Diagnóstico ecográfico de la gestación gemelar y sus

Complicaciones de la
gestación gemelar monocorial
E. Carreras
Unidad de Medicina materno-fetal
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Gestación gemelar
Bicorial
-cromosomopatías
- malformaciones
- restricciones de crecimiento
Monocorial
-cromosomopatías
- malformaciones
- Siameses
- Transfusión feto-fetal
- Secuencia TRAP (acardio-acéfalos)
- Restricción de crecimiento selectivo
Gemelar monocorial: siameses
*
*
Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence
(TRAP)
NORMAL (gemelo bombeador)
FETUS
ACARDIACUS
*
Oclusión de cordón Vall d’Hebron (2007-2012)
n= 96
 EG intervención
20.5 (15.5-24.5)
 Supervivencia perinatal 90 %

RPM <32s:
14 %

parto <32s:
11 %

EG @ parto:
37 (25-40)

peso medio nacim.: 2270 g (890-3500)

APGAR 5 min
9 (8-9)
Gestación gemelar monocorial:
Comunicaciones vasculares
Transfusión bidireccional equilibrada
Transfusión feto-fetal severa: resultados perinatales
•1% mortalidad perinatal
•15-20% mortalidad perinatal gemelares
• 27% alteraciones cerebrales neonato
(Dikinson.AmJObstetGynecol, 2000)
Gestación monocorial: Transfusión feto-fetal
DONANTE
RECEPTOR
Transfusión crónica desequilibrada
oliguria
oligohidramnios
stuck twin
poliuria
polihidramnios
hidrops
Gestación gemelar monocorial
Criterios diagnósticos
TFF severa
obligatorios:
Secuencia polihidramnios/oligohidramnios
Vejiga colapsada/distendida
No necesariamente: crecimiento desigual
Transfusión feto-fetal: Estadios de Quintero
Stage
Poly/
oligohydramnios
Absent bladder
in donor
CADs
Hydrops
Demise
I
+
-
-
-
-
II
+
+
-
-
-
III
+
+
+
-
-
IV
+
+
+
+
-
V
+
+
+
+
+
CADs - Critically Abnormal Dopler studies
-Absent o reversed end-diastolic velocity in AU (AEDV, REDV)
- Reverse flow in DV (RFDV), or
- Pulsatile UV flow (PUVF)
(Staging of twin-twin transfusion syndrome. Quintero et al. Perinatol.
1999)
TFF realización laser: 17-26 semanas
TFF realización laser: 17-26 semanas
TFF & coagulación láser de anastomosis:
resultados Vall d’Hebron
- Abril 2012 n = 335
2
59%
al menos uno 88%
28%
1
0
13%
Secuelas neurológicas a los 28d :5.5 %
Secuelas neurológicas al año: 8.4%
(todos parto<30 s)
TFF & coagulación láser de anastomosis: complicaciones
Intraquirúgicas
Postquirúrgicas
Septostomía
TFF recurrente
Complicaciones vasculares
TAPS
Óbito fetal
Secuelas neurológicas
Despegamiento amniòtico
Brida amniótica – isquemia de
extremidades
RPM
APP
TFF & coagulación láser de anastomosis: complicaciones
Case
Treatment
Twin
Lesions
Histology
1st case
Amnioreduction
recipient
at 29 weeks
yes
2nd case
FLS at 17 weeks
recipient
PROM
yes
Chorion Nodosum: A Placental Feature of the Severe Early Amnion Rupture Sequence
Stanek J, Adeniran A. Pediatric and Developmental Pathology 9, 353-360,2006
Early
Late
TFF & coagulación láser de anastomosis - RPM
Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) G.E.
Chalouhi, Y.Ville Prenatal diagnosis 2011
Authors (year of puclication)
PROM (<34 weeks) %
Ville et al. (1998)
9.8
Yamamoto et al. (2005)
28
Robyr et al. (2006)
17 (<32w)
Middeldorp et al. (2007)
14
Sago et al. (2010)
7.7
Morris et al. (2010)
17 (>37w)
TFF & coagulación láser de anastomosis: pronóstico
Neurodevelopment outceome at 6 years of age after intrauterine laser
therapy for TTTS. Hecher et al. 2012 (n= 190)
Group I: normal examination
79.5% (n= 151)
Group II: minor neurological deficiencies
11.6%
(n=22)
Group III: major neurological deficiencies
8.9%
(n= 17)
Group I
Group I
Group III
34.3
34.1
33.0
Term infants 37-42w (%)
18 (11.9)
4 (18.2)
3 (17.6)
Late preterm infants 34-36w (%)
72 (47.7)
7 (31.8)
5 (29.4)
Moderately preterm infants 32-34w (%)
34 (22.5)
3 (13.6)
1 (5.9)
Very preterm and extremely preterm
infants < 32w (%)
27 (17.9)
8 (36.4)
8 (47.1)
Number of recipients/donors (%)
82/69 (54.3/45.7)
13/9 (59.1/40.9)
9/8 (52.9/47.1)
Number of twins/singletons (%)
122/29 (80.8/19.2)
19/3 (86.4/13.6)
9/8 (52.9/47.1)
GA Median at delivery
TTTS: Arabin pessary for short cervix before laser
Background
TTTS- Risk factors for neurodevelopment impairment after laser
-Abnormal = 11-18% & Low gestational age at birth Lopriore et al 2009
Lenclen et al 2009
Rossi et al 2011
Kowitt et al 2012
TTTS- Prevention of prematurity after laser
- Emergency cerclage if CL<15mm Salomon et al 2008
TTTS- Prevention of prematurity after laser with cerclage
- Benefit remains questionable Papanna et al 2012
TTTS: Arabin pessary for short cervix before laser
79 TTTS eligible women
63 cervix > 25 mm
16 cervix ≤ 25 mm
GROUP A
8 assigned to
expectant management
GROUP B
8 assigned to
Arabin pessary
GROUP C
Prenat Diagn. 2012 Dec;32(12):1181-5.
TTTS: Arabin pessary for short cervix before laser
Group A
n = 63
Maternal age in years
Nuliparous, n (%)
Gestation at laser in weeks
Cervical lenght at laser in mm
Preterm prelabor membrane rupture in %
Need for tocolysis in %
Iatrogenic preterm delivery in %
Spontaneous delivery ≤ 34 weeks in %
Gestation at delivery in weeks
Laser to delivery interval in days
Group B
n=8
Group C
n=8
A vs C
B vs C
30
29
29
0.98
0.94*
29 (46%)
5 (63%)
6 (75%)
0.73
0.59**
19.6
20.9
20.6
0.61
0.70*
39
16
16
<0.01
0.91*
12.7
12.5
12.5
0.89
0.98**
19
25
12.5
0.34
0.57**
12.6
12.5
12.5
0.99
0.99**
60
100
57
0.77
0.01**
31.7
28.1
31.9
0.41
0.04*
86
32
80
0.76
0.009*
* Mann-Whitney U test
** Pearson’s chi-square and Fisher’s exact test
Prenat Diagn. 2012 Dec;32(12):1181-5.
TTTS: Arabin pessary for short cervix before laser
Group A Group B
n = 126 n = 16
Group C
n=16
A vs C
B vs C
Birthweight in grams
donors
recipients
1180
1700
600
1700
1320
2165
0.63
0.19
0.01
<0.05
Fetal death (%)
22.2
18.7
31.2
0.52**
0.12**
Neonatal survival at discharge (%)
94.8
53.8
100
0.11*
0.01**
29
54
31
0.43*
0.03*
16.1
71.4
18.2
0.85**
0.0001**
Days in NICU of survivors
Composite adverse neonatal outcome (%)
* Mann-Whitney U test
** Pearson’s chi-square and Fisher’s exact test
Prenat Diagn. 2012 Dec;32(12):1181-5.
TTTS: Arabin pessary for short cervix before laser
Prenat Diagn. 2012 Dec;32(12):1181-5.
Gestación gemelar monocorial:
twin anemia policitemia sequence (TAPS)
•espontáneo (3-5%)
• postláser (2-13%)
(F.Slaghekke et al. Fetal Diagnosis and Therapy,2010)
Gestación gemelar monocorial:
twin anemia policitemia sequence (TAPS)
TAPS prenatal
TAPS postnatal
Vel Máx ACM > 1.5 MoM en donante
Diferencia entre Hb > 8 gr/dl
Vel Máx ACM < 1 MoM en receptor
y al menos
Ratio reticulocitos don/rec > 1.7
Solo anastomosis pequeñas (< 1 mm)
(F.Slaghekke et al. Fetal Diagnosis and Therapy,2010)
Gestación gemelar: controles ecográficos
(A.Fichera et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2011)
* bicoriales:
detección de RCIU
12,20,30,34,36,38,39
* monocoriales:
detección de TFF / s-RCIU
12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,31,32,33,34,35,36,37
[email protected]
www.medfetal.org
Unequal placental sharing
Prevalence of neurological damage in MC twins with s-IUGR
Dichorionic
(n=29)
Monochorionic
no IUGR (n=32)
Monochorionic
sIUGR (n=42)
overall
1.7
0
12
larger twin
3.4
0
20.5
smaller twin
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Parameter
Parenchyma Brain Damage (%)
Intraventricular Haemorrhage
135
21
15
(Gratacos E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 159–163)
Prevalence of neurological damage in MC twins with sIUGR
Dichorionic
(n=29)
Monochorionic
no IUGR (n=32)
Monochorionic
sIUGR (n=42)
overall
1.7
0
12
larger twin
3.4
0
20.5
smaller twin
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Parameter
Parenchyma Brain Damage (%)
Intraventricular Haemorrhage
135
21
15
(Gratacos E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 159–163)
Monocoriales con
restricción de crecimiento selectivo: definición
- PFE feto pequeño ≤ P10
- Discordancia en PFE ≥ 30%
- Discordancia en peso neonatal ≥ 25%
sIUGR type I
Monocoriales con
restricción de crecimiento selectivo: definición
- Tipo I: Doppler AU con + EDF
sIUGR type II
- Tipo II: persistencia AREDF
- Type III: intermitente AREDF
sIUGR type III
(Gratacos et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30 : 28-34)
Intermittent absent/reverse end diastolic flow (iAREDF)
MC twins with s-IUGR : perinatal outcome
Parameter
Normal (n 76)
Type I (n 39)
Type II (n 30)
Type III (n 65)
GA delivery (weeks, mean)
35,5 (30 - 38)
35,4 (16 - 38)
30,7 (27 - 40)
31,6 (23 - 39)
larger twin
2439 (1450 - 3530)
2385 (1200 - 2250)
1468 (760 - 2900)
1713 (930 - 3450)
smaller twin
2187 (1260 - 3233)
1688 (800 - 2400)
1468 (760 - 2900)
1713 (930 - 3450)
EFW discordance (%, mean)
10 (1-22)
29 (25 - 37)
38 (25 - 58)
36 (25 - 64)
In utero deterioration IUGR (%)
0
90
10,8
Unexpected IUFD
2,6
0
15,4
0
14,3
6
larger twin
0
3,3
19,7
smaller twin
0
14,3
2
Birth Weight (g, mean)
smaller twin (%)
Intraventricular Haemorrhage
smaller twin
Parenchyma Brain Damage
(Gratacos et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30 : 28-34)
Manejo en monocoriales
con restricción de crecimiento selectivo tipo III
Expectant management
Laser treatment
(n=31)
(n=18)
31 (26 - 33)
32,6 (23 - 38)
NS
larger twin
1500 (930 - 3300)
2155 (1000 - 3450)
NS
smaller twin
950 (570 - 2130)
750 (650 - 1330)
NS
Overall
14.5
36.1
0.02
larger twin
NS
NS
NS
smaller twin
19.4
66.7
0.001
Intraventricular Haemorrhage
NS
NS
Parenchyma Brain Damage
NS
NS
Parameter
GA at delivery (weeks, mean)
P
Birth Weight (g, mean)
IUFD (%)
(Gratacos et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31 : 669-675)
Manejo en monocoriales
con restricción de crecimiento selectivo
tipo I-II
tipo III
Evolución esperada: deterioro CIR
Evolución inesperada
 > 28 semanas: parto
 Expectante : MIU, daño cerebral
 < 28 weeks: oclusión cordón
 Activa : parto a lñas 31-32 sem
Am J Obstet Gynecol 2008;199:511.e1-511.e7.
MC twins with early selective IUGR : definition
- Birth Weight discordance ≥ 25%
- Estimated Fetal Weight discordance ≥ 20% at 20 weeks
L.Lewi
MC twins with late selective IUGR : definition
- Birth Weight discordance ≥ 25%
- Estimated Fetal Weight discordance < 20% at 20 weeks
L.Lewi
Early discordant growth Late discordant growth
(n=15)
(n=13)
P
Number of IUFD
4/15 (27%)
1/13 (8%)
P < 0.001
Number of TAPS
0/15 (0%)
5/13 (38%)
P< 0.001
Mean GA at delivery (weeks)*
33 ± 2
35 ± 2
NS
Birth weight discordance (%)*
30
31
NS
25/30 (83%)
25/26 (96%)
P < 0.001
Elective preterm deliveries for fetal
indications *
8/11 (72%)
4/12 (33%)
P < 0.001
Abnormal Umbilical Artery Doppler
11/15 (73%)
0/13 (0%)
P < 0.001
Overall survival rate (%)
* Only if 2 live-born twins
L.Lewi et al .Am J Obstet Gynecol 2008;199:511.e1-511.e7.
MC twins with s-IUGR: Vall d’Hebron 2002-2010 (n = 89)
Early discordant growth
Late discordant growth
(n = 58)
(n = 31)
24/58 (41%)
3/31 (9%)
P = 0.002
2/36 (5%)
2/31 (6%)
NS
Number of TAPS
0 (0%)
1 (3%)
NS
Mean GA at delivery (weeks)
32 ± 5
35 ± 2
NS
Birth weight discordance (%)
30
32
NS
88/116 (75%)
57/62 (91%)
P = 0.008
Elective preterm deliveries for fetal
indications3
3/34 (8%)
7/28 (25%)
NS
Abnormal Umbilical Artery Doppler
33/58 (56%)
15/31 (48%)
NS
Number of IUFD
Unexpected IUFD1
Overall survival rate (%)2
1.
2.
3.
Excluding cord occlusion.
Expressed per number of fetuses.
Only pregnancies with 2 live-born twins.
P
MC twins with s-IUGR: Hospital Vall d’Hebron (n = 89)
Umbilical Artery Doppler
45
40
35
sIUGR Type I: UA Doppler with + EDF
30
25
sIUGR Type II: persistent AREDF
20
15
sIUGR Type III: intermittent AREDF
10
5
0
%
MC twins with s-IUGR: Hospital Vall d’Hebron (n = 89)
Umbilical Artery Doppler
Early discordant growth
Late discordant growth
(n = 58)
(n = 31)
Type I
25 (43%)
16 (51%)
NS
Type II
16 (27%)
5 (16%)
NS
Type III
17 (29%)
10 (32%)
NS
P
MC twins with s-IUGR: Hospital Vall d’Hebron (n = 89)
Unexpected IUFD and Doppler
IUFD
Early discordant growth
(n = 36)*
Late discordant growth
(n = 31)
Type I
1/19 (5%)
0/16 (0%)
Type II
0/4 (0%)
0/5 (0%)
Type III
1/13 (7%)
1/10 (10%)
*Excluding cord occlusion
MC twins with s-IUGR
• Early / late s-IUGR are similar in GA at delivery and birth weight
• Cord occlusion is more required in early than in late s-IUGR
• Unexpected IUFD is similar in early and late s-IUGR
• Umbilical Artery Doppler types are similar in both groups
• s-IUGR type III is more related to unexpected IUFD
Twin pregnancy: ultrasonographic controls
* dichorionic:
IUGR detection
12,20,30,34,36,38
* monochorionic:
TTTS / s-IUGR detection
12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36
[email protected]
www.medfetal.org
Gestación monocorial: signos precoces de TFF
TN aumentada
Discrepancia líquido amniótico:
repliegue membrana
Síndrome de transfusión feto-fetal :
caso clínico nº1
• gestante 16 semanas
• gemelar monocorial biamniótico con
discordancia de líquidos : columna
máx 65/ 25
Monochorionic twins: Amniotic Fluid Discordance
Results
Monochorionic Diamniotic Pregnancies (MDP)
(2004-2005)
N=241
Amniotic Fluid Discordance
(AFD 26 w)
N=44
IUGR
n=7
16%
TTTS
n=13
30%
AFD
n=24
64%
Uncomplicated MDP
n=24
Monochorionic twins: Amniotic Fluid Discordance
Results
Síndrome de transfusión feto-fetal :
caso clínico nº2
• gestante 28 semanas
• gemelar monocorial biamniótico con
TFF severa (columna máxima 18/ stuck)
[email protected]
www.medfetal.org
93. 489.30.72
696.71.57.62
Gestación gemelar
Bicorial
-cromosomopatías
- malformaciones
- restricciones de crecimiento
Monocorial
-
Transfusión feto-fetal
- Siameses
- Secuencia TRAP (acardio-acéfalos)
- Restricción de crecimiento selectivo
-cromosomopatías
- malformaciones
Gestaciones Monocoriales: Discordancia de líquido amniótico
Resultados
Gestaciones Monocoriales Biamnióticas (MCBA)
(2004-2005)
N=241
Discordancia de líquido amniótico
(AFD 26 w)
N=44
RCIU
n=7
16%
TFF
n=13
30%
AFD
n=24
64%
MC BA no complicadas
n=24
Gestaciones Monocoriales: Discordancia de líquido amniótico
Resultados
Gestaciones Monocoriales: Discordancia de líquido amniótico
Resultados
Transfusión feto-fetal: Estadios de Quintero
Estadio I: Vejiga urinaria visible en el feto donante toda la exploración
Estadio II: Vejiga urinaria no visible en el donante
Estadio III: Alteración Doppler crítica o severa en cualquiera de los 2 gemelos
- Flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical (donante)
- Contracción atrial ausente o reversa en el ductus venoso, y/o flujo
pulsátil en la vena umbilical (receptor)
Estadio IV: Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos
Estadio V: Exitus de uno o ambos fetos
(Staging of twin-twin transfusion syndrome.
Quintero et al. Perinatol. 1999)
TFF & coagulación láser de anastomosis: pronóstico
Neurodevelopment outceome at 2 and 6 years of age after intrauterine
laser therapy for TTTS. Hecher et al. 2012 (n= 190)
2 years
6 years
Group I: normal examination
84.2%
79.5%
Group II: minor neurological deficiencies
8.9%
11.6%
Group III: major neurological deficiencies
6.8%
8.9%