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V JORNADAS DE COMUNICACIÓN
ADICCIONES
6 de marzo 2014
ACTUACION DE UN SERVICIO DE
PREVENCION DE RIESGOS LABORALES
(SPRL) ANTE ADICCIONES
Dra. Carmen Otero Dorrego
Médico del trabajo. SPRL.
[email protected]
1
Definiciones.
Ley 5/2002, de 27 de junio, Drogodependencias y
otros Trastornos Adictivos
(BOCM 160 de 8 de julio 2002 y BOE 176 de 24 de julio de 2002)
DROGA (Art. 4.1 Ley 5/2002): “Toda aquella sustancia que, introducida en un
organismo vivo, pueden modificar una o más funciones de éste, siendo capaces
de generar dependencia, provocar cambios en la conducta y efectos nocivos
para la salud y el bienestar social”
a)
b)
c)
d)
e)
Bebidas ALCOHOLICAS (>1º % vol)
TABACO
Sustancias ESTUPEFACIENTES y
PSICOTROPICAS
Determinados productos, como INHALANTES
y COLAS, en uso distinto.
Cualquier otra sustancia que cumpla la
definición
Dra. C. Otero. V JORNADAS DE COMUNICACION. MAJADAHONDA, HUPH. 6
MARZO 2014
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Definiciones
“Trastorno adictivo” (Art. 4.2 Ley 5/2002):
Patrón desadaptativo de comportamiento que provoca un trastorno psíquico, físico o
de ambos tipos, por abuso de sustancias o conducta determinada, repercutiendo
negativamente en las esferas psicológica, física y social de la persona y su
entorno.
consecuencias biológicas, individuales y sociales
“Drogodependencia” (Art. 4.2 Ley 5/2002):
Trastorno adictivo definido como aquel estado psíquico, y a veces físico y social,
causado por la acción recíproca entre un organismo vivo y una droga, que se
caracteriza por modificaciones en el comportamiento y por otras reacciones que
comprenden siempre un impulso irreprimible por consumir una droga en forma
continuada o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y físicos y, a
veces, para evitar el malestar producido por su privación.
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¿El consumo de drogas puede ser causa de
despido del puesto de trabajo?
Art.54.f del Estatuto de los Trabajadores
(modificación en el RD legislativo 1/1995, 24 de
marzo). Despido disciplinario por embriaguez
habitual o toxicomanía si repercuten
negativamente en el trabajo.
Aunque cada vez más las empresas ofrecen
PLANES DE AYUDA AL EMPLEADO.
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Controles de drogas en el lugar de
trabajo (CDLT)
¿Es necesario mi consentimiento para realizarme un control toxicológico en mi
lugar de trabajo? Sí, es preciso dar el consentimiento.
Si se implanta un programa CDLT, pactado en
Comité de empresa y previsto en Convenio
Colectivo, los positivos se derivarían, con
garantías de confidencialidad respeto a la
intimidad y con el consentimiento del trabajador,
al plan de prevención de drogas, para
tratamiento y posterior RETORNO.
CDLT como herramientas del “Programa
de Prevención de Drogas” integrados en la
Política de Prevención de la empresa
Problemas CDLT:
Derecho a la intimidad,
Responsabilidad social y
responsabilidad potencial de los
empresarios,
Dificultades en la interpretación
de los resultados.
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Controles de drogas en el lugar de
trabajo (CDLT)
Los programas de CDLT no son voluntarios, siempre que contemplen el riesgo
objetivable a sí mismo o a terceros (Art.22 LPRL), con protocolización
consensuada en CSS.
Objetivo preventivo y no punitivo de los CDLT, se debe contemplar en los
protocolos médicos de vigilancia de la salud laboral específicos para los riesgos, y
debe estar integrado dentro del marco general de la POLÍTICA DE PREVENCION
DE DROGAS DE LA EMPRESA.
No se pueden realizar CDLT fuera del contexto de la vigilancia de la salud
(protocolos específicos según los riesgos detectados). En caso de contemplarse,
como pruebas complementarias del examen de salud, los CDLT deben ceñirse
estrictamente a procedimientos de calidad que garanticen la fiabilidad del proceso.
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Adicciones y salud laboral
El problema del trabajador adicto a drogas entrará en el ámbito
de los riesgos laborales en el momento en que se considere (y
se documente) que dicho trabajador puede representar un
problema de seguridad, por ser un riesgo para sí mismo, para
los demás trabajadores o para otras personas relacionadas
con la empresa, (Art. 22 LPRL). VSO.
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Actuaciones del Médico del trabajo
Prevención Primaria:
Detección de factores de riesgo en el puesto de trabajo: ER psicosociales,
facilidad de acceso a drogas en el trabajo, etc..
Detección de factores de riesgo individuales (detección precoz de TES Art. 25
LPRL).
Medidas correctoras (formación/información, adaptación de PT, etc.).
UNIDAD HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIATRÍA AGUDOS
TRABAJADOR
Prevención Secundaria:
Diagnóstico
precoz
para
tratamiento de desintoxicación
y
deshabituación
(Red
asistencial
pública)
y
Valoración de ITCC.
PAISE –UVOSE
SPRL
MEDICO FAMILIA
EQUIPOS
VALORACIÓN
INCAPACIDADES
RED SALUD
MENTAL
ZONA
CENTROS
SALUD
MENTAL
CENTROS DE
REHABILITACIÓN LABORAL
MEDIDAS DE
INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
DIRECCIÓN
CENTRO
PROGRAMAS:
ALCOHOL Y ADICCIONES
T. PERSONALIDAD
T. BIPOLARES
NEUROPSICOLOGÍA
ETC
Mingote Adán JC, Núñez López C
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Actuaciones del Médico del trabajo
Prevención Terciaria:
Facilitará la reincorporación laboral del trabajador con garantías
de seguridad (PLAN DE RETORNO AL TRABAJO).
OBJETIVOS DEL
PLAN DE
RETORNO
ENTORNO
INDIVIDUO
ACTITUD POSITIVA HACIA LA
VUELTA AL TRABAJO
EMPODERAMIENTO
RESTABLECER LA MÁXIMA
CAPACIDAD PSICOFISICA
RETORNO DEL
TRABAJADOR
ENFERMO
CAMBIO ESTRATEGICO EN
LA EMPRESA Y ACTITUD
POSITIVA DE MANDOS Y
COMPAÑEROS
CONDICIONES SEGURAS Y
SALUDABLES DEL PT
REINCORPORACION LABORAL EFECTIVA Y
SALUDABLE PARA EL INDIVIDUO Y PARA LA
ORGANIZACION
Objetivos del Retorno al
Trabajo. Adaptado de “Retorn
al treball després d’una
malaltia mental” (Solé D.)
Otros: NTP 780. El programa de ayuda al
empleado (EAP): intervención individual en
la prevención de riesgos psicosociales.
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PLANES DE AYUDA en personal sanitario
Estimativo: 10-12% de los médicos en ejercicio
(en el panorama internacional) pueden sufrir a
lo largo de su vida profesional un trastorno
mental o una adicción a alcohol y otras drogas.
PLANES EN LOS COLEGIOS PROFESIONALES (PAIME, RETORN)
PAIPSE en la Comunidad de Madrid.
ORDEN
1436/2006, de 21 de julio, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la
que se aprueba el Plan de Atención Integral al Profesional Sanitario
Enfermo, en el ámbito de las instituciones sanitarias de la Comunidad de
Madrid. (BOCM 181, 1 de agosto de 2006).
UVOPSE
PAIPSE
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Epidemiología
Consumos asociados a la edad:
Alcohol en facultativos mayores de 40 años.
Cannabis en MIR (adultos jóvenes).
Policonsumos: Cocaína +/- opiáceos +/cannabis
+/- alcohol +/- otros
(alucinógenos, etc.):
Comorbilidad: trastorno adictivo +/- t. de
personalidad +/- Dolor crónico..
ANESTESISTAS y consumo de opiáceos
Incidencia en estudios prospectivos: En USA : 1% en
especialistas y 1,6% en residentes (Booth, 2002). Los más
jóvenes abusaban de opiáceos, siendo el Fentanilo el predilecto.
Los residentes de Anestesia tienen una incidencia 7,4 veces
mayor que los de otras especialidades (Talbot, 1987, serie
1000 facultativos).
Prevalencia de adicciones en enfermería similar a la de la
población general (10% aproximadamente) (Dunn D., 2005). Fármacos y
alcohol.
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Comunicación al SPRL y gestión del problema
PAIME, PAIPSE,
Salud mental
Tratamiento, ITCC,
seguimiento
Caso
Nuevo
Acceso directo del
propio trabajador al
SPRL
Solicitud de Aptitud por
riesgo a si mismo y/o a
terceros
(vso)
APTO
SPRL
Informe
Alta y
RETORNO
Procedimiento
de seguimiento
¿Cómo?
¿Cuánto tiempo?
Dra. C. Otero. V JORNADAS DE COMUNICACION. MAJADAHONDA, HUPH. 6 MARZO 2014
Informe
propuesta
IPT
NO APTO
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Procedimiento de VSO
Art. 22 LPRL. 3 supuestos de VSO, PREVIO INFORME de los representantes de
trabajadores. Presentar un procedimiento al CSS como medio de abordar los casos
de riesgo para si mismo y para terceros
APROBARLO EN
CSS
La Dirección debe solicitar al
SPRL la APTITUD DEL
TRABAJADOR
POR
SITUACION DE RIESGO A SI
MISMO Y A PACIENTES,
debidamente ACREDITADO
(informe de reclamaciones,
deterioro de su actividad,
etc.)
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Protocolo Especifico Adicciones.
Garantías
Es un trabajador sanitario. SPRL.
Es un enfermo: todos los métodos posibles de diagnóstico y tratamiento para
su curación.
Es
un
usuario/paciente
del
Sistema
de
Salud:
Derecho al
consentimiento informado, derecho a la debida reserva - secreto profesionaly derecho al contrato terapéutico.
Es un compañero:
“Si el médico no fuera consciente de tales deficiencias (...que por razón de edad,
enfermedad u otras causas, se deteriora su capacidad de juicio o su habilidad
técnica…) y éstas fueran advertidas por otro compañero, éste está obligado a
comunicárselo y, en caso necesario, lo pondrá en conocimiento del Colegio de
Médicos, de forma objetiva y con la debida discreción. Esta actuación no supone
faltar al deber de confraternidad, porque el bien de los pacientes es siempre
prioritario”. (Art. 22 del Código de Deontología Médica, OMC 2011).
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Protocolo Medico Especifico. Adicciones
a estimulantes y estupefacientes
Fundamentado en:
Contrato terapéutico (se establecen las condiciones
del seguimiento)
Controles toxicológicos: Protocolo de Recogida,
conservación y envío de muestra. Tipos de controles
toxicológicos e indicación. Laboratorio de referencia.
Previsión de recaídas y actuación.
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Contrato terapéutico
“Es mediante un CT la forma en que los médicos enfermos se comprometen por escrito a
comportarse como enfermos, a seguir los tratamientos farmacológicos y/o psicológicos (y
seguimientos), a cumplir las restricciones necesarias en la práctica profesional, a someterse a los
controles analíticos que se establezcan, etc.”
(Arteman Jané A. Programas especiales dirigidos al médico enfermo. Jano extra
marzo 2004, vol. LXVI nº 1514)
Contenido del CT
Identidad del Responsable del tratamiento y/o psicoterapia.
Arbitraje del SPRL para realizar controles en el lugar de trabajo y emitir
Aptitud laboral.
Tipos de controles (se facilita falsa identidad para preservar la
confidencialidad).
Condiciones en caso de resultados positivos de los controles analíticos.
Posibilidad de negativa al seguimiento y consecuencias.
Adaptación progresiva a la normalidad laboral y condiciones. Duración del
proceso.
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Contrato terapéutico
“Contrato de contingencias, acuerdo de Rehabilitación laboral, en fase de abstinencia del uso de
estupefacientes y sustancias estimulantes que no sea de uso terapéutico”
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Controles toxicológicos. Tipos
PRUEBAS FIABLES:
Por las implicaciones legales, no se deben pedir meras pruebas de
screening (basadas en técnicas de inmunoanálisis), sino pruebas
confirmatorias, siendo la Cromatografía de gases (GC) conjuntamente
con la espectrofotometría de masas (GC-MS) la técnica considerada
más adecuada y fiable en la actualidad. (Wolf K, 2001; Zapater G, 2003).
LABORATORIO FIABLE DE REFERENCIA:
En los Laboratorios de Bioquímica de los Hospitales sólo se realizan técnicas
de inmunoanálisis.
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Controles toxicológicos. Muestras
SANGRE:
Es el procedimiento MENOS favorable para el control rutinario
(seguimiento) de drogas aunque es la muestra más útil para la
identificación de consumo muy reciente de drogas.
Indicación: en urgencias clínicas.
Las sustancias psicoactivas que se analizan a menudo tiene una
vida media muy corta en sangre (P. ej. Cocaína: su vida media
en sangre = 1 hora).
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ORINA:
Es la muestra preferida para el análisis de uso de drogas ilegales y sus
metabolitos (Wolf K) siempre que se garantice su autenticidad.
Para la lectura de positivos: puntos de corte (Cut-off) y Tiempo de duración de la
detección (no varían proporcionalmente con Dosis consumida). Ej.: tras aspiración
nasal de cocaína (≈1,5mg) se detecta benzoilecgonina en orina hasta 2-3 días
después.
Lo más eficaz (para heroína y/o cocaína): 3 muestras de orina/semana
(ALTO COSTE). Mejor COSTE-EFICACIA: TESTS A INTERVALOS
ALEATORIOS INTERMITENTES (Wolf K).
Lo más adecuado en el seguimiento: Test a intervalos
aleatorios intermitentes de muestras (autentificadas) de orina
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PELO:
Es un complemento de otros métodos o para establecer una historia de
consumo en el tiempo (consumos crónicos). GC-MS en pelo. (Kintz P, Perkins
de Piacentino, 2005).
Muestra no adecuada
en seguimiento,
salvo como complementaria
(final del seguimiento, etc.)
Problemas:
adiestramiento en la toma de muestra,
crecimiento pelo individual, mayor fijación
de drogas a cabellos más pigmentados
(melanina), se alteran los niveles de droga
con peróxido (tintes aclarantes), IRC (índice
de incorporación de la droga al pelo)
variable (« drogas ácidas y cannabis) y
RIESGO DE FALSOS (+) EXOGENOS
(Perkins, Gold 2006).
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Existe la posibilidad de obtener falsos negativos pese al cuidado extremo del
procedimiento (no se pueden garantizar la detección de consumos esporádicos, ni
siquiera con el análisis de pelo).
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Controles toxicológicos. Recogida y custodia de
muestra.
Procedimiento
1.- Citación inmediata (llamada) en el SPRL.
Si pone problemas (evitar que gane tiempo
para beber “litros” de agua y untarse las
manos de jabón): el DUE del SPRL acude al
PT para la toma de muestra.
2.- Consentimiento informado escrito.
3.- Testigo presencial de la toma de
muestra: DUE del SPRL.
4.- Etiquetado por el DUE (código y nombre
con la identidad falsa facilitada).
5.- Conservación en nevera hasta envío.
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Controles toxicológicos. Envío de muestra.
Procedimiento
1.- Petición debidamente cumplimentada (por el
facultativo del SPRL).
2.- Preparar 2 sobres: uno con la muestra (con
adecuado embalaje) y otro con la petición.
Bien cerrados y señas bien identificadas.
3.- Envío con Salida por Registro.
4.-Transporte
previamente).
por
celador
(pactado
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Controles toxicológicos. Informe de
Resultados.
Informe de resultados
1.- Información escrita al trabajador de los
resultados recibidos del laboratorio (INT)
de los controles aleatorios de muestras
autentificadas de orina y del control de
muestra de pelo al final del seguimiento o
con la periodicidad que se establezca.
2.- Posibilidad de contraanálisis.
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Resultados.
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Resultados.
Fentanilo y cocaína. La técnica empleada es la cromatografía de gases-espectrometría de
masas, que es especifica para cada uno de los compuestos siguientes:
BENZOILECGONINA, metabolito final de cocaína (la cocaína desaparece antes de la orina):
En orina ( para 2ml)
Limite de detección: 10 nanogramos / ml
Limite de cuantificación: 20 nanogramos / ml
En pelo (para 40miligramos): Aparece cocaína y en menor cantidad benzoilecgonina. Criterio:
Solo se da positivo si aparecen los dos. La cuantificación que se hace es aproximada.
Limites de detección (aprox.):0,1 nanogramos/mg
Limites de cuantificación (aprox.):0,3 nanogramos/mg
FENTANILO:
En orina: Limite de detección (para 2ml):154 nanogramos/ml
En pelo (para 40mg), teórico:4nanogramosg/mg. La posología tan baja del Fentanilo, hace
que los niveles esperados en cabello sean de picogramos o fentogramos a los que el
limite de detección de la técnica no alcanza. Por esta razón este compuesto no se puede
analizar en muestras de pelo en la mayoría de los laboratorios toxicológicos.
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Previsión de recaídas individual
Índice de incidencia de recaída en anestesistas reincorporados tras tratamiento
de deshabituación: 19-40% (Calabrese MD, Kluger MT, Pelton C, Paris RT).
Recaída = riesgo para pacientes y para sí mismo. Muerte = presentación
inicial de recaída en el 16% del colectivo de anestesistas. Otras: Urgencia
clínica.
El riesgo de recaída disminuye (p<0.001) con el incremento en la duración
del programa de seguimiento. La tasa de recaída se estimó en 91/1000
personas/año en los dos primeros años del programa, disminuyó a 58/1000
personas/año en los dos a cinco años de programa, y a 32/1000 personas/año
después de los cinco años de programa. (Domino KB et al. Risk Factors for
Relapse in Health Care Professionals with Substance Use Disorders. JAMA.
2005 Mar 23/30; 293(12):1453-60).
Programas de seguimiento: más intensos y prolongados en los sanitarios
en los que confluyan varios factores de riesgo o que hayan presentado
recaídas previas (Domino KB).
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Aptitud
Si todo el proceso va bien:
Aptitud y seguimientos periódicos por TES
…….a la vista de los últimos resultados del seguimiento de su
proceso con los controles analíticos pertinentes y según el
acuerdo de rehabilitación laboral firmado con la Dirección de
este Hospital se ha considerado APTO para su trabajo
habitual.
Previsión de recaídas: Realizará revisiones cada (3) meses
por TES frente al riesgo de estrés. Involucrar a su
responsable directo en el seguimiento de su actividad.
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Observaciones finales
Si el SPRL aborda el seguimiento de la reincorporación laboral:
Alto gasto de recursos (personales y materiales) del SPRL / Hospital
(autorización de gastos de analíticas toxicológicas). ¿durante cuanto
tiempo? ¿>2años?
Posibilidad de falsos negativos pese al cuidado extremo del
procedimiento (no se pueden garantizar los consumos esporádicos ni
con el análisis de pelo)
Previsión de recaídas (contemplar esa posibilidad en el “informe de
aptitud” al final del proceso)
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Observaciones finales
Si el SPRL no aborda dicho seguimiento ………el trabajador
“sanitario enfermo” pierde su única vía de recuperación.
Trabajando entre todos de forma
coordinada, con ética profesional, con
respeto
a
los
derechos
de
los
trabajadores, y colaborando con la red
pública asistencial para la reincorporación
laboral de los trabajadores tratados,
conseguiremos, poco a poco, una
sociedad más sana
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