Completar en forma personal encuesta previa

Transcripción

Completar en forma personal encuesta previa –
Receptor de la cuna luego del nacimiento
Usted puede utilizar lápiz o lapicera para completar la presente encuesta. Para responder cada pregunta, llene el interior del círculo
lo más completo posible. No deben quedar marcas de lápiz en otras partes de la presente encuesta. En las preguntas que requieren
respuesta por escrito, redacte lo más claramente posible dentro de los espacios predeterminados. Si alguna de las preguntas no
corresponde, o si no encuentra una respuesta conveniente, deje la pregunta en blanco. ¡Muchas gracias! 1.
¿Cuál es su parentesco con el bebé?
O
O
O
O
2.
¿Qué edad tiene el bebé? (ESCRIBIR UN NÚMERO EN CADA CASILLEROS)
[
3.
3. ¿Qué edad tiene la madre biológica del bebé? (ESCRIBIR UN NÚMERO EN CADA CASILLERO)
[
4.
¿Quién durmió en la misma habitación que el bebé anoche? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
5.
¿En qué lugar de la habitación durmió el bebé anoche? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
O
6.
¿Durmió el bebé sobre una cama, sofá o sillón con otra persona?
O
O
7.
¿Con quién durmió en el bebé sobre una cama, sofá o sillón? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
1
Madre
Padre
Abuela
Abuelo
][
O
O
O
O
Tía
Tío
Tutor sin vínculo de sangre (incluyendo a padre adoptivos)
Otro
] Semanas
][
] Años
Nadie
Madre
Padre
O
O
O
Hermano
Otro integrante de la familia
Otra persona sin vínculo familiar
Cuna/Corralito/Cuna portátil O Cama (de niño o de adulto)
Moisés O Sofá o sillón
Butaca de automóvil o butaca infantil O Otro
Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o sábana o sin ella)
No
Si
PASAR A P.9
Padre (s)
Hermano (s)
O
O
Otro integrante de la familia
Otra persona sin vínculo familiar
First Candle | Completar en forma personal encuesta previa - Receptor de la cuna luego del nacimiento
1
8.
Si el bebé compartió una cama, sofá o sillón con otra persona, ¿durante cuánto tiempo lo hizo?
O
O
O
9.
¿En qué posición acostó a su bebé a dormir anoche?
O
O
Menos de 2 horas
De 2 a 5 horas
Más de 5 horas
Boca arriba
De costado
O
O
Boca abajo
Otra
10. ¿Usa chupete el bebé?
O
O
No
Si
11. ¿Cómo se alimenta el bebé? (lactancia materna, leche de fórmula o una combinación de ambas)
O
O
O
Lactancia materna
Leche de fórmula
Combinación de ambas
12. ¿En qué posición se aconseja acostar a dormir a los bebés sanos?
O
O
O
Sólo boca arriba
De costado o boca arriba está bien
Sólo de costado
O
O
O
De costado o boca abajo está bien
Sólo boca abajo
No lo sé
13. ¿Que nivel de educación secundario o universitario alcanzó la madre biológica del bebé?
O
O
O
No terminó la escuela secundaria Egresó con diploma de escuela secundaria
Algunos años en universidad o escuela
técnica o vacacional
O
O
O
Egresó de una escuela técnica
Carrera universitaria de 4 años
Postgrado o entrenamiento profesional
14. ¿Que nivel de educación secundario o universitario alcanzó el padre biológico del bebé?
O
O
O
No terminó la escuela secundaria Egresó con diploma de escuela secundaria
Algunos años en universidad o escuela
técnica o vacacional
O
O
O
Egresó de una escuela técnica
Carrera universitaria de 4 años
Postgrado o entrenamiento profesional
15. La madre biológica del bebé ¿fumó alguna vez durante el embarazo?
2
O
O
No Si
2
3
16. En total, incluida usted, ¿cuántas personas fuman en su hogar?
[
]
17. ¿Alguna vez la madre del bebé sufrió depresión o fue diagnosticada con depresión?
O
O
O
No
Si
No lo sé
18. De los grupos étnicos enumerados a continuación, ¿cuál describe mejor a la madre del bebé? (MARQUE TODOS LOS
QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
Blanco O
Negro o Afro-Americana
O
Indígena nativo de USA o de Alaska Asiático
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
19. La madre biológica del bebé, ¿es de origen hispano o latino?
O
O
No
Si
20. De los grupos étnicos enumerados a continuación, ¿cuál describe mejor al padre del bebé? (MARQUE TODOS LOS
QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
Blanco O
Negro o Afro-Americana
O
Indígena nativo de USA o de Alaska Asiático
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
21. El padre biológico del bebé, ¿es de origen hispano o latino?
3
O
O
No
Si
4
SÓLO PARA USO DEL PERSONAL
Código del Estado:
O
O
O
DC
IN
WA
Código del sitio:
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57
58
59
60
O
O
O O O O O O O O O O O O O O O O
O O Mes de nacimiento de la madre:
O O O
O O O 4
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
O Julio
O Agosto
O Septiembre
O Octubre
O Noviembre
O Diciembre
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79
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O
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97
98
99
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Año de nacimiento de la madre:
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
O
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1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
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1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
O
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Mes de nacimiento del niño:
O O O
O O O Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
O Julio
O Agosto
O Septiembre
O Octubre
O Noviembre
O Diciembre
Fecha del día de hoy:
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O
O
O
O
O
O
O
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17
18
19
20
21
22
23
24
Año:
5
O
O
O
O
O
O
2009
2010
2011
2012
2013
2014

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