Application Form

CENTRO DE EDUCACION INTERNACIONAL
SOLICITUD PARA ESTUDIANTES INTERNACIONALES
APPLICATION FOR INTERNATIONAL STUDENTS
1. Información General / General Information
Apellidos
Nombre Completo
*Como en su pasaporte (As in your passport)
*Como en su pasaporte (As in your passport)
Surname
First and Middle Name
MM
DD
AA (YY)
Sexo
Fecha de Nacimiento
Gender
Date of Birth
Lugar de Nacimiento
Ciudadanía
*Ciudad, Provincia, País (City, State, Country)
Place of Birth
Citizenship
MM
DD
AA (YY)
Número de Pasaporte
Fecha de Expiración
Passport Number
Expiration Date
Estado Civil
Agencia
*Si aplica (If applicable)
Marital Status
Agency
Carrera
Institución
Academic Major
Home Institution
2. Información de Contacto / Contact Information
a)
Teléfono
a)
E-mail
b)
Phone Number
b)
Dirección Domiciliaria
Home Address
Dirección Correspondencia
Mailing Address
3. Contacto de Emergencia / Emergency Contact
Apellidos
Nombre
Surname
Name
Dirección
Address
a)
Teléfono
a)
E-mail
b)
Phone Number
b)
4. Revise el programa y el tiempo para el cual usted esta aplicando / Check the program and length for which you are applying
Summer
Fall
Periodo de Intercambio Spring
Año
Exchange Period
Year
a. Programa de un semestre en el exterior/ Semester Abroad Program /Puede seleccionar múltiples opciones - You can choose more than one
Programa de un semestre de tiempo completo -16 semanas / Full semester program - 16 weeks
Spring Semester Program - January to April
Fall Semester Program - August to December
b. Programa de verano en el exterior/ Summer Programs / Puede seleccionar múltiples opciones - You can choose more than one
Serve and Learn 1 (May - June)
Serve and Learn 2 (June - July)
Latin American Language and Culture (May - June)
Spanish for Health Professions Field Experience (July - August)
Declaro que he contestado de forma veraz todas las preguntas en esta solicitud
I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully
Fecha
MM
DD
AA (YY)
Date
Foto
(Photo)
Firma del Aplicante
Signature of Applicant
5. ¿Quién o qué hizo que el programa le llamará la atención? Y ¿cómo se interesó por nuestros programas internacionales?
Who or what brought the program to your attention, and how did you become interested in our international programs?
6. Antecedentes Estudiantiles/ Educational Background
Nombre de la
Institución Name of
Institution
Ubicación
Location
Fecha de Entrada
Date of Entrance
Fecha de Egreso
Date of Graduation
Periodo de
Título y Año
Asistencia Period Degree and
of Attendance
Year
7. Ensayo de Intención (250 - 300 palabras) - Personal Statement (250 - 300 words)
8. Auto evaluación de Español (tome en cuenta su nivel). En caso de ser hispanohablante auto evalue su nivel de Inglés.
Self evaluation of Spanish language (consider your level). In case of being a native Spanish speaker self evaluate your english
level.
Audición / Listening
Escritura / Writing
Lectura / Reading
Conversación / Speaking
8. Auto evaluación de un segundo idioma (tome en cuenta su nivel). / Self evaluation of a second anguage (consider your
level)
Conversación / Speaking
Audición / Listening
Escritura / Writing
Lectura / Reading
9. Clases de español que usted haya/ o va a tomar antes de empezar el programa (incluyendo las clases durante el verano)
_______ Semestres / Periodos _______ Horas a la semana
Spanish language courses you have/will have taken prior to the beginning of the program (including summer sessions)
_______ Semesters / Terms _______ Hours per week
Materia
Course
Créditos
Credits
Código
Code
Nota
Grade
Duración del Curso
Course Length
10. Nombre cualquier otro curso(s), a parte del español, que usted haya tomado/ o va a tomar que tengan relación con
estudios del Ecuador o de Latinoamérica. _______ Semestres / Periodos _______ Horas a la semana
List any course(s) other than the Spanish language, which you have taken/will have taken that are related to Ecuadorian or
Latin American Studies) _______ Semesters / Terms _______ Hours per week
Materia
Course
Créditos
Credits
Código
Code
Nota
Grade
Duración del Curso
Course Length
11. Cursos que usted estaría interesado en tomar en la Universidad Espirítu Santo. El registro de las materias seleccionadas
tomará lugar durante la orientación de los estudiantes internacionales. Las materias ofrecidas por la UEES estan sujetas a
cancelacion o cambio antes del periodo de registro.
Tentative courses that you would be interested in taking at the Universidad Espiritu Santo. Registration for selected courses
will take place during the International Student Orientation. Courses offered by UEES are subject to cancellation or change
prior to registration.
Materia
Materia
Codigo
Codigo
Course
Course
Code
Code