Tto del T vesical no músculo-invasivo

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tto del T vesical no músculo-invasivo
Estadificación del tumor vesical no músculo invasivo
Clasificación TNM (UICC, 2009)
Tumor
primario
Tx
T0
Ta
T is
T1
No se puede evaluar el tumor primario.
No hay evidencia del tumor primario.
Carcinoma papilar no invasivo.
Carcinoma in situ.
Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial.
Agrupación por estadios
Estadio 0 a
Estadio 0 is
Estadio I
TaN0M0
T is N 0 M 0
T1N0M0
Anatomía patológica
• T a : tumor confinado a la mucosa.
• T is : carcinoma in situ. Lesión plana confinada a la mucosa de alto grado. Es precursor de la
enfermedad infiltrante. No es susceptible de resección transuretral por su carácter multifocal
y tendencia a la diseminación por la superficie vesical.
• T 1 : carcinoma invasor de la lámina propria (submucosa). Su sub-clasificación en función
de la profundidad de invasión (T 1a , T 1b , T 1c ) es controvertida por la ausencia de límites consistentes y su escasa utilidad pronóstica y predictiva de respuesta al tratamiento intravesical.
• Presencia de invasión linfovascular: se asocia a un pobre pronóstico, con alta probabilidad
de infra-estadificación y escasa supervivencia.
Factores de riesgo asociados a la recurrencia y progresión
Factores asociados a recurrencia
Grado
Estadio (T a -T 1 )
Multifocalidad (nº tumores 2-7, >8)
Tamaño >3 cm
Tiempo de recurrencia <1 año
Recidiva <3 meses (fuerte predictor)
Factores asociados a progresión
Grado
Estadio (T a -T 1 )
CIS concomitante
Tamaño >3 cm (en alto grado)
La combinación de estos factores ha permitido clasificar a los tumores vesicales no músculo
invasivos en función del riesgo de progresión y recurrencia:
• Tumores de bajo riesgo (50%):
- Tumores únicos, T a o T 1 , bajo grado y papilares.
- La tasa de progresión a 5 años es <5%.
• Tumores de riesgo intermedio (35%):
- Tumores recurrentes T a -T 1 de bajo grado.
- Tumores multifocales T a -T 1 de bajo grado.
- La tasa de progresión a 5 años es <10%.
• Tumores de alto riesgo (15%):
- Tumores T a -T 1 de alto grado o presencia de CIS.
- La tasa de progresión a 5 años es del 25-50% (mayor probabilidad en tumores multifocales T 1 G 3 y CIS).
Actualmente existen tablas de riesgo y nomogramas (como las de la EORTC) que permiten
calcular el riesgo de forma individualizada.
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Tratamiento inicial del tumor vesical no músculo-invasivo
• El tratamiento inicial del tumor vesical es la resección transuretral de la lesión vesical.
La resección ha de ser estratificada en diferentes muestras enviadas para su análisis que
incluyan el tumor, base tumoral con músculo y grasa vesical por separado. Los objetivos de
la resección son establecer la histología, grado y estadificación local.
- Biopsias aleatorizadas:
 No indicadas en tumores de aspecto papilar no invasor con citología negativa y mucosa vesical macroscópicamente normal.
 Indicadas en tumores con citología positiva incluso en aquellos de aspecto papilar
no invasor con mucosa normal. También debe realizarse en tumores de aspecto
músculo-invasivo cuando se contemple la posibilidad de realizar un tratamiento
conservador (cistectomía parcial) para descartar la presencia de un CIS. La existencia de lesiones de la mucosa vesical que puedan sugerir un CIS, también obliga a su
realización.
- Biopsia de uretra prostática: una biopsia negativa está asociada a un margen uretral
apical negativo. Debe ser realizada de forma previa a una cistectomía radical, con asa de
resección desde la zona media prostática a ambos lados (5 h y 7 h) del veru montanum,
dado que la densidad de ductus prostáticos es mayor en esta zona. En mujeres, las biopsias del cuello vesical sustituyen a las prostáticas en hombres.
- Re-RTU: debe practicarse en caso de resección incompleta (ausencia de músculo), tumores de alto grado y estadio T 1 .
Terapia intravesical
Existen diferentes opciones de tratamiento intravesical adyuvante para disminuir el riesgo de
recurrencia tras la resección inicial del tumor:
• Dosis única post-operatoria inmediata (quimioterapia intravesical):
- Técnica: instilación endovesical durante 30-60 minutos, en las 6 primeras horas tras la
RTU. Es inefectiva si se aplica tras 24 h de la cirugía.
- Indicación:
 Debe aplicarse a todos los tumores de aspecto no músculo invasivos resecados.
 Indicado en tumores de bajo riesgo y solitarios como terapia adyuvante única.
 Es un tratamiento insuficiente en tumores de riesgo intermedio o alto y en tumores
múltiples (precisan de un tratamiento adicional).
- Agentes quimioterápicos: los principales son Mitomicina C y Doxorubicina (Adriamicina).
Otros: Epirrubicina, Gemcitabina y Docetaxel (los dos últimos en investigación).
Principio activo
Mitomicina C
Adriamicina
Medicación intravesical inmediata
Nombre comercial®
Dosis sc
MITOMYCIN C
FARMIBLASTINA
1 amp de 40 mg en 40 mL de agua
1 amp de 50 mg en 50 mL de agua
Duración
30-60 min
30-60 min
- Contraindicaciones: alergia conocida, perforación vesical o excesivo sangrado.
- Toxicidad: Sdr miccional irritativo en menos del 5% de los pacientes.
- Resultados:
 Tasa de reducción absoluta de la recurrencia a más de 3 años: 12-15%.
• Quimioterapia intravesical diferida:
- Técnica: se inicia el tratamiento 1-4 semanas tras la RTU una vez conocida la anatomía
patológica. Se instila de forma endovesical durante 1-2 h con una frecuencia semanal
por un periodo de 6-8 semanas. La terapia de mantenimiento de forma mensual no tiene
un claro beneficio. Para obtener el máximo beneficio se recomienda:
 Reducir la ingesta hídrica unas horas antes para disminuir la formación de orina.
 Vaciar la vejiga antes de la instilación.
 Alcalinizar la orina para reducir la degradación ácida.
- Indicación: tumores de riesgo intermedio, papilar y multifocal, independientemente de
que hayan recibido la dosis postoperatoria inmediata.
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- Agentes quimioterápicos: los principales son Mitomicina C y Doxorubicina (Adriamicina).
Otros: Epirrubicina, Gemcitabina y Docetaxel (los dos últimos en investigación).
Medicación intravesical diferida
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis sc
Duración
MITOMYCIN C
1 amp de 40 mg en 40 mL de agua
60-120 min
Mitomicina C
FARMIBLASTINA
1 amp de 50 mg en 50 mL de agua
60-120 min
Adriamicina
- Toxicidad:
 Sdr miccional irritativo: 10-40%. Es más frecuente con la Mitomicina. Supone una
tasa de retraso o abandono del tratamiento del 5-10%.
 Mitomicina: erupción cutánea genital y palmar (10%)
 Adriamicina: reacción alérgica (1%)
- Resultados:
 Tasa de reducción absoluta en recurrencia a más de 3 años: 12-15%. Aunque los
datos son muy variados en la literatura.
- Limitaciones: limitada actividad para el CIS. Inefectiva ante fracasos de la BCG u otro
quimioterápico. No es efectiva en la reducción de la tasa de progresión.
• Inmunoterapia con BCG (bacilo de Calmette-Guerin):
- Técnica: se inicia 2-6 semanas tras la RTU. Se instilan en vejiga 81 mg durante 1-2 h semanalmente por un periodo de 6 semanas. Existen grupos que aplican esquemas de
mantenimiento durante un periodo mínimo de 1 año y un máximo de 3 años. El esquema consiste en miniseries de 3 semanas en los primeros 3 meses, luego cada 6 meses
hasta completar tres años. El beneficio del esquema de mantenimiento es controvertido.
Principio activo
BCG
Medicación intravesical diferida
Nombre comercial®
Dosis sc
IMMUNOCYST BCG
1 amp de 81 mg/sem durante 6 sem
Duración
60-120 min
- Indicaciones: tumores de alto riesgo o en casos seleccionados de riesgo intermedio (fallo
previo de la quimioterapia endovesical).
- Contraindicaciones: cateterización traumática, hematuria franca en las 24 h anteriores a
la instilación, infección urinaria, enfermedad autoinmune activa, inmunosupresión significativa, alergia conocida, reflujo y antecedentes de TBC tratada.
- Toxicidad:
 Sdr miccional irritativo (>50%): supone un 10% de retraso o abandono del tratamiento. Para reducir este efecto secundario se pueden utilizar Anticolinérgicos, reducción de la dosis de BCG, aumentar a 2 semanas el intervalo de instilación, reducir el tiempo de duración de la instilación o tratar con Ofloxacino (SURNOX®) 400
mg vo a las 8 h y 20 h tras la instilación.
 Síntomas gripales (25%): la presencia de fiebre >39,5º C durante más de 24 h o de
forma recurrente puede ser un signo de infección por BCG.
 Infección/inflamación por BCG (5%): precisa de tratamiento anti-TBC durante 3-6
meses en aquellos casos de gravedad moderada-severa. El tratamiento de elección
es Isoniazida 300 mg /día + Piridoxina 50 mg vo (CEMIDON® 300 B 6 ) vo en monoterapia 3-6 meses. La triple asociación se reserva para casos severos (véase cap de
TBC genitourinaria). La Cicloserina y la Pirazinamida se han mostrado ineficaces en
estos casos. La aplicación adicional de Corticosteroides orales o sistémicos son beneficiosos para reducir los efectos inflamatorios.
 Manifestaciones órgano-específicas: prostatitis (40% asintomáticas y 5% sintomáticas), epididimitis (<2%) y afección de órganos a distancia (<2%).
 Reacciones alérgicas (<5%): erupción cutánea (2-5%), Sdr de Reiter, poliartritis.
 Sepsis (<0,5%): la causa más frecuente es un sondaje traumático, tiene una rápida
evolución con hipotensión y colapso cardio-vascular y habitualmente el uso precoz
de esteroides junto a la antibioterapia permite la interrupción y bloqueo de la cascada inflamatoria.
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Indicaciones de cistectomía (CCT no músculo-invasivo)
• Indicaciones absolutas:
- Histología desfavorable: carcinoma micropapilar, carcinoma de células pequeñas, carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma.
- Resección incompleta de un tumor superficial de alto grado multifocal.
- Recurrencia del tumor de alto grado (pT 1 G 3 o CIS) tras fracaso de BCG (2 ciclos).
- Invasión prostática estromal.
- Carcinoma transicional de alto grado en divertículo vesical.
- Disfunción vesical con recurrencias tumorales frecuentes.
• Indicaciones relativas:
- Recurrencia del tumor de alto grado (pT 1 G 3 o CIS) tras un ciclo de BCG.
- Persistencia de un tumor de alto grado en la re-RTU (re-estadificación).
- Tumor de alto grado (T 1 G 3 ) multifocal + CIS en el diagnóstico inicial.
- Carcinoma transicional con recurrencias múltiples en uretra prostática sin invasión estromal.
Seguimiento del tumor vesical superficial
El seguimiento de los pacientes se planifica en función del riesgo de progresión.
• Estudio del TUS (UIV o uro-TC):
- T. de bajo riesgo: no indicado si el estudio al diagnóstico fue normal.
- T. de riesgo intermedio: cada 1 o 2 años si es multifocal o con frecuentes recurrencias.
- T. de riesgo alto: cada 1 o 2 años.
• Cistoscopia:
- T. de bajo riesgo: si la cistoscopia a los 3 meses es negativa, no se repite hasta los 9 meses de la anterior. A partir de los 12 meses se realizará anualmente. Si no hay recidiva en
5 años, la probabilidad de recurrencia es <5%.
- T. de riesgo alto: se recomienda cistoscopia cada 3 meses durante los dos primeros años,
cada 4 meses el tercer año y cada 6 meses los dos años siguientes. Luego anualmente.
- T. de riesgo intermedio: se debe seguir un esquema intermedio entre los dos anteriores.
• Citología:
- T. de bajo riesgo: no indicada si la citología inicial fue negativa.
- T. de riesgo alto: cada 3 meses, con un esquema similar a la cistoscopia.
- T. de riesgo intermedio: con un esquema similar a la cistoscopia.
• Biopsia de mucosa vesical:
- Lesión macroscópica sospechosa.
- Citología positiva o sospechosa.
- Evaluación de respuesta al tratamiento con BCG en el CIS.
• Electrocoagulación con láser:
- Indicado en recurrencias pequeñas, papilares, de aspecto superficial en tumores previamente diagnosticados y de bajo grado de progresión.
1. O´Donnell MA, et al. Non muscle invasive bladder cancer. In Morey AF, et al editors. The American
urological association educational review manual in Urology. 1ª ed. New York: CCGMP 2007. p 377403.
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Tratado de Urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed; 2006. p 1883-1907.
3. Babjuk M, et al. Guidelines on T a T 1 (non muscle invasive) bladder cancer. EAU 2010.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento intravesical en función del riesgo de progresión
Tumor vesical no músculo-invasivo
T. bajo riesgo
Dosis única
postoperatoria
T. riesgo intermedio
T. alto riesgo
Dosis única
postoperatoria
Dosis única
postoperatoria
Dosis múltiple
diferida
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Fallo a QT endovesical
o
casos seleccionados
Inmunoterapia
con BCG