solicitud de seguro para automóviles

SOLICITUD DE SEGURO PARA AUTOMÓVILES
Fecha Solicitud
Día
Ciudad
Mes
Sucursal
Código
Año
Intermediario
Clave
Tipo de Póliza
Individual
Tipo de Solicitud
Nueva
Colectiva
No. Póliza
Modificación
Renovación
A. DATOS GENERALES
Primer y Segundo Nombre
Primer Apellido
No. Documento de identificación
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
Tipo de Documento
Cédula de ciudadanía
Cédula de Extranjería
Tarjeta de Identidad
NIT
Día
Dirección
Departamento / Ciudad
Barrio
Teléfono y extención
Correo Electrónico
CIIU
Ocupación
Comerciante
Educador
Profesional Independiente
Pensionado
Militar
Religioso
Otro:
Estado Civil
Masculino
Soltero
Separado
Unión libre
Casado
Divorciado
Viudo
Primer y Segundo Nombre
Figura Jurídica
Persona Jurídica
Primer Apellido
Fecha de Nacimiento
Cédula de ciudadanía
Cédula de Extranjería
Tarjeta de Identidad
NIT
Día
Dirección
Departamento / Ciudad
Barrio
Teléfono y extensión
Correo Electrónico
CIIU
Mes
Año
Profesión
Educador
Empleado
Profesional Independiente
Pensionado
Militar
Religioso
Otro:
Género
Estado Civil
Femenino
Documento
Persona Natural
Segundo Apellido
Tipo de Documento
No. Documento de identificación
Ocupación
Comerciante
Año
Profesión
Empleado
Género
Femenino
Mes
Masculino
C.C.
C.E.
NIT
Soltero
Separado
Unión libre
Casado
Divorciado
Viudo
Figura Jurídica
Persona Jurídica
Persona Natural
Nombre y apellidos completos o razón social
No.
Dirección
Teléfono
Ciudad
Fax
Limitación a la propiedad
SI
Pág. 1 de 2
NO
AUF-004-1
Placas
Modelo
Marca y tipo
Color
Servicio
Motor
Clase de vehículo
Carrocería
Chasis o serial
B. COBERTURAS
1. Responsabilidad Civil Extracontractual
A) Daños a bienes de terceros
B) Muerte o lesiones a una persona
C) Muerte o lesiones a dos o más personas
2. Pérdida total por hurto
3. Pérdida parcial por hurto
4. Pérdida total por daños
5. Pérdida parcial por daños
6. Amparo patrimonial
7. Terremoto
8. Asistencia jurídica en proceso penal
9. Asistencia en viaje
* S.M.M.L.V. : Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
Ltda. Litografía-Formas Contínuas Tel.: 566 4658
EL ASEGURADO DECLARA QUE LA INFORMACIÓN REGISTRADA EN ESTA SOLICITUD ES VERÍDICA Y COMPLETA. ESTA SOLICITUD NO ES UNA OFERTA Y
ESTÁ SUJETA AL RECIBO DE LA DOCUMENTACIÓN DEL VEHÍCULO PARA EL ANÁLISIS DEL RIESGO, LO CUAL NO IMPLICA NINGUNA ACEPTACIÓN DEL
MISMO POR PARTE DE LA PREVISORA S.A., COMPAÑÍA DE SEGUROS, Y EN CASO DE EXPEDIRSE LA PÓLIZA CORRESPONDIENTE, ESTA HARÁ PARTE
INTEGRAL DEL CONTRATO DE SEGURO. ASÍ MISMO, ACEPTA LOS TÉRMINOS, EXCEPCIONES Y CONDICIONES ESTABLECIDAS POR LA PREVISORA S.A. EN
LO REFERENTE AL CLAUSULADO GENERAL Y EL PREVIO PAGO DE LA PRIMA CORRESPONDIENTE. EL RECIBO DE PRIMA ANTES DE LA EXPEDICIÓN DE LA
PÓLIZA NO CONSTITUYE COMPROMISO NI OBLIGACIÓN, NI ACEPTACIÓN DE COBERTURA POR PARTE DE LA PREVISORA S.A. LA PREVISORA S.A. NO
AUTORIZA A NINGÚN INTERMEDIARIO DE SEGURO A RECIBIR DINEROS POR CONCEPTO DE PRIMA DE SEGURO NI A CELEBRAR ACUERDOS DE PAGO DE
PRIMAS AL RECIBO DE ESTA SOLICITUD NI CON BASE EN LA COTIZACIÓN PRESENTADA.
FIRMA DEL ASEGURADO
Pág. 2 de 2
AUF-004-1