Esclerosis Múltiple (PDF 565.78kB 06-02

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Esclerosis Múltiple
inflamación/desmielinización/gliosis SNC
Menor velocidad de conducción: 1 m/s
Prof. Juan Jiménez Alonso
Generalidades
2.5 millones en el mundo
¾ Lesiones diseminadas en tiempo/espacio
¾ Cuadros benignos a muy agresivos
¾
mujeres.: 3 x (20-40 años).
¾ Latitudes altas Europa y América
¾
¾
¾
Málaga
Rayos UV-Vit. D-inmunorregulación
Monthly Ambient Sunlight, Infections and Relapse Rates in Multiple Sclerosis.
Tremlett H, van der Mei IA, Pittas F, Blizzard L, Paley G, Mesaros D, Woodbaker R, Nunez
M, Dwyer T, Taylor BV, Ponsonby AL.
Faculty of Medicine (Neurology), University of British Columbia, Vancouver, B.C., Canada.
Conclusions: Relapse rates were inversely
associated with EUV and serum
25(OH)D levels and positively
associated with URT infections. The
demonstrated lag between EUV but not
25(OH)D and relapse rates is consistent with a role
for EUV-generated 25(OH)D in the alteration of
relapse rates. Future work on the association between
URT infections and relapses should be considered in
the context of ultraviolet radiation and vitamin D
Etiopatogenia (I)
¾
Etiología desconocida
¾
¾
Nivel socioeconómico alto
¾
¾
C pneumoniae, virus (CMV, herpesvirus 6, EB)
Retraso exposición agentes infecciosos ¿?
Genética:
¾
Poligénica, genes que codifican IL-7 y 2,
HLADR2
Etiopatogenia (II)
¾
Inmunología:
Ag: proteína básica de mielina, LB: AutoAcs,
Igs en LCR – bandas oligoclonales
¾ Citocinas proinflamatorias: IL2, TNFα, IFNγ
¾
Anatomía Patológica
Placas: desde mm a varios cm
¾ “manguito” perivenular de linfocitos T
que también infiltran la sustancia blanca
¾ Hay una conservación “relativa” axonal
¾
¾
la afectación axonal por la falta de apoyo
trófico de la desmielinización provoca daño
irreversible
Clínica
aguda o insidiosa
¾ Grave o subclínica
¾
¾
¾
Hallazgos en necropsias o RNM
Síntomas muy variados – sitio lesiones
Grandes síntomas (I)
¾
Debilidad > con ejercicio + piramidalismo
¾
¾
Espasticidad (“apoyo doloroso”), hiperreflexia, Babinski
Neuritis óptica:
> mono, < AV, desaturación
color central
¾
Oftalmoplejia internuclear:
¾
Síntomas sensitivos:
diplopia con
nistagmo (VI par, < III y IV). bilateral= EM
parestesias, hipoestesias;
“nivel sensitivo médula”. Dolor > 50% pts.
Grandes síntomas (II)
¾ Ataxia: temblor cerebeloso, disartria
característica – ”lenguaje entrecortado”
¾ Disfunción
cognitiva:<
atención,
amnesia, dificultad en la solución problemas.
¾ Debilidad
facial:
~ Parálisis de Bell
¾ Neuralgias otros pares craneales
¾
Vértigo súbito
por lesión tronco ~ laberintitis
Grandes síntomas (III)
¾ Disfunción vesical: > 90% pts. Hiperreflexia
detrusor/disinergia esfínter: retención, incontinencia,
ITUs.
¾ Disfunción
sexual: < libido, < lubricación,
impotencia, espasmos aductores.
¾ Estreñimiento: 30%. Incontinencia 15%.
¾ Depresión: 50%. 7.5 veces más suicidios
¾
Otros síntomas (IV)
Hipersensibilidad al calor
¾
Síntoma de Lhermitte:
“choque eléctrico” dorsal y EEII
¾
Cansancio: con calor, esfuerzo.
Resumen a recordar
Formas clínicas
80% Recidivante remitente
15% Progresiva primaria
2.5% / año
Progresiva secundaria
Progresiva recidivante
Diagnóstico
¾
No hay método DX definitivo
Criterios diagnósticos:
1.
2.
Anomalías objetivas en exploración del SNC
Afectación sustancia blanca
¾
¾
¾
¾
¾
3.
Afectación de 2 o más áreas SNC a la exploración
¾
4.
5.
Vía piramidal
Vía cerebelosa
Fascículo longitudinal medial
Nervio óptico
Columnas posteriores
O una + alteración en RNM o P. Evocados
Dos o más episodios en sitios diferentes SNC de > 24 hrs. y
separados al menos un mes entre sí; o evolución gradual en
> 6 meses (RNM, Igs o bandas oligoclonales)
No hay otra alternativa diagnóstica razonable
Categorías diagnósticas
¾
¾
EM definida: 5 criterios
EM probable: 5 criterios, pero solo hay
1 anormalidad objetiva a pesar de 2 episodios
sintomáticos; o 2 objetivas y 1 ep. sintomático
¾
Riesgo de EM:
cumple criterios 1, 2, 3 y 5, pero solo
hay un episodio sintomático y una
anormalidad objetiva
Resonancia nuclear
¾
Señales brillantes T2: Dx;
¾
Otros hallazgos RNM:
correlación
pequeña con la discapacidad clínica
atrofia cerebral. Imágenes de transferencia de
magnetización, espectroscopia por RN protónica
pueden ser útiles marcadores de discapacidad.
¾
“Agujeros negros” T1: 33% lesiones T2
tienen este aspecto en T1; más correlación
con la discapacidad clínica
Señales brillantes “típicas” en T2
“Agujeros negros” en T1 :
tienen más correlacción con la actividad de
la enfermedad que las lesiones de T2
FLAIR: lesiones cuerpo calloso (≠ vasculopatías)
Lesión fusiforme medular intensa T2
T1 con Gadolinio iv: zonas focales tras barrera hematoencefálica
Potenciales evocados
¾
Estima la función de vías aferentes:
¾
¾
Estima la función de vías eferentes:
¾
¾
Visual, auditiva y somatosensitiva
motora
Sensibilidad 80-90%, no especificidad
L.C.R
¾
¾
¾
Pleocitosis de mononucleares leve
IgG sintetizada intratecal elevada
“bandas oligoclonales” : 75-90% S
PMN, > 75 células y> 1 g proteína/L NO SUGIERE EM
Diagnóstico diferencial
¾
No sugiere EM:
¾
¾
¾
¾
¾
Edad < 15 y > 60 años
Avance clínico desde inicio
Ausencia s. visuales, sensitivos o vesicales
Presencia de afasia, parkinsonismo, demencia, SNP,
fiebre, cefalea, pérdida de conciencia, convulsiones,
coma.
D.D.:
¾
¾
¾
¾
Encefalomielitis aguda
Enf. autoinmunes (SAF, LES, SS,…Vasculitis, Enf. de Behcet..)
Sarcoidosis
Sífilis, VIH, Enfermedad de Lyme,
Variantes clínicas
¾
Enfermedad de Devic:
¾
Neuromielitis óptica y mielitis
¾
Síndrome de causas diversas:
¾
¾
¾
EAS, VEB, VIH, TBC
Ac muy específico: anti acuaporina 4 (50%)
GC, plasmaferesis, IS clásicos, antiCD20 (rituximab)?.
EM aguda
(Variante de Marburgo):
¾
Desmielinización fulminante; exitus 1-2 a.
D.d. tumor cerebral (si lesión única)
¾
Es otra entidad?
¾
Pronóstico
¾
Discapacidad neurológica
¾
¾
¾
50% a los 15 años; 80% a los 25 años
20% formas benignas
Difícil pronóstico individual
¾
¾
Peor: >recaídas, ataxia, vía
piramidal
Mejor: neuritis óptica, sensoriales de
debut
Complicaciones:
SN, infecciones, suicidio

Menos crisis durante embarazo
Más en los 3 meses siguientes al parto
Valorar embarazo según estado
psíquico/físico, apoyo familiar/social,
fármacos usados
Tratamiento
¾
De los ataques agudos
¾
Fármacos modificadores de la enfermedad
¾
Medidas sintomáticas
No hay fármacos que estimulen la
remielinización
o reparen los nervios: IDEAL!!!
De los ataques agudos
¾
¾
¾
¾
Leves: fisioterapia, no GC
Seudocrisis (infección o calor): no GC
Brotes moderados:
GC: metilprednisolona bolus : 0.5-1
g/d (3/5 d) y luego 60 mg oral a
retirar en dos semanas
¾
Plasmaféresis/48 hrs. 14 días (casos muy
graves o que no responden a bolus MPDN)
Modificadores de la enfermedad
¾
Interferon-β-1a (avonex)
¾
Interferon-β-1a (rebif)
Interferon-β-1b (betaseron)
Acetato de glatiraner (copaxona)
¾
Natalizumab (tysabri)(algunos casos de
¾
¾
leucoencefalopatía multifocal progresiva limitan su uso)
¾
Mitoxantrona (novantrone)(refractarios)
¾
Síntomas progresivos establecidos no responden
¾
Eficacia/seguridad largo plazo inciertos
¾
¾
INF: Síntomas “gripales”, hepatitis, linfopenia.
Se deberían usar en fases precoces (¿?)
¾
En casos refractarios se pueden usar:
¾
Azatioprina, ciclofosfamida pulsos/60 días,
metotrexato, inmunoglobulinas iv, pulsos
mensuales de MPDN
No hay fármaco eficaz
Glatiramer ineficaz
Ensayos en curso con AntiCD20
(rituximab) y Mitoxantrona.

N Engl J Med. 2008 Oct 23;359(17):1838-41.
Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in early multiple sclerosis.
CAMMS223 Trial Investigators, Coles AJ, Compston DA, Selmaj KW,
Lake SL, Moran S, Margolin DH, Norris K, Tandon PK.
Collaborators (92)
CONCLUSIONS: In patients with early,
relapsing-remitting multiple sclerosis,
alemtuzumab was more effective
than interferon beta-1a but was
associated with autoimmunity, most
seriously manifesting as immune
thrombocytopenic purpura. The study was
not powered to identify uncommon
adverse events. (ClinicalTrials.gov
number, NCT00050778.) 2008
Massachusetts Medical Society
Medidas sintomáticas (I)
¾
Debilidad: Bloqueadores canales K+
¾
Ataxia/Temblores: Clonazepan, propanolol
¾
Espasticidad: fisioterapia, lioresal, diazepan,
ciclobenzaprina
¾
Dolor: amitriptilina, venlafaxina,
carbamacepina, DPH, gabapentina, pregabalina
Medidas sintomáticas (II)
¾
Disfunción vesical:
restricción líquidos/noche,
micciones frecuentes, propantelina, oxibutina,
hiosciamina
¾
Disinergia detrusor/esfínter:
fenoxibenzamina, terazosina, betanecol.
¾
Estreñimento/incontinencia: fibras sí/no
Medidas sintomáticas (III)
¾
Depresión: fluoxetina, sertralina, amitriptilina,
velanfaxina
¾
Astenia: metilfedinato
¾
Problemas cognitivos: donezepilo
¾
Disfunción sexual: lubricantes, analgésicos,
sildenafil
Otros tratamientos…
¾
Dieta de Swank. Megadosis de vitaminas
¾
Naltrexona
¾
Veneno de abejas. Calostro de vaca
¾
O2 hiperbárico
¾
Acupuntura. Fisioterapia china
¾
Eliminación amalgamas de Hg piezas dentales
Rigor científico. “primun non nocere”. €!!.

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