Evaluación del Paciente Anciano Oncológico: Introduciendo la

Evaluación del Paciente Anciano Oncológico: Introduciendo la

Envejecimiento, Cáncer y
Oncogeriatría
Dr. Gerardo Fasce P.
Geriatría FALP – HCUCh
Profesor Asistente Universidad de Chile
Miembro de la Red Transdisciplinaria sobre Envejecimiento
Tercera Escuela Internacional de Verano sobre Envejecimiento y Vejez
Hoja de Ruta
•
•
•
•
•
•
Contexto Epidemiológico Nacional
Generalidades sobre Geriatría y Cáncer
Relevancia de la Comorbilidad
Conceptualización de la Fragilidad y su rol
Oncogeriatría y VGI
Tratamiento y Persona Mayor
CENSO
INE
Contexto Epidemiológico: País
• Población mayor de 60 años Chile
2014:
–2.578.823, 15% población total
• 30% del total de egresos
hospitalarios
• 50% del gasto total en salud
Evolución de las Principales Causas de
Muerte en Chile
Fuente: Deis
Principales
Causas de
Muerte
por Cáncer
en
Mujeres y
Hombres
(2001)
Epidemiología FALP
Colaboración:
Hari Basnet Fernando Silva
Distribución de diagnósticos histológicos, pacientes mayores de 60 años.
Según sexo y año
Hombres mayores de 60 años diagnosticados en FALP en 2013-2014,
10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología
Mujeres mayores de 60 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014,
10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología
Hombres mayores de 80 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014,
10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología
Mujeres mayores de 80 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014,
10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología
El Crecimiento de la Población de Personas Mayores
y de la Incidencia de Cáncer
Yancik et al, Semin Oncol, 2004
Miles
Cáncer y Grupos de Edad
Año
Edwards BK, et al. Cancer 2002;94(10):2766-92.
Sobre Geriatría…
• Nace en Inglaterra en los años 30.
• Definición: “rama de la medicina dedicada a los
aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y
sociales de las enfermedades de las PM”
• Necesidad de una especialidad (BGS): “sus altas
tasas de morbilidad, patrones de presentación de
las enfermedades, mayor lentitud en la respuesta
a los tratamiento y sus necesidades de soporte
social precisas de una formación especializada”
Geriatría y Cáncer
• La edad es el principal factor de riesgo
individual para el desarrollo de cáncer
– 20a: 1/10000 -50a: 1/1000
80a: 1%/a
Cáncer de pulmón
Cambios en la mortalidad de Cáncer de pulmón conforme a la edad
Relación entre Cáncer y Envejecimiento
• Duración de la carcinogénesis
• Aumentada susceptibilidad de los tejidos
viejos a los carcinógenos
• Condiciones ambientales que favorecen el
crecimiento tumoral
Senescencia inmunológica y Cáncer
• Senescencia inmunológica y desarrollo del
Cáncer
• Senescencia inmunológica y crecimiento del
Cáncer
• Senescencia inmunológica y tolerancia del
tratamiento
Crecimiento tumoral y envejecimiento
• La semilla
• El suelo
Gentileza L Balducci
Epigenética, envejecimiento y cáncer
• Sitios de metilación del ADN relacionados con la
edad frecuentes en algunos tipos de cáncer
(colon, mama). Euhus 2008, Issa 2001, Ahuja 1998
• Con la edad aumenta la proporción de células
que han presentado un cambio epigenético
(metilación), con un menor umbral a
transformación neoplásica. Taylor 2013
Aspectos moleculares relevantes
• Inestabilidad Genética: Necesaria para los tumores
y propia del envejecimiento. Finkel 2007
• Telómeros y disminución de telomerasa con la
edad (Harley 1990) y reactivación en las células
tumorales. Kim 1994, Counter 1994
Otros aspectos moleculares relevantes:
Autofagia
Finkel, 2007
En suma…
• Inestabilidad genómica • Autofagia
• Metilación del ADN
• Acortamiento de los
telómeros
http://www.islandnet.com/~see/weather/elements/whatgoesup3.htm
Bonus track…
Clin Ger Med, 2016
Mediadores Inflamatorios
Li, 2016
Cáncer más Avanzado en las Personas Mayores,
¿por qué?
•
•
•
•
•
Falta de tamizaje
Falta de información
Falta de recursos
Ignorancia de los síntomas
Cáncer mas agresivo
Qué es la Oncogeriatría
• Disciplina transversal
• Unidad interdisciplinaria
• Vinculada a Unidades Especiales:
– Cuidados Paliativos
– Hospitalización Domiciliaria
• Atención integral y multinivel:
–
–
–
–
Ambulatoria
Hospitalizada
Enlace
Domiciliaria
Objetivos de la Valoración Geriátrica Integral
CLINICA
Realizar una evaluación
multidimensional e
interdisciplinaria
FUNCIONAL
Identificación de PM en riesgo
(frágiles)
Establecer un plan de tratamiento
global
Optimizar la utilización de recursos
asistenciales y organizar la
continuidad de los cuidados largo
plazo
MENTAL
Intervención en fases precoces de
deterioro
Recuperar y mantener funcionalidad
y calidad de vida
SOCIAL
Equipo Ideal Valoración Geriátrica Integral
• Equipo interdisciplinario • Equipo de Apoyo
básico
– Químico Farmacéutico
–
–
–
–
–
–
–
–
Geriatra
Enfermera
Asistente social
Kinesiólogo
Nutricionista
Fonoaudiólogo
Terapeuta ocupacional
Psicólogo
–
–
–
–
(polifarmacia)
Podólogo (caídas
frecuentes)
Profesor de Ed. Física
(desadaptación
funcional)
Abogado (abuso,
interdicción, etc)
Fisiatra: Coordina
rehabilitación integral
Sindromes Geriátricos
COGNICIÓN: DELIRIUM Y DEMENCIAS
DEPRESIÓN
INCONTINENCIAS
CAÍDAS Y TRATORNOS DE LA MARCHA
DÉFICIT SENSORIAL
MALNUTRICIÓN
TRASTORNOS DEL SUEÑO
POLIFARMACIA
Preguntas Tradicionales y Actuales
¿Va el paciente a morir con cáncer o como
consecuencia del cáncer?
¿Vivirá el paciente lo suficiente como para
presentar las complicaciones del cáncer?
¿Tolerará el paciente el tratamiento?
¿Es el paciente frágil?
¿Cuál son los principios o valores del paciente?
¿Quién es el cuidador, y es él capaz de brindar los
cuidados que el paciente necesita?
Preguntas para Evaluar la
Justificación de la VGI
• ¿Existe evidencia biológica clínicamente útil
para evaluar los grados de envejecimiento?
• ¿Qué puede detectar la VGI que no puede ser
identificado por una evaluación oncológica
tradicional?
¿Existe evidencia biológica clínicamente útil para evaluar
los grados de envejecimiento?
Marcadores bioquímicos:
• albúmina,
• hemoglobina
• clearance de creatinina
– Información pronóstica
– Potencial tolerancia a
tratamientos
Marcadores clínicos
• ECOG sería insuficiente
• Incluir ABVD/AIVD
• “Get up and go” con tiempo
PERSPECTIVAS
- Reserva funcional y
coping reserve
- Incorporación de modelos
dinámicos
¿Qué puede detectar la VGI que no
puede ser identificado por una
evaluación oncológica tradicional?
• Detecta condiciones desapercibidas en
evaluaciones tradicionales
– Mental: Cognitivo y ánimo
– Social: acceso, de riesgo
– Interacciones farmacológicas
– Déficit sensorial
Wildes et al. JGO 2013: in press
Variable
Resultado (%)
Depresión
21.5
Deterioro Cognitivo
5
Dependencia en ABVD
11
Dependencia en AIVD
38.5
Comorbilidad L/M/S
47/20/15
Presencia importante de sindromes geriátricos
Evaluación Geriátrica
PACIENTE
CÁNCER
- Expectativa de Vida
- Tolerancia a terapia
Decisiones Clínicas
-
- Agresividad
- Quimiosensibilidad
Modelo Osleriano
Gentileza L Balducci
Modificación del Modelo
Gentileza L Balducci
Nuevos Outcomes
- Sobrevida
- Expectativa de vida
- Manejo de síntomas
- Sentido existencial
Fatiga
Deterioro cognitivo
Declinación Funcional
Sufrimiento existencial
Impacto de la Comorbilidad
•
•
•
•
•
•
Frecuente: Media de 3 a los 70a.
Asociado con crecimiento tumoral
Polifarmacia
Menor tolerancia a terapias
Disminuye la calidad de vida
Menor sobrevida
Salvi, et al. JAGS 2008; 56:1926-31
Comorbilidad y Riesgo de Cáncer
• DM en PM y Ca
de colon, mama,
páncreas, vejiga,
hepático
Komninou D, et al. Exp Biol Med
2003;228:397
C
O
M
O
R
B
I
L
I
D
A
D
Comorbilidad y Sobrevida
Meyerhardt JA, et al. J Clin Oncol 2003; 21:437
Característica
OR (IC 95%)
No blancos
0.7 (0.3-1.8)
No casados
0.55 (0.2-1.5)
Vive solo
2.67 (0.7-10.2)
Edad 50-59 vs. 60-69/70-79/80-89
0.71 (0.24-2.1)/0.62 (0.16-2.5)/0.57(0.10-3.4)
DM
3.7 (1.3-10.2)
EPOC
4.26 (1.1-16)
Indice de Comorbilidad
1.73 (1.2-2.6)
Naik et al. JGO 2013;4:99-106
Sobre como
estimar la
Comorbilidad:
CIRS-G
Fragilidad
• Fin de la vida
– > 85a
– Dependiente en una o
más AVD y/o con 1 o +
sindromes geriátricos
– Tres o más
comorbilidades
Fried, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2001;56: M146-M157
• Riesgo de perder
independencia
– Pérdida 5 kilos en 1 año
– Disminución en la fuerza
de prensión
– Disminución en la
velocidad de marcha
– Disminución en el nivel
de energía
– Alteración en la
capacidad de iniciar el
movimiento
Fragilidad y Pronóstico
Score Pronóstico
N° Sujetos
N°
Muertes
(%)
0-2
628
32
5.1
3
159
19
11.9
4
83
18
21.7
5
61
25
41
6
49
32
65.3
≥7
27
21
77.8
Ravaglia G, et al. Age Ageing 2008;37:161-6
Cascada de la Fragilidad
Morley, et al. Med Clin N Am 2006;
90:838
Fragilidad y Cáncer
Variable
OR
IC (95%)
Autopercepción de Salud
1.46
1.30-1.64
Limitaciones en
Actividades de la Vida
Diaria
1.19
1.06-1.33
Limitaciones en AIVD
1.25
1.13-1.38
Sindromes Geriátricos
1.27
1.15-1.41
Fragilidad
1.46
1.29-1.65
Mohile SG, et al. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1206-15
Impacto de la Funcionalidad
Lee SJ, et al. JAMA 2006; 295: 806
• No discriminar por edad
• Determinar Expectativa de vida
http://www.muscogeemoms.com/2013/04/2
4/quiz-bowl-activ8-camp/question-mark/
Expectativa de
Vida
Walter, et al. JAMA 2001; 285:2751
Otros Dominios a
Explorar:
Calidad de Vida
Algoritmo de Evaluación y Tratamiento de la Persona Mayor
Tamizaje
Negativo
Manejo
Oncológico
Plan de
Tratamiento
Positivo
Manejo
Oncológico
Valoración/Ma
nejo Geriátrico
Plan de
Tratamiento
Integrado
Adaptado de Extermann 2010. Cap. 3. Handbook of Cancer in the Senior Patient
Planificación para el Manejo del Paciente Adulto Mayor
Oncológico
Paciente ≥70 años
En buenas
condiciones
Menos que
saludable
Evidentemente
frágil
Tamizaje
Tamizaje y
VGI
VGI
Frágil
Negativo
Terapia
convencional
VGI (+)
Vulnerable
Terapia
adaptada
Terapia adaptada o
Manejo paliativo
Adaptado de Extermann 2010. Cap. 3. Handbook of Cancer in the Senior Patient
¿A quienes derivar para VGI?
•
•
•
•
•
•
Presencia o antecedentes de delirium
Deterioro cognitivo
Caídas
Polifarmacia (más de 5 fármacos)
Más de 5 enfermedades crónicas
Mayor de 80 años
Ejemplo: G8
Tratamiento Quirúrgico
Relevancia de la Cirugía Oncológica
• Tratamiento de elección para la mayoría de los
tumores sólidos, independiente de la edad.
• La sobrevida relacionada con cáncer, a largo plazo
entre edades, es comprable.
• El pronóstico en cirugías electivas es
dramáticamente mejor que en cirugías de
urgencia vs. más jóvenes
• Personas mayores frecuentemente son
subtratadas.
• Scores de riesgo tradicionales tiene bajo
rendimiento: (PS, ASA, POSSUM, P-POSSUM)
Resultados Cirugía Oncológica Electiva
vs. Urgencia en Personas Mayores
Autor
Edad Nro Pacientes Mortalidad (%) Morbilidad (%) Sobrevida (5 a.)
Habu
<70
>70
709
139
1.8
4.3
Massudom
i
<70
>70
1076
303
0.8
1.3
Hirano
<70
>70
602
228
0.9
1.8
Bandoh
<70
>70
232
60
Total
>70
1513
23
29.5
68.2
53.2
Ca
35 Gástrico
61.1
41
55.3
1.3
3.3
24.1
31.7
49.4
48.6
3.0
30
55.5
Audisio RA, et al. 1997;8:317-26
Heriot AG, et al. 2006;49:816-24
Categoría
Nro Pacientes (%)
Mortalidad (%) OR)
IC (95%)
Modo Cx:
Electiva
Urgencia
1749 (69)
684 (27)
198 (11.3)
189 (27.6)
2.49-3.74
1
2.99
Ca de
Colon
Medidas relevantes para mejorar los
Outcomes post operatorios
• Alta precoz
• Movilización precoz
• Alimentación oral temprana
Audisio et al. JGO 2012;3:147-62
Hitos a Considerar
Prehabilitación
Nutricional
Fármacos y RAM
Sindromes geriátricos y delirium
Particularidades de la Radioterapia en
la Persona Mayor con Cáncer
Radioterapia
• Terapia oncológica asociada con la menor
frecuencia de eventos adversos
• Es bien tolerada
• Relevancia de nuevas tecnologías
• Efectos colaterales:
– Consenso apunta a que las toxicidades agudas y
tardías no difieren en base a edad
– Más mucositis: ojo con comorbilidades
– Más disfunción sexual
– Menos nauseas y vómitos pero asociada a más
complicaciones posteriores
Ausili-Cefaro G, et al. 2001;39:313-7
Horiot JC, et al. 2007;25:1930-5
Más sobre RT
• Eficacia de la terapia:
– La edad NO es un factor limitante para la decisión de
usar radioterapia radical
• Principalmente en tumores pelvianos, no recto.
• En especial en pacientes autovalentes.
• Contexto paliativo:
– Sin variación con respecto a población más joven
• Contexto curativo:
– QT-RT: a considerar en contexto de pacientes
vulnerables con alto riesgo de complicaciones por
cirugía
Particularidades de la Quimioterapia
en la Persona Mayor con Cáncer
Quimioterapia
• Principal terapia en cáncer
• Potencialidad mayor de daño que en población
más joven
• Consideraciones:
– Conocer los efectos adversos droga-específicos
• Antraciclinas/corazón – Taxanos/neuropatía –
Mielosupresión – 5FU/mucositis
– Aparición de Terapias Personalizadas/Monoclonales:
• Ojo con efectos adversos específicos y graves
Lichtman SM, et al. (SIOG) 2007;43:2235-41
Wildiers H, et al Clin Pharmacokinet 2003;42:1213-42 y Eur J Cancer 2007;43:2235-41
Consideraciones sobre el Uso de la QT
Individualización de la terapia
Considerar heterogeneidad
Valoración geriátrica
Considerarla en los mayores de 70
Agentes de apoyo o de soporte
Antieméticos, factores de crecimiento, antidiarreicos
Interacciones farmacológicas
Polifarmacia frecuente
Adherencia
Afecta los resultados
Posibilidades de < toxicidad
Terapias alternativas como RT, hormonoterapia, Cx
Hidratación adecuada
Menos sensación de sed en personas mayores
Objetivos de la QT
Mantención y dosis dependen del propósito
Farmacocinética del
envejecimiento
Conocer cambios y consecuencias
Función renal
Ajuste de dosis. Estimar clearance
Instrumentos para evaluar
riesgos de la QT
Instrumentos para evaluar riesgos de la QT
J Clin Oncol 29:3457-3465
Número de Publicaciones Pubmed:
“elderly AND neoplasms”
1975
2015
Participación en ECC por Edad
Stewart JH, et al. Ann Surg Onc 2007;14:3332
JAGS y JCO: Publicaciones de
Oncogeriatría
Comentarios Finales
• Epidemiología determinante
• Conocimiento molecular creciente
• Rol clave de identificar el fenotipo Frágil y de
una buena caracterización de los pacientes
• Necesidad de valoración peri terapéutica
• Urge aumentar y mejorar representatividad de
la invesitgación en el área
Muchas gracias
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