Solicitud para servicio Verizon Lifeline (Pennsylvania)

Solicitud para servicio Verizon Lifeline (Pennsylvania)

Solicitud para servicio Verizon Lifeline (Pennsylvania)
(Servicio telefónico con descuento)
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE, USE PLUMA, LETRA DE MOLDE, Y LLENE EN SU TOTALIDAD
Número de teléfono de facturación: (incluir código de área) ________________________________________
Nombre en la cuenta de teléfono residencial:___________________________________________________________________
(apellido)
(nombre)
(inicial del segundo nombre)
Dirección residencial: _____________________________________________ ______________________________________________________
(número)
(calle)
(número de apartamento, si aplica)
(ciudad o población)
(estado)
(código
postal)
Número alternativo de contacto (diferente del número de teléfono residencial) ________________________________________
Indique si la dirección que se muestra arriba es su dirección permanente o temporal.
 Permanente
 Temporal
La dirección de facturación es diferente a la dirección residencial
_______________________________________________________________________________________________
(número)
(calle)
(número de apartamento, si aplica)
(ciudad o población)
(estado)
(código postal)
EASE READ CAREFULLY, USE PEN, PRINT AND FILL OUT COMPLETELY
PLEASE READ CAREFULLY, USEPARTICIPACIÓN
PEN, PRINT AND
OUT COMPLETELY
ENFILL
EL PROGRAMA
Y CERTIFICACIÓN
Certifico bajo pena de perjurio que yo o un miembro de mi hogar cumplimos con los requisitos de elegibilidad en cuanto a
ingresos y programas para recibir el descuento Lifeline. Yo o un miembro de mi hogar recibe beneficios del siguiente programa
(marcar uno solamente):
 Medicaid
 Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas
en inglés)
 SNAP (Programa de asistencia suplementaria de
nutrición, antes conocido como Cupones para
alimentos)
 Elegibilidad basada en ingresos (ver la página 3)
 Programa nacional gratuito de almuerzos
escolares
 Asistencia temporal para familias necesitadas
 Pensión estatal para ciegos
 Sección 8 Asistencia federal para vivienda pública
 Programa de asistencia de energía para hogares
de bajos ingresoss
Junto con esta solicitud, anexe o envíe por fax una copia (no mande el original) de alguna de las siguientes opciones que
concuerden con el programa elegido arriba:
 Su estado de cuenta de beneficios actual o del año anterior emitido por un programa estatal o federal estado que cumpla
con los requisitos
o
 una carta de notificación que informe de su participación en un programa estatal o federal que cumpla con los requisitos
o
 un documento de participación en un programa, por ejemplo, una tarjeta de beneficios
o
 un documento oficial que muestre su participación en un programa estatal o federal que cumpla con los requisitos.
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LEA Y CERTIFIQUE LAS SIGUIENTE REGLAS DEL PROGRAMA
El programa de descuento Lifeline es un beneficio federal y hacer deliberadamente falsos testimonios para obtener este beneficio
puede resultar en multas, prisión, desactivación de la inscripción o ser excluido del programa. La Comisión Federal de
Comunicaciones (FCC, por sus siglas en inglés), requiere que Verizon compruebe su elegibilidad para participar en el programa de
descuento Lifeline
Usted debe certificar bajo pena de perjurio que las siguientes declaraciones son verdaderas a su leal saber y entender. Indique su
reconocimiento de cada declaración con una marca de verificación.
Sólo se permite un descuento Lifeline por hogar, que consiste en un servicio cableado o inalámbrico. No está permitido que un
hogar reciba beneficios Lifeline de múltiples proveedores. La violación del requerimiento “uno por hogar” constituye una violación a
los reglamentos de la Comisión Federal de Comunicaciones y resultará en su desactivación de la inscripción del programa, y
potencialmente, en una acción judicial por el gobierno de los Estados Unidos.
Se define un hogar como un individuo o grupo de individuos que viven juntos en la misma dirección y que comparten ingresos y
gastos.
 Certifico que mi hogar recibirá sólo un servicio Lifeline y, a lo mejor de mi conocimiento, mi hogar no está recibiendo en estos
momentos el servicio Lifeline.
Su nombre, número telefónico, dirección e información contenidos en esta solicitud, así como la información relacionada con su
servicio Lifeline, se puede proporcionar a Universal Service Administrative Company (USAC - administrador del programa de
descuento Lifeline) o sus agentes con el propósito de verificar que su hogar no reciba más de un beneficio Lifeline. Se le negarán los
beneficios Lifeline si usted no le suministra a Verizon el consentimiento para proveer la información especificada a USAC.
 Reconozco y acepto que Verizon le suministre mi nombre, número de teléfono, dirección e información contenidos en esta
solicitud, así como información relacionada con el servicio Lifeline a Universal Service Administrative Company (USAC) o a sus
agentes con el propósito de comprobar que yo u otro miembro de mi hogar no recibe más de un beneficio Lifeline.
 Estoy de acuerdo en permitirle a Verizon que intercambie cualquier información necesaria con la agencia federal o estatal
correspondiente, o el administrador de fondos, para comprobar mi elegibilidad para participar en el programa de descuento Lifeline.
El servicio Lifeline es un beneficio no transferible. Usted no puede transferir su servicio Lifeline a ningún otro individuo, que incluye a
otro consumidor de bajos ingresos que cumpla con los requisitos.
 Estoy de acuerdo en no transferir mi beneficio de descuento Lifeline a ninguna otra persona.
 Estoy de acuerdo en notificar a Verizon dentro de un plazo de 30 días calendario si me mudo a otra dirección y proporcionar la
nueva dirección.
 Estoy de acuerdo en notificar a Verizon dentro de un plazo de 30 días calendario si, por alguna razón, yo o mi hogar:
Dejamos de recibir beneficios del programa federal o estatal que me hizo cumplir con los requisitos para el programa de
descuento Lifeline.
Si el ingreso anual del hogar excede el monto del nivel federal de pobreza, como se muestra en la página 3, que me hace
cumplir con los requisitos para el programa de descuento Lifeline.
Recibimos más de un beneficio Lifeline o si otro miembro de mi hogar está recibiendo el servicio Lifeline.
Certifico que se me puede solicitar la recertificación de que sigo cumpliendo con los requisitos para Lifeline en cualquier momento y
el no hacerlo puede resultar en la desactivación de mi inscripción y la terminación de mis beneficios Lifeline.
 Acepto participar en la certificación para continuar mi elegibilidad para el programa de descuento Lifeline.
 La información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.
 Reconozco que proveer información falsa o fraudulenta para recibir los beneficios Lifeline está penalizado por la ley.
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INDIQUE ELTIPO DE SERVICIO LIFELINE QUE ESTÁ SOLICITANDO
 Lifeline – Características opcionales, por ejemplo, Llamada en espera, no están permitidas en este plan. Para cumplir
con los requisitos, el ingreso de su hogar no debe exceder el 100% de las Normas Federales de Pobreza, o que usted o
un miembro de su hogar reciba beneficios de alguno de los tres siguientes programas del gobierno: Seguridad de
ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) o Asistencia temporal para familias necesitadas.
 Lifeline 135 – Características opcionales, por ejemplo, Llamada en espera, no están permitidas en este plan. En este
plan están permitidos algunos paquetes que incluyen servicios locales, toll y opcionales. Para cumplir con los requisitos,
su hogar no debe exceder del 135% de lo que muestran las Normas Federales de Pobreza, o que usted o un miembro de
su hogar, reciba beneficios de alguno de los siguientes programas del gobierno: Seguridad de ingreso suplementario,
Asistencia temporal para familias necesitadas, Medicaid, SNAP (Programa de asistencia suplementaria de nutrición,
antes conocido como Cupones para alimentos), Sección 8 Asistencia federal para vivienda pública, Programa de
asistencia de energía para hogares de bajos ingresos, Pensión estatal para ciegos o el Programa nacional de almuerzos
escolares.
GUÍA DE ELEGIBILIDAD POR INGRESOSS
El siguiente gráfico se puede utilizar para determinar la elegibilidad para el programa de descuento Lifeline basado
solamente en el nivel de ingresos. Usted puede cumplir con los requisitos para el programa de descuento Lifeline si el
ingreso anual de su hogar no supera el 135% de las Normas Federales de Pobreza. Un hogar es definido como un
individuo o grupo de individuos que viven juntos en la misma dirección y comparten ingresos y gastos.
El siguiente gráfico muestra el monto anual de ingresos el cual no puede excederse para poder cumplir con los objetivos
basado en el tamaño del grupo familiar. Si el monto anual de ingresos por el tamaño del grupo familiar supera el monto
que se muestra en el gráfico, usted no cumple con los requisitos para el descuento Lifeline basado solamente en los
ingresos.
Tamaño del hogar
1
2
3
4
Cada persona adicional
después de la cuarta
100% de los Niveles
Federales de Pobreza
$11,670
$15,730
$19,790
$23,850
$4,060
135% de los Niveles
Federales de Pobreza
$15,755
$21,236
$26,717
$32,198
$5,481
Indique en la línea de abajo el número
de personas que residen en su hogar.
_____ personas residen en mi hogar.
_____
Si su hogar cumple con los requisitos, basándose en el gráfico de ingresos anterior, anexe o envíe por fax una
fotocopia (no envíe el original) de los siguientes documentos aplicables. Si usted proporciona documentación que no
cubre un año completo (como comprobantes de pago actuales), usted debe presentar tres (3) meses consecutivos de
los últimos 12 meses del mismo tipo de documento.
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su declaración de impuestos estatales o federales del año anterior
declaración de ingresos actuales por parte de su empleador o los comprobantes de pago
estado de cuenta de beneficios del Seguro Social
estado de cuenta de beneficios de la Administración de Veteranos
estado de cuenta de beneficios de jubilación o pensión
estado de cuenta de beneficios del seguro de desempleo (Unemployment) o de la Compensación de
trabajadores (Workmen’s Compensation)
carta de notificación federal de participación en Asistencia general
decreto de divorcio
una adjudicación para la manutención de un menor de edad
otro documento oficial que contenga información de ingresos
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INFORMACIÓN REQUERIDA
Proporcione la siguiente información del miembro de la familia que recibe los beneficios:
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social ___ ___ ___ ___
Fecha de nacimiento
___ ___
___ ___
___ ___ ___ ___
Mes 2 dígitos
Día 2 dígitos
Año 4 dígitos
Los últimos 4 dígitos del número de Seguro Social y la fecha de nacimiento deben ser para una persona mayor de
18 años de edad.
FIRME ESTA SOLICITUD, INCLUYA LA FECHA Y PROPORCIONE EL NOMBRE DEL BENEFICIARIO DEL PROGRAMA
Firma de la persona cuyo nombre aparece en la facturación__________________________________Fecha __________
Nombre del miembro del hogar que recibe los beneficios_____________________________________ o  usted mismo
Relación del miembro del hogar que recibe beneficios con el nombre de facturación de la cuenta___________________
______________________________________________o  usted mismo
 Certifico que la persona (si es diferente del nombre de facturación) nombrada en este documento que demuestra su
participación en el programa forma parte de mi hogar.
 Certifico que la persona (si es diferente del nombre de facturación) nombrada en este documento que demuestra su
participación en el programa no recibe actualmente el servicio Lifeline.
ENVÍE POR FAX O CORREO LA SOLICITUD FIRMADA Y PRUEBA DE ELEGIBILIDAD A:
Número de fax: 877.307.1459
O por correo a:
Verizon Lifeline Services
PO Box 33075
St. Petersburg, FL 33733-8075
Si tiene alguna pregunta, llame al 1.800.VERIZON (1.800.837.4966)
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