Intervención psicosocial en trastorno límite de la personalidad

Transcripción

REVISIONES
Sonia Tejero-Morales, Iván Cerdeña-Macías, Raquel Espinosa-Moreno
RESUMEN
Psychosocial intervention
personality disorder
in
the
borderline
Introducción. El trastorno límite de la personalidad se
describe como un trastorno en que la persona tiene una
inestabilidad emocional, comete actos impulsivos… La terapia
ocupacional, como profesión socio-sanitaria, se encarga de
trabajar a través de actividades y/u ocupaciones para
desarrollar en la persona una buena calidad de vida y es en el
campo de la salud mental, dónde puede desarrollarse ese
objetivo. El objetivo del estudio consiste en revisar
intervenciones psicosociales se están utilizando en la
actualidad para las personas con Trastorno Límite de la
Personalidad.
Método. Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que
se han usado diferentes bases de datos y un análisis de
estudios.
Resultados. Tras analizar varios estudios observamos
cómo método más evidenciado la terapia dialécticoconductual, teniendo resultados muy positivos.
Discusión. Las intervenciones psicosociales analizadas
muestran beneficios en la sintomatología relevante en el
Trastorno Límite de la Personalidad siendo la Terapia
Dialéctico-Conductual la más efectiva.
Introduction. The limit personality disorder or borderline
personality is described as a disorder in which the person has
an emotional instability, impulsive acts committed, among
others. Occupational therapy as a socio-health profession is
responsible for working through activities and / or occupations
in the person to develop a good quality of life and is in the field
of mental health, where the objectives can be developed. The
aim of this study is to review psychosocial interventions are
being used today for people with Borderline Personality
Disorder.
Method. We performed a literature review that has used
different databases and analysis of studies.
Results. After analyzing different studies on interventions
conducted in the borderline personality is a most evident
method show how dialectical behavior therapy, having very
positive results, not being the only intervention applied.
Discussion. Psychosocial interventions analyzed show
significant benefits in symptoms in borderline personality
disorder being the most effective Dialectical Behavioral
Therapy.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Trastorno de la personalidad, Trastorno límite de la
personalidad, Intervención psicosocial, Terapia ocupacional.
Personality disorder, Borderline personality disorder, Psychosocial
intervention, Occupational therapy.
Correspondencia:
Sonia Tejero Morales.
E-mail: [email protected]
Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(2): 25-31
25
Tejero-Morales et al
Introducción
La personalidad es algo esencial en el individuo y
está considerada como una serie de características
psicológicas inconscientes y difíciles de cambiar, que
se expresan en casi todas las áreas del funcionamiento
del individuo. La personalidad constituye la identidad
personal ante uno mismo y ante los demás. Una
personalidad adaptada se caracteriza por la capacidad
de desempeñar las actividades de la vida diaria de
1-3
manera independiente y competente .
Según el DSM-IV, los Trastornos de la Personalidad
se definen como “un patrón permanente e inflexible de
experiencias internas y de comportamiento que se
aparta de las expectativas de la cultura del sujeto”.
Estos trastornos suelen aparecer en la adolescencia o
inicio de la edad adulta y se caracteriza por una
inestabilidad emocional y dificultad en las relaciones
con uno mismo y con los demás, siendo habituales las
conductas desadaptativas. Se producen una serie de
perturbaciones que afectan a su dimensión emocional,
3-6
afectiva, motivacional y de relación social .
Aún no han sido definidas las causas, pero se han
elaborado diferentes hipótesis, en las que se encuentra
el modelo biológico, que pretende buscar marcadores
biológicos facilitadores para el tratamiento; el modelo
biopsicosocial, que habla de las diferentes dimensiones
de la personalidad y su interacción como base de los
Trastornos de Personalidad; y por último el modelo
psicosocial que puede dar argumentos para el
desarrollo de esta patología, como son conflictos
familiares,
interacciones
inadecuadas
con
el
7,8
entorno… .
El término Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)
fue propuesto en 1938 por Adolph Stern dentro del
marco psicoanalista, debido al aumento del número de
pacientes que no podían situarse en las categorías
neuróticas o psicóticas. Sin embargo, fue Philippe
Pinel, en 1801 quien describió la sintomatología del
TLP, aunque no es hasta finales de los setenta, cuando
es incluida en el DSM-III y en 1994, introducido dentro
de la Clasificación Internacional de los Enfermedades
8-10
Mentales (CIE) .
El TLP es el más frecuente de los Trastornos de
Personalidad, y se estima que afecta entre un 1,1% y
un 4,6% siendo la media de un 2% de la población
general, doblando la prevalencia de la esquizofrenia, y
llegando a alcanzar un 10% de las consultas
ambulatorias y centros de salud mental. Es más
frecuente entre mujeres y se asocia al abuso de
tóxicos, trastorno antisocial de la personalidad, del
estado de ánimo y de control de impulsos. El TLP
presenta una gran comorbilidad con otros trastornos,
como la distimia, trastornos afectivos, de ansiedad,
abuso de sustancias y trastornos psicóticos y suele
26
tener su inicio en la adolescencia o al inicio de la edad
10-14
adulta
.
Hay un patrón de relaciones intensas e inestables,
caracterizadas por pasar de la admiración a la
devaluación del otro, así como la presencia del
pensamiento
dicotómico,
que
se
refiere
al
procesamiento de la información de una forma rígida y
estereotipada. Existe un deterioro de la identidad que
les impide ser reflexivos con ellos mismos, lo que les
provoca el no saber quién son, un ejemplo de ello son
los cambios bruscos de imagen, llegando a ser una
obsesión para ellos. Esto se debe al cambio continuo
de objetivos, valores y aspiraciones profesionales, por
lo que le provocarán dificultades a la hora de dirigir su
6,10,15
vida tanto personal como laboral
.
Otro punto en la clínica son las ideas de suicidio y
conductas autolíticas. Son los síntomas que más se
asocian a esta patología, 3 de cada 4 personas con
TLP han realizado un intento autolítico. Estos
comportamientos autolíticos se dan entre el 60% y 80%
de estos pacientes y el 10% se suicida. Esto se asocia
a la inestabilidad emocional que presentan, conductas
de riesgo y falta de soporte socio-familiar. Aunque a lo
largo de la vida de la persona con TLP, pueden
repetirse este tipo de conductas, con el tiempo van
8,16-18
.
remitiendo
Se han propuesto diferentes terapias para tratar el
TLP, entre las que destacan las siguientes. En primer
lugar, la terapia dialéctico-conductual desarrollada por
Marsha Linehan, es una terapia centrada en intervenir
en los síntomas característicos del TLP. Esta terapia
contiene características cognitivo conductuales pero a
su vez también contempla elementos de las filosofías
budistas y zen. El objetivo de esta intervención es que
la persona logre conductas funcionales y adaptadas, y
se centra en tratar la impulsividad, las dificultades para
lograr una identidad y la inestabilidad emocional. Este
abordaje se realiza mediante la dialéctica, la validación,
además debe tener especial interés en la resolución de
problemas y por último, el profesional nunca debe
19
olvidar mantener una comunicación empática .
La terapia basada en la mentalización (TBM),
desarrollada por Anthony Bateman y Peter Fonagy
para el abordaje integral del TLP. El concepto de
mentalización hace referencia a la capacidad de
percibir e interpretar la conducta humana, esto nos
permite tener una imagen de nosotros mismos, de
nuestra conducta y nuestros pensamientos, además de
20,21
interpretar las conductas del resto
.
Por otro lado se encuentra la terapia de
Desensibilización y Reprocesamiento por Movimiento
Ocular (EMDR), que se utiliza para el tratamiento en
personas con trastorno de estrés postraumático. Este
modelo explica que los síntomas actuales del paciente
son resultado de experiencias perturbadoras en el
pasado que no han sido procesadas correctamente, por
lo que se encuentran almacenadas de una manera
22
disfuncional .
Además encontramos otras terapias, las cuales
desarrollamos en el apartado de resultados.
Dentro del proceso de tratamiento que se lleva a cabo
en el Trastorno Límite de la Personalidad, donde va a
intervenir un equipo multidisciplinar o interdisciplinar,
podemos incluir la figura del terapeuta ocupacional,
entre los profesionales que pueden participar en el
trabajo con las personas con Trastorno Límite de la
Personalidad.
Por ello cabe decir que, la Terapia Ocupacional es
una disciplina que se define como profesión sociosanitaria que a través del uso terapéutico de las
actividades, tiene como objetivo la promoción del
bienestar y la salud, capacitando a la persona a
alcanzar el mayor grado de independencia en su vida
diaria. Viendo los orígenes de la Terapia Ocupacional
en España, se encuentra que los primeros trabajos
tienen lugar en el campo de la psiquiatría a través de la
Laborterapia (trabajos ocupacionales, artesanales,
etc...) en el Hospital Psiquiátrico de Zaragoza y en el de
Valencia en el siglo XV. Se puede ver la implicación de
la Terapia Ocupacional en el TLP, en el que se observa
en su sintomatología el malestar que provoca en la
persona y que afecta a las diferentes actividades u
ocupaciones, área de trabajo, participación social, ocio
y tiempo libre y área de actividades básicas de la vida
diaria. Los terapeutas ocupacionales consideran que el
estado de salud se alcanza cuando la persona es
capaz de comprometerse en ocupaciones y actividades
que le permitan una participación deseada o necesaria
dentro de su contexto. Los objetivos de Terapia
ocupacional son, el conocimiento y comprensión de
uno mismo, viendo la persona los distintos aspectos del
individuo, sentimientos y forma de expresarlos, la
identidad, imagen personal, valores, actitudes, entre
23-27
.
otros
Siguiendo estas bases teóricas, llegamos a uno de los
modelos de la Terapia Ocupacional, el Modelo de
Ocupación Humana (MOHO) de Gary Kielhofner,
plantea al ser humano como un sistema abierto y
dinámico, que está en continua interacción con el
entorno y a través de esa interacción desarrolla una
conducta ocupacional. De manera que la persona se
presenta con motivación para realizar ocupaciones,
siguiendo unos patrones de comportamiento día a día,
y es en esos comportamientos para ejecutar las
ocupaciones donde demuestra su capacidad para
realizarlas. Por consiguiente, nos encontramos tres
subsistemas en la persona, volitivo, que incluye
causalidad personal, los valores y los intereses de la
persona; habituación, compuesto por hábitos y roles; y
capacidad de desempeño, que contempla las
28,29
habilidades y capacidades que posee la persona
.
El objetivo general del estudio consiste en conocer el
abordaje de técnicas de intervención psicosocial en el
Trastorno Límite de Personalidad. Como objetivos
específicos se plantean:
• Identificar la efectividad de los tratamientos que
se llevan a cabo en personas con Trastorno
Límite de la Personalidad
• Profundizar en el abordaje de Terapia
Ocupacional en el Trastorno Límite de la
Personalidad
Método
Para la realización de este trabajo, se ha planteado
realizar una búsqueda bibliográfica entre octubre y
noviembre de 2014, en las siguientes bases de datos:
Pubmed, Scielo, OTSeeker, Cochrane Plus y Cuiden.
Además, se realizó una búsqueda manual en revistasforo online de interés médico.
Una vez escogidas las bases de datos a partir de las
cuales se desarrolla este apartado, se procede a
realizar las búsquedas en cada una de ellas, utilizando
los siguientes descriptores: “borderline personality
disorder”, “occupational therapy”, “personality disorder”,
“psychosocial”, “treatment”, “dialectical behavior
therapy”, “trastornos de la personalidad”, “terapia
ocupacional”, “trastorno límite de la personalidad”. Y
usando los operadores boleanos “AND” y “OR” para
enlazar dichos descriptores.
Para la selección de artículos nos guiamos acordes a
los siguientes criterios:
• Seleccionamos aquellos artículos que fuesen
ensayos
clínicos,
tanto
aleatorios
como
controlados o estudios experimentales
• Los artículos elegidos fuesen en castellano o
inglés
• La antigüedad de dichos artículos fuese menor a
10 años
• Pacientes adolescentes y adultos con diagnóstico
de TLP y/o comorbilidad con otro trastorno
(trastorno del estado del ánimo, trastorno
alimentario…)
• Los tipos de intervención fuesen tratamiento
psicosocial o tratamiento psicoterapéutico
• Excluimos aquellos artículos llevados a cabo en
ancianos o pacientes en edad pediátrica
• Excluimos aquellos artículos que no estuviesen
disponibles a texto completo
Resultados
Tras realizar una lectura crítica de los artículos
preseleccionados, se han seleccionado 7 artículos para
exponer los resultados de acuerdo a los objetivos
propuestos en esta revisión. La Figura 1 resume el
proceso
de
selección
llevado
a
cabo.
27
Figura 1. Proceso de selección
140 artículos de muestra total
Lectura del título y resumen
aplicando los criterios de inclusión y exclusión
19 artículos preseleccionados
Lectura crítica
7 seleccionados para la exposición de resultados
Obtenidos de las bases de datos citadas
y de la búsqueda manual
El estudio de Linehan et al tratan de evaluar los
componentes de la TDC más eficaces para el
tratamiento del TLP en comparación con la terapia que
realizan profesionales expertos en comportamientos
suicidas y TLP. Con una muestra de 45 mujeres de
entre 18 y 45 años, realizan una intervención
simultánea de TDC y la terapia de la comunidad de
expertos. Los resultados de este estudio, reportan que
la TDC obtuvo mejores resultados en cuanto a la
reducción de probabilidad de intento de suicidio,
abandono del tratamiento, reducción de ingresos y
visitas a las urgencias psiquiátricas, en comparación
23
con la terapia de la comunidad de expertos .
Neacsiu et al seleccionaron una muestra de 108
mujeres con TLP que anteriormente habían participado
en otro estudio sobre la TDC. De esas 108 mujeres, 63
tenían conductas suicidas recurrentes y 45 eran
drogodependientes. Se sometieron a las participantes a
diferentes evaluaciones. Tras el período de estudio, se
muestra un aumento en el uso de habilidades del
tratamiento en el grupo que recibió TDC en
comparación con el grupo control que se mantuvo en el
tiempo. La Dialectical-Behavior Therapy Ways of
Coping Checklist (DBT-WCCL), es una lista de formas
de afrontamiento de la TDC, para medir el uso de
habilidades que ofrece dicha intervención. Esta escala
muestra que el grupo que recibe la TDC, tiene un
crecimiento de las habilidades con el paso del tiempo,
sin embargo, el grupo control muestra crecimiento
durante el tratamiento, pero al final del tratamiento las
puntuaciones se redujeron. Este aumento del uso de
habilidades de la TDC tiene un efecto sobre la
disminución de la probabilidad de intento de suicidio, un
aumento en el control de la ira y mejoras en la
24
depresión .
28
El estudio pre-experimental realizado por Regalado et
al indaga en las intervenciones grupales con familiares
de personas con TLP de cara a investigaciones futuras.
Para ello, se seleccionaron 42 familiares de personas
con TLP, de una media de edad de 53,7 años. De esta
muestra, el 50% vivía con la persona afectada de TLP.
El proceso que se siguió con los familiares de los
pacientes fue, primero un proceso de evaluación en el
que se les administraron diferentes escalas para
identificar los diferentes niveles de sobrecarga en los
familiares, los síntomas que pudieran mostrar y las
diferencias demográficas entre ellos. Y posteriormente
se comenzó el taller, basado en la Terapia DialécticoConductual de Linehan, cuyo el objetivo de entrenar a
los familiares de personas con TLP en psicoeducación,
estrategias terapéuticas y entrenamiento de habilidades
de la TDC. Los resultados, se dividen en base a tres
factores: análisis descriptivo de la intervención grupal al
inicio, diferencias de la gravedad de los síntomas y
valoración de la intervención grupal. Refiriéndonos al
primer punto, decir que el 95,3% de la muestra
presentó algún tipo de sobrecarga. Por lo que se refiere
a las diferencias en la gravedad de los síntomas, los
resultados muestran datos significativos, como en el
grado de sobrecarga que fue mayor para los familiares
de los pacientes que habían sido internados una o más
veces. Por otro lado, existe una gravedad en cuanto a
los síntomas como falta de apetito, dificultad para
dormir, sentimiento de culpa y pensamientos de muerte
que aparecen en los familiares de cuyos pacientes han
tenido conductas suicidas y autolesiones. Los
resultados
muestran que, hubo una reducción
significativa en la sobrecarga del cuidador tras haber
participado en la intervención, así como la gravedad de
25
los síntomas y el malestar psicológico .
El estudio de Zanarini et al realizaron un estudio con
50 mujeres de edades comprendidas entre los 18 y 30
años escogidas aleatoriamente sin diferencias
demográficas. Se hicieron dos grupos que pasaron por
un proceso de evaluación y entrevistas, uno de los
grupos participó, al recibir el diagnóstico de TLP, en un
taller de psicoeducación en el que recibían información
sobre las causas, síntomas, trastornos asociados,
opciones de tratamiento y el pronóstico del TLP. En
cambio, el otro grupo recibió el taller de psicoeducación
semanas después de su diagnóstico. Los resultados
muestran que no hay diferencia significativa en cuanto
a la severidad de los síntomas entre los grupos a lo
largo del tiempo en la media total del Zanarini Rating
Scale para el TLP (ZAN-TLP), que mide la afectividad,
cognición, relaciones interpersonales e impulsividad.
Otra escala que administraron, fue la Escala de
Incapacidad de Sheehan (SDS) para medir el deterioro
en el funcionamiento laboral y social, en la que se
mostró una mejoría en el funcionamiento profesional
26
más
que
en
lo
social .
Doering et al investigó sobre la Terapia Centrada en
la Transferencia, que consisten en dos sesiones
semanales de 50 minutos cada una, dónde se
establece un contrato terapeuta-paciente, en el que se
acuerda no realizar una serie de conductas por parte
del paciente (como por ejemplo intentos de suicidio,
abuso de drogas, etc…). La relación de transferencia
se realiza entre el terapeuta y el paciente, para llegar a
una reducción de la impulsividad, estabilización del
humor, mejora de las relaciones interpersonales y el
funcionamiento ocupacional. El estudio se realizó a
través de un ensayo clínico aleatorio en el que se
escogieron a 104 mujeres con diagnóstico de TLP,
dividiéndolas en dos grupos. Durante un año de
tratamiento un grupo recibió la Terapia Centrada en la
Transferencia y el otro la Psicoterapia de la comunidad
de expertos. El estudio demostró que la Terapia
Centrada en la Transferencia, mejoraba los síntomas
de ideación suicida, funcionamiento social, y en ambos
grupos existía una mejora en la sintomatología
27
depresiva y de ansiedad .
Chanen et al tratan de observar los beneficios de una
intervención temprana en adolescentes con TLP con la
Terapia Analítica-Cognitiva en una muestra de 86
adolescentes de entre 15 y 18 años que cumplen de
dos a nueve de los criterios del DSM-IV para TLP.
Durante el estudio se les evaluó en cuatro momentos
clave (al inicio, a los 6 meses, a los 12 meses y a los
24 meses). Se propuso como hipótesis que los
participantes del grupo que recibiría la Terapia
Analítica-Cognitiva, mostrarían una mayor reducción en
la sintomatología y en las conductas autolíticas y una
mejora en el funcionamiento global que los que
recibieron una terapia basada en los conceptos básicos
de la Terapia Cognitivo-Conductual. Los resultados
muestran una mejoría en ambos grupos a lo largo de
los dos años que duró el estudio. Además, ambos
mostraron una reducción en la frecuencia de
comportamientos autolíticos. Como diferencia entre las
dos terapias, se encuentra que los beneficios se
obtienen más rápidos en la Terapia Analítica-Cognitiva
y tiene lugar una mayor reducción de la externalización
28
de la psicopatología .
Por último, el estudio de Laurenssen et al, iniciado en
marzo de 2009, está aún sin finalizar, por lo que no
existen resultados concluyentes. Sin embargo, este
estudio hace referencia al estudio de Bateman y
Fonagy en el que realizan un ensayo controlado
aleatorio sobre la Terapia Basada en la Mentalización
(TBM). El estudio es un ensayo clínico aleatorio en el
que quieren investigar la eficacia y relación costeefectividad de la TBM en un Hospital de Día comparado
con un tratamiento estándar. En los estudios
analizados en el presente artículo, se señala la
efectividad en la mejora significativa que tiene los
pacientes que se someten a la TBM sobre el
tratamiento estándar, esta mejoría hace referencia a las
conductas suicidas, uso de servicios sanitarios, uso de
medicamentos, funcionalidad global y estado
profesional. También se observa una diferencia
29
significativa en la reducción de los costos sanitarios .
Discusión
Como se ha podido ver, en los estudios de Linehan y
Neacsiu, con el abordaje de la TDC, se han conseguido
beneficios significativos tanto en una mejor adherencia
al tratamiento como para los síntomas del TLP más
relevantes como son la inestabilidad emocional y las
conductas autolíticas y suicidas, de manera que se
puede mostrar una reducción en el número de
hospitalizaciones. Por otro lado, no es el único colectivo
en el que se observan beneficios ya que, como se
puede ver en el estudio de Regalado, utiliza la TDC,
por la mayor evidencia científica, aplicando los
conceptos y estrategias de esta terapia, en grupos de
familiares de TLP. Por lo que, mediante talleres,
obtienen un aprendizaje de las habilidades que ofrece
23-25
.
la TDC, alcanzando satisfactorios resultados
Esta orientación cognitivo conductual no es exclusiva
de un colectivo de profesionales, las bases filosóficas
pueden ser utilizadas por cualquier profesional que
trabaje en el campo de la Salud Mental, como por
ejemplo la Terapia Ocupacional. Se debe agregar que,
en esta terapia no solo hay que tener en cuenta al
paciente y al familiar, sino que, como hace referencia el
estudio de Perseius centrado en los profesionales que
llevan a cabo la TDC, hay que contemplar a los
miembros del equipo que aplican dicha técnica, ya que
el proceso de formación y aplicación de esta misma
conlleva una serie de habilidades y esfuerzos que no
suelen tenerse en cuenta, dado que llega a causar un
30,31
estrés ocupacional al profesional involucrado
.
Por otro lado encontramos la Terapia Analítica
Cognitiva, que Chanen analiza en su estudio con
adolescentes, que constituye un área de controversia,
ya que según autores dicen que se puede hablar de
Trastorno de la Personalidad en adolescentes, cuando
los síntomas o características se mantienen durante un
año. En este estudio los terapeutas, estaban
entrenados en la terapia cognitivo-conductual, además
de tener dos años de experiencia tras la formación. Por
lo que en esta terapia, se desarrollan conceptos de las
28,32
bases de la TDC
.
Con respecto a la Psicoterapia centrada en la
Transferencia, Doering muestra a través de sus
resultados como dicha terapia disminuye el número de
intentos de suicidio y la reducción de los criterios
dudosos del diagnóstico del DSM-IV, además de la
mejora en el funcionamiento psicosocial entre otros.
Por otro lado, en cuanto a la eficacia en la reducción de
los intentos de suicidios, al ser una muestra de
pacientes con síntomas catalogados de menor
29
gravedad, no llega a ser tan significativa como en los
realizados en base a la TDC de Linehan y Neacsiu, en
los cuales, los síntomas de los pacientes se catalogan
como más graves. Por ello Doering reporta que el poco
valor en su estudio se debe a ese factor de gravedad
34
del trastorno .
En relación con la TBM, Laurenssen, concluye según
otros estudios analizados la eficacia tanto ambulatoria
como en Hospital de Día, aunque al igual que los
anteriores estudios, existen pocas investigaciones
sobre ello. A través de estas intervenciones, establecen
una relación terapéutica con el paciente que se
sustenta gracias a la empatía, autenticidad y
36,40
aceptación
.
En conclusión, las intervenciones
utilizadas en
pacientes con TLP son la Terapia DialécticoConductual, la Terapia Basada en la Mentalización, la
Terapia basada en la Transferencia y la
Psicoeducación.
A partir de los estudios realizados en base a la
efectividad de las terapias utilizadas en el tratamiento
del TLP, muestran resultados favorables, siendo la
terapia más efectiva la Terapia Dialéctico-Conductual.
Existe una falta de estudios relacionados con el papel
del terapeuta ocupacional dentro del área del Trastorno
Límite de la Personalidad.
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Intervención psicosocial en trastorno límite de la personalidad

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