pegar aquí la tira impresa en el cajero automatico

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AUTORIZACION DE DESCUENTO POR DEBITO DIRECTO A FAVOR DE LA CENTRAL
DE LOS TRABAJADORES DE LA ARGENTINA AUTONOMA (CTA-A)
Por medio de la presente, autorizo al Banco
Credicoop Cooperativo Limitado a descontar de
mi cuenta, o tarjeta de crédito, el valor en
$……………… ($50, $150, $200, etc.); a fin de
ser depositados en la cuenta corriente de la
Central de los Trabajadores Argentinos
Autónoma que posee en dicho banco.
El descuento deberá realizarse entre los días
________y______, de cada mes.
PEGAR AQUÍ LA TIRA IMPRESA EN EL
CAJERO AUTOMATICO CON EL
NUMERO DE CBU**
Mi nombre completo es:
___________________________________________________________
Mi Documento de Identidad es: ____________________________________________________
Mi número telefónico es:
__________________________________________________________
Mi correo electrónico es:
__________________________________________________________
Mi Cuenta es del Banco:
_______________Nº_________________________Tipo:____________
Mi Número de CBU* es:
__________________________________________________________
En caso de que sea con tarjeta de Crédito completar los siguientes datos:
Mi Numero de tarjeta de crédito es (16 dígitos) _______________________________________
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Central de los Trabajadores de la Argentina Autónoma.
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Inscripción Gremial Nº 2974
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Lima 609 Cap. Federal C.P. (1073)
República Argentina - Teléfonos: (5411) 4383-3349 4383-3305 4383-3426
email: [email protected]
www.ctaa.org.ar
Código de Seguridad:
________________________Banco:_______________________________
Tarjeta (Visa, Mastercad, etc.) _________________Fecha de Vencimiento:(MM/AA)/____/_____
Lugar y Fecha:
__________________________________________________________________
Firma:
_________________________________________________________________________
(Por favor, llenar en letra de imprenta legible o a maquina).
* El Número de CBU se obtiene por Cajero Automático, pidiendo: Consultas/ CBU/ACEPTAR
**La tira impresa con el número de CBU, debe pegarse en la planilla para evitar los errores de transcripción
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Central de los Trabajadores de la Argentina Autónoma.
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Inscripción Gremial Nº 2974
•
Lima 609 Cap. Federal C.P. (1073)
República Argentina - Teléfonos: (5411) 4383-3349 4383-3305 4383-3426
email: [email protected]
www.ctaa.org.ar