Programa de Referencia

Citrus Heights Police Department
6315 Fountain Square Drive
Citrus Heights, CA 95621
Phone: (916) 727 - 5500
Programa de Referencia
Instrucciones para la solicitud:
Esta solicitud es para referir a una familia al programa de referencia de Citrus Heights para asistencia en los
días de fiesta. La familia que refiera debe ser informada de que usted lo está haciendo. Para referir a una
familia debe tener conocimiento personal sobre las circunstancias de esa familia. Usaremos la información que
usted nos dé para evaluarla. Debe ser una familia que ha sufrido una situación o evento difícil durante el último
año. Por favor, asegúrese de completar este formulario con la mayor precisión posible. Para ser elegible para este
programa, una familia debe cumplir con los siguientes criterios :
• Vivir en la ciudad Citrus Heights
• Tener por lo menos un niño menor de 13 años
• Realmente tener necesidad
Las solicitudes deben ser recibidas antes de las 5:00 pm el viernes, 21 de noviembre del 2014. Pueden ser enviadas
por correo electrónico a [email protected], por fax (916) 727-5965, o por correo o en persona:
Citrus Heights Police Department
Attn: Holiday Referral Program Coordinator
6315 Fountain Square Drive
Citrus Heights, CA 95621
Su nombre:
Información de la persona que refirió a la familia
Referred Family Information
Numero(s) de teléfono:
Ocupación:
Nombre del empleador o la empresa:
Su relación con la familia:
¿Por cuánto tiempo a conocido a la familia?
¿Ha referido a esta familia para algún otro recurso este año?
No
Sí ¿Si la respuesta es sí, cuáles son esos recursos?
Adulto #1- Nombre
Información sobre la familia referida
Si es necesario adjunte hojas adicionales
Relación del adulto con los niños
Date of Birth
Edad
Género
Adulto #2- Nombre
Relación del adulto con los niños
Date of Birth
Age
Género
Age
Género
Niño #1- Nombre
Age
Q: Support Services/Holiday Referral/Blank Forms
Gender
Niño #2- Nombre
HRP # 102
Updated 10/28/2015
APP #
Citrus Heights Police Department
6315 Fountain Square Drive
Citrus Heights, CA 95621
Phone: (916) 727 - 5500
Niño #3- Nombre
Age
Género
Niño #4- Nombre
Age
Dirección:
Ciudad y código postal:
Numero(s) de teléfono:
Idioma (s) que se habla en el hogar:
Género
Por favor, proporcione una descripción detallada de por qué cree que esta familia es elegible para el programa.
Debe tener conocimiento personal de la situación de angustia de la familia o de recientes dificultades que han
pasado durante el último año. En general, no podemos considerar una familia simplemente porque están en un
programa de alimentos o de bajos ingresos, por eso es importante proporcionar detalles específicos que nos
ayuden en nuestro proceso de selección.
POLICE USE ONLY: Notes
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Interview date: __________ Interview time: __________ Interviewers: __________
Approved
RIMS check
Delivery
Hit
Clear Initials: __________
Q: Support Services/Holiday Referral/Blank Forms
P/U time: ____________
HRP # 102
Denied
Extra
Updated 10/28/2015
APP #