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INFORME VIII
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
XXIIa Asamblea General
(Montreal, 2-12 de septiembre de 1986)
LA ASISTENCIA DE LARGO PLAZO PRESTADA A LAS PERSONAS DE EDAD
EN EL MARCO DE LOS REGÍMENES DE ASISTENCIA
AVANZADA
MEDICA
Ponente:
Administración de Financiación de la
Asistencia Médica
(Estados Unidos)
Secretaría General de la AISS
Ginebra
36359
*íBtf ^ ° 5 Sfccio
°t
,(í
ÍNDICE
Pági na
INTRODUCCIÓN
1
I.
MARCO ANALÍTICO DEL ESTUDIO
3
II.
CUESTIONES DE POLÍTICA EN MATERIA DE ASISTENCIA DE LARGO PLAZO ..
III. ANÁLISIS DE LAS TASAS COMPARATIVAS DE UTILIZACIÓN DE
LAS INSTITUCIONES
IV.
V.
26
CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS DE LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
RESIDENTES EN INSTITUCIONES EN VARIOS PAÍSES (ESTADOS UNIDOS,
FRANCIA, PAÍSES BAJOS)
34
TASAS DE INCAPACIDAD
41
CONCLUSIONES
48
ANEXO 1 - BIBLIOGRAFÍA
57
ANEXO 2 - LISTA DE ORGANIZACIONES QUE HAN PARTICIPADO EN LA ENCUESTA .
62
ANEXO 3 - CUESTIONARIO Y REPUESTA MODELO DE ESTADOS UNIDOS
63
LA A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO PRESTADA A LAS PERSONAS DE EDAD
EN EL MARCO DE LOS R E G Í M E N E S DE A S I S T E N C I A MEDICA
AVANZADA
INTRODUCCIÓN
En su v i g é s i m a r e u n i ó n , c e l e b r a d a en G i n e b r a en el mes de o c t u b r e de 1983
con ocasión de la X X I a Asamblea General de la A I S S , la Comisión P e r m a n e n t e de
las P r e s t a c i o n e s M é d i c a s y del Seguro de Enfermedad decidió emprender un e s t u d i o
sobre "La a s i s t e n c i a de largo plazo prestada a las personas de edad avanzada en
el marco de los r e g í m e n e s de asistencia m é d i c a " .
Habida c u e n t a del número c r e c i e n t e de p e r s o n a s que a e s c a l a mundial n e c e s i tan a s i s t e n c i a de largo p l a z o , cuyo elevado costo se debe en parte al d e s a r r o l l o
t e c n o l ó g i c o , la Comisión estimó que sería útil definir el c o n c e p t o de e n f e r m e d a d
de larga d u r a c i ó n , analizar los m é t o d o s usados por los r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a
médica al enfocar la c u e s t i ó n de la a s i s t e n c i a de largo plazo y estudiar las caract e r í s t i c a s de tal a s i s t e n c i a , las c o n d i c i o n e s en que los r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a
médica toman a su cargo los gastos y las c o n s e c u e n c i a s e c o n ó m i c a s que se derivan
de ello.
Con el fin de recoger la información n e c e s a r i a para la p r e p a r a c i ó n de este
e s t u d i o , el P o n e n t e elaboró un c u e s t i o n a r i o que fue enviado a 27 p a í s e s . Se preparó
además una r e s p u e s t a modelo de Estados U n i d o s , para que sirviera de guía y a la
que pudieran r e f e r i r s e los diversos países r e s p o n d i e n t e s (Anexo 3 ) .
Un p r o b l e m a importante al real i zar un estudio i nternaci onal c o m p a r a t i v o de
los servicios de a s i s t e n c i a de largo pl azo para la s personas de edad avanzada
es q ue esos servicios son p restados y/o fi nanci ado s localmente e n cada país por
una gama variada de entidad es o i nsti tuciones públ i c a s . Al respo nder al c u e s SS han intenta do (como se les
tion ario, algunas o r g a n i z a c iones miembr os de la AI
de los servic ios asi stenci aó)
ofrecer
un
panorama
eto
posible
pidi
de largo plazo c o s t e a d o lo más compl ses con fon dos p ú b l i c o s , sin tener en
les ta si todos los servici s en sus paí ón son o no son prestados o f i n a n c i a d o s
cuen la o r g a n i z a c i ó n respond os en cuesti gún caso so n dos las orga ni zaci ones
por rellenan el cuestionari iente. En al de faci 1 i tar una visión general mejor
que s e x h a u s t i v a de la poli o con objeto 1 de asiste nci a de 1argo p l a z o . En
y má s, sin e m b a r g o , la orga tica naciona p o n d i e n t e s e centra exclu sivamente en
otro 11 os servi ci os de asi st nización res go plazo qu e entran en su j u r i s d i c c i ó n .
i o n a r i o , el Po
aque el fin de c o m p l e m e n t a r encia de lar as al cuest formes g u b e r n a nente ha recum e n t a l e s , en
o
c
o
n
s
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a
b
l
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m
e
n
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e
a
o
ciones
e
in
Con
las respuest
nos casos s u m i n i s t r a d o s
ani zaci ones que han respo ndido al c u e s rrid
ario y en o t r o s , obteni tras publica otecas de o rgani zaci ones i nternaci onales
algu i n v e s t i g a d o r e s . Fuente por las org e informaci ón fueron los informes de
ti on países p r e s e n t a d o s a la dos de bibli ndi al de la s Naciones Uni das sobre Enve0 de m i e n t o , c e l e b r a d a en Vi principal d ) , en 1982.
1 os
Asamblea Mu
jeci
ena (Austria
- 2 Finalidad del
estudio
El presente estudio aspira a ofrecer una descripción panorámica de los
servicios de asistencia de largo plazo en los países que han r e s p o n d i d o al
cuestionario de la encuesta (18 p a í s e s ) . Basándose en esos datos d e s c r i p t i vos, el estudio se propone asimismo: a) establecer las pautas de las diferencias y semejanzas en la prestación de esos servicios, y b) analizar en
qué medida las diferencias entre países, por lo que atañe a dicha p r e s t a c i ó n ,
obedecen a d e t e r m i n a n t e s demográficos o a opciones de política general que
reflejan distintas filosofías de gobierno o distintas preferencias societarias.
El Ponente no ignora que las d i s p a r i d a d e s entre estos países en m a t e r i a
de d e f i n i c i o n e s , lo mismo que la inaccesibilidad de ciertos tipos de datos o
la falta de datos bastante p r e c i s o s , limitan drásticamente el grado en que
cabe esperar que un estudio de estas características brinde comparaciones
descriptivas útiles, sin hablar ya de comparaciones a n a l í t i c a s . C r e e m o s , no
o b s t a n t e , que haciendo preguntas y formulando modelos teóricos y marcos analíticos para hacerlas es posible obtener referencias v a l i o s a s , por más que d i f i cultades de orden tecnológico o relativas a los datos excluyan una c o n t r a s t a ción verdaderamente científica de las hipótesis surgidas. El Ponente abriga
la esperanza de que los interrogantes que el presente estudio plantea y las
hipótesis que propicia serán suficientemente sugeridores para estimular el
interés por proseguir la i n v e s t i g a c i ó n , incluidos un mejor y mayor acopio
de datos y la estandarización de definiciones y c a t e g o r í a s , o, por lo m e n o s ,
una traducibi1idad más adecuada.
Con base en los resultados preliminares de la encuesta, la C o m i s i ó n ,
en su vigésima primera reunión, celebrada en Bruselas en septiembre de 1985,
examinó un informe p r o v i s i o n a l . A la luz de las deliberaciones que tuvieron
lugar durante esa reunión y también sobre la base de informaciones adicionales, el Ponente preparó la actual versión final del informe. Este fue sometido a la vigésima segunda reunión de la Comisión Permanente de las Prestaciones Médicas y del Seguro de Enfermedad y s u b s i g u i e n t e m e n t e a la X X I I a
Asamblea General de la AISS (Montreal, septiembre de 1 9 8 6 ) , la cual lo
adoptó por unanimidad.
Reconocimi ento
Ha escrito este informe Pamela Doty, de la Oficina de Legislación y Política General en la Administración de Financiación de la Asistencia Médica,
W a s h i n g t o n , D.C. Aportaron valiosa ayuda en datos para las proyecciones
Kenneth G. Mantón y Michael Carney, del Centro de Estudios Demográficos de la
Universidad Duke, Durham, North Carolina. Hicieron criticas detalladas y útiles sobre el cuestionario y sobre la respuesta modelo, con anterioridad a
su d i s t r i b u c i ó n , Dorothy Rice, del Centro de Política Sanitaria para las Personas de Edad (Universidad de C a l i f o r n i a , San Francisco), y John Grana y Burton
Dunlop, de Project Hope, Millwood Virginia, así como Bernice King, del M i n i s terio de Salud de Nueva Zelandia. El informe se benefició también de los conocimientos técnicos aportados por las siguientes p e r s o n a s : John Campbell y
Ruth Campbell (Universidad de M i c h i g a n ) , William Glaser (New School for Social
Research, New York, N . Y . ) , Marsel Heisel (Universidad R u t g e r s , New J e r s e y ) ,
Stan Ingman (Universidad de Missouri en C o l u m b i a ) , Catherine Lorie (Organización Sanitaria Panamericana, W a s h i n g t o n , D . C ) , Charlotte Nusberg y Mary Jo
Gibson (Federación Internacional de la Vejez, W a s h i n g t o n , D . C ) , Linda
Siegenthaler (National Center for Health Services Research, W a s h i n g t o n , D.C.)
y Gerdt Sundstrom (Institutet for G e r o n t o l o g i , Jónkóping, S u e c i a ) .
- 3 -
I.
MARCO A N A L Í T I C O DEL E S T U D I O
El p r e s e nte est udio se c e n t r a en el g rado de 1 ibert ad que tien en o e xhi ben
1 as au t o r i d a d es poli t i c a s en di ver sos país es para h acer f r e n t e a lo s prob lemas
deri v ados de las nec e s i d a d e s en ma t e r i a de asi stenc i a de 1 argo pi az o de u nos
g r u p o s de pob 1aci on de edad avanza da cada vez m a y o r es. S egûn s e ind
ica en el
cuest ionari o de 1 a en c u e s t a , uti 1 izase en el estudi o 1 a défi ni ci on
de
asi s t e n c i a d e largo p l a z o s ugeri da por Do rothy Ri ce en una publ i c a c i ô n rec
de la
AISS sobre "A si stenc i a de la rgo pi azo y se g u r i d a d s oci al " (Est udios iente Seguridad Soci al , num. 5 0 / 5 1 , pá g. 2 1 ) . "En paí s e s d i s ti ntos - sen ala D de la Rice es po si ble de finir e n forma d i f e r e nte la a si stenci a de 1 argo p 1 a z o ,o r o t h y al gunas c a r a c t e r i sticas son cornu nés a la m a y o r îa de ell o s " . En ter mi nos pero a l e s ,
"la a si stenci a de 1 argo plaz o" pue de defin irse "com o una gama de se gener s
soci a les, méd i c o s , p e r s o n a l e s y de a p o y o q ue se pre stan a 1 as p e r s o rvici o e han
perdi do la ca pacidad de cuid ar de sí m i s m a s, d e b i d o a un a enfe rmeda nas qu
a con di c i o n e s f í s i c a s o ment ales q ue traen como res ultad o un m enosc d crôn ica o
ncional y la depe ndenci a f í s i c a respec to de te r c e r o s " .
abo fu
F a c t o r e s d e m o g r á f i c o s r e l a c i o n a d o s con
las t a s a s de i n c a p a c i t a c i ó n
El t r a b a j o de Do rothy R i c e ( 1984) , asi corno 1 os de Sieg el y Hoover (1 9 8 2 ) ,
L u c e , Li u y Mant on (1 984) y Liu y Mant on (198 5 ) , a el ara n que , d e sde el pun to de
vista bi omédi co, el t amaño d el se ctor de pobl ación nece sitad o d e la asi ste nci a
de largo plazo s e det ermi na en fu nci ón de 1 as tasa s esp e c î f ic a s d e enferme dad
cróni ca e incapa ci tac ion por e d a d y se xo, y d e la estru c t u r a démo gráfi ca,
tambi én por edad y se xo. Es p r e v i si bl e , pues, que 1 os pa i s e s de p obiaci ón más
v i e j a , c on m a y o r es pr oporci o n é s d e ell a entre 1 os 75 o m á s y 1 os 85 o más años,
y con ma y o r e s di f eren ci al es en 1 as tas as de m ortal idad v a r ó n /muje r (es dec ir,
con porc e n t a j e s m a y o r es de m u j e r e s de edad av anzad a ) , t e n g a n mayo res tasas de
necesi da d de asi stenc i a de 1 a r g o pl azo Si ta mbi én hay di f e r enci a s entre 1 os
países e n f u n c i ó n de tasas e s p e c í f icas de enf ermed ad e i n e a p aci ta ción por
edad y s e x o , esa s dif erenci a s p r o duci r án anal ogame nte t a s a s di sti ntas para
las nece si d a d e s de la poblac i ón en mat er i a de serv icios asi s tenci ales de 1 argo
p l a z o . P or ejemp lo, t asas má s b a j as de mortal idad por c ardi o patí a entre la s
p e r s o n a s de medi ana e dad y e n t r e 1 as menos vi ejas de la s d e edad avanzada, y
tasas má s e l e v a d as de cardi o p a t í a crón ica i ncapaci t a n t e e n t r e 1 as personas
de
edad pro vecta se refl e j a r í a n en m ayore s porce n t a j es de pobl a ciôn necesitad
a de
asi stenc i a de la rgo p l a z o . E n el mi smo orden de i de a s , si en dete rmi nados
países s e establ eci er e 1 a e xi s t e n ci a d e tasas d i f e renci al es de de mencia se nil,
eso tamb ién acar rearí a d i f e r e n c i a s en 1 as nec e s i d a des d e asi stenc i a de lar go
plazo de su pobl aci ón y - en i g u a ldad de toda s 1 as demá s c o n di ci o nés - en
c u a n t o a 1 a uti 1i zaci ón de 1 os se rvici os, hab i d a c uenta e s p e ci aim ente de q ue
la deman da desem p e ñ a , al p a r e c e r , un p apel im p o r t a nte e n 1 a coloc ación de
anci anos en inst i tuci o n e s .
Como los usos sanitarios conocidos por su relación con e n f e r m e d a d e s (por
ejemplo, el fumar, el consumo de alcohol, los regímenes a l i m e n t i c i o s ) varían
c o n s i d e r a b l e m e n t e de un país a otro, parece totalmente razonable establecer
la hipótesis de que las tasas de incapacitación pueden también diferir en
razón de esos usos influidos por la cultura. Sin embargo, no se han realizado
aún suficientes investigaciones para permitir el e s t a b l e c i m i e n t o de tal relación,
De manera bastante general está probado que ciertas pautas de mortalidad
y morbilidad se corresponden con d e t e r m i n a d a s etapas de desarrollo económico
(y t e c n o l ó g i c o ) . Significa esto que en las naciones industriales a d e l a n t a d a s ,
e incluso en otras menos adelantadas, con una tecnología de salud pública bien
Nota: Para r e f e r e n c i a s , véase Anexo 1 - Bibliografía.
- 4 -
desar roi 1 ada, la s enfe rmeda des a gudas, y es pecia lment e 1 as inf e ccion es, disminuyen , en tanto que un a may or 1 ongevi d ad or igi na tasa s más àl ta s de enfermedades crôn icas y de i ncapac i taci on a e dades más avanz adas. En e 1 tra bajo de
Gurla nd et al. ( 1983) se ap unta la pos ibili dad d e que tamb ién e xi sta n algunas
dif er encia s más sutile s per o per fectam ente logic as en tre p aises , en 1 a que
atañe a ta sas es pecîfi cas d e enf ermeda d e i ncapa citac ion p or ed ad y sexo.
En es e est udio c ompara ti vo de lo s prob lemas de s alud menta
re 1 os ancianos
de Nu eva Y ork y de Lon dres se co nsigna n tas as má s ele vadas 1 ent emenc ia senil
en Nu eva Y ork. U n 5,8 por c iento de lo s anc i anos que vi ven de d a corn unidad
de Nu eva Y ork fi guran como demen tes gr aves frent e a 2 »5 po en 1 nto d e los
ancia nos q ue vi ven en común idad en Lon dres. Esta s dif erenc r cie o han podido
expl i carse recur riendo a 1 a meto dologi a emp leada para medi i as ndemen cia, como
tampo co po r 1 as mayore s tas as de coloc ación de i
r la las personas
nsti t ucion
que p adece n deme nci a e n Lon dres.
es de
La encuest a soc iomédica efectúa da po r la Organ izacío n Mund i al de 1 a Salud
acere a de las p erson as de ed ad en on ce pa í ses (Heik ki nen et al. , 1983 ) halló
consi derables v ari ac iones de uso paí s a o tro e n el ni vel de i ncapacid ades
f unci onales not if ica das. Los sitios en qu e se efect uó esa encue sta fu eron
Bélgi ca, Berlín (Oes t e ) , Fin 1andi a, Franc ia, G reci a Ital ia, Ku wei t, Poloni a,
Ruman ia, URSS y Yugo siavi a. La capac idad para hacer frent e a 1 as acti vidades
diari as fue eva 1 uada medi ant e 14 pre gunta s que abar caban desde funció nes pri, 1 avarse, hast a otra s f une iones que exigen
mordi ales tales como comer,
vestirse ci on, tale s com
mayor es capaci dades para su
o el a carreo de gr andes
pesos y el trab ajo d oméstico real i za Como prom edio, de 80 a 90 por ci ento
de la s personas some tidas a pesado. sta e n los grup os de edad s uperio res informarón sobre la exi st encia de la encue as en algu ñas d e 1 as acti vi dades reseñadas,
mient ras que en el g rupo de problem jove n 1 as cif r as cor respon diente s oscilaban e ntre 50 y 60 po r ciento edad más
La met odolog ía del estudio n 0 est uvo su f iciente mente estand ari zad a para
pernn ti r un anal i sis ci entîfico r i guro so de los fact ores q ue pod ían da r lugar
a 1 as dif er enci as encon tradas en las t asas d e incapa cidad de un país a otro.
En to dos lo s país es, si n embargo, las di fere ncias re gi stra das en las t asas
capaci
nciona 1 fueron m ás el evadas para la s muje res qu e para los
d e i n es, es dad fu
mente entre las perso ñas de edad co mprend ida en tre 60 y 69
hombr En co peci al i ón con los homb res,
1 as mujeres tr opezab a n con di fi c ultades
años. culare mparac corta rse las uñ as de los p i es, bañarse, transp ortar
pesos
parti ki los s para e diez metros, y para andar o tomar los t ranspo rtes p úblicos
de 5 la in durant ion mé dica más c ercan a, sin ayuda. Los re sultad os pre 1imi nares
hasta encue stituc ci omêd ica efectu ada p or 1 a Organi za cion S ani tar i a Panamericana
de la 1 as psta so s de e dad en Cos ta Ri ca mos tro dife renci a s âpre ci abl e s en
entre asas d ersona pacida d entre lo s sex os apr oximadam ente e n 1 as mi smas acti vi eran ta mbi én parti c ularme nte
las t en qu e inca difere ncias entr e 1 os sexos
Europa, es dec i r, cortarse las
as
ene
uestas
rea
1
i
zad
as
en
nci
ada
e 1 as
dades
rer a pié una d i stanc ia razon able y tomar un au tobús.
pronu de 1 oss en 1 recor
los sexos fuer on reg i stradas tambi én ent re 1 as cohortes
entre
uñas dif er pies,
ad i ntenci as s por las person as de mucha edad y por 1 as pers onas d e edad
Estas óvenes
ades a vanzadas, 1 as mujeres en Cost a Rica mostr aron u ñas
de ed más e egrada s de n ecesidad d e asi stenci a para v esti rs e, pei narse, comer
más j nder a . A edecesi d ades, que 1 os hombres . En Costa Rie a, las mujer es no
tasas aron m 1 evada ecesi d ad de ayud a par a baña rse que los ho mbres, i ncl uso a
y ate s muy sus n das. T ambiên en Franc ia (Mi zrahi y Mi zrah i, 198 5) y e n Estados
se han
mostr s (Ver ayor n , 1984 ; Liu y Manton, 1984) con los hallad o alta s tasa s de
compa
ujeres
en
acidad
1
as
m
raci
on
hombr es. La s dife renci as
avanza
edade
as de i neap acidad s e régi stran en tod as 1 as
ria
de
tas
n
mate
los
s
brugge
Unido
1 as di spari dade s aume ntan ent re los hombr es y 1 as mujeincap tes de entre pero
e 75 y exos e ños de edad.
entre
edad, que los niveles de incapacidad son más elevados entre las
cohor Como quiera
más
res
d
mujeres que entrea los hombres, el "foso de la edad" que se acusa en la esperanza de vida entre hombres y mujeres en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo adquiere una importancia especial para la
- 5 -
asistencia de largo plazo, en razón del período más prolongado de viudez para
las mujeres de edad en los países desarrollados. El cuadro 1 muestra las tendencias en la proporción de hombres por cada 100 mujeres de más de 60 y más
de 70 años de edad en las regiones del mundo más desarrolladas en comparación
con las menos desarrolladas y por principales regiones geográficas. En algunos
países del mundo (tales como la U R S S ) , la tasa de mujeres de edad con relación
a los hombres de edad en las cohortes de edad actuales es particularmente
pronunciada en razón de las elevadas pérdidas de población masculina sufridas
durante las dos guerras mundiales.
Cuadro 1.
Número de hombres por cada 100 mujeres en las poblaciones de 60 y
70 años de edad y más : 1960 a 2020 (las proyecciones corresponden
a la variante promedio)
60 años y más
70 años y más
Regi ón
1960
1980
2000
2020
1960
1980
2000
2020
81,9
79,8
84,4
86,3
75,8
70,6
74,3
76,7
Regiones más
desarrol1adas
70,5
65,9
72,3
78,1
65,5
58,4
60,3
67,3
Regiones menos
desarrol1adas
93,6
93,3
93,1
90,9
89,2
86,0
87,4
84,3
Afri ca
82,5
84,4
85,1
87,0
77,9
78,6
80,0
80,5
Asia
88,2
89,7
93,5
89,5
80,3
81,4
84,7
83,3
102,7
98,7
94,1
93,4 100,4
93,2
90,7
85,7
América Septentrional
85,9
75,3
73,5
77,5
80,5
64,9
64,6
65,1
América
90,0
90,0
88,7
88,8
83,2
84,9
83,5
82,7
Europa
71,6
70,1
76,3
81,2
65,9
62,4
64,7
71,4
URSS
48,6
44,8
60,1
70,3
43,7
39,5
44,5
56,2
Oceanía
83,2
82,9
85,7
86,1
76,4
71,1
76,4
77,2
Todo el mundo
Oriental
Asia Meridional
Latina
Fuente: Según United Nations, World Population and its Age Composition
by Country, 1950-2025, datos inéditos que figuran en las salidas
de imprimantes de fecha abril de 1981.
Factores demográficos relacionados con la
disponibilidad de asistencia no organizada
Otro s fac tores demogr áfi eos y socia 1 es que cab e esp erar que suscí ten
vari ación es má s mar cadas e ntre pa íses gua rdan r el aci ón co n la nece sidad o
la demand a may or o menor d e asi st enci a or_ gani za da (e s dec ir, pagad a) co n respecto a 1 a no organ izada ( o sea, a cargo de la f ami 1i a o del vecin dari o ) .
Estos fac tores i ncl uyen la s tasas di feren ci al es de f ecund idad entr e coh ortes
de edad ( es ele ci r, la di sp oni bi1 idad de 1 os hi j os pa ra pr estar asi stenc i a
no organi zada) , la si tuaci ón mari tal de 1 as per sonas de e dad avanz ada ( poder
el otro cónyuge ) y la part i ci pación femi nina en
contar co n 1 a asi st
encia d
la mano d e obr a. (pr
en el hogar de mujer es qu e pue dan prest ar as i stencia no or gañiz ada) .esenci a emplo, el porce ntaje de pe rsona s de edad casa das
varía con si der abl em Por ej un paí s a otro . Entre los homb res de 85 y má s años
de edad, en 19 78, s ente de e 26 po r ciento estab an ca sados en Sueci a, en comparación co n 38 por c olament n Ingla térra y Gales, 45 p or ci ento en F ranci a y
48 por ci ento en Es iento e ni dos. Entre la s muje res d e 85 años y má s, 21 por
ciento en Suec i a notados U estado casadas nunca , en compa ración co n 11 por
ciento en Fran cia y habían ci ento en Estad os Uni dos ( Rosen waike, 19 8 5 ) .
8 por
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L a mov i 1 idad demo gráf i ca es otro fact or qu e proba bl eme nte i nfluye en la
necesi dad d e ser vicios orga nizad os, p or op osici ón a 1 os no organ izados . La
escasa bibl iogra fía ex i sten te so bre 1 as ne cesid ades de asi s tenci a de 1 argo
pi azo de la s per sonas de ed ad av anzad a en los p aises e n des arrol lo sug iere
que 1 a urba ni zac ion in creme nta 1 a nec esida
a deman da de serv icios organi zad y 1
dos de asi s tenci a de 1 argo pl azo (Pea ce, 1
La urb ani za ci ón pertur ba los
método s f am i 1 iares de prest ación de a si ste 9 8 1 ) . por cu anto a los
nos se
los de ja en 1 as aldeas mien tras que 1 os jó nci a, se des pl aza n a 1 anci a ad. Sin
embarg o, cu ando los vi ejos emi gr an a 1 a civenes junto c on lo s jóv a ci ud la a g l o meraci ón y otros aspee tos d e la vida ciuda udad tienden a ha cer q enes, ente la
tensió n psi cosoc i al y econó mica que s uf ren dana miembro s de la fa ue aum en los
que re cae 1 a m i s ion de asi s t i r a 1 os anci a los Khan, 1 983) . Por mi 1 i a arte ,
las pe rsona s de edad a vanza da de los panse nos ( desarro 1 lo suelen otra p rse
ai si ad as y desor ientad as cu ando se tr asl ad s en la ci ud ad co n sus senti a d u l t o s ,
debido a 1 as ada ptacio nés d e índ o l e e ul tur an a e deben afro ntar. hijos acci on
ante e stas tensi ones c ul tur ales (por ejemp al qu a malnu trici ón pr Su re a por
la imp osibi lidad de ad aptar se al camb io de lo, 1 a) pued e ori ginar ovocad e m a s
de sal ud e i neap acitac iones , o exacer barl a diet samba, 1984)
probl
s (Ma
Las m o d a l i d a d e s de i n m i g r a c i ó n pueden s u s c i t a r a s i m i s m o n e c e s i d a d e s e s p e ciales para c i e r t o s g r u p o s de p o b l a c i ó n . Por e j e m p l o , los i n m i g r a n t e s c h i n o s
de edad a v a n z a d a en E s t a d o s U n i d o s r e q u i e r e n más s e r v i c i o s o r g a n i z a d o s de
a s i s t e n c i a de largo plazo p o r q u e , a causa de las r e s t r i c c i o n e s que se i m p u s i e ron a la i n m i g r a c i ó n en los p r i m e r o s años de este s i g l o , m u c h o s de estos hombres nunca e s t u v i e r o n c a s a d o s o se v i e r o n o b l i g a d o s a dejar en el país de
origen a sus f a m i l i a s , d e b i d o a lo cual en su vejez c a r e c e n de p e r s o n a s de
la f a m i l i a que puedan c u i d a r l o s , en p r o p o r c i ó n s u p e r i o r al p r o m e d i o .
En un e s t u d i o r e c i e n t e sobre la a s i s t e n c i a f a m i l i a r p r e s t a d a a las p e r s o n a s
de edad, r e a l i z a d o en E g i p t o , Mary F a d e l - G i r g i s
(1983) i n f o r m a que 33 por c i e n t o
de las p e r s o n a s de edad r e s i d e n t e s en i n s t i t u c i o n e s que r e s p o n d i e r o n y 17 por
c i e n t o de las que viven en la c o m u n i d a d d e c l a r a r o n que todos sus hijos vivían
en el e x t r a n j e r o . La a u t o r a o b s e r v ó que quienes r e s p o n d i e r o n al e s t u d i o , ya
e s t u v i e r a n o no en i n s t i t u c i o n e s , " r e c o m e n d a r o n con e n t u s i a s m o la c o n s t r u c c i ó n
de más r e s i d e n c i a s para a n c i a n o s , lo que es i n d i c a t i v o de la i n s e g u r i d a d que
experimentaban".
En E s t a d o s U n i d o s , en años r e c i e n t e s , el f e n ó m e n o de la m i g r a c i ó n p o s t e rior a la j u b i l a c i ó n hacia los c l i m a s más c á l i d o s de los E s t a d o s del " s u n b e l t "
( e s p e c i a l m e n t e F l o r i d a y A r i z o n a ) ha a u m e n t a d o en grado tal que con f r e c u e n c i a
ha a f e c t a d o a las e s t a d í s t i c a s n a c i o n a l e s sobre la p r o x i m i d a d de las p e r s o n a s
de edad a sus hijos y a la f r e c u e n c i a de los c o n t a c t o s entre las p e r s o n a s
de edad y sus h i j o s . Sin e m b a r g o , no esta t o d a v í a muy claro cómo estas p a u t a s
m i g r a t o r i a s p o s t e r i o r e s a la j u b i l a c i ó n afectan a la c a p a c i d a d de los hijos
para prestar c u i d a d o s no o r g a n i z a d o s a largo plazo a sus padres a n c i a n o s incap a c i t a d o s , y a que hay a l g u n o s datos que indican que las p e r s o n a s de edad r e gresan a sus a n t i g u o s h o g a r e s c u a n d o e m p i e z a n a sentir la n e c e s i d a d de r e c i b i r
a s i s t e n c i a de largo p l a z o .
F a c t o r e s s o c i a l e s y e c o n ó m i c o s que
afectan a las tasas de i n c a p a c i t a c i ó n
La i n c a p a c i d a d no es un f e n ó m e n o p u r a m e n t e b i o l ó g i c o . El m i s m o c o n c e p t o
de i n c a p a c i d a d e s i n h e r e n t e m e n t e s o c i a l , puesto que el grado en el cual una
c i e r t a l i m i t a c i ó n f í s i c a o mental se p e r c i b e o se e x p e r i m e n t a como " i n c a p a c i t a n t e " d e p e n d e de las e x p e c t a c i o n e s de la f u n c i ó n social que se d e s e m p e ñ a . En
los E s t a d o s U n i d o s , la p r e v a l e n c i a de la i n c a p a c i d a d en la p o b l a c i ó n a c o s t u m braba ser e v a l u a d a p r i m o r d i a l m e n t e en t é r m i n o s de c a p a c i d a d para r e a l i z a r
una " a c t i v i d a d p r i n c i p a l " d e f i n i d a en t é r m i n o s de f u n c i o n e s s o c i a l e s r e l a c i o nadas con la edad y el sexo, tales como ir a la e s c u e l a , t r a b a j a r o atender
a las l a b o r e s del h o g a r . En el caso de las p e r s o n a s de edad, sin e m b a r g o ,
este m é t o d o de e v a l u a c i ó n de la i n c a p a c i d a d ha ido siendo r e e m p l a z a d o cada
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vez más por la e v a l u a c i ó n de " a c t i v i d a d e s de la vida d i a r i a " i n s t r u m e n t a l e s
o b á s i c a s , ya que la " j u b i l a c i ó n " no es una "actividad p r i n c i p a l " análoga
c o m p a r a t i v a m e n t e bien d e f i n i d a . En los países en que no se r e q u i e r e una edad
de j u b i l a c i ó n o no se ha fijado una edad de j u b i l a c i ó n y no existe una vasta
c o b e r t u r a de seguridad social ni otros r e g í m e n e s de pensión que suministran un
ingreso regular de j u b i l a c i ó n , el inicio de las i n c a p a c i d a d e s f í s i c a s que
limitan la capacidad para el t r a b a j o reviste un d i s t i n t o s i g n i f i c a d o .
A d e m á s , la capacidad para r e a l i z a r a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s o incluso
básicas de la vida diaria puede verse g r a n d e m e n t e a f e c t a d a por la d i s p o n i b i lidad de d i v e r s a s t e c n o l o g í a s en una sociedad o por otros f a c t o r e s a m b i e n t a l e s .
M a n t ó n , Dowd y Woodbury (sin f e c h a ) a n a l i z a r o n datos p r o c e d e n t e s de un e s t u d i o
r e a l i z a d o en 1 9 7 6 - 1 9 7 8 , p a t r o c i n a d o por la OMS acerca de la incapacidad en
Indonesia y llegaron a la siguiente c o n c l u s i ó n : "Al e s t u d i a r las pautas de
incapacidad entre las personas de edad i n d o n e s i a s resultó e v i d e n t e que c i e r t o s
c o n c e p t o s de incapacidad y m i n u s v a l í a eran e s p e c í f i c o s de esa c u l t u r a . Por
e j e m p l o , ir a por agua es una tarea manual difícil que n o r m a l m e n t e no sería
r e a l i z a d a por personas de edad en s o c i e d a d e s d e s a r r o l l a d a s . Parece posible
que d e t e r m i n a d a s a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de la vida diaria p o d r í a n , sin
e m b a r g o , guardar relación con a q u é l l a . "
Incl u so en so ci edade s mas desa rrol1ad as, e xi ste n di fe rencí as en 1 a di sponi bi 1 idad de fácil idades domes ticas , tales como agua corri e n t e , i nst alaci ones
para 1 avar y retre tes en el i nteri o r. La e ncues ta re al izad a por la 0 rgani zación Mundi al de la Sal ud sobre las persona s de edad en onc
ses ( Hei kki nen
et al ., 19 83) hall ó que e n 1 a mayor ía de 1 os pa í ses de Eur e paí studi ados de
70 a 90 po r ciento de 1 as pers onas de edad di sp o n í a n de ag opa e rri en te al
gri f o . Las excepci ones se enco ntrar on en 1 a Gre ci a r ural e ua co de, c orno p r o m e di o, sol am ente alr ededor de 20 por ciento de la s p e r sonas n don ad di sponían
de es as i nstalacio n e s , y en Bi alyst ok (Pol oni a) , donde esa de ed orció n se e l e v a b a
a 50 por c i e n t o . C abe sup oner que a cti vida des t al es como b prop e y r eali zar
las f aenas domésti cas son cons ecuen temente más di fíe i les yañars en un mayor
esf ue rzo f ísico do nde no se di spone de agu a cor rient e al g exig Asim i smo,
cabe supon er que e s más f áci 1 para una per sona de ed ad ser r i f o . pendí ente para
el us o del retrete si ést e se halla situad o en el i nterior
a vi v ienda,
es fá ci lme nte acce si ble y no e s com parti do por gran número i nde erson as, e s p e ci alm ente de perso ñas aje ñas a 1 gru po fami liar. De i gual m de 1 , la i n c a p a c i dad p ara s ubir esc aleras es má s i nval idant e don de es grand de p e ne cesario
recur ri r a ese eje rci ci o. La e ncues ta real i zada por la OMS añera nce p a í s e s
halló que las pers onas de edad habi taban r árame nte e n pi so ement eri or es al
prime ro en los edi fi cios caren tes d e aseen sor, excep to en en o n (Oe ste) y
en Ki ev, e n donde casi 20 por cient o de 1 as per sonas de ed s sup bitab an en
pi sos supe riores a 1 prime ro en edif icios q ue no teñí an ase Berlí
ad ha
La i n v e s t i g a c i ó n e f e c t u a d a en Francia (Mizrahi y M i z r aensor
h i , 1985) halló
que la incapacidad a todos los niveles de edad guarda relación con el nivel
de e d u c a c i ó n y de profesión o con la anterior o c u p a c i ó n . Incluso a edades
muy a v a n z a d a s , las tasas de i n c a p a c i d a d son n o t a b l e m e n t e más e l e v a d a s entre
las personas con un menor nivel de e d u c a c i ó n y entre aquellas que habían sido
t r a b a j a d o r e s de la a g r i c u l t u r a o t r a b a j a d o r e s i n d u s t r i a l e s no c a l i f i c a d o s
que entre las que habían e j e r c i d o una profesión l i b e r a l .
Factores social es y e c o n ó m i c o s r e í a c i o n a d o s con la
d i s p o n i b i l i d a d y la u t i l i z a c i ó n de servicfo"?
o r g a n i z a d o s por oposición a los s e r v i c i o s no o r g a n i z a d o s
Mucho se ha e s p e c u l a d o acerca de las pautas de las d i f e r e n c i a s entre
países en lo que se refiere a la d i s p o n i b i l i d a d y a los tipos de servicios
o r g a n i z a d o s o de cuidados f a m i l i a r e s para la a s i s t e n c i a de largo plazo a las
personas de edad. Las i n f o r m a c i o n e s de que se d i s p o n e indican q u e , dígase
lo que se diga sobre la d i s m i n u c i ó n de la condición social y de la integración
de las p e r s o n a s de edad en la sociedad en las s o c i e d a d e s i n d u s t r i a l e s de
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O c c i d e n t e , las a c t i t u d e s o las n o r m a s c u l t u r a l e s que sirven de base a la r e s p o n s a b i l i d a d f a m i l i a r en m a t e r i a de a y u d a a las p e r s o n a s de edad no han d e s a p a r e c i d o , e i n c l u s o la c o n d u c t a s e g u i d a d e m u e s t r a que t a l e s normas siguen g r a n d e m e n t e en vigor ( H o r o w i t z y S h i n d l e m a n , 1 9 8 3 ; S t o n e , C a f f e r a t a Gail y S a n g l ,
1 9 8 6 ) . Las d i f u n d i d a s c r e e n c i a s en c o n t r a r i o no están a p o y a d a s por los h e c h o s
y, por c o n s i g u i e n t e , c o n s t i t u y e n un "mito s o c i a l " cuya e x i s t e n c i a m i s m a es
un p r o b l e m a s o c i o l ó g i c o que m e r e c e un e s t u d i o ( S h a n a s , 1 9 7 9 ; B r o d y , 1 9 8 5 ) .
Algunas i nves tigac i ones recie ntes sugie ren que las difer encías trans
nació nales en las pauta s de 1 a pre staci ón de cui dad os que pre vi ament e se habían
atrib uido a n ormas cul t ural e s se d eben en re alidad a otros fa ctores total mente
di sti ntos. Po r eje mpl o, gene raimen te se cree que ex isten en e 1 Japón más hogares e n los qu e con vi ven dos o tres gene raci o nes que en otras nacione s i ndustri al es adela ntada s, lo que reflej aria una m ayor pr edi sposici ón trad icion al
de 1
japón esa por
jos ad ul tos a cu idar de sus padre s ancia nos. Sin
embar go, un e parte o com os hi i vo ef ectua do po r Maeda y Sussman (1980) sobr e
I a voluntad d studi dar a parat onas d e eda d inc apaci ta das en el Japón y en E
stados
Uni d o s reveló e cui sas d pers nci as en 1 as act itudes tradici ona les ref erent
es
al se ntido de esca igaci i f erelial" de lo s mié mbros d e la famil i a de p resta
asi st encia de "obl o pl aón fi el ho gar a los al legad os anciano s. Maed a (19 r
II egó a 1 a co 1 arg i ón dzo en las d i f erenci as en 1 as modal i dades real es de 81)
prest ación de ncl us tenci e que i 1 i ar en el Japó n y en los Estado s Unido s se deben
primo rdi almen asi s u ñ a d a f am ibilid ad di sti nt a de lo s posibles cui dad ores f ami 1 i ares, resul te a del i spon de qu e en el Ja pon son más eleva dos los porc entajes de matr tante o y d hecho undi da d. Es deci r, que en el Japó n es me ñor q ue
en lo s Estado imoni dos e e fec ero de pers onas de edad avanzada que jam ás se
uvi er
casar on o que
s Uni
1 núm jos.
ar a tm e n t e doni f ihie r e de un país a o t r o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se
Lo qu e el no
ocied
ades d e s a r r o l l a d a s y s o c i e d a d e s en d e s a r r o l l o , son los t i p o s
ran
s
compa
s
que
idado
f a c i l i t a n las f a m i l i a s a las p e r s o n a s de edad y el c u a d r o
de cu
en el que se su m i n i s t r a n esos c u i d a d o s . En los países en d e s a r r o l l o , la d e p e n denci a eco nómic a de las p e r s o n a s de edad r e s p e c t o de sus h i j o s y de o t r o s
parie ntes es 1 a c u e s t i ó n f u n d a m e n t a l . Las r e s i d e n c i a s de a n c i a n o s en esos
paise s si r ven f r e c u e n t e m e n t e a p e r s o n a s de edad que son f u n c i o n a l m e n t e i n d e pendi e n t e s o so lamente l i g e r a m e n t e d e p e n d i e n t e s , p e r o que no t i e n e n f a m i l i a
0 no di spo nen d e n i n g u n a f u e n t e de i n g r e s o s . En los países d e s a r r o l l a d o s ,
as de edad t i e n d e n a ser e c o n ó m i c a m e n t e i n d e p e n d i e n t e s , pero c o n f í a n
1 as p erson
e en sus a m i g o s y en su f a m i l i a para la a s i s t e n c i a en las a c t i v i d a ement
grand
menta
des i nstru as de les y b á s i c a s de la vida d i a r i a cuando quedan i n c a p a c i t a d a s .
erson
edad que no tienen f a m i l i a para p r e s t a r esa a s i s t e n c i a es
Las p
robab le qu e n e c e s i t e n r e c u r r i r a los c u i d a d o s que se p r e s t a n en las r e s i más p
as pa ra an c i a n o s o en las c a s a s de c o n v a l e c e n c i a .
denci
En 1 os pai se s en des arrol l o , 1 a perso na de ed ad vive rara s vec es so la,
mient ras que en 1 os paíse s des a r r o l lados s e manifi esta un a fue rte p ref er enci a
por v i vi r solo, a m e n o s q ue 1 a pers ona de edad req uiera s ervi c ios p erson al es
de ay uda que no p ueden se r fác i lmen te sumi ni strado s fuera de u n ámb i to comuni tar io. La e v i d e nci a ti ende a suge rir que hay tan to fact ores e c o n ó micos como
cul tu r a l e s q ue i nf l u y e n e n esa s man eras de v i v i r . En algu ñas p artes del mundo
paree e que v i vir solo se consi dera muy neg ati vamen te y es te he cho p odrí a expli car e n parte el f e n ó m e n o de la s "re si denci as para anci ano s" en que vi ven persoñas d e edad reí at i v a m e n t e jóve nes q ue son físi carne nte ind epend iente s y q ue
se ha lian en buen a salud razón a b l e . Por ej e m p l o , u n estud io so bre 1 as re si denci as para la s per sonas de edad en E spaña ( I N S E R O , 1978) p regun tó a los r esi dente s por q ué ha bían esc ogido vi vi r e n e s as insti t u c i o n e s. La mal a sal u d
y la i ncapac idad no const i t u í an cía r a m e n t e las raz ones de ello , puesto q ue
59 po r cient o cal ifi carón su e stado de sal ud como " b u e n o " , y sol ame nte 7 por
ci ent o dijer on qu e su sal ud er a "ma la", mi e n t r a s q ue únic ament e 2 p or ci ento
fuero n el asi f icad os como p e r s o ñas q ue nece sitaban reci bi r cui d ados. Las razones
más f r e c u e n t ement e c i t a d a s p a r a ing resar e n la i nstituci ó n fue ron " senti rse
segur o y bi en ate ndido en el f uturo " (40 p or cient o) y "e star solo" (30 por
cient o ) . Aun que 1 a m a y o r í a d e los r esident es p e r t e n e c i a n a 1 a el ase trab ajadora
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y, por lo tanto, sus ingresos eran bastante b a j o s , solamente el 9 por ciento
alegó razones e c o n ó m i c a s como motivo de haber ingresado en la r e s i d e n c i a .
En vista de que 59 por ciento de esos r e s i d e n t e s no tenían hijos y que 16 por
ciento de los que tenían hijos alegaron "conflictos con la f a m i l i a " como m o t i v o
para su ingreso en la r e s i d e n c i a , parece probable que la función principal
de ese tipo de institución es facilitar a la persona de edad que en otro caso
viviría sola una a l t e r n a t i v a c o m u n i t a r i a que ellos estiman les brinda la compañía y la seguridad que d e s e a n .
Por otro lado, un reciente estudio c a n a d i e n s e (Wister, 1985) encontró
que, cuando se controlaban los factores e c o n ó m i c o s y sanitarios que tienden
a promover los arreglos para la vida en comunidad, una p r e f e r e n c i a normativa
de las personas de edad por vivir en privado era el factor principal que expli'
caba los elevados p o r c e n t a j e s de personas de edad que viven solas en C a n a d á .
Aun cuand o fre cuénteme nte se sugier e que 1 os por centajes mucho más bajos
de person as de edad que viv en con sus hi jos y 1 os por centajes mucho más elevados de perso ñas d e edad v iudas o solté ras que vi ven solas en los p ai s e s
occidenta les i ndust ri al izad os refl ejan e I " a b a n dono" de las pe rsonas de edad
0 de las respo nsabi 1idades de pres tar cu i d a d o s por pa rte de lo s hijo s, existen
muchas pr uebas en c ontrari o . U n e s tudi o II evado a cab o en 1982 de la s personas
as que n o vi ven en i nsti tuci ones e n Estados Uni do s halló
de edad i ncapa
que casi 1 as t citad uartas p artes d e 1 as persona s i ncl uidas en el est udio informarón que toda res c necesid ades en mater i a de a si sten ci a de la rgo pl azo eran
sati sfech as si s sus malidade s por 1 a fami 1 ia y p or ami gos. Otro 1 5 po r ciento
eran ayud ados n for na combi naci ón de fam i 1 i ares y de cui dadore s remu n e r a d o s ;
sol amenté 5 po por u nto conf iaban ú ni carne nte en cuidad ores remu nerado s (Doty,
1 9 8 5 ) . En la R r cié ica Fede ral de Aleman ia, 86 por ci ento de 1 os cui dados
di spensad os a epúbl ntes ext ernos s on dad os por mi embr os de la fami1 i a, y 8 por
c i e n t o , p or ve pacie (Oldige s, 1984 ) . En estudi o s real izados en Austr al i a
(Kendig y Rowl ci nos 1 9 8 3 ) , B élgi ca (Doogh e, 1984 ) , Isr ael (Morg i nsti n y S h a m a i ,
ferenci a
1984) y S ueci a
i stros
os ene argados d e Asun tos F a m i and, an halla de Mi n i én ni Europe
do tamb
veles e 1 evado s de cuid ados p restados
1 i ares, 1 9 8 3 ) ,
(Con
por las f ami 1 i
se h
as. anal i si s de 1 os efe ctos d e la modern izacion sobre la estrucUn re cíente
tura famil i ar en la Repú bl i ca de Cor ea (Ki m T'ae-Hyon , 1982) halló que 1 os
arreglos y normas tradi c i onale s de v ida re lativos a q uién en 1 a fami1 i a asume
la respons abi1 i dad por 1 as per sonas de eda d se habían visto e rosi onado s, pero
no necesar i ami ent e siemp re con resul tados negati vos. Según el si stema de e s tirpe fami liar pr acti cad 0 en C orea, sol ame nte el hijo mayor t enía dere cho
a heredar el pres t i g i o de la f ami1 i a, su ofici o y sus propi ed ades, y d e él
se esperab a que v i vi era c o n su s padr es y a sumiera el cui dado de ellos. Entre
las 400 pe rsonas de edad e s t u d i adas, de zo ñas rurales y urban as, 47 po r ci ento
mantenían la paut a tradi c i o n a l de vi vir co n 1 a fami1 ia del hi jo mayor; sin
embargo, u na tere era par te v i v ía con otros hijos y ni e t o s , y una quint a parte
vivían sol os. El vivir s 01 o gu arda r elaci ó n con poder di spone r de elev ados
i n g r e s o s , 1 o que indica que el mante nimi en to de la pa uta trad i ci onal d e hogares en los que co nvi ven tres g enerac iones se debe en parte a necesi dad es económ i c a s , así como a prefer enci as tradi ci onal es. Mientra s que es ta dismin uci ón
de las pau tas tra di ci ona 1 es de vivir con e 1 hijo mayo r se con sidera co mo un
debi1 i tami ento ta nto de 1 a aut oridad patri arca! como de las o bligaci on es f i 1 i al es, el autor encontr ó que aun cu ando 1 as personas de edad que vive n con
sus hijos mayores mani fe staban mayor sati s facción con el apoy o económi co,
las person as de e dad que vi ven con s us hi j as dijeron di sfruta r de mayo r apoyo
social y e moci ona 1. Apar enteme nte, 1 a paut a tradición al de vi da se hal 1 a más
sujeta a d ar luga r a con f1 i cto s i nterperso nales, espe ci alment e entre 1 as m u j e res de eda d y sus nueras . Consi gui entement e, el autor 11ego a la concl usi ón
de que la pauta d e apoyo fami 1 i ar se gún 1 a cual el hi jo mayor asume la responsabi1 i dad de apoy ar econ ómi cam ente a 1 a pe rsona de ed ad, mien tras que las
hijas asum en 1 a responsa bi1 i dad prim o r d i a 1 por presta r ayuda social y emoci onal
no debería ser co nsi dera da com o "ano r m a l " o como "inm o r a l " . M ás bien q ue preservar una sola p auta de asi st enci a f a m i 1 i ar a las pe rsonas d e edad, c omo si
fuera la ú nica co rrecta, 1 a so ci edad c o r e a na debería "estimul ar" pauta s fami1 i ares plural i stas, con arr egl o a la si t u a c i ó n de cada f amilia.
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El estudio coreano subraya la d i f e r e n c i a principal que se r e g i s t r a en
las pautas de apoyo familiar entre los países en d e s a r r o l l o y los países d e s arrollados a que se ha aludido a n t e r i o r m e n t e , a saber, que m i e n t r a s que en
los primeros la familia asume f r e c u e n t e m e n t e la r e s p o n s a b i l i d a d del apoyo
económico y de los servicios p r e s t a d o s a las personas de edad, en los países
d e s a r r o l l a d o s las personas de edad pueden vivir más tiempo y dar lugar a m a y o res n e c e s i d a d e s en materia de servicios requeridos de las f a m i l i a s , pero los
sistemas de seguridad social y de b i e n e s t a r han eliminado casi t o t a l m e n t e
la necesidad para las personas de edad de depender de sus hijos desde el punto
de vista f i n a n c i e r o . Esta doble e x i g e n c i a de tener que f a c i l i t a r ayuda e c o n ó mica y a s i s t e n c i a de largo plazo a las personas de edad puede ser e s p e c i a l mente pesada para las familias en los países r e l a t i v a m e n t e más d e s a r r o l l a d o s
del mundo en vías de d e s a r r o l l o , en los que la esperanza de vida empieza a
acercarse a la de los países i n d u s t r i a l m e n t e más a d e l a n t a d o s , pero donde los
procesos de extender la seguridad social y ampliar la protección a la salud
y el bienestar se ven frenados o en p e l i g r o , en razón de problemas e c o n ó m i c o s
o políticos.
Los e s t u d i o s de actitudes llevados a cabo en Costa Rica en años recientes
sugieren que quizá las sociedades que han empezado a instaurar sistemas de
seguridad social y de bienestar de base amplia son p a r c i a l m e n t e proclives
a cierta "ambivalencia s o c i o l ó g i c a " (es decir, una simultánea lealtad a normas
sociales c o n t r a d i c t o r i a s ) respecto de las funciones y r e s p o n s a b i l i d a d e s de
la familia y del gobierno en lo r e f e r e n t e a la satisfacción de las n e c e s i d a d e s
de las personas de edad. Costa Rica, por ejemplo, cuenta ya con una c o b e r t u r a
casi universal de la población en edad de trabajar por parte de la seguridad
s o c i a l , aun cuando un amplio p o r c e n t a j e de personas de edad e x i s t e n t e s , e s p e c i a l m e n t e a g r i c u l t o r e s , no tienen derecho a ningún pago porque el sistema
era mucho más limitado durante los años en que t r a b a j a r o n . Esta t r a n s i c i ó n
reciente podría ser la aplicación de por qué, como se escribe en el Informe
Nacional de Costa Rica para 1982 p r e s e n t a d o a la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento, una e n c u e s t a de opinión r e a l i z a d a en 1979
permitió d e s c u b r i r que incluso aunque la gran mayoría de las personas e n c u e s tadas e x p r e s a r o n la creencia de que la r e s p o n s a b i l i d a d primordial por el cuidado de las personas de edad debería incumbir a la f a m i l i a , casi 40 por ciento
declararon que las personas de edad deberían vivir en r e s i d e n c i a s para ancianos,
Cuando se les preguntó qué es lo que debería hacer el g o b i e r n o para ayudar
a las personas de 60 años y m á s , 26 por ciento de los e n c u e s t a d o s dijeron
que el g o b i e r n o debería aumentar las p e n s i o n e s , 21 por ciento dijeron que
el gobierno debería construir r e s i d e n c i a s para ancianos y 14 por ciento m a n i f e s t a r o n , en términos más g e n e r a l e s , que debería "ocuparse de e l l o s " .
Los f a c t o r e s e c o n ó m i c o s , tanto en lo que se refiere a los ingresos de
que disponen las personas de edad como a los fondos asignados por el Estado
a los servicios de salud y de bienestar para las personas de edad, e j e r c e n ,
como era de e s p e r a r , influencia sobre la medida en que los servicios o r g a n i z a dos de a s i s t e n c i a de largo plazo son u t i l i z a d o s . En Estados U n i d o s , hay una
gran inclinación hacia los pagos p r i v a d o s : la f i n a n c i a c i ó n estatal no empieza
hasta que se han agotado todos los recursos privados y el 50 por ciento de
los c u i d a d o s suministrados en las r e s i d e n c i a s para las personas de edad son
f i n a n c i a d o s p r i v a d a m e n t e . Como resultado de ello, la relación entre los ingresos y la utilización de esas r e s i d e n c i a s sigue un trazo c u r v i l í n e o . Esto es,
las r e s i d e n c i a s para ancianos son más utilizadas por las personas de edad
que cuentan con elevados ingresos y que pueden p e r m i t i r s e pagar de su bolsillo
una a s i s t e n c i a de alta calidad y por las personas muy pobres que son i n m e d i a tamente e l i g i b l e s para recibir asistencia pública, más bien que por las personas de edad p e r t e n e c i e n t e s a la clase m e d i a . Estas últimas cuentan con recursos s u f i c i e n t e s para ingresar en las r e s i d e n c i a s como c l i e n t e s de pago p r i v a dos, pero muy pronto agotan todos sus recursos p e r s o n a l e s y tienen que recurrir a la asistencia p ú b l i c a , lo que muchos de ellos consideran como una pérdida de su dignidad. Una proporción aún mayor de cuidados p r e s t a d o s en el
hogar, que se estima en 60-70 por ciento, es f i n a n c i a d a p r i v a d a m e n t e . En algunos otros p a í s e s , la f i n a n c i a c i ó n por parte del Estado de la asistencia de
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largo plazo es mucho m á s g e n e r o s a por cuanto los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de
largo plazo son a m p l i a m e n t e f i n a n c i a d o s por el Estado o, por lo m e n o s , no
se exige de las p e r s o n a s que los utilizan que gasten tanto de sus propios
recursos en c u i d a d o s de largo p l a z o , antes de poder d i s p o n e r de la ayuda f i n a n ciera del E s t a d o . Nosotros f o r m u l a m o s la h i p ó t e s i s de que exigir que se agoten
los r e c u r s o s p r i v a d o s antes de poder r e c u r r i r a los f o n d o s e s t a t a l e s actúa
como un freno a la d e m a n d a de s e r v i c i o s o r g a n i z a d o s , m i e n t r a s que, h a b l a n d o
r e l a t i v a m e n t e , un sistema de acceso a la a s i s t e n c i a f i n a n c i a d a por el Estado
que no r e q u i e r a prueba de m e d i o s a u m e n t a r í a la demanda de esos s e r v i c i o s o r gani z a d o s .
Factores
ambientales
El clima y la densidad de p o b l a c i ó n (la d i m e n s i ó n r u r a l / u r b a n a ) son d o s
factores que se han m e n c i o n a d o como posible e x p l i c a c i ó n de algunas de las
v a r i a c i o n e s en cuanto a la u t i l i z a c i ó n de las r e s i d e n c i a s para personas de
edad en Estados U n i d o s . Estas r e s i d e n c i a s son m á s u t i l i z a d a s en los Estados
de clima f r í o , n e v o s o , que en los Estados de clima m á s c á l i d o . Es posible
que el clima sea un factor que e x p l i q u e p a r c i a l m e n t e las altas tasas de i n s t i tucional i zaci ón en E s c a n d i n a v i a y Canadá en c o m p a r a c i ó n con países de la E u r o p a
m e r i d i o n a l , tales como España y G r e c i a . En Estados Unidos se ha e n c o n t r a d o
también q u e es f r e c u e n t e m e n t e difícil f a c i l i t a r e c o n ó m i c a m e n t e s e r v i c i o s de
salud a d o m i c i l i o en las zonas r u r a l e s , en razón de los costos del t r a n s p o r t e
o de la i n s u f i c i e n t e c o n c e n t r a c i ó n de las n e c e s i d a d e s en zonas e s c a s a m e n t e
p o b l a d a s . Tal vez otros países tengan que hacer frente en d i v e r s o grado a
estos m i s m o s p r o b l e m a s .
Tipos de s e r v i c i o s
Hasta aquí, nuestro e s f u e r z o por m o d e l a r t e ó r i c a m e n t e las d e t e r m i n a n t e s
de la necesidad y la demanda de servicios asistencial es de largo p l a z o , en
g e n e r a l , y de s e r v i c i o s c o s t e a d o s con fondos p ú b l i c o s , por o p o s i c i ó n a los
p r i v a d o s , en p a r t i c u l a r , se ha c e n t r a d o en los niveles o en la dimensión de
los servicios p r e s t a d o s . R e g í s t r a n s e t a m b i é n , sin e m b a r g o , d i f e r e n c i a s e v i dentes entre países por el tipo de s e r v i c i o s y por otras c a r a c t e r í s t i c a s cualitativas de la a s i s t e n c i a . Sabemos q u e la u t i l i z a c i ó n de d e t e r m i n a d o s tipos
de s e r v i c i o s (por e j e m p l o , en e s t a b l e c i m i e n t o s o al margen de e l l o s , atención
d o m i c i l i a r i a , s e r v i c i o s de ayuda f a m i l i a r ) está en r e l a c i ó n con la gravedad de
la i n c a p a c i t a c i ó n , pero existe también d u p l i c a c i ó n en las p o b l a c i o n e s a t e n d i das por d i f e r e n t e s servicios y , en c o n s e c u e n c i a , una gama de o p c i o n e s que, al
ofrecer la p o s i b i l i d a d de e l e g i r , dan como r e s u l t a d o que en los d i v e r s o s países
se articulen de m a n e r a diversa los sistemas de a s i s t e n c i a de largo p l a z o .
En el c u e s t i o n a r i o enviado a las o r g a n i z a c i o n e s m i e m b r o s de la AISS de
27 p a í s e s , incluido en la p r e s e n t e e n c u e s t a , nuestra d e f i n i c i ó n del alcance
de los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo c o m p r e n d e las s i g u i e n t e s c a t e gorías:
1 .
S e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s
de v o c a c i ó n m é d i c a (por e j e m p l o , h o s p i t a l e s para el t r a t a m i e n t o de e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s , unidades de g e r i a t r í a de h o s p i t a l e s para el t r a t a m i e n t o
de e n f e r m e d a d e s a g u d a s , casas de c o n v a l e c e n c i a , h o s p i t a l e s de r e h a b i l i taci ó n ) .
2.
a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s
S e r v i c i o s de _a s i s t e n c iia
dec vocación
(por
eC jJ eti mIII pp lI oU, tww
a (por
hogares' para los a n c i a n o s , hogares
u
V U I . U I . I U I I no
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id i f c u l t a
para p e r s o n a s de edad avanzada
con
di f i cul tades para
m a n t e n e r una indeK u. u ...u,,
p e n d e n c i a f u n c i o n a l , hogares para a---*
s i s t e n c i a- i n d i v i d u a l , hogares de acógida y de asi stenci a ) .
- 12 -
3.
Otros arreglos de vida protegida (por ejemplo, "colocaciones en medio
f a m i l i a r " o arreglos de vida familiar con personas ajenas a la f a m i l i a ,
remuneradas por prestar tales s e r v i c i o s , conjuntos de viviendas agrupadas
para personas de e d a d ) .
4.
Vivienda subvencionada para las personas de edad avanzada i n c a p a c i t a d a s
(por ejemplo, grupos de apartamentos con servicios y a c o n d i c i o n a m i e n t o s
especi a l e s ) .
5.
Servicios de asistencia de enfermeros e s p e c i a l i z a d o s y de t r a t a m i e n t o s
t e r a p é u t i c o s e s p e c i a l i z a d o s a domicilio (enfermeros autorizados o diplom a d o s , terapeutas tales como los f i s i o t e r a p e u t a s , o r t o f o n i s t a s , e r g o t e r a peutas).
6.
Servicios de asistencia no e s p e c i a l i z a d a a domicilio (personal auxiliar
para ayudar a las personas de edad avanzada a b a ñ a r s e , v e s t i r s e , tomar
las c o m i d a s , hacer sus necesidades y desplazarse o para efectuar servicios
de guardia diurna o n o c t u r n a ) .
7.
Servicios de ayuda domiciliaria y familiar (ayuda en la compra,
ción de las c o m i d a s , limpieza, lavado, e n c a r g o s ) .
prepara-
8.
Asistencia diurna para las personas de edad avanzada
de servicios sociales y/o m é d i c o s ) .
diurnos
9.
Servicios de comidas (por ejemplo, distribución de comidas a domicilio
para personas de edad avanzada o en lugares céntricos de fácil a c c e s o ) .
(programas
Sobre la base del análisis de las respuestas al c u e s t i o n a r i o , y de otras
i n v e s t i g a c i o n e s , es obvia la existencia de ciertas diferencias importantes
de un país a otro, no solamente en las tasas globales de utilización de estos
diversos servicios por la población, sino también en las tasas de utilización
proporcional de determinado tipo de servicio en lugar de otro. Es notable,
por ejemplo, que, tanto en los países en desarrollo como en los países menos
industrializados de Europa o c c i d e n t a l , las tasas de utilización de la asistencia de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s para las personas de edad
avanzada no sólo tiendan a ser mucho más bajas que en A u s t r a l i a , Canadá,
Estados Unidos y los países de Europa occidental altamente i n d u s t r a l i z a d o s ,
sino que, además, estén mucho más c o n c e n t r a d a s en instituciones de vocación
médica. ¿Hasta qué punto esas diferencias en las tasas de utilización reflejan
diferencias en cuanto a la necesidad de servicios organizados de asistencia
de largo plazo por parte de una población demográfica y socialmente d e t e r m i nada? 0, a la inversa, ¿no será que en esos países resulta s e n c i l l a m e n t e menos
visible el componente de vocación médica de los servicios de asistencia de
largo plazo, debido quizá a que la escasez de servicios h o s p i t a l a r i o s especializados de largo plazo es tal que los hospitales generales atienden a mayor
número de ancianos aquejados por enfermedades crónicas?
En muchos de los países industrial izados de Europa o c c i d e n t a l , la tasa
de utilización de instituciones r e s i d e n c i a l e s de vocación médica de asistencia
de largo plazo no parece ser mayor e incluso con frecuencia es menor que en
Canadá y Estados Unidos, pero en cambio tiende a ser mucho más alta cuando
se trata de instituciones de ese tipo de vocación no médica y de la provisión
de arreglos de vida protegida y de vivienda subvencionada para las personas
de edad a v a n z a d a . Suecia y Países Bajos son ejemplos e s p e c i a l m e n t e llamativos
de este f e n ó m e n o .
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- 13 -
de conva l e c e n c i a pr i vada s ) . En c o n t r a s t e con estos d a t o s , 4,1 por c i e n t o de
las pers onas de eda d ava nzada son a t e n d i d a s en h o g a r e s para los a n c i a n o s ,
y otro 1 ,8 por cien to en a p a r t a m e n t o s con s e r v i c i o s . En los P a í s e s B a j o s ,
conforme a la respue sta d ada al c u e s t i o n a r i o por el C o n s e j o de C a j a s de E n f e r m e d a d , 2 ,9 por cien to de las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a está en i n s t i t u c i o n e s
r e s i d e n c iales de vo c a c i ó n m e d i c a , y 8 por c i e n t o en h o g a r e s para los a n c i a n o s ,
es decir , en instit ucion es r e s i d e n c i a l e s de v o c a c i ó n no m e d i c a . Por el c o n t r a rio, en C a n a d á 7,1 por c iento de esas p e r s o n a s se e n c u e n t r a en i n s t i t u c i o n e s
r e s i d e n c iales de vo cació n m é d i c a para a s i s t e n c i a de largo p l a z o , a tenor
de la re s p u e s t a fac i 1 i tada por el M i n i s t e r i o de Salud Nacional y B i e n e s t a r
Social . A u n q u e la r e s p u e sta del C a n a d á no c o n t i e n e una tasa e s t i m a d a de u t i l i z a ción par a la asiste nci a r e s i d e n c i a ! de v o c a c i ó n no m é d i c a , otras f u e n t e s
(véase
US Senat e, 1984) la ci fr an en 1,6 por c i e n t o . En E s t a d o s U n i d o s , según n u e s t r o s
cal cul os más recien t e s , la tasa de u t i l i z a c i ó n de i n s t i t u c i o n e s m é d i c a s (casas
de conva l e c e n c i a ) p or an c i a n o s de 65 o más años en 1984 es de 4,5 por c i e n t o , y
la de in sti t u c i o n e s resi d e n c i a l e s de v o c a c i ó n no m e d i c a , 1,2 por c i e n t o .
¿Qué fa c t o r e s expl i can que en E uropa o cci de ntal la uti1 i zaci on de la
asi st enci a r e s i d e n c ial d e vocaci ón n o médic a sea much o m a y o r que en Au stra lia,
en Ca nada y en Esta dos U nidos? P odem os unie ament e emi tir hipótesi s con mi r as a
ul ter iores i nvesti g aci on e s . ¿Se debe esa pe cul i ari dad a que en Eu ropa es m ás
anti g uo y no está t an mo derni zad o el fondo de vi vi end as d i s p o n i b l e? Un inf orme
para la Comi sión de 1 as Comuni da des E u r o p e a s (Co Ilot et a l . , 1982 ) pas ó re vi sta
a 1 a situaci ón de .1 as pe r s on a s de ed ad en m ateri a de v i v i e n d a en varia s na
nés e u r o p e a s y lieg ó a 1 a conclu si ón de que una aprec iable m i n o r í a ent re 1 c i o perso ñas de edad ca rece de servi ci os esenci a l e s , taie s como retre t e s e n el as
i nter ior, ag ua cal i e n t e , baños o duc has y e n al g unos países m u c h a s de las
vi vi e ndas en que ha bi tan las per sona s de ed ad se hall an en m a l a s condi ci on es.
Podem os, pue s, tamb i en emi ti r la hi p ótesi s de qu e 1 as i nsti tuci ones re si de nci al e s de vo caci ón no mé dica son más corri e ntes en ra zôn de las a cti tu des
de la soci ed ad en g e n e r a 1 hacia las p e r s o n a s de edad o e n t r e esta s mi s mas
perso ñas de dar pre f eren ci a a la seg uridad sobre la i n d e p e n d e n c i a . En otra s
pal ab r a s , ¿s e consi dera quizá qu e la s perso nas d e eda d n e c e s i t a n m e n o s asi
stenci a m e d i c a, pero m a y o r protec ci on , i nclu ida m ás pr o t e c c i ó n a n i vele s i n
fer i o r e s de i nc a p a c i d ad, d e 1 a que se c o n s i d e rari a nece saria en Aus tral i a, C
y Est ados Un idos? 0 alte rnati vam ente , ¿serf a pos ible que los cuid ados que anadá
se di spensan en una resi d e n c i a d e vo caci ón no mé di ca son primordi almen te u n
benef icio ec onómi co para las per sona s de ed ad (c omo m edio de subv enci o nar
sus c ostos d e vi vi e nda)? En luga r de sumi ni strar subs idios para e 1 alq ui 1 e
o de pagar p restaci ones de pensi ón m ás elev a d a s , el g o b i e r n o ha p refer i do
const ruir re si denci as pa ra ancia nos o, en a ños r eci en t e s , otras f ormas men
os
i nsti tuci ona 1 es de f aci 1 i tar vi vi end as para 1 as perso nas de edad (por e jem
plo,
apart a m e n t o s d o t a d o s de determi n ados servie i o s ) .
M u n n i c k s (1977) sugirió que c i e r t o número de f a c t o r e s i n t e r d e p e n d i e n t e s
son la causa de la e l e v a d a tasa de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de las p e r s o n a s de
edad ( e s p e c i a l m e n t e en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de v o c a c i ó n no m e d i c a )
en los Países B a j o s . S e ñ a l a que amplios p o r c e n t a j e s de r e s i d e n t e s en tales
i n s t i t u c i o n e s son s o l t e r o s y p e r s o n a s sin h i j o s , en c o m p a r a c i ó n con otros
países en los que se r e g i s t r a n tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n más r e d u c i d a s .
También m a n i f i e s t a que d u r a n t e el p e r í o d o i n m e d i a t a m e n t e p o s t e r i o r a la s e g u n d a
g u e r r a m u n d i a l , la p o l í t i c a del g o b i e r n o h o l a n d é s , en r e s p u e s t a a la g r a v e
e s c a s e z de v i v i e n d a s a que t u v i e r o n que hacer frente los m a t r i m o n i o s j ó v e n e s
y las f a m i l i a s , fue c o n s t r u i r r e s i d e n c i a s para a n c i a n o s y e s t i m u l a r a las
p e r s o n a s de edad a m u d a r s e a e l l a s . M u d a r s e a una r e s i d e n c i a para a n c i a n o s
se c o n v i r t i ó e n t o n c e s en una norma social a c e p t a b l e , c a r e n t e de todo e s t i g m a
tanto para las p e r s o n a s de edad como para sus f a m i l i a s .
El Project H o p e , en un e s t u d i o c o m p a r a t i v o sobre los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo en E s t a d o s U n i d o s , C a n a d á y E u r o p a o c c i d e n t a l r e a l i z a d o
por c u e n t a de la C o m i s i ó n Especial del Senado de E s t a d o s Unidos sobre E n v e j e c i m i e n t o (US S e n a t e , 1 9 8 4 ) , llegó a la c o n c l u s i ó n de q u e , por t é r m i n o m e d i o ,
la u t i l i z a c i ó n más r e d u c i d a de la a s i s t e n c i a r e s i d e n c i a l de v o c a c i ó n m e d i c a
en c i e r t o s países e u r o p e o s está ligada a tasas m u c h o más altas de u t i l i z a c i ó n
- 14 -
de la a s i s t e n c i a r e s i d e n c i a l de v o c a c i ó n no m é d i c a (y o t r a s f o r m a s de v i v i e n d a
p r o t e g i d a o de v i v i e n d a e s p e c i a l m e n t e d i s e ñ a d a y s u b v e n c i o n a d a para a n c i a n o s ) ,
así como a la a t e n c i ó n d o m i c i l i a r i a . En e f e c t o , el e s t u d i o P r o j e c t Hope llega
hasta s u g e r i r tal r e l a c i ó n c u a n t i t a t i v a , que por cada p e r s o n a de edad a v a n z a d a
a la que se d i s u a d e o d e s v í a de la a s i s t e n c i a r e s i d e n c i a l de v o c a c i ó n m é d i c a
hay otros n u e v e a n c i a n o s que r e c i b e n a s i s t e n c i a r e s i d e n c i a l de v o c a c i ó n no
m é d i c a , v i v i e n d a s u b v e n c i o n a d a y / o s e r v i c i o s de ayuda d o m i c i l i a r i a de d i v e r s o s
tipos.
Un pr o b l e m a de la obte ncion de t asas preci sas de ut i 1 i zación de los d i v e r sos t ipos de serv icios en parti cul ar de s ervic ios en i nstitu c i o n e s , es que
en es a 1 abor se t i ende a pa sar p or al to 1 a útil ización d e det e r m i n a d o s t i p o s
de i nstitu c i o n e s para asi st enci a de 1 argo pl azo . Hay tendenci a a t o m a r en
consi derac ion úni camen te aq uel 1 as ins ti tuc i ones que se e speci alizan en a s i s t e n c i a d e 1 argo p l a z o o e n asi stenc i a a 1 as p erson as de eda d ava n z a d a (por e j e m p l o ,
c a s a s de c o n v a l e c enci a , hog ares para 1 os anci an o s ) , y no se c omputa e s t a d í s t i camen te a las "pe rsona s de edad avanz ada i nstit uci onali z a d a s " , a las que r e c i ben a si ste ncia de larg o pl a zo en hosp i tale s y e n estable c i m i e ntos p s i q u i á t r i c o s .
Por e jempl o, segú n Ike gami (1982 ), ca si 1 a mita d de 1 a asi ste ncia i n s t i t u c i o n a l
de 1 argo p lazo qu e se prest a en el Ja pon a 1 as personas de ed ad a v a n z a d a es
di spe n s a d a sobre todo en ho spi ta les g enera les, y no tant o en i n s t i t u c i o n e s
espec i al i zadas de asi s tenci a de 1 argo pl az o.
E s t u d i o s de E s t a d o s U n i d o s , en los que se t i e n e n en c u e n t a e s t o s otros
t i p o s de i n s t i t u c i o n e s , han p e r m i t i d o e s t a b l e c e r q u e , d e s d e el punto de vista
h i s t ó r i c o , las t a s a s g l o b a l e s de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de las p e r s o n a s de edad
a v a n z a d a se han m o d i f i c a d o m e n o s de la que h a b r í a p o d i d o c r e e r s e , c e n t r a n d o
e x c l u s i v a m e n t e el i n t e r é s en las t a s a s de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n en c a s a s de
c o n v a l e c e n c i a per se. El c u a d r o 2 m u e s t r a las p r o p o r c i o n e s c a m b i a n t e s de u t i lización de los d i f e r e n t e s t i p o s de i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo
para las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a en E s t a d o s U n i d o s , e n t r e 1890 y 1 9 8 0 . En
el c u a d r o 3 p u e d e a p r e c i a r s e la v a r i a c i ó n de las tasas e s p e c í f i c a s de u t i l i z a ción por edad de todo tipo de i n s t i t u c i o n e s y de v i v i e n d a s a g r u p a d a s e n t r e
1950 y 1 9 8 0 . (Las t a s a s de u t i l i z a c i ó n de las casas de c o n v a l e c e n c i a c i t a d a s
en e s t e c u a d r o d i f i e r e n de las m e n c i o n a d a s en o t r o s p a s a j e s del p r e s e n t e i n f o r m e
p o r q u e se usan datos del c e n s o , y no de la s e g u r i d a d s o c i a l . En las c u a n t i f i c a c i o n e s del c e n s o se s u b e s t i m a un t a n t o la r e s i d e n c i a de p e r s o n a s de edad
en v i v i e n d a s a g r u p a d a s . )
Los c uadro s i ndican q u e en E s t a d os Un idos las t asas e s p e c í f icas g 1 o b a l e s
de ut i 1 i zaci ón por e dad d e 1 a s i n s t i t ucion es ha n aum e n t a d o muy po co en la
m a y o r í a de 1 as categ o r í a s de e d a d, c o n 1 a sorpr enden te ex c e p c i ó n de 1 os a n c i a nos d e 85 o más años . Es m á s b i e n el ti po de i nstitu ci one s lo que ha c ambi a d o :
en el tran scurs o de los ú 1 t i m o s 50 añ os ha di sm i nuid o 1 a uti1 i zaci ón de los
hogar es ru ral es para anci a n o s y de la s "gr an jas para pobr e s " , inc remen t á n d o s e
la de hosp i tal es psi qui át ri e o s , 1 os cual es » a s u vez , han ido sie ndo r e e m p l a z a dos p or 1 as cas as de c o n v a l e c e n c ia. E s pos ible que e sa te ndenci a ref 1 eje,
al me nos e n par te, c a m b i o s r e a l e s en 1 as n ecesi dades bási cas de 1 a pob 1 ación
(es d eci r, t a s a s más a l t a s d e i ncapac itaci ón fí sica) , pero de otr o 1 ado t r a d u c e
evi de n t e m e nte m odif i c a c i o n e s en 1 a or g a ñ i z aci ón y fi nanci ación de los servi ci os de as i sten ci a d e 1 arg o p l a z o, y proba bl eme nte t ambi é n e n i a idea que 1 a
socie dad s e for ma de 1 a n a t u r a l e za de 1 pro bl ema Asi los y h o g a r e s para anci anos
y "gr an jas para pobr e s " e r a n i n s ti tuc i ones "ben éf i cas", c uya admi ni str aci ón
y fin anci a ci ón corrí a f u n d a m e n t a lment e por cuen ta de las a u t o r i d a des 1 o c a l e s .
M u c h a s de esas i nsti t u c i o n e s t e n di an a m e z el ar a 1 as pers onas de edad a v a n z a d a
con g rupos m á s joven e s , a t e n d i d o s por la b enef i ci ene i a, 1 o cual i ndi ca que 1 a
- 15 -
mi ser ia y la incapa cidad para una act i vida d lab oral co ntinuada se i nterpretaban c orno 1 os motivo s pri nci pa les de i nstit ucion al i zaci ón. Más t arde, los pacient es de edad ben ef ici arios de asis tenci a de largo p lazo fuer on pa sando a
ser c uidad os en hos pi tal es ps i qui âtri cos f i nanc iados y di ri gi do s por los gobi
E s t a d o s . Fina lment e, el tr ánsit 0 a u na util ización m ayor de 1 as
nos d e los
onvalecen ci a ( que i ncluyô u n mov imien to impo rtante, e n el decenio d
de
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casas
y en los prime ros a ños d el decen i o de 1970 , orien tado a sa car d e los
1960 taies psi qui át ri eos a 1 os ancian os) m arcó el asee nso del m
odel o de asi shospi a de largo pía zo qu e hac e hincap i é en las enferme dades eró nicas y en las
tenci idade s origina das p or 1 a incapac i taci ón fi sica. E 1 acrecid o emp leo de la
neces de c onvalecen ci a s eñal ó también un c ambi o de 1 as fuentes de fi nanci aciô
casas rtud del cual el Go bi ern o federa 1 asu mía u na part i ci paci ón más grande
en vi s gas tos públi cos, a 1 a vez que se re gi str aba una mayor fi nanci ación
en lo da y una mayor meze la de paci ent es de "ben efi cene i a" con p aci en tes "priv
priva te fi nanci ados " . E l decl ive de 1 os ho gares para a ncianos s i gni ficaba
damen inte rvenci ón ecles i al e n la pre staci ón o fi nanci ación de asi st enci a
1azo, en tanto que el desar roi 1 o de " casas d e convale cenci
menor rgo p
entrañó una s epara ción ent re 1 a prop iedad d e las ins ti tue a" espezadas
de la
nanci ación de 1 as m i smas . Es dec i r, e1 Est ado se liberó en medi iones y
ci al i 1 e de la tarea de p oseer y admin i stra
r ins tituci o nés de as i sten da consila fi pi az o, ya que 1 a m ayori a de las casa s de convale cencia se ri ge ci a de
derab ipio de la pro pi eda d o d el lucro
por el
largo
pri ne Un an ál i si s de 1 as res puesta s al cuesti onari 0 i ndi ca que en algún os paises s e pro ducen actual mente cambi os an álogos , aun q u e n o i dénti eos , en el tipo
y en la es truet ura de sus i nsti tu ci one s de a si ste n c i a d e largo pi azo. A fines
d e c e n i o de 1970, Franc ia, po r eje mpl o, empre n d i ó un ambi ci os o esf uerzo
del
para "medi cáliz ar" ráp i dame nte su s hog ares p ara a nci a n o s y dismin ui r s u depen
denci a res pecto de los hosp i tales psiq ui âtri cos e n m a t e r i a de asi stenc i a de
1 argo pi az o des ti nada a 1 as perso ñas d e edad avan z a d a . S uecia est á tra tando
de re duci r su d ependen ci a r espect o de 1 as se cci on es d e a tención h ospi t alaria
para enfer mos c róni eos y de las g rande s casa s de c o n v a l e cencia ad scri t as a
los h ospi t ales, dando pref e renci a a 1 as casa s de c o n v a l e cencia ma s peq ueñas,
autôn omas y di s emi nada s des de el punto de vi sta g e o g r á f i co. Bélgi ca ha empeza
a pre sei nd ir pr ogresi v ament e de 1 a asi stenci a de l a r g o p lazo près tada en hospi tal es a favor de la asi st enci a "medi cal i zada" e n c a s a s de repos o. En los
años I960, Di na marca c onoci ó al gu n o s e scanda 1 os re l a t i vo s a 1 a calidad de la
asi st enci a di sp ensada en ca sas de conv alecen ci a p ri v a d a s con fine s de lucro
y, co mo re sul ta do, abo lió 1 egalme nte t odas 1 as i ns t i t u c i ones en c uesti ón que
f unci onaba n con f i nes de 1 uero, y toda s 1 as casas de c o n valecenci a pas aron
a ser admi ni str adas po r org ani zac i ones que n o per s e g u í a n fines de 1 ucr o o
por m u n i c ipal i dades. R ecien tement e, Di ñamare a dec 1 aró un a morator i a pa ra 1 a
const r u c c i ón de nuevas casa s de c onval ecenci a a f avor de la const rucci ón de
apart ament os do tados d e cié rtos s ervi c ios qu e fav orecen una mayor i nde pendenc
y ü b ertad para sus re si den tes.
Estos ti po s de cambi o s e s tructu rales en 1 os si st emas d e asi stenc i a de
1 argo pi az o en vari os p a íses s olamen te ha n ven ido a a umenta r los prob lemas
ya co nsi de rabí e s co n que se ha enf re ntado este estudi o para trat ar de caracteri z ar ex actam ente los d
os de i nst i tuci on es en que s e di s pensa
i vers os tip
asi st enci a de 1 argo pl azo
ejemp lo, c 1 asif i car las inst i tuci ones como
i nsti tuci o nés d e vo caci ón (por ca y d e voc aci on no méd ica y di sti ngui r entre
las " i nsti tuci o nes" de vo médi n no m édica y la s "vi vi endas prote gi das " ) . Los
probl emas con q ue s e ha t caci ó ado pa ra tr atar de déte rmi nar cuál es 1 a realidad que encub re 1 os nom ropez que se dan a 1 as di vers as ins ti tue iones de asis
tenci a sus ci tó prob 1 emas bres ófi cos . Es neces ario re al i zar mayo res i nvesti ga
c i o n es par a det ermi nar qu filos respon denci a exi ste, si exi st e alg una,
entre
1 as di ver sas d enom i naci o é cor las d i fere nci as real es , de orden práct
q u e e ncubr en 1 as de nomi na nes y s con que s e des ignan 1 as ins ti tue i ones ico,
ci al e s en que s e pr esta a
as de edad asi ste ncia d e 1 argo pl residen
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- 18 -
Semej ante es tudio po dría f aci 1i tar alguna s i nf ormací ones i ntere santé s sob re
lo qu e podrí a llamar se 1 a "pol itica de lo s nomb r e s " , en v i sta especi almen te
de la s conno taciones nega ti vas que s e atr i buye casi en to das pa rtes a 1 a denominac ion "in stitució n" o a la caract eri za ción d e un servi ció de asi s tenci a
como "instit ucional " • ¿C uâles son 1 as di ferenc ias s ignif i cati vas en tre 1
" v i v iendas p rotegida s" y las " reside nci as para perso nas d e edad "? ¿C uâles as
son 1 as cara cterísti cas q ue ha cen qu e pue da api icars e el cal ifi cati v o "in stit u c i o nal"? ¿ Es una c uesti ón de dimen si one s (por ejem plo, es que una resid enci a
se co nvierte en una "inst i tuci ón" cu ando cuenta con cinco diez o ci neuen ta
resid e n t e s ) , falta d e int imida d (por ejem pío, t ener que c ompart i r un dorm itorio, no teñe r una ce rradu ra en 1 a puerta de la habit aci on de ma nera que e
1
perso nal ent ra cuand o le da 1 a gana) , reg imenta ci ón (por ejempl o, el serv
ace
a
de co midas s ólo se h
dete rmi nad as ho r a s ) , prese nci a de un "pers onal" icio
espec ialment e de per sonal médi co, en 1 uga r de u n dir ector de la resi denci >
¿0 so n primo rdi almen te la s car acteri stica s de 1 os re si den tes mi smos (por a?
pío, la nece sidad de cons i dera ble ay uda p ersona 1, al tos p orcent ajes de co ejemsión mental , capacid ad pa ra an dar si n ayu da y, en pa rticu 1 ar, de sal ir de nf u1 a residenci a para e fectu ar pa seos o hace r excu rsion es o para v i sita r a p ari entes) las que determi nan s i una resid enci a para perso nas d e edad se c onsid era
"inst itucion al" o no ?
- 19 -
II.
C U E S T I O N E S DE P O L Í T I C A EN MATERIA DE A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO
El c u e s t i o n a r i o s o l i c i t a b a de sus d e s t i n a t a r i o s que e v a l u a r a n el nivel
de p r e o c u p a c i ó n en sus r e s p e c t i v o s países por una serie de c u e s t i o n e s de p o l í tica r e l a c i o n a d a con la a s i s t e n c i a de largo p l a z o . Los r e s u l t a d o s , que se
resumen en el c u a d r o 4, m u e s t r a n que esa p r e o c u p a c i ó n era m u c h o mayor t r a n s n a c i o n a l m e n t e en r e l a c i ó n con el aumento de los c o s t o s de la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l i z a d a de largo plazo y con la u t i l i z a c i ó n e x c e s i v a de los servicios
i n s t i t u c i o n a l e s . La gran p r e o c u p a c i ó n r e f e r e n t e a los c o s t o s de la a s i s t e n c i a
institucional es e s p e c i a l m e n t e digna de ser n o t a d a , ya que casi todos los
países r e q u i e r e n pagos b a s t a n t e s u b s t a n c i a l e s por parte de las p e r s o n a s de
edad a t e n d i d a s en i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación m é dica; c i e r t a m e n t e , en más de la mitad de los países o b j e t o de e s t u d i o , la
a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l está e n t e r a m e n t e f i n a n c i a d a con r e c u r s o s p r i v a d o s ,
a menos que - o hasta el m o m e n t o en que - la p e r s o n a c o n c e r n i d a reúna las
c o n d i c i o n e s n e c e s a r i a s para r e c i b i r a s i s t e n c i a en razón de su i n c a p a c i d a d
para pagar de su b o l s i l l o . A l g u n o s países (por e j e m p l o , la R e p ú b l i c a Federal
de A l e m a n i a y el J a p ó n ) f i n a n c i a n i m p l í c i t a m e n t e una parte c o n s i d e r a b l e de
la a s i s t e n c i a de largo plazo con cargo a sus r e g í m e n e s de seguro de e n f e r m e d a d ,
c u a n d o esa a s i s t e n c i a se d i s p e n s a en los h o s p i t a l e s g e n e r a l e s . La a s i s t e n c i a
a los p a c i e n t e s que sufren d e m e n c i a senil está también t í p i c a m e n t e c u b i e r t a
por el seguro de e n f e r m e d a d cuando esa a s i s t e n c i a se d i s p e n s a en h o s p i t a l e s
p s i q u i á t r i c o s . F r a n c i a y Suiza f i g u r a n entre los países que a t i e n d e n a un
número b a s t a n t e c o n s i d e r a b l e de p e r s o n a s de edad que sufren de d e m e n c i a senil
en h o s p i t a l e s p s i q u i á t r i c o s . Los Países Bajos son, sin e m b a r g o , el único país
incluido en el e s t u d i o que e x p l í c i t a m e n t e f i n a n c i a la a s i s t e n c i a prestada
en casas de c o n v a l e c e n c i a como parte de su régimen de seguro nacional de e n f e r medad en pie de igualdad con los s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s y de m e d i c i n a , esto
e s , sin tener en cuenta los i n g r e s o s y sin exigir que la pensión básica de
seguridad social y / o partes i m p o r t a n t e s de otros i-ngresos sean d e d i c a d a s a
sufragar los c o s t o s de la a s i s t e n c i a r e c i b i d a . Otros países que incluyen la
a s i s t e n c i a m é d i c a de largo plazo prestada en i n s t i t u c i o n e s en sus r e g í m e n e s de
seguro de e n f e r m e d a d e s t a b l e c e n g e n e r a l m e n t e una d i s t i n c i ó n entre el e l e m e n t o
"médico" de la a s i s t e n c i a , que está i n c l u i d o , y el e l e m e n t o " a l o j a m i e n t o y
c o m i d a " , que no lo está, siendo esta última la parte más i m p o r t a n t e . A l g u n o s
países r e g l a m e n t a n las tasas de pago en las i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de
largo plazo de m a n e r a tal que la pensión de base puede ser u t i l i z a d a para
pagar las c a r g a s . Esto evita que los a n c i a n o s tengan que s o l i c i t a r a s i s t e n c i a
p ú b l i c a . La d i f e r e n c i a entre las sumas pagadas por los p a c i e n t e s y los costos
e f e c t i v o s de la p r e s t a c i ó n de a s i s t e n c i a se cubre e n t o n c e s m e d i a n t e s u b v e n c i o nes g u b e r n a m e n t a l e s d i r e c t a s a la i n s t i t u c i ó n . En D i n a m a r c a y en S u e c i a , los
p a c i e n t e s en las i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo tienen que d e d i c a r
una parte de sus i n g r e s o s a d i c i o n a l e s s u p e r i o r e s a la pensión de base a c u b r i r
los costos de la a s i s t e n c i a , pero no están o b l i g a d o s a agotar todos sus r e c u r sus p r i v a d o s antes de ser e l e g i b l e s para r e c i b i r a s i s t e n c i a f i n a n c i a d a por
el g o b i e r n o , como es el caso en E s t a d o s Unidos y en otros países en los que
el Estado f i n a n c i a la a s i s t e n c i a de largo plazo p r e s t a d a en i n s t i t u c i o n e s
solamente para a q u e l l a s p e r s o n a s que s a t i s f a c e n una severa prueba de m e d i o s
(véase el c u a d r o 5 para una r e p a r t i c i ó n por c a t e g o r í a s de la m a n e r a de f i n a n ciar la a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s ) .
La m a y o r í a de los países i n d u s t r i a l m e n t e a d e l a n t a d o s estiman que las
tasas de utilización de la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l a las p o b l a c i o n e s i n t e g r a das por las p e r s o n a s de edad son más e l e v a d a s de lo que sería n e c e s a r i o o
c o n v e n i e n t e . La m a y o r í a de esos países afirman también que aplican p o l í t i c a s
d e l i b e r a d a s para e x p a n d i r los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo en
el hogar y en la c o m u n i d a d , en parte como medio para r e d u c i r la necesidad
de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n . Los países menos i n d u s t r a l i z a d o s de E u r o p a occidental
(por e j e m p l o , G r e c i a y E s p a ñ a ) , así como Israel y T u r q u í a , aunque p r e o c u p a d o s
por evitar una i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n e x c e s i v a , parecen ser o b j e t o de c o n s i d e r a bles p r e s i o n e s (es d e c i r , de una demanda i n s a t i s f e c h a ) t e n d i e n t e s a e x p a n d i r
- 20 Cuadro 4. Preocupaciones en materia de política
^^---^^ Grado de pre^^~^>flcupación
Cuestión
^"^^.^^
Importante
Moderada
Poca
Aumento de los costos
de la asistencia
institucional de
largo plazo
República Federal
de Alemania
Argentina
Australia
Bélgica
Canadá
Dinamarca
España
Estados Unidos
Francia
Israel
Países Bajos
Suiza
Nueva Zelandia
Japón
Aumento de los costos
de la asistencia no
institucional de
largo plazo
Francia
Suiza
República Federal
de Alemania
Argentina
Australia
Bélgica
Dinamarca
España
Estados Unidos
Israel
Nueva Zelandia
Canadá
Japón
Países Bajos
Excesiva utilización
de la asistencia
institucional de
largo plazo
República Federal
de Alemania
Argentina
Australia
Canadá
Dinamarca
España
Estados Unidos
Francia
Suecia
Bélgica
Nueva Zelandia
Países Bajos
Suiza
Israel
Japón
Excesiva utilización
de la asistencia no
institucional de
largo plazo
Francia
República Federal
de Alemania
Argentina
Bélgica
Dinamarca
España
Suiza
Australia
Estados Unidos
Nueva Zelandia
Países Bajos
Suecia
Canadá
Israel
Japón
Calidad de la
asistencia
institucional
de largo plazo
Argentina
Bélgica
España
Francia
Nueva Zelandia
Suecia
Suiza
Australia
Dinamarca
Israel
Japón
Países Bajos
República Federal
de Alemania
Canadá
Estados Unidos
Calidad de la
asistencia no
institucional
de largo plazo
Argentina
Bélgica
España
Francia
Nueva Zelandia
Suiza
Australia
Dinamarca
Israel
Japón
Países Bajos
República Federal
de Alemania
Canadá
Estados Unidos
Insuficiente acceso
a la asistencia
institucional
de largo plazo
Argentina
Australia
España
Israel
Suiza
República Federal
de Alemania
Canadá
Francia
Bélgica
Dinamarca
Estados Unidos
Nueva Zelandia
Suecia
Japón
Insuficiente acceso
a la asistencia no
institucional de
largo plazo
Australia
Canadá
España
Francia
Israel
Suiza
Argentina
Estados Unidos
Suecia
República Federal
de Alemania
Bélgica
Dinamarca
Nueva Zelandia
Países Bajos
Japón
Ninguna
- 21 Cuadro 5. Financiación de la asistencia institucional de largo plazo
1. Régimen de seguro de enfermedad.
Asistencia pagada por las cajas del seguro de enfermedad o por los regímenes gubernamentales
de seguro de enfermedad independientemente de los ingresos de quien recibe la asistencia.
República Federal
de Alemania:
Japón:
Asistencia de largo plazo prestada en los hospitales generales.
Asistencia de largo plazo prestada en los hospitales generales.
Nueva Zelandia:
Salas de geriatría de los hospitales públicos.
Países Bajos:
Todas las estancias en casas de convalecencia son pagadas con arreglo a
la ley general sobre gastos médicos especiales (AWBZ), sin tener en
cuenta el nivel de ingresos o los recursos financieros personales del
paciente; sin embargo, después de una estancia de más de seis meses, el
paciente tiene que pagar una contribución personal hasta un máximo de
1 350 florines o de US$ 450 por mes.
2. Régimen de seguro de enfermedad con "gastos a cargo del usuario" que cubren el alojamiento
y la comida.
Canadá:
Los gastos a cargo del usuario equivalen a las pensiones normales de la
seguridad social menos una pequeña suma para gastos personales.
3. Tarifas privadas subvencionadas (orientadas hacia los niveles de las pensiones de seguridad
social) con financiación estatal de los déficit de las instituciones para compensar la diferencia entre los costos efectivos y los pagos efectuados por los pacientes.
Australia
Nueva Zelandia:
Salas de geriatría de los hospitales privados y casas de reposo.
4. Pagos privados hasta un cierto límite de responsabilidad con financiación estatal de los déficit para compensar la diferencia entre los costos efectivos y los pagos individuales.
Dinamarca:
Necesidad de aplicar la pensión básica de la seguridad social más 40 por
ciento de todos los ingresos netos suplementarios, al pago del costo de
la asistencia, excluidos los bienes.
Suecia:
Necesidad de aplicar la pensión básica de la seguridad social más 20 por
ciento de todos los ingresos netos suplementarios, al pago del costo de
la asistencia, excluidos los bienes.
5. Cobertura por el seguro de enfermedad del elemento "asistencia médica", con pagos privados
o asistencia social para cubrir "el alojamiento y la comida".
Bélgica:
Reemplazamiento de las camas de las salas de geriatría de los hospitales
cubiertos por el régimen de seguro de enfermedad por camas en casas de
reposo medicalizadas en donde corren por cuenta del paciente los gastos
relativos al elemento "alojamiento y comida" de la asistencia.
Francia:
El seguro de enfermedad cubre aproximadamente 12 por ciento de los costos
en las instituciones de asistencia de largo plazo de vocación médica.
6. Pagos privados con asistencia social, asistencia gratuita o regímenes de seguro con prueba
de medios para los pobres.
República Federal
de Alemania:
Argentina
Casas de convalecencia.
Costa Rica
España
Estados Unidos
Grecia
Israel:
El costo de los pagos privados está reducido por subvenciones importantes
por parte de las organizaciones voluntarias para sus miembros.
Japón:
Casas de convalecencia.
Suiza
Turquía
- 22 el número de camas en las i n s t i t u c i o n e s . De hecho, Israel está c o n s t r u y e n d o
r e s i d e n c i a s para p e r s o n a s de edad a un ritmo sumamente r á p i d o . También ha
iniciado un p r o g r a m a completo o r i e n t a d o hacia las f a m i l i a s y e n c a m i n a d o a
f a c i l i t a r un s e r v i c i o de apoyo o, en algunas c i r c u n s t a n c i a s , pagos en e f e c t i v o
a las f a m i l i a s que atienden en sus hogares a personas de edad g r a v e m e n t e incap a c i t a d a s . En los dos países de América Latina incluidos en el e s t u d i o , Costa
Rica y A r g e n t i n a , también existe la presión para crear r e s i d e n c i a s para p e r s o nas de edad (casas de c o n v a l e c e n c i a ) , pero esa presión parece ser m u c h o menos
i n t e n s a . Ambos países tienen el p r o p ó s i t o de expandir los s e r v i c i o s h o s p i t a l a rios diurnos en lugar de las f a c i l i d a d e s para la h o s p i t a l i z a c i ó n m i s m a . La
r e s p u e s t a de A r g e n t i n a menciona también c o l o c a c i o n e s en m e d i o f a m i l i a r , es
decir, p r o g r a m a de f a m i l i a s s u s t i t u t i v a s .
Aun c u a n d o v i r t u a l m e n t e todos los países i n d u s t r i a l e s a d e l a n t a d o s c o n s i deran d e m a s i a d o e l e v a d a s sus tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de las p e r s o n a s
de edad, es l l a m a t i v o que las tasas de institucional ización e f e c t i v a m e n t e
r e g i s t r a d a s en dichos países varían entre un m í n i m o de 3,6-4,5 por c i e n t o
en la R e p ú b l i c a Federal de A l e m a n i a a más del doble de esa tasa, 8,7-10,5 por
c i e n t o , en S u e c i a .
Las v a r i a c i o n e s entre países son aún m a y o r e s en lo que se r e f i e r e a las
tasas de u t i l i z a c i ó n de sus s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a no i n s t i t u c i o n a l de largo
plazo (véase el cuadro 6 ) . Un mayor uso de los servicios no i n s t i t u c i o n a l e s
f i n a n c i a d o s con cargo a fondos p ú b l i c o s , e s p e c i a l m e n t e s e r v i c i o s de a s i s t e n cia a d o m i c i l i o o de ayuda en el h o g a r , no se halla s i s t e m á t i c a m e n t e r e l a c i o nado con tasas i n f e r i o r e s de u t i l i z a c i ó n de la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l en
muchos p a í s e s . Antes al c o n t r a r i o , las tasas de u t i l i z a c i ó n de esos s e r v i c i o s
no i n s t i t u c i o n a l e s tiende a ser p a r t i c u l a r m e n t e elevada en los países que
acusan también altas tasas de institucional ización (Suecia y Países B a j o s ) .
Los e s t u d i o s r e a l i z a d o s (Daatland, 1985) indican que algunos países (por ejemplo, D i n a m a r c a y S u e c i a ) han c o n s e g u i d o reducir sus tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a ción, a partir de tasas muy e l e v a d a s a n t e r i o r m e n t e , m e d i a n t e la e x p a n s i ó n
de los s e r v i c i o s en el hogar y c o m u n i t a r i o s durante los años 1970 y c o m i e n z o
de los años 1 9 8 0 . A s í , se dice que Suecia ha r e d u c i d o la p r o p o r c i ó n de camas
para p e r s o n a s de edad en los e s t a b l e c i m i e n t o s en 25 por c i e n t o d u r a n t e el
período 1 9 7 0 - 1 9 8 2 y D i n a m a r c a ha r e d u c i d o su c o b e r t u r a en 18 por c i e n t o . Esto
ha dado como r e s u l t a d o tasas i n f e r i o r e s de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n para los "ancianos j ó v e n e s " (65-79 años) y tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n b a s t a n t e e s t a b l e s
para los "ancianos v i e j o s " (80 años y m á s ) . No está c l a r o , sin e m b a r g o , en
qué m e d i d a esa r e d u c c i ó n de las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n se ha debido
a la e x p a n s i ó n de los servicios c o m u n i t a r i o s y en el h o g a r , a c r i t e r i o s más
e s t r i c t o s para d e t e r m i n a r la u t i l i z a c i ó n a p r o p i a d a de los s e r v i c i o s en e s t a b l e c i m i e n t o s o a una decisión de c o n t r o l a r los aumentos del número de camas en
los e s t a b l e c i m i e n t o s de manera que haya d i s m i n u i d o la p r o p o r c i ó n del número
de camas con r e s p e c t o a la p o b l a c i ó n .
Sin e m b a r g o , en su mayor parte parece que los servicios p r e s t a d o s en
el hogar y en la comunidad c o m p l e m e n t a n más bien que s u b s t i t u y e n la a s i s t e n c i a
en los e s t a b l e c i m i e n t o s . Esto e s , prestan servicio a una p o b l a c i ó n d i f e r e n t e ,
menos i m p e d i d a , que quienes requieren o "corren el r i e s g o " i n m i n e n t e de ingresar en una i n s t i t u c i ó n . Es verdad que, en t é r m i n o s g e n e r a l e s , esos s e r v i c i o s
no están bien c o n c e b i d o s para s u b s t i t u i r a la asistencia p r e s t a d a en i n s t i tuciones ni se aplican tampoco p o l í t i c a s e n c a m i n a d a s a que esos s e r v i c i o s
funcionen de m a n e r a que eviten la c o l o c a c i ó n en e s t a b l e c i m i e n t o s . En la m a y o ría de los países en los que existen servicios de ayuda en el hogar a m p l i a m e n t e
f i n a n c i a d o s por los p o d e r e s p ú b l i c o s se hace hincapié en los s e r v i c i o s de
asistencia en el hogar o de ayuda a las tareas d o m é s t i c a s pero no se f a c i l i t a n
los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a médica en el hogar ni los s e r v i c i o s p e r s o n a l e s que
necesitan las p e r s o n a s que corren el riesgo inminente de requerir a s i s t e n c i a
médica en i n s t i t u c i o n e s a p r o p i a d a s . A d e m á s , los servicios t i e n d e n a s u m i n i s trarse en amplitud, pero no en i n t e n s i d a d . A s í , los c l i e n t e s r e c i b e n , por
e j e m p l o , ayuda para las tareas en el hogar durante 4-6 horas por semana,
lo que puede satisfacer
las n e c e s i d a d e s de las personas m e d i a n a o m o d e r a d a mente impedidas con respecto a las a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de la vida
- 23 -
Cuadro 6.
Tasas de utilización de los servicios de asistencia de largo plazo
(tasa por 1 000 habitantes)
Tipo de servicio
Estados
Unidos
(1)
Australia
Francia
(2)
(3)
49
15
64
53
10
63
Israel
(4)
Nueva
Zelandia
(5)
Países
Bajos
(6)
Suecia
(7)
Servicios en
instituciones
Con vocación médica
Con vocación no médica
Total
45
12
57
14
26
40
39
-
29
80
109
164
-
24-29
46
41-59
-
Servicios en el hogar
y comunitarios
Cuidados profesionales
en el hogar
Cuidados personales
40
1.3
Ayuda para las
tareas domésticas
10,2
Asistencia diurna
Comidas
11,7
Vigilancia preventiva
Vivienda protegida
* Por
-
5,5*
29,4
30,2
-
-
9
-
120
-
54
-
25,2
77,6
65,3
3,1
9,9
-
1,5
-
59,8
0,5
-
13,1
46,0
71,3
1,8
174,7-262
1 000 personas de 75 años y más.
Nota: Las siguientes notas son referencias para las tasas de utilización no institucional.
Para las referencias relativas a las tasas de utilización institucional, véase el
cuadro 11.
(1) Administración de Financiación de la Asistencia Médica de los Estados Unidos: estadísticas del programa, 1980.
(2) Keens Carol, Staden, Francés y Graycar, Adam: "Options for Independence: Australian
Home Help Policies for Elderly People", SWRC Reports and Proceedings, No. 35, diciembre
de 1983, Social Welfare Research Center, University of New South Wales, Australia.
Los datos son para 1981-1982.
(3) Ministére des Affaires sociales et de la Solidarité nationale: Solidante Santé - Etudes statistiques, No. 3, mayo-junio de 1985, y La Santé en France, Rapport au ministére
des Affaires sociales et de la Solidarité nationale et au Secrétaire d'Etat chargé
de la Santé, diciembre de 1984. Los datos son para 1982.
(4) Factor, Haim, Guttman, Michael y Shmueli, Amir: Mapping of the Long-Term Cadre System
for the Aged in Israel, Executive Summary, JDC-Israel, Brookdale Institute of Gerontology
and Adult Human Development in Israel, octubre de 1982. Los datos son para 1981.
(5) Barker, R.A., Caughey, F.M. y Guthrie, M.W. eds.: Ageing New Zealanders, informe para
la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento, Department of Health,
1982. Los datos son para 1980.
(6)
Interministerial Steering Committee on Aging Policy: Netherlands National Report on
Aging Policy, Informe para la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento, julio de 1982. Los datos son para 1978.
(7) Respuesta al cuestionario de la AISS dada por la Oficina Nacional de Salud y Bienestar,
que indica como fuente el Swedish Planning and Rationalisation Institute of the Health
and Social Services, 1983. Los datos son para 1981.
- 24 d i a r i a . Sin e m b a r g o , este nivel de s e r v i c i o s es i n s u f i c i e n t e para impedir
el ingreso en e s t a b l e c i m i e n t o s de las p e r s o n a s de edad que n e c e s i t a n ayuda
para r e a l i z a r otras a c t i v i d a d e s de la vida d i a r i a , tales como b a ñ a r s e , vest i r s e , trasladarse de un lugar a o t r o , hacer sus n e c e s i d a d e s y c o m e r , así
como ayuda para las t a r e a s d o m é s t i c a s , y que carecen de p e r s o n a s que cuiden
de ellas de manera que puedan hacer frente a esas n e c e s i d a d e s (Ennuyer, 1 9 8 3 ) .
Un e s t u d i o c a n a d i e n s e , basado en una m u e s t r a c i e n t í f i c a m e n t e r e p r e s e n tativa de las p e r s o n a s de edad en S a s k a t c h e w a n (Stolee, Rockwood y R o b e r t s o n ,
1 9 8 2 ) , d e s c u b r i ó que muy pocas de las p e r s o n a s que corren el r i e s g o de ver
b r u s c a m e n t e i n t e r r u m p i d a su c a p a c i d a d para seguir v i v i e n d o en comunidad r e c i bían a s i s t e n c i a en el hogar u otros s e r v i c i o s de ayuda g e n e r a l m e n t e a d i s p o sición de una c l i e n t e l a menos f r á g i l . La c o n c l u s i ó n según la cual quienes
más n e c e s i t a n los s e r v i c i o s son los que m e n o s los reciben r e s u l t ó muy p a t e n t e
con r e s p e c t o a los a n c i a n o s que sufrían d e m e n c i a s e n i l . No o b s t a n t e , se comprobó que la d e m e n c i a senil era el factor más i m p o r t a n t e por sí solo c a u s a n t e
de i n c a p a c i d a d para e f e c t u a r las a c t i v i d a d e s de la vida diaria y el factor
mayor de r i e s g o también para el ingreso en un e s t a b l e c i m i e n t o , así como una
causa muy importante de estrés en las f a m i l i a s que prestan a s i s t e n c i a en
el hogar a p a r i e n t e s a n c i a n o s . A u n q u e no se dispone de datos s i m i l a r e s en
lo que se refiere a otros p a í s e s , n o s o t r o s e m i t i m o s la h o p ó t e s i s de que pautas muy p a r e c i d a s se e n c o n t r a r í a n también en e l l o s .
En c i e r t a medida puede a t r i b u i r s e a la f r a g m e n t a c i ó n a d m i n i s t r a t i v a
la falta de s e r v i c i o s de i n t e g r a c i ó n y el fallo de o r i e n t a r los s e r v i c i o s
de m a n e r a que atiendan a las p e r s o n a s más g r a v e m e n t e i n c a p a c i t a d a s o a a q u e l las que corren más riesgo de tener que ser r e c l u i d a s en i n s t i t u c i o n e s . Un
estudio f r a n c é s sobre el sistema sueco (Terroir, 1981) hizo o b s e r v a r que aun
cuando Suecia ha d e s a r r o l l a d o una serie i m p r e s i o n a n t e de d i s p o s i c i o n e s relativas a las v i v i e n d a s p r o t e g i d a s para las personas de edad, su potencial
para s u b s t i t u i r a la prestación de a s i s t e n c i a en i n s t i t u c i o n e s no se realiza
en razón de la falta de i n t e g r a c i ó n e n t r e los s e r v i c i o s m é d i c o s y los servicios s o c i a l e s . El estudio i d e n t i f i c ó como barrera principal para la i n t e g r a ción de los s e r v i c i o s la división e x i s t e n t e entre los s e r v i c i o s sociales
p r e s t a d o s por las m u n i c i p a l i d a d e s y los s e r v i c i o s m é d i c o s que son s u m i n i s t r a dos por e n t i d a d e s r e g i o n a l e s g u b e r n a m e n t a l e s más v a s t a s . Según las r e s p u e s t a s
al c u e s t i o n a r i o , la mala i n t e g r a c i ó n de los s e r v i c i o s m é d i c o s y de los servicios sociales c o n s t i t u y e un p r o b l e m a en la m a y o r í a de los p a í s e s . Un país
que parece haber c o n s e g u i d o un nivel r e l a t i v a m e n t e e l e v a d o de c o o r d i n a c i ó n
y de i n t e g r a c i ó n de los s e r v i c i o s m é d i c o s y de los s e r v i c i o s sociales para
las p e r s o n a s de edad con n e c e s i d a d e s de a s i s t e n c i a de largo plazo en Nueva
Z e l a n d i a . En Nueva Z e l a n d i a , los h o s p i t a l e s de d i s t r i t o sirven como p r o v e e dores o como punto de acceso para la m a y o r í a de la a s i s t e n c i a en el hogar
p r e s t a d a con cargo a fondos p ú b l i c o s , así como s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s diurnos dentro de la zona servida por el h o s p i t a l . En e f e c t o , esto c o n s t i t u y e un
e n f o q u e caso por caso de la p r e s t a c i ó n de servicios de a s i s t e n c i a de largo
p l a z o , ya que las p e r s o n a s que viven en la comunidad ven su a s i s t e n c i a coordinada por personal e n f e r m e r o del d i s t r i t o y quienes han sido h o s p i t a l i z a d a s
son e v a l u a d o s y r e f e r i d o s a la a s i s t e n c i a c o m u n i t a r i a y en el hogar por los
m é d i c o s de los s e r v i c i o s g e r i á t r i c o s de e v a l u a c i ó n . Estos m i s m o s m é d i c o s
examinan también el caso de los s o l i c i t a n t e s de a s i s t e n c i a m é d i c a instituc i o n a l . D i n a m a r c a ha creado también u n i d a d e s de e v a l u a c i ó n g e r i á t r i c a que
tienen como c o m e t i d o e x a m i n a r a todos los s o l i c i t a n t e s de a s i s t e n c i a en inst i t u c i o n e s y c o o r d i n a r los planes de a s i s t e n c i a de aquellas p e r s o n a s para
las que están i n d i c a d o s los s e r v i c i o s c o m u n i t a r i o s y en el h o g a r . Sin e m b a r g o ,
esas u n i d a d e s de e v a l u a c i ó n g e r i á t r i c a no están u n i f o r m e m e n t e d i s p o n i b l e s
en todo el p a í s .
Por ú l t i m o , los s e r v i c i o s c o m u n i t a r i o s y en el hogar f i n a n c i a d o s con
cargo a fondos públicos han visto limitada su e f i c a c i a para p r e v e n i r la utilización de i n s t i t u c i o n e s porque esos s e r v i c i o s se utilizan en c o m b i n a c i ó n
con la a s i s t e n c i a no o r g a n i z a d a p r e s t a d a por los m i e m b r o s de la f a m i l i a .
La misma d i s p o n i b i l i d a d de c u i d a d o r e s f a m i l i a r e s no o r g a n i z a d o s , d i s m i n u y e
sin e m b a r g o en gran m e d i d a la p r o b a b i l i d a d de que una p e r s o n a requiera a s i s tencia m é d i c a en una i n s t i t u c i ó n .
- 25 El costo de p r e s t a r a s i s t e n c i a de largo plazo en el hogar de m a n e r a
que e q u i v a l g a en intensidad a la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l es p r o h i b i t i v a m e n t e
e l e v a d o , a m e n o s que los s e r v i c i o s o r g a n i z a d o s que están f i n a n c i a d o s con
fondos p ú b l i c o s s o l a m e n t e c o m p l e m e n t e n , en lugar de r e e m p l a z a r , la a s i s t e n c i a
no r e m u n e r a d a p r e s t a d a por la familia y por los a m i g o s . Un r e c i e n t e docum e n t o del C o n s e j o de Europa (Comité e u r o p é e n de la s a n t é , 1984) es t o t a l m e n t e
franco a ese r e s p e c t o , r e c o n o c i e n d o las l i m i t a c i o n e s f i n a n c i e r a s de la f a c t i bilidad de dar c u i d a d o s en el h o g a r . Raras veces es posible s u m i n i s t r a r a s i s tencia c o m u n i t a r i a y en el hogar a las personas ancianas g r a v e m e n t e i n c a p a c i tadas que carecen de c u i d a d o r e s f a m i l i a r e s , de m a n e r a que sea e f i c a z desde
el punto de vista del c o s t o , e s p e c i a l m e n t e si (como es el caso del 50 al
60 por ciento de los ancianos en i n s t i t u c i o n e s ) los ancianos sufren de d e m e n cia s e n i l . Sin e m b a r g o , es la persona anciana g r a v e m e n t e i n c a p a c i t a d a y sin
familia (por e j e m p l o , las m u j e r e s que nunca se casaron y las viudas sin h i j o s )
quienes es más probable que tengan que ingresar en i n s t i t u c i o n e s .
Estudios r e a l i z a d o s en Estados Unidos (Doty, 1986) indican que donde
son las f a m i l i a s las que prestan a s i s t e n c i a consiguen muy f r e c u e n t e m e n t e
m a n t e n e r en el hogar a sus p a r i e n t e s ancianos g r a v e m e n t e i n c a p a c i t a d o s ,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de si se dispone o no de servicios de apoyo f i n a n ciados con fondos p ú b l i c o s , aun cuando esos c u i d a d o s exigen muy a menudo
c o n s i d e r a b l e s s a c r i f i c i o s p e r s o n a l e s y una gran tensión e m o c i o n a l . A d e m á s ,
en el m o m e n t o en que la familia d e c i d e que ya no es p o s i b l e seguir p r e s t a n d o
cuidados en el hogar y trata de c o l o c a r al anciano en un e s t a b l e c i m i e n t o ,
los programas e s t a t a l e s d e s t i n a d o s a ofrecer a l t e r n a t i v a s basadas en cuidados
p r e s t a d o s en el hogar declinan f r e c u e n t e m e n t e prestar s e r v i c i o s porque los
costos n e c e s a r i o s para m a n t e n e r a la persona de edad en su hogar son más
e l e v a d o s que los o c a s i o n a d o s por la a s i s t e n c i a p r e s t a d a en i n s t i t u c i o n e s .
A s í , aun cuando los p r o g r a m a s para prestar servicios de apoyo que c o m p l e m e n t e n
la a s i s t e n c i a f a m i l i a r han logrado aliviar una parte de la tensión emocional
y de los e s f u e r z o s f í s i c o s o c a s i o n a d o s por la a s i s t e n c i a dada por la f a m i l i a ,
raras veces hacen la d i f e r e n c i a entre la a s i s t e n c i a en el hogar y la c o l o c a ción en una i n s t i t u c i ó n .
*
*
*
- 26 -
III. ANÁLISIS DE LAS TASAS COMPARATIVAS
DE UTILIZACIÓN DE LAS I N S T I T U C I O N E S
En el análisis que e x p o n e m o s a c o n t i n u a c i ó n se intenta c a l c u l a r c i e r t o s
efectos que factores d e m o g r á f i c o s , como la e s t r u c t u r a de la población por
edad y sexo, ejercen en la d i f e r e n c i a entre las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n
de d e t e r m i n a d o s p a í s e s . Hemos tratado de estimar los efectos netos de esas
d i f e r e n c i a s e s t r u c t u r a l e s (o sea, p o b l a c i o n e s "más v i e j a s " o con mayor proporción de m u j e r e s ) en las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de h a b i t a n t e s de 65
o más años de cada país, partiendo del supuesto de que sus tasas de u t i l i z a ción de i n s t i t u c i o n e s por edad y sexo sean las mismas que en Estados Unidos
(cuantificadas durante la encuesta nacional de 1977, relativa a las casas
de c o n v a l e c e n c i a ) . Este p r o c e d i m i e n t o , en e f e c t o , ajusta las tasas de utilización de las i n s t i t u c i o n e s de vocación m é d i c a a las d i f e r e n c i a s t r a n s n a c i o n a l e s
en la e s t r u c t u r a por edad de la població de edad avanzada (es decir, la proporción relativa de la población de 65 o más años que se encuadra en las
cohortes de edad de 65-69, 70-79 y 80+) y a las d i f e r e n c i a s de longevidad
m a s c u l i n a frente a la f e m e n i n a . En el cuadro 7 figuran las tasas e s p e c i f i c a s
por edad y sexo de utilización de las i n s t i t u c i o n e s , empleadas para realizar
estas p r o y e c c i o n e s . Según hemos observado más arriba, esas tasas de utilización de e s t a b l e c i m i e n t o s m é d i c o s provienen de la encuesta nacional de 1977,
relativa a las casas de c o n v a l e n c i a . Por d e s g r a c i a , al proyectar tasas de
utilización para las instituciones de vocación no m é d i c a , y, por e x t e n s i ó n ,
para todas las instituciones de a s i s t e n c i a de largo plazo, hemos tropezado
con la falta de datos de buena calidad referentes a Estados U n i d o s . Aunque
podríamos haber recurrido a los del Censo de Estados Unidos sobre las tasas
e s p e c í f i c a s por edad y sexo de r e s i d e n c i a en viviendad a g r u p a d a s , tenemos
sólidos m o t i v o s , basados en otras e n c u e s t a s , para creer que en las cifras
del censo se subestiman un tanto los porcentajes de a l o j a m i e n t o de personas
de edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de vocación no médica de
asistencia de largo plazo en Estados U n i d o s . Hemos usado, por c o n s i g u i e n t e ,
nuestras m e j o r e s e s t i m a c i o n e s r e f e r e n t e s al número de personas de 65 o más
años de edad atendidas en esas i n s t i t u c i o n e s en 1980 (Sherwood, Mor y G u t k i n ,
1981, y Stone, 1984) y hemos basado las p r o y e c c i o n e s futuras en la relación
entre r e s i d e n t e s en instituciones de vocación no médica y r e s i d e n t e s en instituciones de vocación médica ( 0 , 2 7 ) .
No debe atribuirse importancia normativa al hecho de que e m p l e e m o s las
tasas e s p e c í f i c a s de residencia en i n s t i t u c i o n e s por edad y sexo en Estados
Unidos como punto de partida para la c o m p a r a c i ó n . Esto es, no pretendemos
que las tasas de otros países en ese aspecto deban a p r o x i m a r s e más a las
de Estados U n i d o s . En e f e c t o , la mayoría de los expertos e s t a d o u n i d e n s e s
en m a t e r i a de asistencia de largo plazo sostiene que les tasas de r e s i d e n c i a
en i n s t i t u c i o n e s , en particular las referentes a las casas de c o n v a l e c e n c i a
en Estados U n i d o s , son "demasiado e l e v a d a s " (es decir, más altas de lo necesario en relación con otras m o d a l i d a d e s de a s i s t e n c i a ) . Empleamos como punto
de partida para la comparación las tasas e s p e c í f i c a s por edad y sexo de utilización de las casas de c o n v a l e c e n c i a de Estados Unidos ú n i c a m e n t e porque
esas tasas son de más fácil acceso para n o s o t r o s .
Procede señalar dos c u e s t i o n e s de carácter m e t o d o l ó g i c o antes de pasar
a los c u a d r o s . En primer lugar, a efectos de uniformidad, se emplean en todo
el trabajo las cifras de población de las Naciones U n i d a s . Ello da como
resultado una tasa de utilización de las casas de c o n v a l e c e n c i a ligeramente
inferior a la cifra oficial de Estados U n i d o s , lo cual se debe a que en las
cifras de población de las Naciones Unidas referentes a Estados Unidos se
subestima el número de personas de edad avanzada en las c o h o r t e s de mayor
longevidad, comparado con el que consta en los datos de la A d m i n i s t r a c i ó n
de la Seguridad S o c i a l . A d e m á s , en las cifras de población de las Naciones
Unidas no se desglosan cohortes de edad después de los 80 a ñ o s . La tasa de
acogida de personas de edad avanzada en las i n s t i t u c i o n e s de Estados Unidos
para la c o h o r t e 80-84 rebasa l i g e r a m e n t e el 10 por c i e n t o , y se dobla con
- 27 -
creces, aproximándose al 24 por ciento, para los ancianos de 85 o más años.
La ausencia de desglose por cohortes a partir de los 80 años en las cifras
de población de las Naciones Unidas ocasionará probablemente cierta subestimación de los efectos de la estructura de la población por edad en las tasas
de acogida en instituciones, que exponemos en el análisis subsiguiente.
Cuadro 7.
Tasa constantes de prevalencia utilizadas en las proyecciones
(tasa por 1 000 habitantes)
Grupo de edad
Personas de
edad avanzada
institucional i zadas
Sexo
65-69
70-79
80 +
Hombres
8,73920
24,17599
96,22000
Mujeres
10,49900
35,37000
175,72000
Hombres
40,23100
51 ,04800
70,85500
Mujeres
39,30600
57,75500
82,61000
Hombres
26,97099
44,65700
103,57500
Mujeres
41,32201
61,42999
121,80701
Hombres
14,75200
18,99899
41,80600
Mujeres
16,05099
25,96201
51,88000
Hombres
8,73920
24,17599
96,22000
Mujeres
10,49900
35,37000
175,72000
Personas de edad
avanzada no institucional i zadas
Necesidades AIVD
úni camente
1 ó 2 AVD
3 ó 4 AVD
5 ó 6 AVD
AIVD = Actividades instrumentales de la vida diaria
AVD
= Actividades de la vida diaria.
Los cuadros 8, 9, 10 y 11, en los que se proyectan tasas transnacionales
de utilización de las instituciones a partir de esas tasas por edad y sexo
en Estados Unidos, indican que las diferencias que cabría prever, habida
cuenta de que ciertos países tienen poblaciones más viejas y con mayor porcentaje de mujeres de edad avanzada, son considerablemente menores que las
variaciones en las tasas reales de utilización. Para 1980, únicamente era
previsible que Francia y Países Bajos tuvieran tasas más elevadas de utilización de instituciones de asistencia de largo plazo, partiendo exclusivamente
de sus características demográficas, aunque las diferencias (0,3 por ciento
en el caso de Francia) son insignificantes. Tomando como base las características de sus poblaciones de edad avanzada, solamente podía esperarse que
Costa Rica, Israel y Japón tuvieran unas tasas de utilización de instituciones
por encima de lo insignificante. Hacia 1985, sin embargo, comenzaron a surgir
diferencias de mayor entidad: la República Federal de Alemania, Bélgica,
Francia y Suiza mostraron, en las tasas proyectadas de utilización de instituciones de asistencia de largo plazo, aumentos levemente superiores a las
tasas de Estados Unidos, como consecuencia del envejecimiento de la población
y de la existencia de mayores proporciones de mujeres de edad avanzada.
- 28 -
Cuadro 8.
Proyección transnacional de las tasas de u t i l i z a c i ó n de las
i n s t i t u t i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación médica por
personas de 65 o más años (basada en las tasas e s p e c i f i c a s por edad y
sexo de u t i l i z a c i ó n de las casas de c o n v a l e c e n c i a en Estados U n i d o s )
Tasa
País
Estados
Unidos
República Federal de A l e m a n i a
Argenti na
Austral i a
Bélgica
Canadá
Costa Rica
Dinamarca
España
Franci a
Greci a
Israel
Japón
Nueva
Zelandia
Países Bajos
Sueci a
Sui za
Turquía
1980
1985
4,5%
4,4%
4,3
3,9
4,2
4,5
4,2
3,7
4,5
4,2
4,8
4,2
3,5
3,9
5,1
4,1
4,2
5,0
4,2
3,8
4,7
4,4
5,5
4,6
3,9
4,1
4,6
4,5
4,5
3,3
4,1
4,2
4,7
4,7
4,9
3,7
Cuando comparamos las tasas de u t i l i z a c i ó n reales con las p r o y e c t a d a s ,
resulta que las c a r a c t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s explican una pequeña parte de
la v a r i a c i ó n . Por sí s o l a s , esas c a r a c t e r í s t i c a s a p u n t a r í a n a unas tasas
bastante similares para Estados U n i d o s , Países Bajos y S u e c i a , aunque en
estos dos últimos países la u t i l i z a c i ó n de los servicios de las i n s t i t u c i o n e s
viene casi a duplicar la tasa de Estados U n i d o s . En los Países B a j o s , en
cambio, la utilización de las i n s t i t u c i o n e s de vocación m é d i c a r e p r e s e n t a
menos de un tercio de la de Estados U n i d o s , en tanto que la de i n s t i t u c i o n e s
de vocación no médica es seis veces y media m a y o r . La tasa de u t i l i z a c i ó n
de las i n s t i t u c i o n e s de vocación no médica en Suecia es muy semejante a la
tasa de u t i l i z a c i ó n de esos e s t a b l e c i m i e n t o s en Estados U n i d o s , pero la tasa
de Suecia en lo tocante a u t i l i z a c i ó n de i n s t i t u c i o n e s de vocación no médica
es cuatro veces mayor que en Estados U n i d o s . Como c o n t r a s t e , la tasa de utilización de todo tipo de i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo placo en la
República Federal de Alemania - pero e s p e c i a l m e n t e en las i n s t i t u c i o n e s de
vocación médica - es c o n s i d e r a b l e m e n t e más baja que en Estados U n i d o s : como
m í n i m o , 20 por ciento e incluso quizá hasta un tercio m e n o s . Sin e m b a r g o ,
la r e s p u e s t a al c u e s t i o n a r i o enviada por la República Federal de A l e m a n i a ,
así como datos inéditos de la OCDE sobre la duración p r o m e d i o de la e s t a n c i a
en el h o s p i t a l , indican que un volumen c o n s i d e r a b l e de a s i s t e n c i a de largo
plazo para las personas de edad se presta en los h o s p i t a l e s g e n e r a l e s . Es
notable que las tasas de u t i l i z a c i ó n de i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo
plazo en Costa Rica, en España y e s p e c i a l m e n t e en A r g e n t i n a , Grecia y T u r q u í a ,
- 29 -
sean c o n s i d e r a b l e m e n t e más bajas que en Estados U n i d o s . Aunque las c a r a c t e rísticas d e m o g r á f i c a s , tomadas e x c l u s i v a m e n t e , harían que la tasa real de
utilización de Costa Rica fuera inferior en un 20 por c i e n t o , situándose
p r á c t i c a m e n t e al mismo nivel que la de Estados U n i d o s , en realidad no llega
a la mitad de la tasa e s t a d o u n i d e n s e . Sin e m b a r g o , al parecer sólo es atribuible a las c a r a c t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s una pequeña parte de las diferencias e x i s t e n t e s entre las tasas de uti1 ización de i n s t i t u c i o n e s de Estados
U n i d o s , España y G r e c i a .
Cuadro 9.
Proyección transnacional de las tasas de uti1 ización de las
i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación médTca y
de vocación no m e d i c a d ) por personas de 65 o más años (basada en
las tas as de Estados U n i d o s ) - 1980
Tasa de utilización
de instituciones
médicas
Tasa de utilización
de instituciones
no médicas
Estados Unidos
4,5%
1,2%
5,7%
República Federal de Alemania
4,3
3,9
4,2
4,5
4,2
3,7
4,5
4,2
4,8
4,2
3,5
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4,4
4,9
5,2
5,8
5,7
5,7
4,2
País
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Bélgica
Canadá
Costa Rica
Dinamarca
España
Francia
Grecia
Israel
Japón
Nueva Zelandia
Países Bajos
Suecia
Suiza
Turquía
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Tasa total de
utilización de
instituciones
No se dispone de tasas por edad y sexo de utilización de las i n s t i t u c i o n e s
de asistencia de largo plazo de vocación no médica en Estados U n i d o s .
Nuestro cálculo más aproximado es que se cifraba en 0,27 la proporción de
personas de 65 o más años residentes en estas i n s t i t u c i o n e s (que en
Estados Unidos tienen d e n o m i n a c i o n e s d i v e r s a s : "hogares para los ancian o s " , "hogares de asistencia i n d i v i d u a l " , "hogares de acogida y de a s i s tencia" o "casas de r e p o s o " ) . Hemos usado esa proporción para las
proyecci o n e s .
- 30 -
Cuadro 10.
Proyección transnacional de las tasas de utilización de las
instituciones de asistencia de largo plazo de vocación médica y
dfe" vocación no médica por personas de 65 o más años (basada en
las tasas de Estados Unidos) - 1985
Tasa de utilización
de instituciones
médicas
Tasa de utilización
de instituciones
no médicas
Tasa total de
utilización de
instituciones
Estados Unidos
4,4%
1,2%
5,6%
República Federal de Alemania
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5,2
5,5
6,4
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4,8
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5,0
5,2
5,3
6,0
6,0
6,2
4,7
País
Argentina
Australia
Bélgica
Canadá
Costa Rica
Dinamarca
España
Francia
Grecia
Israel
Japón
Nueva Zelandia
Países Bajos
Suecia
Suiza
Turquía
4,1
4,2
4,7
4,7
4,9
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1,4
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- 33 -
Resumen
Los r e s u l t a d o s de nuestros e s f u e r z o s por e s t a n d a r i z a r y comparar las tasas
de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de las p e r s o n a s de edad en d i v e r s o s países sugieren que
las d i f e r e n c i a s de población y de r e p a r t i c i ó n por sexos e x p l i c a n r e l a t i v a mente poco las v a r i a c i o n e s que se r e g i s t r a n en las tasas de u t i l i z a c i ó n de las
i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo p l a z o , tanto de v o c a c i ó n m é d i c a como
de vocación no m é d i c a , entre los d i f e r e n t e s p a í s e s .
Es importante tener p r e s e n t e , sin e m b a r g o , que c i e r t o número de variables d e m o g r á f i c a s que p o s i b l e m e n t e podrían r e s u l t a r ser s i g n i f i c a t i v a s para
explicar las v a r i a c i o n e s t r a n s n a c i o n a l e s en las tasas de u t i l i z a c i ó n de las
i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo no han sido t o m a d a s en c o n s i d e r a ción en este análisis en razón de la falta de m e d i d a s f á c i l m e n t e d i s p o n i b l e s .
Estos f a c t o r e s i n c l u y e n : el p o r c e n t a j e de personas de edad c a s a d a s por sexo
y por c o h o r t e de edad; el p o r c e n t a j e de personas de edad que nunca
estuvieron
casadas y que no han tenido hijos ( e s p e c i a l m e n t e m u j e r e s ) por c o h o r t e de
edad; el p o r c e n t a j e de personas de edad en varias c o h o r t e s de edad con hijos
que viven y el número promedio de hijos v i v o s , y la tasa de p a r t i c i p a c i ó n
en la fuerza de t r a b a j o de las m u j e r e s ( e s p e c i a l m e n t e de las m u j e r e s comprendidas entre los 50 y los 65 años de edad, que es la gama típica de edades
de las hijas y de las nueras que prestan c u i d a d o s en el hogar a los padres de
e d a d ) . Si se d i s p u s i e r a de todas esas i n f o r m a c i o n e s , las m i s m a s ayudarían a
evaluar la variación en la d i s p o n i b i l i d a d de apoyo f a m i l i a r no o r g a n i z a d o
en los d i v e r s o s países y el papel r e l a t i v o de esos f a c t o r e s de apoyo familiar
en la e x p l i c a c i ó n de las d i f e r e n c i a s en las tasas de u t i l i z a c i ó n de las insti tuci o n e s .
Por ú l t i m o , otros posibles f a c t o r e s de e x p l i c a c i ó n que d e b e r í a n ser
i n c o r p o r a d o s en los futuros a n á l i s i s , si llega a d i s p o n e r s e , y cuando se
d i s p o n g a , de buenos datos c o m p a r a t i v o s , incluyen los ingresos (útiles indicadores podrían ser la relación del ingreso promedio de las personas de edad
con los ingresos de la población t r a b a j a d o r a o el p o r c e n t a j e de personas
de edad d e f i n i d a s como " p o b r e s " , según los niveles p r o p i o s de cada país)
y la calidad de la vivienda (por e j e m p l o , el p o r c e n t a j e de p e r s o n a s de edad
que viven en a l o j a m i e n t o s que carecen de r e t r e t e s en el i n t e r i o r , agua corri e n t e , etc . ) .
*
*
*
- 34 -
IV.
C A R A C T E R Í S T I C A S COMPARATIVAS DE LAS PERSONAS DE EDAD
RESIDENTES EN INSTITUCIONES EN VARIOS PAÍSES
(ESTADOS UNIDOS, FRANCIA, PAÍSES B A J O l T
AVANZADA
Tanto en Estados Unidos como en Francia se han realizado encuestas
- bien de censo completo o de m u e s t r a s e s t a d í s t i c a m e n t e r e p r e s e n t a t i v a s sobre las personas de edad avanzada residentes en i n s t i t u c i o n e s . Las medidas
utilizadas en ambas encuestas son lo suficientemente análogas como para arrojar luz sobre las simi1aridades y las diferencias de las i n s t i t u c i o n e s francesas y e s t a d o u n i d e n s e s para las personas de edad y sobre las c a r a c t e r í s t i c a s
de sus r e s i d e n t e s . A d e m á s , las dos encuestas efectuadas en Francia - una
p r i n c i p a l m e n t e centrada en las residencias con vocación no médica y la otra
limitada a las instituciones con vocación médica - son indicadoras de las
diferencias en las características de pacientes o de residentes que encumbren
las diversas d e n o m i n a c i o n e s i n s t i t u c i o n a l e s y cómo las i n s t i t u c i o n e s f r a n c e sas de diferentes tipos - que también han e v o l u c i o n a d o en el transcurso de
los últimos diez años - se comparan con las casas de c o n v a l e c e n c i a e s t a d o unidenses desde el punto de vista de los tipos de clientela a la que sirven.
A d e m á s , los Países Bajos han creado un registro nacional de casas de
c o n v a l e c e n c i a que recoge algunas e s t a d í s t i c a s similares, lo que asimismo
permite efectuar algunas comparaciones limitadas con Francia y con Estados
Unidos. El registro fue establecido en 1981, y ya para 1982 la participación
en el sistema representaba más del 80 por ciento de las camas d i s p o n i b l e s
en las casas de convalecencia del p a í s . Los datos que aquí se presentan corresponden a 1982, según Ribbe et al. ( 1 9 8 5 ) .
Instituciones e s t a d o u n i d e n s e s y francesas
La encuesta nacional (1977) sobre casas de convalecencia en Estados
Unidos realizada por el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias y publicada
en 1979 se propuso abarcar todas las instituciones r e s i d e n c i a l e s de a s i s t e n c i a ,
tanto de vocación médica como de vocación no médica, en Estados Unidos e x i s tentes en 1976. Se considera que dicha encuesta consiguió e f e c t i v a m e n t e captar en lo fundamental todo el conjunto de las instituciones de asistencia
de vocación m é d i c a . Sin embargo, no pudo abarcar las i n s t i t u c i o n e s de asistencia de vocación no médica. La encuesta realizada en Francia en 1977 sobre
las personas de edad que vivían en i n s t i t u c i o n e s , llevada a cabo por Andrée
y Arie Mizrahi y Dominique Moyse, del Centro de Investigación para el Estudio
y la Observación de las Condiciones de Vida (CREDOC
- Centre de recherches
pour l'étude et 1'observation des conditions de vie) - consistió en una encuesta nacional representativa de residentes ancianos de tres tipos de instit u c i o n e s , a saber: "hospicios", es decir, salas en los hospitales generales
para el cuidado de los enfermos c r ó n i c o s ; residencias públicas para jubilados
y hospicios i n d e p e n d i e n t e s ; residencias privadas para j u b i l a d o s , con o sin
fines de lucro. Se estimó que 3,8 por ciento de Franceses ancianos de más de
65 años residían en tales instituciones en 1977. La encuesta francesa de
1982, publicada en 1984, de personas de edad en " e s t a b l e c i m i e n t o s de asistencia
y alojamiento" (établissements de soins et d' h é b e r g e m e n t ) efectuada por la
Caja Nacional del Seguro de Enfermedad para los T r a b a j a d o r e s A s a l a r i a d o s ,
consistió en un censo de personas residentes en un día determinado en cuatro
tipos de i n s t i t u c i o n e s para personas de edad: hospitales p s i q u i á t r i c o s (25,3
por ciento de la población e n c u e s t a d a ) ; instituciones para larga estancia
(long séjour) (48,3 por ciento de la p o b l a c i ó n ) ; secciones de cuidados m é d i cos en hogares de retiro y en h o s p i c i o s , tanto públicos como privados (19,7
por c i e n t o ) , y pacientes de larga duración en hospitales g e n e r a l e s , p r i n c i p a l mente hospitales locales o rurales (6,7 por ciento de la p o b l a c i ó n ) . En suma,
la encuesta abarcó 99 438 personas en 1 658 e s t a b l e c i m i e n t o s (1,4 por ciento
de las personas ancianas francesas de 65 años de edad o m á s ) .
- 35 -
Las dos encuestas francesas se recubren parcialmente desde el punto
de vista de la población en instituciones estudiada; sin embargo, la encuesta
de 1977 se centró en las personas de edad en lo que, en aquel momento, eran
primordialmente instituciones residenciales de vocación no médica. En particular, la encuesta de 1977 no incluyó la población, bastante considerable, de
personas de edad incapacitadas residentes en instituciones psiquiátricas. En
cambio, la encuesta de 1982 se centró solamente en las personas de edad institucionalizadas residentes en establecimientos médicos o en camas "medicalizadas" en instituciones para residencia. Asi, pues, el estudio de 1982 incluyó a residentes en hospitales psiquiátricos, pacientes de larga duración
en los hospitales generales, y residentes en instituciones que anteriormente
podían haber sido camas para jubilados de vocación no médica u hospicios,
pero que desde entonces han pasado a ser instituciones de vocación médica
para estancia prolongada, o parcialmente medical izadas merced a la creación
de "secciones para cuidados m é d i c o s " dentro de instituciones residenciales
más vastas. La encuesta de 1982 excluyó a las personas que residían en casas
de retiro no medical izadas o que ocupaban camas de hospicio.
Los cuadros siguientes (12, 13, 14 y 15) muestran que los residentes
en casas de convalecencia en Estados Unidos en 1977 eran considerablemente
más dependientes, desde el punto de vista funcional, que los residentes en
casas de retiro y en hospicios franceses, ese mismo año. Nada menos que 58
por ciento de los Franceses residentes en casas de retiro y en hospicios
en 1977 no dependían de cuidados personales en comparación con solamente
9,6 por ciento de los residentes en casas de convalecencia en Estados Unidos.
El porcentaje relativamente más elevado de personas de edad solteras, es
decir, que no se habían casado nunca (en su mayoría mujeres) residentes en
las instituciones francesas en 1977 parece indicar que razones económicas
y sociales (falta de familiares y bajos ingresos) desempeñaron un papel más
importante en los motivos que llevaron al ingreso en las casas de retiro
en Francia que en las casas de convalecencia en Estados Unidos, en las que
la mala salud y la dependencia funcional eran comparativamente más evidentes.
La encuesta francesa de 1982 sobre las instituciones de vocación médica
halló, sin embargo, un nivel de necesidades de cuidados y de servicios médicos
personales más elevado que el registrado en el promedio de casas de convalecencia en Estados Unidos en 1977. Así, 57 por ciento de los residentes en
Francia en instituciones de asistencia de largo plazo medical izadas (y 65 por
ciento de los residentes en instituciones específicamente para estancias
de largo plazo) se descubrió que requerían cuidados en razón de incontinencia,
en comparación con 45,3 de residentes en casas de convalecencia en Estados
Unidos en 1977. De la misma manera, 72,6 por ciento de residentes en instituciones francesas de asistencia de largo plazo en la encuesta de 1982 de instituciones medical izadas requerían asistencia por presentar problemas de movilidad (83,5 por ciento en las instituciones para estancias de largo plazo) en
comparación con 66,1 por ciento de residentes en casas de convalecencia en
Estados Unidos en 1977. Datos más recientes de Estados Unidos procedentes
del Sistema Automatizado de Certificación Medicare/Medicaid (MMACS, 1984)
centrados solamente en las camas de hogares de convalecencia certificados
como capaces de prestar el nivel de asistencia que se dispensa en una "institución de asistencia calificada" (SNF) arrojaron, sin embargo, mucho más
elevadas tasas de dependencia. El 56 por ciento de los pacientes que ocupaban esas camas presentaban características de confusión mental; 48 por
ciento eran incontinentes; 82 por ciento necesitaban ayuda para moverse, y
22 por ciento dependían totalmente de la ayuda de otras personas para comer.
Esto permite suponer que el "nivel de asistencia" facilitado en las instituciones medical izadas de Francia en 1982 (especialmente en otras instituciones que los establecimientos psiquiátricos) es equivalente al nivel
"calificado", en oposición al nivel "intermedio", de la asistencia prestada
en las casas de convalecencia en Estados Unidos. Aproximadamente 30 por
ciento de los pacientes residentes en las casas de convalecencia de Estados
Unidos se considera que necesitan asistencia "calificada" en un momento
determi nado.
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Resulta i n t e r e s a n t e o b s e r v a r que los t r a s t o r n o s m e n t a l e s c o n s t i t u y e n más
del doble de los d i a g n ó s t i c o s primarios en las i n s t i t u c i o n e s medical izadas
de Francia que en las casas de c o n v a l e c e n c i a de Estados U n i d o s , m i e n t r a s que
los t r a s t o r n o s del sistema c i r c u l a t o r i o c o n s t i t u y e n casi el doble de los diagnósticos p r i m a r i o s en las i n s t i t u c i o n e s de Estados Unidos en comparación con las
de F r a n c i a . Este hecho se e x p l i c a en parte por la inclusión de las i n s t i t u c i o nes p s i q u i á t r i c a s en la e n c u e s t a f r a n c e s a y por que un p o r c e n t a j e c o n s i d e r a b l e
de las p e r s o n a s de edad en F r a n c i a que reciben a s i s t e n c i a de larga duración
está en e s t a b l e c i m i e n t o s p s i q u i á t r i c o s . En Estados Unidos hay c o m p a r a t i v a m e n t e
menos p a c i e n t e s p s i q u i á t r i c o s ancianos r e s i d e n t e s en i n s t i t u c i o n e s de larga
p e r m a n e n c i a . Los informes f r a n c e s e s hacen notar que tal vez haya más t e n d e n c i a
a utilizar los e s t a b l e c i m i e n t o s p s i q u i á t r i c o s en F r a n c i a , ya que la larga
p e r m a n e n c i a en h o s p i t a l e s p s i q u i á t r i c o s se halla c u b i e r t a por los regímenes
de seguro de e n f e r m e d a d , m i e n t r a s que en otras i n s t i t u c i o n e s no h o s p i t a l a r i a s
para la a s i s t e n c i a de larga duración son los propios r e s i d e n t e s quienes tienen
que sufragar la m a y o r í a de los c o s t o s . En Estados U n i d o s , la estancia en
hospitales p s i q u i á t r i c o s está c u b i e r t a por M e d i c a r e , pero los controles e s t r i c tos de que es objeto su u t i l i z a c i ó n hacen que el acceso a ellos sea más d i f í c i l . Sin e m b a r g o , incluso en las i n s t i t u c i o n e s f r a n c e s a s de asistencia de
larga d u r a c i ó n , los t r a s t o r n o s m e n t a l e s son mucho más f r e c u e n t e m e n t e m e n c i o n a dos como d i a g n ó s t i c o principal que en las casas de c o n v a l e c e n c i a de Estados
U n i d o s . En Estados U n i d o s , ciertas c a r a c t e r í s t i c a s de los sistemas de reembolso a p l i c a d o s por M e d i c a r e y Medicaid se consideran como d e s a l e n t a d o r a s
para que los t r a s t o r n o s m e n t a l e s sean n o t i f i c a d o s como d i a g n ó s t i c o principal
en las casas de c o n v a l e c e n c i a . En r e s u m e n , cabe suponer que los t r a s t o r n o s
m e n t a l e s sean n o t i f i c a d o s más s i s t e m á t i c a m e n t e como d i a g n ó s t i c o primario
en Francia que en Estados U n i d o s , en donde los t r a s t o r n o s m e n t a l e s serían
d i a g n o s t i c a d o s menos f r e c u e n t e m e n t e de manera s i s t e m á t i c a .
Casas de c o n v a l e c e n c i a en los Países Bajos
En los Países Bajos hay casas de c o n v a l e c e n c i a para p a c i e n t e s s o m á t i c o s
y para p a c i e n t e s p s i c o g e r i á t r i c o s , y casas de c o n v a l e c e n c i a mixta para ambas
c a t e g o r í a s de p a c i e n t e s . Las casas de c o n v a l e c e n c i a para p a c i e n t e s s o m á t i c o s
y las salas en las i n s t i t u c i o n e s mixtas tratan p a c i e n t e s cuyas n e c e s i d a d e s
son a p r o x i m a d a m e n t e c o m p a r a b l e s a los que son objeto de t r a t a m i e n t o en las
i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a c a l i f i c a d a en Estados Unidos.
En c o m p a r a c i ó n con las i n s t i t u c i o n e s de Estados U n i d o s , y e s p e c i a l m e n t e
las de F r a n c i a ( 1 9 8 2 ) , las casas de c o n v a l e c e n c i a h o l a n d e s a s tienen menos
pacientes que permanecen
menos de seis meses y más que permanecen cinco años
y más.
Un mayor p o r c e n t a j e de pacientes en las casas de c o n v a l e c e n c i a h o l a n d e s a s
en comparación con las casas de c o n v a l e c e n c i a de Estados Unidos ingresaron
en ellas p r o c e d e n t e s de un hospital (56 por ciento en comparación con 31 por
ci e n t o ) .
- 40 -
Resumen
El ras go ma s llama ti vo de es ta co mparaci on es el el evado porcent aje
de pe rsonas de e dad que pade cen d emenc ia seni 1 rec luidas en in stituci ones
de as i stenc i a de 1 argo pi azo de v ocaci on médi ca en los t res pa íses co nsi derados Aun cu ando no se d i spon e de datos relati vos a los P aises Bajos, referentes a la de pende ncia fu ncion al, 1 os pa ci entes que reside n en i nstitue i ones
de vo caci on
ca en F ranci a y e n Est ados Un idos son gr ándeme nte dep endientes
de ay uda pa médi asladar se de un s i tio a otro, así como p ara ha cer sus necesidades , y dera tr ados po r raz on de i neo nti nene ia. E n gene ral, 1 os estu dios
i ndic an que cui d medical izaci on" d e 1 as i nstit uci on es par a anci anos qu e se
produ jo en la " os Unid os en los años 1960 y 1970, en Fr anci a a fines de
los a ños 19 Estad comi enz o de los a ños l 980, y que h a ocur ri do y a o est á produciénd ose en 70 y s paise s, es una respu esta ap ropi a da a 1 as car acterís ticas
cambi antes otro s perso nas d e eda d que ingres an en esas instit uci ones . Aunque
tal v ez fue de la erto en el p asado que las per sonas de ed ad i ngresaban en
1 as institu ra ci s de as i sten c i a d e 1 argo plaz o pri mordi a lmente por ra zones
soci a les y ci one micas, eso n o es ciert o de 1 as que i ngre san ah ora en las
i nsti tuci on econó vocaci on mé dica; par a ellas , la demenc i a seni 1 y la gran
depen denci a es de ecto de los cuida dos p ersonal es de sempeñ an cía ramente un
papel pri ne resp en su i ngres o en una i nsti tue i ón.
i pal
- 41 -
V.
T A S A S DE
INCAPACIDAD
Los c u a d r o s 16 y 17 resumen las p r o y e c c i o n e s de las tasas de i n c a p a c i dad de la p o b l a c i ó n total de p e r s o n a s de edad a v a n z a d a de 65 años o más en
todos los países o b j e t o de la e n c u e s t a , en la h i p ó t e s i s de que las tasas
de i n s u f i c i e n c i a e s p e c í f i c a s por edad y por sexo son las m i s m a s que se miden
en E s t a d o s U n i d o s . Las tasas e s t a d o u n i d e n s e s u t i l i z a d a s para evaluar los
p r o y e c t a d o s niveles de i n s u f i c i e n c i a s entre las p e r s o n a s de edad no i n s t i t u c i o n a l i z a d a s p r o c e d e n de las c o n c l u s i o n e s de la e n c u e s t a de 1982 sobre
la a s i s t e n c i a de largo p l a z o , una e n c u e s t a n a c i o n a l m e n t e r e p r e s e n t a t i v a de
las p e r s o n a s de edad i n c a p a c i t a d a s que viven fuera de i n s t i t u c i o n e s . Es digno
de h a c e r s e notar que las e s t i m a c i o n e s de las tasas de i n s u f i c i e n c i a s para
las p e r s o n a s de edad no i n s t i t u c i o n a l i z a d a s son m e n o s s e n s i b l e s a las d i f e r e n cias en la e s t r u c t u r a sexo/edad de la p o b l a c i ó n de lo que lo son las e s t i m a c i o n e s sobre la u t i l i z a c i ó n de las i n s t i t u c i o n e s .
Los c u a d r o s 18 a 26 s u g i e r e n , sin e m b a r g o , que las tasas de i n s u f i c i e n cias e s p e c í f i c a s por edad y por sexo varían de un país a o t r o . Los c u a d r o s
comparan los niveles n o t i f i c a d o s de necesidad de a s i s t e n c i a m e d i d o s para
AVD ( a c t i v i d a d e s de la vida d i a r i a ) y AIVD ( a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de
la vida d i a r i a ) e n c o n t r a d o s en Costa Rica, la R e p ú b l i c a de Corea y E s t a d o s
U n i d o s . Las m e d i d a s c o r r e s p o n d i e n t e s a E s t a d o s Unidos proceden de la e n c u e s t a
de 1982 sobre la a s i s t e n c i a de largo p l a z o . Las m e d i d a s de Costa Rica y de
la R e p ú b l i c a de Corea p r o c e d e n de e n c u e s t a s p a t r o c i n a d a s por la O r g a n i z a c i ó n
Mundial de la Salud, que u t i l i z a r o n c u e s t i o n a r i o s y m é t o d o s de e n c u e s t a que,
aunque no fueron i d é n t i c o s , eran muy s i m i l a r e s . Los datos r e l a t i v o s a la
R e p ú b l i c a de Corea fueron p u e s t o s a d i s p o s i c i ó n por Kenneth M a n t ó n , del C e n t r o
de E s t u d i o s D e m o g r á f i c o s de la U n i v e r s i d a d Duke; los datos de Costa Rica
fueron f a c i l i t a d o s por la O r g a n i z a c i ó n S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a .
En g e n e r a l , la e n c u e s t a c o r e a n a puso de m a n i f i e s t o niveles l l a m a t i v a m e n t e
más e l e v a d o s de i n c a p a c i d a d en casi todas las m e d i d a s de AVD y de AIVD que las
e n c u e s t a s de Estados Unidos o de Costa Rica. Las d i f e r e n c i a s entre las tasas
de i n c a p a c i d a d s e ñ a l a d a s en los tres países no parecen poder e x p l i c a r s e en
t é r m i n o s de d i f e r e n t e s tasas de u t i l i z a c i ó n i n s t i t u c i o n a l . La tasa de i n s t i t u cional i zaci ón en Costa Rica de las personas de edad que residen en i n s t i t u ciones de a s i s t e n c i a de largo plazo es - como ya se hizo notar en un c a p í t u l o
anterior del presente informe - 30 por c i e n t o inferior a lo que cabría e s p e r a r
si las tasas e s p e c í f i c a s de i n c a p a c i d a d por edad y por sexo fuesen las m i s m a s
que en E s t a d o s U n i d o s . A s í , cabría e s p e r a r que se r e g i s t r a r a n tasas de incapacidad un tanto más e l e v a d a s entre las p e r s o n a s de edad que viven en la comunidad en Costa Rica que en E s t a d o s U n i d o s . No o b s t a n t e , en la mitad de las
m e d i d a s de AVD ( b a ñ a r s e , hacer sus n e c e s i d a d e s , salir de la c a m a ) , las p e r s o n a s
de edad e s t a d o u n i d e n s e s de 70 años y más que viven en la c o m u n i d a d acusaron
tasas de i n c a p a c i d a d más e l e v a d a s que las personas de edad de Costa Rica que
viven en las m i s m a s c o n d i c i o n e s . S o l a m e n t e en lo que se refiere a la comida
eran las tasas de Costa Rica más e l e v a d a s entre las personas de 70 o más años
de edad, m i e n t r a s que entre los ancianos de 80 años y más s o l a m e n t e en lo referente al pasear y al v e s t i r s e se señalaron tasas de i n c a p a c i d a d más e l e v a d a s
para los ancianos c o s t a r r i c e n s e s . Todas estas d i f e r e n c i a s en las tasas c o r r e s p o n d i e n t e s a 1 as a c t i v i d a d e s de la vida diaria eran, sin e m b a r g o , r e l a t i v a m e n t e
de poca i m p o r t a n c i a . En c a m b i o , las p e r s o n a s de edad de Costa Rica acusaron
tasas de i n s u f i c i e n c i a m u c h o más e l e v a d a s respecto de las m e d i d a s r e l a t i v a s a
las a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de la vida diaria (ir de c o m p r a s , g u i s a r ,
realizar las tareas del h o g a r ) que las p e r s o n a s de edad de E s t a d o s U n i d o s .
En Estados U n i d o s , es mucho más p r o b a b l e que las i n s u f i c i e n c i a s para AVD,
e s p e c i a l m e n t e las r e l a c i o n a d a s con hacer sus n e c e s i d a d e s y c o m e r , lleven a
la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n , que las m e d i d a s r e l a t i v a s a la A I V D .
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- 47 -
No nos ha sido posible obtener la tasa de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n para
las personas de edad de la República de Corea, aun cuando es seguro que es
inferior a la tasa de Estados Unidos y p r o b a b l e m e n t e inferior a la de Costa
Rica t a m b i é n . Las cuatro quintas partes de las p e r s o n a s de edad en la República de Corea viven con sus hijos y/o con sus n i e t o s . Pocos ancianos viven
solos y los m a t r i m o n i o s que viven separados de sus hijos tienen una situación
económica d e s a h o g a d a . Sin e m b a r g o , la promulgación de la ley de 1981 sobre
el bienestar de las personas de edad, que e x p l í c i t a m e n t e prevé apoyo g u b e r n a mental para los hogares para las personas de edad y las casas de c o n v a l e c e n cia, es prueba de una creciente presión a favor de la extensión de la c a p a c i dad de acogida de las i n s t i t u c i o n e s en la República de Corea (Park
Jae-Gan,
1982).
Aun cuando nos hubiera gustado incluir en esta comiparación - además
de Estados Unidos - por lo menos a otro país d e s a r r o l l aido, no nos fue posible
obtener medidas comparables e s p e c í f i c a s por edad y por sexo de AVD y de AIVD
para ningún otro p a í s . Merece s e ñ a l a r s e , sin e m b a r g o , q|ue hay p r u e b a s , basadas en una encuesta sobre las tasas de i n c a p a c i t a c i ó n em t r e las personas
de edad (Mengani, 1983) llevada a cabo en Italia, de qu e esas tasas variarían
entre los países d e s a r r o l l a d o s , así como entre estos úl timos y los países
en d e s a r r o l l o . Por e j e m p l o , la necesidad de asistenciai r e g i s t r a d a tanto
para AVD como para AIVD es netamente mayor par las pers onas de edad en Italia
que en Estados U n i d o s , aunque como los datos no fueron regg i s t r a d o s según
las mismas categorías que se utilizan en el presente in f orrme y no tuvimos
acceso a los datos de base para poder calcular tasas qu e fueran c o m p a r a b l e s ,
no hemos incluido las medidas italianas en la presente c o m p a r a d ón.
En el m o m e n t o a c t u a l , n 0 di s p o n e m o s de una base s u f i c i e n t e que nos p e r m i t a
i nter preta r las tas as de inc apaci dad co mpara t i v a s que hemos r e s u m i d o en el
prese nte i n f o r m e . L as c o n c l u sione s plan tean a l g u n a s c u e s t i o n e s s u m a m e n t e
curio sas. Suponi end o que no se tr ate de ocul tas d e s v i a c i o n e s m e t o l o l ó g i c a s ,
¿en q ué me dida las di ferenci as en i ncap aci da d s e ñ a l a d a s se basan en l i m i t a c i o nes f í s i c as c o n c r e t as o en u na pe rcepci ón su b j e t i v a de la d e p e n d e n c i a , i n f l u i d a
por 1 a cul tura? ¿Cu ál es el papel que d esemp eñan las " t e c n o l o g í a s d o m é s t i c a s "
(agua c o r r i e n t e , re t r e t e s en el i n t e r i o r, et c.) en la r e d u c c i ó n de las t a s a s
de i nc a p a c idad al h acer más f áci 1 es de real i zar los c u i d a d o s p e r s o n a l e s o
1 as tá r e a s domésti c as? ¿Es e 1 cli ma un f acto r, esto e s , es la m i s m a l i m i t a c i ó n
f í si ca m á s "i ncapac i t a n t e " d esde el pun to de vista de la c a p a c i d a d de r e a l i z a r
1 as acti vi dades bás icas de 1 a vi d a di ar i a o las a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s
de la v i d a diari a c uando se vi ve en paí ses f ríos que c u a n d o se vive en p a í s e s
cal i do s ? N o p o d e m o s hacer ot ra co sa que seña lar la n e c e s i d a d de c o n t i n u a r
1 as i n v e s t i g a c i o n e s
- 48 CONCLUSIONES
1.
Los 27 países a los que se envió el cuestionario comprendían países de
todas las regiones del mundo, así como países menos d e s a r r o l l a d o s y países
más d e s a r r o l l a d o s . Sin embargo, las 18 respuestas recibidas provinieron
p r i m o r d i a l m e n t e de los países industrialmente a d e l a n t a d o s . A s í , pues, las
cuestiones de política aquí examinadas son en gran medida las que conciernen a los países industrialmente a d e l a n t a d o s .
2.
Sin embargo, en un esfuerzo por echar una ojeada por lo menos preliminar
a las necesidades de asistencia de largo plazo de los países en desarrollo
el estudio comparó las tasas de dependencia específica funcional por sexo
y por edad entre las personas de edad que no residen en instituciones en
Costa Rica y en la República de Corea (tal como han sido medidas en encuestas patrocinadas por la OMS) con las de las personas de edad no
i n s t i t u c i o n a l i z a d a s en Estados U n i d o s . Este análisis de carácter muy
preliminar sugiere que tal vez haya variaciones importantes en las tasas
de dependencia funcional entre los países del mundo en d e s a r r o l l o .
Una
hipótesis de investigación con implicaciones potenciales para la política
que se puso de manifiesto en el análisis es el papel p o t e n c i a l m e n t e muy
importante que la disponibilidad difundida de "tecnologías para el hogar",
tales como agua corriente y retretes en el interior de las v i v i e n d a s ,
puede tener para reducir la dependencia entre las personas de edad en los
países en vías de d e s a r r o l l o .
3.
Entre los países industrializados en su mayoría que respondieron al cuest i o n a r i o , el problema de asistencia de largo plazo más f r e c u e n t e m e n t e
citado como mayor preocupación en materia de política fue el elevado
costo de los servicios i n s t i t u c i o n a l e s .
4.
La mayoría de los países industrialmente adelantados encuestados consideran que sus tasas de utilización de la asistencia de largo plazo en
instituciones es más elevada de lo que sería necesario o c o n v e n i e n t e .
La mayoría añaden también que están aplicando políticas deliberadas para
expandir los servicios de asistencia de largo plazo en el hogar y comunitarios como medio para reducir la utilización de las i n s t i t u c i o n e s .
5.
Los países europeos menos industrializados (por ejemplo, Grecia y E s p a ñ a ) ,
así como Israel y T u r q u í a , aun cuando preocupados por evitar el exceso de
institucionalización parecen estar siendo objeto de c o n s i d e r a b l e presión
(esto es, demanda no satisfecha) para expandir su capacidad de camas en
las i n s t i t u c i o n e s . Especialmente en Israel se está aumentando a ritmo
muy rápido el número de camas en las casas de c o n v a l e c e n c i a , pero también
se ha emprendido recientemente un amplio y relativamente generosos programa de servicios de apoyo (o, en determinadas c i r c u n s t a n c i a s , de subvenciones en efectivo) para las familias que cuidan en el hogar a las personas de edad.
6.
En
en
la
ce
7.
Aun cuando virtualmente todos los países industrialmente adelantados
consideran "demasiado e l e v a d a s " sus tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de las
personas de edad, es llamativo que las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n
efectivamente señaladas en dichos países oscilen entre un mínimo de
3,6-4,5 por ciento en la República Federal de Alemania y más del doble
de esta tasa, 8,7-10,5 por ciento en Suecia.
los dos países latinoamericanos considerados en el estudio, esto es,
Argentina y en Costa Rica, la presión para expandir la capacidad de
asistencia de largo plazo prestada en instituciones existe, pero pareser mucho menos intensa.
- 49 Nuestro análisis sugiere que sólo una parte r e l a t i v a m e n t e pequeña de
estas v a r i a c i o n e s de las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n de unos países
a otros puede e x p l i c a r s e por f a c t o r e s d e m o g r á f i c o s , tales como la diferente c o m p o s i c i ó n por edad y sexo de las p o b l a c i o n e s de edad en los
d i s t i n t o s p a í s e s . Sin e m b a r g o , no nos ha sido posible obtener datos
s u f i c i e n t e s para comprobar el poder e x p l i c a t i v o de ciertas v a r i a b l e s
d e m o g r á f i c a s que podrían r e s u l t a r ser f a c t o r e s de p r e d i c c i ó n más importantes de la u t i l i z a c i ó n i n s t i t u c i o n a l
- en p a r t i c u l a r , las d i f e r e n t e s
tasas de las p e r s o n a s de edad que nunca e s t u v i e r o n c a s a d a s y que no
t u v i e r o n h i j o s . Podría ser, por e j e m p l o , que los p o r c e n t a j e s i n h a b i t u a l m e n t e e l e v a d o s de suecos de edad que nunca se casaron sea un importante factor que explique por qué Suecia r e g i s t r a índices tan c o m p a r a t i v a m e n t e e l e v a d o s de a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s . Si
ése fuera el caso, e n t o n c e s cabría esperar que a medida que las f u t u r a s
c o h o r t e s que arrojan tasas más e l e v a d a s de m a t r i m o n i o alcancen la edad
en la que la a s i s t e n c i a de largo plazo resulta más n e c e s a r i a , las tasas
de u t i l i z a c i ó n institucional de S u e c i a d i s m i n u y a n de m a n e r a n a t u r a l ,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de los e s f u e r z o s en m a t e r i a de p o l í t i c a social que
puedan r e a l i z a r s e .
8.
Es importante hacer notar, sin e m b a r g o , que los datos d i s p o n i b l e s r e f e rentes a las tasas de u t i l i z a c i ó n de varios tipos de servicios de a s i s tencia de largo plazo i n s t i t u c i o n a l e s y no i n s t i t u c i o n a l e s no son ni
mucho menos tan e x a c t o s ni tan f i d e d i g n o s como q u i s i é r a m o s que f u e r a n .
Las c o m p a r a c i o n e s t r a n s n a c i o n a l e s de las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n
de las personas de edad son d i f í c i l e s de e f e c t u a r en razón de que un
importante volumen de a s i s t e n c i a de largo plazo puede ser p r e s t a d o fuera
de las i n s t i t u c i o n e s que están e s p e c i a l i z a d a s en la a s i s t e n c i a a las
personas de edad o en facilitar a s i s t e n c i a de largo p l a z o . Es d e m a s i a d o
fácil s u b e s t i m a r la extensión de la a s i s t e n c i a institucional de largo
p l a z o , hecho que r e p e r c u t e no s o l a m e n t e en las c o m p a r a c i o n e s que se
e f e c t ú a n entre d i f e r e n t e s p a í s e s , sino i n c l u s o , lo que es más i m p o r t a n t e ,
en la e l a b o r a c i ó n de las p o l í t i c a s n a c i o n a l e s .
Por e j e m p l o , la R e p ú b l i c a Federal de A l e m a n i a y, e s p e c i a l m e n t e , el Japón
son dos países en los que se s u m i n i s t r a en hospitales g e n e r a l e s un volumen
c o n s i d e r a b l e de a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación m é d i c a . En F r a n c i a
y en Suiza, los h o s p i t a l e s p s i q u i á t r i c o s tienen un número importante de
p a c i e n t e s de edad que padecen d e m e n c i a s e n i l .
A l g u n o s países parecen ser más c o n s c i e n t e s que otros del volumen y el
alcance de los servicios de a s i s t e n c i a de largo plazo que se s u m i n i s t r a n
en otros ámbitos que en las i n s t i t u c i o n e s e s p e c i a l i z a d a s en a s i s t e n c i a
de largo plazo de las personas de edad.
También es difícil obtener tasas de u t i l i z a c i ó n e x a c t a s de las instituciones r e s i d e n c i a l e s de vocación no médica para las p e r s o n a s de edad.
En Estados U n i d o s , por e j e m p l o , se d i s p o n e de buenas e s t a d í s t i c a s sobre
la u t i l i z a c i ó n por parte de las p e r s o n a s de edad de todos los tipos de
i n s t i t u c i o n e s m é d i c a s , pero no por lo que se refiere a las i n s t i t u c i o n e s
no m é d i c a s . Quienes están e n c a r g a d o s de e l a b o r a r las p o l í t i c a s en m a t e r i a
de salud en el ámbito nacional no incluyen f r e c u e n t e m e n t e en sus p r o y e c t o s
r e l a t i v o s a la a s i s t e n c i a de largo plazo los hogares para a s i s t e n c i a individual que se estima atienden a 1,2 por ciento de las p e r s o n a s de edad,
ya que esas i n s t i t u c i o n e s son pagadas m e d i a n t e el programa de ingreso
g a r a n t i z a d o s u p l e m e n t a r i o (SSI) y los pagos s u p l e m e n t a r i o s de los E s t a d o s
( S S P ) . Como quiera que esos fondos son a d m i n i s t r a d o s por la A d m i n i s t r a ción de la Seguridad Social y los d e p a r t a m e n t o s de servicios sociales de
los Estados y se pagan d i r e c t a m e n t e a los b e n e f i c i a r i o s o a sus representantes h a b i l i t a d o s , no son t e n i d o s en cuenta por quienes e l a b o r a n las
p o l í t i c a s s a n i t a r i a s , más f a m i l i a r i z a d o s con los "pagos a los v e n d e d o r e s "
que se e f e c t ú a n d i r e c t a m e n t e a las i n s t i t u c i o n e s m é d i c a s por los r e g í m e n e s
de a s i s t e n c i a m é d i c a .
- 50 Es a m e n u d o difícil d e t e r m i n a r
- e s p e c i a l m e n t e desde l e j o s , como se ha
venido t r a t a n d o de hacer en el p r e s e n t e e s t u d i o - qué i n s t i t u c i o n e s
r e s i d e n c i a l e s de vocación no m e d i c a deberían ser c o n s i d e r a d a s como
" i n s t i t u c i o n e s " y c u á l e s otras como "viviendas p r o t e g i d a s " . A d e m á s , en
el curso del p r e s e n t e e s t u d i o se ha visto cada vez con mayor c l a r i d a d
que el e q u i l i b r i o de las i n s t i t u c i o n e s de vocación m é d i c a y de las i n s t i t u c i o n e s de vocación no m e d i c a en m u c h o s países - e s p e c i a l m e n t e en
Europa - está m o d i f i c á n d o s e r á p i d a m e n t e . A s í , por e j e m p l o , d u r a n t e el
último decenio F r a n c i a ha "medical izado" una buena parte de lo que antaño
eran i n s t i t u c i o n e s d e s t i n a d a s a las personas de edad de salud d e l i c a d a ,
pero i n d e p e n d i e n t e s , y una e v o l u c i ó n similar se r e g i s t r a también en
otros p a í s e s . Cada vez m á s , a lo que p a r e c e , las p e r s o n a s de edad con
bajos ingresos que son t o d a v í a i n d e p e n d i e n t e s en lo que se r e f i e r e a
a c t i v i d a d e s de la vida d i a r i a , aun cuando quizá n e c e s i t a d a s de ayuda para
las a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de la vida d i a r i a , residen en a p a r t a m e n t o s
dotados de c i e r t o s servicios o en otra clase de v i v i e n d a s p r o t e g i d a s , en
vez de residir en i n s t i t u c i o n e s de vocación no m é d i c a . Dentro del sector
" i n s t i t u c i o n a l " , en los países industrial mente a v a n z a d o s , se hace c r e c i e n t e h i n c a p i é en i n s t i t u c i o n e s de vocación m é d i c a , lo que r e f l e j a la
i m p o r t a n c i a de las p o b l a c i o n e s más ancianas y más f u n c i o n a l m e n t e d e p e n d i e n t e s de esos p a í s e s .
En los países menos d e s a r r o l l a d o s , las i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de
largo plazo tienden t o d a v í a a ser de vocación no m é d i c a e incluso aceptan
f r e c u e n t e m e n t e sólo a las personas de edad " i n d e p e n d i e n t e s " . Esto, p u e s ,
plantea la cuestión de dónde están las personas de edad c r ó n i c a m e n t e
i m p e d i d a s . Es i n c o n c e b i b l e imaginar que todas las personas de edad func i o n a l m e n t e impedidas estén siendo c u i d a d a s en su hogar por m i e m b r o s de
su f a m i l i a cuando existen i n s t i t u c i o n e s para la a s i s t e n c i a de las p e r s o n a s
de edad que no están f u n c i o n a l m e n t e i m p e d i d a s . La implicación es que la
a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación médica para personas de edad no se
d i f e r e n c i a de la a s i s t e n c i a prestada en i n s t i t u c i o n e s a los p a c i e n t e s
internos agudos y que ambos tipos de a s i s t e n c i a se prestan en los h o s p i tales g e n e r a l e s (aun cuando la a s i s t e n c i a prestada a quienes sufren de
d e m e n c i a senil puede serlo en los h o s p i t a l e s p s i q u i á t r i c o s ) . Un tema de
i n v e s t i g a c i ó n i n t e r e s a n t e sería d e t e r m i n a r j u s t a m e n t e qué p o r c e n t a j e de
la a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a que se s u m i n i s t r a en los países menos d e s a r r o llados se dedica a la a s i s t e n c i a de largo plazo de las personas de edad
y cómo la pauta de esos cuidados se ve afectada por las d i v e r s a s e t a p a s
de d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o y s o c i a l .
9.
Nuestro análisis sugiere que las pautas de u t i l i z a c i ó n de varias c l a s e s
de i n s t i t u c i o n e s para la a s i s t e n c i a de largo plazo deberían ser c o n s i d e radas desde una p e r s p e c t i v a de d e s a r r o l l o . En el p a s a d o , los e s f u e r z o s
r e a l i z a d o s para i n t e r p r e t a r el aumento de "casas de c o n v a l e c e n c i a " y de
"hogares r e s i d e n c i a l e s para a n c i a n o s " desde una p e r s p e c t i v a h i s t ó r i c a y
de d e s a r r o l l o han subrayado la supuesta ruptura de la e s t r u c t u r a f a m i l i a r
y el a i s l a m i e n t o de las personas de edad p r o d u c i d o s por la i n d u s t r i a l i z a c i ó n . Otros e s t u d i o s r e a l i z a d o s más tarde sobre las pautas de la
a s i s t e n c i a prestada por la f a m i l i a en los países i n d u s t r i a l i z a d o s han
puesto de m a n i f i e s t o que, en el mejor de los c a s o s , esas i n t e r p r e t a c i o n e s
son sumamente e x a g e r a d a s . La p e r s p e c t i v a que s u g e r i m o s aquí se centra
más bien en la e v o l u c i ó n de la p o l í t i c a de la a s i s t e n c i a médica y en la
e s t r u c t u r a o r g a n i z a t i v a de los s e r v i c i o s m é d i c o s , tanto a la luz de la
historia de cada país como con relación a la etapa de d e s a r r o l l o en
c o m p a r a c i ó n con otros p a í s e s .
Las i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a de largo plazo de vocación m é d i c a que no
son "hogares r e s i d e n c i a l e s para a n c i a n o s " parecen surgir d e n t r o del sistema de a s i s t e n c i a m é d i c a de un país a medida que los h o s p i t a l e s van
siendo cada vez más en lugar de c e n t r o s de a s i s t e n c i a para e n f e r m o s
c r ó n i c o s , c e n t r o s de t r a t a m i e n t o de casos agudos de corta d u r a c i ó n , a
medida que los h o s p i t a l e s se van e s p e c i a l i z a n d o cada vez más y van
- 51 u t i l i z a n d o cada vez t e c n o l o g í a s más a v a n z a d a s y a m e d i d a que los c o s t o s
se elevan y el nivel de p r e o c u p a c i ó n a u m e n t a r e s p e c t o de las i m p l i c a c i o n e s
sobre los c o s t o s de las largas p e r m a n e n c i a s en los h o s p i t a l e s .
En e f e c t o , p a r e c e que el motor principal en el d e s a r r o l l o de s e r v i c i o s de
a s i s t e n c i a de largo plazo e s p e c i a l i z a d a de v o c a c i ó n m é d i c a ha sido el
empeño de r e d u c i r los costos h o s p i t a l a r i o s . En la m a y o r í a de los p a í s e s ,
los costos de la a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a de las p e r s o n a s de edad están
c u b i e r t o s por el r é g i m e n del seguro de e n f e r m e d a d , m i e n t r a s que s o l a m e n t e
en los Países Bajos las "casas de c o n v a l e c e n c i a " están i n c l u i d a s en el
seguro nacional de e n f e r m e d a d .
A s í , p u e s , un m o v i m i e n t o e n c a m i n a d o a
crear i n s t i t u c i o n e s e s p e c i a l i z a d a s para la a s i s t e n c i a de largo plazo con
v o c a c i ó n m é d i c a para r e e m p l a z a r los c u i d a d o s que se dan en las u n i d a d e s
de g e r i a t r í a o en las u n i d a d e s o r d i n a r i a s de los h o s p i t a l e s o en los
h o s p i t a l e s p s i q u i á t r i c o s puede ser un m e d i o para aliviar la e l e v a c i ó n de
los costos que se acusa en el r é g i m e n de a s i s t e n c i a m é d i c a , si es que
- como t í p i c a m e n t e es el caso - no se le asigna al régimen de a s i s t e n c i a
m é d i c a la r e s p o n s a b i l i d a d , o s o l a m e n t e se le asigna una r e s p o n s a b i l i d a d
muy l i m i t a d a , en la f i n a n c i a c i ó n de los costos de las i n s t i t u c i o n e s
e s p e c i a l i z a d a s con vocación m é d i c a .
10.
La f i n a n c i a c i ó n por parte del Estado de la a s i s t e n c i a de largo plazo en
i n s t i t u c i o n e s en a p r o x i m a d a m e n t e la mitad de los países e n c u e s t a d o s se
f a c i l i t a sobre una base de " p r e v i s i ó n s o c i a l " más bien que de " d e r e c h o " .
En la m a y o r í a de los demás p a í s e s , los pagos p r i v a d o s i n c l u i d o s los pagos
e f e c t u a d o s por p e r s o n a s i n d i v i d u a l e s que u t i l i z a n para ello sus p e n s i o n e s
de seguridad s o c i a l , siguen siendo la principal fuente de f i n a n c i a c i ó n
para la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l , pero la f i n a n c i a c i ó n adicional por el
Estado d e s e m p e ñ a un papel de " c o b e r t u r a de d é f i c i t " que evita la n e c e s i dad de que las p e r s o n a s de edad que d i s p o n e n de i n g r e s o s o de e c o n o m í a s
por encima de los niveles de su pensión de seguridad social tengan que
agotar todos sus r e c u r s o s para pagar la a s i s t e n c i a que r e c i b e n .
A s í , en la mitad de los países c o n s i d e r a d o s en el p r e s e n t e e s t u d i o , solam e n t e se prevé f i n a n c i a c i ó n g u b e r n a m e n t a l para la a s i s t e n c i a en las i n s t i t u c i o n e s e s p e c i a l i z a d a s para la a s i s t e n c i a de largo plazo a a q u e l l a s
p e r s o n a s de edad que no tienen la c a p a c i d a d de pagar de su b o l s i l l o .
Otros países i n c l u i d o s en el e s t u d i o f i n a n c i a n la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o n a l
de largo plazo sin s o m e t e r l a a una p r u e b a de m e d i o s , aunque lo hacen de
m a n e r a tal que se r e q u i e r e del p a c i e n t e un nivel más e l e v a d o de p a r t i c i pación en los g a s t o s de lo que sería el caso para a q u e l l o s s e r v i c i o s
m é d i c o s i n c l u i d o s en el r é g i m e n general de a s i s t e n c i a m é d i c a .
En casi todos los países o b j e t o de la e n c u e s t a , quienes ingresan en
i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s para la a s i s t e n c i a de largo p l a z o , i n c l u i d a s
las i n s t i t u c i o n e s con vocación m é d i c a , tienen que r e n u n c i a r a p e r c i b i r
su pensión de s e g u r i d a d s o c i a l , por lo m e n o s , y puede s o l i c i t á r s e l e s que
c o n t r i b u y a n al costo de la a s i s t e n c i a en un p o r c e n t a j e d e t e r m i n a d o de sus
otros ingresos también.
11.
La a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o está más g e n e r o s a m e n t e f i n a n c i a d a por los reg í m e n e s de a s i s t e n c i a m é d i c a que la a s i s t e n c i a en i n s t i t u c i o n e s de vocación m é d i c a .
Un tema c o n s t a n t e m e n t e a l u d i d o en la b i b l i o g r a f í a sobre la a s i s t e n c i a de
largo plazo de las p e r s o n a s de edad es la idea de que la f i n a n c i a c i ó n
g u b e r n a m e n t a l se inclina f u e r t e m e n t e a favor de la a s i s t e n c i a p r e s t a d a
en i nstituci o n e s .
El que las p r u e b a s que se aportan en este e s t u d i o apoyen o no esa aserción d e p e n d e , sin e m b a r g o , de los i n d i c a d o r e s u t i l i z a d o s . El i n d i c a d o r
que n o s o t r o s e s t a m o s u t i l i z a n d o aquí no es el m o n t o total de g a s t o s en
- 52 la a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o en c o m p a r a c i ó n con los g a s t o s en a s i s t e n c i a en
i n s t i t u c i o n e s , sino si cada tipo de s e r v i c i o está o no c u b i e r t o por el
régimen de a s i s t e n c i a m é d i c a , si está o no d i s p o n i b l e como " d e r e c h o
u n i v e r s a l " , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del nivel de i n g r e s o s , y cuál es la part i c i p a c i ó n en los g a s t o s que se e x i g e del p a c i e n t e . Sobre esta b a s e ,
v i r t u a l m e n t e en todos los p a í s e s , la f i n a n c i a c i ó n de la a s i s t e n c i a a
d o m i c i l i o por parte del régimen de a s i s t e n c i a m é d i c a es m u c h o más g e n e rosa que la f i n a n c i a c i ó n d e d i c a d a a la a s i s t e n c i a en i n s t i t u c i o n e s .
Como hemos v i s t o , en la mitad de los países i n c l u i d o s en n u e s t r a m u e s t r a ,
se d i s p o n e de f i n a n c i a c i ó n p ú b l i c a para la a s i s t e n c i a de largo plazo en
i n s t i t u c i o n e s s o l a m e n t e c u a n d o la p e r s o n a de edad no p u e d e pagar de su
b o l s i l l o . E i n c l u s o donde se d i s p o n e de f i n a n c i a c i ó n p ú b l i c a no basada
en una p r u e b a de m e d i o s , casi todos los países imponen una p a r t i c i p a c i ó n
c o n s i d e r a b l e en los g a s t o s a los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en las i n s t i t u c i o n e s
de a s i s t e n c i a de largo p l a z o . En c a m b i o , todos los p a í s e s i n c l u i d o s en
la e n c u e s t a cubren la a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o en sus r e s p e c t i v o s r e g í m e n e s
de seguro de e n f e r m e d a d y la p a r t i c i p a c i ó n en los c o s t o s e x i g i d a de los
p a c i e n t e s parece ser m í n i m a , si es que e x i s t e .
Por otra p a r t e , las tasas de u t i l i z a c i ó n de los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a
m é d i c a a d o m i c i l i o varían g r a n d e m e n t e , o s c i l a n d o de 30 a 40 u s u a r i o s de
s e r v i c i o s m é d i c o s a d o m i c i l i o por 1 000 p e r s o n a s de edad en E s t a d o s
U n i d o s , Israel y S u e c i a , y 164 u s u a r i o s por 1 000 p e r s o n a s de edad en
los Países B a j o s . A d e m á s , en E s t a d o s U n i d o s , a todos los e f e c t o s p r á c t i c o s , la a s i s t e n c i a m é d i c a a d o m i c i l i o de M e d i c a r e (es d e c i r , la p r e s t a ción de a s i s t e n c i a y t e r a p i a por personal c a l i f i c a d o ) r a r a m e n t e es d i s p o n i b l e sobre una base v e r d a d e r a m e n t e de larga d u r a c i ó n , c r ó n i c a , sino
que se s u m i n i s t r a p r i m o r d i a l m e n t e a corto plazo ( g e n e r a l m e n t e menos de
tres m e s e s ) d e s p u é s de haber sido o b j e t o de a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a en
un caso a g u d o . Como el c u e s t i o n a r i o no era lo s u f i c i e n t e m e n t e d e t a l l a d o ,
no s a b e m o s si la d i f e r e n c i a entre la f i n a n c i a c i ó n de la a s i s t e n c i a a
d o m i c i l i o de largo plazo para c o n v a l e c i e n t e s y la m i s m a a s i s t e n c i a para
e n f e r m o s c r ó n i c o s , s u m i n i s t r a d a s por los r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a m é d i c a
de otros p a í s e s es la m i s m a o es d i f e r e n t e .
12.
Los p r o g r a m a s a m p l i a d o s de a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o t i e n d e n a c o m p l e m e n t a r
más bien que a s u s t i t u i r la c o l o c a c i ó n en i n s t i t u c i o n e s .
La c u e s t i ó n de si la a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o f i n a n c i a d a con cargo a f o n d o s
p ú b l i c o s c o n s t i t u y e r e a l m e n t e o puede c o n s t i t u i r una a l t e r n a t i v a a la
i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n es una c u e s t i ó n muy c o m p l e j a , p e r o , en g e n e r a l ,
n u e s t r o a n á l i s i s s u g i e r e que los e s f u e r z o s para p r o m o v e r a l t e r n a t i v a s no
i n s t i t u c i o n a l e s a la a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s s o l a m e n t e
han o b t e n i d o un éxito l i m i t a d o .
La m a y o r í a de los países que han e x p a n d i d o o que están e x p a n d i e n d o ya
sean los s e r v i c i o s p r e s t a d o s en el hogar o los s e r v i c i o s " i n t e r m e d i o s " ,
tales como h o s p i t a l e s d i u r n o s , p r e t e n d e n estar h a c i é n d o l o con el fin de
reducir las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n .
No o b s t a n t e , los datos r e c o gidos s u g i e r e n que una m a y o r í a de las p o b l a c i o n e s t í p i c a m e n t e a t e n d i d a s
por los p r o g r a m a s de a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o e s t á n , en r e a l i d a d , más
m o d e r a d a m e n t e i n c a p a c i t a d a s que las que residen en i n s t i t u c i o n e s y no
corren el r i e s g o i n m i n e n t e de tener que ser c o l o c a d a s en é s t a s . A s í ,
p u e s , la m a y o r parte de la a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o que a c t u a l m e n t e se
p r e s t a en t o d o s los p a í s e s i n c l u i d o s en el p r e s e n t e e s t u d i o se p r e s t a
como s u p l e m e n t o más bien que como a l t e r n a t i v a a la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n .
Parece haber c i e r t o número de r a z o n e s para e l l o , a l g u n a s de las cuales
g u a r d a n r e l a c i ó n con la p o l í t i c a y, por c o n s i g u i e n t e , p o d r í a n c o n c e b i b l e m e n t e ser c a m b i a d a s m e d i a n t e una m o d i f i c a c i ó n de la p o l í t i c a s o c i a l , y
o t r a s , que son r e s u l t a d o de f a c t o r e s de c a r á c t e r s o c i o l ó g i c o , que no son
f á c i l m e n t e s u s c e p t i b l e s de ser i n f l u i d o s por cambios en la p o l í t i c a social
- 53 Los f a c t o r e s que g u a r d a n r e l a c i ó n con la p o l í t i c a son los s i g u i e n t e s :
a)
Los tipos y m o n t o s de los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o que se
o f r e c e n , los c u a l e s están o r i e n t a d o s casi e x c l u s i v a m e n t e hacia la
p r e s t a c i ó n ya sea de una a s i s t e n c i a e n f e r m e r a e s p e c i a l i z a d a ( i n y e c c i o n e s , v e n d a j e s , e t c . ) o unas c u a n t a s horas de a s i s t e n c i a por semana
para a c t i v i d a d e s i n s t r u m e n t a l e s de la vida diaria (ayuda del h o g a r /
faenas d o m é s t i c a s ) . Las c l a s e s de a s i s t e n c i a no e s p e c i a l i z a d a o
" a s i s t e n c i a p e r s o n a l " i n t e n s i v a (es d e c i r , 20 o más horas por semana,
i n c l u i d a s las noches si es n e c e s a r i o ) que n e c e s i t a n las p e r s o n a s
g r a v e m e n t e i n c a p a c i t a d a s para r e a l i z a r a c t i v i d a d e s de la vida diaria
(bañarse, v e s t i r s e , a s e a r s e , c o m e r ) no están g e n e r a l m e n t e a d i s p o s i ción en ninguno de los países o b j e t o de la e n c u e s t a , i n c l u i d o s
aquellos que f a c i l i t a n una f i n a n c i a c i ó n r e l a t i v a m e n t e g e n e r o s a a los
s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o .
b)
La falta de c o o r d i n a c i ó n entre los d i f e r e n t e s tipos de s e r v i c i o s fac i l i t a d o s o f i n a n c i a d o s por los o r g a n i s m o s de s e r v i c i o s m é d i c o s o
sociales o por los d i f e r e n t e s niveles g u b e r n a m e n t a l e s ( n a c i o n a l ,
regi onal y 1 ocal ) .
Los f a c t o r e s menos s u s c e p t i b l e s de ser i n f l u i d o s por la p o l í t i c a
son:
social
a)
La i m p o r t a n c i a de poder d i s p o n e r de c u i d a d o s f a m i l i a r e s para evitar
la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n .
C u a n d o no se d i s p o n e de m i e m b r o s de la
familia (como es f r e c u e n t e m e n t e el c a s o , por e j e m p l o , c u a n d o se trata
de m u j e r e s muy ancianas que nunca e s t u v i e r o n c a s a d a s ) , el s u m i n i s t r o
de una a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o e q u i v a l e n t e a la a s i s t e n c i a i n s t i t u c i o nal resulta o n e r o s a m e n t e p r o h i b i t i v o . Sin e m b a r g o , c u a n d o se d i s p o n e
de m i e m b r o s de la f a m i l i a , la a s i s t e n c i a en el hogar f i n a n c i a d a mediante f o n d o s p ú b l i c o s ayuda a aliviar la carga e x c e s i v a que pesa
sobre la f a m i l i a que se ocupa de los c u i d a d o s , pero es raras veces el
factor esencial o d e c i s i v o para evitar la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n .
b)
La i m p o r t a n c i a de la d e m e n c i a senil como factor que i n f l u y e en la
c o l o c a c i ó n en i n s t i t u c i o n e s . N u e s t r a c o m p a r a c i ó n entre las p e r s o n a s
de edad que reciben a s i s t e n c i a en las i n s t i t u c i o n e s en E s t a d o s U n i d o s ,
F r a n c i a y los Países Bajos m u e s t r a que más de la mitad de los p a c i e n tes en esos tres países sufren de d e m e n c i a s e n i l . Aun c u a n d o no se
d i s p o n e de c i f r a s c o m p a r a b l e s en lo que se refiere a la p r e v a l e n c i a
de la d e m e n c i a senil entre las p e r s o n a s que reciben a s i s t e n c i a de
largo plazo en la c o m u n i d a d , es virtualrnente seguro que el p o r c e n t a j e
es c o n s i d e r a b l e m e n t e i n f e r i o r . Las p e r s o n a s de edad que padecen
d e m e n c i a senil y que han llegado a la etapa en que n e c e s i t a n c o n s t a n t e
s u p e r v i s i ó n o que p r e s e n t a n p r o b l e m a s de c o m p o r t a m i e n t o (tales como
a g r e s i v i d a d ) pueden ser una carga e x c e s i v a m e n t e pesada para que las
f a m i l i a s puedan a t e n d e r l a s en el hogar, incluso si reciben ayuda
f i n a n c i e r a con cargo a f o n d o s p ú b l i c o s .
c)
Las m e d i d a s d i a r i a s que hay que tomar para f a c i l i t a r una amplia
a s i s t e n c i a a d o m i c i l i o a las p e r s o n a s de edad g r a v e m e n t e i n c a p a c i t a d a s
son muy f r e c u e n t e m e n t e i m p r a c t i c a b l e s . Por e j e m p l o , en las zonas rurales e s c a s a m e n t e p o b l a d a s , no se d i s p o n e a m e n u d o de personal s u f i c i e n t e , y las d i s t a n c i a s que hay que r e c o r r e r pueden hacer que los
costos r e s u l t e n p r o h i b i t i v a m e n t e e l e v a d o s . La c o n t r a t a c i ó n y la conservación en el servicio de personal c a l i f i c a d o puede ser p r o b l e m á t i ca incluso en las zonas u r b a n a s . El e x c e s i v o m o v i m i e n t o de p e r s o n a l ,
el a u s e n t i s m o o la falta de p u n t u a l i d a d por parte del personal pueden
hacer que la a s i s t e n c i a en el hogar sea un arreglo " f r á g i l " o d e m a s i a do poco de fiar que no r e s u l t a a p r o p i a d o para las p e r s o n a s g r a v e m e n t e
i n c a p a c i t a d a s que corren el r i e s g o de necesitar a s i s t e n c i a en una
- 54 -
d)
En los p a í s e s m á s d e s a r r o liado s (i nclu ido el J a p ó n , aun c u a n d o en e s t e
p a í s la t e n d e n c i a no es n i muc no m e n o s tan f u e r t e c o m o en los p a í s e s
o c c i d e n t a l e s ) se r e g i s t r a ya u na t e n d e ncia bien m a r c a d a , pero t o d a v í a
en a u m e n t o , h a c i a la intr oducc ion de m odos de v i v i r más i n d e p e n d i e n tes para las p e r s o n a s de e d a d , en luga r de la c o n v i v e n c i a d i a r i a de
d i v e r s a s g e n e r a c i o n e s b a j o un m i s m o te c h o . C o m o q u i e r a que ese m o d o
de vida i n d e p e n d i e n t e est á en r e í a c i ó n con un nivel más e l e v a d o de
los i n g r e s o s , es c l a r a m e n te pr e f e r i d o por las p e r s o n a s de edad m i s m a s ,
y se ve f a c i l i t a d o en gra n med ida por la m a y o r s e g u r i d a d e i n d e p e n d e n c i a e c o n ó m i c a s c o n s e g u idas por las p e r s o n a s de edad g r a c i a s a la
s e g u r i d a d s o c i a l , al segu ro na cional d e salud y a o t r a s p r e s t a c i o n e s
semejantes.
Aun cua ndo n o exi ste pru eba algu na de que esa t e n d e ncia hac i a un m o d o
de vi vi r i ndepend iente h aya sido caus ada p or, o hay a o c a s i o n a d o , una
di smi nu ci ón de la volunt ad de la s f am i 1 i as de prest ar asi st enci a de
largo p 1 azo no or gani zad a c u a n d o es n e c e s a ri a, e s , sin emba rgo, p r o b a b l e m e nte c i erto que el vivir i n d e p e ndien tes hace a las pe r sona s de
edad má s vul nerab 1 es a 1 a i nsti tucion al i zac i ó n .
La razón d e ell 0 es
q u e , si surg e una cri si s en el e stado de s alud, esp eci almen te si la
di smi nu ci ón de la capaci dad de i n d e p e ndenc i a f u n c i ó nal indi vi dua 1 de
la pers ona d e eda d es br usca y g r a v e , no s e d i s p o n e i nmedi atamen te de
una est ructu ra de apoyo que pued a hac er fr ente a es a c i r c u n stanc i a.
A u n q u e 1 a ev i denc ia reco gida med i ante 1 as e n c u e s t a s real i za das e n
E s t a d o s Unid os y en otro s lugare s pon e de r e l i e v e q ue m u c h a s fam i 1 i as
se adap tan a esa nueva s i tuaci ón aloj ando a las per s o n a s de edad en
vi vi end as ag rupad as cuan do el im pedim ento funci onal se mani f iest a o
r e s u l t a ser lo su f i c i e n t e m e n t e g rave como para impe di r la c ontin uación de una vi da i n d e p e n di e n t e , o t r a s f ami lias no p ueden pr ocede r a
ese rea j u s t e o no pueden h a c e r l o con 1 a sufi ci e n t e rapi dez para
e v i t a r la i nsti tu cionali zaci ón.
13.
Las i m p l i c a c i o n e s del p r e s e n t e e s t u d i o sobre la a s i s t e n c i a de largo p l a z o
en d i v e r s o s p a í s e s para q u i e n e s e l a b o r a n la p o l í t i c a en m a t e r i a de salud
son al m i s m o t i e m p o a l e n t a d o r a s y g r a v e s . Por un l a d o , p a r e c e que a
m e d i d a que los p a í s e s se d e s a r r o l l a n e c o n ó m i c a y t e c n o l ó g i c a m e n t e , no
s o l a m e n t e viven más t i e m p o las p e r s o n a s de e d a d , sino que llegan a
e d a d e s m á s a v a n z a d a s libres de i n c a p a c i d a d .
A d e m á s , g r a c i a s a los i n g r e sos m á s e l e v a d o s (en p a r t e d e b i d o s a las p r e s t a c i o n e s de s e g u r i d a d s o c i a l )
y a las c o m o d i d a d e s de la vida d i a r i a f a c i l i t a d a s por la t e c n o l o g í a (por
e j e m p l o , los r e t r e t e s en el i n t e r i o r de las v i v i e n d a s , así como los c u a r tos de b a ñ o , las c o c i n a s y o t r o s u t e n s i l i o s d o m é s t i c o s que hacen que la
t a r e a de p r e p a r a r las c o m i d a s sean f í s i c a m e n t e m e n o s e x i g e n t e s ) , i n c l u s o
las p e r s o n a s de edad i m p e d i d a s son c a p a c e s de vivir con m a y o r i n d e p e n d e n cia f u e r a de una i n s t i t u c i ó n .
A s í , p r e s e n c i a m o s la d i s m i n u c i ó n del
número de i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de v o c a c i ó n no m é d i c a o su t r a n s f o r m a c i ó n en i n s t i t u c i o n e s m á s o r i e n t a d a s h a c i a la a s i s t e n c i a m é d i c a .
Por otro l a d o , a m e d i d a que p o r c e n t a j e s cada vez más e l e v a d o s de p e r s o n a s
de edad llegan a e d a d e s de 85 años y s u p e r i o r e s , las t a s a s de i n c i d e n c i a
de e n f e r m e d a d e s i n v a l i d a n t e s r e l a c i o n a d a s con la e d a d , t a l e s como la enf e r m e d a d de A l z h e i m e r , a u m e n t a n . A d e m á s , en razón de que el a u m e n t o de
la l o n g e v i d a d en las m u j e r e s supera al que se r e g i s t r a e n t r e los h o m b r e s ,
- 55 mujeres muy ancí ana s, más proclives a sufrir de incapacidad crónica que
los hombres , disponen de menos cuidadores familiares en el momento en que
comienzan a padecer de incapacidades más g r a v e s . Por estas y por otras
r a z o n e s , lo s "viejo s ancianos" en los países industrialmente más adelantados corre n mayor riesgo de tener que ser recluidos en instituciones de
vocación mé dica que los integrantes de cohortes de edad semejantes de
anteriores g e n e r a d o n e s . En resumen, mientras que declina la utilización
de las inst itucione s de vocación no m é d i c a , aumentan las tasas de utilización de 1 as insti tuciones de vocación m é d i c a . Aun cuando el ingreso en
institución es se ap laza hasta edades más avanzadas, su probabilidad aumenta una vez que se a lcanza una edad avanzada (85 años y m á s ) .
A pesar del deseo manifestado por todos los países e n c u e s t a d o s de disminuir las tasas de i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n , es evidente que ninguno de ellos
ha conseguido más que un modestísimo éxito con las iniciativas de carácter político encaminadas a lograr ese p r o p ó s i t o . La expansión de la
asistencia a domicilio y comunitaria, aun cuando quizá deseable por otras
r a z o n e s , sólo ha tenido una eficacia limitada en cuanto a la reducción de
la utilización de la asistencia de largo plazo prestada en i n s t i t u c i o n e s .
La asistencia de largo plazo a domicilio y comunitaria suplementa primordialmente la institucionalización más bien que constituye una alternativa
a ella.
Excluyendo que se registren progresos espectaculares en el tr atamiento y
prevención de las enfermedades crónicas e i n v a l i d a n t e s , paree e probable
que las tasas de u tilización de las instituciones en los país es industrialmente adelant ados sólo disminuirán ligeramente, si es qu e disminuyen,
en un futuro previ sible. Los países en los que se registran tasas de
uti1 i zaci ón de 1 as instituciones superiores al promedio
- es peci almente
tasas de utilizaci ón de instituciones de vocación no médica - es probable
que experimenten m ayor disminución general de la instituciona lización que
otros, a medida qu e las viviendas protegidas vayan reemplazan do a las
instituciones anti cuadas para personas de edad "independiente s". Sin
embargo, es tambié n probable que esa disminución de la coloca ción en instituciones de voca ción no médica se vea compensada, por lo me nos en parte,
por un aumento de la utilización de las instituciones de voca ción m é d i c a ,
e s p e c i a l m e n t e en a quellos países en los que una parte importa nte de la
asistencia médica de largo plazo se haya dado en hospitales g enerales y/o
en hospitales psiq uiátricos y exista el deseo de disminuir es os g a s t o s .
Si las conclusiones que anteceden son c o r r e c t a s , e n t o n c e s , quienes elaboran la política y están preocupados por los elevados costos de la asistencia en i n s t i t u c i o n e s , tendrán que prestar mayor atención a elaborar
estrategias de largo alcance acerca de cómo financiar la asistencia de
largo plazo en instituciones
- especialmente la parte medical izada, cada
vez mayor - y cómo asegurar que los métodos y las tasas de reembolso a
los proveedores institucionales sean suficientes para asegurar una asistencia de calidad, que sea también eficaz y económica.
- 57 ANEXO 1
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to
Canadian
- 61 -
ANEXO 2
LISTA DE O R G A N I Z A C I O N E S
QUE HAN PARTICIPADO EN LA ENCUESTA
República Federal
de Alemani á:
Federación Nacional de Cajas de Enfermedad
Argenti na:
Instituto Nacional de Obras S o c i a l e s .
Austral i a:
D e p a r t a m e n t o de S e r v i c i o s
Bélgica:
Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad e
Invali d e z .
Canadá:
Ministerio de Salud Nacional y Bienestar
Costa Rica:
Caja C o s t a r r i c e n s e de Seguro S o c i a l .
Di n a m a r c a :
Oficina Nacional de Seguridad
España:
Instituto Nacional de Servicios S o c i a l e s .
Estados Unidos:
A d m i n i s t r a c i ó n de F i n a n c i a c i ó n de la A s i s t e n c i a
Médi ca.
Franci a:
Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de los
Trabajadores Asalariados.
Greci a:
Instituto del Seguro S o c i a l .
Israel :
Kupat Holim, Institución del Seguro de E n f e r m e d a d .
Locales.
Comunitarios.
Social.
Social.
Instituto Nacional de S e g u r o s .
Japón:
Nueva
Federación Nacional de Instituciones del
de Enfermedad - Kemporen.
Zelandia:
M i n i s t e r i o de Previsión
Social.
M i n i s t e r i o de Salud.
Países B a j o s :
Consejo de Cajas de E n f e r m e d a d .
Sueci a:
Oficina Nacional de Salud y B i e n e s t a r .
Suiza:
Oficina Federal de Seguros S o c i a l e s .
Turquía:
Instituto del Seguro S o c i a l .
Seguro
63
ANEXO 3
CUESTIONARIO Y RESPUESTA MODELO DE ESTADOS UNIDOS
- 65 -
LA A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO PRESTADA A LAS P E R S O N A S DE EDAD AVANZADA
EN EL MARCO DE LOS R E G Í M E N E S DE A S I S T E N C I A MEDICA
I.
INTRODUCCIÓN
En su vigésima reunión, c e l e b r a d a en Ginebra en octubre de 1983 con ocasión
de la X X I . Asamblea General de la A I S S , la Comisión P e r m a n e n t e de las P r e s t a ciones Médicas y del Seguro de Enfermedad decidió emprender un estudio sobre
"La asistencia de largo plazo prestada a las personas de edad avanzada en el
marco de los regímenes de asistencia m é d i c a " .
Habida cuenta del número c r e c i e n t e de personas que a escala mundial necesitan una asistencia de largo plazo cuyo costo elevado es debido en parte al
d e s a r r o l l o t e c n o l ó g i c o , la Comisión estimó que seria útil definir el c o n c e p t o
de enfermedad de larga d u r a c i ó n , analizar los m é t o d o s u t i l i z a d o s por los r e g í menes de asistencia médica al enfocar la cuestión de la asistencia de largo
p l a z o , estudiar las c a r a c t e r í s t i c a s de tal a s i s t e n c i a , las c o n d i c i o n e s en que
los regímenes de asistencia médica toman a su cargo los gastos y las c o n s e c u e n cias e c o n ó m i c a s que se derivan de e l l o .
Para los fines que persigue este estudio nos proponemos utilizar la defi ni ción de asistencia de largo plazo sugerida por Dorothy Rice en una p u b l i c a c i ó n
reciente de la AISS sobre la "Asistencia de largo plazo y seguridad s o c i a l " ,
E s t u d i o s de la Seguridad Social No 5 0 / 5 1 , pág. 2 1 : "En países d i s t i n t o s , es
posible definir en forma diferente la a s i s t e n c i a de largo plazo, pero algunas
c a r a c t e r í s t i c a s son comunes a la mayoría de e l l o s . " En términos g e n e r a l e s ,
"la asistencia de largo plazo" puede d e f i n i r s e "como una gama de servicios
s o c i a l e s , m é d i c o s , e c o n ó m i c o s , personales y de apoyo que se prestan a las p e r s o n a s
que han perdido la capacidad de cuidar de si m i s m a s , debido a una enfermedad
crónica o a c o n d i f i c i o n e s físicas o m e n t a l e s que traen como resultado un m e n o s cabo funcional y la d e p e n d e n c i a física respecto de t e r c e r o s " .
Este estudio se refiere e x c l u s i v a m e n t e a la asistencia de largo plazo p r e s tada a las personas de edad avanzada (definidas como personas de 65 años y m á s ) .
A u n q u e la necesidad y la demanda de asistencia de largo plazo están i g u a l m e n t e
a u m e n t a n d o en los grupos de edad más j ó v e n e s , se ha e s t i m a d o p r e f e r i b l e c o n c e n trar el estudio en las políticas y los servicios de asistencia de largo plazo
d e s t i n a d o s a las personas de edad a v a n z a d a . Existen dos p r i n c i p a l e s razones
para enfocar el estudio hacia la población compuesta por personas de edad avanzada que requieren una a s i s t e n c i a de largo p l a z o . En primer lugar, las p e r s o nas de edad avanzada, e x p u e s t a s a un riesgo máximo de enfermedad de larga duración y de incapacidad derivada de la m i s m a , c o n s t i t u y e n el sector de población
que aumenta con mayor r a p i d e z , tanto en los países d e s a r r o l l a d o s como en los
países en d e s a r r o l l o . Este aumento de la población de personas de edad que sufren i n c a p a c i d a d e s es el que impone m a y o r e s cargas a los regímenes de a s i s t e n cia médica y a otros m e c a n i s m o s de f i n a n c i a c i ó n pública respecto de la a s i s t e n cia de largo plazo. En segundo lugar, el grupo formado por los i n c a p a c i t a d o s
más jóvenes es b a s t a n t e h e t e r o g é n e o , i n c l u y é n d o s e en él a los e n f e r m o s m e n t a l e s ,
a las p e r s o n a s con d e f i c i e n c i a s en su d e s a r r o l l o (comprendidos los r e t r a s a d o s
m e n t a l e s ) , a los i n v i d e n t e s y a otros i n c a p a c i t a d o s físicos entre los que se
incluyen a las víctimas de e n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s , así como a los a c c i d e n t a d o s . Cada uno de estos grupos de personas tiene tipos d i f e r e n t e s de incapacidad, por lo que requieren tipos d i s t i n t o s de s e r v i c i o s . A d e m á s , c o m o q u i e r a
que la cuestión de la asistencia de largo plazo para personas de edad avanzada
plantea d i f i c u l t a d e s de compilación de datos debido a que la n a t u r a l e z a de los
servicios r e q u e r i d o s llega a invadir los límites a d m i n i s t r a t i v o s t r a d i c i o n a l e s
de la "salud" y de los "servicios s o c i a l e s " , tal f r a g m e n t a c i ó n a d m i n i s t r a t i v a
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tiende a ser aún mayor al tratarse de incapacitados de menos edad, ya que es
muy probable que éstos tengan otras necesidades relacionadas con la educación
y el empleo. Se estimó que un estudio que abarcara todas 1 as n e c e s i d a d e s de los
servicios de asistencia de largo plazo de todos los grupos de población incapacitada requeriría un cuestionario demasiado extenso e impondría demasiados obstáculos para la compilación de d a t o s .
Para los fines del presente estudio, nuestra definición del alcance de los
servicios de asistencia de largo plazo para las personas de edad sobre las que
nos proponemos recoger información, incluye las siguientes c a t e g o r í a s :
1.
Servicios de asistencia de largo plazo en instituciones r e s i d e n c i a l e s de
vocación médica (por ejemplo, hospitales para el tratamiento de enfermedades c r ó n i c a s , unidades de geriatría de hospitales para el t r a t a m i e n t o de
e n f e r m e d a d e s agudas, casas de c o n v a l e c e n c i a , hospitales de r e h a b i l i t a c i ó n ) .
2.
Servicios de asistencia de largo plazo en instituciones r e s i d e n c i a l e s de
vocación no médica (por ejemplo, hogares para los a n c i a n o s , hogares para
personas de edad avanzada con dificultades para mantener una independencia
f u n c i o n a l , hogares para asistencia individual, hogares de acogida y de
asi stenci a ) .
3.
Otros arreglos de vida protegida (por ejemplo, "colocaciones en medio familiar" o arreglos de vida familiar con personas ajenas a la familia, remuneradas por prestar tales servicios, conjuntos de viviendas agrupadas
para personas de e d a d ) .
4.
Vivienda subvencionada para las personas de edad avanzada i n c a p a c i t a d a s
(por ejemplo, grupos de apartamentos con servicios y a c o n d i c i o n a m i e n t o s
especi a l e s ) .
5.
Servicios de asistencia de enfermeros especializados y de t r a t a m i e n t o s terapéuticos especializados a domicilio (enfermeros autorizados o d i p l o m a d o s ,
terapeutas tales como los fi s i o t e r a p e u t a s , ortofonistas , e r g o t e r a p e u t a s ) .
6.
Servicios de asistencia no especializada a domicilio (personal auxiliar
para ayudar a las personas de edad avanzada a bañarse, v e s t i r s e , tomar las
c o m i d a s , hacer sus necesidades y desplazarse o para efectuar servicios de
guardia diurna o n o c t u r n a ) .
7.
Servicios de ayuda domiciliaria y familiar (ayuda en la compra,
ción de las c o m i d a s , limpieza, lavado, e n c a r g o s ) .
8.
Asistencia diurna para las personas de edad avanzada
servicios sociales y/o m é d i c o s ) .
9.
Servicios de comidas (por ejemplo, distribución de comidas a domicilio para personas de edad avanzada o en 1ugares céntricos de fácil a c c e s o ) .
prepara-
(programas diurnos de
Con el fin de recoger la información necesaria para la preparación de este
estudio, el ponente ha elaborado un cuestionario que se está enviando a cierto
número de países s e l e c c i o n a d o s . A d e m á s , ha sido preparada una respuesta m o d e lo de Estados Unidos, que servirá de guía y a la que podrán referirse los diversos responsables encargados de rellenar el c u e s t i o n a r i o .
Sobre la base de las respuestas recibidas acerca de este c u e s t i o n a r i o , el
ponente redactará un informe provisional que someterá a la vigésimaprimera reunión de la Comisión, que tendrá lugar en Bruselas en el mes de septiembre de
1985.
- 67 -
II.
M E T O D O L O G Í A DE LA ENCUESTA
1. El p r o p ó s i t o del c u e s t i o n a r i o es obtener i n f o r m a c i o n e s de ámbito nacional sobre las políticas y los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo para las
p e r s o n a s de edad avanzada en varios países s e l e c c i o n a d o s , con especial r e f e r e n cia a los servicios de a s i s t e n c i a de largo plazo s u m i n i s t r a d o s por todos los
r e g í m e n e s de asistencia médica que existen en cada país y que están f i n a n c i a d o s
con fondos p ú b l i c o s . En el c o n t e x t o de esta e n c u e s t a los r e g í m e n e s de a s i s t e n cia m é d i c a f i n a n c i a d o s con fondos p ú b l i c o s se refieren a los r e g í m e n e s de seguro s o c i a l , es decir, a los r e g í m e n e s públicos de seguro de e n f e r m e d a d , así como
a los sistemas n a c i o n a l e s de a s i s t e n c i a m é d i c a que cubren a los p r i n c i p a l e s
grupos de población y no están n e c e s a r i a m e n t e basados en el p r i n c i p i o del seguro de enfermedad c o n t r i b u t i v o . Por c o n s i g u i e n t e , las i n s t i t u c i o n e s que r e s p o n dan al c u e s t i o n a r i o deben s u m i n i s t r a r
- en la mayor medida posible - i n f o r m a ciones r e l a t i v a s a los d i s t i n t o s r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a médica que existen en
sus r e s p e c t i v o s p a í s e s , e s p e c i f i c a n d o cuando sea preciso a qué r é g i m e n ( e s ) se
refieren las r e s p u e s t a s .
2. Las d i s p o s i c i o n e s sobre los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo son
tan d i s t i n t o s según los países que es n e c e s a r i o utilizar un sistema de preguntas a b i e r t a s . Los r e s u l t a d o s de la e n c u e s t a , no o b s t a n t e , solamente podrán ut i l i z a r s e p l e n a m e n t e si los datos r e c o g i d o s pueden compararse en la mayor m e d i da p o s i b l e . Por c o n s i g u i e n t e , antes de r e s p o n d e r a cada una de las p r e g u n t a s ,
la i n s t i t u c i ó n r e s p o n d i e n t e ha de p r o c e d e r , en primer lugar, a leer la r e s p u e s ta m o d e l o adjunta r e l a t i v a a Estados U n i d o s . Al r e l l e n a r el c u e s t i o n a r i o , la
i n s t i t u c i ó n deberá e s f o r z a r s e por que su r e s p u e s t a se adapte lo más posible a
la r e s p u e s t a m o d e l o .
Igualmente se e s f o r z a r á por c o m u n i c a r los datos del país
inspirándose en las mismas d e f i n i c i o n e s y c a t e g o r í a s de la r e s p u e s t a m o d e l o . Si
no fuera posible proceder de tal f o r m a , se debe e s p e c i f i c a r en qué difieren las
d e f i n i c i o n e s y las c a t e g o r í a s de las que se utilizan en la r e s p u e s t a m o d e l o .
Podría o c u r r i r , por ejemplo que, para ciertos tipos de s e r v i c i o s de asistencia de largo p l a z o , los sistemas de e l a b o r a c i ó n de e s t a d í s t i c a s de d e t e r m i n a dos países no e s t a b l e z c a n d i f e r e n c i a alguna entre los b e n e f i c i a r i o s de edad avanzada y los o t r o s , y que por ello la i n s t i t u c i ó n r e s p o n d i e n t e no pueda e s p e c i ficar el número de p e r s o n a s de edad avanzada d i s t i n t a al del c o n j u n t o de las
p e r s o n a s que se hayan b e n e f i c i a d o de un servicio ni el importe de los gastos ef e c t u a d o s a su r e s p e c t o . En tal caso, los datos deberán indicarse en la forma
en que estén d i s p o n i b l e s para la i n s t i t u c i ó n , pero esta última se e s f o r z a r á por
hacer una estimación del p o r c e n t a j e de los b e n e f i c i a r i o s de edad avanzada y de
los gastos e f e c t u a d o s en servicios p r e s t a d o s a las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a .
Si la institución r e s p o n d i e n t e está en c o n d i c i o n e s de c o m u n i c a r los datos
u t i l i z a n d o las mismas d e f i n i c i o n e s y c a t e g o r í a s que la r e s p u e s t a m o d e l o , aun
cuando no sean u t i l i z a d a s n o r m a l m e n t e en su p a í s , deberá incluir una breve d e s cripción de las d e f i n i c i o n e s y c a t e g o r í a s u t i l i z a d a s en su país si estima que
esas d i f e r e n c i a s en las d e f i n i c i o n e s y las c a t e g o r í a s pueden tener una importancia desde el punto de vista de los p r i n c i p i o s g e n e r a l e s .
3. En cuanto a algunas de las p r e g u n t a s , el ponente solicitó datos que
n o r m a l m e n t e quizá no puedan ser c o m p i l a d o s por la institución r e s p o n d i e n t e .
Una de las p r i n c i p a l e s d i f i c u l t a d e s d e r i v a d a s de la e n c u e s t a sobre la a s i s t e n cia de largo plazo de las personas de edad avanzada es que ciertos s e r v i c i o s de
a s i s t e n c i a de largo plazo quizá se d e f i n a n , en un país d a d o , como s e r v i c i o s
" m é d i c o s " o " s a n i t a r i o s " y se f i n a n c i e n por medio de r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a
m é d i c a , m i e n t r a s que otros s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo se d e f i n i r á n
como servicios " s o c i a l e s " , "de a l o j a m i e n t o " o incluso "de s o s t e n i m i e n t o de ing r e s o s " y estarán c o s t e a d o s s e p a r a d a m e n t e . Dado que estas d e f i n i c i o n e s y clas i f i c a c i o n e s varían de un país a otro, el ponente estima esencial i d e n t i f i c a r
no s o l a m e n t e los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo para personas de edad
avanzada que se c o n s i d e r a están v i n c u l a d o s a la salud y f i n a n c i a d o s m e d i a n t e
r e g í m e n e s de asistencia m é d i c a , sino también los servicios c o s t e a d o s por otros
- 68 -
medios con el fin de o b t e n e r , de manera completa y p l e n a m e n t e c o m p a r a b l e , perfiles de servicios de asistencia de largo plazo para las personas de edad avanzada en los d i v e r s o s países incluidos en la e n c u e s t a . Por e j e m p l o , puede ocurrir que las i n s t i t u c i o n e s que administran regímenes de asistencia médica no
tengan por c o m e t i d o la recogida de datos o no puedan obtener f á c i l m e n t e los datos relativos a los servicios de asistencia de largo plazo f i n a n c i a d o s por inst i t u c i o n e s de servicios s o c i a l e s . Si estos datos pueden c o n s e g u i r s e con p r o n titud, deberán ser incluidos en la r e s p u e s t a . En caso n e g a t i v o , la institución
r e s p o n d i e n t e deberá indicar la entidad que en su propio país d i s p o n g a de tales
datos y, si es p o s i b l e , el nombre y la dirección de la persona a quien poder
dirigirse para obtener información c o m p l e m e n t a r i a .
4. El ponente está además e s p e c i a l m e n t e interesado en conocer toda encuesta que estudie la e v a l u a c i ó n de las c o n d i c i o n e s y las e n f e r m e d a d e s de tipo crónico y las i n c a p a c i d a d e s de la población de edad avanzada en los países cubiertos por la e n c u e s t a , así como en toda encuesta que describa los servicios de asistencia de largo plazo, con sus r e s p e c t i v o s grupos de p o b l a c i ó n , que haya podido e f e c t u a r s e en esos países en los años recientes (véase pregunta 2 7 ) . Si
la institución r e s p o n d i e n t e conoce la e x i s t e n c i a de tales e n c u e s t a s , deberá indicar el nombre de una persona de enlace que pueda aportar i n f o r m a c i ó n c o m p l e m e n t a r ! a.
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LA A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO PRESTADA A LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
EN EL MARCO DE LOS R E G Í M E N E S DE A S I S T E N C I A MEDICA
C U E S T I O N A R I O
Nota p r e l i m i n a r
Antes de rellenar este c u e s t i o n a r i o se ruega c o n s u l t a r el capítulo anterior sobre " M e t o d o l o g í a de la e n c u e s t a " .
Con el fin de obtener i n f o r m a c i o n e s c o m p a r a b l e s a escala n a c i o n a l , este
c u e s t i o n a r i o es enviado a una institución miembro de la AISS en cada país. Se
pide e n c a r e c i d a m e n t e a esta institución s u m i n i s t r e la i n f o r m a c i ó n de ámbito nacional i n d i c a d a , c o n s u l t a n d o para ello, si es n e c e s a r i o , a otras i n s t i t u c i o n e s
c o m p e t e n t e s en el tema t r a t a d o .
Las r e s p u e s t a s se deberán dar en el mismo orden en que se hacen las preguntas y se indicará el número de la p r e g u n t a .
*
*
*
País:
Institución que responde al c u e s t i o n a r i o :
Nombre, titulo y dirección de la persona, en la i n s t i t u c i ó n , r e s p o n s a b l e del
s u m i n i s t r o de las i n f o r m a c i o n e s :
*
*
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GASTOS DE ASISTENCIA MEDICA Y REGÍMENES DE ASISTENCIA
MEDICA
¿Cuál ha sido, en su país, el gasto total nacional de asistencia médica
en el año más reciente con datos disponibles y en los nueve años precedentes?
(Se r uega i ndica r a q ue an os se ref ie ren los datos y si s e tra ta de un
año c i vi 1 0 un a ño f i seal; resp ecto de este último , se ruega i ndic ar el
perno do cu b i e r t o . Se rueg a indi car q ué parti das de los g astos públ icos
(1) y no p úblico s (pr i vado s) est án i neluidas en el g a s t o total naci onal
de as i sten ci a mé dica en su país. Por ejemplo , en Es t a d o s Unid os, 1 a Admi ni s traci ón de Fi nan ci aci ón de la As i stenci a Medie a defi ne e.l gast o t o tal n ación al de asi st enci a médi c a de forma qu e en é 1 se i neluy an to dos
los g astos públ i eos y pri v ados r el ati vos a lo s serv icios de as i sten ci a
médi c a i ndi vidua 1 (se rvici os de medie os, asi s tenci a hospi tal ar i a, asi stenci a odo ntológ ica, medie amento s y a ccesori o s médi eos di v e r s o s, ot ros
servi cios especi al i zados, tales como los serv icios de asi stenc i a a domi cilio , 1 as gafas y ot ros a parato s,. 1 a asi sten ci a en casas de c onval e c e n ci a, así c orno 1 a asi s tenci a médi ca di spensada en es t a b l e e imi en tos i n d u s tri al e s ) , 1 a admini st raci ó n de 1 os pr ogramas de sal ud, in el uye ndo 1 os p r o grama s fil antróp i eos públ i eos y pri va dos, el c o s t o neto d el se guro pri vado
de en f erme dad, 1 as ac ti vid ades d e sal u d p ú b 1 ica a d i v e r s o s ni veles g u b e r ñamen tales , 1 a invest igaci ón méd ica y la cons trucci ón de estab 1 ecim i e n t o s
médi c os. Están excl u idos los ga stos de forma ci ón d el per sonal médi c o , excepto si 1 a form ación form a part e de los gast os hos pital a ri o s . Igu a l m e n t e
se ex cluye n 1 os gasto s de saneam i ento y de me dio am bi ente , a m enos que tales a cti vi dades sean efect uadas por e n t i d a d e s de sa 1 ud oúbl ica .)
¿Qué p o r c e n t a j e del p r o d u c t o nacional b r u t o (o del p r o d u c t o i n t e r i o r
de su país r e p r e s e n t a el g a s t o total nacional de a s i s t e n c i a m é d i c a ?
bruto)
(Se ruega aportar los datos d i s p o n i b l e s sobre el año m á s r e c i e n t e y los
nueve años p r e c e d e n t e s . )
¿ C u á l e s son las f u e n t e s de f i n a n c i a c i ó n (fondos p ú b l i c o s / n o p ú b l i c o s ) del
g a s t o total nacional de a s i s t e n c i a m é d i c a para el año más r e c i e n t e del
que se d i s p o n g a de d a t o s ?
¿ C u á l e s son los m o n t o s (y los p o r c e n t a j e s ) c o s t e a d o s por cada f u e n t e de f i n a n c i a c i ó n ?
¿Cuál ha sido, en su p a í s , el a u m e n t o de los p r e c i o s del c o n s u m o de los servicios m é d i c o s , c o m p a r a d o con el a u m e n t o de los p r e c i o s del c o n s u m o en g e neral d u r a n t e los ú l t i m o s d i e z años?
Se ruega d e s c r i b i r b r e v e m e n t e el (los) r é g i m e n ( e s ) de a s i s t e n c i a m é d i c a
f i n a n c i a d o ( s ) con f o n d o s p ú b l i c o s , en especial en lo que r e s p e c t a a las
c o n d i c i o n e s que dan d e r e c h o a p r e s t a c i o n e s y a los tipos de p r e s t a c i o n e s
de a s i s t e n c i a m é d i c a para las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a , p r e c i s a n d o si e s tán c u b i e r t o s los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo p l a z o .
Indíquese igualm e n t e el m o n t o g a s t a d o en los r e g í m e n e s r e l a t i v o s a todos los s e r v i c i o s de
a s i s t e n c i a m é d i c a y de a s i s t e n c i a de largo plazo para las p e r s o n a s de edad
avanzada.
(Las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a están d e f i n i d a s como todas las p e r s o n a s de
65 y más a ñ o s . Si en su país se da una d e f i n i c i ó n d i s t i n t a de esas p e r s o n a s , se ruega e s p e c i f i c a r l a . )
(1)
Los g a s t o s p ú b l i c o s en a s i s t e n c i a m é d i c a e s t á n d e f i n i d o s u s u a l m e n t e c o m o
la suma de los g a s t o s g u b e r n a m e n t a l e s
- i n c l u y e n d o los g a s t o s n a c i o n a l e s
(del G o b i e r n o c e n t r a l ) , r e g i o n a l e s y locales - más las t r a n s f e r e n c i a s ef e c t u a d a s , h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e un régimen p ú b l i c o de seguro de e n f e r m e dad, a las u n i d a d e s f a m i l i a r e s o a los p r o v e e d o r e s de s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a m é d i c a , con el fin de r e e m b o l s a r una parte o la t o t a l i d a d de los
g a s t o s p r i v a d o s de a s i s t e n c i a m é d i c a .
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GASTOS Y SERVICIOS DE ASISTENCIA DE LARGO PLAZO
¿Cuál es el monto (y el porcentaje) de la totalidad del gasto de su país
en asistencia médica asignado, durante el año más reciente y los nueve años p r e c e d e n t e s , a los servicios de asistencia de largo plazo para las
personas de edad avanzada?
(Se ruega dar precisiones sobre los servicios de asistencia de largo plazo
incluidos. Las personas de edad avanzada están definidas como todas las
personas de 65 y más años; si en su país se da una definición distinta
de esas personas, se ruega e s p e c i f i c a r l a . )
¿Cuál es el porcentaje de la totalidad del gasto nacional de asistencia
médica en concepto de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) que es financiado con fuentes de fondos públicos ( 2 ) , en comparación con las fuentes de fondos no públicos?
¿Cuáles son las varias procedencias de los fondos no públicos destinados
a los gastos de salud en concepto de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) y qué porcentaje de la financiación corresponde a esas procedencias de fondos?
¿Cuáles son las varias procedencias de los fondos públicos destinados a
los gastos de salud en concepto de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) y qué porcentaje de la financiación corresponde
a esas procedencias de fondos? Se ruega describir brevemente las diversas
fuentes que participan en la financiación de los gastos de salud en concepto de asistencia de largo plazo para las personas de edad avanzada.
(Entre las fuentes de fondos públicos generalmente se incluye al gobierno
nacional (central) y a los gobiernos de nivel inferior (por ejemplo, los
gobiernos regionales y l o c a l e s ) , así como el (los) r é g i m e n ( e s ) público(s)
de seguro de e n f e r m e d a d . )
10.
¿Cuále s son , entre 1 os servíc ios d e asi stenci a d e l a rgo pl azo (que fi guran
a cont i nuac ion) p restad os a 1 as pe rsona s de e dad ava nzada ( 1 ) , los i nclui dos en el ( los) r égimen (es) d e asi stenc i a médi ca financi ad o(s) con fondos
públic os de su pa ís? ¿ Cuáles son los s ervi ci os de a si sten cia de 1 argo
pl azo a 1 as perso ñas de edad avanz ada q ue est án cubi ertos por los servici os s oci al es, lo s serv icios para 1 as persona s de ed ad ava nzada o
tros s ervi c ios? ¿Cuále s son los s ervi c i os de asi ste nci a d e 1argo por o1 as persona s de e dad av anzada que no es tan cu biertos por n ingún me plazo a
públic o de fi nanc i aci ón? Se ruega defi ni r la índole y el alcance cani smo
servi c i os ofreci d os. S i exi s ten d atos di spon i bles, se rué ga i ndi cde 1 os
número de p ersona s de e dad av anzad a que se ha n benef i ci ado de tale ar el
ci os, en co mparac i ón con el c onjun to de 1 a poblaci ón de ed ad avanz
su paí s, as í como el co sto de 1 os servi ci os r especto del a ño más r s serviada de
con da tos d i sponi bles.
eciente
(Lo qu e 1 e rogamo s nos indique - dentro de lo posible - es una muestra represen tati v a de t oda la asistencia de largo plazo para personas de edad avanzad a f i nanci ad a con fondos públicos, en su país, en un momento determi nado .)
Lͧta_de_los_seryicios_de_asistencia_de_largo_plazo_gar
edadayanzada
a)
[1)
[2)
Servicios de asistencia de largo plazo en instituciones residenciales
de vocación médica (por ejemplo, hospitales para el tratamiento de
Se ruega referirse a la definición de las personas de edad avanzada que ha
dado usted en el punto B.6.
Se ruega referirse a la definición de gastos públicos en asistencia médica
que se halla en el punto A . l .
- 72 -
enfermedades crónicas, unidades de geriatría de hospitales para el
tratamiento de enfermedades agudas, casas de convalecencia, hospitales
de rehabi1 i t a c i ó n ) .
11.
b)
Servicios de asistencia de largo plazo en instituciones residenciales
de vocación no médica (por ejemplo, hogares para los ancianos, hogares para personas de edad avanzada con dificultades para mantener una
independencia funcional, hogares de asistencia individual, hogares de
acogida y de a s i s t e n c i a ) .
c)
Otros arreglos de vida protegida (por ejemplo, "colocaciones en medio
familiar" o arreglos de vida familiar con personas ajenas a la familia,
remuneradas por prestar tales servicios, conjuntos de viviendas agrupadas para personas de edad a v a n z a d a ) .
d)
Vivienda subvencionada para las personas de edad avanzada incapacitadas (por ejemplo, grupos de apartamentos con servicios o acondicionamientos especi a l e s ) .
e)
Servicios de asistencia de enfermeros especializados y de tratamientos
terapéuticos especializados a domicilio (enfermeros autorizados o diplomados y terapeutas tales como f i s i o t e r a p e u t a s , o r t o f o n i s t a s , ergoterapeutas).
f)
Servicios
liar para
tomar las
servicios
g)
Servicios de ayuda domiciliaria y familiar (ayuda en la compra, preparación de la comidas, limpieza, lavado, e n c a r g o s ) .
h)
Asistencia diurna para las personas de edad avanzada (programas diurnos de servicios sociales y/o m é d i c o s ) .
i)
Servicios de comidas (por ejemplo, distribución de comidas a domicilio
para personas de edad avanzada o en lugares céntricos de fácil a c c e s o ) .
j)
Otros servicios (se ruega p r e c i s a r ) .
de asistencia no especializada a domicilio (personal auxiayudar a las personas de edad avanzada a bañarse, vestirse,
comidas, hacer sus necesidades y desplazarse o para efectuar
de guardia diurna o n o c t u r n a ) .
¿Cuál e s , en su país, la tasa de utilización (expresada en porcentaje del
total de personas de edad avanzada en cualquier momento) de las instituciones residenciales de asistencia de largo plazo por las personas de edad avanzada (1)?
(Se ruega aportar los datos disponibles sobre el año más reciente. Especifique, si es posible, las instituciones incluidas y haga la distinción
entre los establecimientos de vocación médica y los que no lo son.)
12.
¿De cuántas camas disponen, por cada 1 000 personas de edad avanzada ( 1 ) ,
las instituciones residenciales de asistencia de largo plazo de su país?
(Se ruega aportar los datos disponibles sobre el año más reciente. Especifique, si es posible, las instituciones incluidas y haga la distinción
entre las instituciones de vocación médica y las que no lo son.)
(1)
Se ruega referirse a la definición de las personas de edad avanzada que
ha dado usted en el punto B.6.
- 73 -
13.
¿Cuáles son, en su p a í s , los p r i n c i p a l e s tipos de o r g a n i z a c i o n e s (por ejemplo, las p ú b l i c a s , las p e r t e n e c i e n t e s a un seguro, las que están asociadas a una institución r e l i g i o s a , otras o r g a n i z a c i o n e s c a r i t a t i v a s y org a n i z a c i o n e s l u c r a t i v a s ) que ofrecen servicios de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) (en especial en las i n s t i t u c i o n e s
residenci ales)?
14.
¿Cómo es admitida, en su p a í s , una persona de edad avanzada (1) en una institución de a s i s t e n c i a de largo plazo? ¿Qué c r i t e r i o s , si los hay, se aplican para d e t e r m i n a r las c o n d i c i o n e s de admisión que deben reunirse y la
oportunidad de utilizar el derecho a tal asistencia?
¿Cuáles son, en su
país, las c o n d i c i o n e s que dan derecho a tal a s i s t e n c i a , exigidas por el
(los) r é g i m e n ( e s ) de asistencia médica f i n a n c i a d o ( s ) con fondos públicos?
15.
¿Cómo son r e e m b o l s a d o s o pagados a las personas de edad avanzada (1) los
servicios de a s i s t e n c i a de largo plazo, en su p a í s , dentro del (de los)
r é g i m e n ( e s ) de asistencia médica f i n a n c i a d o ( s ) con fondos públicos?
C.
AYUDA ECONÓMICA PARA LA A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO
16.
¿Concede su país una ayuda e c o n ó m i c a especial a las personas de edad avanzada (1) con el fin de ayudarles a pagar servicios de asistencia de largo
plazo (por ejemplo, prestación en concepto de ayuda por una tercera persona)? Se ruega describir la índole y el alcance de la ayuda económica
p r e s t a d a , así como los c r i t e r i o s seguidos para la concesión del derecho a
la m i s m a . Indíquese igualmente el monto de los gastos respecto del año
más reciente con datos d i s p o n i b l e s .
17.
¿Concede su país una ayuda económica (pagos en dinero o e x e n c i o n e s de imp u e s t o s ) a los miembros de las f a m i l i a s que prestan una asistencia de largo plazo a los parientes de edad avanzada (1) en su d o m i c i l i o ?
Se ruega
describir la índole y el alcance de la ayuda económica p r e s t a d a , indicar
los miembros de la familia que pueden recibirla y en qué c i r c u n s t a n c i a s .
Indíquese igualmente el monto de los gastos respecto del año más reciente
con datos d i s p o n i b l e s .
D.
TEMAS DE ÍNDOLE POLÍTICA R E L A C I O N A D O S CON LA ASISTENCIA DE LARGO PLAZO
18.
Se ruega anotar el grado de preocupación de los r e s p o n s a b l e s de las d e c i siones políticas de su país respecto de las c u e s t i o n e s siguientes de índole política vinculadas a la asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) (1 = preocupación i m p o r t a n t e ; 2 = p r e o c u p a c i ó n m o d e r a d a ;
3 = poca p r e o c u p a c i ó n ; 4 = ninguna p r e o c u p a c i ó n ) .
(1)
a)
Aumento de los costos de los servicios de asistencia de largo plazo a
personas de edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s .
b)
Aumento de los costos de los servicios de asistencia de largo plazo a
personas de edad avanzada fuera de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s .
c)
Utilización excesiva de los servicios de asistencia de largo plazo a
personas de edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s .
d)
Utilización excesiva de los servicios de asistencia de largo plazo a
personas de edad avanzada fuera de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s .
Se ruega referirse a la definición de las personas de edad avanzada que
ha dado usted en el punto B . 6 .
- 74 -
e)
Calidad de los servicios de asistencia de largo plazo a personas de
edad avanzada en instituciones residenciales.
f)
Calidad de los servicios de asistencia de largo plazo a personas de
edad avanzada fuera de las instituciones residenciales.
g)
Acceso insuficiente a los servicios de asistencia de largo plazo en
instituciones residenciales, de las personas de edad avanzada que necesitan esa asistencia.
h)
Acceso insuficiente a los servicios de asistencia de largo plazo fuera
de las instituciones residenciales, de las personas de edad avanzada
que necesitan esa asistencia.
¿Existen otros temas de preocupación relativos a la asistencia de largo
plazo prestada a las personas de edad avanzada, que no hayan sido mencionados? Se ruega precisar.
19.
¿Existe en su país un problema de coordinación de los servicios de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1)?
20.
¿C(
ce<
la calidad de los servi
(1) (en
es
S(
cios de
21.
¿Cómo podría usted definir la filosofía de su país respecto de la financiación pública de los servicios de asistencia de largo plazo a las personas
de edad avanzada (1)?
22.
¿En qué medida los hospitales psiquiátricos (es decir, los servicios de
tratamiento en instituciones residenciales para enfermos m e n t a l e s ) son un
lugar donde se presta asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1) con perturbaciones mentales, incluidas las que sufren diversas
formas de demencia senil?
23.
¿Constituyen los hospitales en su país el principal lugar donde se presta
asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1)?
24.
¿Cuáles son, en su país, las principales tendencias de la política en materia de asistencia de largo plazo a las personas de edad avanzada (1)?
25.
¿Cómo podría usted caracterizar la opinión general de las personas de edad
avanzada (1) respecto de la financiación pública de los servicios de asistencia de largo plazo?
26.
SOn l a s n
nuevas
u c i o s iniciativas,
nniiauvoi
si existen, que han sido adoptadas
su país en el curso de •i..
los .-.1,.^—
últimos cinco años respecto de la política d
asistencia de largo plazo prestada a las personas de edad avanzada (1)?
27.
¿Cuáles son las investigaciones relativas a la asistencia de largo plazo
(incluidas las encuestas en gran escala sobre las necesidades de asistencia
de largo plazo o los programas de demostración destinados a poner a prueba
los conceptos que puedan o no puedan ser adoptados como políticas o programas corrientes) que están efectuándose, o que se han efectuado, en los años recientes, en su país?
(1)
Se ruega referirse a la definición de las personas de edad avanzada que ha
dado usted en el punto B . 6 .
¿Cuáles
- 75 -
LA ASISTENCIA DE LARGO PLAZO PRESTADA A LAS PERSONAS DE EDAD
EN EL MARCO DE LOS REGÍMENES DE ASISTENCIA MEDICA
AVANZADA
RESPUESTA MODELO DE ESTADOS UNIDOS
País:
Estados Unidos.
Institución que responde al cuestionario:
Administración de Financiación de la Asistencia
Médica.
Nombre, título y dirección de la persona, en la institución responsable del
suministro de las informaciones:
Ms Pamela Doty, Sénior Analyst, Office of Policy Analysis, Health Care Financin
Administration, Department of Health and Human Services, Room 345 G, Humphrey
Building, 200 Independence Avenue S.W., Washington D.C. 20201, USA.
Tel. (202) 245-0480.
A.
GASTOS DE ASISTENCIA MEDICA Y REGÍMENES DE ASISTENCIA
MEDICA
En Estado s Uni dos 1 a Admi ni str aci on de Fi n ancí a ci ón d e la Asi st enci a Médica define el g asto t otal naci o nal de salud de f o r m a q u e en él s e i nc1 uyan
todos los gast os púb 1 icos y pr i vados reí at i vos a los servi ci os de as i stencia medie a ind i vi dua1 (se rvi ci os de médi co s, as istencia ho spi ta 1 ari a, asi stenci a
ca, m edi ca mentos y acc esori os médicos di ver sos, otros
odon tológi
servi ci os
ci al i zados, tale s como 1 os servi c ios de asis tenci a a d omi ci lio, las espe , y ot ros a parat os, la asi st enci a en casas d e con valec enci a,
así como gafas i stenc i a médi ca di spen sada e n est ablecimient os i ndustr i ales)
la admini 1 a asi ón de los progr amas d e sal u d, i ncluyendo lo s pro grama s fi1 antrópic strac bl icos y pr i vado s, el costo neto del seguro priva do de enf er
medad, la os pú i vi dades de sal u d públ ica a di ver sos ni veles guber ñamen tales,
1 a i nvests act ón méd ica y 1 a constru cci ón d e e s tablecimi en tos m édi co s.
Durante e i gaci ci vi 1 1982 , el gasto total naci o nal de Esta dos U nidos dedi cado a la 1 año d se e 1 evo aprox imadam ente a 322, 4 mi les de millo nes d e dolares. D
e los nueve años prece dentes , 1 as estimaci on es de 1 gas to total nació salu ara 1 a salu d fue ron 1 as sigu i e n t es:
urant
nal p
1981
286.6 mi les de mi 1 ones de dólares
1980
249,0 mi les de mi 1 ones de dólares
1979
215,0 mi les de mi 1 ones de dólares
1978
189,3 mi les de mi 1 ones de dólares
1977
169,2 mi les de mi 1 ones de dólares
1976
149.7 mi les de mi 1 ones de dólares
1975
132,7 mi les de mi 1 ones de dólares
1974
116,4 miles de mi
1973
103,1 mi les de mi 1 ones de dólares.
1982
10,5 por ciento
1981
9,5 por ciento
1979
8,9 por ciento
1978
8,8 por ciento
1977
8,8 por ciento
ones de dólares
- 76 -
1976
8,7 por ciento
1975
8,6 por ciento
1974
8,1 por ciento
1973
7,8 por ciento.
De los 322,4 miles de millones de dólares del gasto total nacional en protección de la salud, 185,6 miles de millones (57,6 por ciento) fueron gastos no gubernamentales (es decir, seguros privados, pagos efectuados directamente por los usuarios individuales de los s e r v i c i o s ) , mientras que
136,8 miles de millones (42,4 por ciento) fueron gastos g u b e r n a m e n t a l e s ,
de los cuales 93,2 miles de millones (28,9 por ciento del gasto total nacional de salud) fueron gastados a escala federal (es decir, nacional) y
43,7 miles de millones (13,5 por ciento) a escala de los Estados y de los
municipios.
De 1982 a 1983 los precios del consumo de la asistencia médica aumentaron
en 8,7 por ciento, en comparación con una tasa de aumento de 3,2 por ciento del índice de precios del consumo para todos los artículos. Las cifras
comparativas para los diez años precedentes se indican a continuación:
Año civil
índice de los precios del consumo para todos los artículos
1982
6,1
11,6
1981
10,4
10,8
1980
13,5
10,9
1979
11,3
1978
1976
7,7
6,5
5,8
9,3
8,4
9,6
9,5
1975
9,1
12,0
1974
11 ,0
1973
6,2
3,3
9,3
3,9
3,2
1977
1972
índice de los precios del
consumo de la asistencia
médi ca
En Estados Unidos existen dos programas principales: Medicare (Título
XVIII de la Ley de seguridad social) y Medicaid (Título XIX de la Ley de
seguri dad soci al ) .
El régimen Medicare cubre los gastos de hospitalización, los servicios de
médicos y otros servicios de medicina destinados a la mayoría de las personas de 65 años y m á s , a los incapacitados que han disfrutado de su derecho durante 24 meses de las prestaciones en dinero de la seguridad social
y a la mayor parte de las personas que padecen enfermedades renales críticas. Durante el año civil 1983, el gasto total de Medicare se elevó a
más de 55,6 miles de millones de dólares. De ese total, 2 mil millones
(4 por ciento) correspondieron a servicios de asistencia de largo plazo
(asistencia en casas de convalecencia especializada y asistencia a domicilio).
Medicare se compone de dos partes complementarias, pero distintas: el seguro de hospitalización (Hospital Insurance, H I ) , conocido como Parte A, y
el seguro médico complementario (Supplementary medical insurance, S M I ) ,
denominado Parte B. El programa del seguro de hospitalización cubre 90
días de asistencia dispensada en régimen de internado hospitalizado durante un período (duración de la enfermedad) que comienza el primer día de
- 77 -
h o s p i t a l i z a c i ó n y c o n c l u y e cuando el b e n e f i c i a r i o abandona el t r a t a m i e n t o
en un centro h o s p i t a l a r i o o en una casa de c o n v a l e c e n c i a e s p e c i a l i z a d a durante 60 días c o n s e c u t i v o s . No está limitado el número de p e r i o d o s de
p r e s t a c i o n e s que puede utilizar una p e r s o n a . El programa concede también
una r e s e r v a , no r e n o v a b l e para toda la vida, de 60 días cuando agota el
b e n e f i c i a r i o los 90 días de que dispone en un período de p r e s t a c i o n e s .
Además de la a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a , el programa del seguro de h o s p i t a l i zación (HI) cubre hasta 100 días de e s t a n c i a , después de la h o s p i t a l i z a c i ó n ,
en una casa de c o n v a l e c e n c i a e s p e c i a l i z a d a si se d e m u e s t r a que el b e n e f i ciario r e q u i e r e tal a s i s t e n c i a ; ese programa i g u a l m e n t e cubre las visitas
m é d i c a s a d o m i c i l i o . Desde julio de 1981, estas visitas no requieren hosp i t a l i z a c i ó n previa y se ha suprimido el límite de 100 visitas por la ley
de 1980 de apuración p r e s u p u e s t a r i a sobre m a t e r i a s d i v e r s a s (Ley pública
9 6 - 4 9 9 ) . A p r o x i m a d a m e n t e 95 por ciento de las p e r s o n a s de edad avanzada
en Estados Unidos se han acogido al programa del seguro de h o s p i t a l i z a c i ó n .
Casi todas las p e r s o n a s c u b i e r t a s por el programa del seguro de h o s p i t a l i zación (HI) están afiliadas v o l u n t a r i a m e n t e al seguro m é d i c o c o m p l e m e n t a rio ( S M I ) . C o n t r a r i a m e n t e al seguro de h o s p i t a l i z a c i ó n , el seguro m é d i c o
c o m p l e m e n t a r i o exige el pago de una c o t i z a c i ó n mensual que, en julio de
1983, era de 14,60 d ó l a r e s . En virtud de acuerdos de r e s c a t e , la mayor
parte de los r e g í m e n e s Medicaid de los Estados pagan estas c o t i z a c i o n e s a
las p e r s o n a s con derecho a las p r e s t a c i o n e s , tanto de Medicaid como de
M e d i c a r e . El programa de seguro m é d i c o c o m p l e m e n t a r i o se encarga de la rem u n e r a c i ó n de los m é d i c o s y de los servicios c o n e x o s , así como de los sum i n i s t r o s r e c e t a d o s por los m é d i c o s . Este programa cubre i g u a l m e n t e los
servicios a m b u l a t o r i o s de los h o s p i t a l e s , las c o n s u l t a s en los d i s p e n s a rios rurales y las visitas d o m i c i l i a r i a s .
El régimen Medicare no cubre cierta a s i s t e n c i a médica a la que recurren en
general las personas de edad a v a n z a d a , como son los m e d i c a m e n t o s , la asistencia o d o n t o l ó g i c a , los e x á m e n e s r u t i n a r i o s de la vista y los servicios
p r e v e n t i v o s . Los m e d i c a m e n t o s y ciertos t r a t a m i e n t o s o d o n t o l ó g i c o s solam e n t e están c u b i e r t o s si son d i s p e n s a d o s durante una e s t a n c i a a u t o r i z a d a
en un medio h o s p i t a l a r i o . Tampoco están c u b i e r t o s los servicios de asistencia intermedia ni la a s i s t e n c i a de largo plazo d i s p e n s a d a en una casa
de c o n v a l e c e n c i a e s p e c i a l i z a d a (es d e c i r , los servicios de a s i s t e n c i a de
largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de vocación m é d i c a ) .
El seguro de h o s p i t a l i z a c i ó n , como el seguro médico c o m p l e m e n t a r i o , exige
una p a r t i c i p a c i ó n en los gastos por parte del b e n e f i c i a r i o . En el programa del seguro de h o s p i t a l i z a c i ó n , el paciente ha de pagar una f r a n q u i c i a
deducible r e s p e c t o de los gastos de h o s p i t a l i z a c i ó n durante cada período
de p r e s t a c i o n e s . Esta f r a n q u i c i a a cargo del b e n e f i c i a r i o (356 dólares
en 1983) e q u i v a l e a p r o x i m a d a m e n t e al costo de un día de h o s p i t a l i z a c i ó n .
Una fórmula de c o s e g u r o , basada en la f r a n q u i c i a de h o s p i t a l i z a c i ó n p r e v é ,
entre los días 61.° y 9 0 . ° de h o s p i t a l i z a c i ó n , una p a r t i c i p a c i ó n igual a
la c u a r t a parte de la f r a n q u i c i a inicial de la h o s p i t a l i z a c i ó n ; entre el
21.° y el 100.° días de p e r m a n e n c i a en casa de c o n v a l e c e n c i a se prevé una
p a r t i c i p a c i ó n e q u i v a l e n t e a la octava parte de la f r a n q u i c i a y por lo que
respecta a la r e s e r v a , no r e n o v a b l e para toda la vida, de 60 d í a s , para
la a s i s t e n c i a prestada en h o s p i t a l , la p a r t i c i p a c i ó n e q u i v a l e a la mitad
de la f r a n q u i c i a . El enfermo ha de tomar a su cargo i g u a l m e n t e el costo
(o la s u b s t i t u c i ó n ) de los tres primeros c u a r t i l l o s (un litro y m e d i o , ap r o x i m a d a m e n t e ) de sangre durante un período de p r e s t a c i o n e s .
En virtud del seguro m é d i c o c o m p l e m e n t a r i o , el b e n e f i c i a r i o ha de tomar a
su c a r g o , además del pago de una c o t i z a c i ó n m e n s u a l , una f r a n q u i c i a de
75 dólares cada año. R e s p e c t o de cada solicitud de pago, el médico puede
aceptar o rechazar el monto a t r i b u i d o . En caso de a c e p t a c i ó n , el m é d i c o
está c o n f o r m e con recibir a título de r e m u n e r a c i ó n t o t a l , el importe a t r i buido por M e d i c a r e por el servicio p r e s t a d o . El programa reembolsa d i r e c tamente al médico el 80 por ciento de la r e m u n e r a c i ó n a t r i b u i d a . El
- 78 -
b e n e f i c i a r i o ha de tomar a su cargo el 20 por ciento restante (coseguro)
de la remuneración a t r i b u i d a . En caso de rechazo de la solicitud, el beneficiario deberá tomar a su cargo igualmente la diferencia entre los honorarios del médico y la remuneración c o n c e d i d a . El régimen Medicaid asume la participación en los gastos respecto de los b e n e f i c i a r i o s de
Medicaid cubiertos por acuerdos de rescate (en 1983, 47 Estados y el d i s trito de Columbia contaban con p r o g r a m a s de r e s c a t e ) .
Las p r e s t a c i o n e s y los gastos administrativos de Medicare son pagados por
dos fondos de depósito d i s t i n t o s . El fondo del seguro de h o s p i t a l i z a c i ó n
está f i n a n c i a d o esencialmente por medio de una cotización sobre las ganancias c o r r i e n t e s p r o v e n i e n t e s de un empleo cubierto por la Ley de seguridad
social, a la que participan los empleadores con un monto i d é n t i c o . El
fondo del seguro médico c o m p l e m e n t a r i o está financiado con c o t i z a c i o n e s
pagadas por personas afiliadas al p r o g r a m a , o en nombre de e l l a s , así como con los recursos p r e s u p u e s t a r i o s del Gobierno f e d e r a l .
Medicaid es un régimen de asistencia que cuenta con el apoyo del G o b i e r n o
federal y está administrado por los E s t a d o s ; presta asistencia médica a
ciertas personas y ciertas familias de ingresos r e d u c i d o s . Medicaid ha
representado más de 32 miles de m i l l o n e s de gastos para el Gobierno federal y los gobiernos de los Estados en cuanto a servicios m é d i c o s para el
año fiscal de 1983. De este total, 10,6 miles de m i l l o n e s (un t e r c i o ) representó servicios de asistencia de largo plazo, p r i n c i p a l m e n t e para personas de edad avanzada (asistencia en casa de convalecencia e s p e c i a l i z a d a
y servicios de asistencia i n t e r m e d i a , servicios de asistencia a domicilio
y de asistencia i n d i v i d u a l ) .
El programa tiene por finalidad aportar una asistencia médica a grupos o
a categorías de personas que tienen derecho a recibir pagos en dinero en
virtud de uno de los programas de asistencia e x i s t e n t e s , creados en aplicación de la Ley sobre la seguridad social; es decir, el Título IV-A,
Programa de ayuda a las familias con hijos a cargo ( A F D C ) , o el Título XVI,
Programa de ingreso g a r a n t i z a d o suplementario (SSI) para las personas de
edad, los invidentes y los i n c a p a c i t a d o s . En la mayor parte de los c a s o s ,
el hecho de recibir un pago de asistencia social en virtud de uno de estos
programas significa a u t o m á t i c a m e n t e la cobertura del derecho al régimen
Medicaid. A d e m á s , los Estados pueden conceder la asistencia de Medicaid
a personas necesitadas de asistencia médica, es decir, a las personas que:
1) corresponden a una de las categorías de personas cubiertas por los
programas de asistencia en m e t á l i c o (personas de edad, invidentes o personas i n c a p a c i t a d a s , o miembros de familias con hijos a cargo cuando uno
de los padres ha f a l l e c i d o , está ausente, se encuentra incapacitado o desempleado
- esto último a la discreción del Estado -, y 2) no reciben una
asistencia en m e t á l i c o , pero cuyos ingresos son inferiores a ciertos
ni v e l e s .
El Título XIX de la Ley de seguridad social dispone que todo régimen de
Medicaid a nivel de Estado ha de prestar ciertos servicios b á s i c o s : hosp i t a l i z a c i ó n , servicios ambulatorios de los h o s p i t a l e s , exámenes de laboratorio y rayos X, estancia en casas de convalecencia e s p e c i a l i z a d a s a
partir de la edad de 21 años y servicios médicos a domicilio de substitución para las personas con derecho a servicios en una casa de c o n v a l e c e n cia e s p e c i a l i z a d a , servicios prestados por m é d i c o s , servicios de p l a n i f i cación familiar, servicios de d i s p e n s a r i o s r u r a l e s , así como los servicios
de investigación sanitaria, de diagnóstico y de tratamiento precoces y periódicos para personas menores de 21 años. Por otra parte, los Estados
pueden decidir dispensar otros s e r v i c i o s , en especial suministrar los med i c a m e n t o s , las g a f a s , los servicios de enfermeras privadas de vigilancia,
servicios de asistencia intermedia, hospitalización en unidades psiquiátricas para las personas de edad y los menores de 21 años, la fisioterapia
y la asistencia o d o n t o l ó g i c a .
- 79 -
Medi c ai d es un régimen de pagos e f e c t u a d o s al p r o v e e d o r , es decir que los
pagos son e f e c t u a d o s d i r e c t a m e n t e a los p r o v e e d o r e s de servicios por cuanto respecta a la a s i s t e n c i a d i s p e n s a d a a los d e r e c h o h a b i e n t e s .
Los prov e e d o r e s que deciden p a r t i c i p a r en el régimen deben aceptar el reembolso
de Medicaid como r e m u n e r a c i ó n t o t a l . En las i n s t i t u c i o n e s de a s i s t e n c i a
de largo plazo los b e n e f i c i a r i o s deben asignar la fracción de sus ingresos que rebasa sus n e c e s i d a d e s p e r s o n a l e s y las n e c e s i d a d e s de s u b s i s t e n cia de su c ó n y u g e , a c o n t r i b u i r al pago de la a s i s t e n c i a que r e c i b a n .
Los b e n e f i c i a r i o s de Medicaid de asistencia no i n s t i t u c i o n a l i z a d a pueden
ser obligados a compartir los gastos de ciertos s e r v i c i o s . Como se ha señalado a n t e r i o r m e n t e , la mayor parte de los r e g í m e n e s de Medicaid de los
Estados tienen acuerdos de rescate con M e d i c a r e . Según los t é r m i n o s de
esos a c u e r d o s , Medicaid paga las c o t i z a c i o n e s de la parte B de M e d i c a r e y
la p a r t i c i p a c i ó n en los gastos en lo que respecta a las personas c u b i e r t a s
por ambos r e g í m e n e s .
Medicaid está f i n a n c i a d o tanto con fondos de los Estados como f e d e r a l e s .
Las c o n t r i b u c i o n e s f e d e r a l e s varían según los ingresos por h a b i t a n t e en
los diversos E s t a d o s , y se sitúan a c t u a l m e n t e entre 50 y 78 por ciento de
los gastos m é d i c o s del r é g i m e n . Los costos de a d m i n i s t r a c i ó n , la lucha
contra los fraudes y a b u s o s , así como el control del Sistema de Información de la Gestión de Medicaid (MMIS) están aj.ustados con arreglo a otras
t a s a s . Los Estados p a r t i c i p a n en el régimen de Medicaid de modo o p t a t i v o .
A c t u a l m e n t e todos los Estados disponen de r e g í m e n e s M e d i c a i d .
El d i s t r i t o
de Columbia, Puerto R i c o , Guam, las Islas M a r i a n a s del Norte y las Islas
Vírgenes también ofrecen una c o b e r t u r a de M e d i c a i d .
Los Estados a d m i n i s tran sus regímenes de Medicaid dentro de los r e q u i s i t o s y las normas f e d e rales f l e x i b l e s . Estas normas dejan amplio margen a los Estados para fijar los criterios sobre los ingresos y otros r e c u r s o s que supeditan la obtención del derecho a la p r o t e c c i ó n , las p r e s t a c i o n e s cubiertas y los m e c a n i s m o s de pago de los p r o v e d o r e s . Como r e s u l t a d o de todo ello, las car a c t e r í s t i c a s de los r e g í m e n e s de Medicaid varían bastante de un Estado a
otro.
GASTOS Y SERVICIOS DE A S I S T E N C I A DE LARGO
PLAZO
En el año civil de 1982, 24,4 miles de m i l l o n e s de dólares (7,5 por c i e n t o )
de la totalidad de los gastos n a c i o n a l e s de salud en Estados Unidos fueron
asignados a servicios de asistencia de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de vocación médica (es d e c i r , servicios d i s p e n s a d o s en casas de
c o n v a l e c e n c i a ) a personas de edad a v a n z a d a . No se dispone de cifras sobre la totalidad de los gastos n a c i o n a l e s de salud (privados y p ú b l i c o s )
asignados a los servicios de salud a d o m i c i l i o (es d e c i r , asistencia de
e n f e r m e r a s e s p e c i a l i z a d a s y t r a t a m i e n t o t e r a p é u t i c o d i s p e n s a d o s en el dom i c i l i o de las personas de edad a v a n z a d a ) . Los gastos de servicios de salud a d o m i c i l i o de M e d i c a r e / M e d i c a i d t o t a l i z a r o n a p r o x i m a d a m e n t e 2 mil m i llones de dólares (6 por c i e n t o ) . Los gastos de asistencia de largo plazo
d i s p e n s a d a en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de vocación no médica no se consideran como una parte de los gastos de a s i s t e n c i a m é d i c a . La misma observación se aplica a la mayor parte de los servicios de asistencia de
largo plazo no i n s t i t u c i o n a l i z a d o s , d i s t i n t o s de la asistencia prestada
por e n f e r m e r o s e s p e c i a l i z a d o s y de los t r a t a m i e n t o s t e r a p é u t i c o s d i s p e n s a dos en el d o m i c i l i o del b e n e f i c i a r i o .
Los montos e s t i m a t i v o s de la totalidad de los gastos nacionales de salud
d e d i c a d o s a los servicios de asistencia de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s
r e s i d e n c i a l e s de vocación médica (servicios e s p e c i a l i z a d o s de e n f e r m e r o s ,
servicios de asistencia i n t e r m e d i a , servicios p r e s t a d o s en casas de c o n v a l e c e n c i a ) para las personas de edad avanzada en cada uno de los años anteriores a 1982 son los s i g u i e n t e s :
- 80 -
1981
21,9 miles de mi Iones de dólares
1980
19,0 mi 1 es de mi Iones de dólares
1979
16.4 miles de mi Iones de dólares
1978
14,3 miles de mi Iones de dólares
1977
12.5 miles de mi Iones de dólares
1976
10,9 miles de mi Iones de dólares
1975
9,8 miles de mi Iones de dólares
1974
8,3 mi les de mi Iones de dólares
1973
7,1 miles de mi Iones de dólares,
En el año civil de 1982, 50 por ciento de la totalidad de los gastos de
salud de asistencia de largo plazo para personas de edad avanzada (12,3 miles de millones, de un total de 24,4 miles de millones) procedían de fuentes gubernamentales (incluida la asistencia en casas de convalecencia financiada por Medicare, Medicaid y por el régimen de la Administración de
Ex Combati e n t e s ) .
Los pagos que están obligados a efectuar directamente los residentes de
edad avanzada de las casas de convalecencia constituyen la principal fuente no gubernamental de financiamiento de los servicios dispensados en las
casas de convalecencia de Estados Unidos. Prácticamente no existe protección de seguro médico privado que cubra la asistencia prestada en casas de
convalecenci a.
Los f ondos gubern ament ales de sti na dos a los s ervíci os de asi ste ncia de largo pl azo f i nanci ados e n virtu d del régi men Me di care prov ienen t otalmente
del G obier no fede ral ( es deci r, na ci ona 1 ) . R espect o de los ser vicios de
asi st enci a de 1 argo pl azo dis pensa dos e n vi rt
régi men Med icaid, el
f i nanci ami ento es tá re partido entr e el Gobi er ud del eral y los E stados.
La fó rmul a de par ti ci p ación d el Go bi ern o fede no fed de lo s Estad os en los
gasto s var ía segú n los i ngres os po r hab itante ral y da Es tado, d e tal suerte qu e el Gobiern o fed eral pa ga un a par te más de ca da de los co stos de Medicai d en los Est ados donde 1 os i ngreso s por el eva nte s on más bajos. Actualm ente la cont ri buc ion fed eral se si túa en habita y 78 por ci ento de todos 1 os co stos de Medi caid (i ncl ui dos 1 os eos tre 50 los servi ci os de asistenci a del argo pl azo) . Adema s, oc ho Es tados tos de n igu almente a los di stri to s una parti c ipaci ón al f i nanc i amie nto de impone rte c orrespo ndiente a
cada Estad o respe cto d e los c ostos de 1 as cas
conva 1ecenci a de
1 a pa
Medi c ai d.
as de
Los datos aquí presentados se refieren a 1980. Aunque se dispone de datos
más recientes para ciertos servicios (por ejemplo, la asistencia de largo
plazo dispensada en instituciones residenciales de vocación médica y los
servicios a domicilio de enfermeras profesionales y no p r o f e s i o n a l e s ) ,
1980 es el año más reciente respecto del cual se dispone de datos comparables para la mayor parte de los servicios de asistencia de largo plazo financiados por programas gubernamentales. Por consiguiente, con el fin de
representar mejor las secciones que corresponden a los gastos y a los usuarios según los tipos de servicios, hemos escogido los datos de 1980.
Sin embargo, hemos indicado los cambios de legislación que han ampliado
las fuentes de financiación del Gobierno respecto de ciertos servicios
particulares desde 1980.
a)
Servicios d e a s i s t e n c i a _ d e l § r g o _ p l a z o _ e n _ i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l es
de vocación médica
Las prestaciones de asistencia de largo plazo dispensadas enn iinst
nsti tuciones residenciales de vocación médica, en aplicación del régime
~~ '
n
Medicare están limitadas a 100 días de convalecencia después de 1 a
- 81 -
hospi tal i zación en una c asa de c onval ecenc i a especi al i zada y au tori zada de Medi care. P ara te ner dere cho a esta prest ación, una pers ona de
edad ha de demostr ar que necesit a u n a asi s tenci a de en fermeros especi a1 i zados y/ o una as i stenc ia de fi si ote rapi a , ergoterapi a o de or tofonia.
Dentr o del régimen Medie aid se c onced e una prote cción de duraci ón i 1 i mi tad a a 1 as perso ñas qu
e reúnen las condi ciones sobre el limit e de
los i ngres os, fija das po
f eren tes E stados
de eLas
dad a vanza da cuyos i ngre r los dienes corre sponde n o so personas res a
1 os ni vel es fijado s para sos y bi nar e 1 der echo a una a n inferió fi nanciera ("de ayuda s ocial" determi dere cho a los p agos d si stenci a d de la
e Medicai
asi st enci a di spens ada en ) tienen e con valec enci a.
Las personas de edad
avanz ada, cuyos in gresos casas d s son supe ri ores
tos ingreso s, de ben dedi car 1 a y biene arte de su s i ngr al ni vel de es ienes a
los g astos de asis tenci a mayor p ados en ca sas de esos y de sus b abonando Me dicai d el res to de di spens o s . Las p ersona conva 1ecenci a, gresos
y bie nés s ufi ci ent es par los gast 1 os gastos en 1 as que tienen in alecenci a n o rec iben ayu da f i na pagar del G obi er no. M s casa s de conv dos a s edicai
pecto s de la asi st enci a
anci era de c onval ecenci a: lo d costea os de
asi st enci a de enfe rmeros
1 i zados y 1 os se
tenci a
en casas
rvi ci o s servici
i nter medi a
Los s ervi ci especi a ados en el prime r caso s de asis calmente má s i ntensos qu e en e
o.
os prest
son medi
En 1980 habí a en Estado s 1 U nsegund
i d o s 25 708 000ci ud adano s de 6 5 y má s anos.
Aproxim adame nte 2 47 8 0 0 p e r s o n a s de edad s e han bene fi ci ad o de 1 os servicios de as i sten ci a de e n f e r m e r os especia 1 i zados, s ervi ci os cub iertos
por Med icare , por un m o nto de 33 7,1 millón es de dól a res; 435 80 0 benefici ari os de edad avanz
dicaid rec i bi er
ada de Me
on as i stenc i a de e n f e r meros e speci al i zad o s , p
to de 3 70 6 500
de dól
634 000 bene f i ci ari os d or un eosanzada de Medi c 000 eci bie ares; i stenci a i ntermed ia, p or un e edad av 4 221 300000 d ai d r ares. ron as s, la
Admi ni straci ón de Ex Co costo de s costeó c ierto e dól vicios Adema sas de
convale cenci a par a ex c m b a t i e n t e es de edad avan s ser por u en ca 1 de
400 mil Iones de d ó l a r e s ombati ent Los reem bol so zada, 1 a Admn tota aci ón
de Ex C ombat i ente s resp en 1 9 8 0 . a asistenc i a di s de ada en i ni str de
convale cenci a por estad ecto de 1 ud ajenos al se spens o mi 1 i casas tan 1 i•
rvi ci
mitados a se i s mes e s . os de sal
tar es
Servicios_de_asistencia_de_largo_9lazo_en_institucio
de v o c a c i ó n no médica
En Esta dos U ni d o s , 1 os servi cios de asi s tenci a de 1 argo pi azo e n i n s t i t u c i o n e s res i denci aies de vo cación no m é di ca (d esi gna das c on di v e r s o s
nombres , tal es corn o est abl ec i m i e n t o s de asi sten ci a, c asas de as i stenci a
p e r s o n a 1, ho gares de ac ogi da y de a si ste nci a, a si corn 0 res i dene i as de
anci ano s) no son f i nanc i ados por 1 os reg imenes gubern ament ales de s e guro de enfe rmedad . Los res i d e n t é s de e stas in sti tue iones paga n d i r e c t a m e n t e los servi c ios p r e s t a d o s , y a sea con sus propi os i ngreso s ( i neluyend 0 1 a seguri dad s oci al , el aho r r o , 1 as pensi one s pri vadas ) o bien
por med i o de sus i ndemn i zaci ones de asi s tenci a e c o n ó m i ca (ef ect uadas
por el Gobie rno f e deral en d inero e n con cepto d e Ingr eso G arant i zado
S u p l e m e ntari o) y d e pag os su plement ari os de 1 os Estad os al Ingr eso G a ranti za do Su piemen tari o (SSI ) . Des de 19 8 0 , 35 Estado s con cedie ron p a gos sup 1 emen tari os del Ingre so Gara nti za do Supl e m e n t a rio a pers onas acogi das en e stable cimie ntos de asis tenci a. Se ha est imado que, en 1 9 8 0 ,
356 0 0 0 pers onas d e e d a d ava nzada s e ben efi ci ar on de 1 os servi c ios en
i nstitu ci one s resi denci ales de voca ci on no mëdi ca q u e di sp ensan asi stenci a de la rgo pi azo. De e stas pe rsona s, 152 000 re ci bie ron p agos
s ú p l e m e ntari os al Ingre so Ga ranti za do Su piement ari o p or pa rte d el E s tado en que residí an, p ara p agar lo s gas tos de su asi stenc i a. Los g a s tos púb 1 icos de 1 os ser vicio s en es table cimi ent os de asi st enci a para
p e r s o n a s de edad a vanza da en 1980 s e e v a 1uaron en 2 0 2 , 4 mi 11 one s de d ó 1 ares.
- 82 -
95 r .9§. a !!r§9l9§_de_yida_protegida
La "colocación en un medio familiar" e x i s t e , en escala limitada, en
los Estados que deciden aplicar estos s e r v i c i o s . Los Estados pueden
d e c i d i r , pero no están o b l i g a d o s a asignar a tales servicios fondos federales de servicios s o c i a l e s . No se dispone de e s t i m a c i o n e s sobre
los b e n e f i c i a r i o s de "colocaciones en medio f a m i l i a r " ni sobre los gastos públicos para las "colocaciones en medio f a m i l i a r " de las personas
de edad avanzada, en 1980.
El Dep artame nto de la Viv i enda y del U rbani s mo de Estad os Un idos subvenció na los costo s de vi vi end a de las perso ñas d e edad avan zada con
bajos i ngres os por medi o de va rios pro gramas que compre nden una s ubvenci ó n, ya sea a 1 a cons trucc ion, o a 1 a reparac i ón de vi vi endas de
bajo a 1qui1e r, o b ien una subv ención p ara el pago del a 1 qui 1er. Según
los té rmi nos del p rograma
a "Secci ón 8", 1 as subven cione s par a el
de 1
alqui1 er cub ren 1 a di fere
entre la canti dad q ue se supon e que una
person a de e dad av anzada nci a ajos ing resos puede dedi c ar al pago del
alqui 1 er (30 por c iento d con b i ngreso s mens ual es bruto s) y el pr eci o
del al qui1er pagad 0 en el e 1 osado. En fecha 31 d e mayo de 1 9 8 0 , los
di vers os ele mentos de la mere ón 8 del progr ama d e vi vi enda había n reservad o fond os par a cubrí secci subvenci ón de los a 1qui 1 eres p or un total de 644 0 1 7 unidades d r la ui1er, e speci a lment e dest i nada s a 1 as
person as de edad a vanzada e alq virtud del pr ogram a públ ico d e viv ienda
de baj 0 al qu i ler, la ayud . Eneral es sumi ni strad a a 1 as aut ori da des
lócale s de 1 a vi vi enda pa a fed ear y po ner en ejec uci ón proye ctos públi eos de adqui si ci ón y cons ra cr ion de v i vi endas co steada s med i ante la
strar f ond
venta de val ores e xentos
os
trucc puesto. Adema s de sumi ni
para 1 os eos tos de constr
n, el pr ograma fede ral de vi vi enda públi de
im
ca de bajo a lquile r sumin
tambi én fondo s par a cubr ir lo s déf icits
de fun ci onam i ento, 1 o queucci ó vale a s ubvenc i onar i ndi rectam ente los
alquil e r e s . Hasta el 30 i stra pti embre de 19 79, 5 52 000 uni d ades de
alqui1 er par a pers onas de equi avanzad a habí an si do sub venci onado s en
vi rtud de es te pro grama. de se rograma de la secci ón 202 prev é pré stamos a 1 a construcc i ón en edad rogramas reí at i vos a 1 as perso ñas d e edad av anzada y a i os inca El p ados, qu e comp rende bloqu es de vi vi endas
para 1 as per sonas de edad 1 os pzada, co n cara cteri sticas espe ci al e s tales co mo com edores y sal a paci t uni tari a s, enf ermer ías, a si ste nci a de
enferm e r a s . En fe cha 30 avan pti embre de 19 80 ex i stían 116 000 u nidades de al qui
1 er costeadas s com la secci ón 202 para 1 as person as de edad
avanza da. H
iembre d e 1980 , otros pro grama s del De1 30 de
partam ento d asta e i vi endade se 1 Urbani smo tu vi ero n que subve nci on
ar
208 42 3 unid e la V uplemen por s.
E n e onjunt o, se ha es timad o que el
sept
ades
s
Depart amento
de una u otra f orm a, apr oxima damen te
bvenci o
1 ,5 mi 11ones ha su ojamien y de e alqui1 er par a 1 as perso ñas d e eda
d avanzad a. No de al os en c tari a iones de poder decl arar e 1 por centa
je de
unidad es de estam ipo que nado, asi gnad o a 1 as per sonas de ed ad av
anzada que neces este t na asi s tos d a de lar go pía zo, p ero pr obabl ement
e no
más de 1 10 p i tan unto.
ondi c
está
or cié
§ § C y l ? Í 9 § _ ^ § - ? § Í 5 Í § G 9 Í a - - §tenci
.?Gf?!2m?-9§-9§P§2l?lÍ??c'0§-Y-c'e_Í!r?taml§Dtos
5§!C a P§yíÍ99§-§§292ÍlIi? a §2§. a _§9ÍDÍ9ÍÍÍ9
Las visitas a domicilio efectuadas por e n f e r m e r a s , fi s i o t e r a p e u t a s ,
e r g o t e r a p e u t a s , o r t o f o n i s t a s , asistentes médicosocial es y auxiliares
de servicios de salud a domicilio pueden ser reembolsadas en concepto
de M e d i c a r e , cuando una persona de edad avanzada está inmovilizada en
su domicilio y el médico certifica que n e c e s i t a , a tiempo parcial o
con i n t e r m i t e n c i a , servicios de asistencia de enfermeros e s p e c i a l i z a dos o de t r a t a m i e n t o s t e r a p é u t i c o s e s p e c i a l i z a d o s . El número de visitas autorizadas no está limitado m i e n t r a s el estado de salud de la
- 83 -
perso na si ga re spond i endo a los cri t e n os de nece sidad d e asi stenci a
espec i al i zada". Est os ser vicio s son total mente c osteado s por el Gobierno, s ea eu al fu ere e 1 ingr eso d el be nefi ci ario. En 1980 , 894 400 benef ici a rios de ed ad av anzada acog i dos a Medi care re curri er on a 1 os servicios de as isten ci a a domi c i 1 i o c o s t e ados p or Medi care co n u n c osto total d e 662 , 1 mi 1 lone s de d ól are s. S ervi ci os simi lares e stán i gualmente co stead os en virt ud del régi men M edicai d, aunq ue el a lcance de esde un Estad o a o tro. En cier tos Est ados, los sertos s ervic ios v
aria domic i 1 i ari a de
vicio s de asi st
Medi c aid son sumi ni strado s de
forma más restr encia a que los d e Med i care. En ot ros Est ados 1 os servicio s de asi st i ngi d domi c i 1 i ari a son sumi ni strad os de f orma m ás amplia
por c uanto no s enci a itan a 1 as perso ñas qu e no pu edén au sentar se de su
domi c i 1 i o o que e lim sitan "asis tenci a espe ci al i zada". E n 1980 , aproximad ament e 139 nece person as de edad avanz ada se benefi c i aron de los
servi cios de as 334 ci a a domi c i 1 io costea dos por Medi cai d por un costo
de 85 mill ones i sten 1 ares.
de dô
§§CiíÍCÍ2§_^§_§5l§í§D9ͧ_D2_§59?CÍ5lÍ?§^§_§_domicilig
En Estados Unidos los servicios de asistencia no
signan con la denomin ación de servicios de "asist
den una asistencia di spensada en las actividades
(tomar un baño, vesti rse, hacer sus necesidades,
ïrse
Estos servicios son s uministrados según lo decida
vor de las personas d e edad avanzada con bajos in
co del régimen Medica id. En 1980, 14 Estados, in c l u y e n d o el d i s t r i t o
de Columbia, cubrían los servicios de asistencia personal de M e d i c a i d .
Se ha estimado que, d urante el año fiscal de 1980I, 46 473 p e r s o n a s de
edad avanzada se bene ficiaron de estos servicios de M e d i c a i d por un
costo total de 247 mi llones de dolares. La mayor•ía de e s t o s b e n e f i ciarios y de los gast os se situaba en un Estado ( el de Nueva Y o r k ) .
Desde 1981, numerosos Estados comenzaron también - o f r e c e r s e r v i c i o s
de asistencia persona 1 en aplicación de un progra i e s p e c i a l de M e d i caid (Sección 2176 so bre las derogaciones a la as ¡tencia de largo
plazo dispensada a do micilio y en la comunidad po r M e d i c a i d ) con el
fin de dispensar serv icios de asistencia de largo p l a z o no i n s t i t u c i o nalizados a personas consideradas como grave ries 30 si son " c o l o c a d a s "
en casas de convalece ncia costeadas por Medicaid, m i e n t r a s e s t o s s e r vicios sigan costando , anualmente y por persona, m e n o s que la a s i s t e n cia prestada en casas de convalecencia.
j
•-- —
•
§?!-VÍCÍ2s_d§_ay^da_do^icilia^ia_y_familiar
E s t o s s e r v i c i o s c o m p r e n d e n una a s i s t e n c i a v i n c u l a d a con las a c t i v i d a d e s
de la vida c o t i d i a n a , es d e c i r , una ayuda para preparar las c o m i d a s , hacer las c o m p r a s , p e q u e ñ a s t a r e a s de l i m p i e z a , l a v a d o de r o p a , e t c . En
E s t a d o s U n i d o s los s e r v i c i o s de ayuda d o m i c i l i a r i a y f a m i l i a r son o f r e c i d o s por los E s t a d o s de m o d o d i s c r e c i o n a l , h a b i e n d o d i f e r e n c i a s r e g i o nales n o t a b l e s . Los E s t a d o s pueden u t i l i z a r los f o n d o s f e d e r a l e s para
los s e r v i c i o s s o c i a l e s al m i s m o tiempo que sus p r o p i o s f o n d o s para c o s tear d i c h o s s e r v i c i o s . Se ha e s t i m a d o que d u r a n t e el años fiscal de 1 9 8 0 ,
263 000 p e r s o n a s de edad a v a n z a d a se b e n e f i c i a r o n de e s t o s s e r v i c i o s
por un c o s t o e s t i m a d o en 407,2 m i l l o n e s de d ó l a r e s . D e s d e 1 9 8 1 , los
E s t a d o s t i e n e n latitud para s u m i n i s t r a r e s t o s s e r v i c i o s en virtud de
las d e r o g a c i o n e s a la a s i s t e n c i a de largo plazo d i s p e n s a d a a d o m i c i l i o
y en la c o m u n i d a d por p a r t e de M e d i c a i d .
6§l§î§DÇl?.ÎlyCD§.B ara la§-P§L~§2Dʧ_S!§_ëiîaiLaYa[!zada
Los E s t a d o s t i e n e n latitud para f i n a n c i a r c i e r t o s s e r v i c i o s de a s i s t e n cia d i u r n a para las p e r s o n a s de edad a v a n z a d a , 1) d e n t r o del m a r c o de
los p r o g r a m a s de s e r v i c i o s s o c i a l e s de los E s t a d o s , c o s t e a d o s en p a r t e
con los f o n d o s f e d e r a l e s para s e r v i c i o s s o c i a l e s , y 2) d e n t r o del m a r co de M e d i c a i d , sobre todo desde 1 9 8 1 , en c o n c e p t o de p r o g r a m a de
- 84 -
derogaciones a la asistencia de largo plazo prestada a domicilio y en
la comunidad, destinado a personas que presentan un elevado riesgo
cuando son acogidas en casas de convalecencia financiadas por Medicaid.
La asistencia diurna financiada por Medicaid se aproxima más al tratamiento médico que la que es dispensada en concepto de programas de
servicios sociales de los Estados, N O se dispone de cifras en cuanto
al número de personas cubiertas-, sin embargo, los gastos gubernamentales para 1980 en estos servicios se estimaron en 20,6 millones de
dólares.
i)
Servicios de comidas
Se sirv en com i das cal i entes en esta blecimien tos c omunitar ios tal es como 1 os centro s de recreo para perso ñas de ed ad av anzada y 1 os grupos
de vivi endas de al quiler patroci nad os por el Depa rtamento de la Vi vienda y de 1 Urbani smo
Esto s servicio s son fin anci a dos por los Est ados y
con fon dos fe deral es en a pli caci ón de la Ley sobr e las pe rsonas de edad ava nzada de Es tados U nidos. La s comidas son gratuita s para todas
las per sonas de 60 y más años, cual quiera qu e sea su ingr eso, y se admiten c ontri b uci on es volu ntari as. Las comid as se rvidas a domi ci 1 i o,
denomi n adas " comi d as en e 1 carrito" , son igu almen te finan ci adas por los
fondos de 1 os Esta dos y 1 os fondos federal es en v irtud de la Ley sobre
los ci udadano s de edad av anzada de Estados U nidos
Estas comi da s son
tambi én f aci 1i tada s, segú n el princ i p i o "el que p rimero 1 lega es servido", a 1 as perso ñas de 60 y más a ños, sean cual es fuere n sus i ngresos, au nque s e sol i citan contri buci ones volu ntari as para costear las
comi das . Se estim ó que e n 1980, 44 7,1 mi 1 lones d e dolare s de fo ndos
pübli co s se h abí an dedi ca do a 1 as comidas se rvi da s a domi cilio y a 1 as
comi das di str ibuid as en 1 os bloques de apart ament os de al qui1er. Se
estimó que, e n ese mi smo año, en vi rtud de e sos p rogramas , se si rvi eron 164 millo nes d e comid as a 3 mi 1Iones de perso ñas. La s comid as pueden ser tambi én co steadas dentro de 1 marco d e 1 as derogac iones a 1 a asi stenc i a de 1 argo pl azo domi ciliar i a y comuni tar i a de Medi cai d.
j)
Otros servicios
Servicios de ayuda personalizada, de evaluación de las necesidades y
de orientación (ayuda de especialistas para determinar las necesidades
de asistencia de largo plazo de las personas de edad avanzada, formular un plan de asistencia y buscar proveedores de servicios para las
personas de edad avanzada y, en ciertos casos, fuentes de financiación
para los servicios requeridos). Estos servicios son suministrados
dentro del marco de las derogaciones a la asistencia de largo plazo
prestada a domicilio y en la comunidad por Medicaid, asi como por numerosos Estados dotados de fondos federales y de Estados que disponen de
subvenciones para servicios sociales.
11.
Sobre la base de la encuesta nacional de 1977 relativa a las casas de convalecencia, la tasa estimativa de utilización de los servicios de asistencia de largo plazo en instituciones residenciales de vocación médica (servicios de asistencia de enfermeros especial izados y servicios de asistencia
intermedia, asistencia prestada en casas de convalecencia) es de 0,049 para todas las personas de 65 y más años. Además, a partir de 1980 el índice
de utilización de los servicios de asistencia de largo plazo en instituciones residenciales de vocación no médica por las personas de edad avanzada
de 65 años y más se estimó en 0,014. En resumen, se estima que en cualquier momento, el 6,3 por ciento de la población de Estados Unidos (de
65 años y más) se encuentra acogido en instituciones residenciales de asistencia de largo plazo de vocación médica o en instituciones residenciales
de carácter no médico.
12.
Desde 1981, Estados Unidos dispone de una media nacional de 55 camas en casas de convalecencia para 1 000 personas de edad avanzada. Estas cifras
- 85 -
se aplican a
residenciales
pecto de los
d e n c i a l e s de
los s e r v i c i o s de a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s
de vocación m é d i c a . No se dispone de datos c o m p a r a b l e s resservicios de a s i s t e n c i a de largo plazo en i n s t i t u c i o n e s r e s i carácter no m é d i c o .
13.
Más de las tres c u a r t a s partes de todos los s e r v i c i o s de asistencia de largo plazo s u m i n i s t r a d o s en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de vocación m é d i c a
(77 por c i e n t o ) lo son por o r g a n i z a c i o n e s no g u b e r n a m e n t a l e s de fines luc r a t i v o s . La mayor parte de los otros servicios d e p e n d e n de o r g a n i s m o s no
g u b e r n a m e n t a l e s c a r i t a t i v o s (sin fines l u c r a t i v o s ) (16 por c i e n t o ) . El
resto (7 por c i e n t o ) son servicios g u b e r n a m e n t a l e s (administrados p r i n c i palmente al nivel de los d i s t r i t o s ) . La mayor parte de las o r g a n i z a c i o n e s
que suministran a s i s t e n c i a de largo plazo fuera de las i n s t i t u c i o n e s resid e n c i a l e s (es decir, los servicios de a s i s t e n c i a d o m i c i l i a r i a y los s e r v i cios de ayuda f a m i l i a r ) son organismos, no g u b e r n a m e n t a l e s de carácter caritativo y sin fines l u c r a t i v o s , aunque el s u m i n i s t r o de servicios de asistencia a d o m i c i l i o de M e d i c a r e por parte de e n t i d a d e s lucrativas ha aumentado c o n s i d e r a b l e m e n t e d u r a n t e los cuatro últimos a ñ o s , desde que se ha
suprimido la p r o h i b i c i ó n de pago por los fondos p ú b l i c o s de las a s o c i a c i o nes de asistencia d o m i c i l i a r i a con fines l u c r a t i v o s . Aunque el 45 por
ciento de los servicios de asistencia d o m i c i l i a r i a de Medicare fueron hechos por órganos g u b e r n a m e n t a l e s en 1 9 8 0 , estos últimos están d i s m i n u y e n d o
su p a r t i c i p a c i ó n .
14.
A p r o x i m a d a m e n t e 60 por ciento de las admisiones i n i c i a l e s en casas de conv a l e c e n c i a se efectúan i n m e d i a t a m e n t e después de una h o s p i t a l i z a c i ó n .
El
40 por ciento restante proviene de la comunidad (es decir, del propio dom i c i l i o de los beneficiari os, del d o m i c i l i o de p a r i e n t e s donde residían o
de i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s de carácter no médico para a s i s t e n c i a de
largo p l a z o . Si la persona no dispone de fondos s u f i c i e n t e s para pagar la
asistencia en una casa de c o n v a l e c e n c i a y no tiene aún derecho a M e d i c a i d ,
debe solicitar la c o b e r t u r a de Medicaid en la oficina local c o m p e t e n t e
del o r g a n i s m o de un Estado que administre M e d i c a i d . Además de c o n t r o l a r
la apertura del derecho en función de los i n g r e s o s , la mayor parte de los
r e g í m e n e s de Medicaid de los Estados exige un examen de la j u s t i f i c a c i ó n
médica de recibir a s i s t e n c i a en una casa de c o n v a l e c e n c i a antes de a u t o r i zar a Medicaid a pagar estos s e r v i c i o s . Los c r i t e r i o s de j u s t i f i c a c i ó n
médica - control de preadmisión o c o n d i c i o n e s previas de autorización - se
refieren e s e n c i a l m e n t e a las c a r e n c i a s f u n c i o n a l e s , y en especial a la necesidad de a s i s t e n c i a al realizar actividades de la vida c o t i d i a n a (bañarse, v e s t i r s e , tomar las c o m i d a s , hacer sus n e c e s i d a d e s , d e s p l a z a r s e ) , las enf e r m e d a d e s crónicas (por ejemplo la d i a b e t e s , caídas y f r a c t u r a s f r e c u e n t e s ) ,
así como el estado mental (por ejemplo, p e r t u r b a c i o n e s m e n t a l e s ) . La det e r m i n a c i ó n de la j u s t i f i c a c i ó n médica de a s i s t e n c i a d i s p e n s a d a en una casa de c o n v a l e c e n c i a y f i n a n c i a d a por los fondos p ú b l i c o s es g e n e r a l m e n t e
e f e c t u a d a por e n f e r m e r a s o t r a b a j a d o r e s sociales e s p e c i a l i z a d o s en estas
e v a l u a c i o n e s , aunque en algunos Estados la d e c l a r a c i ó n del médico de c a b e cera, según la cual el paciente necesita una a s i s t e n c i a en una casa de conv a l e c e n c i a , es s u f i c i e n t e . Una vez que Medicaid c o m i e n z a a pagar la totalidad o una parte del costo de la a s i s t e n c i a en una casa de c o n v a l e c e n c i a ,
el enfermo solamente es autorizado a conservar bienes limitados y una reducida asignación mensual para cubrir sus n e c e s i d a d e s p e r s o n a l e s (25 dólares por mes para las personas que se b e n e f i c i a b a n a n t e r i o r m e n t e de una asistencia federal en dinero en concepto de Ingreso G a r a n t i z a d o S u p l e m e n t a rio - SSI -, y un importe ligeramente más elevado que oscila entre 30 y
60 d ó l a r e s , según los E s t a d o s , para todas las demás p e r s o n a s ) . Después de
seis meses de estancia en una casa de c o n v a l e c e n c i a , una persona cuya asistencia ha sido pagada, en su totalidad o en p a r t e , por M e d i c a i d , debe
poner en venta su vivienda y utilizar los ingresos así o b t e n i d o s para el
pago de la asistencia en una casa de c o n v a l e c e n c i a , a menos que un c ó n y u ge no i n s t i t u c i o n a l i z a d o ocupe la v i v i e n d a . La mayor parte de los Estados
exigen que el cónyuge que no está acogido en un e s t a b l e c i m i e n t o c o n t r i b u y a
al costo de la asistencia en la casa de c o n v a l e c e n c i a del cónyuge i n s t i t u c i o n a l i z a d o durante un período mínimo de uno a seis meses después de la
- 86 -
admisión. La mayor parte de los Estados han formulado normas de "transferencia de bienes" que prohiben el derecho a beneficiarse de Medicaid a las
personas que han dado o vendido su vivienda por un precio inferior al valor equitativo del mercado en los dos años siguientes a la solicitud de
protección de Medicaid para recibir asistencia en una casa de convalecencia. Las personas que pagan, con su propio dinero, la asistencia que reciben en casas de convalecencia, así como las personas que ingresan en residencias de vocación no médica no son objeto de control sobre la justificación o la necesidad de tales servicios.
En el marco de Medicare, los servicios de asistencia de largo plazo en una
institución residencial, son pagados según una tarifa diaria basada en el
costo efectivo del suministro de asistencia en esa institución, hasta un
límite fijado estadísticamente con base en los costos de la asistencia
dispensada en todas las instituciones residenciales autorizadas de Medicare. En concepto de Medicaid, cada régimen de Estado determina sus propias tarifas de pago en las casas de convalecencia. Por regla general,
las tarifas de pago dirario se establecen para el año siguiente, basándolas en los costos del año precedente aumentados de un factor de inflación.
En numerosos Estados cada establecimiento tiene su propia tarifa, fijada
en función de su propia experiencia en materia de costo. Sin embargo, los
límites superiores de costo han sido fijados según la tarifa individual de
un establecimiento o según diferentes elementos de su tarifa (por ejemplo,
el capital) basándose en la experiencia de los costos de todos los establecimientos. En ciertos Estados, todos los establecimientos de una clase o
categoría dada son pagados con la misma tarifa, fijada según determina la
experiencia del costo de todos los establecimientos de la categoría.
La asistencia domiciliaria dispensada en el régimen de Medicare es remunerada de conformidad con una tarifa razonable por visita, hasta un cierto
máximo. Los diferentes tipos de servicios (por ejemplo, los servicios de
enfermeros profesionales, la terapia, los servicios médicosocial es) son
pagados a tenor de tarifas diferentes, basadas en datos recogidos acerca
de costos de cada establecimiento proveedor de servicios.
AYUDA ECONÓMICA PARA LA ASISTENCIA DE LARGO PLAZO
En Estados Unidos no se concede ayuda financiera especial a las personas
de edad avanzada para el pago de servicios de asistencia de largo plazo,
con excepción de las asignaciones, en concepto de ayuda para vigilancia de
enfermos, a ex militares de avanzada edad por la Administración de Ex Combatientes y de los pagos suplementarios a nivel de cada Estado, efectuados
en concepto de Ingreso Garantizado Suplementario (SSI), que dependen del
Gobierno federal, destinados a los gastos de diferentes niveles de servicios de asistencia de largo plazo en instituciones residenciales de carácter no médico. Se estima que 152 000 personas de edad avanzada recibieron
tales pagos suplementarios para poder obtener asistencia en instituciones
residenciales de vocación no médica en 1980, por un monto estimado en
202,4 millones.
Se conceden desgravaciones de impuestos federales a las personas que asumen la carga financiera de parientes de edad avanzada residentes en su
propio hogar; sin embargo, la condición de dependencia financiera es muy
estricta y excluye prácticamente la demanda de desgravación de impuesto
para las personas de edad avanzada que tienen un ingreso personal propio.
Actualmente, cuatro Estados han promulgado disposiciones fiscales que permiten a las personas con parientes de edad avanzada e inválidos, residentes en sus domicilios, solicitar ciertas desgravaciones de impuestos para
los gastos relativos a asistencia de largo plazo (por ejemplo, suministro
de aparatos y materiales médicos). Ciertos programas que conceden una asistencia a las personas de edad avanzada y de limitados ingresos (el
- 87 -
Ingreso G a r a n t i z a d o S u p l e m e n t a r i o - SSI - y los bonos para a l i m e n t a c i ó n )
disminuyen las p r e s t a c i o n e s para las personas de edad avanzada que viven
con m i e m b r o s de la f a m i l i a , porque se supone que sus gastos de m a n t e n i miento son i n f e r i o r e s .
TEMAS DE ÍNDOLE POLÍTICA R E L A C I O N A D O S CON LA A S I S T E N C I A DE LARGO PLAZO
a)
Aumento de los costos de los servicios de asistencia de largo plazo
a personas de edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s = 1
b)
Aumento de los costos de los servicios de asistencia de largo plazo
a personas de edad avanzada fuera de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s
= 2
c)
Utilización e x c e s i v a de los servicios de asistencia de largo plazo a
personas de edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s = 1
d)
Utilización e x c e s i v a de los servicios de a s i s t e n c i a de largo plazo a
personas de edad avanzada fuera de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s = 3
e)
Calidad de los servicios de asistencia de largo plazo a personas de
edad avanzada en i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s = 2
f)
Calidad de los servicios de asistencia de largo plazo a personas de
edad avanzada fuera de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s = 3
g)
Acceso i n s u f i c i e n t e a los servicios de asistencia de largo plazo en
i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s , de las personas de edad avanzada que necesitan esa asistencia = 3
h)
Acceso i n s u f i c i e n t e a los servicios de asistencia de largo plazo fuera
de las i n s t i t u c i o n e s r e s i d e n c i a l e s , de las personas de edad avanzada
que necesitan esa asistencia = 2 .
En Estados Unidos existe también p r e o c u p a c i ó n por una posible d i s m i n u c i ó n
de la asistencia de largo plazo prestada e s p o n t á n e a m e n t e (es decir, sin
pago) por las f a m i l i a s y los a m i g o s . Se ha podido comprobar por e n c u e s t a s
e f e c t u a d a s (por ejemplo, en 1979 y 1982) que las f a m i l i a s y los amigos han
prestado toda la asistencia de largo plazo que n e c e s i t a b a n las tres cuartas partes de las personas de edad avanzada no i n s t i t u c i o n a l i z a d a s , pero
que precisaban de una asistencia de largo p l a z o . A p r o x i m a d a m e n t e el 9 por
ciento solamente de las personas de edad avanzada i n s t i t u c i o n a l i z a d a s confían t o t a l m e n t e en una asistencia pagada y una cuarta parte solamente de
la asistencia pagada es f i n a n c i a d a por el G o b i e r n o . Sin e m b a r g o , también
existe p r e o c u p a c i ó n por el hecho de que, dado el número c r e c i e n t e de m u j e res de m e d i a n a edad que llegan al m e r c a d o l a b o r a l , las familias no estén
d i s p u e s t a s ni sean capaces de prestar e s p o n t á n e a m e n t e la asistencia de
largo plazo que actualmente suelen p r e s t a r . Asi pues, se demuestra interés por ampliar los servicios no i n s t i t u c i o n a l i z a d o s c o s t e a d o s por el Gobierno para completar y contribuir a la ayuda prestada por las f a m i l i a s ,
e igualmente hay preocupación en cuanto a que esos servicios no lleguen a
substituir los esfuerzos de las familias no es a costa de c o n s i d e r a b l e s
gastos p ú b l i c o s .
Un importante tema de p r e o c u p a c i ó n en Estados Unidos es la " f r a g m e n t a c i ó n "
de los servicios de asistencia de largo plazo s u m i n i s t r a d a por programas
d i f e r e n t e s , cada uno de los cuales posee sus propias normas para la c o n c e sión de los derechos y es administrada por una o r g a n i z a c i ó n d i f e r e n t e . La
c o o r d i n a c i ó n entre los servicios m é d i c o s y los servicios sociales es considerada como e s p e c i a l m e n t e p r o b l e m á t i c a . Se presta un gran interés a la
creación de e s t r u c t u r a s de c o o r d i n a c i ó n , que servirían de únicos puntos de
- 88 -
ingreso en el sistema de asistencia de largo plazo. Estos o r g a n i s m o s de
c o o r d i n a c i ó n evaluarían las n e c e s i d a d e s de los pacientes en los servicios
de a s i s t e n c i a de largo plazo, o r i e n t a r í a n a los i n t e r e s a d o s hacia los proveedores de servicios y en cierto modo realizarían una tarea de ayuda personalizada (término que e n g l o b a r í a una tarea social de c o o r d i n a c i ó n y de
seguimiento periódicos).
Los fondos de Medicare y de Medicaid solamente se ponen a d i s p o s i c i ó n de
las casas de c o n v a l e c e n c i a (servicios de e n f e r m e r o s e s p e c i a l i z a d o s y servicios de asistencia i n t e r m e d i a ) que reúnen normas f e d e r a l e s u n i f o r m e s mínimas en materia de calidad de la asistencia ("condiciones de p a r t i c i p a c i ó n " ) . Los Estados están a u t o r i z a d o s a fijar normas más e l e v a d a s , espec i a l m e n t e en lo que concierne a la proporción entre el personal y el número de e n f e r m o s , y muchos Estados proceden así en virtud de sus propias leyes de admisión. Las casas de c o n v a l e c e n c i a que no cumplen las normas federales pueden ser d e s a u t o r i z a d a s , s i g n i f i c a n d o esta medida que pierden su
derecho a los fondos de Medicare y de M e d i c a i d .
Las casas que no reúnen
las normas fijadas por los Estados pueden perder su a u t o r i z a c i ó n , se les
puede prohibir la aceptación de nuevos pacientes o ser m u l t a d a s , conforme
a la gravedad de la i n f r a c c i ó n . A d e m á s , la Ley federal r e q u i e r e que los
Estados lleven a cabo a n u a l m e n t e " i n s p e c c i o n e s sobre la a s i s t e n c i a dispensada", para examinar la calidad y las c o n d i c i o n e s de la a s i s t e n c i a o f r e c i das a todos los r e s i d e n t e s de los e s t a b l e c i m i e n t o s que ofrecen servicios
de e n f e r m e r o s e s p e c i a l i z a d o s y de los servicios de asistencia i n t e r m e d i a .
Se pide a los Estados que fijen normas mínimas para todas las i n s t i t u c i o nes r e s i d e n c i a l e s de vocación no m é d i c a en que los r e s i d e n t e s reciben los
pagos de asistencia en c o n c e p t o de Ingreso G a r a n t i z a d o S u p l e m e n t a r i o ( S S I ) .
Durante los años 1970, la calidad de la asistencia en las casas de convalecencia fue un tema frecuente de encuestas por parte del C o n g r e s o y de
c o m e n t a r i o s emitidos por los medios de c o m u n i c a c i ó n . Aunque los problemas
siguen e x i s t i e n d o , los t e s t i m o n i o s recogidos indican que la calidad de la
asistencia en casas de c o n v a l e c e n c i a ha mejorado desde la p r o m u l g a c i ó n , en
1974, de las actuales c o n d i c i o n e s por la legislación federal sobre p a r t i cipación y desde el. aumento de las normas r e g u l a t o r i a s y de su aplicación
por los E s t a d o s , al final del decenio de los años 1970. Los p r i n c i p a l e s
aspectos de la mejora s i g n i f i c a t i v a han sido la seguridad contra incendios
y la sanidad. Los temas de continua p r e o c u p a c i ó n , a pesar de las notables
m e j o r a s en el pasado d e c e n i o , incluyen la c o n t r a t a c i ó n , retención y formación del personal de las casas de c o n v a l e c e n c i a , e s p e c i a l m e n t e los auxiliares de e n f e r m e r a s ; la m e d i c a c i ó n excesiva de los pacientes (especialmente
en t r a n q u i l i z a n t e s ) ; y los derechos de los pacientes (por e j e m p l o , vida
privada adecuada y acceso por parte de los v i s i t a n t e s , i n c l u y e n d o a parient e s , amigos y " o m b u d s m e n " ) .
En Estados U n i d o s , los servicios de a s i s t e n c i a de largo plazo en instituciones r e s i d e n c i a l e s de vocación médica reciben un trato más f a v o r a b l e que
los que tienen vocación de servicio s o c i a l . A d e m á s , la m a y o r í a de los fondos de asistencia de largo plazo están dirigidos hacia las personas indigentes de edad avanzada que requieren servicios de asistencia de largo plazo (incluyendo a quienes han agotado sus ingresos y sus bienes para pagar
por su propia cuenta la casa de c o n v a l e c e n c i a u otros servicios m é d i c o s y
que por ese motivo necesitan la ayuda económica del G o b i e r n o ) . Los únicos
servicios de asistencia de largo plazo para los cuales existe una f i n a n c i a ción pública en concepto de M e d i c a r e , sin tener en cuenta los i n g r e s o s ,
son las p r e s t a c i o n e s de servicios de e n f e r m e r o s e s p e c i a l i z a d o s de Medicare
(que están limitados a 100 días respecto de la asistencia p o s t h o s p i t a l a r i a
y requiere una participación del b e n e f i c i a r i o en los g a s t o s ) y la prestación de asistencia d o m i c i l i a r i a de Medicare (que está limitada a las personas sin posibilidad de d e s p l a z a r s e fuera de su d o m i c i l i o y que necesitan
servicios de enfermeros o t r a t a m i e n t o t e r a p é u t i c o e s p e c i a l i z a d o s , pero que
no requiere obligación para participar en los g a s t o s ) .
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Antes del f inal del decen io de 19 60, 1 os ho spi ta les psiqu iátri cos (qu e, en
Estado s Uni dos son, en su mayor p arte, i nst i tuci ones que depen den de los
Estado s) er an el pr i nci pa1 lugar de as i sten c i a d e largo p 1 azo para la s personas de ed ad avanz a d a . Se ha es timad o que , ent re 1940 y el f inal de 1 os
años 1 960, aproxima d a m e n t e 1 a cuarta p arte de la s persona s i nstitucio nal i zadas de 65 y más a ños se hal1 aba n en hospi tales psi quiát ri eos de 1 os Esla propo rción ha d i smi nuido, par a des cender a
t a d o s . A p artir de
1 0 por cien to, y ha 1970 do dismi nuyen do du rante los años 1970 , durante
los cu ales las pers segui e edad a vanza da tr atada s en hosp i tale s psiqu i átrieos po r enf ermedade onas d icas fue ron d el ibe radam ente tran sferi das a c asas
de con valec enci a. s crón últimas han s ido f avore cidas por que s on esta blecimi en tos m enos res E s t a s vos, no di spo nen d e zon as de ais 1 ami ento tot al y
porque son de tamañ tri cti r y se h al 1 an en g enera 1 situado s en comuni d ades
donde resi d ían las o m e n o as de ed ad an teri o rment e (por ta nto, más ace esi bles a los vi si tant p e r s o n En 1977, año más r eci en te con da tos d i sponi b les,
sol ame nte r e s i d í a n e s ) . pi tal es psi qu i átri eos 1 50 000 en f ermo s menta les
de tod as 1 as e d a d e s en hos omparaci on co n 750 000 personas de to da edad acogi das e n e a sas de c , en ccencia ( habié ndose iden ti fi cado a 350 000 pe rsoimario o no p rimar io de perturba ci on m e n t a l , y
ñas co n un di agnóst
teni en do 40 0 0 0 0 un onvale óstico p rimar i o o no pr imario de seni 1 i dad si n
ico pr
psi eos i s ) .
di agn
Estados Uni dos posee pocos hospital es pa ra as i stenci a de enf ermed ades
cróni cas , con excepci ón de 1 os hospi tales para ex comba tiente s, y 1 a mayor
parte de estos hospi t ales es tan dest i nado s a 1 a readapt aci ón, más que a
una asi s tenci a de man tenimi e nto. Se esti ma qu e los hos pitale s son 1 os lugares má s adecu ados p ara el tratami e nto d e enf ermedades aguda s que exi gen
una asis tenci a al tame nte esp eci al i zada (c on fu erte part ici pac i ón de mé dieos) y a menudo un eq ui pami e nto tecn ol ógi co pe rfecci ona do. L a uti 1 i zaci ón
de los h ospital es par a servi cios de asi st enci a de largo pl azo es c onsi derada ina decuada en Es tados U ni dos, y se e stán real i zand0 gran des e sf ue rzos
para tra nsladar a tod as 1 as personas que neces i tan asistenci a de 1 argo
plazo a otros e stable cimient os (en p rimer luga r, a las c a s a s de co nval ecenci a) a p artir d el mom ento en que no requi eren asi stenci a hosp itala ri a de
corta du raci ón en cas o de en fermedad agud a. S in embarg o, a c ausa de 1 a
escasez de cama s en 1 as casa s de con val ec enci a exi stent e en c i erta s re gionés de E stados Uni dos , ciert as perso ñas p erman ecen más ti empo en 1 os h
pitales de 1 o necesar i o, en espera d e ser tran siadadas a casa s de conv oscenci a. No exi sten d atos fi ables so bre 1 a amp 1 i tud y e1 alca nce d e es aleproblema , que se defi ne como "barrer a de hospi tal i zaci ón" de los e nf er te
mos
de asist encia d e 1 argo plazo
La poli tica s egui da por E stados Uni dos e n mat eria de asi s tenci a de 1 argo
plazo s e cara cteri za por una amplia ci ón gradu al y pr udent e de la fina nci ación co n fond os públ i eos de los ser vicio s de asi sten ci a d e 1 argo plaz o
fuera d e 1 as i nsti tucione s residenc i ales , hab ida cue nta d e 1 a preocup aci ón
por los costo s. Act ualme nte, el pr i nci pal i nteres d e una ampl i aci ón de la
asi sten ci a de 1 argo pl azo di spensad a fue ra de las in sti tu ci one s resid enci ales y f i nanci ada con fond os público s res i de en que s u eos to es menor, en
compara ción c on 1 a asi ste ncia en ca sas d e con valecen ci a c ostea da con fondos púb 1 icos. Se mu estra también g ran i nteré s en 1 a crea ción de nuev as
fuentes de fi nanci ac i ón privadas de serv i ci os de asi stenc i a de 1 argo pl azo
de cara cter m édico ( casas de conval ecenc i a, asi stenc i a prof esi onal o no
profesi onal a domi ci l i o ) . Estas fu entes posi bles de una mayor fi nanc i ación pr i vada compren den 1 os seguros de a si ste nci a de larg o pía zo que son
ofreci d o s e n el mere ado p rivado, pl anes de ah orro ex ento de im puesto para
la asis tenci a de 1 argo pl azo, así c orno 1 as re ntas vi tal i ci as que perm itirían a 1 as personas de ed ad avanzad a pro pieta ri as de su v i vi enda util i zar
la part e del capital soci al de la v i vi enda pa ra aume ntar sus i ngresos si n
dejar d e resi di r en su ca sa.
Las personas de edad avanzada en Estados Unidos tienden a subestimar sus
necesidades potenciales y las de su cónyuge respecto de la asistencia de
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i m i t a c i o n e s de la f i n a n c i a c i ó n públi
la capacidad de poder recurrir a lo
lazo en las casas de c o n v a l e c e n c i a o
La única i n i c i a t i va nu eva e impo rtante ap ortad a a 1 a política reíativa
la asist encia de 1 argo pi az 0 dur ante los ci nco últimos añ os en Estados
Unidos h a sido la adop ción, en 1 9 8 1 , de u na le gislación q ue en m i e n d a el regimen Me dicaid co n el fin d e per mitir una cobe rtura más a mpl i a, bajo ci ertas cond i c i o n e s , de 1 os ser vicio s de asis tenci a de largo pl azo di spensa dos
fuera de las inst i tuci ones resi d enci aies, tant o de los se rvici os m é d i c o s
como de los servi cios socia
Los Esta dos q ue desean s umi ni strar est os
servicio s en conc epto de Me les. d deben e nvi ar una sol i citud d e "deroga ción'
(así den ominada p orque dive dicai r e g l a s , t al es como las qu e lim itan norm almente el reembols o por Medi rsas de servie ios m édicos espe cif ic a d o s , son
objeto d e una der ogaci ón) a caid anismo fe deral (Admi ni str ación de Finan ci ación de la Asi ste nci a Médic 1 org uya autor i dad se ejerce e n el régimen M edi cai d. L a Adminis traci ón de a) , c nci ación de la Asi stenci a Médi ca aprueb a
la solic itud de d eroga ci on Fina sponde a ci ert os criterio s f i jados por la
legi siac ion y des cri to s con si re detalle e n lo s reglament o s . Los crite rios
más impo rtantes s on: 1) qu más servi ci o s de asi stenci a de la rgo plazo
di spensa da a domi cilio y en e los omuni dad, cubi ertos por 1 a aut oridad de
derogaci ón, sean sumi n i stra 1 a cni camente a 1 as personas consi deradas c orno
necesita das de as i sten ci a e dos ú as de con valec encia finan ciada por Medi caid
(es deci r, las pe rsona s que n cas no existi era 1 a asistenci a de 1argo pla zo
financi a da con fo ndos públ i , si di spensa da a domici1io y • e n 1a comunid ad,
estarían en condi ci one s de cos y ngresadas en c asas de con valec encia, co steando 1 os fondos públ icos ser i a s t o s ) , y 2) q ue el costo anua 1, por pe rsona, de 1 a asisten c i a d e 1 arsus g azo dispe nsada a domi ci 1 io y e n la comu ni dad,sumi ni strada en co ncept go pi las derog aci on es, sea men os el evado que el
costo an ual, por perso na, d o de asi stenci a pre stada en ca sas d e c o n v a l e cenci a. La fi nal i dad de este e la ama es al entar la financi aci ón públi ca de
los serv icios de asi st enci a progr argo plaz o a d omi cilio y en 1 a comuni da d,
pero uni camente e n 1 a medid de 1 que dicho s ser vicios sean de c osto infe ri or
a la asi stencia d i spen sada a en sas de co nvale cencía y co stead os con fo nenea
dos püb1 icos.
El Centro Nacional de E s t a d í s t i c a s sobre la Salud procede p e r i ó d i c a m e n te a una encuesta nacional sobre los residentes de las casas de convalecencia. En 1973 y 1977 se han efectuado encuestas de este tipo; la
próxima encuesta está prevista pa ra 1985. Por otra parte, el Centro
Nacional de E s t a d í s t i c a s de la Sa lud efectúa p e r i ó d i c a m e n t e e n c u e s t a s ,
m e d i a n t e e n t r e v i s t a s , acerca de 1 a salud de la población en g e n e r a l .
La más reciente de estas encuesta s fue realizada en 1979 y comportaba
un suplemento sobre la asistencia a domicilio destinado a evaluar el
alcance de las i n c a p a c i d a d e s func ionales entre las personas de edad
avanzada y los inválidos más jóve nés, y la p r e d o m i n a n c i a de la asistencia d i s p e n s a d a g r a t u i t a m e n t e por 1 as f a m i l i a s y l o s a m i g o s . E n l 9 8 4 , l a encuesta
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sobre salud m e d i a n t e e n t r e v i s t a s tendrán también ese s u p l e m e n t o .
Para
más información sobre estas e n c u e s t a s y sus c o n c l u s i o n e s , se ruega dirigirse a: Evelyn M a t h i s , Long-Term Care Statistics Branch, National
Center for Health S t a t i s t i c s , Department of Health and Human S e r v i c e s ,
5600 Fishers Lañe, R o c k v i l l e , Maryland 2 0 8 5 7 , USA.
La Oficina del S u b s e c r e t a r i o de P l a n i f i c a c i ó n y Evaluación del Departamento de la Salud y de los Servicios Humanos procedió en 1982 a una
encuesta nacional r e p r e s e n t a t i v a sobre las personas de edad avanzada
que padecían una incapacidad funcional y que no residían en instituciones, así como sobre las familias que les aportaban una a s i s t e n c i a , con
una encuesta de seguimiento longitudinal prevista para 1984. Para obtener i n f o r m a c i o n e s s u p l e m e n t a r i a s a este r e s p e c t o , se ruega d i r i g i r s e
a: Paul Gayer, Office of the Assistant Secretary for Planning and
E v a l u a t i o n , Department of Health and Human S e r v i c e s , Room 439F,
Humphrey Building, 200 Independence Avenue S.W., W a s h i n g t o n , D.C.
2 0 2 0 1 , USA.
La Oficina del Subsecret ario de Planificaci ón y de Evaluación del Departamento de 1 a Salud y de los Servicios H u m a n o s , la A d m i n i s t r a c i ó n
de F i n a n c i a c i ó n de la As i stenci a Médi ca y 1 a A d m i n i s t r a c i ó n de Persoñas de Edad Av anzada aus pician en c o n j u n t o un proyecto sexenal de investigación y de demostr
ación (the National Long-Term Care D e m o n s t r a tion) que tien e por fina
concepto de o r i e n t a c i ó n y
de c o o r d i n a c i ó n de la as 1 i dad veri fi car el lazo. Este concepto comprende: 1) el examen y istencia de largo p eta de las n e c e s i d a d e s ind i v i d u a l e s de la asisten la evaluación compl 2) la ayuda p e r s o n a l i z a d a
y su encauzami ento hacia ci a de 1argo plazo, uados, y 3) una vigilancia
y un control c onti nuos. los servicios adec s de d e m o s t r a c i ó n situados
en diez Estado s distinto Existen diez punto da uno de ellos un grupo
experimental y un grupo s, c o m p r e n d i e n d o ca n dos modelos de concepto
de o r i e n t a c i ó n que deben de control . Exi ste El m o d e l o de base está limitado al exam¡en, a la e
ponerse a prueba. u z a m i e n t o ; no se prevé la
f i n a n c i a c i ó n d e servicio
valuación y al enea embolsables con arreglo a
las normas de Medicare y
s a c t u a l m e n t e no re n el m o d e l o "complejo", los
servicios supl ementari os
de M e d i c a i d .
Segú r M e d i c a r e , previéndose una
parti ci paci ón en los gas
son f i n a n c i a d o s po s b e n e f i c i a r i o s de los serv i c i o s , parti c ipación es
tos por parte de lo i n g r e s o s . La d e m o s t r a c i ó n
se e s f u e r z a po r comproba
caloñada según sus da uno de los dos m o d e l o s
en lo que resp ecta a la
r la eficacia de ca azamiento del ingreso en una casa de con valecenci a
prevención o al api stado de salud y a la d i s mi nuci ón de la mortal i da
, a la mejora del ea c i o n e s , se ruega d i r i g i r s e
a: Mary Harah an, Office
d. Para más inform ecretary for Planning and
E v a l u a t i o n , De partment o
of the Assistant S S e r v i c e s , Room 439F,
Humphrey Build ing, 200 I
f Health and Human S.W., W a s h i n g t o n , D.C.
2 0 2 0 1 , USA.
ndependence Avenue,
Durante los siete últimos años, la A d m i n i s t r a c i ó n de F i n a n c i a c i ó n de
la A s i s t e n c i a Médica ha auspiciado por lo menos diez proyectos diferentes de investigación y de d e m o s t r a c i ó n , con el fin de poner a prueba
la eficacia y la relación c o s t o - e f i c a c i a de la f i n a n c i a c i ó n de los servicios ampliados de asistencia médica a domicilio y en la c o m u n i d a d ,
servicios que son de diversos tipos dentro de M e d i c a r e y de M e d i c a i d .
Estas d e m o s t r a c i o n e s se refieren e s e n c i a l m e n t e a su eficacia para prevenir o aplazar la utilización de las casas de c o n v a l e c e n c i a , a su
costo en comparación con los costos de las casas de c o n v a l e c e n c i a , así
como acerca de su repercusión en el estado de salud del enfermo y las
tasas de m o r t a l i d a d . Para más i n f o r m a c i ó n , se ruega d i r i g i r s e a:
Thomas Kickham, Health Care Financing A d m i n i s t r a t i o n , Office of
Research and D e m o n s t r a t i o n s , 2-F-5 Oak Meadows Building, 6325 Security
Boulevard, B a l t i m o r e , Maryland 2 1 2 0 7 , USA.
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e)
La Administración de Financiación de la Asistencia Médica auspicia actualmente la puesta en marcha de una demostración sobre "organización
del m a n t e n i m i e n t o de la salud s o c i a l " . Esta organización constituye
un medio para suministrar asistencia financiada por el sistema de capacitación, destinada a la organización y la integración de servicios
de asistencia de largo plazo y de e n f e r m e d a d e s agudas, incluyendo tanto servicios médicos como servicios sociales. Está destinada a responder a dos quejas m a n i f e s t a d a s en general acerca de los servicios de aasistencia de largo plazo que están disponibles a c t u a l m e n t e : 1) la
fragmentación de los proveedores de s e r v i c i o s , y 2) la fragmentación
de las fuentes de f i n a n c i a c i ó n . Para más amplias i n f o r m a c i o n e s , se
ruega dirigirse a: Thomas Kickman, Health Care Financing A d m i n i s t r a tion, Office of Research and D e m o n s t r a t i o n s , 2-F-5 Oak Meadows Building,
6325 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 2 1 2 0 7 , USA.