inesperadas complicaciones tras politraumatismo
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inesperadas complicaciones tras politraumatismo
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. INESPERADAS HISTORIA CLÍNICA Paciente traída en UVI móvil al servicio de COMPLICACIONES urgencias tras sufrir accidente de tráfico. TRAS copiloto contra un árbol, saltando los airbags POLITRAUMATISMO Choque frontal del vehículo en el que iba de frontales. No llevaba puesto el cinturón de seguridad. La paciente no recuerda lo ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros Autores: tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere Jesús Santaliestra Grau Isabel Torres Peña Patricia Sánchez Galán Manuel Griabal García dolor principalmente en abdomen y dolor en cadera izquierda. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2: 96% (gafas nasales), Glucemia: 125 Consciente, Centro de trabajo: ligera desorientación temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas isocóricas normorreactivas. Normocoloreada, Servicio de Urgencias Normohidratada. Taquipneica. No ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel Hospital de Barbastro de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad y fuerza aparentemente conservada en las Email de contacto del autor principal: [email protected] cuatro extremidades aunque con imposibilidad de movilización de cadera izquierda por dolor. Hematoma subgaleal frontal; desviación de ANTECEDENTES tabique nasal con crepitación del mismo y PERSONALES Mujer de 30 hematoma periorbitario izquierdo. Restos de años, sin alergias sangre seca en narinas. No restos hemáticos medicamentosas conocidas ni antecedentes en faringe. médico-quirúrgicos de interés. No refiere No otorragia ni hematomas retroauriculares, ninguna medicación habitual. Fumadora de no sangrados externos objetivos. No marcas 10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos toracoabdominales del cinturón de seguridad. tóxicos. Pág. 1 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. AC: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos Rx de columna audibles. odontoides: AP: normoventilación bilateral, no ruidos objetivable. patológicos sobreañadidos. Rx de pelvis: luxación posterior de la cabeza Parrilla costal simétrica, con dolor a la femoral izquierda. palpación en arcos laterales bilaterales de Body Tac: (Figura 1) últimas costillas. No crepitación ni enfisema - Fractura de huesos propios nasales. subcutáneo. -Fractura de últimos arcos costales bilaterales. Abdomen: peristaltismo disminuido, blando y - Pequeñas áreas de hipodensidad hepática en depresible, importante dolor a la palpación de región interlobar/segmento IV, sospechosas hemiabdomen derecho e hipogastrio, con de defensa voluntaria por el dolor. No masas ni parenquimatosa. (Fig1.- 1.1) megalias; no signos de irritación peritoneal. - Páncreas con ligera hipodensidad y pérdida Pelvis sin signos de inestabilidad del EEII: acortamiento + rotación interna de la cuerpo/ segmento caudal proximal, con pierna izquierda. hipodensidad lineal transversa asociada por No focalidad neurológica. posible contusión pancreática. (Fig 1.-1.2) No dolor a la palpación de apófisis espinosas. - Pequeña área irregular de ocupación de no vertebral, patología contusión/hematoma desflecamiento apófisis ósea o aguda laceración parenquimatoso en densidad elevada adyacente a vena ilíaca PRUEBAS externa izquierda, que sugiere pequeña fuga COMPLEMENTARIAS hemática, Hemograma: Hb: 13.6g/dl; Htc: 40%; VCM: controlar. (Fig 1.-1.3) 90.8 fl; Leucos: 17.9 x10^3/µL (87.7% N). - Bioquímica: Glu: 121 mg/dl, Urea: 35 mg/dl, coxofemoral izquierda, con pequeña fractura Creat: 1.14 mg/dl, Na: 142 mEq/L, K: 3.9 por impactación en la cabeza femoral. mEq/l. (Figura 2) Sistemático de orina: Hb: 5mg/L. Resto anodino. ECG: ritmo sinusal a 105 lpm, sin tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Pág. 2 de 7 Luxación posterior contenida. en A articulación DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS alteraciones significativas. Rx posiblemente Al asociar múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. pueden suponer riesgo vital para el paciente, La TC es de máxima utilidad para evaluar las se trata de un politraumatismo. lesiones intraabdominales y llegar a un A su llegada a nuestro Servicio la paciente se diagnóstico certero. encuentra estable hemodinámicamente, sin La pelvis está estable aunque sospechamos focalidad neurológica ni signos de shock. Tras posible fractura-luxación de cadera izquierda la exploración y pruebas complementarias se por la exploración física. descarta tórax inestable y complicaciones Ante la exploración de una sensibilidad asociadas al trauma torácico. Destaca el dolor conservada, fuerza y pulsos distales presentes, a la palpación de últimos arcos costales descartamos afectación medular inicial. bilaterales y la sospecha de su posible fractura, nos hace pensar que puede existir EVOLUCIÓN lesión hepática, esplénica o diafragmática El mismo día del accidente se realiza secundarias. reducción quirúrgica de la luxación de cadera La paciente no se encuentra en estado de en quirófano sin complicaciones. shock, que en ausencia de hemorragia externa La paciente ingresa a cargo de cirugía para nos haría sospechar hemorragia de órgano valorar evolución tras descartar indicación sólido, rotura de grandes vasos abdominales o quirúrgica urgente. líquido en un tercer espacio. Se instaura tratamiento médico conservador Por ello, se descartó la necesidad de cirugía urgente. con Llama la atención en la exploración el dolor analgesia, protección gástrica, HBPM y abdominal, lo que nos hace descartar una controles seriados analíticos y de imagen. probable lesión intraabdominal secundaria al A las 48 horas de su ingreso la paciente traumatismo. presentó dolor lumbar. Se solicita nuevo TAC El hígado es el órgano más comúnmente para control y descartar complicaciones: afectado en el traumatismo abdominal y sobre Traumatismo todo ante la presencia de dolor referido en Luxación cadera izquierda reducida (Figura hipocondrio derecho, tórax derecho inferior e 3-3.1). Contusión de la cola de páncreas sin incluso por irritación peritoneal a nivel de complicaciones. hombro derecho. Igualmente pueden verse colección hemática adyacente a vena iliaca. comprometidos otros órganos y vísceras (Fig.3-3.2). Trombosis parcial de la rama abdominales, posterior de la vena renal derecha (Figura 4). vasculares. así como las estructuras sueroterapia, nutrición hepático en Reabsorción parenteral, resolución. parcial de La paciente permaneció ingresada durante 20 días. La evolución fue lenta pero satisfactoria, siendo dada de alta con tratamiento analgésico Pág. 3 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. y HBPM y con control ambulatorio en las clínicamente significativa después de un consultas de los diferentes especialistas. trauma abdominal cerrado son: marca del cinturón de seguridad, hipotensión, distensión DIAGNÓSTICO FINAL abdominal, defensa abdominal y fractura de • TRAUMA ABDOMINAL fémur concomitante1. • TRAUMATISMO HEPÁTICO CON En el caso de nuestra paciente, presentaba LACERACIÓN. • TROMBOSIS dolor a palpación abdominal con defensa, y DE LA RAMA luxación posterior de cadera, lo que ya nos POSTERIOR DE LA VENA RENAL puso DERECHA intraabdominales. • LUXACIÓN POSTERIOR DE CADERA IZQUIERDA • FRACTURA alerta de posibles lesiones El hígado es el órgano más comúnmente dañado2. El manejo no quirúrgico es el CERRADA DE tratamiento de elección para los pacientes HUESOS PROPIOS Y FRACTURAS hemodinámicamente estables con lesiones COSTALES. hepáticas. Estudios retrospectivos de la National Trauma Data Bank y otros estudios DISCUSIÓN observacionales han encontrado que más del El traumatismo abdominal cerrado se presenta 80% de los pacientes con lesión traumática mayoritariamente por colisión de vehículo a hepática se pueden tratar sin cirugía con tasas motor. de éxito en más del 90% de los pacientes3. La prevalencia de lesiones intraabdominales en los pacientes con trauma La radiografía simple de abdomen es poco útil abdominal cerrado que acuden al servicio de en la evaluación del trauma abdominal y se ha 1 urgencias es de aproximadamente un 13% . sustituído por tomografía computarizada (TC) En personas conscientes y sin lesiones y ecografía. El uso de la TC sigue siendo distractoras, los síntomas y signos más fiables limitado en gran medida a los pacientes de traumatismo abdominal cerrado son dolor hemodinámicamente y nuestro caso. signos de irritación peritoneal. Los estables4, como fue pacientes con lesión visceral se presentan con Los pacientes con daño hepático u otras dolor abdominal local o general en un 90% de lesiones graves que requieren hospitalización 1 los casos . se Según una revisión sistemática de 12 estudios tromboembolismo y deben recibir profilaxis que incluyen 10.757 pacientes, los hallazgos a de la trombosis5. la más Nuestra paciente, a pesar de tratamiento intraabdominal profiláctico con HBPM, presentó trombosis exploración física estrechamente con lesión Pág. 4 de 7 asociados encuentran en un alto riesgo de Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. parcial de la rama posterior de la vena renal pulmonares recurrentes (detectable hasta en derecha como complicación del traumatismo un 35% de los casos de trombosis venosa abdominal sufrido. Como factores de riesgo, renal), o con la aparición de edemas en las la paciente había presentado traumatismo de extremidades inferiores desproporcionados alta energía e inmovilización. para el grado de hipoalbuminemia si el El síndrome nefrótico es la causa más trombo se extiende hasta la vena cava7. frecuente de trombosis de la vena renal en El diagnóstico definitivo se puede establecer adultos. Otras causas incluyen: traumatismo, mediante venografía renal selectiva con compresión por visualización del trombo. El ultrasonido carcinoma de células renales, deshidratación Doppler, TAC con contraste y RNM suelen (niños), anticonceptivos orales, embarazo, hacer posible la comprobación definitiva de la terapia con corticoides, síndrome de Behçet, presencia de un trombo6. síndrome anticuerpos antifosfolípidos y otros En nuestro caso se llegó al diagnóstico tras la estados de hipercoagulabilidad, trasplante realización del TAC abdominal de control de renal o el lupus eritematoso sistémico6. las lesiones abdominales iniciales. La incidencia de la trombosis venosa renal es El tratamiento de esta patología consiste en la muy variable en la población general, anticoagulación, iniciándose con heparina apareciendo en un 10%-50% de pacientes que sódica o de bajo peso molecular a dosis presentan síndrome nefrótico6. terapéuticas. Tras 5-7 días, se instaura Durante su ingreso la paciente presentó dolor tratamiento con anticoagulantes orales con lumbar y microhematuria, que corresponden a una duración de 3-6 meses7. extrínseca, invasión la forma aguda de presentación de la trombosis venosa renal. Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad y la rapidez BIBLIOGRAFÍA de instauración. El cuadro agudo se presenta 1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, en un 10% de los casos, y cursa con dolor Holmes JF. Does this adult patient lumbar uni o bilateral con aumento del have a blunt intra-abdominal injury? tamaño JAMA 2012; 307:1517. renal, proteinuria, hematuria, leucocitosis, elevación de la LDH sérica e 2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al. insuficiencia renal aguda7. American Association for the Surgery En los casos de trombosis gradual, que of Trauma Organ Injury Scale I: habitualmente se da en ancianos, los pacientes spleen, liver, and kidney, validation suelen permanecer asintomáticos, o presentar based on the National Trauma Data como Bank. J Am Coll Surg 2008; 207:646. Pág. 5 de 7 única manifestación émbolos Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. 3. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, et IMÁGENES al. A quarter century experience in liver trauma: computed a plea for early tomography conservative management hemodynamically stable and for all patients. World J Surg 2012; 36:247. 4. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012; 265:678. 5. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, et al. Thromboembolic prophylaxis with low-molecular-weight heparin in patients with blunt solid abdominal organ injuries nonoperative undergoing management: current practice and outcomes. J Trauma 2011; 70:141. Figura 1.- 1.1: Lesión Hepática; 1.2: Contusión pancreática; 1.3: hematoma vena iliaca; 1.4: vena renal sin trombosis. 6. Eric Kau, Rupa Patel, Ojas Sha. Isolated renal vein thrombosis after blunt trauma. Urology. 64(4): October 2004; 807-808. 7. L. Hernando Avendaño. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. Nefrología clínica 7: 2009; 331 Figura 2.- Luxación posterior de cadera con pequeño fragmento de fractura por impactación Pág. 6 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Figura 3.-3.1: Cadera izquierda reducida; 3.2: Reabsorción parcial de hematoma vena iliaca. Figura 4.- Trombosis vena renal Pág. 7 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza