Alternativa Peligrosa Balseros Cubanos

Transcripción

ISSN: 1659-1186
PP-475
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Diagnóstico
Prevención de alergias
¿Es esto posible?
Año V • Volumen 6 • Julio 2006
Balseros Cubanos
Alternativa Peligrosa
del presidente
Con los pies
sobre la tierra
E
Dr. José Federico
Rojas Montero
Médico Cirujano especialista en Oncología
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
Medicina Vida y Salud / Julio 2006
l carácter disciplinario, solidario, de
respeto entre colegas hacia los pacientes
y nuestro capacidad de servicio son
principios fundamentales, que en el pasado
nos hicieron definir nuestra vocación y que en
la práctica han conformado la reputación de
la medicina.
El Cuerpo Médico Nacional, debe edificar
una plataforma reflexiva y de entendimiento
entre la comunidad médica, vincularnos con
las situaciones y nuevos retos que enfrentan el
sistema de salud de Costa Rica, fomentar las
buenas prácticas, censurar y corregir aquellas
actuaciones médicas fuera del campo ético y
reglamentario.
La degeneración que se ha dado en algunos casos en el campo práctico, provoca
un desestímulo entre los profesionales, que
conduce a la apatía e indiferencia, lo cual se
convierte en una frontera ante la superación y
el mejoramiento.
Estar dispuestos a avanzar es comprometerse con el aprendizaje continuo, con el
conocimiento, con los deberes del médico
desde los más generales hasta los específicos, relacionados con los pacientes y con los
colegas.
El prevalecimiento de las buenas relaciones entre los médicos es fundamental,
tal y como lo establece el Código de Moral
Médica: “las relaciones entre médicos deben
estar inspiradas por el respeto mutuo, por los
principios deontológicos y por la solidaridad
colegial”. No debemos construir muros, donde
las diferencias académicas e interprofesionales
nos dividan. Al contrario, somos parte de un
mismo grupo, de un mismo gremio
En virtud de esto, no debemos perder el
principio de respeto entre colegas, que conlleva un enfoque de una competencia sana,
apegada a lo establecido éticamente.
La asimilación de estas reglas que limitan nuestro actuar y fundamentan el mutuo
respeto, definen nuestro ámbito facultativo y
proyectan una imagen positiva del gremio.
Una actitud ética entre los médicos debe
tomar en cuenta que es ilícito todo comportamiento tendiente a sustraer pacientes a
otro colega. Además, de lo fundamental del
respeto gremial, evitándose las difamaciones o
calumnias donde la intención es perjudicar el
ejercicio del profesional.
Nuestra responsabilidad no es solo social,
es ética, es humana, es de respeto como fiel
espejo de la dignidad.
La influencia de la medicina y el impacto
social de la misma no se puede desestimar ni
permitir desacreditar.
En este proceso de diseminación de valores
todos somos responsables de inculcarlos en los
futuros profesionales, así como de sembrarlos
día a día en nuestro propio ejercicio.
Las medidas no deberían ser cohercitivas,
deben ser por convicción, no es miedo a la
penalización, es la implantación de la conciencia por encima de cualquier situación o interés.
El primer paso para evitar el dolo es inculcar la
noción de lo que es correcto.
Hoy debemos incursionar sin timidez en
todos los escenarios: sociales y políticos que
plantea actualmente el país, asumiendo un
papel proactivo ante la realidad nacional e
incluyéndonos en la toma de decisiones, es
decir los médicos tenemos el potencial y las
posibilidades para pasar de testigos y espectadores a participantes y protagonistas.
Nuestro desafío es continuar por los caminos de la promoción de la salud, del correcto
ejercicio, seguir la contienda revistiendo la
imagen del médico de una eximia calidad
humana y de una floreciente y unida comunidad médica.
Carta de la directora
Quinto aniversario
de la Revista
Medicina Vida y Salud
A
Dra. Gioconda
Batres Méndez
Médico Cirujano
especialista en Psiquiatría
Directora y Editora General
l cumplirse cinco años de fundación
de la Revista Medicina Vida y Salud,
considero imprescindible recordar las
buenas experiencias y agradecer a todas las
personas que contribuyeron para su creación.
La revista nace durante el período en el
que el Dr. Eduardo Flores Montero fungía
como Presidente de la Junta de Gobierno, en
el año 2001. Él personalmente le dio un gran
impulso, le puso mucha fe y no le tembló la
mano para apostar por esta publicación, visualizándola desde siempre con sus múltiples
funciones, académicas, culturales, informativas y como empresa del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica.
Y así empezamos; primero se encargó
de la edición el señor Pedro Parra, que se
había desempeñado como editor de antiguas
publicaciones del Colegio y que fueron
nuestras predecesoras, entre ellas Opinión
Médica y Diagnóstico. Posteriormente, se hizo
necesario el contar con una empresa con mayor
experiencia comercial y así surgió nuestra
alianza con EKA, la cual publica y distribuye
varias revistas. Fue un tiempo de mucho
aprendizaje para mí, que me enfrentaba por
primera vez al mundo empresarial, en el cual
contaba como antecedente solamente el tiempo
en que estuve al frente de varios proyectos
latinoamericanos en Naciones Unidas. Esta
experiencia previa me ayudó mucho, pues
en el marco de dichos proyectos se realizaron
un gran número de publicaciones. En esos
tiempos aún nos apoyábamos en editoras
periodísticas y, para mi gusto, a las revistas les
faltaba profundidad. Fue entonces cuando ya
con suficiente entrenamiento, se trasladó su
elaboración al Colegio de Médicos y se asumió
la dirección comercial. Una meta era que la
publicación fuese autosostenible, cosa que no
sucedía para entonces. Hubo que organizarlo
todo, el departamento de ventas, el contenido
editorial, es decir, la totalidad de la revista y
todas sus secciones.
Como en toda experiencia de vida ha habido momentos difíciles, pero es mejor tomarlos
como parte importante del aprendizaje.
Para celebrar en grande este aniversario,
estamos preparando una gran feria dirigida a
un público diverso, como es nuestra revista.
Ha tenido una enorme aceptación y respuestas positivas. Se celebrará el 4 y 5 de agosto
del presente año, con un programa muy
atractivo.
Finalmente, quiero agradecer al Dr. Arturo
Robles Arias, Ex Presidente del Colegio de
Médicos, al actual Presidente, Dr. José Federico
Rojas Montero; a la Junta de Gobierno por
el apoyo a nuestras actividades; al Gerente
Médico Administrativo, Dr. Óscar R. Fallas
Camacho y al Administrador del Colegio,
Lic. Manrique González Sánchez por su
colaboración. Muy especialmente al equipo
organizador, Joyce Ulate, Miguel Ángel Garita,
Mariamalia Campos, Marielos Rodó, Paola
Valverde, Virya Castro y todos los otros que con
igual entusiasmo apoyan nuestra publicación y
la realización de la Feria de la Salud.
Para celebrar en grande este
aniversario, estamos preparando
una gran feria dirigida a un
público diverso, como es
nuestra revista.
Medicina Vida y Salud / Julio 2006 Medicina, Vida & Salud
Balseros cubanos
Alternativa
peligrosa
Por diversas causas, los
cubanos se arriesgan cada
vez más a abandonar la isla.
Medicina, Vida & Salud
María del Mar Cerdas R.
E
l año 2005 concluyó con cifras récord en el número de
cubanos que intentaron huir de su país. Tanto aquellos
que se arriesgaron en precarias embarcaciones caseras,
como los que apostaron por la rapidez de los botes
de contrabandistas, alcanzaron el total más alto en diez años.
También hubo un aumento significativo en aquellos que lograron
su objetivo de llegar a los Estados Unidos.
Aunque no se vislumbra una migración masiva, expertos en
el tema y oficiales estadounidenses afirman que los cubanos se
arriesgan cada vez más por dejar la isla, en un intento por huir
de las serias dificultades económicas, represión de la disidencia
política y una fuerte burocracia que dificulta la salida del país
hasta a aquellos que tienen todos los documentos legales para
hacerlo.
Ramón Sánchez, fundador del grupo de exiliados cubanos
denominado Movimiento Democrático, afirmó a la agencia de
noticias Associated Press en octubre de 2005, que “algo tiene que
estar pasando para que la gente prefiera arriesgar sus vidas con
tal de no seguir viviendo ahí. La gente tiene que estar simplemente tan harta con el sistema, que se van y arriesgan sus vidas en
alta mar”. Pero esta situación no es nueva.
En la década de 1950 comenzó un proceso insurreccional, que
culminó el 1 de enero de 1959 con el derrocamiento del gobierno
de Fulgencia Batista. El Movimiento 26 de Julio fue el responsable, con Fidel Castro, Ernesto “Che” Guevara y otros líderes
revolucionarios al mando, y nació un nuevo régimen cubano,
liderado por Castro.
Pronto, Estados Unidos (EEUU) rompería relaciones diplomáticas y consulares con Cuba. Poco después, Castro declararía que
su gobierno era de corte socialista marxista-leninista, y EEUU
lanzaría en forma oficial un embargo económico y financiero en
contra de Cuba, lo que apuraría al gobernante cubano a firmar un
tratado comercial con la antigua Unión Soviética. No obstante, en
1990 llegó uno de los peores momentos para la economía de ese
país, cuando se suspendieron las ayudas del gobierno ruso.
El comienzo
Antes de 1959, en Cuba existía el régimen de alquiler de
viviendas, pero fue abolido a partir de este año, al considerarse un sistema propio del capitalismo, con la ley llamada La
Permuta. Según el coronel dominicano Dr. Dagoberto Antonio
Gómez Cabral, en un documento elaborado para la Biblioteca del
Colegio Interamericano de Defensa (CID), esta disposición hizo
propietarios a todos los que tenían casas alquiladas, incluso las
domésticas, pero esta ley dio lugar al enriquecimiento ilícito de
algunos corredores de viviendas a pesar de numerosos inspectores que trabajaron para evitarlo.
La salud es uno de los fuertes de la isla, a pesar de que hay
serias dificultades para obtener algunas medicinas que no se
producen allí. Pero, en general, debido al trabajo y las investigaciones realizadas por el Ministerio de Salud, ha habido un gran
avance en esta área y actualmente está al mismo nivel que los
Economía
S
egún el coronel dominicano Dagoberto Antonio Gómez
Cabral, para estos años se inicia nuevamente el crecimiento
de la industria sin chimenea, el turismo, que entre los años de
1990 y 1997 experimentó tasas anuales de entre el 19.3 por ciento
en visitantes y de 11.4 por ciento en la construcción de nuevas
habitaciones.
En el año 2000, había en Cuba 34,000 habitaciones, con una
inversión millonaria de aproximadamente 340 empresas. Esto le ha
representado al país cuantiosos ingresos en moneda fuerte para aliviar su economía. Cuatro años después, la isla recibió a dos millones
de turistas.
No obstante, la producción anual de tabaco, que llega a alcanzar
miles de toneladas, es un rubro aún vital; además, se han mantenido
como fuente de su economía el ron, los cítricos y el cacao.
En los últimos años se ha desarrollado la extracción de petróleo, de mayor peso debido a las alzas internacionales del crudo.
También posee otros minerales como cobalto, níquel, hierro, cobre,
manganeso y sal.
Su producto interno de 1999 a 2004,
es el siguiente:
1999
US $ 18,600 millones
2000
US $ 19, 200 millones
2001
2002
2003
2004
Este crecimiento en su economía se achaca al incremento de los
ingresos que ha obtenido en los últimos años, por el turismo y por
su producción de petróleo y níquel. Las cifras oficiales pueden ser
discutibles pero, además, los especialistas señalan que estos números no dan cuenta ni del nivel de vigencia -o falta de ellas- de las
libertades básicas, ni tampoco de la capacidad adquisitiva real de la
mayoría de la población cubana.
Fuente: Coronel Dr. Dagoberto Antonio Gómez Cabral P. N. (República
Dominicana), “Estudio de Países: República de Cuba”, Biblioteca del
Colegio Interamericano de Defensa (CID), 2005.
Medicina Vida y Salud / Julio 2006 Medicina, Vida & Salud
Cuba/EEUU: un viejo conflicto
L
os problemas actuales entre Cuba y Estados Unidos (EEUU) se
remontan al siglo antepasado. A finales de las guerras de independencia de Cuba, en 1897, a pesar del éxito de los rebeldes
y de haberse declarado el triunfo, el presidente estadounidense
William McKinley se negó a reconocer la independencia de la isla.
En un memorandum escrito por J.C. Breckenridge, Subsecretario
de Defensa de los EEUU, éste señala la política de su país para con
Cuba diciendo: “...tenemos que limpiar el país, incluso si esto significa usar los métodos que la Divina Providencia usó en las ciudades
de Sodoma y Gomorra. Tenemos que destruir todo aquello al alcance del fuego de nuestros cañones. Debemos imponer un bloqueo
fuerte para que el hambre y su compañera constante, la enfermedad,
mine a la población pacífica y diezme al ejército cubano... Debemos
crear conflictos para el gobierno independente... Estas dificultades
deben coincidir con el malestar y la violencia entre los elementos
antes mencionados, a quienes debemos respaldar... Nuestras políticas siempre deben ser para apoyar a los más débiles en contra de los
más fuertes, hasta haber alcanzado el exterminio de ambos, para así
anexarnos a la Perla de las Antillas”.
En 1898, el presidente McKinley ofreció comprar Cuba por
$300 millones, justo antes de invadir. Es así como en enero de 1899,
el ejército norteamericano asumió el control de la isla como un
protectorado. En 1901 el General Wood llamó a elecciones, pero no
permitió que las mujeres, los pobres ni los afro-cubanos votaran.
En 1902 acabó el mando militar estadounidense y se declaró la
república tras las elecciones. No obstante, el electorado (limitado
por Wood) escogió a Tomás Estrada Palma como presidente, quien
apoyaba la anexión de Cuba y veía “pocas ventajas y ningún futuro
para una Cuba independiente”. Las fuerzas estadounidenses regresaron nuevamente a la isla de 1906 a 1909.
La llamada Enmienda Platt se incorporó a la Constitución,
autorizando a los EEUU a administrar Cuba y le daba el derecho a
establecer dos bases navales; de ellas, solamente se construyó la de
Guantánamo, cuyo contrato fue renovado sin tiempo de prescripción en 1934, al cesar la vigencia de la enmienda, y que es motivo
de discordia hasta nuestros días.
Fuente: Ian Chadwick, The History of Cuban-American Relations, http://
www.ianchadwick.com/essays/cubahistory.html
mejores del mundo e incluso recibe a turistas que buscan tratar
diversos padecimientos.
La prostitución es un problema de gran escala, que el gobierno
considera difícil de controlar. Los expertos explican que se debe a
la precaria situación económica, aunque los precios que se cobran
son sumamente altos. Asimismo, si bien existe un control total del
gobierno sobre los medios de comunicación, se han visto manifestaciones de insatisfacción con el Estado, entre las que está la
constante fuga de ciudadanos por el mar.
La migración cubana se ha llevado a cabo en distintos momentos históricos. Se habla de quienes salieron de la isla antes de
1958, ya que según Gómez Cabral, cuando se produjo la revolución
existían en EEUU alrededor de 125 mil cubanos; sin contar los que
había en otros países. Seguidamente, se produjo la partida de otros
con la llegada al poder de Castro; unos no simpatizaban con el sistema, otros habían sido parte del régimen de Batista, y otros vieron
confiscadas sus propiedades.
Detonante
El tercer período de la migración cubana se refiere a la actual
ola de emigrantes, que comenzó en 1980, “el año más convulso
que ha sufrido el castrismo a lo largo de sus 45 años en el poder”,
según Tania Díaz Castro, de Cubanet. Y es que según la autora, “la
pregonada unanimidad ideológica popular se hizo añicos ante dos
espectáculos nunca antes vistos en otro país”.
El primero ocurrió en abril en la embajada de Perú, en La
Habana. Tras la muerte de un custodio cubano en esta sede diplomática, Fidel Castro emitió la orden de retirar la protección impuesta y permitir que “todos los ciudadanos que estén ideológicamente
en desacuerdo con la revolución y el socialismo puedan viajar a
Perú o a cualquier país que les conceda asilo”.
En lo que fue un duro golpe para Castro, en cuestión de 72
horas, 11 mil personas penetraron en esa embajada buscando salir
de Cuba. Según Díaz Castro, entre ellos había hombres, mujeres,
ancianos, niños y hasta militantes comunistas. A todos ellos, Castro
los llamó escorias.
El segundo hecho, pocos días después, ocurrió en el puerto de
Mariel, en la costa norte de la provincia Pinar del Río. De allí salieron, en unas tres mil embarcaciones, 125 mil cubanos hacia Estados
Unidos, de los cuales una parte procedía de la embajada peruana.
“Ha transcurrido el tiempo y aún muchos se preguntan cuántos
cubanos más no se habrían marchado si el éxodo de Mariel no se
suspende al mes de iniciarse”, plantea Díaz Castro.
Situación actual
Carles Bosch, director del documental “Balseros”, nominado
al Oscar 2004, afirma que en 1994 Fidel Castro desafió a Estados
Unidos a que recibiera a 30,000 balseros, cuando en julio de ese
año se produjo un éxodo masivo hacia las costas de Florida. Bosch
sostiene que “esa partida de ajedrez entre (el ex Presidente estadounidense) Bill Clinton y Castro, es el trasfondo de la crisis de los
balseros”.
Según registros del período terminado el 30 de septiembre
de 2005, los guardacostas estadounidenses interceptaron a 2,712
cubanos tratando de llegar a EEUU. En ese mismo período el
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VidayySalud
Salud/ /Julio
Julio2006
2006
Medicina, Vida & Salud
año anterior se registraron 1,225 y el total de 2005 es el más alto
desde 1994. En el 2005, 2,530 cubanos lograron llegar a la costa
estadounidense; más del doble del año anterior, según la Patrulla
Fronteriza de EEUU.
La noticia “Number of fleeing Cubans hits 10-year high”, del
9 de octubre de 2005, de la agencia Associated Press (AP), explica
que la política “pie mojado/pie seco” indica que aquellos cubanos
que sean interceptados en alta mar, generalmente son regresados a
su país, mientras que a aquellos que logren llegar a las costas estadounidenses usualmente se les permite quedarse después de haber
vivido en EEUU durante al menos un año. Las autoridades cubanas
han dicho que estas políticas actúan como motivación para que sus
ciudadanos emigren.
En el reporte anual del Departamento de Estados de EEUU,
en relación a la migración cubana, se dice que la principal razón
de este aumento son las constantes condiciones económicas de
pobreza en la isla, que aún se recupera de la pérdida de billones de
dólares en ayuda tras el colapso de la Unión Soviética.
En la noticia de AP, Damián Fernández, director del Instituto de
Investigación Cubana de la Universidad Internacional de Florida,
afirma que muchos cubanos están atrapados en trabajos de mala
paga, sin ninguna oportunidad de empezar una pequeña empresa
que podría mejorar el futuro financiero. “La economía cubana se
ha estancado y no hay absolutamente ninguna señal de esperanzas
para la mayoría de los cubanos en la isla”, dijo Fernández.
En este mismo artículo, se mencionan algunas otras explicaciones del Departamento de Estado sobre el aumento de migrantes
cubanos en 2005. Entre ellos se menciona un clima moderado en
los cayos de Florida durante los meses de invierno, y un exceso de demanda después de que Florida fue azotada por cuatro
huracanes.
Otras razones de las que se habla incluyen una serie de obstáculos planteados por el gobierno cubano para evitar que los
habitantes emigren legalmente, provocando que algunos intenten
medios ilegales.
Ileana Ros-Lehtinen, la primera mujer hispana en el Congreso
de EEUU, explica que “Castro no está concediéndole a los cubanos
las visas legalmente aprobadas por EEUU para venir a este país, y
en actos de desesperación, están arriesgando sus vidas para verse
con sus familias. Este modo de ingreso está cargado de peligro y ya
han muerto demasiados”.
Bajo el acuerdo migratorio de 1994, un máximo de 20,000 cubanos puede salir hacia EEUU cada año, usando un sistema de lotería.
Sin embargo, según afirma el artículo de AP, el Departamento de
Estado sostiene que algunos de los que obtienen visas estadounidenses no reciben permisos de salida de los oficiales cubanos,
“quienes arbitrariamente los tachan de desertores. Cuba también
se rehúsa regularmante a permitir que médicos y otros especialistas de esta rama se marchen, aún si tienen la visa”. El reporte
del Departamento de Estado dice que el gobierno cubano “impone
obstáculos casi insuperables para la emigración a EEUU por parte
de estos profesionales”.
Castro ha acusado a EEUU previamente de exagerar el número
de cubanos a quienes se les denegó el permiso para emigrar. No
obstante, se informa que en la isla se recaudan alrededor de 12
millones de dólares en permisos de salida y exámenes médicos, que
Un interesante documental
C
arles Bosch, director del documental “Balseros”, no esperaba
que su obra recibiera una nominación al Oscar en el 2004.
Una crónica detallada de la travesía de un grupo de
cubanos ansiosos de llegar a Estados Unidos, el trabajo muestra la
construcción de balsas en La Habana, su viaje en el mar y el desenlace final de la aventura.
El documental, con siete años de rodaje, fue producido por
televisión catalana TV3 y la productora Bausan Films.
Aunque no obtuvo el Oscar, “Balseros” fue premiada en otras
instancias, y las cadenas HBO y Arte compraron sus derechos de
transmisión.
En declaraciones a la BBC, el director señala que la historia
se le escapó de las manos. “En un principio queríamos contar una
historia muy concreta: una noticia que estaba dando la vuelta al
mundo, de 30,000 cubanos que en agosto del 94 se lanzan al mar
con balsas precarias con la intención de llegar a la Florida. Luego,
nos vimos siguiéndoles durante años y fuimos aprendiendo, sobre
la marcha, lo que es ser emigrante, el alto precio que se paga para
más o menos conseguir el sueño americano o el sueño europeo.
A esas personas las detuvieron en alta mar y los estadounidenses
las llevaron a la base naval de Guantánamo y las mantuvieron ahí
durante un año y medio”.
Un segundo y tercer reportajes los hicieron cuando esos cubanos
pusieron al fin sus pies en EEUU. Cinco años más tarde, en el 2000,
decidieron recuperar aquellas viejas imágenes e ir a ver qué había
ocurrido con la vida de esas personas. Así nació “Balseros”.
Fuente: Florencia Ripani, “Entrevista con el director de ‘Balseros’”, BBC
Mundo, 24 de febrero, 2004.
Según los convenios
migratorios suscritos
entre La Habana y
Washington, los que
son interceptados en
el mar, aunque sea
a pocos metros de
la orilla, deben ser
repatriados.
Medicina
MedicinaVida
Vida yy Salud
Salud / Julio 2006 Medicina, Vida & Salud
según el Departamento de Estado, se hace dificultuoso pagar para
algunos de los que buscan salir del país.
Bosch, el director de “Balseros”, comenta que le pidió “a Cuba
que deje de tratar a esta gente como exiliados. Porque para un emigrante la vida será o no será fácil, pero siempre tiene la tranquilidad
de saber que si todo va mal, va a poder regresar a su casa”.
El régimen cubano ha atacado repetidamente la Ley de Ajuste
Cubano, vigente desde los años 60 en Estados Unidos, que otorga
automáticamente asilo político a toda persona que llegue a ese país
procedente de esta isla caribeña, y a la cual se acogen los balseros.
La Habana afirma que ese “privilegio” estimula la emigración
irregular en condiciones peligrosas, de quienes, en su afán de
emigrar, no reúnen las condiciones para optar por una visa al país
norteamericano.
También alegan que esos hechos evidencian el incumplimiento
de los acuerdos migratorios entre Cuba y Estados Unidos, vigentes
desde mayo de 1995, que establecen la repatriación a la isla de
todos los cubanos capturados en un intento de emigración ilegal.
El Departamento de Estado, por su parte, asegura que tiene
evidencia de que Cuba toma represalias contra migrantes que son
devueltos a la isla tras ser capturados intentando completar la travesía marítima. Señalan que “doctores han sido rebajados de puesto
u obligados a trabajar en locaciones remotas; maestros han sido
calificados de ‘no confiables’ y han sido convertidos en empleados
de limpieza en las mismas escuelas donde antes enseñaban.
No hay estadísticas en cuanto a la migración ilegal, pero se sabe
que miles emigran ilegalmente; tampoco se sabe de los que han
fallecido en la búsqueda de ese objetivo. Se cree que en la actualidad hay un millón trescientos mil cubanos en los Estados Unidos,
aunque es muy probable que puedan sobrepasar esa suma.
Fuentes: Coronel Dr. Dagoberto Antonio Gómez Cabral P. N. (República
Dominicana), “Estudio de Países: República de Cuba”, Biblioteca del Colegio
Interamericano de Defensa (CID), 2005. Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados (ACNUR), “Ordena juez el regreso a EU de 15
balseros cubanos”, 2 de marzo, 2006. Tania Díaz Castro, “Sociedad 1980”,
Cubanet, 25 de octubre, 2004. Associated Press en CCN.com, “Number of
fleeing Cubans hits 10-year high”, 9 de octubre, 2005. El País, “Un grupo de 41
balseros cubanos llega a las costas de Florida”, 13 de mayo, 2006. Florencia
Ripani, “Entrevista con el director de ‘Balseros’”, BBC Mundo, 24 de febrero,
2004. www.wikipedia.org. René Castaño, periódico Granma (diario oficial del
Partido Comunista de Cuba), julio de 2005.
En 1881 el Secretario de Estado estadounidense, James
G. Blaine dijo de Cuba: “esa rica isla, la llave al Golfo
de México, y el campo para nuestro más extendido
comercio en el Hemisferio Occidental, es, aunque en
las manos de España, una parte del sistema comercial
Americano... Si alguna vez deja de pertenecer a España,
necesariamente Cuba debe ser estadounidense y no
caer bajo ninguna otra dominación europea”.
En persona
Foto: Yessenia Montero
Dr. Eric Mora Morales
Trayectoria
de
excelencia
María del Mar Cerdas R.
ric Mora siempre estuvo entre los mejores. En 1954 terminó el quinto año
en el Liceo de Costa Rica y obtuvo el
diploma de Bachiller en Ciencias y Letras,
ocupando el primer lugar entre 154 compañeros. Aunque su deseo era estudiar medicina, la
imposibilidad de hacerlo en el país lo obligó
a ingresar a la carrera de Odontología de la
Universidad de Costa Rica. Tras aprobar el
primer año (una de solo tres personas que
obtuvieron este logro, entre un total de 43
estudiantes), en enero de 1956 viajó a México,
D.F., a estudiar medicina en la Escuela Médico
Militar del Ejército Mexicano, con una beca
del gobierno de este país. En noviembre de
1961 fue el único estudiante extranjero de 23,
en recibir el diploma y certificado de Médico
Cirujano y Partero.
Su motivación para estudiar medicina
fue, en aquellos tiempos, tratar de conocer las
razones detrás de las enfermedades, junto a la
inquietud general de todos los médicos: ayudar a la gente a curarse. Una vez dentro de la
carrera, se interesó por los aspectos sociales de
las dolencias, lo que se conocía en ese tiempo
como “antropología médica”.
E
Este médico pionero
en la prevención y
tratamiento de la
diabetes, ha dedicado
su vida a la salud de la
población.
10 Medicina Vida y Salud / Julio 2006
Al trabajar en el Hospital Central Militar de
México prefirió la endocrinología como ciencia integral del funcionamiento del organismo,
interés que le había surgido mucho antes,
durante el año de odontología en Costa Rica.
Allí estudiaba en la biblioteca del Hospital
Calderón Guardia y el Dr. Fernando Vinocour
le enseñaba casos de esta especialidad.
“Además hubo dos cosas determinantes”,
dice el médico. “Una, fue ver a los pacientes
con bocio y retraso mental secundario a esta
enfermedad, en San Ignacio de Acosta. Y luego
los problemas de los pacientes diabéticos, que
en ese tiempo no tenían ningún programa
organizado para su atención y se conocía muy
poco de esta enfermedad; aunque no eran tantos como son hoy, sí había bastantes personas
diabéticas que atender”. También los pacientes
con bocio o hipertiroidismo le impresionaron
mucho y lo empujaron hacia la especialidad.
De regreso
Al volver de México, graduado como
médico, realizó el año de Servicio Social en
la Unidad Sanitaria de San Ignacio de Acosta.
“Fue una experiencia muy bonita, porque
ahí conocí exactamente los problemas del
área rural y tenía maternidad. Claro, estamos
hablando de 1963, en que todo era más
primitivo”, recuerda Mora. Entre las patologías que vio durante ese año en Acosta,
la más severa era la anemia por sangrado
intestinal por anquilostomiasis. Algunas otras
incluían desnutrición por carencia alimentaria,
bocio, parasitosis intestinales y leishmaniasis
cutánea.
“Con el personal hicimos giras de vacunación con DPT, a veces bajo esos aguaceros
típicos de la zona, cruzando ríos y montañas,
a lomo de caballos que conocían por instinto
los caminos, y algunas veces guiados por el
mismo Jefe Político”, comenta.
Pero no permanecería mucho más en el
país, ya que los trámites para regresar a México
a especializarse en endocrinología ya estaban
en camino. Partió para continuar sus estudios,
y dos o tres meses después llegaron su esposa,
Lilliam y su primer hija, Patricia.
En persona
El amor por la diabetes ya era muy viejo;
había comenzado desde sus estudios de odontología. En el Hospital Calderón Guardia
(llamado Policlínico en ese momento), donde
estudiaba en la biblioteca, empezó a ver los
problemas de las complicaciones crónicas de
la diabetes, como amputaciones de los miembros inferiores, ceguera, insuficiencia renal e
infartos del miocardio. “Me di cuenta que en
este campo el país necesitaba especialistas”,
afirma.
Ida y vuelta
El Dr. Mora hizo su especialidad en el
Hospital de Enfermedades de la Nutrición en
México. Allí también fue donde conoció la
educación en diabetes como medida preventiva. “Parte del curso de diabetes era aprender
cómo educar al paciente diabético con charlas,
conferencias y visitas al hogar de quienes
vivían en los barrios cercanos al hospital”,
explica.
Al regresar al país como especialista, en
1968, trabajó durante un año en las clínicas
periféricas del Seguro Social, ya que no había
plaza en los hospitales. Aunque esto último
era lo que ansiaba, el Dr. Mora comenzó su
trabajo en la Clínica Moreno Cañas como
médico general. “Es una cosa que recuerdo
ahora con gusto, pero en aquel momento era
angustiante; me pusieron cuatro horas a atender la consulta de emergencia, viendo toda
la patología que hoy llega a los Servicios de
Urgencias de los hospitales, además de cuatro
horas más de consulta de medicina general”,
explica.
Rotó también por las clínicas Jiménez
Núñez de Guadalupe, Clorito Picado de Tibás,
Carlos Durán en Barrio Vasconia y la Central,
al costado este del hospital Calderón Guardia.
A finales de ese año, ganó un concurso para
trabajar como endocrinólogo en el Calderón
Guardia, donde su inquietud de dar charlas
de educación a diabéticos encontró un amplio
eco.
Sin embargo, a finales de 1969, bajo la
instrucción del Gerente General de la CCSS,
el Dr. Fernando Escalante Pradilla, se le solicitó trasladarse al recién construido hospital
México. Allí se continuó con la instrucción a
los pacientes diabéticos. “El trabajo fue muy
bonito, porque esas charlas nos enseñaron la
problemática en el hogar, porque el paciente
llegaba acompañado de su esposo o esposa,
sus hijos y sus nietos mayores”. Se programaron visitas al hogar para conocer de primera
mano cómo vivían los diabéticos. Sin embargo, esto último no fue posible de mantener
por mucho tiempo, debido a la escasez de
recursos y al exceso de trabajo hospitalario.
En 1973 Mora regresó al Calderón Guardia
a reorganizar el servicio de endocrinología,
donde fungió primero como Jefe de Clínica y
luego como Jefe de Servicio, puesto que ocupó
hasta marzo de 2000, año en que se pensionó
del sistema de salud nacional.
Profundamente entregado a su vocación,
el Dr. Eric Mora ha creído a pie juntillas en
la necesidad de capacitar al personal de las
zonas rurales (y no le ha temblado la mano
para poner dinero de su propio bolsillo), ha
apoyado a varias instituciones relacionadas
con la salud, como el INCIENSA, y todavía
ha encontrado tiempo para las actividades
del sindicato de médicos de la CCSS; un
modelo a emular por las actuales y futuras
generaciones.
“En medicina a veces se trata de echarle la culpa
al paciente. La verdad es que el enfermo no tiene
la culpa de ignorar los cuidados que debe tener
con sus salud”.
Lo general
Nombre Eric Mora Morales
Edad: 71 años
Estudios: Médico Cirujano y Partero
de la Escuela Médico Militar del Ejército
Mexicano; Endocrinólogo, Diabetes y
Nutrición, Hospital de Enfermedades de la
Nutrición en México.
Premios y reconocimientos:
Premio Nacional de Investigación, Dr.
Eugenio García Carrillo, en 1969, junto con
el Dr. Roger Vanegas Barrios, cardiólogo,
por un trabajo sobre el estudio de las lesiones microvasculares del paciente diabético
(microangipatía). Este fue el primer estudio
en el país en que se comprobó el factor
hereditario diabético. Medalla Hagerdon de
Plata, de la Asociación Latinoamericana de
Diabetes, instituida en América y el mundo
por los laboratorios Novo Nordisk para diabetólogos distinguidos.
Esposa: Lylliam Rodríguez Madrigal,
especialista en Psicología Clínica de la UCR.
“Su amor y apoyo permanente han sido
determinantes, como esposa y como madre,
haciendo de nuestra casa un verdadero
hogar, trabajando incasablemente para criar
y educar a las hijas y ayudarme a mí con
las cosas de mi trabajo, al entender lo que
estaba haciendo en el hospital, mi acción en
la educación de los diabéticos, aquí y en la
provincia, los viajes a congresos médicos, a
los cuales siempre me acompañó”, dice el
Dr. Mora.
Hijos: Patricia, la mayor, es especialista en Física, graduada de la Universidad
de Costa Rica (UCR), con un posgrado
en Física Médica de la Universidad de
Madison, Wisconsin, Estados Unidos.
Trabaja en la Escuela de Física de la UCR
y es la primera persona en el país graduada como Física Médica y especialista
en Radioprotección. Ingrid, la segunda,
publicista de la UCR, con Licenciatura y
Maestría. La menor, es Ivannia, periodista
graduada de la UCR, quien murió asesinada
el 23 de diciembre de 2003.
Medicina Vida y Salud / Julio 2006 11
DiagnÓstico
Cirugía mínimamente
invasiva en cáncer
gástrico y papel del
ganglio centinela
Dr. José E. Murillo Rodríguez
Médico Cirujano, Especialista en Cirugía General
Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico
Hospital Dr. Max Peralta Jiménez, Cartago
L
a aplicación de la cirugía laparoscópica
en cáncer gástrico se ha implementado
gracias al incremento en la detección de
casos tempranos, principalmente en países asiáticos como Japón, con baja tasa de recurrencia
y muy alta sobrevida. Se han establecido nuevos
procedimientos destinados a mejorar la calidad
de vida del paciente y su pronta recuperación.
Lo anterior aunado a las ventajas innegables de
la laparoscopia como menor estancia hospitalaria, recuperación intestinal rápida, menor dolor,
resultados oncológicos similares, etc.
En la primera mitad de los años 90, se diversifican los procedimientos de disección para cáncer gástrico temprano, incluyendo D1 + , D1 +
, además del D2 estándar. En la segunda mitad
de la misma década, se inicia la utilización de los
procedimientos laparoscópicos en cáncer gástrico
temprano, como Kitano et al. en 1992 con la
primera gastrectomía asistida por laparoscopia,
Resección en cuña laparoscópica
Resección mucosa intragástrica
que actualmente es el procedimiento de elección
en muchos centros para cáncer gástrico temprano
y algunos casos avanzados. En los inicios de la
década de 2000, se inicia el tratamiento laparoscópico para cáncer gástrico en estadio avanzado
inclusive, descrito inicialmente por Uyama y cols.
Más de 5.000 pacientes con cáncer gástrico han
sido tratados a la fecha con procedimientos laparoscópicos en Japón. Existe también importante
experiencia laparoscópica en cáncer gástrico en
centros de Corea, Alemania, Italia, Francia y otros
países europeos y asiáticos.
Actualmente, se realizan procedimientos
mínimamente invasivos segmentarios como resecciones en cuña por vía laparoscópica y resecciones laparoscópicas intragástricas. Corresponden
a procedimientos en los cuales se combinan
técnicas de endoscopia y laparoscopia. Se indican en cáncer gástrico temprano, sin metástasis
ganglionares, no tributarios de RME (resección
mucosa endoscópica), ya sea por tamaño o por
tipo histológico.
Normalmente la resección en cuña laparoscópica se indica en lesiones de curvatura menor o
mayor y pared anterior y la resección intragástrica
en lesiones de cardias, píloro o pared posterior.
La resección mucosa intragástrica requiere de
equipo laparo-endoscópico especial pues deben
introducirse los trócares dentro de la cámara
gástrica para realizar la resección y luego cerrar
los orificios gástricos. Es necesaria la observación
endoscópica transoperatoria en ambos casos. Las
lesiones neoplásicas en las que se indican dichos
procedimientos son las confinadas a la mucosa,
DiagnÓstico
Puertos de acceso laparoscópico
elevadas, mayores de 2,5 cm o deprimidas, mayores de 1,5 cm, todas bien diferenciadas. Están
contraindicados estos procedimientos en lesiones
poco o mal diferenciadas por su alta incidencia de
metástasis ganglionares y micrometástasis, aun en
lesiones menores de 2 cm.
Los procedimientos laparoscópicos avanzados para cáncer gástrico incluyen:
• gastrectomía completamente laparoscópica.
• gastrectomía asistida por laparoscopia (“laparoscopically-assisted surgery”).
• gastrectomía laparoscópica asistida con la
mano (“Hand-assisted laparoscopic surgery”
o HALS).
El abordaje completamente laparoscópico
implica realizar tanto la disección ganglionar
Reconstrucción completamente laparoscópica
como la resección y anastomosis por vía laparoscópica, sin necesidad de exteriorizar el estómago,
solamente haciendo una pequeña incisión para
extraer la pieza quirúrgica. En estos casos se utilizan instrumentos de grapeo mecánico laparoscópico para realizar las resecciones y anastomosis.
El abordaje laparoscópico y asistido por
laparoscopia permiten una mejor visualización
de las estructuras que en la cirugía abierta, y a
la vez permiten una disección mucho más detallada, con mínimo sangrado y resultados quirúrgico y oncológico similares. Las variedades
incluyen gastrectomía distal, total o proximal,
por cualquiera de los métodos mencionados.
La más utilizada en Japón es la gastrectomía
asistida por laparoscopia. Las disecciones que se
Gastrectomía asistida por laparoscopia
realizan son más limitadas: D1 + (67%), D1 +
(10%) y D2 (23%).
La gastrectomía asistida por laparoscopia
consiste en realizar la disección gástrica y ganglionar por vía laparoscópica a través de 5
puertos abdominales mediante la técnica usual
y, posteriormente, llevar a cabo la resección y
anastomosis gastrointestinal fuera de la cavidad,
mediante una minilaparotomía horizontal de 5
a 6 cm, con la extracción de la pieza quirúrgica
al mismo tiempo. Existe además la variedad
de resección gástrica con preservación pilórica
(“Pylorus preserving gastrectomy” o PPG) o con
preservación de nervios vagos (“vagus nerve
sparing surgery” o VNSS), para disminuir las
complicaciones fisiológicas relacionadas con la
Gastrectomía laparoscópica asistida con la mano
DiagnÓstico
Gastrectomía abierta con uso de ganglio centinela con sonda gamma
resección y disección extensa de la gastrectomía
radical. Las reconstrucciones más frecuentes son
tipo Billroth I, pero también se pueden realizar
Billroth II o Y de Roux por vía laparoscópica.
Es factible, en este momento, realizar cualquier
procedimiento de resección gástrica y disección
ganglionar (hasta D2) mediante laparoscopia, en
casos seleccionados.
La gastrectomía laparoscópica asistida con
la mano es un procedimiento similar a los anteriores, con la particularidad de que permite la
introducción de la mano del cirujano a la cavidad
peritoneal mediante un dispositivo especial (o
“hand port”) y así ayudar a la manipulación y
disección laparoscópica.
Cirugía de navegación
con ganglio centinela
La utilización de la identificación del ganglio
centinela en cáncer gástrico (“sentinel lymph
node navigation surgery” o SLNN) es relativamente reciente y se basa en los excelentes resultados obtenidos con la utilización de esta técnica
en tumores sólidos como mama y melanoma. Su
uso se limita a tumores gástricos tempranos T1
(mucoso o submucoso), N0 (sin metástasis ganglionar demostrada por US o US endoscópico). Se
utiliza para cirugía abierta así como para cirugía
laparoscópica e implica la utilización de medio
de contraste visual linfotrófico (Lymphazurin®)
Detección gamma del ganglio
centinela por vía laparoscópica
Visualización del medio linfotrófico
así como medio radioactivo (coloide de Tecnecio
99), para determinar cuáles grupos ganglionares
se impregnan ya sea con el medio visual, con
el radioactivo o con ambos, y de esta forma
disecarlos y realizar una biopsia por congelación
transoperatoria. De resultar negativos, no se realiza disección más amplia, pero de resultar alguno
positivo a la congelación, se procede a realizar la
disección D2 completa de rutina. Según Otani y
cols., permite disecciones ganglionares más selectivas al grupo o los grupos ganglionares directamente relacionados con la lesión neoplásica, con
resultados oncológicos adecuados y menor morbilidad asociada, con las ventajas que se asocian al
realizar el procedimiento por vía laparoscópica.
Dentro de los beneficios que se le atribuyen
a la gastrectomía asistida por laparoscopia, en la
gran mayoría de los estudios, se encuentran:
• menor dolor postoperatorio
• tiempo operatorio similar
• menor invasión y trauma quirúrgico
• menor pérdida sanguínea
• menor trastorno nutricional
• oncológicamente seguro
• menor costo
• menor estancia hospitalaria
• reestablecimiento rápido de la función
intestinal
Al día de hoy, la gastrectomía laparoscópica es
considerada, en relación a la cirugía abierta, como
un procedimiento seguro que, con cirujanos
entrenados, tiene un tiempo quirúrgico similar
con márgenes de resección similares, cantidad de
ganglios disecados comparable, con una morbilidad de 9,7% y mortalidad de 0%, y que a la luz
de nuevos estudios prospectivos de largo plazo
pronto se convertirá en la cirugía de elección para
cáncer gástrico, principalmente temprano.
En el Centro de Detección Temprana de
Cáncer Gástrico, hemos iniciado ya con el programa de cirugía laparoscópica para cáncer gástrico
que permitirá, a corto plazo, aplicar todas estas
nuevas técnicas al tratamiento del cáncer gástrico,
patología de muy alta incidencia y mortalidad en
nuestra población.
Bibliografía
1. Otani, Y. et al. New Method of Laparoscopyassisted Function-preserving Surgery for Early
Gastric Cancer: Vagus sparing Segmental
Gastrectomy under Sentinel Lymph Node
Navigation. J Am Coll Surg; 198: 10261031. 2004.
2. Kitano, S. et al. Minimally Invasive Surgery
for Gastric Tumors. Surg Clin N Am; 85: 151164. 2005.
3. Uyama, I. et al. Laparoscopic Gastrectomy
with Preservation of the Vagus Nerve
Accompanied by Lymph Node Dissection
for Early Gastric Carcinoma. J Am Coll Surg:
200: 140-145. 2005.
Análisis gamma de nódulos linfáticos disecados
DiagnÓstico
Prevención de alergias:
¿Es esto posible?
Dr. Olman Riggioni Cordero
Médico cirujano especialista en Alergología y Msc. en Inmunología
Presidente de la Asociación Costarricense de Alergia e Inmunología
L
a prevalencia del asma y de las alergias en
general se encuentra en constante aumento
en las sociedades occidentales desde hace
40 años. Su incidencia se ha triplicado en este
período y ha alcanzado proporciones epidémicas.
Se considera que el 20% de la población mundial
sufre de alguna reacción alérgica. En Costa Rica
tenemos cifras reportadas de 28,4%. La incidencia de asma bronquial ha variado de 24,3%
a 32% en población infantil de 1996 al 2004.
Se describe que en adultos el 50% de las asmas
tienen un predominante componente alérgico,
mientras que en niños entre el 70–80%.
Se considera, además, que una enfermedad
alérgica no tratada adecuadamente constituye
un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de otras enfermedades alérgicas, fenómeno denominado “Marcha Alérgica”. Una simple
rinitis constante es capaz de progresar a asma
bronquial si no se maneja adecuadamente. La
dermatitis atópica es un factor importante de alto
riesgo para el desarrollo futuro de rinitis, asma
y/o problemas de alergias alimentarias. Con estos
conceptos, estas cifras y los costos mundiales
que representan, no es de extrañar que la prevención de estas enfermedades constituya una
prioridad de primer orden para la OMS y la OMA
(Organización Mundial de Alergología).
Son tres los niveles de prevención descritos.
La prevención primaria, que se encuentra enfocada en evitar la sensibilización inmunológica
y el desarrollo de los anticuerpos de tipo IgE
y/o los procesos celulares implicados en la reacción alérgica. La prevención secundaria, que se
maneja en tres niveles: evitar el desarrollo de una
enfermedad alérgica después de que el individuo
está ya sensibilizado, evitar el empeoramiento
de una enfermedad alérgica (fenómeno llamado
“in crescendo”) y evitar el progreso desde una
enfermedad menor hacia problemas más graves
y múltiples. La prevención terciaria se refiere al
correcto tratamiento del asma bronquial y de las
enfermedades alérgicas.
El cambio genético del ser humano en los
últimos 40 años es mínimo, comparado con el
enorme aumento sufrido en la incidencia de estas
enfermedades. El cambio de una generación a
otra en la incidencia de problemas alérgicos en
inmigrantes de diferentes partes del mundo,
también apuntan hacia un factor ambiental más
que a un problema genético. Por esta razón, la
manipulación de la influencia externa ambiental
y alimentaria ha sido la piedra angular en materia
de prevención.
Las influencias ambientales sobre el asma fueron reconocidas por Hipócrates, hace más de dos
milenios. Aunque el asma, la rinoconjuntivitis y
el eczema alérgico están relacionados, el estudio
ISAAC (International Study Asthma, Allergies
Childhood), demostró que la mayoría de niños
sintomáticos presentaban una sola enfermedad
alérgica en el año previo, en vez de dos o tres al
mismo tiempo. Es el progreso de una de ellas la
que llevaba a la aparición de las otras.
Las estrategias preventivas son mucho más
efectivas si se introducen tempranamente en la
vida. La predisposición genética se define en la
concepción y la evidencia reciente apunta a que
los procesos alérgicos inician en el feto y durante
DiagnÓstico
Una enfermedad
alérgica no tratada
adecuadamente
constituye un factor de
riesgo muy importante
para el desarrollo de
otras enfermedades
alérgicas, fenómeno
denominado “Marcha
Alérgica”.
los primeros meses y años de vida extrauterina.
En el momento actual, se conoce que la historia
de alergia en la madre es más importante que la
del padre, pues se sabe que aunque la IgE no
cruza la barrera placentaria, se transfiere pasivamente al líquido amniótico y puede ser deglutida
por el feto. Además, alrededor de la décimo sétima semana de gestación, la concentración de alergenos en el líquido amniótico es un 10% del nivel
circulante en la madre. El tracto digestivo del feto
es muy importante en este primer encuentro alergénico y la capacidad inmunomoduladora de este
tracto es determinante para el futuro ser.
Se ha demostrado que la administración de
inmunoterapia específica (vacunas de alergia)
para polen de Lollium perenne (gramínea), disminuyó la incidencia de alergia hasta 12 años
después en los recién nacidos. En ratones de
laboratorio, la inmunización preconcepción con
alergenos de ácaros, conlleva una disminución de
la Reacción Tipo I en los recién nacidos, específica
para el alergeno administrado. Todo esto tendrá
que esperar más tiempo para ser corroborado y
aplicado.
En cuanto a medidas alimentarias, el consumo frecuente de pescados ricos en omega 3
reduce la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias.
La ingesta constante de vegetales y frutas frescas
y cereales integrales es importante fuente de
antioxidantes y vitaminas A, E y C. La efectividad de estos factores de prevención ha sido
mucho mayor cuando se consumen frescos y no
de derivados farmacológicos. Debe mencionarse
en este apartado que la utilización frecuente
de paracetamol agota el antioxidante glutatión,
encontrándose en varios estudios europeos el
aumento notorio de las alergias en general y del
asma en particular, al incrementarse el uso per
cápita de este fármaco.
Las grasas poliinsaturadas en las frituras de
las comidas rápidas aumentan el ácido linoleico,
el cual incrementa la producción de prostaglandina E2, resultando en mayor sensibilización
alérgica. Los ácidos grasos trans, contenidos
predominantemente en las grasas vegetales hidrogenadas (aceites vegetales hidrogenados, galletas,
queques de paquete y papas fritas), son un factor
de incremento de los problemas alérgicos. El
consumo de comidas rápidas con abundante
glutamato monosódico intensifican la hiperreactividad nasal y bronquial independientemente del
estatus alérgico del individuo.
La lactancia materna sigue siendo recomendada en forma exclusiva por los primeros 4 – 6
meses de vida por múltiples razones, a pesar de
algunos estudios controversiales al respecto. La
dieta materna durante el embarazo y durante
el tercer trimestre no ha sido definida como
importante.
La obesidad, la carencia de ejercicio físico y la
tensión nerviosa se relacionan con el desarrollo
del asma y las alergias. El estrés sostenido, con
aumento en los niveles de cortisol plasmático,
tanto en embarazadas como en individuos en
general, produce inmunomodulación hacia el
polo Th2 (de respuesta alérgica).
La “teoría de la higiene”, propuesta en 1989,
ha demostrado que los niños de un ambiente
rural, con alto contacto con lipopolisacáridos bacterianos provenientes de los animales, sus desechos y de las pacas de heno, presentan mucho
menos problemas de alergia que los niños de ciudad sin este factor. Lo más notorio de esta teoría
es la importancia dada actualmente a la inmunomodulación que produce el tracto digestivo al ser
colonizado desde los primeros momentos de vida
extrauterina por bacterias. Si esta bacterias son
del tipo Bifidobacterium y Lactobacillus, la desviación inmunológica general será hacia el polo
Th1 y si se colonizan por microorganismos aeróbicos como coliformes y Staphylococcus aureus y
estos son predominantes, la desviación es hacia el
polo Th2 (alergias). Los suplementos probióticos
están siendo investigados intensamente, pues
parecen actuar sobre los receptores “toll-like” para
producir inmunomodulación.
DiagnÓstico
El cigarrillo y sus derivados son el primer
factor por evitar estrictamente y sobre el cual
existen innumerables estudios. El tabaco desvía
el equilibrio celular hacia el polo alérgico, aumenta la inflamación y la remodelación pulmonar
a través de una sustancia llamada bombesina,
incrementa la hiperreactividad pulmonar y disminuye la función pulmonar sobre todo a nivel de
pequeñas vías en escolares cuyas madres fumaron
durante el embarazo. Los niños hospitalizados
por bronquiolitis severas tienen mayores índices
de nicotina y sus metabolitos en orina o suero que
los que no ameritan hospitalización.
Es importante evitar en la población de riesgo
los alergenos específicos de la región. Los alergenos intradomiciliarios son mucho más importantes pues se está más en contacto con ellos. El
formaldehído, utilizado en muchos materiales de
construcción modernos como carpetas, muebles,
paneles de fibra, espumas aislantes con urea-formaldehído y algunos químicos de uso doméstico,
produce sensibilización primaria no solo en la
industria sino también en el hogar. Además, se
ha visto que esta sustancia aumenta el riesgo de
sensibilización a alergenos comunes en niños de
edad escolar. En nuestro país, ácaros, cucarachas, insectos caseros, polen y en las regiones de
Guanacaste, el murciélago, son de extraordinaria
importancia.
La inmunoterapia alérgeno-específica es parte
integral y básica de la prevención secundaria y
terciaria, con suficientes estudios que demuestran
la efectividad a corto y largo plazo después de
haber suspendido el tratamiento. Su aplicación
en la prevención primaria se verá probablemente
en el futuro.
En el ambiente extradomiciliario, el ozono
como irritante y las partículas derivadas de la
combustión del diesel son factores que incrementan los problemas alérgicos en las ciudades. Se
recomienda utilizar los filtros de aire del carro
en recirculación para minimizar este efecto en
carretera. Es conveniente utilizar ventilación y
filtración de partículas en los negocios y las casas
que están situados sobre carreteras principales de
gran circulación vehicular.
Las recomendaciones suecas para la vida
familiar y la prevención primaria de las alergias
tienen 4 puntos básicos: lactancia materna exclusiva por seis meses, no exposición al tabaco,
buena ventilación de los hogares, mantener la
humedad baja (menos de 60%) dentro de las
casas. Si esto se practica “a lo europeo”, se sabe
que en niños con herencia de asma habrá una
reducción de la incidencia de tres veces y en
niños sin herencia de asma, la disminución será
de dos veces. Sus resultados nos animan a intentarlo con entusiasmo.
Para concluir, unas palabras de Lord Milner
(siglo XIX): “Si creemos que algo es malo y
tenemos el derecho de prevenirlo, es nuestra
obligación tratar de hacerlo; evitando así las consecuencias”. Como médicos, seamos promotores
de este cambio para las próximas décadas y para
las futuras generaciones de costarricenses.
Recomendaciones
Bibliográficas:
1. Prevention of Allergy and Allergic Asthma.
WAO project report and guilines. 2004
2. O´Holaren M.T. The development and prevention of Allergic Disease. ACAAI 2003
3. Halmerbaur G. et al. Study on Prevention of
Allergy in Children in Europe (SPACE), 2003
DiagnÓstico
Dra.Carolina Segura Mora,
Médico cirujano
Dr. Laurent Barrantes Moya,
Médico cirujano
Dr. Oscar Cerdas Salas,
Médico cirujano especialista en
Ginecología y Obstetricia. Hospital
San Juan de Dios
Dra. Karla Wang Zúñiga
Enfermedad
Litiásica Biliar
durante el Embarazo
Médico cirujano
Primer año de residencia Medicina
Interna, Mount Sinai New Jersey
Dr Kocik Jurek F.
Médico cirujano
Primer año de residencia Cirugía,
Monmouth Medical Center
New Jersey
L
a enfermedad litiásica biliar ocupa el segundo lugar dentro de las afecciones quirúrgicas no obstétricas durante el embarazo,
alcanzando una incidencia de un 6%. Las modificaciones de la bilis y la motilidad vesicular que
ocurren en todo embarazo incrementan el riesgo
de desarrollar cálculos biliares en las mujeres en
edad reproductiva. La obesidad, las hormonas
sexuales femeninas y la multiparidad son algunos
de los factores de riesgo para dicha enfermedad.
Los síntomas son similares a los que ocurren
en estado no gestacional, siendo los más frecuentes la epigastralgia, el dolor en el cuadrante
superior derecho, la náusea y los vómitos. Sin
embargo, los cambios anatómicos producidos por
el embarazo pueden distorsionar el cuadro, y hay
que tener presente que la hiperémesis gravídica en
el primer trimestre, y el síndrome de HELLP en el
tercer trimestre pueden imitar dicha patología.
El patrón característico de laboratorio es el
de transaminasas relativamente normales, con
aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas
luego del primer ataque.
La ultrasonografía es el método diagnóstico de
elección, con una especificidad cercana al 100%.
Los estudios con medios yodados están relativamente contraindicados durante el embarazo.
En ausencia de signos clínicos de pancreatitis,
es adecuado considerar el manejo médico de la
colelitiasis durante el embarazo. El manejo quirúrgico es aún controversial, y la litotripsia está
contraindicada durante el embarazo.
Se define a la colelitiasis como la formación
de estructuras cristalinas originadas por concre18 Medicina Vida y Salud / Julio 2006
ción o acreción de los constituyentes normales o
anormales de la bilis a nivel de la vía biliar, y se
dividen en tres tipos principales: los cálculos de
colesterol representan un 80% del total, seguido
de los pigmentarios, compuestos de bilirrubinato
de calcio, y los mixtos. (4)
El embarazo aumenta el riesgo de desarrollar
tanto barro biliar como cálculos biliares (1, 2, 11),
que ocupan el segundo lugar entre las afecciones
quirúrgicas no obstétricas durante el embarazo.
Alcanzan una incidencia de un 6% para los
Estados Unidos, en donde se demostró que esta
cifra es igual tanto para mujeres hispanas como
anglosajonas. (10, 12)
Fisiopatología:
La patogénesis de los cálculos biliares de
colesterol es sin duda multifactorial, pero esencialmente entraña tres etapas:
1. Supersaturación de colesterol en la bilis
2. Formación de núcleos de cristal y
3. Crecimiento del cálculo. (7)
El curso fluctuante del barro biliar y los cálculos biliares (presentes durante el embarazo, y
ausentes luego del parto), puede atribuirse a las
modificaciones de la motilidad vesicular y de la
bilis que ocurren durante el período de gestación
(8), entre estas, el aumento de colesterol en la sangre y de su eliminación por la bilis, aunado a una
elevación en la eliminación de pigmentos biliares
como consecuencia de la continua hemólisis que
se produce con el aumento de la renovación
sanguínea. Además, hay un incremento en la
DiagnÓstico
Los cambios
anatómicos ocurridos
durante el embarazo
dificultan el diagnóstico
clínico de la colelitiasis.
eliminación de ácidos biliares, ya que estos son
el eslabón metabólico final de los esteroides hormonales, cuya hiperproducción en el embarazo es
bien conocida. (3)
Existe un aumento de producción de bilis,
con sus tres principales componentes, pero además esta bilis es evacuada en condiciones desfavorables, ya que las alteraciones neurovegetativas del
embarazo crean un estado de discinesia vesicular.
(3)
Durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo, el volumen de la vesícula casi se ha
duplicado (9). Durante el tercer trimestre del
embarazo, luego de la ingesta alimenticia, se ha
documentado un vaciamiento incompleto de la
vesícula, dejando un mayor volumen residual, lo
que favorece la retención de cristales de colesterol,
los cuales son necesarios para la formación de los
litos. (14)
Todo lo anterior ocasiona que la bilis litogénica y la estasis vesicular, presentes en todos los
embarazos, favorezcan la retención de bilis, la
nucleación, y la formación de cristales que finalmente generan el barro y los cálculos biliares.
Luego del parto, la composición biliar y la
motilidad vesicular retornan a la normalidad, por
lo que el barro y los cálculos pequeños pueden
ser eliminados o disolverse. (8) La edad, lactancia
materna, paridad y diámetro del cálculo luego
del parto son pronosticadores para la desaparición del barro o los cálculos una vez finalizado
el embarazo. Los bajos niveles circulantes de
estradiol y progesterona en las mujeres de mayor
edad pueden reducir la litogenecidad de la bilis y
la estasis vesicular, lo que explica una mayor predisposición a que las piedras de diámetro pequeño
desaparezcan en esta población. (8)
Factores predisponentes:
1. Demográficos: Mayor incidencia en Europa
Septentrional, América del Norte y América
del Sur. Probablemente ligado a factores
hereditarios y familiares.
2. Obesidad: Reserva y secreción normal de
ácidos biliares, pero aumento en la secreción
biliar de colesterol.
3. Pérdida de peso: Movilización de colesterol
tisular aumenta la secreción biliar de colesterol, mientras que disminuye la secreción
enterohepática de sales biliares.
4. Multiparidad: Se asocia con una prevalencia
mayor de barro o cálculos biliares durante el
primer trimestre de embarazo.(3)
5. La presencia de barro biliar en el primer
trimestre es considerada como pronosticador
para el desarrollo de nuevas piedras.
6. Hormonas sexuales femeninas:
a. Estrógenos: Estimulan a los receptores
de lipoproteínas e incrementan la captación del colesterol dietético, aumentan
la secreción biliar de colesterol e inhiben
la síntesis de ácido quenodeoxicólico. (9)
b. Los estrógenos naturales y los anticonceptivos orales inducen una disminución de la secreción de sales biliares
y disminuyen la transformación del
colesterol en ésteres de colesterol. El
DiagnÓstico
Datos de laboratorio:
uso previo de G.O. casi duplica el
riesgo. (6, 8, 14)
7. Hipomotilidad vesicular:
a. Nutrición parenteral prolongada.
b. Ayuno.
c. Embarazo. El riesgo aumenta durante el
segundo y tercer trimestres.
Datos clínicos
A. Signos y síntomas:
Son similares a los que ocurren en el estado no
gestacional, pero los cambios anatómicos relacionados con el embarazo dificultan el diagnóstico.
El hígado y el diafragma se elevan durante la
gestación y la vesícula biliar se encuentra muy por
debajo del arco costal derecho. El apéndice puede
ocupar también el cuadrante superior derecho.
Las pacientes con litiasis biliar usualmente
se presentan quejándose de epigastralgia, dolor
a nivel del cuadrante superior derecho, náusea
y vómito. Generalmente la paciente no refiere
ictericia, y en la mayoría de los casos no asocia
los síntomas a comidas grasosas u otros síntomas
clásicos de colelitiasis fuera del embarazo.
El síntoma de presentación inicial puede
ser labor, ya que las pacientes están más concentradas en las contracciones que en los
síntomas epigástricos. En el primer trimestre,
la colelitiasis puede imitar a una hiperémesis
severa, mientras que en el tercer trimestre, a un
Síndrome de HELLP.
Al examen físico el hallazgo positivo más clásico es el dolor a la palpación del cuadrante superior
derecho durante la inspiración profunda (Signo
de Murphy). El hígado raramente es clínicamente
palpable, y el útero puede estar doloroso a la palpación, especialmente a finales del embarazo. (13)
La historia de dolor es más común en aquellas
pacientes con cálculos de diámetros mayores a los
10 mm. (3, 11)
1. Leucocitosis con desviación izquierda
2. Elevación de enzimas hepáticas (AST,
ALT, GGPT).
3. Elevación de fosfatasa alcalina.
4. Elevación de bilirrubina total e
indirecta.
El patrón característico es el de transaminasas relativamente normales, con
una elevación de la fosfatasa alcalina y
bilirrubinas después del primer ataque.
(9)
Se debe obtener una amilasemia en
todas las pacientes con sospecha de colelitiasis para excluir una pancreatitis secundaria por
obstrucción del conducto común, ya que esta se
asocia a un 15% de mortalidad materna, y a un
60 % de mortalidad fetal. (4, 12, 13)
Diagnóstico:
La ultrasonografía es el estudio radiológico
de mayor utilidad, es más precisa (especificidad
cercana al 100%, sensibilidad de 52-69%) que la
colecistografía oral para el diagnóstico de barro
biliar y colelitiasis durante el embarazo. (3, 7, 8)
Los hallazgos ultrasonográficos suelen hablar
de una pared vesicular ensanchada, en asociación
a barro biliar o piedras sonopacas, el páncreas
puede aparecer edematoso, y el conducto común
puede estar dilatado debido a obstrucción secundaria al paso de un cálculo, o bien no mostrar
dilatación en casos de obstrucción secundaria a
edema o inflamación. (8, 9)
Se estima que no es posible demostrar ultrasonográficamente la existencia de cálculos biliares en un 10% de los casos (9). Los falsos negativos suelen deberse a técnica inadecuada, en
particular en pacientes agudamente enfermas,
que tienen un íleo paralítico y exceso de gas en el
intestino delgado. Además, los cálculos pequeños pueden no demostrar sombra acústica, y en
ocasiones la falta de líquido (bilis) alrededor de
los cálculos, ya sea debido a un cálculo impactado en el cístico o a una vesícula llena de piedras,
altera su detección.
No se ha llegado a un consenso acerca
del uso de estudios radiográficos con medios
yodados para el diagnóstico de la obstrucción
del conducto común. Tanto la colecistografía
oral como la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica están relativamente contraindicadas
durante el embarazo debido a la exposición fetal
a la radiación ionizante. Sin embargo, algunos
investigadores han demostrado que se puede
recurrir a medidas de protección fetal contra la
radiación, tales como el uso de delantales de
plomo para cubrir el abdomen de la madre y
limitar la dosis de radiación fetal a 59 mrem,
cifra que está dentro del rango de radiación considerado seguro para el feto. No obstante, estos
datos aún son incipientes y el diagnóstico de la
colelitiasis usualmente puede hacerse por clínica
y ultrasonografía, y son poco frecuentes los casos
en que es necesario recurrir a un estudio con
medios radio-opacos para confirmar la sospecha
clínica de la obstrucción del conducto común.
Diagnóstico diferencial
En cuanto a la litiasis biliar durante el período de gestación, la patología que más confusión
clínica puede crear es, sin duda, la apendicitis
aguda (1); luego de esta hay que considerar a la
colecistitis infecciosa (Salmonella Typhi, parásitos), y con menor frecuencia a los quistes del
colédoco (4).
La preclampsia severa asociada a dolor en el
cuadrante superior derecho y pruebas de función hepática alteradas puede confundirse con
la litiasis biliar; sin embargo, la tríada clásica de
dicha patología (hipertensión arterial, edema y
proteinuria), sumada al apoyo ultrasonográfico,
ayudarán a esclarecer el diagnóstico. (9,16)
Manejo
Es apropiado considerar el tratamiento médico de la enfermedad litiásica biliar durante el
embarazo, siempre y cuando no exista evidencia
clínica de pancreatitis. El manejo médico debe
incluir:
a- Líquido intravenoso
b- Sonda nasogástrica ( en caso de vómito
significativo)
c- Analgesia (Se prefiere el Demerol sobre la
morfina, ya que esta puede producir espasmo del esfínter de Oddi).
d- Agentes quelantes de la bilis, tales como el
Urodiol (Actigall), son útiles en la prevención de la formación de nuevos cálculos; no
obstante, no existe medicamento capaz de
disolver los litos ya formados.
e- Valorar el uso de antibióticos IV, en caso de
persistencia de sintomatología, o de inicio
de síntomas de infección local o sistémica
(la colecistitis se asocia a cálculos biliares
en un 90-95% de los casos) (2). El esquema
debe incluir ampicilina 2 g IV cada 6 horas,
Gentamicina a dosis adecuadas, y en caso de
alergia a penicilina se debe sustituir la ampicilina por Clindamicina a 900 mg IV cada 8
horas. (1, 13)
DiagnÓstico
Si la paciente no responde a la terapia de
soporte, o se presentan episodios recurrentes, se
deberá acudir al manejo quirúrgico.
Existe controversia en cuanto al momento
idóneo para la resolución quirúrgica de esta
patología, algunos autores sostienen que es
seguro realizar la colecistectomía durante el
primer y segundo trimestres del embarazo (1,
12). Dicho procedimiento se realiza en 1-6
de cada 1.000 pacientes embarazadas (15);
mientras que otros autores sugieren postergar
la cirugía hasta el período de posparto, ya
que esto elimina los potenciales riesgos de
procedimientos quirúrgicos para el feto (1,
13).
Se puede recurrir a la endoscopía para la
eliminación de los cálculos, siendo esta una
forma de resolución menos invasiva. Sin
embargo, este procedimiento no ha sido aún
bien documentado durante el embarazo. El
uso de litotripsia se encuentra contraindicado
durante el embarazo debido a los potenciales
daños fetales. (13)
Conclusiones:
• El embarazo aumenta el riesgo de desarrollar barro y cálculos biliares, por lo que
la colelitiasis ocupa el segundo lugar de las
afecciones quirúrgicas no obstétricas durante
el embarazo.
• La multiparidad se asocia con una prevalencia mayor de cálculos biliares; además,
el antecedente de utilización de gestágenos
orales duplica dicho riesgo.
• Los cambios anatómicos ocurridos durante
el embarazo dificultan el diagnóstico clínico
de la colelitiasis.
• La especificidad cercana al 100% del estudio
ultrasonográfico hace de este la herramienta
diagnóstica de vital importancia.
• El patrón de laboratorio característico es el
de transaminasas relativamente normales con
elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubinas.
• La patología que más confusión clínica
puede crear en el diagnóstico de la colelitiasis
durante la gestación es la apendicitis aguda.
• No se ha llegado a un consenso acerca del uso
de estudios radiográficos con medios yodados
durante el embarazo, debido al posible riesgo
de la exposición fetal a la radiación ionizante.
• Es apropiado el tratamiento médico de la
enfermedad litiásica biliar durante el embarazo siempre y cuando no exista evidencia
clínica de pancreatitis. Se deberá recurrir al
manejo quirúrgico en ausencia de respuesta
a la terapia de soporte o ante la presencia de
episodios recurrentes.
Recomendaciones
bibliográficas
1- Robin P. et al. Acute abdomen and pregnancy.
Emedicine, Gynecology-Obstetrics 2002; 1:10
2- Corteguera M. et al. Ultrasonido vesicular en
la gestante. Rev. Cubana Obstet Ginecol 2001;
27(2): 120-3
3- Pérez M. et al, Enfermedad litiásica biliar
en paciente embarazada. Estudio ecográfico.
Cubana Obstet Ginecol 2001; 27(2): 124-8.
Actualización en atención primaria
Asma
persistente leve
Dr. Agustín Arguedas Quesada La inflamación de las vías aéreas es el común
Médico cirujano internista
Director médico en Farmacología
Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos en
hipertensión arterial del programa
de Educación Médica Continua de la
Universidad de Costa Rica.
El Dr. Arguedas posee una maestría
en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia,
Canadá. Actualmente labora como
catedrático en el Departamento de
Farmacología Clínica en la Facultad
de Medicina de la Universidad de
Costa Rica.
denominador en los casos de asma. La magnitud
de ese proceso, y por lo tanto las manifestaciones
e implicaciones clínicas, así como la intensidad del
tratamiento pueden variar significativamente de
acuerdo con los requerimientos de cada caso en
particular. Una las categorías de severidad es el
asma persistente leve, un trastorno frecuente en la
población general, que debe ser manejado de manera
adecuada en el nivel primario de atención de la salud.
Definición del problema
L
a definición más utilizada del asma persistente leve es la enunciada por el National
Asthma Education and Prevention
Program (NAEPP), que se basa en la severidad
de los síntomas y de los resultados de la función
pulmonar antes de iniciar la terapia. De acuerdo con esa definición, en el asma persistente
leve los síntomas diurnos ocurren más de 2
veces por semana, pero no diariamente; los
síntomas nocturnos ocurren más de 2 veces al
mes, el volumen espirado forzado en 1 segundo
(FEV1) es mayor o igual al 80% de lo esperado,
y el pico de flujo espiratorio (PEF) muestra
una variabilidad de 20-30% (cuadro 1). Debe
mencionarse que esta clasificación se basa en
los parámetros antes de iniciar el tratamiento;
por lo tanto, el diagnóstico de asma persistente
leve bajo esos criterios se dificulta cuando ya el
paciente está recibiendo terapia específica.
Una de las controversias alrededor de esa
definición ha estado centrada en el papel de
las exacerbaciones agudas de la enfermedad,
pues algunos autores consideran que si las exacerbaciones reflejan la inflamación subyacente
de las vías aéreas, su frecuencia y su severidad
deberían ser componentes esenciales de la
definición. De hecho, algunas versiones de las
guías de NAEPP publicadas en años previos
mencionan, como criterio diagnóstico del asma
persistente leve, que las exacerbaciones pueden
afectar la actividad diaria.
Otra crítica a la definición consiste en que
no toma en cuenta el nivel de actividad física, y
muchos pacientes pueden tener pocos síntomas
porque, consciente o inconscientemente, han
restringido su actividad física para disminuir la
magnitud y la frecuencia de los síntomas de su
enfermedad.
Implicaciones
Las características clínicas y patológicas
del asma persistente leve, así como su historia
natural y su pronóstico, no han sido definidos
con precisión. Sin embargo, se considera que es
importante diferenciarla del asma intermitente
porque la primera de ellas tiene una mayor
hiperreactividad de las vías aéreas, y por lo
tanto los síntomas son más persistentes y las
consecuencias más serias. Por esa razón, se han
recomendado estrategias terapéuticas diferentes
para cada una de ellas.
Una de las implicaciones más importantes a la hora de clasificar a un paciente como
portador de asma persistente leve se refiere a
la necesidad de controlar la enfermedad, en
términos de disminución de los síntomas y de
las exacerbaciones. Esta mejoría sintomática
refleja el control de la inflamación subyacente
en las vías respiratorias.
Por otra parte, en el asma bronquial es necesario prevenir la progresión de la enfermedad,
pues un proceso inflamatorio mantenido crónicamente en las vías aéreas puede conducir a
un deterioro progresivo de la función pulmonar
debido a cambios estructurales persistentes por
remodelaje de las vías aéreas. En este sentido
debe mencionarse que, aunque no se conoce
con certeza la evolución natural del asma persistente leve, las evidencias actuales sugieren
que es poco probable que después de los 6 o
7 años de edad los pacientes con este grado
de asma progresen a formas más severas de la
enfermedad.
Evaluación
Antes de establecer el diagnóstico de asma,
se deben considerar otras condiciones que
puedan ser responsables de los síntomas del
paciente, tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, obstrucción mecánica de las vías aéreas, infiltración
pulmonar, etc.
Una vez establecido que el problema se trata
en realidad de asma, es importante que la historia clínica describa la frecuencia y la severidad,
así como aspectos específicos relacionados con
la aparición y la exacerbación de los síntomas,
tales como su concordancia con las infecciones
de las vías respiratorias, el ejercicio físico, la
contaminación ambiental, y los alergenos en la
casa, en el trabajo o en el lugar de estudio.
La idea de diferenciar al asma persistente leve
del asma intermitente (cuadro 1), se basa en que
el abordaje recomendado es distinto para cada
uno de ellas. Sin embargo, esa diferenciación no
siempre es sencilla. Por un lado, la espirometría
no ayuda a diferenciarlos, pues ambos tipos
tienen una función pulmonar normal. Por otro
lado, la variabilidad del pico de flujo espiratorio
a través de los días no siempre está disponible,
al tiempo que existen diferentes métodos para
calcular la variabilidad, con sensibilidad, especificidad y valor predictivo muy distintos. Por lo
tanto, la frecuencia de los síntomas es habitualmente el parámetro usado para establecer la diferencia; sin embargo, existe la limitación de que
el paciente puede subestimar los síntomas, y por
lo tanto es clasificado de manera errónea en una
categoría de severidad menor. Por otra parte, la
exploración física tiene poca sensibilidad para
estimar el grado de obstrucción bronquial.
La diferenciación con el asma persistente
moderada también es importante (cuadro 1),
pues este grupo de pacientes requiere de una
terapia mucho más agresiva. En esta caso, la
distinción se basa no sólo en la frecuencia de
los síntomas sino también en el compromiso
de la función respiratoria, manifestado por una
reducción del volumen espirado forzado en el
primer segundo (FEV1).
Aparte de las consultas por exacerbaciones
agudas de los síntomas, el paciente con asma
persistente leve debe ser evaluado clínicamente
cada 6 meses, para reevaluar la severidad y
reforzar la estrategia de manejo. Ya no se recomienda el monitoreo rutinario del pico de flujo
espiratorio en los casos de asma leve, pues los
ensayos clínicos no han confirmado beneficios
a largo plazo con esa estrategia en ese tipo de
pacientes.
Abordaje terapéutico
La educación del paciente asmático es un
componente fundamental del abordaje terapéutico. Una parte importante de ese proceso de
educación es que el paciente entienda la naturaleza de su enfermedad, y que evite la exposición
a las condiciones que suelen desencadenar los
síntomas.
También es fundamental que el paciente
comprenda el papel que juegan los distintos
tipos de fármacos en el control de su enfermedad, y que el objetivo no es simplemente el alivio
inmediato de los síntomas. La importancia de
ese concepto radica en que, en los casos leves,
los síntomas pueden aliviarse rápidamente con
el uso de un broncodilatador, por lo que puede
ser que el paciente no sienta la necesidad de
cumplir con un tratamiento de mantenimiento
una vez que los síntomas desaparezcan.
Con respecto a los fármacos, existen varios
grupos de medicamentos que pueden ser usados para tratar esta condición. Ellos son los
glucocorticoides inhalados, los broncodilatadores, los antagonistas de los receptores de los
leucotrienos y otros antiinflamatorios.
Se ha cuestionado
la necesidad de usar
crónicamente terapia
con glucocorticoides
inhalados.
Las guías de manejo han recomendado el
tratamiento diario con un fármaco que controle la inflamación de las vías aéreas en todos
los casos en los que la severidad del asma se
catalogue como persistente leve o mayor. En
el caso del asma persistente leve, los glucocorticoides inhalados han sido tradicionalmente el
recurso terapéutico más recomendado, pues en
ensayos clínicos de varios años de duración se
ha demostrado que, en comparación con otros
antiinflamatorios o con broncodilatadores solos,
los glucocorticoides inhalados han mejorado
el FEV1, y han disminuido la severidad de los
síntomas, las visitas a la sala de urgencias por
exacerbaciones de la enfermedad y los requerimientos de cursos cortos de prednisona oral,
cuando la terapia se inicia tempranamente a
partir del inicio de los síntomas. No obstante,
se han enumerado algunas limitaciones de esos
ensayos, tales como que se incluyeron a pacientes que tenían grados mayores de severidad del
asma, que las diferencias entre los tratamientos
fueron pequeñas y que no se presentaron en
todos los casos, etc.
Se desconoce el efecto que pueda tener
sobre la historia natural del asma persistente
leve el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides inhalados. Aunque la práctica ha sido
el uso diario de terapia para controlar el asma
persistente leve, un ensayo clínico publicado
en abril del 2005 por Boushey y colaboradores
ha cuestionado seriamente esa recomendación,
pues a partir de esos resultados se ha planteado
la posibilidad de que, en lugar de la terapia
continua, quizá el único tratamiento requerido
por los pacientes con asma persistente leve sean
los ciclos cortos de glucocorticoides inhalados
u orales durante los períodos de aumento de
los síntomas.
Al margen de esa importante controversia,
lo que sí es claro es que si se decidiera usar
glucocorticoides inhalados para el manejo crónico del asma persistente leve, es indudable que
deben usarse a dosis bajas o medias, pues no se
han demostrado beneficios clínicos con dosis
mayores, mientras que la frecuencia de los efectos secundarios, especialmente disfonía y candidiasis oral, sí aumentan al incrementar la dosis.
Otros recursos farmacológicos, tales como
los antagonistas del receptor de los leucotrienos,
nedocromil, cromoglicato y teofilina, han sido
catalogadas como terapias alternativas.
Se ha demostrado que, en los pacientes
con asma persistente leve, los antagonistas de
los receptores de los leucotrienos tienen efectos antiinflamatorios significativos, reducen los
requerimientos de agonistas beta-adrenérgicos
como terapia de rescate, reducen los síntomas
diurnos y nocturnos, mejoran la calidad de vida
y disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones.
Son fármacos seguros y bien tolerados, aunque se
han reportado algunos casos de lesiones hepáticas serias.
Por su parte, nedocromilo y cromoglicato de
sodio tienen pocos efectos adversos y también
han sido propuestos como terapias alternativas.
Sin embargo, su eficacia comparada con placebo
es pequeña, y el cumplimiento es pobre debido a
que se requiere de múltiples inhalaciones al día.
Por esas razones, su uso ha disminuido.
Las guías de manejo también mencionan
el tratamiento crónico con teofilina de acción
retardada como un posible recurso para controlar
el asma persistente leve. Sin embargo, tiene las
limitaciones de efectos adversos frecuentes, múltiples interacciones medicamentosas y un índice
terapéutico estrecho, lo que obliga al monitoreo
frecuente de los niveles sanguíneos.
Cuadro 1.
Clasificación clínica del asma según el NAEPP
Valor del PEF*
o del FEV1*
Variabilidad
del PEF*
Síntomas diurnos
Síntomas nocturnos
Asma intermitente
>80% de lo esperado
< 20%
Breves e intermitentes, <1-2 veces
por semana. No síntomas entre los
episodios.
Menos de 2 veces al mes.
Asma persistente leve
≥ 80% de lo esperado
20-30 %
> 2 vez por semana, pero no diarios
Más de 2 veces por mes
Asma persistente
moderada
60-80% de lo esperado
> 30%
Diarios, afectando la actividad.
> 1 vez por semana,
afectando el sueño.
Asma persistente severa
< 60% de lo esperado
> 30%
Frecuentes o continuos; actividad
limitada.
Frecuentes
Tipo
* PEF= Pico espiratorio de flujo; FEV1= volumen espirado forzado en el primer segundo
Finalmente, también se ha promulgado la combinación de glucocorticoides inhalados con beta-agonistas o con antagonistas de los receptores
de los leucotrienos, en un afán por mejorar la eficacia o de disminuir los
requerimientos de glucocorticoides. En el asma persistente leve debe
prescribirse un agonista beta-adrenérgico de acción rápida, como salbutamol, por la vía inhalada, sólo cuando se requiera para aliviar los síntomas,
o como premedicación del asma inducida por el ejercicio. No se han
demostrado beneficios con el uso continuo a largo plazo de ese tipo de
fármacos cuando el asma se ha catalogado como persistente leve.
Conclusión
Aunque la identificación y el tratamiento del asma persistente leve
parece ser muy sencilla en las guías de manejo actualmente usadas,
existen algunas situaciones importantes que merecen destacarse por su
importancia en la práctica clínica diaria. En primer lugar, la diferenciación con el asma intermitente no siempre es fácil, y, al igual que en
otros estadíos de la enfermedad, puede existir la tendencia a subestimar
la gravedad de los síntomas, resultando en tratamiento inadecuado y en
pobre evolución.
En segundo lugar, los criterios para definir la enfermedad leve deberían incluir la frecuencia y la severidad de las crisis de exacerbación, y no
sólo la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos.
En tercer lugar, se ha cuestionado la necesidad de usar crónicamente
terapia con glucocorticoides inhalados.
En cuarto lugar, los ensayos clínicos controlados que han evaluado
el manejo del asma persistente leve no han sido muy consistentes con la
definición establecida, y entonces han incluido a muchos pacientes con
criterios de enfermedad más severa, lo que obviamente tiene repercusiones sobre los resultados del estudio y sobre su aplicación en la práctica
clínica cotidiana.
En conclusión, persisten muchas inquietudes sobre la definición, la
evolución y el tratamiento del asma persistente leve, que deberán ser aclaradas en un futuro cercano si se desea abordar de una manera adecuada
esta frecuente condición.
“Las auto evaluaciones de este texto
se encuentran en las publicaciones
originales en el sitio:
www.ampmd.com

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