FICHA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN

Transcripción

"Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007-2016”
FORMATO B- 1
FICHA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN
(Declaración Jurada)
N° de Inscripción:
Programa:
Fecha de postulación:
Beca de Amistad Peruano Ecuatoriana
Sectores estratégicos:
Universidad de destino:
Maestría:
Sede:
Mención:
Fecha de carta de aceptación de la
universidad de origen:
Fecha de carta de presentación de la institución
empleadora o de la universidad de origen:
Universidad de origen:
Sede:
DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:
Cédula de Ciudadanía:
N° de Documento:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento*:
Sexo:
Lengua Materna:
DATOS DE CONTACTO:
Nombres y Apellidos:
Teléfono Fijo:
Celular:
Correo Electrónico:
DATOS DE RESIDENCIA ACTUAL:
Ubicación:
Provincia
Cantón
Dirección:
Parroquia
Dpto.
Manz.
Lote
Etapa
OTROS DATOS ADICIONALES
Estado Civil:
Discapacitado:
En gestación:
N° de hijos:
Actividad Actual:
Lugar de trabajo:
Titulo Especialidad en:
Año de egreso de la universidad:
Postulante
*M e afirmo y ratifico de acuerdo al "P rincipio de P resunció n de Veracidad del Título P reliminar de la Ley N° 27444, Ley de P ro cedimiento s A dministrativo s Generales".
*Co n la inscripció n en el sistema valido mi firma DIGITA L, siendo este do cumento desde el mo mento que acepto mi inscripció n abso lútamente válido para cualquier acció n
administrativa y/o legal, pues he leido y me ratifico en to do lo señalado ".
FORMATO B - 2
HOJA DE VIDA
FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE VIDA
I.
DATOS PERSONALES.______________________________________________________________________
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Lugar y fecha de nacimiento:
__________________________________________
Lugar
día
mes
año
Cedula de ciudadanía: ______________________
Dirección: __________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr.
No.
Dpto.
Barrio/Parroquia:
___________________________________________
Cantón:
___________________________________________
Provincia:
___________________________________________
Teléfono:
___________________________________________
Celular:
__________________________________________
Correo electrónico:
___________________________________________
Colegio profesional:
___________________________________________
Registro N°:
___________________________________________
Persona con discapacidad:
SÍ ( )
NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio.
II. FORMACIÓN ACADEMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos
que sustenten lo informado (copia simple).
Nivel
DIPLOMADO (*)
LICENCIATURA
Especialidad
Fecha de
Extensión del
Título
(Mes/Año)
Ciudad/ País
BACHILLER
(*) De haber realizado más de un diplomado deberá incluir c/u de ellos. Los diplomados deberán tener una duración mínima de
4 meses o una equivalencia de 100 horas académicas.
III. EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LAS
FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad,
mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respectivas
certificaciones.
N°
Nombre de la Entidad
o Empresa
Cargo
Descripción del trabajo
realizado
Fecha de
Inicio(Mes/ Año)
Fecha de
Culminación
(Mes/ Año)
Tiempo
en el
Cargo
1
2
3
IV. REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias profesionales correspondientes a las tres
últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.
N°
Nombre del Referente
Nombre de la Entidad
Cargo desempeñado
Teléfono de la Entidad
Tiempo en el cargo
1
2
3
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.
________________________________________
Firma del Postulante
Fecha: _____________________
Nota: la información consignada en el presente documento, estará respaldada con la documentación
correspondiente registrada en el presente formato. Todo respaldo adicional (ingresada en el sistema en
el momento de postulación) servirá para validar dicha información y nunca podrá servir para mejorar la
experiencia indicada en el presente formulario.
FORMATO B – 3
CARTA DE MOTIVOS
Razón por la cual postula a la beca
Razones por las cuales eligió la universidad y el programa de maestría
A su retorno ¿Cómo piensa aplicar los conocimientos y experiencias adquiridas a favor del
desarrollo de su país?
Describe cómo el programa de estudios que realizará en el Perú impactará directamente en
su carrera profesional.
Breve descripción de la posible área y tema de tesis en que pretende enfocar su
investigación final para la obtención del grado.
Nombres y apellidos:
C.C.:
Firma:
FORMATO B - 4
DECLARACIÓN JURADA SOBRE CONOCIMIENTO Y ENTENDIMIENTO DE LAS
CONDICIONES Y NORMATIVIDAD DE LA BECA DE AMISTAD PERUANO
ECUATORIANA
Yo,………………………………………………………………………………...,de……años
de
edad,
identificado
con
Cedula
de
Ciudadanía
N°…………………………,
y
con
domicilio
en………………………………………………………………………, Barrio…..………………………………….,
Cantón………..…………, Provincia ……………………………… de la República del Ecuador, declaro bajo
juramento lo siguiente:
1.
Haber leído, aceptado y entendido las bases de la Convocatoria 2015 de la Beca de Amistad
Peruano Ecuatoriana el Decreto Supremo N° 009-2010-ED que crea la Beca de Amistad Peruano
Ecuatoriana, sus normas complementarias aprobada por Resolución Ministerial N° 0283-210-ED, la
Ley 29837 que incorpora esta Beca al Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo del
Ministerio de Educación del Perú y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 008-2013-ED.
2.
Asimismo, en caso de ser adjudicado con la beca ME COMPROMETO a no cambiar de carrera ni de
especialidad y acogerme a las normas del PRONABEC y de la universidad a la cual postulo.
En la ciudad de………………………, a los………………. días de……………..del 201…………..
……………………………………………………….
CC N°………………………
Huella Digital
(Índice Derecho)
FORMATO B – 5
FICHA DE RECEPCION DE EXPEDIENTE DE POSTULACIÓN
El/la postulante, antes referido, ha presentado su expediente de postulación, el cual está conformado por los
siguientes documentos, según lo indican las bases de la beca a la que postula:
Nombre del postulante:
C.C. del postulante:
Postula a beca:
N°
1
BECA DE AMISTAD PERUANO ECUATORIANA - CONVOCATORIA 2015
Ficha Única de Inscripción, debidamente completada y firmada, obtenida en línea a través del
portal electrónico institucional del Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo
(www.pronabec.gob.pe) del Ministerio de Educación del Perú, según Formato B - 1.
2
Copia de Cedula de Ciudadanía
3
Carta de presentación de la institución empleadora o de la universidad de origen
4
5
6
7
8
9
10
MARCAR
SI
NO
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS
Carta de aceptación del postulante de parte de una universidad elegible para cursar estudios de
maestría elegible, según el Anexo A – 1 y 2. En su defecto, se presentará el documento que
consigne que dicha aceptación estuviera en trámite, quedando bajo responsabilidad del postulante
regularizar la entrega inmediatamente recibida la carta de la universidad.
Carta sobre el rendimiento académico del postulante, de la universidad de origen, membretada y
con sello de la universidad.
Hoja de vida, documentada en fotocopia simple, Formato B - 2
Certificado de salud con firma y sello de un médico habilitado/colegiado, con indicación de las
enfermedades preexistente declaradas por el postulante y la no existencia de enfermedad física o
mental que impidan el normal desarrollo de los estudios, con vigencia de hasta tres (3) meses.
Fotocopia certificada o autenticada del Título Profesional emitido por una universidad ecuatoriana
y apostillada por el Ministerio de Relaciones Exteriores de su país. No se aceptará otro tipo de
documentación equivalente.
Breve descripción de las razones que lo motivan a realizar los estudios en Perú, la posible área y
tema de tesis en que pretende enfocar su investigación final y de cómo se propone aplicarlos en
su país, Formato B – 3.
Declaración Jurada sobre conocimiento y entendimiento de las condiciones y normatividad de la
Beca de Amistad Peruano Ecuatoriana, Formato B - 4.
Observaciones:
Siendo el,……….. de ………….……….del 2015; como signo de conformidad de la recepción del expediente según
lo antes reseñado, firman por duplicado:
Huella Digital
……………………………………………………….
CC N°………………………
(Índice Derecho)
FORMATO B – 6
FICHA DE PRESELECCIÓN DEL POSTULANTE
(República del Ecuador)
Los integrantes del Comité de Preselección indican que el antes mencionado postulante ha presentado
los siguientes documentos:
Nombre del postulante:
C.C. del postulante:
Postula a beca:
N°
1
BECA DE AMISTAD PERUANO ECUATORIANA - CONVOCATORIA 2015
Ficha Única de Inscripción, debidamente completada y firmada, obtenida en línea a través del
portal electrónico institucional del Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo
(www.pronabec.gob.pe) del Ministerio de Educación del Perú, según Formato B - 1.
2
Copia de Cedula de Ciudadanía
3
Carta de presentación de la institución empleadora o de la universidad de origen
4
5
6
7
8
9
10
MARCAR
SI
NO
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS
Carta de aceptación del postulante de parte de una universidad elegible para cursar estudios de
maestría elegible, según el Anexo A – 1 y 2. En su defecto, se presentará el documento que
consigne que dicha aceptación estuviera en trámite, quedando bajo responsabilidad del postulante
regularizar la entrega inmediatamente recibida la carta de la universidad.
Carta sobre el rendimiento académico del postulante, de la universidad de origen, membretada y
con sello de la universidad.
Hoja de vida, documentada en fotocopia simple, Formato B - 2
Certificado de salud con firma y sello de un médico habilitado/colegiado, con indicación de las
enfermedades preexistente declaradas por el postulante y la no existencia de enfermedad física o
mental que impidan el normal desarrollo de los estudios, con vigencia de hasta tres (3) meses.
Fotocopia certificada o autenticada del Título Profesional emitido por una universidad ecuatoriana
y apostillada por el Ministerio de Relaciones Exteriores de su país. No se aceptará otro tipo de
documentación equivalente.
Breve descripción de las razones que lo motivan a realizar los estudios en Perú, la posible área y
tema de tesis en que pretende enfocar su investigación final y de cómo se propone aplicarlos en
su país. Formato B – 3.
Declaración Jurada sobre conocimiento y entendimiento de las condiciones y normatividad de la
Beca de Amistad Peruano Ecuatoriana, Formato B - 4.
Habiendo verificado que el expediente presenta todos los documentos requeridos en las bases y que éstos consignan
la información que da cuenta del cumplimiento de los requisitos de postulación a la beca, el Comité de Preselección,
respecto de continuar con el proceso de postulación, declara que el titular del expediente validado, es:
Apto
No Apto
RESULTADO DE VALIDACIÓN
En caso de ser No Apto, se indica que la causa es:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar,………………………,……. de………………………., 201…..….
_______________
Presidente
_______________
Miembro
_______________
Miembro
FORMATO B - 8

FICHA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN

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