¿Se puede prevenir la depresión en los adolescentes?: un estudio

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Rev Psiq Clín 2011; 49(1): 9-17
¿Se puede prevenir la depresión en los
adolescentes?: un estudio piloto1
Can depression be prevented in
adolescents?: a pilot study
Vania Martínez2, Rosemarie Fritsch3, Viviana Guajardo4, Paul Vöhringer5, Sergio Barroilhet6, Rodrigo
Sepúlveda7, Francisco Salas, Loreto Villanueva8, Ricardo Araya9, Graciela Rojas10
RESUMEN
Objetivo: Informar los resultados de un estudio piloto que probó la aplicabilidad, eficacia y
aceptabilidad de un programa diseñado para prevenir la depresión en estudiantes secundarios.
Metodología: El estudio se llevó a cabo en la comuna de San Bernardo. Se usó una metodología
mixta: cualitativa y cuantitativa. Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado con dos ramas y
grupos focales. La muestra estuvo constituida por tres colegios municipales, cuatro clases de 1º
Medio en el grupo activo y tres en el grupo control. La intervención de la rama activa consistió en
un programa de 11 sesiones, liderado por dos profesionales jóvenes.
Resultados: La muestra estuvo constituida por 277 escolares de 1º Medio, 163 en el grupo activo y
114 en el grupo control. La edad promedio de la muestra fue de 14,5 años (DE=0,6). En el diagnóstico
basal, el grupo activo no se diferenció significativamente del grupo control en relación a la edad
Proyecto financiado por Wellcome Trust.
1
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Alumna Programa
Doctorado en Psicoterapia, Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica y Universidad de Heidelberg. Becaria
CONICYT.
2
Psiquiatra Adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
3
Médica. Magíster en Epidemiología Clínica. Alumna Programa Conjunto de Doctorado en Salud Pública y Especialidad
en Psiquiatría Adulto, Escuela de Salud Pública y Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4
Psiquiatra Adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Postdoctoral Research Fellow, Mood Disorder Program, Tufts Medical Center, Tufts University. Becario CONICYT.
5
Psiquiatra Adulto. Escuela de Psicología, Universidad de los Andes.
6
Antropólogo. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
7
Doctorando en Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
8
Psiquiatra Adulto. Academic Unit of Psychiatry, University of Bristol. Profesor Visitante, Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
9
Psiquiatra Adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
10
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5677 Revista Psiquiatria clinica Interior.indb 9
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¿Se puede prevenir la depresión en los adolescentes?: un estudio piloto
ni al nivel de sintomatología depresiva. En el grupo activo, el puntaje del BDI-II inicialmente fue
de 10,7 (IC 95%=9,0 a 12,4), aumentó al término de la intervención a 11,5 (IC 95%=9,7 a 13,4) y
a los 6 meses fue de 9,2 (IC 95%=7,5 a 10,9). En el grupo control, el promedio en el BDI-II fue de
9,2 (IC 95%=7,6-10,8); 8,0 (IC 95%=6,3 a 9,6) y 8,6 (IC 95%=6,1 a 11,1), respectivamente. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre ambos grupos en la sintomatología
depresiva. Sin embargo, la intervención actuó como un factor protector para depresión (OR=0,39;
IC 95%=0,19 a 0,79). En la evaluación cualitativa, los participantes calificaron positivamente el
taller. Ellos manifestaron mayor interés por las sesiones relacionadas con estrategias de resolución
de problemas.
Conclusiones: El estudio piloto demostró que es posible aplicar programas de este tipo en los
colegios con buena aceptabilidad de los adolescentes. La resultados hasta el seguimiento a 6 meses
sugieren que la intervención podría reducir la aparición de nuevos casos de depresión.
Palabras claves: estudiantes secundarios, depresión, prevención.
ABSTRACT
Objective: To report the results of a pilot study that tested the applicability, efficacy and acceptability
of a program designed to prevent depression among secondary school students.
Methodology: The study was conducted in the borough of San Bernardo. A mixed methodology
was used: qualitative and quantitative. A randomized controlled trial was carried out with two arms
and focus groups. The sample included three state funded schools, four 9th grade classes and three
in the control group. The intervention in the active arm was an 11-session program led by two young
professionals.
Results: The sample constituted 277 students, 163 in the active group and 114 in the control group.
The mean age of the sample was 14.5 years (SD=0.6). In the baseline diagnosis, the active group
did not differ significantly from the control group regarding age and level of depressive symptoms.
In the active group, the BDI-II score was initially 10.7 (95% CI=9.0 to 12.4) which increased at the
end of the intervention to 11.5 (95% CI=9.7 to 13.4) and at the 6 months assessment was 9.2 (95%
CI=7.5 to 10.9). In the control group, the BDI-II mean score was 9.2 (95% CI=7.6 to 10.8); 8.0 (95%
CI=6.3 to 9.6) and 8.6 (95% CI=6.1 to 11.1), respectively. There were no statistically significant
differences in the depressive symptoms measured between the control and active groups. However,
the intervention acted as a protective factor for depression (OR=0.39; CI 95%=0.19 to 0.79). In the
qualitative evaluation, participants appraised the program positively. They expressed greater interest
in the sessions related to problem-solving strategies.
Conclusions: This pilot study demonstrated that it is possible to implement programs like this in
schools with good acceptance. The results reached at the time of the 6-month follow-up appear to
suggest that the intervention could reduce new cases of depression.
Keywords: secondary school students, depression, prevention.
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Vania Martínez, Rosemarie Fritsch, Viviana Guajardo, Paul Vöhringer, Sergio Barroilhet, Rodrigo Sepúlveda
INTRODUCCIÓN
L
a depresión es una enfermedad común de
gran importancia en la salud pública por su
alta frecuencia y costos asociados1. Su prevalencia aumenta en la adolescencia, período en el
cual se asocia a dificultades en el rendimiento escolar y conductas de alto riesgo como consumo
de alcohol, drogas y conductas autoagresivas2-4.
Estudios llevados a cabo en países desarrollados
dan cuenta de que a la edad de 16 años la enfermedad tiene una prevalencia de vida de alrededor de 10%5 y que a los 18 años es superior
al 20%6.
En Chile, un estudio poblacional llevado a cabo
recientemente, ha encontrado una prevalencia
de depresión de 6,9% en adolescentes de 12 a
18 años de edad7. En población escolar, un estudio llevado a cabo en la ciudad de Concepción
encontró una prevalencia de síndrome depresivo
de 32,6% en estudiantes secundarios8.
La depresión es una enfermedad que tiene tratamientos eficaces9. En la adolescencia las intervenciones psicológicas son la primera indicación, siendo la psicoterapia cognitivo conductual10 y la psicoterapia interpersonal11 las que han
demostrado eficacia.
Existe abundante literatura sobre intervenciones
que han tenido como objetivo evitar la aparición de la enfermedad en los adolescentes12-13.
La mayoría de estas intervenciones que han sido
llevadas a cabo en los establecimientos educacionales, han tenido una orientación cognitiva
conductual o interpersonal, siendo sus resultados mejores cuando han estado dirigidas a grupos selectivos de mayor riesgo14-15.
El objetivo de la presente comunicación es informar los resultados de un estudio piloto que
probó la aplicabilidad, eficacia y aceptabilidad
de una intervención diseñada para prevenir la
11
depresión en estudiantes. Este estudio piloto es
parte de un ensayo clínico controlado que tiene
como objetivo evaluar una intervención universal en la sala de clases para reducir síntomas depresivos en escolares chilenos.
METODOLOGÍA
Se usó una metodología mixta: cualitativa y
cuantitativa. Se llevó a cabo un ensayo clínico
controlado con dos ramas y grupos focales.
El estudio se llevó a cabo en la comuna de San
Bernardo. La muestra estuvo constituida por tres
colegios municipales de esta comuna: dos fueron aleatorizados al grupo activo y uno, al grupo
control. Participaron en total cuatro clases de 1º
Medio en el grupo activo (dos de cada uno de
los colegios) y tres cursos de 1º Medio en el grupo control.
La intervención de la rama activa fue diseñada
por un grupo de expertos. Consistió en un programa denominado “Yo Siento, Yo Pienso, Yo
Actúo” (YPSA). Se realizaron en los colegios, 11
sesiones de 90 minutos cada una, de frecuencia
semanal. Cada taller fue liderado por dos profesionales jóvenes (seis psicólogos, un terapeutas
ocupacional y un médico). Los monitores fueron especialmente seleccionados, entrenados
durante 36 horas y supervisados semanalmente
por miembros del equipo de investigación. Se
utilizaron técnicas cognitivo-conductuales, principalmente de: (1) reconocimiento y desafío de
pensamientos automáticos y de estilo atribucional disfuncional, (2) regulación emocional y (3)
solución de problemas. El trabajo fue participativo, con presentaciones en multimedia, representación de roles, trabajos grupales e individuales
y plenarios. El trabajo multimedia incluyó trozos
de películas chilenas, cortos de un programa humorístico de la televisión chilena y videos creados especialmente para el programa.
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Se evaluó la sintomatología depresiva antes de
la intervención, una vez finalizada ésta y seis
meses posterior a su término. La sintomatología
depresiva fue medida con el Inventario de Depresión de Beck en su segunda versión (BDI-II)16,
instrumento validado y utilizado en Chile8, 17. Este
es un instrumento autoaplicado, que consta de
21 ítems y en el que cada ítem tiene un puntaje
entre 0 a 3 puntos. El puntaje total del instrumento varía entre 0 y 63 puntos. Según Beck y
cols. un puntaje entre 0 y 13 es considerado sintomatología depresiva mínima, un puntaje entre
14 y 19 sintomatología depresiva leve, entre 20
y 28 puntos sintomatología depresiva moderada
y, un puntaje mayor a 28, es considerado como
sintomatología depresiva grave16. Los valores
19/20 se han utilizado como punto de corte para
probable depresión clínica17.
Los datos del estudio cuantitativo fueron analizados siguiendo las Guías CONSORT para ensayos clínicos18. Para evaluar la eficacia de la intervención en la reducción de la sintomatología
depresiva, se realizó un análisis de regresión de
medidas repetidas ajustadas por la medida basal.
Para determinar la eficacia de la intervención en
la prevención de nuevos casos de depresión, se
realizó el análisis con un modelo de regresión
logística multinivel ajustando por edad y sexo.
Para este análisis se utilizó como criterio de inclusión de la muestra un puntaje de BDI-II menor a 20 en la evaluación basal. Se usó el paquete estadístico STATA (versión 10.0).
Al final de la intervención, cuatro niñas y cuatro niños de cada uno de los cuatro cursos del
grupo activo fueron asignados aleatoriamente a
participar en cuatro grupos focales para conocer
la aceptabilidad del taller desde la subjetividad
de los escolares. Esta metodología considera el
discurso de los participantes como un registro
que permite la exploración de la subjetividad y
permite conocer los elementos de concordancia y significados compartidos en un grupo social19. Las sesiones de los grupos focales fueron
grabadas y transcritas. Luego de un proceso de
codificación inicial, se llevó a cabo un proceso
secundario en el cual, las categorías previamente
codificadas, fueron evaluadas de acuerdo a su
validez y pertinencia. Para el análisis cualitativo
de los contenidos se usó el paquete estadístico
ATLAS.ti (versión 5.0).
El protocolo de la investigación fue aprobado
por el Comité de Ética del Hospital Clínico de
la Universidad de Chile. Los participantes y sus
padres fueron invitados a participar con un consentimiento dual: consentimiento para los padres
y asentimiento para los alumnos.
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 277 escolares
de primero medio. 163 adolescentes participaron en el grupo activo y 114, en el grupo control. La evaluación fue completada al finalizar la
intervención por 94,5% de los escolares de la
muestra del grupo activo y 93,0% de los escolares del grupo control. Un 68,1% de los escolares
del grupo activo y un 72,8% de los escolares del
grupo control completaron las evaluaciones a
los seis meses de seguimiento post-intervención.
(Figura Nº1)
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Randomización
3 colegios
Grupo activo = 2 colegios
(Colegio A = 2 cursos)
(Colegio B = 5 cursos)
Grupo control = 1 colegio
(Colegio C = 7 cursos)
4 cursos seleccionados
(2 por cada colegio)
N = 178
3 cursos seleccionados
N = 133
Basal
N = 163 (91,6%)
Rechazo N = 1 (0,6%)
Ausencia N = 12 (6,7%)
Datos perdidos N = 2 (1,1%)
Basal
N = 114 (85,7%)
Rechazo N = 10 (7,5%)
Post-intervención
N = 154 (94,5%)
Abandono N = 4 (2,4%)
Post-intervención
N = 106 (93,0%)
Rechazo N = 1 (0,9%)
Abandono N = 3 (2,6%)
Seguimiento a 6 meses
N = 111 (68,1%)
Abandono N = 36 (22,1%)
N = 83 (72,8%)
Abandono N = 26 (22,8%)
Figura Nº1: Diagrama de flujo del reclutamiento y retención de participantes en la investigación
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La edad promedio de la muestra fue de 14,5
años (DE=0,6). 41,5% de la muestra estuvo constituida por mujeres. En el diagnóstico basal, el
grupo activo no se diferenció significativamente del grupo control en relación a la edad ni al
nivel de sintomatología depresiva. En el grupo
activo hubo significativamente mayor porcentaje
de mujeres que en el grupo control (51,5% vs.
27,2%). (Tabla Nº1)
TABLA Nº1: DIAGNÓSTICO BASAL DE LA MUESTRA
Variables
Edad, promedio (DE)
Mujeres (%)
BDI-II, promedio (IC 95%)
Grupo activo (N = 163)
Grupo control (N = 114)
Valor-p
14,5
(0,7)
84
(51,5)
10,7 (9,0-12,4)
14,6
31
9,2 (7,6-10,8)
0,08
0,00
0,23
(0,6)
(27,2)
DE = Desviación Estándar
BDI-II = Inventario de Depresión de Beck - Segunda Versión
IC = Intervalo de Confianza
Los escolares asistieron a un promedio de 8,8
(DE=2,2) sesiones del taller en el grupo de intervención. Un 79,1% de los participantes asistieron a 8 o más sesiones. Sólo 12 escolares (7,4%)
asistieron a menos de 6 sesiones.
mentó al término de la intervención a 11,5 (IC
95%=9,7-13,4) y a los 6 meses fue de 9,2 (IC
95%=7,5-10,9). En el grupo control, el promedio
en el BDI-II fue de 9,2 (IC 95%=7,6-10,8); 8,0 (IC
95%=6,3-9,6) y 8,6 (IC 95%=6,1-11,1), respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en los resultados entre ambos grupos en la sintomatología depresiva. (Tabla Nº2)
En el grupo activo, el puntaje del BDI-II inicialmente fue de 10,7 (IC 95%=9,0-12,4), au-
TABLA Nº2: EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA
BDI-II (0-63)
Basal
Post-intervención
BDI-II promedio (IC 95%)
Grupo activo
Grupo control
Efecto interacción tiempo x grupo
(IC 95%; valor p)
10,7 (9,0-12,4)
11,5 (9,7-13,4)
9,2 (7,5-10,9)
2,2 (-0,3 a 4,5; p= 0,053)
9,2 (7,6-10,8)
8,0 (6,3-9,6)
8,6 (6,1-11,1)
BDI-II = Inventario de Depresión de Beck - Segunda Versión
IC = Intervalo de Confianza
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Para evaluar el efecto de la intervención en la
prevención de depresión en el seguimiento a los
6 meses post-intervención, se excluyeron 37 casos que tenían un puntaje basal de BDI-II de 20
ó más. El OR, ajustado por sexo y edad, fue de
0,39 (IC 95%=0,19-0,79). Es decir, la intervención actuaría como factor protector para la presentación de depresión, o dicho de otra manera,
los escolares del grupo control tienen 2,6 veces
más riesgo de presentar depresión a los 6 meses
de finalizada la intervención, respecto a los escolares del grupo activo.
En la evaluación cualitativa, los participantes
evaluaron positivamente el taller, manifestando
mayor interés por las sesiones relacionadas con
estrategias de resolución de problemas. El espacio del taller fue valorado como una instancia
de comunicación y como una contribución a la
mejoría de las relaciones interpersonales del curso. Resaltaron la necesidad de que los facilitadores manejen la disciplina del taller en beneficio
de todos y establezcan un buen vínculo con los
alumnos.
CONCLUSIONES
El estudio piloto que la aplicabilidad, eficacia y
aceptabilidad de un programa para prevenir la
sintomatología depresiva diseñado para ser aplicado en las salas de clases de alumnos de 1º
Medio.
El estudio demostró que es posible implementar
este tipo de talleres en los colegios con buena
aceptabilidad de los adolescentes. Probablemente influyó en la aceptación, el que el taller
fue liderado por jóvenes y que los materiales fueron especialmente diseñados teniendo en cuenta
la cultura juvenil.
Es interesante la opinión de los jóvenes en el
sentido que el taller influyó positivamente en
las relaciones interpersonales dentro de su curso. Probablemente este tipo de iniciativa, que
15
inicialmente fue diseñada para disminuir la sintomatología depresiva y prevenir la depresión,
puede tener un impacto en otras variables como
el clima escolar, a través de aumentar la cohesión
grupal o mejorar las relaciones interpersonales.
Aunque las intervenciones preventivas dirigidas
a grupos de riesgo han demostrado mayor eficacia que las universales, en este estudio se decidió realizar una intervención dirigida a todo el
curso debido a ciertas ventajas comparativas de
este tipo de programas. Las ventajas de las intervenciones universales son: pueden ser aplicadas
en colegios, siendo mejor recibidas por sus autoridades, se pueden realizar durante la jornada
escolar utilizando a los cursos como grupos naturales, con lo que se logra una mayor participación y menor deserción. Por otro lado, se logra
acceder a una mayor cantidad de adolescentes
con potencialidad de presentar depresión en el
futuro sin necesidad de escoger uno o dos factores de riesgo, dentro de los múltiples que existen
y, a la vez, evitando un sistema de selección que
podría resultar engorroso. Otro de los argumentos para preferir las intervenciones universales es
que las intervenciones específicas podrían asociarse a un mayor estigma. Posibles explicaciones para la menor eficacia de los programas universales es que los participantes de mayor riesgo
tienen, por un lado, mayor motivación para participar en el programa y, por otro lado, mayor
oportunidad de mostrar la reducción sintomática. En quienes tienen bajo nivel de sintomatología depresiva se produciría un “efecto piso”, que
se refiere a lo difícil que resulta lograr una reducción de esta sintomatología. En el análisis de eficacia, en relación a la sintomatología depresiva
de este estudio, se observó ese “efecto piso”, ya
que se trató de una muestra de jóvenes con sintomatología depresiva inicial baja. Por otro lado,
la sintomatología depresiva aumentó en el grupo
activo inmediatamente finalizada la intervención
y luego, disminuyó en el seguimiento a los seis
meses post-intervención. El aumento de la sintomatología inmediatamente concluida la inter-
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vención podría tener como explicación, el que
los jóvenes experimentaron una sensación de
pérdida al finalizar una experiencia como ésta
y/o, que esta experiencia los conectó con sus
propias dificultades y problemas emocionales.
Sin embargo, no es conveniente sacar conclusiones definitivas a partir de estos datos pues, por
tratarse de un estudio piloto, la muestra intervenida no tiene el suficiente poder estadístico para
detectar diferencias entre los grupos. Además la
muestra basal no fue balanceada, en relación al
porcentaje de mujeres, por lo que estos resultados pudiesen haber presentado un sesgo.
La intervención demostró ser eficaz en prevenir la aparición de nuevos casos de depresión
en el seguimiento a seis meses. Es probable que
exista un “efecto durmiente” en este tipo de intervenciones que se activa ante la aparición de
nuevos estresores y desafíos en el seguimiento.
Para hacer el análisis se excluyó a los alumnos
que tenían un puntaje en la escala de depresión
sugerente de una depresión clínica en la evaluación basal. En esos adolescentes la intervención
no fue suficiente para lograr una remisión de su
sintomatología. Ellos requieren un tratamiento
estándar de la depresión, ya sea con psicoterapia
y/o farmacoterapia.
Este estudio piloto permitió hacer cambios a la
intervención, de acuerdo a la experiencia acumulada en éste. La nueva versión fue aplicada en
un estudio que incluyó una muestra con mayor
poder estadístico para medir la eficacia en la disminución de la sintomatología depresiva y en la
prevención de depresión.
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CORRESPONDENCIA:
Dra. Vania Martínez N.
CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Avda. Profesor Zañartu 1030, Independencia,
Santiago, Chile
Correo Electrónico: [email protected]
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