SOLICITUD DE INGRESO EN LA SEC Apellidos

SOLICITUD DE INGRESO EN LA SEC Apellidos

SOLICITUD DE INGRESO EN LA SEC
Apellidos: …………………………………….
Nombre: …………………………
Domicilio particular……………………………………………………………………..
Ciudad: ……………………………………Provincia………………..CP: …………….
Teléfono/s: …………………………E-mail: …………………………………………...
Fecha nacimiento: …………………Lugar: …………………………………………….
Actividad actual: …………………………………………………………………………
Centro de trabajo: ………………………………………………………………………..
Cargo/puesto: …………………………………………………………………………….
Organismo del que depende:……………………………………………………………..
Dirección: ………………………………………………………………………………..
Ciudad: ……………………………CP: …………… Teléfono: ………………………..
Titulación académica: ……………………………………………………………………
Facultad y Universidad/Centro …………………………………………………………..
Número de años dedicados a la citología:………………………………………………..
Centro/s: ………………………………………………………………………………….
Nombre y firmas de los dos socios que presentan al candidato
(1) Nombre y apellidos: …………………………………………………………
Fecha: ……………………………Firma: ………………………………………………
(2) Nombre y apellidos: …………………………………………………………
Fecha: ……………………………Firma: ………………………………………………
Domiciliación cuota anual
Banco: ………………………………. Localidad: ……………………………………….
Número de cuenta (20 dígitos): ………/………./……/…………………………………..
Solicito ingresar como (*) ……………………………………en la Sociedad Española
de Citología, declarando reunir los requisitos necesarios para mi ingreso.
(*) “miembro” o “ miembro asociado”
………………………………………, a ………de …………………….. de ………….
Firmado: ……………………………..