APPPIS Cuestionario de Paciente

APPPIS Cuestionario de Paciente
1. Por favor liste miembros de la familia o otras personas, si cualquier, que podemos informar
sobre su condición médica general y su diagnóstico (incluyendo las opciones de tratamiento,
pago y cuidado de la salud):
Nombre:______________________________ Número de teléfono______________________________
Nombre:______________________________ Número de teléfono______________________________
Nombre:______________________________ Número de teléfono______________________________
2. Por favor indique cualquier miembro(s) de la familia o otros, si alguno, que podemos informar
sobre su condición médica SOLO EN CASO DE EMERGENCIA.
Nombre:_______________________________ Número de teléfono______________________________
Nombre:_______________________________ Número de teléfono______________________________
Nombre:_______________________________ Número de teléfono______________________________
3. Por favor escribe la dirección de donde desea usted recibir estados de cuenta y correspondencia
de la oficina a si no sea su propia dirección. (Comunicaciones Confidencial)
_______________________________________________
_______________________________________________
4. Por favor, indique si desea que toda la correspondencia de nuestra oficina sea enviado en un
Sobre sellado y marcado “CONFIDENCIAL” : SI __________ NO__________
5. Por favor escribe el número de teléfono o dirección de email donde quieres recibir llamadas
acerca de sus citas, resultados de laboratorio y rayos x o otra información de salud. Si es
diferente de número de teléfono de casa: (
)______________________ Dirección de
correo electrónico: _____________________________@_______________________________
6. Podemos dejar mensajes confidenciales en su teléfono contestador o buzón de voz?
SI______________ NO_____________
7. Entiendo la ley de protección de la práctica y se le ha ofrecido una copia de la notificación de
las organizaciones de privacidad actualizado del estado de Omalbus de alta tecnología de 2013
Nombre de Paciente:_________________________________(tutor si es menor de 18)
Firma De Paciente/ Tutor
FECHA