SUMARIO - Hospital Ludovica

Transcripción

LA SALUD DE LOS NIÑOS EN UN MUNDO CAMBIANTE
Artículo original
SUMARIO
Miriam Dahan y Graciela Estanga
| Original article
Evaluación de un suplemento probiótico
en la recuperación nutricional de pacientes
celíacos sometidos a una dieta SIN TACC
SECCIONES
116
The use of probiotics for the
nutritional recovery of celiac patients
on gluten-free diet
Editorial
Soledad Barrera, Luciana Guzmán, Gabriela Nanfito
y Eduardo A. Cueto Rua
110
The art of working interdisciplinary
Artículo original
Normas de presentación
Postnatal cerebellar development in preterms with postconceptional age at term
equivalent. A neuropathological study
Instructions for authors
112
Effects and risks when assisting
psychopathologic emergencies in Pediatrics
Artículo original
"El futuro no se espera,
El arte del trabajo
interdisciplinario
| Original article
Intervenciones en la urgencia
de psicopatología infanto-juvenil.
Efectos y riesgos
150
| Original article
121
Desarrollo post-natal del cerebelo en
recién nacidos pretérmino con edad
post-concepcional equivalente al término.
Estudio neuropatológico
Marta Jones
Imagen de la portada:
Los amantes
Norberto Santángelo
Caso clínico
| Case report
Catatonía lúpica. Presentación de un caso
Lupus catatonia. A case report
141
Valeria Ferreyra, Fernanda Pin, María Florencia Iveli
y Francisco A. Zamperetti
Caso clínico
| Case report
Síndrome de Kasabach-Merritt
en un niño con angioma en penacho
144
Kasabach-Merritt syndrome
in a child with tufted hemangioma
Mariela Espósito, Florencia Fernández, Paola Juliano,
Fernanda Melogno y Cecilia Zubiri
Haga su diagnóstico | Make your diagnosis
Lactante de 9 meses con convulsiones
Óleo. 0.80 mts x 1.10 mts
A 9 month-old infant with seizures
147
Cecilia Zubiri y Mariana Fabi
Ludovica Pediátrica está incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y
del Caribe en Ciencias de la Salud.
Staff editorial
Directora
EDITORIAL
EL
ARTE DEL TRABAJO
INTERDISCIPLINARIO
E
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Comité de Redacción
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Patricia Climent (Coord. de Guías)
Ricardo Drut
Zulma Fernández (Coord.)
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Marta Jones (Coord.)
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José Pujol (Coord. de Guías)
Comité Editorial Asesor
l trabajo en interdisciplina es una de las bases en la que
deben formarse los médicos de la generación actual.
Entendemos por interdisciplina la actividad por la cual personas de distintas disciplinas, centradas en el estudio conjunto de la atención de un paciente, mantienen un intercambio
de opiniones y experiencias. En esta actividad los distintos
especialistas se escuchan unos a otros y están dispuestos a
cambiar sus opiniones a partir de las de los otros participantes. La intervención de varios profesionales permite mejorar
la calidad de atención del niño y facilita la comprensión de
la enfermedad, desde lo biológico hacia lo psicológico y social. Hoy en día no puede concebirse la atención de un niño
con una enfermedad compleja y crónica sin la participación
de varios especialistas para su resolución. Esto implica llegar
a la consulta compartida con otros profesionales. Debe ampliarse la visión de interdisciplina, no sólo a especialistas médicos de diferentes especialidades, sino a diferentes profesiones: enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, bioquímicos, farmacéuticos.
La interdisciplina no sólo debe ser ejercida en el plano asistencial y docente, también es fundamental en el campo de la
investigación, incorporando psicopedagogos, sociólogos, metodólogos, y especialistas en informática.
La formación del recurso humano en un hospital de alta complejidad, centro de referencia de pacientes de toda la provin-
Luis Fumagalli
Silvia González Ayala
Luis Guimarey
Consultores
Mario Rentería
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Carlos Torres
Aníbal Zaidemberg
Revisores Nacionales
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Publicación Científica del Hospital de
Niños "Superiora Sor María Ludovica"
y del Instituto de Desarrollo e
Investigaciones Pediátricas(IDIP)
(MS/CIC-PBA). La Plata. Argentina.
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internos: 1435/1767
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LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen X n° 4.
LUDOVICA PEDIÁTRICA
es una edición trimestral de
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cia y sede de 22 residencias no puede escapar a dicho objetivo. Nuestro hospital brinda la oportunidad del aprendizaje en
asistencia y la convivencia de un gran número de profesionales en formación, en una etapa de plenitud y con una gran avidez de lograr una alta calidad profesional. A esto debe sumarse el acompañamiento permanente de un recurso humano profesional con sólida experiencia asistencial y docente.
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puntos de vista
o traducciones expresados
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corresponde exclusivamente
a sus autores.
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Intelectual 01818
ISSN 1514-5654
El volumen X Nº 4 de
Ludovica Pediátrica
pertenece a los meses de
octubre, noviembre, diciembre de 2008
Dirección Editorial
La interdisciplina no necesita equipamientos sofisticados ni
tecnologías costosas, sólo requiere de profesionales con experiencia, apertura mental y acomodación de los tiempos disponibles para generar el momento de este enriquecedor encuentro. Bien ejercida, mejora la calidad de atención, reduce el tiempo y número de consultas, beneficiando tanto a las
familias como a los profesionales.
Escuchar y ser escuchado por colegas médicos, enfermeras,
trabajadores sociales, familias, psicólogos, otros especialistas,
no generando escalones jerárquicos. Aceptar que puede ser
más importante la observación de la trabajadora social o de
la enfermera que la del médico. Mejorar las relaciones humanas y el respeto por el paciente y su padecimiento. Reconocer
que el recurso humano es lo más valioso y lleva la impronta
de nuestro hospital, que no debe perderse en el futuro.
Trabajar en interdisciplina generará nuevas modalidades de
abordaje a problemas asistenciales o de investigación, más
adecuados a la realidad sanitaria de nuestra población. "Pensar, para poder hacer mejor".
Iris Uribarri
Diagramación y armado
Eugenia Grané
Departamento de Publicidad
Jessica Sánchez Voci
Dra. Patricia E. Climent
Jefa de Docencia
Ludovica (2008)
X, 4:112-115
© Ediciones de La Guadalupe
(2008)
Artículo original
Intervenciones en la urgencia
de psicopatología infanto-juvenil
Efectos y riesgos
Effects and risks when assisting
psychopathologic emergencies in Pediatrics
Resumen
Miriam Dahan
Graciela Estanga
Las autoras presentan la revisión de 410 casos de guardia del
primer semestre del año 2004, obtenidos del Registro de Urgencias del Servicio de Salud Mental del Hospital Interzonal
de Agudos "S.M. Ludovica". Exponen sus formas más frecuentes. En la Salud Mental Infantil se entrecruzan múltiples variables, donde los niños deberán lograr las herramientas futuras
en un mundo que se avizora más complejo y violento. Efectos
y riesgos de las intervenciones.
Palabras clave: Urgencia Psiquiátrica - Riesgo.
Especialistas en
Psiquiatría Infanto-Juvenil
H.I.G.A.E.P.
Hospital de Niños "Superiora
Sor María Ludovica"
Abstract
The authors present the revision of 410 duty's cases during first
six months of 2004, according to the "Hospital Interzonal de
Agudos S.M. Ludovica" record (Mental Health Service). Expose their most frequent forms. In the Children's Mental Health
multiple variables intertwine, where children should achieve
the future tools needed in a world that seems to grow more and
more complex and violent. Effects and risks of interventions.
Key words: Psychiatric Urgency - Risk.
AGRADECIMIENTO
El Comité de Redacción agradece
la participación de Felipe Drut
en la revisión del presente trabajo
Exponemos las formas más frecuentes de abordaje, en el recorrido de 18 años de Guardia en Psiquiatría Infanto-Juvenil.
El término INFANCIA, en sí mismo y aún en el imaginario popular, representa un desafío, una dificultad intrínseca: en tanto
un SER en proceso de lograr su constitución psíquica, necesita de un otro: padres, jueces… Y es también con ese otro, con
quién debemos trabajar, para aplacar el sufrimiento que hace
al niño, protagonista.
Está en juego la fragilidad de un Ser desplegándose hacia su propia humanización... Exige transitar caminos, que no sólo ponen
a prueba un saber teórico, sino tener la capacidad de conjugar lo
terapéutico en el encuentro semiológico con un nuevo caso.
La experiencia nos remite a una dosis de cautela, que abreva
sus aguas en la fuente de la Ética. Pues la propuesta realizada a
los niños, se reduce en lo fundamental a que logren las herramientas futuras, para sobrevivir en un mundo que se avizora, de
una crueldad cada vez mayor poniendo a prueba no sólo los modos de ejercicio de nuestra práctica, sino la propia subjetividad
en riesgo (1).
- 112 -
Objetivos
Transmitir las formas más frecuentes de presentación en la urgencia
Considerar las variables en las modalidades de
trabajo
Replantear los probables efectos de las intervenciones realizadas.
Materiales y métodos
Planteamos la revisión retrospectiva y estadística
de 410 casos de guardia, en el primer semestre del
Año 2004, dentro del grupo etáreo de 0 a 15 años,
en ambos sexos.
Presentamos la totalidad de consultas en la urgencia (Gráfico Nº1), destacando las presentaciones
más frecuentes:
Síndrome de Maltrato infantil (S.M.I.) 22%
Síndrome Psicoorgánico "Delirium" (S:P:O) 17%
Intento de Suicidio (I:S.) 15%
Categoría 'Otros' incluye:
Conflictos familiares. Situaciones Psicosociales
Anómalas Asociadas.
Llamadas Telefónicas.
Presentaciones Psicopatológicas Agudas
del Personal de Salud
Orientación a Profesionales de la Salud frente
a conflictos individuales
Recetas
Altas
Sin Trastornos Psicopatológicos
En relación al S.M.I. en la práctica pediátrica Maltrato es toda condición clínica con las siguientes
características:
Ocurre en medio intrafamiliar, ejercida por
padres o cuidadores, por acción u omisión.
Los eventos no son accidentales.
Las acciones u omisiones han provocado daño
físico y/o mental.
Las modalidades del S.M.I. (Gráfico Nº2) son:
Abuso sexual infantil
Maltrato infantil físico
Negligencia
Münchaussen por poder
El Abuso Sexual Infantil o su Sospecha, es el motivo
más frecuente de consulta. El niño objeto de maltrato recibirá diferentes abordajes interdisciplinarios, donde se deberá evitar lo que llamamos "el
Abuso sobre el Abuso", es decir el riesgo de caer
con las múltiples intervenciones terapéuticas en una
revictimización del infante.
La segunda modalidad de mayor frecuencia es el
Síndrome Psicoorgánico 'Delirium' (S.P.O.), es decir el conjunto de manifestaciones psíquicas agudas,
Gráfico Nº 1. Consultas según diagnóstico
Fuente: Libro de Guardia de Psicopatología y Salud Mental del H.I.G.A.E.P. Sor María Ludovica de La Plata. (CIE 10).
- 113 -
Artículo original
Gráfico Nº 2. Modalidades del S.M.I.
secundarias a afecciones orgánicas (Gráfico Nº3).
En este diagnóstico se remarca como intervención
la indicación psicofarmacológica en el 67% de los
pacientes asistidos.
El tercer diagnóstico prevalente es el Intento de
Suicidio con un 15% del total (Gráfico Nº4).
En el 33% de los casos fue necesario realizar intervención Judicial.
Dentro de las modalidades más frecuentes de I.S.
(Gráfico Nº5), se pone en evidencia la ingesta intencional de psicofármacos.
También se registra la significativa prevalencia en el
sexo femenino con un 82%, en el tercer grupo etáreo.
La depresión en la infancia y adolescencia, el intento de suicidio, nos exigen ubicar un eje esencial en
la mirada clínico psiquiátrica y una atención especial de los distintos lenguajes implicados.
¿Cómo detectar ideas de suicidio en un niño si la
infancia 'mítica' es considerada como una etapa de
máximo bienestar y felicidad?
Es relevante tener en cuenta las diferentes manifestaciones de la Depresión en los niños: dificultades
escolares, trastornos de conducta, actos impulsivos, aislamiento, tristeza, uso indebido de drogas,
entre otras, que deberán alertar del potencial riesgo suicida.
Podemos señalar en la conducta suicida un cuadro
depresivo de base, un trastorno psicótico, como así
también un impulso repentino sin planificación hacia una situación familiar insatisfactoria, el desamparo social, la incomunicación y la pérdida de valores.
En Argentina, de un total de 3.311 suicidios, 818 correspondieron a jóvenes y adolescentes (Año 2003).
En suicidios nuestro país ocupa uno de los primeros lugares dentro de América Latina (2).
Por lo expuesto hasta aquí remitiéndonos a las múl-
tiples variables en las presentaciones de guardia,
no podemos dejar de mencionar los principios básicos de la ética médica. Estos son:
Autonomía
Justicia con Equidad
Beneficencia
No Maleficencia
Nos detenemos en éstos dos últimos:
Beneficencia: "obliga al médico a hacer todo lo po-
- 114 -
Gráfico Nº 3. Importancia del S.P.O.
en el total de las consultas
Gráfico Nº 4. Porcentaje de los I.S.
en relación a los casos presentados
Gráfico Nº 5. Modalidades de I.S.
sible para procurar el bien del paciente y aún de la
sociedad".
No Maleficencia: "obliga a no dañar al paciente,
respetando su integridad psicofísica: "PRIMUM
NON NOCERE".
Ambos inherentes al Ethos de la medicina, fueron enunciados cinco siglos A.C. por Hipócrates de Cos. (3)
Conclusiones
Irrupción, urgencia, común denominador de historias que siempre tendrán improntas diferentes,
podemos decir que las urgencias dejan huellas en el
cuerpo y alma de sus protagonistas.
Violencia, hoy llamada marginalidad, desocupación, cosificación, invaden nuestra práctica. Generar intervenciones "no Standard" que intenten ser
fieles a cada paciente, es una de las posibles enseñanzas en nuestra tarea.
Como psiquiatras infantiles somos testigos del pasaje de 'niño rey' al 'niño víctima' (4). Las institucio-
nes suelen no ser continentes, siendo generadoras
de una reduplicación abusiva y victimizante.
Nosotros como agentes de salud mental, también
estamos atravesados por los discursos ideológicos de
las frágiles políticas en juego; encontrándonos cada
día y cada vez más con nuestras propias limitaciones.
Como plantea la Dra. S. Bleichmar: "la acumulación no es necesariamente riqueza… enriquezcamos
nuestra disciplina con otras reflexiones…"
Por lo tanto, el desafío es replantearnos abordajes
que no coagulen aún más el sufrimiento psíquico del
niño y estrategias para que ese psiquismo incipiente
pueda construirse en el desarrollo esperado.
Referencias bibliográficas
1. BERNAD C.A. y MARCHENA N. "Hacia un código de Ética en Psiquiatría Infanto-Juvenil". Comité de ética AAPI Año
2003. Bs. As. (3)
2. BLEICHMAR S. "La Subjetividad en riesgo". Editorial Topia.
Año 2005. (1)
3. BLEULER M. "Síndromes psíquicos agudos en enfermedades
somáticas". Editorial Moratta. Año 1968.
4. Clasificación Multiaxial de Trastornos Psiquiátricos. CIE 10.
5. ELIACHEFF C. "Del niño rey al niño víctima. Violencia familiar e Institucional". Editorial Nueva Visión. Año 1997. (4)
6. Normas de Intento de Suicidio. Servicio de Psicopatología y
Salud Mental. H.I.G.A.E.P. "Sor María Ludovica".
7. Normas y Guías de Procedimiento. Comité Asesor de Maltrato Infantil. H.I.G.A.E.P. "Sor María Ludovica".
8. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. Alcmeon 47.
Año XV, Vol. nº 3. Octubre 2005. Dr. BASILE H. (2)
9. Revista de Psicoanálisis con Niños. "Cuestiones de Infancia".
Año 1977 Vol. II. Nº 299.
Gráfico Nº 6. Intentos de Suicidio según sexo y edad
10. Revista de Psicoanálisis y Hospital. "La Urgencia". Año 1968.
- 115 -
Ludovica (2008)
X, 4:116-120
(2008)
Artículo original
Evaluación de un suplemento probiótico
en la recuperación nutricional de pacientes
celíacos sometidos a una dieta SIN TACC
The use of probiotics for the nutritional
recovery of celiac patients on gluten-free diet
Resumen
Soledad Barrera
Luciana Guzmán
Gabriela Nanfito
Eduardo A. Cueto Rua
Servicio de Gastroenterología,
Hospital Interzonal
Especializado de Pediatría
Se presentan los resultados del progreso de peso de 45 pacientes celíacos de reciente diagnóstico bajo dieta SIN TACC (sin
trigo, avena, cebada y centeno), a 23 de los cuales se les agregó
un suplemento probiótico; 22 sirvieron de grupo control. Se
analizaron también aspectos ambientales y culturales. Si bien el
mayor incremento de peso se observó en el grupo que recibió
suplemento en la etapa de la recuperación nutricional, este progreso no mostró diferencias estadísticamente significativas. Creemos que el probiótico, la dosis diaria indicada y el tiempo de
administración deben ser variables a estudiar en un futuro próximo. Los grupos fueron similares para otras variables potencialmente confundentes.
Palabras clave: enfermedad celíaca, probióticos.
"Superiora Sor María Ludovica"
Summary
[email protected]
We are presenting the results of adding probiotics to a group of
23 out of 45 recently diagnosed, previously untreated, celiac
patients. All were under gluten-free diet. All the patients were
investigated upon their socio-cultural habitat as to not to attribute the success of failure of the therapy to that conditions. Although the group receiving the supplementary probiotic diet
showed more weight gain, the difference with the other group
was not statistically significant. We speculate that the type of
probiotic, the daily doses, and the length of time if its administration as variables which should be studied in future trials.
Key words: celiac disease, probiotics.
Introducción
La velocidad del tránsito intestinal en los pacientes con Enfermedad Celíaca (EC) es frecuentemente lenta. Se sabe que la EC
disminuye la dinámica de la evacuación gástrica (1-4). Esta alteración, entre otras, podría estar favoreciendo un síndrome de
contaminación o de sobrecrecimiento bacteriano, que interferiría en su pronta recuperación nutricional.
Los probióticos tendrían efectos beneficiosos modificando de
alguna manera la flora intestinal, modulando la respuesta inmu- 116 -
ne y participando en la constitución de la integridad de la permeabilidad de la mucosa intestinal (5,6).
fueron hechos por el análisis de tabla simple con el
dato del Chi cuadrado y los valores referidos con el
análisis de Mantel y Hanszel y correción de Yates.
Objetivos
Resultados
El objetivo de este trabajo fue comparar la recuperación nutricional de pacientes celíacos recién diagnosticados sometidos a dieta sin trigo, avena, cebada y centeno (SIN TACC), dándole a un grupo Lactobacilo bifidus ® Actimel con una concentración
de 1010 UFC.
Pacientes y métodos
Se incluyeron 47 pacientes con EC estudiados en
nuestro Servicio durante los años 2004, 2005 y 6
meses del 2006. Se dividieron en dos grupos: Grupo
1, constituido por 23 pacientes, al que se le indicó
dieta SIN TACC con el agregado de un alimento probiótico (estimado en 40 frascos para 40 días), y Grupo 2, constituido por 22 pacientes que realizaron
dieta SIN TACC sin ningún aditamento especial.
Se analizaron los siguientes datos: peso y percentilo de peso, talla y percentilo de talla al momento
del diagnóstico, puntaje de los criterios utilizados
en nuestro servicio para la indicación de BID (7) y la
ganancia de peso entre los 30 y 45 días posterior
al diagnóstico.
Se registraron, además, los siguientes datos ambientales-culturales: origen del agua de consumo, tipo
de procesamiento de las excretas y residuos domiciliarios, la calidad de la construcción de la casa y
de las calles del domicilio así como edad, ocupación e instrucción de padre y madre. Se registraron
el estado civil de la pareja, el orden de aparición
del paciente (hijo primero, del medio, último o único). Se preguntó además si hay o hubo violencia o
maltrato dentro del núcleo familiar.
Se aclaró el uso o no de objeto transicional y/o hábitos de pica y/o convivencia con mascotas o animales
domésticos, todos ellos factores conocidos de contaminación y transmisión de agentes infecciosos.
También se interrogó sobre el momento de incorporación de los distintos tipos de alimentos (leche
de vaca, frutas y verduras, almidones y carnes), y la
cantidad semanal de los mismos en la dieta actual
del paciente.
Todos los datos fueron registrados y analizados mediante el uso del programa Epi Info 6. Los cálculos
Las tablas 1 y 2 muestran los datos obtenidos de la
comparación de las dos muestras.
Los datos culturales y ambientales de ambos grupos
no arrojaron diferencias estadísticamente significativas, por lo que se asumió como de dos grupos socialmente comparables.
La ganancia diaria de peso para el Grupo 1 fue de
30,11 g/d, mientras que para el Grupo 2 fue de
19,83 g/d, con una P = 0,27, dato estadísticamente no significativo.
Los pacientes que presentaron el mayor progreso
de peso fueron de 160 g/d en el Grupo 1, y de 72,5
g/d en el Grupo 2.
En ambos grupos se constataron dos pacientes sin
progreso de peso.
Excluyendo los valores extremos en cada grupo, el
progreso de peso diario continuó siendo mayor en
el grupo de pacientes que recibieron probióticos
(24,47 g/d versus 17,38 g/d, para Grupo 1 y 2, respectivamente).
Comentarios
Simon y Gorbach (8) y Querra y col (9) refieren que la
microflora gastrointestinal humana es un complejo
ecosistema que coloniza el tracto alimentario poco
después del nacimiento y que mantiene su composición relativamente constante a través de la vida,
coexistiendo en equilibrio dinámico con el huésped.
La densidad microbiana aumenta en sentido cráneo-cuadal, siendo relativamente baja en el duodeno, aumentando progresivamente hasta llegar al colon (10). Cuando las bacterias están presentes en la
región duodeno-yeyunal son usualmente lactobacillus, enterococos, estreptococos y otras bacterias
aeróbicas Gram (+) o anaerobios facultativos. El recuento bacteriano raramente supera las 104 unidades formadoras de colonias. En cambio, en el sobredesarrollo bacteriano (SDB) la flora presenta características de tipo colónica u orofaríngea (11).
El SDB ha sido asociado con Síndrome de Intestino Irritable (12), EC (13), Enfermedad Hepática por hí-
- 117 -
Artículo original
Tabla 1. Comparación de datos sobre características del barrio y de la vivienda en ambos grupos
Grupo 1
Grupo 2
N
%
N
%
1 Potable
19
82,6%
14
63,6%
2 Bomba
4
17,4%
8
36,4%
3 Acarreada
0
0%
0
0%
1 Sistema Recolector
22
95,7%
21
95,5%
2 Quema
1
4,3%
1
4,5%
3 Cielo Abierto
0
0%
0
0%
1 Cloacas
11
47,8%
11
50%
2 Pozo
12
52,2%
11
50%
3 Cielo Abierto
0
0%
0
0%
1 Asfalto
9
39,1%
9
40,9%
2 Mejorado
10
43,5%
10
45,5%
3 Tierra
4
17,4%
3
13,6%
1 Mosaicos
20
87%
21
95,5%
2 Alisado
3
13%
1
4,5%
3 Compactado
0
0%
0
0%
1 Ladrillos
20
87%
21
95,5%
2 Madera
3
13%
1
4,5%
3 Chapa
0
0%
0
0%
Agua
Residuos
Excretas
Calle
Pisos
Pared
gado graso no alcohólico (14,15) y Peritonitis Bacteriana Espontánea. Tursi y col (13) encontraron que 67%
de sus pacientes con EC y síntomas gastrointestinales persistentes a pesar de la dieta SIN TACC, tuvieron SDB diagnosticado con test de lactulosa. La
erradicación del SDB condujo a la desaparición de
los síntomas.
Por otra parte Das y col. (2), demostraron que pacientes con síndrome de malabsorción tienen frecuentemente anormalidades motoras antrales y duodenales en los registros prandiales y post prandiales.
Agregan que el intestino delgado en este síndrome
es "naturalmente atónico y con dilataciones", observando reducción de las contracciones y disminución
del tiempo del tránsito orocecal, lo que facilitaría
el sobredesarrollo bacteriano.
Según Tursi (16), el 30 a 60% de los celíacos presentan síntomas que sugieren una dismotilidad gastrointestinal (epigastralgia, saciedad precoz, hiporexia
y vómitos), datos clínicos avalados por varios otros
estudios que constataron alteraciones en la motilidad esofágica (17), gástrica (18), intestinal (19), biliar (20) y
colónica (21) en pacientes celíacos sin régimen alimentario libre de gluten.
El retardo de la evacuación gástrica y el tiempo del
tránsito orocecal lento podrían explicarse por la
existencia de una exposición prolongada ante la mu-
- 118 -
Tabla 2. Comparación de las muestras
Variables
Grupo 1
Grupo 2
P
Promedio
5,65
DS
4,53
Promedio
4,91
DS
4,07
0,61
Edad madre
32,91
7,61
30,50
6,67
0,26
Edad padre
35,78
8,20
33,36
8,31
0,33
9,78
3,12
9,77
4,24
0,99
8,95
2,95
8,72
4,03
0,82
Peso percentilo
11,08
16,99
9,36
12,12
0,69
Talla percentilo
17,73
21,21
20,90
22,66
0,63
Puntaje clínico
41,52
10,11
42,36
10,12
0,98
Ganancia de peso
30,11
34,20
19,83
18,75
0,27
Lácteos x semana
56,69
23,06
59,09
17,89
0,70
Carne x semana
61,43
12,40
53,27
19,58
0,20
Fruta x semana
57,13
18,30
49,18
23,60
0,21
Almidones x semana
48,34
23,63
53,67
19,28
0,40
Edad paciente
Instrucción madre (grado
de escolaridad cumplida)
Capacitación padre (grado
de escolaridad cumplida)
cosa intestinal de los nutrientes no absorbidos, particularmente las grasas (22). Además, la liberación de
varias hormonas, como Colecistoquinina, Neurotensina, PYY (péptido doble tirosina, de la familia de
polipéptidos pancreáticos) y la Somatostatina, está
alterada en la EC como consecuencia del daño de la
mucosa intestinal, afectando también la motilidad
gastrointestinal (23-25).
En la EC se observa un incremento de la permeabilidad intestinal (26-28) y, como consecuencia, una mayor absorción de macromoléculas, produciendo la
entrada masiva de antígenos patógenos y tóxicos.
Las bacterias en alguna medida mejorarían la integridad del epitelio optimizando su permeabilidad (5).
Conclusiones
Si bien se observó un mayor incremento de peso en
el grupo de pacientes celíacos que recibió suplemento probiótico además de la dieta SIN TACC en la
etapa de su recuperación nutricional, este progreso
no mostró diferencias estadísticamente significativas. El probiótico elegido, la dosis diaria indicada y
el tiempo de administración podrían ser variables a
estudiar en un futuro próximo.
Bibliografía
1) Cueto Rúa EA. Nanfito G, Guzmán L. La Enfermedad Celíaca. Ludovica Pediátrica. 8:85-96. 2006.
2) Das K, Sachdeba S, Misra A, Ghoshal UC. Malabsorption
Si los probióticos se definen como "suplementos
dietéticos microbianos capaces de ejercer un efecto beneficioso sobre el huésped" (6), bien podrían
indicarse en la recuperación de enfermedades gastrointestinales como la Celiaquía. Aunque algunos
estudios han evaluado y descrito el efecto de los
probióticos en el tratamiento y evolución de distintas enfermedades, los resultados todavía no son
concluyentes (29,30).
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Ludovica (2008)
X, 4:121-140
(2008)
Artículo original
Postnatal cerebellar development in preterms
with postconceptional age at term equivalent
A neuropathological study
Desarrollo post-natal del cerebelo en recién
nacidos pretérmino con edad post-concepcional
equivalente al término. Estudio neuropatológico
Abstract
Marta Jones
Neuropathology,
Department of Pathology
"Superiora Sor María Ludovica"
Children's Hospital
[email protected]
To evaluate postnatal development, we analyzed 65 cerebella
from preterm neonates at term-gestational-age equivalent, separated into 2 groups: Group I (GI), cerebellar weight (cw) up
to 14 g; Group II (GII), cw more than 14 g. The control group
(CG) consisted of 20 term neonates up to 6 days old. Morphometry showed: diminished size, expressed as a coefficient (GI:
2.2; GII:2.9; CG:3.68) and cw [g] (GI:9.8; GII:17.9; CG:26.71);
in the lobes, diminished foliar height [µm] (inferior folia; GI:
3.486; GII:4.764; CG:6.458) and foliation; diminished cortical
width [µm] (GI:63.9; GII:74.5; CG:92.27), and a high number
of Purkinje cells per segment (GI:33.6; GII:21.4; CG:13.95).
These results correlated significantly with each other, with brain
weight, and to a lesser degree with body weight. No high correlation with gestational age was found. Brain lesions and different
serious and protracted illnesses were more frequent in GI. Histology: necrosis and apoptosis of the immature cerebellar cortex
as well as reactive astrocytosis and gliosis of the white matter
were observed. These findings related to hypoxia-ischemia, infections, and therapies.
In summary, the cases examined in this study evinced cerebellar
patterns similar to those of 30-32 (GI) and 33-35 (GII) weeks of
gestational age, although these preterm neonates had completed
a postconceptional age of 37 to 42 weeks. These findings may
be interpreted as having resulted from the action of noxa during the cerebellar lobes' vulnerability window. Direct injury of
cerebellar cortex and white matter is a fundamental and poorly recognized cause of impaired cerebellar growth.
Keywords: cerebellum, foliation, white matter, hypoxia-ischemia, preterm neonates, neuropathology.
Resumen
Para evaluar el desarrollo postnatal se analizaron 65 cerebelos de
recién nacidos pretérmino con edad postconcepcional equivalente al término en dos grupos (Grupo I (GI): peso cerebeloso
(pc) hasta 14grs; Grupo II (GII): pc superior a 14grs), y 20 con-
- 121 -
Artículo original
troles (C) (recién nacidos de término hasta 6 días de
vida). Se halló: reducción del tamaño (medido con
un coeficiente) (GI:2,2; GII:2,9; C:3,68), y pc (en
grs) (GI:9,8; GII:17,9; C:26,71); en hemisferios, reducción de altura de folias (en µm) (folias inferiores:
GI:3486; GII:4764; C:6458) y su ramificación, del
espesor cortical (mo-lecular + granos externa en µm)
(GI:63,9; GII:74,5; C:92,27), y elevado número de
células de Purkinje por segmento (GI:33,6; GII:21,4;
C:13,95). Estos resultados se correlacionaron significativamente entre sí y con el peso corporal y cerebral. No se halló una alta correlación con la edad
gestacional. Las lesiones cerebrales, y enfermedades
ocurridas durante la hospitalización fueron más frecuentes en el GI. Además se halló necrosis y apoptosis en la corteza cerebelosa inmadura, y astrocitosis
reactiva y gliosis en la sustancia blanca, vinculables a
hipoxia-isquemia, infecciones y/o tratamientos.
En conclusión, los casos analizados presentaron una
detención del desarrollo con un patrón similar al de
cerebelos de 30-32 (GI) y 33-35 (GII) semanas de
EG, a pesar de haber completado una edad postconcepcional equivalente al término. Los hallazgos pueden ser interpretados como resultado de la acción
de noxas durante la ventana de vulnerabilidad de los
hemisferios cerebelosos. Las lesiones primarias y directas de la corteza cerebelosa y de la sustancia blanca constituyen una causa fundamental y poco jerarquizada de alteración del desarrollo cerebeloso.
Palabras clave: cerebelo, foliación, sustancia blanca, encefalopatía hipóxico-isquémica, recién nacidos pretérmino,
neuropatología.
Introduction
Extensive reports dealing with hypoxic-ischemic
encephalopathy (HIE) describe basically the cerebral
lesions, leaving but little space for the cerebellum (1).
Whereas the cerebrum is frequently the target for
severe injuries, the cerebellum, particularly in the
term neonate, remains apparently "protected" in the
posterior cranial fossa (2, 3).
Although cerebellar compromise in the preterm neonate (PTN) is no new concept (4-11), in recent years
reports have rediscovered that the acquired lesions
especially HIE, and in particular those associated
with periventricular leukomalacia (PVL) and peri-
intraventricular hemorrhage (PIVH) are not the cerebrum's exclusive domain (12-18). The later development of the cerebellum would be subsequently damaged as a consequence of preterm birth (12, 15, 19, 20-23),
even in cases in which the lesion is slight and perhaps
would not be recognized by magnetic-resonance
imaging (MRI). This situation would be aggravated
by the complications that frequently occur during
postnatal life. Premature birth apparently opens windows of vulnerability that expose the immature cerebellum to multiple external risks.
Neurological and neuropsychological studies along
with clinical and imaging follow-up in this group
of patients have yielded surprising results not only in
the immediate postnatal period but also throughout
infancy and during puberty (8, 21-26). This circumstance
is important considering recent findings pointing to
the role of the cerebellum in cognitive function as
well as the relationship between cerebellar compromise and difficulties in academic development and
the pursuit of a normal social life (25, 27-29).
Although in recent years MRI has contributed enormously to our understanding of the pathology of the
CNS, the associated histologic and cellular changes
can only be definitively ascertained through histopathological examination (30).
The present report describes the pathology of cerebella of PTNs who survived up to term equivalent
postconceptional age with an aim at evaluating grossly and histologically whether there was an impairment of the cerebellar postnatal development. In such
a case, and as a secondary hypothesis, this study attempted to find the real developmental stage reached by
those cerebella. The results were compared to controls
as well as to published data, in particular those pertaining to MRI.
Materials and methods
Sixty-five cerebella coming from PTNs —gestational
age (GA) 28-36 weeks, postnatal age (PNA) 5-75
days— at term-GA equivalent (TGAE, where TGAE =
GA + PNA) were studied. All necropsies were performed at "Superiora Sor María Ludovica" Children's
Hospital (La Plata, Argentina) between March 1977
and June 2002 (most of our cases date back to the
- 122 -
period 1980-2000). The cases were selected depending only on the basis of GA and PNA. PTNs with
genetic, malformative and/or disruptive CNS syndromes, multimalformative syndromes with evident
CNS compromise, and CNS prenatal infectious diseases were not included.
other necropsy findings in 65, and the Jk coefficient (Jkc) (33) in 16. The calculation of the Jkc involves
the product of three-dimensional diameters (transversal [a], craniocaudal [b], and dorsoventral [c]
giving an estimate of cerebellar size, and results
from (33):
The following data were also submitted to analysis: GA,
PNA, postconceptional age (PCA), birth body weight
(BBW), obstetric and perinatal data, and diseases suffered during the postnatal period. Low body weight
(LBW) was defined as BBW of 1000 to 1500g, and extremely low body weight (ELBW) was considered as
being a BBW of less than 1000 g, regardless of GA (31).
Additionally, BBW was analyzed in relation to GA.
[(a).(b).(c)] 1/3
Control cases (CG) were 20 cerebella coming from
term newborns (GA: 37-42 weeks) up to 6 days PNA,
with normal values for post-mortem body weight
(BW), cerebral weight (CW), and cerebellar weight
(cw). They presented congenital diaphragmatic hernia, bronchopneumonia, cardiovascular malformations of diverse complexities, adrenal hypoplasia, or
bilateral renal hemorrhagic infarct as main diseases.
Severe neuropathological changes were not found
(see Results). These necropsies were performed between November 1978 and March 2006, and their
results statistically matched with normal values for
gross and histological measurements previously performed (32).
Preterm controls of 30-35 weeks of GA and up to
7 days of PNA were used for comparison with the
developmental stage reached by all 65 cases. Those
preterm controls had normal values for BW, CW
and cw in relation to their corresponding GA. Main
diseases were bronchopneumonia, hyaline membrane disease, renal infarct, necrotizing colitis and
focal periventricular hemorrhage. Severe neuropathological changes were not found. Particularly,
the cerebella were grossly and histologically unremarkable.
PATHOLOGY
1) GROSS PATHOLOGY
BW and CW were recorded in 64 cases, cw and
Extremely low cerebellar weight (ELcw) was defined
as a cw of less than 10 g. Ventriculomegaly was diagnosed when ventricular enlargement was clearly
evident.
2) HISTOLOGY
Morphometry and neuropathological changes were
analyzed on 5-µm thick hematoxylin and eosinstained sections of buffered-formalin-fixed, paraffinembedded cerebellar tissue. Immunomarkers (GFAP
and CD68) were used only in a few cases.
a) Morphometry
Measurements were made on slices of cerebellar
lobes which included posterior (a folia) and inferior (b folia) areas and dentate nucleus (33), as follows
(Figure 1):
(a) The degree of foliation was measured on b folia
and was determined by means of a slight modification of standard histological criteria that classify the
folia as primary, secondary, tertiary (33).
(b) Folia a height and folia b height was measured
in µm from folium base to tip using a Zeiss measurement reticule with a scale of 1/100 mounted on
a Zeiss Standard 18 light microscope with a 2.5X
Planapochromatic objective and 10X oculars.
(c) The thickness of the external granular layer and
of the molecular layer was measured in µm at b folia (top and lateral aspects) and expressed as the
mean values of 5 determinations for each one of
the layers through the use of a 25X Planapochromatic objective and 10X oculars.
(d) Cell density in the internal granular layer of b folia
was scored qualitatively on a scale of one to three
(+/+++) according to a published method (33) (Figure 2).
(e) The number of Purkinje cells corresponded to the
cells counted in a linear segment of 980 µm in the
- 123 -
Artículo original
Figure 1. Left: dorsal aspect of the cerebellum. The parallel lines represent the slice of tissue shown at the right side of the figure.
At this level the slice includes lobulus semilunaris superior, lobulus semilunaris inferior, lobulus biventer and lobulus gracilis, all of
them belonging to the posterior lobule of the cerebellum (with permission) (33). Right: photograph of the entire cerebellar hemispheric slice showing a folia, b folia and dentate nucleus as is usually used in our laboratory (with permission) (33).
Figure 2. Nonparametric ranking of cell density in the internal granular layer; A: +/+++; B: ++/+++; C: +++/+++. Note that
cell density has a parallel with internal granule layers' thickness (with permission) (33).
b folia. Only those cells whose nuclei were clearly
visible were scored. In each case, the data were the
average of 5 determinations in different areas of
the b folia (top and lateral aspects).
(f) The number of neurons in the dentate nucleus
corresponded to those counted within a segment of
the dentate nucleus of 980 µm long. Only those cells
whose nuclei were clearly visible were scored. In each
instance, the data were expressed as the mean value
of 5 determinations from different areas of the dentate nucleus.
b) Neuropathological findings
The cortex, white matter, and dentate nucleus of
each specimen were examined although not quantified for the presence of neuronal necrosis, apoptosis,
astroglial reactions, macrophages, inflammatory infiltrates, focal necrosis, edema and hemorrhage. The
above measurements and neuropathological findings
in PTNs and CG were analyzed without knowing the
clinical and gross-pathological data.
3) GROUPS
The 65 cases were arranged according to increasing values of cw: Group I (GI), cw ≤ 14 g (35 cases, 54%); Group II (GII), cw ≥ 15 g (30 cases,
46%). To our knowledge, in the existent literature
there is no classification of "normal" cw in preterms at TGAE that could serve as a guide to define the aforementioned groups; therefore, the limit between the 2 groups was defined by taking into
account some statistical characteristics of the present cohort.
4) SUBGROUPS
Two additional subgroups were designed: ELcw
- 124 -
(GI: 14 cases), and LBW/ELBW (GI: 22 cases; GII:
9 cases).
5) CEREBRUM
Gross and histological findings of the 65 cases were
compiled for comparison with data coming from
cerebellar tissue.
CG data were compared with those already published; the latter were taken as normal (32, 34-47).
Differences were considered statistically significant
at p< 0.05.
Results
COMPARISON BETWEEN
6) STATISTICS
All values were expressed as mean +/- standard deviation. Statistical analyses were undertaken with
SPSS for Windows. Calculations included comparisons of quantitative measurements across GI and
GII and between them and CG through the use of
the Mann-Whitney test. For comparisons of qualitative data the Chi-Square test was used. The correlation between quantitative data was evaluated
through the Spearman coefficient. Scatter plots and
Box plots were performed.
CONTROL GROUP AND NORMAL DATA
No statistically significant differences were found
between the gross and histological values of CG and
already published normal data (32).
CLINICAL DATA AND GROSS OBSERVATIONS
Compared to GII, GI showed a greater incidence of
idiopathic respiratory distress syndrome (IRDS) (GI:
19/35, 54.3%; GII: 9/30, 30%; p=0.0487), and lesions of the CNS; the most frequent of the latter
being PVL (GI: 20/35, 57.1%; GII: 11/30, 36.7%)
Table 1a. Number (n) and proportion (%) of cases with perinatal complications
and lesions in CNS, and in other sites in two groups of preterm infants (GI, GII)
Clinical data
Group (cases)
GI
(35)
G II
(30)
%
(n)
%
(n)
Obstetrical (*)
51.4
(18)
46.7
(14)
IRDS
54.3
(19)
30
(9)
Necropsy findings
Others (**)
68.6
(24)
53.3
(16)
CNS (+)
82.8
(29)
63.3
(19)
Others (++)
94.3
(33)
83.3
(25)
IRDS, idiopathic respiratory distress syndrome. (*) Premature rupture, chorioamnionitis, placenta previa, abruptio placentae, nuchal umbilical
chord entanglement, gestosis, cesarea, breech presentation. (**) Developed while in hospital: necrotizing enterocolitis, meconium ileus, gastric
perforation, gastrostomy, ileostomy, peri-intraventricular hemorrhage (PIVH), jaundice, hyperbilirubinemia, hyper/hypoglicemia, poliglobulia,
anemia, seizures. (+) Hypoxic-ischaemic encephalopathy (HIE), sequelar HIE, periventricular leukomalacia, PIVH, sequelae of PIVH, cerebral
cortical necrosis, massive cerebral necrosis, pontosubicular necrosis, leptomeningitis, meningoencephalitis, septic emboli, hidrocephalus. (++)
Necrotizing enterocolitis, bronchoneumonia, bronchopulmonary dysplasia, amniotic fluid aspiration, necrotizing tracheobronchitis, necrotizing
gastroenteritis, disseminated intravascular coagulation, sepsis, patent ductus arteriosus. Some patients had more than one disease.
Table 1b. Number (n) and proportion (%) of cases with perinatal complications
and lesions in CNS, and in other sites in subgroups of preterm infants
Clinical data
Subgroup (cases)
LBW/ELBW
(31)
ELcw
(14)
%
(n)
%
(n)
Obstetrical (*)
54.8
(17)
35.7
(5)
IRDS
51.6
(16)
57.1
(8)
Necropsy findings
Others (**)
67.7
(21)
85.7
(12)
CNS (+)
77.4
(24)
85.7
(12)
Others (++)
87
(27)
92.8
(13)
LBW, low body weight; ELBW, extreme low body weight; ELcw, extremely low cerebellar weight. IRDS, idiopathic respiratory distress syndrome. (*) Premature rupture, chorioamnionitis, placenta previa, abruptio placentae, gestosis, cesarea, breech presentation. (**) Developed while
in hospital: necrotizing enterocolitis, gastrostomy, ileostomy, jaundice, hyper/hypoglicemia, poliglobulia, anemia. (+) Hypoxic-ischaemic encephalopathy (HIE), sequelar HIE, periventricular leukomalacia, peri-intraventricular hemorrhage (PIVH), sequelae of PIVH, cerebral cortical
necrosis, pontosubicular necrosis, leptomeningitis, meningoencephalitis, septic emboli, hydrocephalus with ventriculomegaly. (++) Necrotizing
enterocolitis, bronchoneumonia, bronchopulmonary dysplasia, sepsis, patent ductus arteriosus.
- 125 -
Artículo original
and PIVH (GI: 12/35, 34.3% -6 with ventriculomegaly-; GII: 4/30, 13.3% -2 with ventriculomegaly-;
p=0.05) (Table 1a; Table 1b; Figure 3).
The GA was similar in both groups, and BBW was
the lowest in GI (Table 2a); 35 out of 64 cases (55%)
presented with low body weight for their GA (GI:
25/34, 74%; GII: 10/30, 33%); 31 out of 64 cases
(48%) had LBW/ELBW (Table 2b) (GI: 22/34, 65%;
GII: 9/30, 30%), and 28 out of 64 cases (44%) showed
low body weight for their GA and LBW/ELBW (GI:
22/34, 65%; GII: 6/30, 20%). The values for BW
(similar to those for BBW) as well as the data for
CW, and cw were also much lower in GI; 14 out of
65 cases (21.53%) with ELcw also belonged to this
group (Table 2b). The cases in which the Jkc was calculated had values that were lower than the ones
found for the CG (Table 2a; Table 2b). The percentage of the cases with normal values for BW, CW, and
cw within the total sampling (GI + GII) was 3.12,
4.68, and 1.53, respectively.
Figure 3. Case 21; GA: 32 weeks; PNA: 45 days; BW: 1120 g;
CW: 210 g; cw: 10 g. Enlargement of the 4th ventricle as a result
of post-hemorrhagic ventriculomegaly. The cerebellar parenchyma, particularly at the lobes, is very thin.
Table 2a. Mean and standard deviation of age and gross measurements for two groups of preterm infants
(GI, GII) and control group (CG), and p-value for comparisons GI vs GII vs CG (Mann-Whitney test)
Group
GI
(35)
G II
(30)
CG
(20)
Mean
± sd
(n)
p-value
Mean
± sd
(n)
p-value
Mean
± sd
PNA
GA
PCA
BBW
BW
CW
cw
Jkc
33
± 13.6
(35)
33.7
± 1.8
(35)
0.085
34.3
± 1.9
(30)
0.000
38.9
± 1.2
38.5
± 1.5
(35)
0.035
39.3
± 1.5
(30)
0.866
39.2
±1
1402
± 478
(34)
0.002
1793
± 534
(30)
0.000
3197
± 514
1367
± 423
(35)
0.000
1758
± 476
(29)
0.000
3197
± 514
204
± 40
(35)
0.000
293
± 53
(29)
0.000
395
± 43
9.8
± 2.5
(35)
0.000
17.9
± 2.5
(30)
0.000
27
±5
2.2
± 0.3
(11)
0.004
2.9
± 0.2
(5)
0.001
3.7
± 0.3
34
± 17.6
(30)
3,1
±2
PNA, postnatal age; GA, gestational age; PCA, post-conceptional age; BBW, birth body weight; BW, body weight at necropsy; CW, cerebral
weight; cw, cerebellar weight; Jkc, Jk coefficient.
Table 2b. Mean and standard deviation of age and gross measurements in subgroups of preterm infants
Subgroup
Mean
LBW/ELBW
± sd
(31)
(n)
Mean
ELcw
± sd
(14)
(n)
PNA
GA
PCA
BBW
BW
CW
cw
Jkc
38
± 15
(31)
38
± 16
(14)
33.1
± 1.9
(31)
32.9
± 2.1
(14)
38.7
± 1.4
(31)
38.4
± 1.3
(14)
1140
± 181
(31)
1204
± 323
(13)
1184
± 221
(30)
1152
± 307
(14)
221
± 52
(31)
181
± 36
(14)
11.4
± 4.4
(31)
7.26
± 1.11
(14)
2.24
± 0.44
(8)
2.11
± 0.32
(7)
LBW, low body weight; ELBW, extreme low body weight; ELcw, extremely low cerebellar weight. PNA, postnatal age; GA, gestational age; PCA,
post-conceptional age; BBW, birth body weight; BW, body weight at necropsy; CW, cerebral weight; cw, cerebellar weight; Jkc, Jk coefficient.
- 126 -
HISTOLOGY
Morphometry
The GI values for foliation and the height of a and
b folia were below CG's values (Table 3; Table 4a;
Table 4b; Figure 4). When 4,000 µm were taken as
a height limit for b folia among the 58 cases where
Table 3. Number (n) and proportion (%) of cases for
different grades of foliation (F) in two groups of
preterm infants (GI, GII) and control group (CG),
and p-value for Chi-square test (p = 0.000)
F
Group
GI
(33)
G II
(27)
CG
(20)
%
(n)
%
(n)
%
(n)
1
2
3
39.4
(13)
3.7
(1)
0.0
(0)
60.6
(20)
70.4
(19)
40
(8)
0.0
(0)
25.9
(7)
60
(12)
Chi-square p = 0.000
Figure 4. Box plot of folia b height for three grades of foliation
within Group I, Group II and control group. Diagonal hashing:
distribution of folia b height for cases with grade 1 foliation, corresponding to Group I (GI) and Group II (GII). There are no cases
with grade 1 foliation in control group (CG). Vertical hashing: distribution of folia b height for cases with grade 2 foliation in GI,
GII and CG. Gray shading: distribution of folia b height for cases
with grade 3 foliation in GII and CG. There are no cases with
grade 3 foliation in GI. F, foliation; hfb, folia b height.
Table 4a. Mean and standard deviation of histological measurements for two groups of preterm infants (GI,
GII) and control group (CG), and p-value for comparisons GI vs. GII and GII vs CG (Mann-Whitney test)
Group
GI
(35)
G II
(30)
CG
(20)
Mean
± sd
(n)
p-value
Mean
± sd
(n)
p-value
Mean
± sd
hfa
hfb
ext gr
mol
ext gr+mol
P
D
4486
± 1263
(27)
0.000
6338
± 1268
(22)
0.000
8704
± 1704
3487
± 946
(32)
0.000
4764
± 957
(26)
0.000
6468
± 1042
28.0
± 7.9
(35)
0.357
26.2
± 6.9
(30)
0.469
25.4
± 8.3
35.8
± 10.2
(35)
0.000
48.4
± 16.0
(30)
0.000
68.9
± 14.8
63.8
± 14.0
(35)
0.029
74.6
± 17.9
(30)
0.002
94.4
± 19.6
33.5
± 9.0
(32)
0.000
21.5
± 4.4
(30)
0.000
13.7
± 4.2
28.0
± 7.1
(33)
0.302
25.9
± 5.7
(27)
0.261
27.6
± 4.0
hfa, folia a height; hfb, folia b height; ext gr, external granular layer thickness; mol, molecular layer thickness; P, Purkinje cells per segment;
D, dentate nucleus neurons per segment.
Table 4b. Mean and standard deviation of histological measurements in subgroups of preterm infants
Subgroup
Mean
LBW/ELBW
± sd
(31)
(n)
Mean
ELcw
± sd
(14)
(n)
hfa
hfb
ext gr
mol
ext gr+mol
P
D
4978
± 1256
(23)
3970
± 1415
(13)
3894
± 1034
(28)
3015
± 1074
(14)
28.2
± 8.0
(31)
27.4
± 9.1
(14)
40.2
± 14.8
(31)
32.6
± 8.8
(14)
68.5
± 18.1
(31)
60.0
± 14.4
(14)
30.5
± 10.9
(30)
37.2
± 11.6
(13)
27.7
± 6.9
(29)
27.0
± 7.8
(13)
LBW, low body weight; ELBW, extremely low body weight; ELcw, extremely low cerebellar weight; hfa, folia a height; hfb, folia b height;
ext gr, external granular layer thickness; mol, molecular layer thickness; P, Purkinje cells per segment; D, dentate nucleus neurons per segment.
- 127 -
Artículo original
this measurement could be made, 31 (53%) failed
to attain that value (GI: 25/32, 78%; GII: 6/26, 23%)
(Figure 5). In 29 (93.5%) of these latter cases (GI:
23/25, 92%; GII: 6/6, 100%), a serious cerebral lesion was present (massive cerebral necrosis, PIVH,
PVL, or diffuse gliosis of the white matter); of those
29 cases, 15 (52%) presented foliar necrosis, hemorrhage, embolic microabscesses, reactive astrocytosis,
gliosis and edema in the cortex and white matter,
11 (38%) revealed diffuse cellular lesions and edema, and the remaining 3 (10%) showed isolated neuronal necrosis in the Purkinje cells and dentate nucleus as the sole lesion. Of these last 3 cases, 2 exhibited bronchopulmonary dysplasia.
In both groups the height of the external granular
layer was similar, and had little difference with the
CG (Figure 6). In GI, the external granular and mol-
ecular layers combined had a height lower than
71.0 µm (CG: 92.3 ± 21.3 µm) in 25 out of 35 cases (71%) (Table 4a; Figure 7). The internal granular layer failed to show a value of 3 in any of the
cases belonging to GI. In GII, 6 out of 30 cases
(20%) reached a value of 3, whereas in CG 15 out
of 20 cases (75%) got a value of 3, and another 5
cases (25%) got a value of 2 (Table 5). In GI and
GII the number of Purkinje cells per segment was
higher than the one of CG (p=0.000), being in GI
higher than in GII (p=0.000) (Table 4a; Figure 8).
The estimation of the number of neurons in the dentate nucleus yielded similar mean values in both
groups and in controls. The proportion of cases
with abnormal results was lower in this portion of
Table 5. Number (n) and proportion (%) of cases
with different grades of cell density in the internal
granular layer (Int gr) in two groups of preterm
infants (GI, GII) and control group (CG), and p-value
for Chi-square test (p = 0.000)
Int gr
Group
GI
(35)
G II
(30)
CG
(20)
%
(n)
%
(n)
%
(n)
1
2
3
57.1
(20)
23.3
(7)
0.0
(0)
42.9
(15)
56.7
(17)
25
(5)
0.0
(0)
20.0
(6)
75
(15)
Figure 5. A: same case as Figure 3. Histological section of inferior
portion of cerebellar lobe (b folia). Foliar height as well as foliation
is diminished compared to control; B: control case. GA, 40 weeks;
PNA, 2 days; BW, 2500 g; CW, 400 g. cw, 28 g. Scale bar: 500 µm (A, B).
Chi-square p = 0.000
Figure 6. Box plot of external granular layer thickness, within
Group I, Group II and control group. Ext gr, external granular
layer thickness; GI, Group I; GII, Group II; CG, control group.
Figure 7. Box plot of molecular layer thickness, within Group I,
Group II and control group. Mol: molecular layer thickness; GI,
Group I; GII, Group II; CG, control group.
- 128 -
the cerebellum than that found for the rest of the
histological parameters in both groups.
The proportion of the cases in GII that showed
normal values was greater than that found in GI
(Table 6).
Neuropathological findings
Neuropathological changes were found in cerebellar
cortex as well as in white matter (Figure 9, A-I; Figure 10; Figure 11, A-I). Although not quantified, apoptosis was present in numerous cells of the external and internal granular layers. The cell density of
the internal granular layer varied in direct proportion to its thickness, presenting both of them an
Figure 8. Box plot of Purkinje cells per segment, within Group
I, Group II and control group. P, Purkinje cells per segment; GI,
Group I; GII, Group II; CG, control group.
Group
GI
(35)
G II
(30)
LBW/ELBW
(31)
ELcw
(14)
Table 6. Proportion (%) of cases that showed abnormal values in groups
and subgroups of preterm neonates at term gestational age equivalent
gr ext
BBW LBW BW CW
cw
Jkc
hfa
F
hfb +mol gr int
GA
P
64.7
73.5
97.1
100
100
100
100
100
100
71.4
100
100
30.0
33.3
96.5
89.6
96.6
100
74
68.1
76.9
56.6
80
80
100.0 90.3
100
100
100
100
96.6
91.3
92.8
70.9
90
83.3
85.7
100
100
100
100
100
100
100
78.5
100
100
85.7
LBW, low body weight; ELBW, extreme low body weight; ELcw, extremely low cerebellar weight; BBW, birth body weight; LBWGA, low body
weight in relation to gestational age; BW, body weight at necropsy; CW, cerebral weight; cw, cerebellar weight; Jkc, Jk coefficient; F, foliation;
hfa, folia a height; hfb, folia b height; ext gr, external granular layer thickness; mol, molecular layer thickness; gr int, internal granular layer cell
density; P, Purkinje cells per segment.
Table 7. Values of body weight, cerebral weight, and cerebellar weight in groups of preterm
neonates at term gestational age equivalent (GI and GII), and in preterm neonates' controls
(preterm neonates at 30-32/33-35 weeks gestational age, and up to 7 days postnatal age)
BW
GI
G II
PTN
(30-32 w)
PTN
(33-35 w)
CW
cw
1367
204
9.8
(850-3000)
(112-288)
(5-14)
1758
293
17.9
(900-2780)
(185-421)
(15-25)
1300
180
9.6
(1000-1600)
(115-306)
(6-15)
1800
237
13.5
(1600-2000)
(150-342)
(9-21)
cw/CW
PCA
histol Eq
0.05
37-42
30-32
0.06
37-42
33-35
0.05
-
-
0.06
-
-
Group I and 30-32 weeks gestational age (GA) preterm neonates' mean values are similar. Mean values of Group II correlate well with those of
33-35 weeks GA preterm neonates. This equivalence was also seen histologically (see text and Figure 11). w, weeks GA; BW, body weight at
necropsy; CW, cerebral weight; cw, cerebellar weight; PCA, post-conceptional age; histol Eq, GA histological equivalence.
- 129 -
Artículo original
Figure 9. A: Case 41; GA: 36 weeks; PNA: 26 days; BW: 1200 g; CW: 310 g; cw: 15 g. Histological section of inferior folia (b folia).
Immature cortical layers as well as edema and reactive astrocytosis of the foliar white matter are seen; B: Higher magnification shows preserved external granular layer, narrow molecular layer, high number of Purkinje cells per segment, and diminished internal granular layer
with sparse neurons and interspersed reactive astrocytes. Some cells look apoptotic; C: Case 50; GA: 35 weeks; PNA: 27 days; BW: 2120
g; CW: 280 g; cw: 17 g. Histological section of b folia. Cortical layers look very immature and, notably, although external granule cells are
greatly preserved, internal ones have nearly disappeared. N.B., edema, microvacuoles and reactive astrocytosis in subcortical white matter;
D: At a higher magnification, molecular layer shows external granule cells migrating inwards; Purkinje cells are small, numerous, and seem
to be immature. Apoptosis is seen mostly in internal granular layer; E: Case 16. GA: 34 weeks; PNA: 26 days; BW: 1260 g; CW: 215 g; cw:
10 g. Histological section of b folia. White matter at the center of the folia shows edema, microvacuoles, and tiny foci of necrosis along with
reactive astrocytosis. Molecular layer is thin but granule cells seem to be preserved; F: Case 15. GA: 33 weeks; PNA: 33 days; BW: 1640 g;
CW: 246 g; cw: 10 g. This section of b folia shows a narrow cortex with Bergman glia traversing the molecular layer. Internal granule cells
have nearly disappeared. Some interspersed reactive astrocytes are seen in the subcortical white matter as well as apoptotic cells, perhaps
belonging to immature oligodendroglia. Note vacuolization and cystic change at that level; G: Same case as Figure 3. Histological section of
b folia. White matter shows numerous cells with a positive reaction to CD68 antigen; scattered cells with similar characteristics are seen in
the cortex; H: Same case as Figure 9 A. Histological section of b folia. Some CD68 positive cells are regularly distributed at the level of whitte
matter and cortex; I: Control case. Histological section of b folia. Figure 9 G and 9 I have the same scale bar.
- 130 -
inverse proportion to the apparent (not quantified)
number of apoptotic cells (Figure 9 A-D). The Purkinje cells and the neurons of the dentate nucleus
frequently showed necrosis and only infrequently
apoptosis.
The compromise of the white matter was evident in
the majority of the cases as edema and reactive astrocytosis, which were more intense in the center of
the folia than in the peripheral portion. Additionally diffuse gliosis and/or small foci of necrosis (with
or without cystic transformation) were found (Figure
9 E,F). Microglial cells with rod-shaped nuclei and/or
enlarged processes, as well as macrophages, were
seen (Figure 9 G-I).
In general, the most severe compromise was observed
in the specimens with lesser cerebellar development. Nineteen out of 65 cases (29%) (GI: 16/35,
46%; GII: 3/30, 10%) presented with necrosis and/or
intraparenchymatous hemorrhage of diverse magnitude and chronicity, while 7/65 (11%) (GI: 5/35,
14%; GII: 2/30, 7%) showed embolic microabscesses
or leptomeningitis. Otherwise, the cases with greater
GA but with LBW/ELBW and a longer survival period were frequently accompanied by more serious
cerebellar lesions, independently to which group they
belonged (Figure 9 A,B; Figure 11, B).
The average gross and microscopic data in the present study failed to reach normal values, remaining
arrested at figures corresponding to cerebella of GA
30-32 weeks (GI) or 33-35 weeks (GII) (32, 41, 45) (Table 7; Figure 11, A-I).
When cerebellar neuropathological findings were
compared with the ones compiled for the cerebrum,
at least 3 instances seemed to appear.
a) Hemorrhage, necrosis, gliosis solely in the cerebellum; cerebrum with slight focal cellular lesions
This group included 8 cases (GI: 3; GII: 5) with a
cw average of 15 g. These patients had had necrotizing enterocolitis, peritonitis, sepsis, bronchopneumonia, or pulmonary lesions due to oxygen toxicity.
b) Hemorrhage, necrosis, gliosis solely in the cerebrum; cerebellum with slight focal cellular lesions
Five cases presented this pattern (GI: 1; GII: 4; with
a cw average of 13.2 g). These patients had had
ventriculomegaly after PIVH, bronchopneumonia,
Figure 10. Case 65. GA: 30 weeks; PNA: 60 days; BW: 1800; CW:
320 g; cw: 25 g. Histological aspect of b folia appears greatly
preserved in this case, although more Purkinje cells per segment
were found compared to controls.
pulmonary lesions due to oxygen toxicity, or patent
ductus arteriosus with bilateral cardiac hypertrophy.
c) Focal cellular necrosis as the sole finding in cerebrum and cerebellum
This diagnosis comprised 4 cases (GII) with a cw average of 21.5 g (Figure 10). The associated illnesses
were sepsis, bronchopneumonia or pseudomembraneous colitis.
The remaining cases (74%) presented variable degrees of supra- and infratentorial HIE as the main
disease.
Subgroups
The 14 cases with ELcw showed extremely low values, both gross and histological; the 31 cases with
LBW/ELBW presented values that, although very
low, were similar to those found in GI (Table 1b,
Table 2b, Table 4b and Table 6).
Control group
The control specimens consisted of 20 cases, of which
4 (20%) had suffered from congenital diaphragmatic
hernia* and the remainder had had either bronchopneumonia, cardiovascular malformations of diverse
complexities, adrenal hypoplasia, or bilateral renal
* Of the 43 cases with this diagnosis in our records, only 2 presented with low cw, one of these having trisomy 18, to which imbalance
this alteration is usually attributed, and 5 were PTNs with cw in accordance to GA, PNA and BW.
- 131 -
Artículo original
Figure 11. A, B, C correspond to histological sections of cases 8, 2, and 51, respectively. The images suggest an approximate maturation
of 31, 32, and 35 weeks GA, although these patients have completed a TGAE. D, E, F correspond to histological controls of immature
GA (GA: 31, 32, and 35 weeks, respectively; PNA up to 3 days). G, H, I are term neonates from CG (GA: 38 to 40 weeks; PNA: up to
2 days). Data of the cases: Case 8: GA, 28 weeks; PNA, 75 days; BW, 1530 g; CW, 242 g; cw, 8 g. Case 2: GA, 34 weeks; PNA, 33 days;
BW, 930 g; CW, 130 g; cw, 6 g. Case 51: GA, 35 weeks; PNA, 40 days; BW, 1800 g; CW, 320 g; cw, 18 g. Scale bar: 100 µm (A-I).
hemorrhagic infarct as main diseases. The main and
only neuropathological finding proved to be acute
neuronal necrosis in 9 cases (45%). The results of
the gross and microscopical measurements (Table
2a, Table 2b, Table 4a, Table 4b) were comparable
to those previously published (32) (p for all values not
significant).
positively with CW and cw (the latter correlation
being weak). GA did not correlate with histological
measurements. The thickness of the external granular layer and the number of neurons in the dentate
nucleus failed to correlate with any parameter (Table 8; Figure 12; Figure 13).
Discussion
Correlations BW correlated positively with CW, cw,
Jkc, folia a height, and folia b height, and negatively with Purkinje cell layer. CW, cw, Jkc, folia a height,
folia b height, and molecular layer correlated positively with each other. Molecular layer correlated
negatively with Purkinje cell layer. GA correlated
During gestation the cerebellum undergoes a regulated and predictable development with a dynamic
cortical growth and a changing morphology from
week to week. This process is so consistent as to be
used for a macroscopic (48) as well as histological (49)
- 132 -
Table 8. Spearman Correlation Coefficients
BW
CW
cw
hfa
Jkc
hfb
GA
.536*** .338** .282*
.244
.339
BW
1.
.412**
.603*** .601*** .573*
CW
.815*** .732** .680***
1.
cw
1.
.811*** .733***
Jkc
.524*
1.
hfa
1.
hfb
ext gr
mol
P
D
.177
.401**
.530***
.661***
.626**
.783***
1.
ext gr
-.016
-.048
-.117
-.112
.267
-.204
.005
1.
mol
P
D
-.081
.150
.415**
.542***
.483
.633***
.557***
.004
1.
-.102
-.430**
-.632**
-.752***
-.506
-.597***
-.539***
.223
-.478***
1.
-.123
-.017
-.058
-.023
-.052
-.003
-.152
-.030
-.011
.308*
1.
Entire sample (Group I plus Group II) was used. Control group was not included. GA, gestational age; BW, body weight at necropsy; CW, cerebral weight; cw, cerebellar weight; Jkc, Jk coefficient; hfa, folia a height; hfb, folia b height; ext gr, external granular layer thickness; mol, molecular layer thickness; P, Purkinje cells per segment; D, dentate nucleus neurons per segment.
***: p<0.001; **: p<0.01; *: p<0.05
Figure 12. Scatter plot of cerebral weight against cerebellar weight.
Entire sample (Group I plus Group II) was used. Control group
was not included. CW, cerebral weight; cw, cerebellar weight.
Figure 13. Scatter plot of cerebellar weight against gestational age.
Entire sample (Group I plus Group II) was used. Control group
was not included. cw, cerebellar weight; GA, gestational age.
index of GA. Nevertheless, the diverse parts of the
cerebellum develop within individual time frames
and possess different functions (22), and both of these
characteristics can impinge on clinical pattern and
histopathology (14, 16).
Even when the relationship between HIE and the
immature cerebellum has been extensively documented (4-11, 52), the vulnerability windows are not so
well understood as those in the cerebrum. The observable devastating lesions in the latter appear
within the former in a less apparent and protracted
fashion. Although the cerebellum seems to be partially protected from external insults which otherwise prove cataclysmic for the cerebral parenchyma, the condition of prematurity notably lowers the
cerebellar threshold for lesion. The acceleration of
Preterm birth —of a steady incidence, and on the
rise in certain parts of the world (31)— implies an
increment in the risk of HIE, the principal cause of
perinatal morbidity and mortality (1, 50). The implications for neurodevelopment are still unclear (18, 51).
- 133 -
Artículo original
the growth speed in the late phase of cerebellar development (the last trimester of gestation with a peak
at between 28 and 34 weeks) would imply an especial weakness in this regard (53, 54).
Clinical history, gestational age,
weights, and Jk coefficient
Nearly half of the 65 cases in this study —the greatest number within GI— presented with LBW or
ELBW at birth and low weight for GA. In these patients there converged severe obstetric and neonatal conditions plus a pronounced CNS participation (Table 1a and Table 1b). Specifically, patients
who presented with LBW or ELBW frequently developed PVL or PIVH either with or without ventriculomegaly; in addition, the cases presenting ELcw
were associated with LBW or ELBW (55). In this way,
these patients formed a group the characteristics of
which were epidemiologically and pathogenically
related. This specific group demonstrated a more
pronounced delay in cerebellar development (Table 2b; Table 4b; Table 6).
Furthermore, analysis of the results from GI and GII
also gave rise to the following conclusions: 1) Especially in GII, the percentage of cases with low BW
was higher than that of the cases with low BBW
(Table 6). 2) In GI as well as GII, all the parameters
measured at the time of death showed a high proportion of cases with low values; the GA (16, 18) correlated significantly with the BBW and BW, weakly
with the values of CW and cw, but not with Jkc.
Quite possibly the developmental arrest here resulted from the pathology associated with premature
birth itself (especially IRDS), and that occurring during the subsequent hospitalization as well as from
diverse treatments. 3) In GI, the CW and the size and
weight of the cerebellum proved to be particularly
low. 4) The cases with ELcw presented with the lowest CW values, and those with the greatest cerebellar
size and weight also had the most elevated CW (12). It
is not surprising that cw was strongly correlated with
CW; the significant correlation between cw and CW
demonstrates the clear anatomic and physiopathologic linkage between both organs. Just as the serious compromise in the cortical and subcortical gray-
matter structures and in the white matter of the cerebrum must have influenced the shortfall of cerebellar development, so the pathology of the cerebellum very likely contributed to the stunting of cerebral growth (13, 24, 56). Nevertheless, a serious supraor infratentorial lesion along with milder changes
at the supra- or infratentorial counterpart occurred
in only 13 cases, with the most frequent abnormality being a lesion in overall encephalic structures
from HIE, where the cerebellum constituted simply
one additional part of the spectrum. Therefore, the
significant correlation that existed in the present study
between the CW and the cw is attributable, primarily, to the coexistence of direct supra- and infratentorial lesions and secondarily, to a probable lesion
of an indirect nature through diaschisis (13, 16).
The value of the Jkc in the different cases varied in
relation to cw, but showed a weaker correlation with
a- and b-folia height. These latter two parameters
express but a small sector of the anatomical parts
that the Jkc measures (a portion of the craniocaudal
and the dorsoventral diameters), so that the values
for these measurements would not be expected to
vary in parallel with this coefficient.
Histological results
The histological measurements showed values very
far from normal in numerous cases with a great proportion of those belonging to GI, thus indicating an
explanation identical to the one advanced for the
gross observations. Under normal conditions, foliation is particularly active in the last trimester of gestation and occurs in parallel with the intense proliferative activity of the external granular layer and the
widening of the internal granular and molecular layers (44). Thus, the very low height of the b folia (corresponding to the lower portion of the cerebellum)
that was observed in patients with severe supratentorial lesions was accompanied by a striking alteration in the thickness and cell density of the cortical strata in those same folia, and was associated,
in the majority of cases, with very evident tissue and/
or diffuse cellular lesions in the cortex and white matter of the cerebellum. Moreover, in these cases the
CW and cw were low compared to the values for the
- 134 -
CG or for the rest of the cases in GI and GII. These
findings would indicate that the concomitance of
supra- and infratentorial lesions, both gross and microscopic, underlies the correlation between the values for CW and cw. The focal lesion of the lower
portion of the cerebellar hemispheres in PTNs with
ELBW has been detected by Johnsen et al. through
MRI (18, 55).
Although the histological data failed to show the
strong correlation with GA or BW, that is seen during normal cerebellum development (32), the highly
significant correlation resulting between some of
the histological parameters themselves, as well as
between cw and the Jkc, reveals a certain degree of
harmony in the developmental arrest of the cerebellum. The external granular layer and the neurons of
the dentate nucleus, however, were exceptions to this
observation. The thickness of the external granular
layer did not constitute the reliable parameter as it
has been described to be classically in normal cerebella (44). Its preservation within folia, that otherwise
showed necrosis of the inner neuronal layers and subcortical white matter is a remarkable observation (4).
On the contrary, the thickness of the molecular layer,
or the value obtained upon summing its thickness
to that of the external granular layer, gave a better
measurement of attained development (47, 53, 54). The
thickness of the molecular layer, in turn, depends, in
the last analysis, on the arborization of the Purkinje
cells; therefore, the increase in this dimension occurred here in parallel with the reduction in the number of Purkinje cells per segment. In some cases, this
reduction seemed to be exacerbated by the disappearance of cells through necrosis or apoptosis, which occurrence would explain the present correlation found
between those two layers (r= -0.478 ), compared to
the one found in normal cases (r= -0.660) (32). The
data for the neurons of the dentate nucleus showed
a slight dispersion in the results, with figures reminiscent of those found in the normal cerebellum during the final months of gestation (from 30 weeks
GA on) (32). The intense lesion of this and other nuclei of the cerebellar roof are usually observed with
very severe injuries in PTNs, and with greater frequency in term newborns (1).
As previously referred (see Results and Plate), the
average gross and microscopic data in the present
study failed to reach normal values, remaining arrested at figures corresponding to cerebella of GA 3032 weeks (GI) or 33-35 weeks (GII) (32). Nevertheless, and particularly in GI, some cases showed a
histological image of the cerebellum that corresponded to a lower GA than the actual one (Figure
11, B); a LBW or ELBW as well as low body weight
in relation to GA was found in nearly all of these patients. Perhaps an early arrested maturation affecting the in utero development must be one possible
explanation for the early stunted cerebellar development. Otherwise, the serious CNS injury found in
some of these cases would have introduced an additional component such as atrophy, especially in
those patients with a greater survival period. In both
groups, a tendency was observed for the cases with
higher GA but LBW/ ELBW and a longer survival
period to be accompanied by more serious cerebellar lesions, as has already been observed in brains
of very low birth weight PTs by Golden et al (57).
Neuropathological findings
Cell death in response to injury in the developing
CNS is conceived nowadays as a continuous process that proceeds from apoptosis to necrosis (31). Previous reports showed the extensive lesion of the internal granular cells as a component of disseminated
cerebral necrosis during the perinatal period (58). Likewise, Rorke (4) reported that in PTNs with low BW
prolonged asphyxia produces more damage to external granular cells than to other neurons. The process
of choice with the external and internal granular cells
is apoptosis in PTNs, whereas with other cells of lesser maturity and of greater size (Purkinje cells, neurons
of the dentate nucleus) the option becomes necrosis,
and particularly so in term newborns (59-62). These concepts concur with the findings from the present work.
In addition, many of the cases presented here had developed sepsis, or lesions of the CNS from infection.
Immature postmitotic and recently divided neurons
are especially vulnerable to apoptosis in bacterial meningitis (63). There-fore, it is possible that a mechanism
similar to the cerebral one operates in the immature
cerebellum as well in response to hypoxic, ischemic
- 135 -
Artículo original
and/or infectious lesions (51, 64-66). The therapeutic
measures to which these patients had been subjected (mechanical ventilation, administration of oxygen,
corticoid medication) could also have participated
in the induction of the above-mentioned process of
apoptosis (16, 67, 68).
The apoptosis in the external and internal granular
layers along with the narrowness of the molecular
layer must have contributed to the reduction in the
width of the cerebellar cortex, a remarkable phenomenon in the 14 cases of extreme hypoplasia presented here (4, 69, 70).
Although histological measurements on white matter were not performed, the relevant images of a
clear cerebellar leukoencephalopathy show its compromise as well (Figure 9 E, F; Figure 11 G-I).
Oligodendroglial necrosis as well as apoptosis (71, 72)
can diminish and even interrupt the development of
white matter in the cerebrum. A mechanism similar
to the cerebral one possibly operates in the cerebellum. In 8 of the cases that had suffered PIVH, atrophy of the parenchyma was found in addition to ventricular enlargement (ex vacuo ventriculomegaly) (Figure 3). Along with a cw considerably below normal
values, small folia with scanty white matter, a reduced amount of granule cells, and/or severe degrees
of histological immaturity were observed (Figure 5 A;
Figure 9 A, B; Figure 11 A). To the effect of the cerebral white matter lesions usually observed in cases
with post-hemorrhagic hydrocephalus (73, 74), it must
be added then the compromise of the cerebellar tissue (18, 74). Finally, intraparenchymatous cerebellar
hemorrhage as part of the lesions in HIE (1), such as
was found in 12 of the present cases, is not an infrequent phenomenon in the PTN (52). This in turn,
must have contributed to the observed under-development of the cerebellum.
From the combined analysis of the gross, histological, and neuropathological data, there seems to be
a spectrum of lesions, one of its ends having a highly poor outcome. This was particularly represented
by the cases presenting ELcw (52, 55) and some cases
belonging to GII (Figure 9 A-D). Necrosis, hemor-
rhage, edema, macrophages, and/or diffuse reactive
astrocytosis were the histological findings. Part of GI
and a large portion of GII appear to be at the center of this continuum, these cases presenting mainly
with cellular lesions, either focal or diffuse, along
with infrequent necrosis and low-grade hemorrhage.
The least impacted were 3 cases in GII without supra- or infratentorial lesions (see Results) (Figure
10), with relative preservation of the gross and microscopic parameters, and with only isolated cellular abnormalities. The aforementioned findings (i.e.
necrosis, hemorrhage, macrophages, astrocytosis)
suggest that the principal changes associated with
the developmental arrest of the cerebellum are related to a primary and direct injury with a positive relationship between the severity of the damage and
the degree of retention of cerebellar development.
The gross and microscopic correlation allows the establishment of a second correspondence, this time
between the pathological findings and those of MRI.
It is evident that the most serious cerebellar lesions
correlate with those visualized by MRI, while those
situated at the other end of the spectrum, being visible only microscopically, very probably correspond
to those cases in which MRI detected no lesion whatsoever. This situation was pointed to recently: The
undersize cerebellum without cerebral (or cerebellar)
lesion was observed by MRI in groups of PTNs (21,
23, 25)
; Bodensteiner et al. (17) considered the probable
existence of "milder forms of injury to the cerebellum", and Argyropoulou et al. (16) suggested that
"functional disconnection from the cerebral lobes is
thus probably not the only cause of cerebellar atrophy". Therefore, even though deafferentation and diaschisis cannot be discarded as operative mechanisms in the hypoplasia of the cerebellum (6, 13, 20, 68, 75),
a primary and direct lesion to the cortex and white
matter, though of a different intensity, constitutes a
little appreciated but fundamental cause of the whole
pathological process, especially in the group of PTNs
with ELcw.
This study has a potential limitation. It seems likely
that progress in therapy and other aspects of prenatal care during the period from which data were
obtained could have effects upon the development
- 136 -
of the brain. The number of cases per year in our
cohort, however, is too small to draw any conclusions as to the therapeutic effects on cerebellar development. Better therapies have undoubtedly increased the number of surviving PTNs. Presumably,
those living PTNs could have a lesser compromise
of their CNS and even a diminished incidence of
their CNS lesions because of those improved therapies. Nevertheless, MRI studies in living patients
frequently show a severe compromise of the cerebellum (8, 12, 13, 16-20). Moreover, preterm birth continues
to have a steady incidence all over the world. Therefore, if cerebellar lesions exist in the way they are
presently shown to by MRI, it is not obvious that
those changes would have a pathological background that is very different from the lesions described in this work. Upon comparing these cases
with the results proceeding from MRI, it is appropriate to recall that the latter studies were performed
on patients who survived a premature birth and
then managed to attain a PCA greater than term.
For this reason, MRI studies in living patients implies, to a certain extent, a filtering out of the severe pathology found on necropsy. Beyond these
differences, both procedures show that in PTNs a
deficient growth, with body weight being a reliable marker, can imply deterioration of the CNS in
general and of the cerebellar developmental milestones in particular.
Abbreviations
BBW
BW
CG
CW
cw
ELBW
ELcw
GA
GI
GII
HIE
IRDS
Jkc
LBW
MRI
PCA
PIVH
PNA
PTN
PVL
TGAE
birth body weight
body weight at necropsy
control group
cerebral weight
cerebellar weight
extremely low body weight
extremely low cerebellar weight
gestational age
Group I
Group II
hypoxic-ischemic encephalopathy
idiopathic respiratory distress syndrome
Jk coefficient
low body weight
magnetic resonance imaging
post-conceptional age
peri-intraventricular hemorrhage
postnatal age
preterm neonate
periventricular leukomalacia
term gestational age equivalent
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or at the most a period only shortly postnatal. The
greater histological changes were found in the smaller cerebella. Nevertheless, the arrest of cerebellar
growth occurred pari passu in both the folia and
some parts of the cortex, mainly the molecular layer and Purkinje cells. GA was found to have little
impact in this series. The main histological changes
were related to direct injuries. The cerebellar lesions comprised just one additional part of the spectrum of primary injuries that were observed in the
CNS in this group of PTNs.
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Acknowledgements
The author wishes to thank Dr. Ricardo Drut for critically reviewing the manuscript, Dr. César Gómez Dumm for
advice, Adriana Mijalovsky and Marina Valencia for their
excellent technical assistance, and Dr. Joaquín E. Drut for
assistance with images. Statistical analysis was performed
by Dr. María Apezteguía, and Dr. Joaquín E. Drut and
Dr. Donald F. Haggerty collaborated in the translation to
the English version.
- 140 -
Ludovica (2008)
X, 4:141-143
(2008)
Caso clínico
Catatonía lúpica. Presentación de un caso
Lupus catatonia. A case report
Resumen
Valeria Ferreyra
Fernanda Pin
1
1
María Florencia Iveli
1
Francisco A. Zamperetti
1
2
Servicio de Psicopatología
Presentamos el caso de una joven de 16 años con manifestaciones
clínicas correspondientes a la reagudización de un Lupus eritematoso sistémico (LES) de 7 años de evolución, con severas manifestaciones neuropsiquiátricas que consistieron en un síndrome
catatónico agudo con mala respuesta al tratamiento psicofarmacológico. La evolución clínica fue favorable luego de la administración endovenosa de gammaglobulina. Esto produjo una lenta
remisión de los síntomas psiquiátricos. Las manifestaciones psicóticas en el contexto de un LES tienen una baja incidencia y
representan un criterio de gravedad y mal pronóstico.
Se considera que el control de la enfermedad de base es el tratamiento fundamental, al apuntar al origen orgánico del trastorno neuropsiquiátrico.
Palabras clave: lupus neuropsiquiátrico; psicosis lúpica; síndrome
catatónico.
y Salud Mental
2
Servicio de Clínica Pediátrica
Hospital de Niños
"Superiora Sor María Ludovica".
[email protected]
Abstract
We are reporting the case of a 16 year-old young woman with
clinical symptoms of acute exacerbation of systemic lupus erythematosus (SLE) of 7 years of evolution. Neuropsychiatric compromise presented as an acute catatonic syndrome with bad response to the pharmacological treatment. Intravenous gamma
globulin induced a favorable clinical evolution and a slow remission of psychiatric symptoms. Psychotic symptoms have low
incidence in the context of a SLE and represent criteria of the
severity and bad prognosis of the disease.
It is accepted that control of the underlying disease constitutes
the main treatment, focused on the organic origin of the neuropsychiatric disorder.
Key words: catatonic syndrome, lupus psychosis, neuropsychiatric lupus.
Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) pertenece al grupo de las
llamadas enfermedades autoinmunes que frecuentemente involucra en sus manifestaciones clínicas al sistema nervioso central (1).
En este trabajo hacemos referencia a la psicosis como modo de
expresión de la afectación cerebral lúpica a través de la presentación de un caso clínico.
Podemos definir al Lupus neuropsiquiátrico (LES-NP) como el
conjunto de síndromes neurológicos del sistema nervioso cen- 141 -
Caso clínico
tral, periférico y/o autonómico y a aquellas manifestaciones psiquiátricas observadas en los pacientes con
LES en los cuales otras causas han sido descartadas (2).
Según la revisión de 1999 del American College of
Rheumatology los criterios para nomenclar y definir
dichas manifestaciones son las siguientes (3):
Sistema Nervioso Central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Cefaleas
Trastornos de los movimientos (corea)
Mielopatías
Convulsiones
Estado confusional agudo
Trastorno por ansiedad
Disfunción cognitiva
Trastornos del estado del animo
Psicosis
Sistema Nervioso Periférico
Síndrome de Guillain-Barré
Trastornos autonómicos
Mononeuropatías
Miastenia gravis
Neuropatía de los pares craneanos
A continuación expondremos el seguimiento de un
caso cuya signo-sintomatología se correspondió con
un caso de Psicosis en el contexto clínico de una
reagudización del LES de base.
Relato del caso
Paciente de 16 años con diagnóstico de LES de 7
años de evolución. Durante este período recibió los
siguientes fármacos en forma combinada a dosis terapéuticas: deltisona, hidroxicloroquina, deflazacort. En
el año previo a la internación su cuadro de base se
encontraba estable. A fines del año 2003 se produjo
una reagudización de su enfermedad que motivó la
internación. En ese momento presentó fiebre, alopecia, úlceras bucales, poliartritis, descenso ponderal, amenorrea y dificultad en la deglución. Concomitantemente aparecieron las primeras manifestaciones neuropsiquiátricas: insomnio, tendencia al aislamiento, alucinaciones auditivas, olfatorias y cenestésicas, e ideación delirante autorreferencial. Du-
rante los primeros días de la internación se agudizó
la sintomatología presentada al ingreso con la aparición de episodios autolesivos e inquietud psicomotriz. Cesó la ingesta tanto para sólidos como para líquidos, por aparente dificultad deglutoria, colocándose sonda nasogástrica. En el lapso de horas se
inició un cuadro de mutismo y aquinesia progresivo acompañado de flexibilidad cérea, obediencia
automática y movimientos estereotipados en miembros superiores. La paciente no realizaba casi ningún
movimiento espontáneo y mantenía pasivamente
las posiciones en las que era colocada. En una oportunidad la aquinesia se interrumpió por un episodio hiperquinético bajo la forma de acción impulsiva, en la que la paciente se sentó en la cama, lloró
y gritó, para volver luego a su inmovilidad y posición acostumbrada. Los movimientos oculares se
encontraban conservados. Estas manifestaciones se
acompañaron de una importante repercusión sistémica con marcado descenso ponderal. Los estudios
de neuroimágenes y electroencefalograma fueron
normales. Los dosajes de anticuerpos anti-P ribosomal fueron negativos. Este estado fue interpretado
como un síndrome catatónico en el marco de una
psicosis lúpica. La paciente mantuvo este estado durante 8 días a pesar del tratamiento inmunosupresor (hidroxicloroquina, pulsos de ciclofosfamida y
corticoides), medicación antipsicótica (risperidona
a dosis máxima de 5 mg/día) y benzodiacepinas (lorazepam IM, 2 mg/día), sin observarse remisión
sintomática.
Frente a esta situación, al noveno día, se decidió
incorporar al plan pulsos de gammaglobulina con
el siguiente resultado: a las 48 hs de iniciada la administración el cuadro comenzó a revertir. La paciente evolucionó con musitaciones, lenguaje desorganizado, desorientación témporo-espacial y alucinaciones visuales. Posteriormente comenzó con ingesta de dieta blanda, su relato se hizo más coherente, recuperó el control de esfínteres y, finalmente, la deambulación. Este proceso abarcó un período de aproximadamente 10 días. Al momento del
alta y tras el segundo pulso de gammaglobulina presentó un discurso coherente y organizado, amnesia
total del episodio y puerilidad.
En controles posteriores la paciente se encontró
compensada en su cuadro clínico de base, libre de
síntomas de orden psiquiátrico aunque con persistencia de una actitud pueril.
- 142 -
permitió no sólo la remisión de la sintomatología
psiquiátrica, sino la estabilización del LES.
Discusión
El LES es una enfermedad inflamatoria que tiene
predilección por el sexo femenino. En el 65% de
los casos comienza entre la segunda y cuarta década de la vida, correspondiendo el 20% al inicio en
menores de veinte años (4). Puede afectar piel, articulaciones, riñones, pulmones, serosas, tubo digestivo, aparato cardiocirculatorio y en un 50% de los
casos el sistema nervioso, cifra que se sostiene en
los diferentes grupos etáreos (5).
Hasta el momento, no existe base anatomopatológica clara para los trastornos neuropsiquiátricos, aunque se implica al daño vascular agudo con oclusión
de los pequeños vasos por proliferación de la íntima, invocándose lesión endotelial por anticuerpos
antifosfolipídicos, ribosomales y presencia de anticuerpos contra antígenos neuronales (6,7).
Por lo general las manifestaciones del LES-NP se
presentan en estadios avanzados y se relacionan con
una mayor severidad y un peor pronóstico (8,9).
En este caso se impuso la necesidad de realizar un
diagnóstico diferencial con psicosis corticoidea, la
cual se descartó ya que en la historia farmacológica
de la paciente se había observado la administración
previa de dosis superiores a las actuales, sin que se
hubieran reportado síntomas compatibles con un
cuadro psicótico.
Por otro lado, apoyó el diagnóstico de psicosis lúpica el hecho de que la constelación de síntomas psiquiátricos coincidió temporalmente con un recrudecimiento de la clínica correspondiente a la enfermedad autoinmune (10).
Por último, consideramos que como en cualquier
manifestación psiquiátrica de origen orgánico, el tratamiento fundamental apunta al control de la enfermedad de base (11,12). En este caso, fue la utilización
de los pulsos de gammaglobulina endovenosa lo que
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- 143 -
Ludovica (2008)
X, 4:144-146
(2008)
Caso clínico
Síndrome de Kasabach-Merritt
en un niño con angioma en penacho
Kasabach-Merritt syndrome
in a child with tufted hemangioma
Resumen
Mariela Espósito
Florencia Fernández
Paola Juliano
Fernanda Melogno
Cecilia Zubiri
Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital Interzonal de Agudos
Especializado en Pediatría
"Superiora Sor María Ludovica".
[email protected]
El síndrome de Kasabach-Merritt está caracterizado por una lesión angiomatosa grande o de rápido crecimiento, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática por coagulopatía
de consumo, que tiene una mortalidad entre un 20 y 40%. Está
asociado a diversas lesiones angiomatosas tales como hemangioendotelioma kaposiforme, angioma en penacho y hemangioma juvenil.
La paciente que presentamos es una niña de un año con angioma en penacho localizado en la pared abdominal que mostró modificación en su tamaño, consistencia y coloración. Esto se acompañó de anemia, plaquetopenia y alteración de la coagulación.
Recibió glucocorticoides a altas dosis, interferon alfa y vincristina, obteniéndose mejoría clínica y de parámetros de laboratorio luego de este último tratamiento.
Palabras clave: anemia hemolítica microangiopática; síndrome de Kasabach-Merritt; trombocitopenia.
Abstract
Kasabach-Merritt syndrome is characterized by a large or fastgrowing angiomatous lesion, thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia produced by consumption coagulopathy. It has an overall mortality of 20 to 40%. It is associated
with kaposiform hemangioendothelioma, tufted angioma and
benign juvenile hemangioendothelioma.
The patient we are reporting is a one year-old girl with a tufted
hemangioma localized to the abdominal wall, which increased
in size, and changed consistency and color. At the same time she
developed anemia, thrombocytopenia and coagulopathy.
She was given high-dose systemic steroids, alpha interferon and
vincristine, and she improved both clinically and from a laboratory perspective after the last treatment.
Key words: Kasabach-Merritt syndrome; microangiopathic hemolytic
anemia; thrombocytopenia.
Introducción
El síndrome de Kasabach-Merritt (SKM) fue descripto por primera vez en 1940 como una asociación poco común de coagulopatía con hemangioma.
- 144 -
Este síndrome está caracterizado por una lesión vascular grande o de rápido crecimiento, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática con
coagulopatía por consumo aguda y masiva o crónica y leve (desde una plaquetopenia aislada hasta una
coagulación intravascular diseminada) (1-2).
El SKM es infrecuente. Tiene una incidencia menor
de 1 en 300 casos de hemangiomas. Se asocia principalmente con hemangioendotelioma kaposiforme
(46%), angioma en penacho (31%) y hemangioma
juvenil (23%).
El cuadro se manifiesta en los primeros meses de vida y tiene una mortalidad que varía entre 20-40% (3).
Presentamos el caso de una niña de 1 año de edad
con angioma en penacho que condicionó un fenómeno de Kasabach-Merritt como complicación.
Observación clínica
Niña de un año que es traída a la consulta por presentar aumento de tamaño, consistencia y cambio
de coloración de un angioma cutáneo localizado
en pared abdominal, de 2 x 4 cm de diámetro, presente desde el nacimiento.
Ingresó en regular estado general, afebril, hemodinámicamente compensada, con palidez cutáneo-mucosa generalizada, y múltiples petequias y hematomas distribuidos en los miembros.
La piel del abdomen presentaba una lesión sobreelevada, roja, indurada, de 17 x 7 cm. de diámetro
(Figura 1).
En el laboratorio de ingreso se encontró GR:
3.300.000/mm3, Hto: 25%, Hb: 8,9%, Plaquetas:
9.000/mm3, KPTT: 58 seg., T.T: 26 seg., fibrinógeno: 166 mg%, D.D: >1 mg/ml, PDF: >20mg/ml.
Se realizó biopsia de lesión cutánea cuya histología
reveló un Angioma en penacho o "tufted".
En el examen con TAC se observó un aumento difuso del espesor de partes blandas en la zona abdominal generando una masa que desplazaba el parénquima hepático (Figura 2).
Con estos datos clínicos y exámenes complementarios se diagnosticó Angioma en penacho con Síndrome de Kasabach-Merritt. Se inició tratamiento
con glucocorticoides sistémicos a altas dosis, observándose escasa respuesta al cabo de 3 semanas de
tratamiento, con un aumento marcado del tamaño
de la lesión vascular y episodios de descompensación hemodinámica con hemorragias que exigían
transfusiones de eritrocitos, plaquetas y reemplazo
de factores de coagulación con plasma fresco congelado para estabilizar al paciente.
Manteniendo siempre un abordaje interdisciplinario entre los servicios de Clínica, Hematología y
Dermatología, se decidió entonces agregar interferón alfa recombinante. No se obtuvo mejoría clínica al cabo de 6 semanas de tratamiento, continuando la paciente con valores alterados en todos los parámetros de laboratorio (plaquetas 15000; Hematócrito 24; Hemoglobina 7; PDF 150 mg/ml y Fibrinógeno de 80 mg%).
Al no lograrse remisión de este severo SKM combinando corticoides e interferón alfa, se decidió iniciar terapéutica con Vincristina 0,6 mg/m2 una vez
por semana. En algunas semanas se obtuvieron resultados alentadores, con disminución considerable
del tamaño del angioma y normalización progresiva de los parámetros de laboratorio.
Figura 1. Lesión sobreelevada, roja, indurada, de 17 x
7 cm de diámetro.
Figura 2. Tomografía axial computarizada de abdomen
donde se observa un aumento difuso del espesor de partes blandas generando una masa que desplaza el parénquima hepático.
- 145 -
Caso clínico
Discusión
La tríada que caracteriza al SKM combina:
Lesión vascular grande o en rápido crecimiento
Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopática con coagulopatía por consumo.
El fenómeno fisiopatológico consiste en el atrapamiento de plaquetas y hematíes dentro de la lesión
vascular, que ocasiona un rápido crecimiento de la
misma con la consecuente activación dentro de los
vasos del hemangioma de los sistemas de coagulación y fibrinolítico, disminuyendo el fibrinógeno,
factores de coagulación II, V y VII, y aumentando
los productos de degradación del fibrinógeno.
La trombocitopenia se atribuye a secuestro en la lesión sin incremento compensador de los megacariocitos de la medula ósea.
La anemia se atribuye a hemorragias graves, frecuentes y profusas; y a hemólisis microangiopática (4).
Al examen físico, en la mayoría de los casos los niños presentan un hemangioma subcutáneo de gran
tamaño y rápido crecimiento localizado en la raíz de
los miembros y/o tronco. La piel es tensa, de color
rojo brillante, la superficie de consistencia leñosa, a
veces abollonada y con petequias. Los signos y síntomas clínicos asociados pueden ser: palidez cutánea, petequias espontáneas, hematomas fáciles, epistaxis, hematuria y hemorragias prolongadas por sitios de venopunturas (5).
Ante una lesión de estas características el niño debe
ser hospitalizado y evaluado en forma urgente desde el punto de vista hematológico. Se realizará estricto control de: hematócrito, hemoglobina, recuento
plaquetario, coagulograma que incluya tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, concentración de fibrinógeno, productos de desdoblamiento de fibrina, factores de coagulación II, V y VII.
El manejo debe ser multidisciplinario ya que en
muchos casos pueden existir descompensaciones
hemodinámicas.
No existe un régimen terapéutico establecido para
el tratamiento del SKM. El mismo deberá ser decidido sobre cada caso particular. Varias drogas se proponen para un tratamiento escalonado y gradual,
tales como esteroides sistémicos, interferón alfa recombinante, vincristina y ciclofosfamida, las que han
sido utilizadas con éxito variable (6).
El tratamiento con corticoides es frecuentemente
elegido en primer lugar. Se utiliza prednisona a dosis altas 3-5 mg/kg/día por 2 a 4 semanas, disminu-
yendo lentamente según la respuesta del paciente.
Sólo el 30% responde bien y en una semana se logra reducción del tamaño, el 40% se estabiliza y/o
respuesta es escasa y el 30% restante no modifica su
evolución natural. Si sus efectos no son reconocidos dentro de las 2 semanas de tratamiento se debe
considerar otro régimen.
Ante el fracaso de la corticoterapia y el grave compromiso de la vida del paciente el interferón alfa recombinante es la droga de segunda línea. Esta droga actúa suprimiendo el crecimiento del endotelio
vascular en el hemangioma, bloqueando la producción de factores estimulantes de la angiogénesis. Tiene una tasa de regresión de hasta el 70%. Se aplica
en forma subcutánea 1 a 3 millones de UI/m2/día (7).
Sin embargo este tratamiento a menudo debe ser
suspendido por sus efectos adversos tales como fiebre, neutropenia, anemia, disfunción hepática y parálisis espástica. Debe retirarse de no obtenerse respuesta beneficiosa en 6 semanas (8).
Otros modos de manejo incluyen quimioterapia
con vincristina y/o ciclofosfamida, exéresis quirúrgica, embolización arterial y radioterapia. Estas son
más agresivas y se evalúan ante el fracaso de las
anteriores (9-10).
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- 146 -
Ludovica (2008)
X, 4:147-149
(2008)
Haga su diagnóstico
Lactante de 9 meses con convulsiones
A 9 month-old infant with seizures
Datos Clínicos
Lactante masculino de 9 meses que llegó a la consulta por presentar fiebre, vómitos y diarrea de 3 días de evolución. En el camino hacia el hospital presentó un episodio de convulsión tónica. En la Sala de Emergencia se decidió su internación para
estudio y tratamiento.
Cecilia Zubiri
Mariana Fabi
Residencia de Clínica Pediátrica.
Hospital de Niños. Superiora
Antecedentes personales
RNT/PAEG; parto vaginal; Apgar 9/10. Alimentación con leche materna exclusiva hasta los 3 meses y luego suplementado
con fórmula de inicio; actualmente dieta para lactantes. Peso,
talla y pautas madurativas acordes a edad. No tenía internaciones previas ni antecedentes patológicos. Una hermana de 5 años
era sana.
Sor María Ludovica. La Plata
Enfermedad actual
[email protected]
Ingresó a la sala en brazos de su madre padeciendo un tercer
episodio de convulsión tónica consecutiva en el día, la cual cedió en segundos; estaba hemodinámicamente compensado; signos vitales FC: 140/min; FR: 60/min; T: 37ºC
Peso: 9,240 Kg.
Se encontraba en estado postictal, impresionando desconectado
con el medio, hiporreactivo aunque despierto; había hiperreflexia e hipertonía en miembro inferior izquierdo con dedos en abanico, Babinski positivo bilateral, inclusión del pulgar en ambas
manos, e hipertonía en flexión de miembro superior derecho.
El abdomen estaba distendido, blando, depresible y con ruidos
hidroaéreos aumentados; no había visceromegalias.
La diuresis era normal. Las heces eran de tipo diarreico, amarillo-verdosas, abundantes y sin moco, sangre o pus.
El resto del examen físico estaba dentro de límites normales.
Diagnóstico al ingreso
Convulsión tónica afebril, a descartar etiología:
1. Metabólica
2. Tóxica
3. Infecciosa
Gastroenteritis aguda
Tratamiento inicial
Se colocó acceso venoso periférico y oxigenoterapia por máscara.
- 147 -
Haga su diagnóstico
Dado que repitió dos episodios convulsivos durante
el examen físico, se medicó cada uno de ellos con diazepam, luego se realizó carga de difenilhidantoína y
posteriormente dosis de mantenimiento a 5 mg/Kg/
día. Plan de hidratación parenteral 100/2/1 y ayuno.
Estudios solicitados inicialmente
Glóbulos rojos: 4.330.000/mm3, Hematocrito: 37%,
Hemoglobina: 12g%, leucocitos: 12500/mm3 (70 N/
28 L), plaquetas: 387000/mm3, ERS: 15mm.
PH: 7,35; PCO2: 25,1; HCO3: 13,9; EB: - 11,9;
Na: 135; K: 3,8; Mg: 0,48;
Calcemia: 10,9, Glucemia: 0,90 g/l
LCR: límpido, incoloro, 1 célula/mm3, proteinorraquia y glucorraquia normales.
La TAC de encéfalo fue normal.
Evolución
El paciente continuó presentando episodios convulsivos con extensión de los 4 miembros, pulgares incluidos y mirada fija, primero tónicas y después tónicoclónicas generalizadas que cedían en pocos segundos.
Presentó nuevamente deposición diarreica abundante verdosa.
Conductas:
1. Se sospecha infección por Shigella y comienza tratamiento con ceftriaxona 80 mg/Kg/día
2. Se solicita previamente HMC x 2: negativos, coprocultivo: negativo y coprovirológico: Rotavirus
+++, función hepática: normal; función renal:
normal; tiempo y concentración de protrombina:
normales; EEG: normal
Siete días después se encuentra conectado con el
medio, sonríe, presenta pérdida de pautas madurativas, cada vez más evidente, no moviliza sus manos, no se mantiene sentado ni presenta sostén cefálico. No volvió a padecer episodios convulsivos,
pero varias veces al día sufre distonías.
Se decide repetir TAC de encéfalo: alteración en la
intensidad de la señal de los núcleos basales (lenticular y caudado) y en menor grado de la sustancia
blanca subcortical de ambos lóbulos frontales, que
podrían corresponder a un proceso inflamatorio como primera posibilidad diagnóstica.
Ante la sospecha de encefalitis por Virus Herpes
Simple comienza tratamiento con aciclovir endovenoso y se solicita RNM de encéfalo con contras-
te endovenoso obteniéndose el mismo resultado que
en la TAC previa, sin modificación tras la administración del contraste.
Se interconsulta con el Servicio de Neurología quienes interpretan el cuadro como probable infección
viral o descompensación metabólica aguda tipo acidosis orgánica.
Se solicita dosaje de ácido láctico, pirúvico y carnitina en sangre, y ácidos orgánicos en orina.
Resultados
En sangre: glutaril carnitin aumentado.
En orina: ácido glutárico y 3 OH glutárico
aumentados.
Con esos resultados se arribó al diagnóstico de Aciduria glutárica Tipo I.
Aciduria Glutárica tipo I
Es una enfermedad transmitida por herencia autosómica recesiva caracterizada por déficit de glutaril CoA deshidrogenasa (GDH) lo cual provoca un
fallo de la vía catabólica de los aminoácidos lisina,
hidroxilisina y triptófano. Este déficit es causado
por mutaciones en los genes que codifican la enzima GDH de las cuales se han identificado 63 hasta
la actualidad (1,2).
La enfermedad se manifiesta entre los 3 y 20 meses
de vida. El inicio de la sintomatología puede ser agudo o insidioso. En el 25% de los casos se presenta desde el nacimiento como parálisis cerebral
distónica sin deterioro intelectual. Otros posibles
hallazgos son trastornos del desarrollo, disquinesias, atrofia cortical y aumento de LCR en zonas
frontales y temporales (3).
Generalmente una infección banal desencadena una
crisis encefalopática con severos movimientos anormales distónicos y disquinéticos. El paciente está
alerta y presenta hipotonía. No hay acidosis metabólica. Suelen permanecer asintomáticos en las primeras etapas de la vida, aunque de forma retrospectiva pueden encontrarse peculiaridades que por
si solas no son diagnósticas (a no ser que se tenga
sospecha del proceso por hermanos previamente
afectados) tales como macrocefalia, irritabilidad, hi-
- 148 -
potonía, o inestabilidad motora.
La macrocefalia puede atribuirse a diferentes causas, entre ellas megalencefalia o aumento del espacio subaracnoideo, entre otros (4).
Los pacientes sintomáticos presentan estabilización
de los síntomas entre una y tres semanas después
del desencadenamiento de la crisis encefalopática,
quedando parálisis cerebral distónica que impide
controlar el movimiento de sus manos y su boca.
Es de gran interés establecer el diagnóstico, sobre
todo para emitir consejo genético y la posibilidad
de diagnóstico prenatal en hermanos de pacientes
ya diagnosticados, iniciando tratamiento precoz que
evite el curso fatal de la enfermedad (1). Por esto es
fundamental incrementar la sospecha, para lo cual
hay que conocer al menos, sus características básicas. De la sola pericia del pediatra general dependerá el diagnóstico de estos pacientes (2).
El propósito del tratamiento es evitar las crisis encefalopáticas y con ello el deterioro neurológico,
ya que una vez instalada la lesión en los núcleos basales la misma es irreversible.
No existe un tratamiento específico ni curativo de
la enfermedad; éste se basa en medidas de sostén y
rehabilitación.
En la actualidad se está ensayando un tratamiento
basado en la restricción dietaria de alimentos que
contengan lisina y triptofano; el mismo no ha probado aun ser de utilidad en prevenir las crisis encefalopáticas o la aparición de secuelas.
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- 149 -
NORMAS DE PRESENTACIÓN
de trabajos en ludovica pediátrica
LUDOVICA PEDIÁTRICA es una publicación científica del Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría, Superiora Sor María Ludovica de La Plata y considerará para su
publicación los trabajos relacionados con la Pediatría. La Revista consta de las siguientes
secciones:
Originales
Trabajos de investigación sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, diagnóstico, prevención y tratamiento. Los diseños recomendados son de tipo analítico en forma de encuestas transversales, estudio de casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados.
Casos Clínicos
Descripción de uno o más casos clínicos de excepcional observación que supongan un
aporte importante al conocimiento de la enfermedad. Es aconsejable que el número de
firmantes no sea superior a cinco.
Cartas al Director
En esta sección se admitirán la discusión de trabajos publicados y la aportación de observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. La extensión máxima será de 750 palabras, el número de citas bibliográficas no será
superior a 10 y se admitirá una figura y una tabla. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.
Editoriales
Discusión de avances recientes en Pediatría. Estos artículos son encargados por la Redacción de la Revista. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en esta Sección
deberán consultar previamente con la Secretaría de Redacción.
Artículos Especiales
Bajo este epígrafe se publicarán trabajos de interés particular para la Pediatría y que, por
sus características, no encajen bajo el epígrafe de Editorial. Son aplicables las mismas normas de publicación que en la sección precedente.
Educación Continuada
Puesta al día de temas básicos de interés general para el pediatra que se desarrollarán de
manera extensa a lo largo de varios números. (Incluye Guías de Diagnóstico y Tratamiento)
¿Cuál es su diagnóstico?
Presentación breve de un caso clínico problema y de su resolución. La presentación en
la Revista se hará en dos páginas independientes: en una se presentarán nombres y dirección profesional de los autores y el caso clínico, acompañado de un máximo de 2 figuras, y en la otra (que se publicará en contraportada) se efectuarán los comentarios diagnósticos y terapéuticos pertinentes, acompañados de un máximo de 1 figura y 5 citas bibliográficas. Se aceptan aportaciones a esta sección. Los originales deben adecuarse al modelo de publicación mencionado. El texto de cada página no debe sobrepasar 750 palabras
(si no hay figuras), 500 palabras (si hay una figura) y 400 palabras (si hay 2 figuras).
Crítica de libros
Los libros que sean enviados a la Secretaría de Redacción serán objeto de crítica si se considera de interés para los lectores. El envío de un libro no implica necesariamente que
será publicada su crítica. En cualquier caso, los libros remitidos no serán devueltos ni se
enviará reconocimiento de su recepción.
Otras secciones
Se publicarán los informes técnicos de las Secciones y Grupos de trabajo del Hospital de
Niños Superiora Sor María Ludovica así como el contenido de sus reuniones. Cada Sección dispondrá de un máximo de 15 páginas impresas anuales, lo que representa aproximadamente unos 40 resúmenes.
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Presentación y estructura de los trabajos
Todos los trabajos aceptados quedan como propiedad permanente de Ludovica Pediátrica y no podrán ser reproducidos en
parte o totalmente sin el permiso editorial de la revista. Los
artículos, escritos en español o en inglés, deben entregarse vía
internet, con su impreso correspondiente y en procesador de
textos Word. Los componentes serán ordenados en páginas
separadas de la siguiente manera: página titular, resumen y palabras clave, texto, bibliografía, tablas y pies de figuras. Todas
las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, comenzando por la página titular.
Página titular
Deberá contener los datos siguientes:
- Título del artículo no mayor a 12 palabras.
- Lista de autores en el mismo orden en el que deben aparecer en
la publicación. Debe citarse primero nombre y luego apellido.
- El título académico de los autores aparecerá con una llamada al lado del apellido, que será referida al pie de página con
el grado correspondiente.
- Nombre del centro de trabajo y dirección completa del mismo. Si el trabajo ha sido financiado debe incluirse el origen y
numeración de dicha financiación.
- Nombre, dirección, número de teléfono y número de fax del
autor al que debe dirigirse la correspondencia.
- Fecha de envío.
Resumen
La extensión del resumen no será superior a 250 palabras ni
inferior a 150 palabras. El contenido del resumen deberá ser
estructurado en cuatro apartados diferentes que deberán figurar titulados en el mismo: Objetivos, Métodos, Resultados, y
Conclusiones. En cada uno de ellos se describirán, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de
llevar a cabo la misma, los resultados más destacados y las conclusiones que se deriven de los resultados.
Palabras claves
Tres a diez palabras clave deberán ser incluidas al final de la página donde figure el resumen. Deberán usarse términos mencionados en el Medical Subject Headings del Index Medicus.
- Inglés. Deberá incluirse una correcta traducción al inglés de
título, resumen y palabras clave.
- Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.
Conviene dividir los trabajos en secciones. Los originales en:
Introducción, Material o Pacientes y Métodos, Resultados y
Discusión. Las notas clínicas en: Introducción, Observación clínica y Discusión. Se recomienda que cada sección encabece
páginas separadas.
En general, es deseable el mínimo de abreviaturas, aceptando
los términos empleados internacionalmente. Las abreviaturas
poco comunes deben ser definidas en el momento de su primera aparición. Se evitarán abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando existan tres o más abreviaturas se recomienda
que sean listadas en una tabla presentada en hoja aparte. Los
autores pueden utilizar tanto las unidades métricas de medida
como las unidades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las unidades SI es conveniente incluir las correspondientes unidades métricas inmediatamente después, en paréntesis.
Las drogas deben mencionarse por su nombre genérico. Los
instrumentos utilizados para realizar técnicas de laboratorio u
otras deben ser identificados, en paréntesis, por la marca así
como por la dirección de sus fabricantes.
Bibliografía
Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, figurando el número entre paréntesis.
La referencia de artículos de revistas se hará en el orden siguiente: autores, empleando el o los apellidos seguido de la
inicial del nombre, sin puntuación y separado cada autor por
una coma; el título completo del artículo en lengua original;
el nombre de la revista según abreviaturas del Index Medicus;
año de aparición del ejemplar, volumen e indicación de la primera y última página. Un estilo similar se empleará para las
citas de los libros.
A continuación se exponen 5 ejemplos:
1. Artículo: Beltra Picó R., Mira Navarro J., Garramone G.
Gastrosquisis. A propósito de cinco casos. An. Esp. Pediatr.
198 1; 14: 107-111.
2. Artículo publicado como resumen de actas de congreso. Cueto Rua E, Urrutia MI, Marchisone S, et al. El motivo de consulta y los aspectos ambientales y culturales. En: SAP. XXIII
Congreso Argentino de Pediatría. Argentina. Bs. As. p. 82.
3. Libro: Fomon S. J. Infant Nutrition, 2ed. Filadelfia/Londres/Toronto: WB Saunders; 1974.
4. Capítulo de libro: Blines J. E. Dolor abdominal crónico y
recurrente. En: Walker Simith J. A., Hamilton J. R., Walker W.
A. (eds.). Gastroenterología pediátrica práctica. 2da. ed. Madrid: Ediciones Ergon; 1996. p. 2537.
5. Citas de artículos de revistas en formato electrónico. Un estilo similar al empleado para citar los artículos ya impresos,
agregando al final la siguiente frase (se cita un ejemplo): Disponible en: url:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
No deben incluirse en la Bibliografía citaciones de observaciones o trabajos no publicados del estilo de "comunicación personal", "en preparación" o "sometido a publicación". Si se considera imprescindible citar dicho material debe mencionarse su
origen en el lugar correspondiente del texto. La cita debe colocarse entre paréntesis. Ejemplos:
a. Salinas Pérez C. Estudio patogénico de la nefropatía IgA. En
preparación.
b. Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presentado
en el Third Annual Meeting of the American Cancer Society,
13 Junio 1983, New York.
c. Observación personal.
Con respecto a la cantidad de citas se recomienda que los trabajos originales incluyan entre 20-30 referencias; los originales breves y notas clínicas entre 10-20 referencias; las cartas al
director un máximo de 10, y las revisiones, artículos de actualización y artículos especiales un mínimo de 30 referencias.
Deben mencionarse todos los autores cuando sean seis (6) o
menos; cuando sean siete (7) o más deben citarse los tres primeros y añadir después las palabras "et al".
Tablas
Deben ser numeradas en caracteres romanos por orden de a-
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Normas de publicación
parición en el texto. Serán escritas a doble espacio, no sobrepasarán el tamaño de un folio y se remitirán en hojas separadas. Tendrán un título en la parte superior que describa concisamente su contenido, de manera que la tabla sea comprensible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Si se
utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de la tabla. Debe
evitarse presentar los mismos datos en texto, tablas y figuras.
Figuras
Tanto se trate de gráficos, dibujos o fotografías, se numerarán
en caracteres árabes por orden de aparición en el texto. Deben entregarse en papel o en copia fotográfica nítida en blanco y negro (no diapositiva) de un tamaño máximo de 20,3 por
25,4 cm. Los autores deberán tener en cuenta, para el tamaño
de símbolos, letras, cifras, etc., que después de la reducción, si
se precisa, deben tener una dimensión de 3 milímetros. En el
dorso de la figura deberá adherirse una etiqueta en que figuren: número de la figura, nombre del primer autor y orientación de la misma (mediante una flecha, por ejemplo). Las figuras se entregarán en un sobre, sin montar. En el caso de que
las figuras ya estén escaneadas, las mismas deben remitirse en
formato jpg.
Las microfotografías deben incluir escala e indicación de los
aumentos. Eventualmente es posible la reproducción de fotografías o dibujos en color, siempre que sea aceptado por el Comité de Redacción y exista acuerdo previo de los autores con
el Grupo Editor.
Si se reproducen fotografías de pacientes éstos no deben ser
identificados. Las figuras se acompañarán de una leyenda, escrita en hoja incorporada al texto, que debe permitir entenderla sin necesidad de leer el artículo.
Responsabilidades Éticas
Permisos para reproducir material ya publicado. Los autores
son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir en Ludovica Pediátrica material (texto, tablas o figuras)
de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al
autor como a la editorial que ha publicado dicho material.
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.
La Secretaría de Redacción de Ludovica Pediátrica declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la
autoría de los trabajos que se publican en la Revista.
Publicación previa. En la carta de presentación que debe acompañar el envío del artículo debe hacerse constar que el conte-
nido del mismo es completamente original y que no ha sido
publicado previamente. De no cumplirse este requisito debe
hacerse constar si:
1. Parte de los resultados han sido ya incluidos en otro artículo.
2. Una parte de los pacientes ha sido ya reportada en un trabajo anterior.
3. El texto o parte del texto ha sido ya publicado o está en vías
de publicación en actas de congreso, capítulo de libro o carta
al director.
4. Todo o parte del texto ha sido ya publicado en otro idioma.
Ludovica Pediátrica acepta material original, pero considera
la publicación de material en parte ya publicado si el nuevo
texto aporta conclusiones diferentes sobre un tema. El autor
debe ser consciente que no revelar que el material sometido a
publicación ha sido ya total o parcialmente publicado constituye un grave quebranto de la ética científica.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en
la sección de métodos que los procedimientos utilizados en
los pacientes y controles han sido realizados tras obtención de
un consentimiento informado de los padres. Es también conveniente hacer constar que el estudio ha sido revisado y aprobado por los Comités de Investigación y/o Ética de la institución donde se ha realizado el estudio.
Envío de originales
Los trabajos deben ser enviados por correo electrónico a:
[email protected]
El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación
en la que se debe hacer constar la originalidad del trabajo así
como la aceptación expresa de todas las normas.
La secretaría acusará recibo. El manuscrito será inicialmente
examinado por el Comité de Redacción y si se considera válido será remitido a dos revisores externos. El Comité de Redacción, ya directamente o una vez atendida la opinión de los
revisores, se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no
juzgue apropiados, así como de proponer las modificaciones
de los mismos que considere necesario. En caso de aceptación,
si es necesario, el autor recibirá material para su corrección,
que procurará devolver al Comité de Redacción en el menor
lapso posible. Una vez recibida la Prueba de Galera, el manuscrito debe ser entregado con las correcciones pertinentes dentro de las 48 horas siguientes a su recepción.
Compruebe el contenido de su envío:
Carta con firma de todos los autores; copia completa del artículo; página titular incluyendo: título, lista de autores, nombre
y dirección del centro, financiación, teléfono, fax del autor y
correo electrónico, fecha de envío; resumen en castellano (en
hoja aparte); resumen en inglés (en hoja aparte); palabras claves (en castellano e inglés); texto; bibliografía (en hoja aparte);
leyendas de las figuras (en hoja aparte); tablas (en hoja aparte);
figuras identificadas (tres unidades); carta de permiso si se reproduce material; consentimiento informado para fotos.
THE ENGLISH VERSION OF THESE INSTRUCTIONS ARE AVAILABLE BY REQUEST TO
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SUMARIO - Hospital Ludovica

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