Diapositiva 1 - Login

Transcripción

Avances en Cirugía Mínimamente Invasiva
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Ciclo de Conferencias
‘La aportación de la tecnología sanitaria’
IV Conferencia
‘Innovación Eficiente en Cirugía Oncológica’
Real Academia Nacional de Medicina
Fundación ‘Tecnología y Salud’
Madrid, 12 de Noviembre de 2008
Eduardo M Targarona
1
Año 1905
Año 1998
Año 20….?
20 años de Cirugía Laparoscópica“ Laparoscopic surgery represents a
rare instance in surgical history where an advance has been so profound in
2
patient benefit in so short a period of time”. Prof Sir A. Cuschieri
E. Muhe, 1985
P. Mouret,3 1987
Cirugía abierta
- Cir. Lap. asistida con la mano
- Lap. convencional: (5-10 mm)
-Minilaparoscopia: (2-3,5 mm)
- N.O.T.E.S.
NOTES Híbrido
NOTES puro
- Endoscopia terapéutica
- High Focused US
4
Cirugía minímamente invasiva y oncología
Ventajas
Desventajas
Menor traumatismo quirúrgico
Mayor complejidad técnica
Menos complicaciones mayores de la herida
Curva de aprendizaje
(infección, dehiscencia)
Menos complicaciones por adherencias
Tecnología dependiente
Reducción de la estancia hospitalaria
Aplicabilidad limitada
Recuperación más rápida
Manipulación y extracción del
Menor inmunosupresión postoperatoria
espécimen más compleja
5
I.- Indicaciones clínicas
6
Procedimientos quirúrgicos efectuados por laparoscopia en cirugía general y digestiva
Trat. de elección
Bien aceptados
Aceptados
Controvertidos
Colecistectomía
Apendicetomía
Colectomía
Cirugía vascular
Lap diagnóstica
Drenaje quiste hepático
Pancreatectomía
Paratiroidectomía
Adrenalectomía
Herniorrafia
Nefrectomía
Tiroidectomia
Fundoplicatura
Sutura u. Duodenal perforado
Gastrectomía
Esofagectomía
Miotomía de Heller
Prolapso rectal
Linfadenectomía
Esplenectomía
Hepatectomía
Cirugía bariátrica
Quistogastrostomía
7
► Cirugía laparoscópica de los órganos sólidos
> Esplenectomía laparoscópica
› ITP o esferocitosis Æ gold standard
• resultados hematológicos a largo plazo = a la cirugía abierta.
› bazos gigantes Æ EL asistida con la mano
Abordaje lateral (90º)
8
► Can we predict immediate outcome after laparoscopic splenectomy for splenomegaly?
Multivariate analysis of clinical, anatomic, and pathologic features after 3D reconstruction
of the spleen. Berindoague R, Targarona EM, et al. Surg Innov. 2007 Dec;14(4):243-51
► Results of laparoscopic splenectomy for treatment of malignant conditions. Targarona EM,
et al. HPB (Oxford). 2001;3(4):251-5
► Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy.
Targarona EM, er al. Ann Surg. 1998 Jul;228(1):35-9.
9
Resultados
N
Edad
Conversión
Tiempo Operatorio
Morbilidad
Mortalidad
Estancia
Peso
ELAM
BENIGNOS
267
42 (5-85)
14 (5%)
118
37(14%)
0,40%
4
307
3%
MALIGNOS
98
60 (22-84)
14 (13%)
141
26(27%)
1%
6
1526
42%
(*p<.05)
10
11
► Cirugía de las glándulas suprarrenales. Æ gold estándar
> Limites para este abordaje no totalmente definidos
› Tamaño
› Sospecha de infiltración de órganos adyacentes
› Tipo de enfermedad (Cushing, Conn o feocromocitoma)
Æ no altera la indicación laparoscópica
› Influencia sobre el tratamiento del ‘incidentaloma
12
Abordaje laparoscópico: para que pacientes?
Indicación
Laparoscópico
Comentario
Síndrome de Conn
+++++
‘Gold standard’
Feocromocitoma
++++
Intraop crisis
Síndrome de Cushing
++++
Bilateral / obesidad
Incidentaloma
++++
> 6 cm / up 15 cm
Maligno
Metástasis
+
++++
Invasión local
Casos seleccionados
13
> Tumoraciones quísticas, insulinoma y otros
procesos benignos
> Pancreatectomía distal
> Ecografía laparoscópica
Analysis of the Spanish National Registry of Laparoscopic Pancreatic Surgery]
Spanish National Registry of Laparoscopic Pancreatic Surgery, J.
Cir Esp. 2006 May;79(5):293-8..
Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms:
a critical analysis from a single institution.
Fernández-Cruz L, et al
J Gastrointest Surg. 2007 Dec;11(12):1607-21;
► Cirugía laparoscópica pancreática
14
•Subgrupo de lesiones benignas (quistes)
•Lesiones sólidas localizadas en segmentos
laparoscópicamente accesibles
•Resección hepática mayor (equipos con gran
experiencia)
•Tecnología específica para disección
•bisturí ultrasónico
•electrocirugía bipolar controlada por
computadora
•Cirugía laparoscópica del hígado
15
► Cirugía laparoscópica del cáncer de colon y recto
> Abordaje laparoscópico del cáncer de colon Æ
› Colectomía laparoscópica efectuado por cirujanos con la
suficiente preparación técnica Æ
• Influencia sobre la evolución de la enfermedad
• traumatismo quirúrgico menor Ærespuesta inflamatoria e
inmunológica favorable al abordaje laparoscópico
16
Cirugía laparoscopica de cancer de colon - Incidencia de port-site metastasis
AUTOR
Berends (1.994)
Drouard (1.995)
Fingerhut (1995)
Boulez (1.996)
Gellman (1.996)
Hoffman (1.996)
Franklin (1996)
Kohler (1997)
Fielding (1997)
Lacy (1998)
Milsom (1.998)
Balli (1999)
Köckerling (1999)
Hatley (2.000)
Hughes (1.983)
Reilly (1.996)
PACIENTES (n)
Cirugía Laparoscópica
14
507
92
117
58
130
192
47
149
130
55
320
>500
57
Cirugía Convencional
1.603
1.711
INCIDENCIA (%)
21
2.4
3.2
2.5
1.7
0.8
0
0
0
0.7
0
0
0.4
0
1
0.6
17
► Cirugía laparoscópica cáncer de colon. Cirugía basada
en la evidencia
Autor/año
N
T. op
Conv
Morb
Estancia
Lacy /03
212
>
15%
10 vs 30%*
5 vs 7*
Leung /04
403
144 vs 189’
23%
20 vs 20%
8.2 vs 8.7
COST /04
872
95 vs 150’
21%
20 vs 20%
6 vs 5*
CLASSIC /05
794
135 vs 180’
29%
10 vs 10%
9 vs 9
COLOR /05
1240
115 vs 145’
17%
21 vs 20%
8.2 vs 9.3
p< 0.001
18
► Cirugía del cáncer de recto:
> Avances en técnica quirúrgica
› 1900 Miles (APR)
› 1940 Dixon (RAB)
› 1979 Heald (TME)
› > 2000 Abordaje laparoscópico???
19
Cirugía Laparoscópica
del Recto
Breukink S, Pierie J, Wiggers T.Laparoscopic versus open total mesorectal
excision for rectal cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2006, 18;CD005200.
20
Br J Surg. 2009 Sep;96(9):982-9.
Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer.
Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P.
21
►Cirugia del cancer gástrico por laparoscopia
► The role of laparoscopy for gastric surgery in the west. Gastric Cancer. 2009;12:127-31
► Strong VE, et al. Department of Surgery, Gastric and Mixed Tumor Service, Memorial SloanKettering Cancer Center,
► . Laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma, similar to findings in the East, resulted in a
decreased length of hospital stay, decreased narcotic use, fewer complications, and
equivalent short-term oncologic outcomes. It appears that the minimally invasive approach for
gastric resection of adenocarcinoma is safe and satisfies oncologic requirements, and is
justified for use in selected patients.
22
► Cirugía laparoscópica del cáncer de esófago y estómago
> procedimientos en fase de implementacion.
› escaso número de pacientes potencialmente
adecuados
› dificultad técnica dificulta su difusión.
► Biere SS, Cuesta MA, et al. Minimally invasive versus open
esophagectomy for cancer: a systematic review and metaanalysis. Minerva Chir. 2009 Apr;64(2):121-33.
► ……….MIE is investigated in case-control studies and bias may have
been introduced simply by study design. Therefore, randomized trials
comparing MIE with open esophagectomy are necessary in order to
evaluate outcome more efficiently.
23
II. - Tecnología y Cirugía
24
►1.- Quirófano inteligente
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- Notes
25
Quirófano inteligente
•Columnas colgadas
•Múltiples pantallas
•Control centralizado
•Mejor ergonomía
•Conectividad
•Videoconferencia
•Almacenamiento imágenes
Cirugía endoscópica
¾> nº aparatos
¾ > nº de tubos
¾> complejidad enfermería
¾< ergonomía cirujano
Quirófano inteligente
< tareas enferemería
> Satisfacción OR team
26
•Mejor ergonomía
•Reducción trabajo enfermería
•Mejor comunicación
•Reducción T. Operario
•Mayor Seguridad
Ventajas
27
RT intraoperatoria
RNM abierta
28
HDTV
Mejor definición
Terminal versátil (flexible)
29
30
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- Notes
31
Electrocoagulación
32
Bisturí eléctrico controlado
por microprocesador
33
Ligasure y cancer gástrico
ligasure
convencional p
N
40
40
Sangre cc
142
175
.001
T. Op
169
222
.001
Drenaje
1577
886
.02
Morbilidad
=
=
NS
Lee et al, Br J Surg, 2003, 90:1493
34
Bisturí armónico
35
Bisturi Armónico
36
Bisturí armónico en cirugía laparoscópica
Esplenectomía laparoscópica: PTI (n: 65) (1993-2000)
Sección vasos cortos
N
T. op
Clips
14
165’ (85-240)
Endograpadora
26
126’ (65-240)
B. armónico
25
97’ (60-135)
P<0.001
37
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- Notes
38
Da Vinci TM Surgical System
39
Cirugía robótica
Ventajas
•Ampliación imagen
•Modulación movimientos (escala)
•3D
Inconvenientes
•Precio
•Complejidad instalación
•Mantenimiento
•No ventajas objetivas sobre cirugía laparoscópica
•Acalasia
•Bariátrica
•Adrenal
•Bazo
•Colon
•Urología (próstata)
•Ginecología (Infertilidad)
•NOTES
++
++
+
+
+
++++
+++
?????
40
› Marescaux J, et al, Transatlantic robot-assissted telesurgery. Nature 2001;413:379
►‘Lindbergh operation’ ÎTransatlantic cholecystectomy
41
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- Notes
42
43
44
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- Notes
45
►1.- Simulación
› Diagnóstica
› Realidad aumentada
› Pronóstico
› Training
46
47
Simulación: Planning preoperatorio
48
► Simulación: planning
preoperatorio
49
►Simulación: predicción evolución
50
Conversión
T. operatorio
Comp. Post.
Análisis Multivariado
Diámetro tumor
cráneo-caudal
eje cóccix-púbico
sexo
BMI
P< .04
p<. 02
OR:1,5 IC:1-2.2
OR:1,2 IC: 1-1.5
Corte: 5.75 cm
T. Op.:
Sensibilidad: 75%
60 + eje C-P (12) - 30
Can we predict immediate outcome after laparoscopic rectal surgery? Multivariate
analysis of clinical, anatomic, and pathologic features after 3-dimensional
51
reconstruction of the pelvic anatomy. Targarona EM, et al., Ann Surg. 2008 Apr;247(4):642-9.
Planificación preoperatoria
NOTES-assisted transvaginal splenectomy: the next step in the minimally invasive
approach to the spleen. Targarona EM, et al., Surg Innov. 2009 Sep;16(3):218-22
52
Simulacion: training
53
►2.- Energía
►3.- Robótica
►4.- Telemedicina
►5.- Simulación
►6 .- NOTES
54
Evolución de la Cirugía Gastrointestinal
Cirugía
Cirugía abierta
Cirugía
laparoscópica
Invasividad
NOTES
Endoscopia flexible
operatoria
EMR
EUS/FNA
Stents
Endoscopia flexible
diagnóstica
Endoscopia flexible
55
NOTES
Colecistectomía transvaginal
Robot intrabdominal
56
Fenestración quiste esplenico mediante incision única
57
III.- Formación y nuevas tecnologías
58
Cirugía Minímamente Invasiva y Enseñanaza de la Cirugía
Lancet, 2009,
Surgery, 2009, 146:367-74
59
4
Cambio en la normativa laboral y su efecto sobre la
formación
> Modificaciones en legislación laboral (UE)
› Organizativos:
• Atención personalizada Î asistencia al paciente en equipo.
› Formativos:
• Pérdida significativa del tiempo formativo del residente.
• Redistribución de los espacios y actividades
60
Cambio en la forma de enseñanza
ante las nueves tecnologías
> Requerimiento social de
resultados clínicos excelentes
> Incremento costes operatorios
(tiempo y material)
> Mayor complejidad técnica (ej. Cir.
Endos.)
› Î Limitación del entreno del
cirujano en el quirófano,
› Î Desarrollo de nuevos modelos
de entrenamiento y aprendizaje
61
Modificación del plan de formación MIR de Cirugía
CNE, 2005
62
IV.- Investigación y Nuevas Tecnologías
63
►Evidence based Medicine is the conscious and judicious use of
the better evidence available for clinical decisions in clinical
care". Sackett (1996).
Definición
64
MBE y Cirugía
•
Falta de entrenamiento especifico o metodología de investigación
en las especialidades quirúrgicas.
•
Dificultad para conseguir financiación
•
Dificultad para reclutar pacientes: rechazo por cirujanos y pacientes
•
Dificultad intrínseca del estudio:
•
•
•
•
Fármaco vs fármaco en cirugía
Fármaco vs. procedimiento quirúrgico
Procedimiento quirúrgico vs procedimiento quirúrgico
Problemas específicos en CBE :
•
•
•
•
•
Placebo en cirugía
‘Blinding’
Ventana de oportunidad
Experiencia equivalente en el procedimiento quirúrgico
No representación de la población real
McLeod, RS. Issues in Surgical Randomiced Controlled trials. World J Surg, 1999, 23:1210-14
Solomon MJ, . Surgery and the randomised controlled trial: past, present and future.
MJA 1998; 169: 380-383.
65
Wente, MN. Perspectives in EBS. Dig Surg, 2003, 20:263-9
Morino M, Habermalz B. Surg Endosc. 2008 Jun;22(6):1411-2.
The EAES Clinical Trial Center (CTC)
Surgical research or comic opera? Let's give answers!. Neugebauer EA,
66
►No surgical innovation without evaluation: the
IDEAL recommendations. McCulloch P, et al. Lancet.
2009, 374:1105-12.
►Challenges in evaluating surgical innovation.
Ergina PL, Lancet. 2009, 374:1097-104
►Evaluation and stages of surgical innovations.
Barkun JS, Lancet. 2009, 374:1089-96
67
Conclusiones
►La cirugía mínimamente invasiva posee una potencial
capacidad de expansión en el tratamiento de enfermedades
neoplasicas, ofreciendo las ventajas clínicas de una menor
agresión
►El desarrollo de la CMI ha favorecido la expansión de nuevas
tecnologías adyuvantes a la actividad quirúrgica con impacto
directo sobre la calidad del procedimiento, así como desde el
punto de vista diagnóstico, formativo o docente.
►La aparición de nuevas tecnologías conlleva una imperiosa
necesidad de revisión de los paradigmas formativos en cirugía.
►El desarrollo tecnológico implica la necesidad de una cultura
de evaluación e investigación clínica para conocer las ventajas
definitivas de los nuevos procedimientos
68
www.sant pau.cat
69

Diapositiva 1 - Login

Transcripción

Documentos relacionados

1 SDC, Appendix: List of investigators M. Arevalillo, H. Ramón y Cajal

II Curso de Anatomía Quirúrgica de la Órbita

Descargar Dossier