sepsis nefrourológica

SEPSIS NEFROUROLÓGICA
Curso de Postgrado 2016
Cátedra de Medicina Intensiva.
Facultad de Medicina. Universidad de la República
Andrea Iturralde
Sepsis nefrourológica
Foco nefrourológico evidente.
SDOM 2rio sin foco evidente.
Guía clínica
Agentes etiológicos
Imagenología
Control del foco (tratamiento antimicrobiano y
procedimientos urológicos)
Sepsis nefrourológica
FOCO + SDOM
Sepsis Nefrourológica

Incidencia

20 – 30% de los ingresos de pacientes sépticos (Bierklund, Eur Urol 2007).

SUR = SIRS + FOCO.
Uruguay:

Incidencia: 16%

Mortalidad: 44%
(Segundo estudio multicéntrico de sepsis severa, Grupo de Estudio de la SUMI,
2008).
Infecciones del tracto urinario
No complicadas
comunitarias
Complicadas
Hombres
Embarazada
Diabetes
Inmunosuprimidos
Enfermedad renal previa
Obstrucción urinaria
Cirugía urológica
Nosocomiales y asociadas a los cuidados
de la salud → por definición son
complicadas.
(asociadas a catéter urinario)
Patogenia de la ITU
Ascendente


Hematógena

Linfática
Patogenia
ITU
Factores de virulencia
bacterianos:
-
capac de adherencia al
uroepitelio
- movimiento
- hemolisina
- Proteus: ureasa
- Ag capsulares
- aerobactina
Mecanismos de defensa
del huésped:
- orina: factores mecánicos y
químicos
- Secreciones prostáticas
- inmunidad: local y sistémica
Diagnóstico
Clínica: SUB / SUA
Exámen de orina:
–
–
Ex microscópico:
•
Bacterias
•
Piuria / cilindros de GB
•
GR
Tirillas reactivas:
•
estearasas leucocitarias (S 80%, E 95%)
•
Nitritos (S 95%, E 75%)
Diagnóstico
UROCULTIVO.
– Antes de iniciar el tto atb.
– Toma de la muestra.
– Nivel de bacteriuria significativa.
– Abscesos perinefríticos y corticales en la mayoría de los casos no tienen
bacteriuria.
HEMOCULTIVOS: realizado sistemáticamente ˜50% son positivos.
Etiología
Mas del 95% → monomicrobianas.
50% bacteriémicas.
Bacilos Gram Negativos
•
•
•
•
•
E coli → 80%
Klebsiella
Proteus
Enterobacter, Citrobacter...
Pseudomonas
Cocos Gram Positivos
Cándida
Imagenología del aparato urinario
Rx simple
- cálculos radio opacos
- PN enfisematosa
Ecografía renal
Pielonefritis Aguda
Absceso renal
TC abdomen


Sin contraste
–
Áreas de atenuación
–
Litiasis
–
Gas
–
Abscesos, hidropionefrosis.
Con contraste
•
NIC
Nefroprevención:
– Usar contrastes
» No iónicos
» Pequeños volúmenes (<100mL)
» Iso-osmolares
– Hidratación (diuresis 150 ml/hora)
– Evitar otros nefrotóxicos
Acute renal abscess. Nonenhanced CT scan through the mid pole of the right kidney demonstrates right renal
enlargement and an area of decreased attenuation (arrows).
TC con contraste
Absceso intrarrenal
Etiología:
- Secundario a obstrucción → BGN
- Secundario a bacteriemia → S aureus
Diagnóstico: imagenológico.
Intrarenal abscess with perinephric extension.
Craig W D et al. Radiographics 2008;28:255-276
©2008 by Radiological Society of North America
Absceso perirrenal
Predisponentes: litiasis, dibetes.
Etiología:
- Secundario a obstrucción → BGN
- Secundario a bacteriemia → S aureus
- Polimicrobiano 25%
1/3 ex orina normal
40% UC estéril.
Absceso perirrenal
Tratamiento

Multidisciplinario

Objetivos:
•
Sostén de sistemas fisiológicos mayores
•
Dirigido al foco:
– Tratamiento atb:
» Inicio precoz
» Por via intravenosa
» Dirigidos a los MO planteables según
epidemiología, días de internación /
comunidad, tto atb previo o no,
instrumentación, etc.
– Tratamiento quirúrgico eventual (cirugía o
procedimientos percutáneos)
– Vía urinaria libre (tratamiento de la obstrucción)
Evitar complicaciones
•
Tratamiento empírico
- de la comunidad
- no tto atb previo
- vía urinaria no instrumentada
E. coli (80%)
Otros BGN
Tratamiento empírico
Seija et al. Rev Med Urug 2010
Tratamiento empírico
- de la comunidad
- no tto atb previo
- vía urinaria no instrumentada
R Ampicilina
R SAM
E. coli (80%)
Otros BGN
R CIP
R SXT
> 20%
Tratamiento empírico
- de la comunidad
- no tto atb previo
- vía urinaria no instrumentada
> 20%
R asociadas
Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento quirúrgico abscesos
•
Drenaje percutáneo
•
Drenaje quirúrgico
•
Nefrectomía
•
Abscesos:
–
Menores de 3 cm: tto médico
–
3 – 5 cm: atb y drenaje percutáneo.
–
Mayores de 5 cm: pueden solucionarse con tto atb y drenaje, pero
hasta 35% van a requerir tto quirúrgico.
Siegel JF et al. Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155: 52-55.l
Pielonefritis enfisematosa
•
Mujeres diabéticas.
•
Asociada o no a obstrucción de TU.
•
M.O: E coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter.
•
Alta mortalidad: 70%.
•
Tratamiento: antibiótico y nefrectomía en la mayoría de
los casos.
Infecciones del tracto urinario
asociadas a los cuidados de la salud
ITU asociadas a los cuidados de la salud

Mas del 95% relacionadas a cateterismo vesical.
Horan. Am J Infect Control 2008
IDSA Guidelines 2009.
1 - Bacteriuria asintomática

Benigna?
–
Puede progresar a ITU
–
Causa mas frecuente de bacteriemia nosocomial
–
Reservorio de MO resistentes
–
Genera tratamientos antibióticos (inapropiados) → selección
de MO resistentes.
–
Efecto sobre mortalidad → controversial.
Incidencia de bacteriuria: 3 – 8% por día. 1 mes ˜ 100%.
Horan. Am J Infect Control 2008
IDSA Guidelines 2009.
Patogenia
Sonda vesical:

Introduce inóculo bacteriano en el momento de la inserción del
catéter

Facilita el ascenso de MO por via extraluminal e intraluminal

Compromete el vaciamiento de la vejiga



Disrrumpe la mucosa uretral, exponiendo nuevos sitios para la
adherencia bacteriana
Biofilm
MO que hidrolizan urea favorecen formacion de cristales de HA y
estruvita que obstruyen la SV
Patogenia
Microbiología
Cateterizado por corto período:
Monomicrobianos
BGN (E coli, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter,
BGNNF),
Cocos Gm+ (SCN, enterococo),
Candida
Cateterizados por largos períodos:
Polimicrobiana
MO: todos los anteriores mas Proteus mirabilis, Providencia,
Morganella.
Diagnóstico
•
Bacteriuria significativa.
•
Bacteriuria asintomática.
•
ITU asociada a catéter → desde 48 horas de colocado el catéter
hasta 6 días de retirado.
Bacteriuria significativa + síntomas y/o sg atribuibles al tracto
urinario sin otra fuente que lo explique.
•
Piuria: positiva no diferencia bacteriuria asintomática de ITU, pero
ausencia de piuria en un paciente sintomático debe hacer pensar en otra
causa.
•
Características macro de la orina: turbidez, fetidez → no
deben ser utilizadas para diferenciar entre bacteriuria asintomática e ITU.
Urocultivo y bacteriuria significativa
Método de obtención de la muestra:


punción del puerto de la SV
Si tiene mas de 2 semanas de emplazado, antes
cambiarlo.


NUNCA obtener la muestra de la bolsa colectora.
UMBRALES :
≥ 105 UFC/mL asintomáticos

≥ 103 UFC/mL sintomáticos

No se recomienda UC de rutina para detección de bacteriuria
asintomática asociada al catéter.
Catéter vesical
•
No se recomienda tratamiento antibiótico en el momento
de inserción (IA), cambio (IIIA) o retiro de la SV (IB):
–
riesgo de bacteriemia 4-10%, asintomáticas, sin
fiebre
–
No hay estudios específicos en pacientes críticos
(los trabajos que hay son en nosocomiales, y todos con cursos
cortos de atb, NINGUNO MONODOSIS)
•
Datos insuficientes como para decir que la
administración de atb disminuye bacteriemia, sí aumenta
la emergencia de MO MR.
IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663
Bacteriuria asintomática
Guias IDSA 2009:

No se recomienda screening (solo aumenta los costos)

No se tratan con atb

Cambio SV?
Paciente crítico:

Leone, 2007: randomizaron 2 gpos de pacientes con bacteriuria
asintomáticas, a un grupo cambio de SV y curso corto de atb (3d). Al otro
grupo no cambio de sv ni tto atb (tto st). No hubo diferencia en la incidencia
de urosepsis (SIRS + UC), tampoco en dias de cateterización, estadia CTI ni
mortalidad.
BACTERIURIA ASINTOMATICA NO DEBE TRATARSE (no atb, no cambio de SV)
IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663

Leone et al. Int Care Med 2007; 33: 726-29.
ITU asociada a catéter
- Cambio de SV previo a muestra para UC si
fue emplazada hace mas de 2 semanas.
- Tratamiento atb empírico – específico.
IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663
En suma
•
No UC de rutina
•
No atb al momento de inserción, cambio o retiro de
una SV (excepciones?).
•
No tto bacteriuria asintomática (excepción de
embarazada [no hay estudios cuando está cateterizada], y
pacientes que van a recibir maniobras urológicas
traumáticas, con sangrado.
•
Sospecha de ITU y el catéter fue emplazado hace mas
de 2 semanas, se debe cambiar y luego hacer el UC,
todo antes de iniciar el tto atb. Eso disminuye el riesgo de
bacteriuria e ITU subsecuentes.
Prevención
਼਼
Medidas de aplicacion rutinaria:
਼਼
Programas de control de infecciones
਼਼
Disminución de los dias de cateterización
਼਼
Alternativas a la SV
਼਼
Técnicas para la inserción y mantenimiento del
catéter
Candiduria







Dilema diagnóstico
Colonizacion, ITU o candidiasis invasiva?
Patogenia: via ascendente o hematógena.
Factores de riesgo: edad, sexo femenino, uso de atb, dispositivos
urinarios (mas del 80% de los pacientes), procedimientos
quirurgicos previos, diabetes.
Microbiología: albicans, glabrata, tropicalis. Parapsilosis.
Diagnóstico difícil. Mayoría asintomáticas. Cuantificación del UC
no dio resultados: conteos bajos pueden ser infección y conteos
altos contaminación.
No hay tests diagnósticos sensibles, específicos y de uso
práctico. Este dilema dg afecta la decisión de tratar o no
una candiduria.
Tratamiento
•
Candiduria aislada NO presagia candidiasis diseminada
(candiduria no precede CI en la mayoria de los casos).
•
Complicaciones (PNA y otras) no son frecuentes (PNE,
abscesos perinefríticos, fungus ball son mas frecuentes
en diabéticos).
•
Retirar la SV termina con la candiduria en el 30-40% de
los casos.
Esto hace que sea menos imperativo el tratamiento de una
candiduria con antifúngicos.
Tratamiento candiduria
Se tratan con antifúngicos:
#
#
#
#
pacientes neutropénicos
pacientes que van a recibir procedimientos Q
trasplante renal
pacientes sintomáticos (?)
Nivel de evidencia IIIB
(opinión de expertos, estudios descriptivos o comités de expertos)
IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663
Fin