Solicitude - Concello de Valdoviño

ANEXO VIII.a
PROCEDEMENTO
DOCUMENTO
CÓDIGO DO PROCEDEMENTO
AU230H
SOLICITUDE DE ACREDITACIÓN DO NÚMERO DE PERSOAS NA VIVENDA PARA
APLICACIÓN DO CANON DA AUGA E COEFICIENTE DE VERTEDURA
SOLICITUDE
Os campos sinalados con * son obrigatorios
DATOS DO SOLICITANTE
NOME
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
ENDEREZO DO SUMINISTRO
NIF *
LOCALIDADE
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
E, NA SÚA REPRESENTACIÓN
NOME
CONCELLO
ENDEREZO ELECTRÓNICO
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
DATOS DO TITULAR DO CONTRATO DA AUGA
(o titular que figura no contrato da auga debe coincidir con algunha das persoas empadroadas na vivenda)
PRIMEIRO APELIDO
NOME
SEGUNDO APELIDO
NIF
DECLARACIÓN RESPONSABLE
DECLARO, baixo a miña responsabilidade, que na vivenda para a cal solicito a modificación figuramos empadroadas
persoas.
CONSENTIMENTO PARA COMPROBACIÓN DE IDENTIDADE E EMPADROAMENTO
Dou expresamente o meu consentimento ao Ente Público Augas de Galicia, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro,
e a orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza, do 7 de xullo de 2009, que o desenvolve, para a consulta dos datos
de identidade e residencia no Sistema de Verificación de Datos de Identidade e Residencia.
Identidade (SVDI)
SI
NON
Residencia (SVDR)
SI
NON
DATOS DAS RESTANTES PERSOAS EMPADROADAS NA VIVENDA
(agás o solicitante)
NOME E APELIDOS
NIF
DOCUMENTACIÓN QUE SE XUNTA
Autorización a Augas de Galicia para comprobar os datos de identidade e residencia dos habitantes na vivenda (Anexo VIII.b)
Certificado de empadroamento das persoas na vivenda que non autorizan a comprobación segundo o Anexo VIII.b
Copia da última factura-recibo da auga
LEXISLACIÓN APLICABLE
Decreto 136/2012, do 31 de maio, polo que se aproba o regulamento do canon da auga e do coeficiente de vertedura a sistemas públicos de
depuración de augas residuais.
SINATURA DO SOLICITANTE OU PERSOA QUE O REPRESENTA
Lugar e data
,
Ente Público Augas de Galicia. Santiago de Compostela
de
de
ANEXO VIII.b
AUTORIZACIÓN
Con motivo da solicitude de acreditación do número de persoas na vivenda para a aplicación do canon da auga e, no seu caso, do coeficiente de
vertedura, de acordo co establecido nos artigos 21 e 22 do Decreto 136/2012, do 31 de maio, polo que seaproba o regulamento do canon da
auga e do coeficiente de vertido a sistemas públicos de depuración de augas residuais, as persoas que abaixo asinan.
AUTORIZAN:
Ao Ente Público Augas de Galicia, de conformidade co Decreto 255/2008, do 23 de outubro e coa Orde da Consellería
de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza, do 7 de xullo de 2009, que o desenvolve, para a consulta dos datos
de identidade (SVDI) e de residencia (SVDR) no Sistema de Verificación de Datos de Identidade e de Residencia:
NOME E APELIDOS
NIF
AUTORIZA
AUTORIZA
CONSULTA
CONSULTA
IDENTIDADE (SVDI) RESIDENCIA (SVDR)
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SI
NON
SINATURA DO SOLICITANTE
Lugar e data
,
de
de
SINATURA DA PERSOA OU DO
PAI/NAI NO CASO DE SER
MENOR DE IDADE