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Fiebre en la UTI
y
La Guerra de Crímea
DR. OSCAR IVÁN FLORES RIVERA
RESIDENTE MEEC
GRUPO MEXICANO PARA EL ESTUDIO DE LA
MEDICINA INTENSIVA
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR
"La humanidad no tiene más que tres grandes
enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra; de
éstos, con mucho, el más grande, con mucho, el
más terrible, es la fiebre”
William Osler
Zar Nicolás I
Abdülmecit I
Imperio Romano de
Oriente
Sueños de recuperar
Palestina e Jerusalén
$$
Exige
protección
por
cristianos
ortodoxos.
1853
No acepta y estalla la
guerra
The Crimean War, del autor John
Sweetman, editorial Osprey
Ruso- Turca.
Amigo o enemigo?
Fiebre
Hace 120 años William Osler
Reunión 120 de la Asociación
Médica Americana
La Fiebre recobra importancia de
acuerdo al contexto.
Definición
Temperatura mayor a 38.3ºC( 101ºF)
Timpánico, rectal.
Catéter pulmonar
Fiebre Epidemiología
Prevalencia : 26 a 70%.
Fiebre persistente (>5d)
Fiebre alta (> 39.3º)
Qx: 1er día
Días de estancia
Mortalidad
Factores de Riesgo
Joven
Masculino
Choque Séptico
Cirugía de Urgencia
Trauma
Enfermedad Neurocrítica
Cirugía de Urgencia
Fiebre Epidemiología
Fiebre Epidemiología
Patofisiología.
Región pre óptica de
hipotálamo
Endotermia
FIEBRE
- Sobreajuste en el punto de
termoregulación
- Producción de PE2
- Se activa generación de calor
- Conservación de calor.
HIPERTERMIA
- Estado patológico de producción
incontrolado de calor
- Alteraciones para la liberación de
calor.
Estrecho de Bosforo
Estrecho de Darnadelos
25 de marzo de 1854
“Carga de la Brigada
Ligera”
600 Hombres de
caballeria
“Hacia el valle de la
muerte cabalgaron los
600”
Inkerman : Balloneta
entre niebla.
Octubre de 1855:
- Aliados : 75, 000
- Rusia: 50, 000
- Turquía: 80, 000
20 minutos, 450 caballos
muertos, 60 prisioneros,
110 Heridos.
“lord Raglan desea que la caballería avance
rápidamente hacia el frente y trate de evitar
que el enemigo se lleve los cañones. Artillería a
caballo se unirán al ataque. La caballería
francesa estará en el flanco izquierdo.
Urgente.”
Lord Nolan
Lord Lucan
Lord Cardigan
NF- KB
AP-1
Sistemas de
retroalimentación
negativa
- Vía de glucocorticoides
- IL1-RA, IL-10,
TNFa- proteína de
unión
Young P, Saxena M. Fever management in intensive care patients with infections. Critical Care 2014, 18:206
Patofisiología
Proteínas de choque térmico (HSP70)
Resistencia intrínseca a el daño térmico
Resguardan células dañadas por calor, hasta que pase
Transportan proteínas desnaturalizadas hasta organelos.
Consecuencias metabólicas
Incrementan tasa metabólica
Consecuencias Inmunológicas.
Estimula la maduración de células dendríticas
Mejora: Motilidad de neutrófilos y fagocitosis
Unión de linfocitos a endotelio.
Reduce: Crecimiento de bacterias dentro de los macrófagos
Actividad citotoxica de Natural – Killer.
Young P, Saxena M. Fever management in intensive care patients with infections. Critical Care 2014, 18:206
Patofisiología
Etiología de la fiebre
Etiología de la fiebre
50% debido a infecciones
Dispositivos
Uso de metas diarias.
Tres Hemocultivos, 99% de diagnostico en
bacteremia, separados de mas de 20 ml.
Etiología de la fiebre
Fiebre asociado a catéter
1.4 a 5.5 por cada 1000 catéter.
Examinar sitio de punción
Hemocultivos al mismo tiempo
Diagnostico si:
UFC 5 veces mas en el catéter que el hemocultivo.
5 cm de crecimiento en la colonia
> 15 UFC en punta de catéter
Hemocultivo, misma bacteria que catéter.
Infección asociada a la ventilación mecánica.
Mortalidad asociada 10%
Intubación endotraqueal incrementa de 6 a 20 veces el riesgo de
neumonía
Rehman T, deBoisblanc BP. Persistent Fever in the ICU. CHEST 2014; 145(1):158–165.
Etiología de la fiebre
Infección de vías urinarias
>105 UFC.
Infección por Clostridium difficile
Leucocitosis(30%), fiebre (50%) y diarrea
Sinusitis Nosocomial.
Causa de fiebre de 16 a 32%
Estudio tomografico sensibilidad 90%
Aspiración endoscópica
Rehman T, deBoisblanc BP. Persistent Fever in the ICU. CHEST 2014; 145(1):158–165.
Etiología de la fiebre
Fiebre de origen no infeccioso. (50%)
Rizoli SB, Marshall JC. Saturday night fever: finding and controlling the source of sepsis in critical illness. Lancet Infect Dis
2002;2(3):137-144.
Carrillo Esper R, Lazaro- Santiago G, Nava-López JA, Hipertemia maligna. Conceptos actuales. Revista Méxicana de
Anestesiologia 2013; 36(3):185 a 192
Etiología de la fiebre
Fiebre asociada a Fármacos
Antibióticos, anticomisiales, anti arrítmicos.
Bradicardia, Rash y Eosinofilia
Fiebre Posoperatoria
72 horas posoperatoria.
Atelectasias no producen fiebre.
Fiebre asociada a TEP
14%, incrementa la mortalidad en 30%
Colecistitis acalculosa.
Daño inflamatorio, e isquemia de la pared.
Rehman T, deBoisblanc BP. Persistent Fever in the ICU. CHEST 2014; 145(1):158–165.
Tratamiento de la Fiebre
Casos Especiales
Fiebre en el embarazo
Daño estructural y funcionales en el feto.
Autismo, defectos craneales, y cardiacos.
Enfriamiento externo y Paracetamol
Aoyama K, Seaward G, Lapinsky S. Fetal outcome in the critically ill pregnant woman. Critical Care 2014,
18:307
Taccone FS, Saxena M, Schortgen F. What’s new with fever control in the ICU. Intensive Care Med (2014)
40:1147–1150
Taccone FS, Saxena M, Schortgen F. What’s new with fever control in the ICU. Intensive Care Med (2014)
40:1147–1150
The Crimean War, del autor John
Sweetman, editorial Osprey
La mitad de una comunidad,
La mitad de una comunidad hacia delante
Todos en el valle de la Muerte
Cabalgaron los seiscientos:
Adelante la Brigada Ligera
Cargad contra los cañones', dijo
Al interior del valle de la Muerte
Cabalgaron los seiscientos.
Alfred Tennyson
(1809-1892)
`¡Adelante la Brigada Ligera!'
¿Había algún hombre afligido?
No, aunque el soldado sabía
Que alguien había cometido un error:
Ellos no replicarían,
Ellos no preguntarían el por qué,
Ellos harían y morirían,
Al interior del valle de la Muerte
Cabalgaron los seiscientos.
Cañón a su derecha,
Cañón a su izquierda,
Cañón delante de ellos
Recibieron descargas de disparos y
bramidos
Les atronaron con disparos y obuses,
Cabalgaron con bravura,
Hacia las fauces de la Muerte,
Hacia la boca del Infierno
Cabalgaron los seiscientos.
Entonces cabalgaron de vuelta, pero no,
No los seiscientos.
Cañón a su derecha,
Cañón a su izquierda,
Cañón detrás de ellos,
Recibieron descargas de disparos y
bramidos;
Les atronaron con disparos y obuses,
mientras caballo y héroe caían,
Aquéllos que tan bien habían luchado
Centelleaban todos sus sables
Sobrevivieron a las mandíbulas de la
desenvainados,
Muerte
Centelleaban mientras los giraban en el
De regreso de la boca del Infierno,
aire,
Todo lo que quedó de ellos,
Atacando a los artilleros allá,
Lo que quedó de seiscientos.
Cargando contra un ejército mientras
todo el mundo se maravillaba:
¿Cuándo puede desvanecerse su gloria?
Zambulléndose por entre el humo de las
¡Oh, hicieron la carga salvaje!
baterías
Todo el mundo se maravilló.
Por entre la línea que destrozaron;
¡Honor a la carga que hicieron!
Cosacos y Rusos
Honor a la Brigada Ligera,
Tambaleándose por los golpes de sable,
¡Nobles seiscientos!
Destrozados y divididos.
Conclusiones
…
1.- Identificar de manera oportuna la
causa de la fiebre
2.- Controlar fiebre en daño cerebral
agudo( medios físicos)
3.- Fiebre permisiva en Sepsis.
4.- No utilizar paracetamol o AINE´s
5.- Fiebre en UCI sigue en estudio. Estar
pendiente de los resultados del HEAT.
“la valentía no se mide en lo que
uno puede llegar a ganar , si no
por lo que uno esta dispuesto a
perder”