Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”
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Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”
608-611-C04-12356.ANE ORIGINAL BREVE 11/12/07 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 608-611) 18:02 Página 608 ORIGINAL BREVE Evaluación antes-después del “hospital sin dolor” F. López Soriano*, B. Lajarín**, L. Bernal***, F. Rivas**** Unidad del Dolor Agudo. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia. Caravaca de la Cruz. Murcia. Resumen OBJETIVOS: Evaluar la mejora obtenida tras la implementación de una Unidad del Dolor Agudo basada en la enfermería (UDABE) en un Hospital de Área, utilizando métodos de control estadístico de procesos. MATERIAL Y MÉTODO: Medimos mensualmente 3 indicadores de la calidad de la UDABE (prevalencia de dolor, alivio y satisfacción con su manejo). Monitorizamos los indicadores mediante gráficos P de control estadístico de procesos para conocer su ajuste a los estándares fijados, así como su variabilidad. RESULTADOS: En un año hemos conseguido estabilizar el dolor agudo en todo el hospital en una prevalencia del 30%, que el 85% de nuestros pacientes consigan alivio adecuado, y que su satisfacción con el manejo del dolor sea del 90%. CONCLUSIONES: La implementación de una UDABE diseñada y gestionada con herramientas procedentes del Control de Calidad, produce mejoras significativas, absoluta y relativa, en la prevalencia del dolor, en su alivio, y en la satisfacción de los pacientes (p<0,001), consiguiendo ahorrar en un año, más de 15.000 días de sufrimiento innecesario. Palabras clave: Unidad del Dolor Agudo. Gestión Clínica. Control Estadístico de Procesos. Introducción Las Unidades de Dolor Agudo comenzaron tratando el dolor postoperatorio, pero actualmente se asume universalmente que también deben de atender el proceso de parto y cualquier otro dolor agudo intrahospitalario1,2. Este trabajo se defendió como Ponencia en el V Congreso de a Sociedad Murciana de Calidad Asistencial, celebrado en Murcia durante el mes de Junio del 2005, mereciendo el Premio a la Mejor Experiencia en Gestión de la Calidad. Posteriormente se defendió en el Congreso de la Sociedad Española del Dolor celebrado en Las Palmas/05. *Jefe de Sección. **Médico Adjunto. ***Directora de Enfermería. ****Jefe de Servicio Correspondencia: F. López Soriano Unidad del Dolor Agudo. Hospital del Noroeste de Murcia. C/ Miguel Espinosa s/n. 30400 Caravaca de la Cruz. Murcia. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2007. 608 Pain-free hospital audit: a pre-post assessment Summary OBJECTIVE: To evaluate improvement after implementation of care through a nurse-managed acute pain unit in a district hospital, using statistical process control (SPC) methods. MATERIAL AND METHODS: Each month we measured 3 acute pain unit quality indicators: pain prevalence, pain relief, and satisfaction with pain management. The indicators were monitored on P-charts according to SPC procedures that determine their distribution within control limits and track variability. R ESULTS : The hospital prevalence of acute pain stabilized at 30% after a year. Eight-five percent of patients achieved adequate pain relief and 90% were satisfied with pain management. C ONCLUSIONS : A nurse-managed acute pain unit designed and managed with tools for monitoring quality assurance produces significant absolute and relative improvements in the prevalence of pain, pain relief, and patient satisfaction (P<.001), leading to a savings of 15 000 days of unnecessary suffering per year. Key words: Acute pain unit. Clinical management. Statistical process control. Las posibilidades farmacológicas y técnicas actuales han demostrado ser eficaces contra el dolor, en cambio la efectividad de estas herramientas (posibilidad de beneficio en condiciones de uso rutinario) es enormemente baja3. La realidad actual es que aún persiste una alta prevalencia de dolor en nuestros hospitales, necesitando hacer efectivo lo que ha demostrado reiteradamente ser eficaz, la analgesia. En nuestro centro habíamos detectado, antes de la creación de la Unidad, una alta prevalencia de dolor, falta de alivio tras la analgesia, y baja satisfacción de nuestros pacientes con respecto a su manejo. Esta realidad es similar en gran parte de los hospitales españoles, en los que no sólo padecen dolor más de la mitad de los pacientes ingresados, si no que además, los tratamientos analgésicos sólo fueron efectivos en la mitad de las ocasiones4,5. El objetivo de este trabajo es evaluar la mejora que supone, en términos de prevalencia del dolor, de ali38 608-611-C04-12356.ANE ORIGINAL BREVE 11/12/07 18:02 Página 609 F. LÓPEZ SORIANO ET AL– Evaluación antes-después del “hospital sin dolor” TABLA 1 vio del mismo, y de satisfacción del paciente, la puesta en marcha de una Unidad de Dolor Agudo Basada en la Enfermería (UDABE), tras un año de su implantación. Material y método Nuestra UDABE se fundamentó en 3 pilares: la “Quinta Constante” de enfermería6 mediante la medición sistemática y rutinaria del dolor y de su alivio, mediante una escala analógica visual (EVA), en todos los pacientes ingresados en el hospital; el concepto de “Hospital sin Dolor” como objetivo (conseguir que todo paciente ingresado o en observación en Urgencias, no sufra niveles de dolor superiores a 4/10 de la EVA). Si a pesar del tratamiento le doliese, debe conseguir alivio adecuado (EVA ≤ 4) en el menor tiempo posible; y la implantación de técnicas de Control Estadístico de la Calidad del Proceso mediante Gráficos P7. Adoptó por consenso los 3 indicadores que permitieron medir objetivamente el proceso, viendo de forma gráfica la evolución (mediante cortes de prevalencia mensuales). Indicadores del proceso: Porcentaje de pacientes con EVA > 4 en las 24 h antes de la encuesta, Porcentaje de pacientes que consiguen alivio tras la administración analgésica, Porcentaje de pacientes muy o totalmente satisfechos (escala Likert insatisfecho, poco, bastante, mucho, totalmente). Periodicidad de la medición: Mensual. Evaluación: estimación del nivel de calidad (relación entre el nivel de cumplimientos y el tamaño muestral con su intervalo de confianza del 95%), estimación de la mejora: absoluta (diferencia entre el nivel de calidad basal y postimplementación, equivale al aumento absoluto del beneficio), y la mejora relativa (relación entre la mejora absoluta y el espacio posible de mejora, equivale a aumento relativo del beneficio). Comparación antes –después de datos cuantitativos mediante la T de Student para muestras independientes, y de los datos cualitativos mediante la Chi cuadrado. Significación estadística de la mejora mediante el test del valor de Z para una cola. Resultados En la evaluación antes-después de la UDABE no encontramos diferencias significativas en edad, sexo, operados o no, o pacientes en observación en las camas de Urgencias (Tabla 1). Tras un año postimplementación de la UDABE 39 Características de los grupos Basal Postimplementación Significación (n=127) UDABE (n=270) Edad (años) Sexo hombre Pacientes ingresados operados Pacientes ingresados no operados Pacientes en Urgencias 55,6 ± 15,3 55 (43,3%) 59,7 ± 12,8 121 (44,8%) p = 0,06 p = 0,77 57 (44,9%) 108 (40,0%) p = 0,35 49 (38,6%) 21 (16,5%) 126 (46,7%) 36 (13,3%) p = 0,13 p = 0,39 n: tamaño de la muestra. UDABE: Unidad de Dolor Agudo Basado en la Enfermería. t de Student para muestras independientes. Chi cuadrado de Pearson hemos incrementado el porcentaje de pacientes con EVA ≤ 4 en un 41%, los pacientes que consiguen alivio en un 23%, y los pacientes con satisfacción altamuy alta en un 48%, consiguiendo una mejora relativa del 54%, 92% y 66% respectivamente (Tabla 2). Durante el año 2004 hemos conseguido estabilizar la prevalencia de dolor EVA ≤ 4 en el 70% (Figura 1), que el 85% de los pacientes obtuvieran alivio adecuado a su dolor (Figura 2), y que la satisfacción de nuestros pacientes con el manejo de su dolor fuera altamuy alta en el 90% de los mismos. Discusión Los altos niveles de prevalencia de dolor agudo en los hospitales son un problema mundialmente reconocido1, oscilando entre el 30%-40% en el Reino Unido, entre el 40%-60% en Italia, o entre el 35%-50% en España8-10. Siendo hoy en día, paradójicamente más prevalente en pacientes no quirúrgicos que en los postoperados, y resultando inadecuado el tratamiento en casi la mitad de los pacientes que tienen tratamiento analgésico prescrito5. Esta triste realidad se denunció en el 2002, en un editorial10 de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación, donde se preguntaba: ¿de que nos sirven los estándares tan altos en la calidad de la anestesia, si seguimos teniendo dolor en el postoperatorio? Una correcta gestión del dolor, permite reducir la incidencia y severidad del dolor, así como mejorar la satisfacción de los pacientes11. Nuestra UDABE se diseñó ajustándose a los principios de calidad con enfoque al cliente8,11,12, siguiendo las recomendaciones de Rawal y Donabedian 11,12. Incorporamos 3 de los mayores avances reconocidos en la gestión del dolor agudo (EVA, medir alivio, número necesario a tratar para evitar un evento, número necesario para dañar y 5ª constante)2, y nos apoya609 608-611-C04-12356.ANE ORIGINAL BREVE 11/12/07 18:02 Página 610 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 10, 2007 TABLA 2 Evaluación antes-después de la implementación de la UDABE EVA ⱕ 4 Consiguió alivio Satisfacción Basal Tras UDABE Mejora absoluta Mejora relativa P1 (IC 95%) 0,24 (0,07) 0,47 (0,13) 0,64 (0,11) P2 (IC 95%) 0,65 (0,05) 0,96 (0,02) 0,88 (0,03) P2-P1 (P2-P1)/(1-P1) 0,41 0,48 0,23 0,54 0,92 0,66 Significación p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 P1: proporción basal. P2: proporción postimplementación. IC: Intervalo de confianza. EVA: Escala Analógica Visual. UDABE: Unidad de Dolor Agudo Basada en la Enfermería. Test del valor de Z. mos en la primera norma de la American Pain Society Quality of Care Comitte: reconocer y tratar el dolor lo mas rápidamente posible, midiendo el dolor inicial y a intervalos regulares (5ª constante), así como el alivio tras la analgesia12. La solución al problema del manejo inadecuado del dolor agudo, no está en el desarrollo de nuevas técnicas o fármacos, sino en establecer una correcta organización de las Unidades del Dolor14, puesto que otras medidas aisladas como las educativas no son válidas, mientras que las proactivas son útiles15, para hacer descender la prevalencia del dolor agudo intrahospitalario. La gestión por procesos, evaluando los resultados, se enmarca en la conocida estrategia de la calidad total13, y forma parte de todos los modelos de gestión de la calidad (Normas ISO, EFQM, etc.). El control de procesos implica la medición (siste- mática y periódica), y el análisis de la variación de los indicadores seleccionados, para aceptar o rechazar si hay que intervenir o investigar una variabilidad inesperada. Los gráficos de control estadístico son el paradigma de la optimización sucesiva de los procesos, informándonos de la tendencia del indicador; mantener estos procesos bajo control, permite garantizar que todos los pacientes con el mismo proceso reciben el mismo trato, asegurando la equidad. Una Unidad del Dolor Agudo consigue disminuir los niveles de dolor, descender la morbilidad y las reacciones adversas a los analgésicos, y elevar los niveles de satisfacción de los pacientes9. Estos datos concuerdan con nuestros resultados. En los últimos 20 años, la evolución natural de la prevalencia de dolor hospitalario ha ido descendiendo alrededor de un 2% anual9. En nuestro caso, dejando el Fig. 1. 610 40 608-611-C04-12356.ANE ORIGINAL BREVE 11/12/07 18:02 Página 611 F. LÓPEZ SORIANO ET AL– Evaluación antes-después del “hospital sin dolor” Fig. 2. proceso a su evolución, para pasar de una prevalencia de dolor del 70% al 30% hubiesen sido necesarios 20 años. Esta técnica de gestión también permite marcarnos objetivos alcanzables para los años venideros, ya que exceder reiteradamente el Límite de Control que refleja la mejoría permite aspirar de forma realista a mayores porcentajes de pacientes sin dolor, o descender el límite de la EVA por debajo de 4. Hoy somos capaces de tener un “Mapa del Dolor” de nuestro hospital, identificando qué diagnósticos asocian dolor, cuánto duelen, y qué Servicios Médicos o Quirúrgicos son susceptibles de mejora. Incorporar técnicas de control de procesos asegura a nuestros pacientes que tenemos “bajo control” una de sus mayores preocupaciones al ingreso en los hospitales. Permitir inaceptables niveles de dolor, es por maleficente, injusto y negligente, inaceptable desde una perspectiva ético-jurídica, pero sobre todo es un problema de gestión, en cuanto que es un problema de calidad asistencial3. La estandarización del tratamiento del dolor, la estabilización de la práctica clínica (no variabilidad), y el control periódico (regular audit.) son esenciales para una asistencia de calidad. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg. 2002; 95(5):1361-72. 2. Noble B, Clark D, Meldrum M, Have H, Seymur J, Winslow M, et al. 41 15. The measurement of pain, 1945-2000. J Pain Symptom Manage. 2005; 29(1):14-21. López-Soriano F, Bernal L. El dolor agudo en nuestros hospitales: un problema de gestión. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:43-4. Bolívar I, Catalá E, Cadena R. El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los de calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):131-40. Gali J, Puig C, Carrasco G, Roure C, Andréu C. Experiencia en el tratamiento multidisciplinar del dolor agudo postoperatorio. Rev Calidad Asistencial. 2004;19:296-303. 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