Contenido - Revista Urológica Colombiana

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Contenido - Revista Urológica Colombiana
Contenido
Editorial
El futuro de Urología Colombiana
Mauricio Plata Salazar, MD..............................................................................................7
Artículos Originales
Proyecto para implementación en urología de una consulta previa
a la vida sexual activa para el adolescente masculino (PRE - VSA)
Volumen XVIII
Diciembre 2009
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Juan Fernando Uribe Arcila...............................................................................................9
Evaluación de la calidad de vida asociada a la salud en los pacientes
sometidos a prostatectomía radical abierta por carcinoma de próstata
clínicamente localizado
Juan Guillermo Cataño, Carlos Eduardo Morales............................................................23
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años en pacientes
con valores iniciales menores a 1.0 ng/ml
Carlos Eduardo Hernández G., Juan Carlos Estrada V, Verónica Tobar R., y cols, . .....31
Medición de la percepción del dolor durante la cistoscopia transuretral
Juan Guillermo Cataño Cataño, Verónica Tobar Roa......................................................39
Etiología y resistencia bacteriana en infección de vias urinarias
en el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia
entre enero y diciembre de 2008
Pablo Santiago Caicedo, Tatiana Martínez M., Edgar Menéses D., y cols.....................45
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal
Jesús Alfonso Guzmán Charry.........................................................................................53
Esfínter urinario artificial. Descripción de una serie de casos
Juan Carlos Castaño Botero, Juan Esteban Velásquez Ossa............................................63
Experiencia en Linfadenectomía retroperitoneal clasificatoria en pacientes
con cáncer de testículo en el Instituto Nacional de Cancerología
Enero 2006 - Enero 2009
Andrés Humberto Vargas Trujillo, Rodolfo Varela.........................................................69
Bacteriemia posterior a biopsia transrectal de próstata
en el Hospital Simón Bolívar
Carlos Rubio, Jaime Ossa, Fabián Godoy, .......................................................................77
Ureterorrenoscopia flexible con Ho:YAG láser en el manejo de la Litiasis
del tracto urinario superior. Descripción de los primeros 80 casos
Juan Felipe Gallo Ríos, Carlos Alberto Uribe Trujillo.....................................................83
Rehabilitación vesical pretrasplante renal: serie de casos
Carlos Eduardo Hernández G., Verónica Tobar R., Olga Lucía Bejarano.......................93
Artículos de revisión
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas
LHRH como tratamiento adyuvante o neoadyuvante a la radioterapia y
prostatectomía radical en pacientes con cáncer de próstata
localmente avanzado
Mauricio Plata S...............................................................................................................99
Gen WT-1. Expresión en la nefrogénesis
Nicolás Fernández, Víctor Figueroa, Jaime Pérez..........................................................113
Reporte de casos
Síndrome de Casamassima: reporte de caso y revisión de la literatura
Jaime Francisco Pérez, Verónica Tobar, Luz Estella González......................................121
Nefrolitotomía percutánea y endopielotomía anterógrada láser
en niño de 4 años
Carlos Alberto Uribe Trujillo, Juan Esteban Velásquez Ossa........................................127
Content
Editorial
The future of Urología Colombiana
Mauricio Plata Salazar, MD..............................................................................................7
Original Articles
A Project to Include a Urologic Consultation Before Sexual
Life Initiation in Male Teenagers (PRE-VSA)
Volumen XVIII
Diciembre 2009
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Juan Fernando Uribe Arcila...............................................................................................9
Evaluation of Quality of Life Related to Health in Patients
Submitted to Open Radical Prostatectomy for Clinically
Localized Prostate Cancer
Juan Guillermo Cataño, Carlos Eduardo Morales............................................................23
PSA evolution after 2 years of follow-up in patients
with basal PSA below 1 ng / ml
Carlos Eduardo Hernández G., Juan Carlos Estrada V, Verónica Tobar R., y cols, . .....31
Pain Perception Measurement during Transurethral Cistoscopy
Juan Guillermo Cataño Cataño, Verónica Tobar Roa......................................................39
Etiology and Bacterial Resistance in Urinary Tract
Infections at the Hospital Universitario San José de Popayán
Colombia between January and December 2008
Pablo Santiago Caicedo, Tatiana Martínez M., Edgar Menéses D., y cols.....................45
Urinary Tract Construction in Renal Trasplantation
Jesús Alfonso Guzmán Charry.........................................................................................53
Artificial Urinary Sphincter. A Case Series Report
Juan Carlos Castaño Botero, Juan Esteban Velásquez Ossa............................................63
Classificatory Retroperitoneal Lymph node dissection in
patients with testicular cancer at the Instituto Nacional de
Cancerologia between January 2006 and January 2009
Andrés Humberto Vargas Trujillo, Rodolfo Varela.........................................................69
Bacteremia after Transrectal Prostate Biopsy
at the Hospital Simón Bolívar
Carlos Rubio, Jaime Ossa, Fabián Godoy, .......................................................................77
Flexible Ureterorenoscopy with Ho:YAG laser in the treatment
of upper urinary tract stones: description of our first 80 patients
Juan Felipe Gallo Ríos, Carlos Alberto Uribe Trujillo.....................................................83
Bladder Rehabilitation Before Renal Transplantation.
A Case Series
Carlos Eduardo Hernández G., Verónica Tobar R., Olga Lucía Bejarano.......................93
Review Articles
Sistematic Review of the Efectiveness of LHRH Agonists as
Adyuvant o Neoadyuvant Treatment to Radiation Therapy
and Radical Prostatectomy in Patients with Locally Advanced
Prostatic Neoplasms
Mauricio Plata S...............................................................................................................99
WT-1 gene. Expression in normal kidney development
Nicolás Fernández, Víctor Figueroa, Jaime Pérez..........................................................113
Case Reports
Casamassima´s Syndrome: Case Report and Review
of the Available Literature
Jaime Francisco Pérez, Verónica Tobar, Luz Estella González......................................121
Percutaneous Nephrolitotomy and Laser Antegrade
Endopyelotomy in a four year old boy
Carlos Alberto Uribe Trujillo, Juan Esteban Velásquez Ossa........................................127
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Comité de Ética: Dr. Pablo Gómez Cusnir (Coordinador)
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Dr. Mauricio Plata Salazar
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Dr. José Armando López López
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
Editorial
Editorial
El futuro de Urología Colombiana
En la medida en que Urología Colombiana ha empezado el difícil camino de
hacerse visible y universal,
alcanzando un primer logro
como lo fue la indexación en
la Categoría B de Publidex a
principios de 2009, una serie de retos se avecinan en el futuro y tener claro las funciones de cada uno de los sujetos involucrados en el proceso de recepción y publicación de una revista, es de suma importancia.
En el año de 1978, un grupo de editores de
revistas médicas buscó establecer unas guías
para la recepción y publicación de artículos
médicos, el cual se denominó el Grupo Vancouver. Hasta la actualidad, la Norma Vancouver como se le conoce, sigue siendo el
documento que describe la función de cada
uno de los actores involucrados en el proceso
de publicación de una revista biomédica y da
uniformidad a la recepción y publicación de
artículos biomédicos, así como a las referencias usadas en ellos. Su última actualización,
en el año de 2008, deja en claro la función que
cumplen cada uno de los autores así como el
editor y el comité editorial, el grupo de pares
revisores y los conflictos éticos de cada uno
de ellos.
Pero que es ser editor
de Urología Colombiana?
El editor es la persona responsable del
contenido de la revista en cuanto a calidad y
concepto. Es el responsable de que el material
objeto de publicación sea legible pero a su
vez, veraz. Los dueños de una revista generalmente eligen a su editor, pero claramente
debe haber una política editorial que permita
al editor y al comité editorial, tener independencia y libertad, las cuales son indispensables para el buen desempeño. El International
Committee of Medical Journal Editors define
la libertad editorial o independencia, como la
autoridad que tiene el editor sobre el contenido de la revista y sobre la periodicidad de la
publicación. El editor debe poder expresarse
críticamente y de manera responsable sobre
la medicina, sin importar que muchas veces
estas opiniones estén en contra de los deseos
comerciales del dueño de la revista. En el caso
de Urología Colombiana, su dueño es la Sociedad Colombiana de Urología, que como
institución sin ánimo de lucro, no tiene ningún interés comercial en la revista y su único
interés es contribuir a la difusión de la investigación local e internacional.
Una evaluación crítica e independiente y
no sesgada es parte del proceso científico. La
revisión por pares es el proceso de evaluación
de manuscritos enviados a una revista por expertos que no son parte del comité editorial.
Este proceso ayuda al comité editorial y a
la revista en general a mejorar el proceso de
calidad en la publicación. La revisión por pares le ayuda a los editores a decidir sobre los
artículos adecuados para la revista, y le permite a los autores y a los editores mejorar la
calidad de la revista. La mayoría de los artículos deben enviarse a revisores externos. En
Urología Colombiana, cada artículo es evaluado por un grupo de pares expertos en número de 3, lo cual permite solucionar diferencias de concepto. El comité de expertos pares
es una ayuda al comité editorial en la toma
de decisiones en cuanto a publicación o no
de un manuscrito, pero no tienen la potestad
para decidirlo. Decidimos crear un grupo de
revisores por pares conformados por expertos locales e internacionales en cada una de
las áreas de la urología, quienes cumplen con
los requisitos exigidos por las normas tanto
nacional como internacional.
Algo que en el pasado no se hacía con
Urología Colombiana y que comienza a hacer
parte fundamental de los próximos números
de la revista, es la declaración de los potenciales conflictos de interés. Estos se presentan
cuando un autor (o su institución), un revisor
o un editor tienen relaciones personales o financieras que tengan una influencia inapropiada en su juicio crítico.
Cuando un autor envía un manuscrito
debe ser responsable de revelar todos los
aspectos financieros y relaciones personales
que puedan sesgar su trabajo. Para prevenir
ambigüedad, los autores deben establecer si
existe o no conflicto de interés. Pero no son
los únicos que deben hacer declaración de
conflictos de interés. Todos los participantes
en el proceso de autoría, revisión y publicación de la revista, deben aclarar sus conflictos
de interés a través de un documento en el cual
se expresa la presencia o ausencia de estos.
En este ejemplar de Urología Colombiana, en
la primera página de cada manuscrito, se encontrará el conflicto de interés expresado por
cada autor.
Continuaremos haciendo énfasis en la
privacidad y la confidencialidad que son elementos fundamentales en la investigación con
seres humanos. Los pacientes tienen derecho
a la privacidad, la cual no debe ser violada sin
un consentimiento informado. La información que incluya nombres o números de identificación, no debe ser revelada. En el caso de
fotografías, debe haber un permiso expreso
o consentimiento informado de la persona
involucrada. Por último, cuando se reportan
experimentos en humanos, los autores deben
indicar si los procedimientos estuvieron de
acuerdo con los estándares internacionales de
la Declaración de Helsinki.
Otro aspecto de reciente introducción
en Urología Colombiana, es la calificación
por parte del comité editorial de la tipotología del manuscrito presentado así como
su nivel de evidencia siguiendo las recomendaciones del centro para la medicina
basada en la evidencia de Oxford los cuales
pueden ser consultados en la página web
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
Teniendo estos parámetros en cuenta, haremos que el camino hacia la internacionalización de Urología Colombiana llegué mucho más pronto.
Mauricio Plata Salazar, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Proyecto para implementación
en urología de una consulta previa
a la vida sexual activa para
el adolescente masculino (PRE - VSA)
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 9-22, 2009
Juan Fernando Uribe Arcila
Profesor Titular de Urología. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia
[email protected]
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Objetivo: Es necesario implementar en los diferentes servicios de urología
una consulta específica previa a la vida sexual activa del adolescente masculino
(PRE - VSA) y definir cuales son los temas de salud sexual y reproductiva que
los padres y adolescentes consideran de mayor importancia.
Resultados
Grupo de Padres
-
El 100 % de los padres consideraron “importante” una consulta para sus
hijos adolescentes.
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 13 de noviembre de 2009.
9
Revista Urologia Colombiana
Diseño del estudio, materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo basado en el resultado de 72 encuestas procesadas de 100 entregadas
personalmente o por internet a padres de adolescentes masculinos entre los 10
y 18 años de edad, comparadas con 17 encuestas recibidas (20 entregadas),
con preguntas semejantes y algunos cambios en la redacción para hacerlas
más aptas a los adolescentes y dispensadas a un grupo de estudiantes de
bachillerato de colegios de la ciudad de Medellín con edades entre 10 y 15
años. Ambos tipos de encuesta se dividieron en cuatro partes: Importancia de
una consulta PRE - VSA; Temas a incluir en la consulta PRE - VSA; Razones
por los que los padres o adolescentes asistirían a una consulta PRE - VSA y
Actitud que esperan del urólogo o terapeuta. Las encuestas fueron anónimas,
autorizadas por los padres o acudientes en el caso de los adolescentes y los
ítems de temas y razones se obtuvieron de las inquietudes más frecuentes
que los padres o adolescentes manifestaron en las visitas urológicas previas a
dos instituciones de salud privada de Medellín con este motivo de consulta.
Uribe, J. F.
-
Los temas más solicitados por los padres en la encuesta fueron en su
orden: “Enfermedades venéreas” y “Métodos de planificación”
-
Las razones más frecuentes por las que los padres irían a consulta fueron:
“Miedo al SIDA” y “Temor por un embarazo adolescente”.
-
La actitud que más esperan los padres del urólogo es “Empática” (que
usa el lenguaje del adolescente y aborda los problemas que le interesan)
y la siguiente actitud en importancia fue “Sincera” (que toque sin tapujos
temas íntimos y controversiales).
Grupo de adolescentes
-
El 47,1 % de los adolescentes consideraron “importante” tener una consulta
especial para ellos; 35,2 % la consideraron “Medianamente importante”
y 17,6 % “Poco importante”.
-
Los temas más solicitados por los jóvenes fueron: “Enfermedades venéreas” y “Curso práctico de uso del condón”.
-
Las razones más frecuentes de los jóvenes en la encuesta fueron: “Miedo
al SIDA” y “Temor de un cáncer de testículo”
-
La actitud que más esperan del urólogo los jóvenes es “Actualizada” (que
dice lo último que ha salido en medicina) y la segunda fue “Empática (que
usa el lenguaje del adolescente y aborda los problemas que le interesan)”
Resultados
• Los adolescentes no fueron tan unánimes como los padres en aceptar la
importancia de una consulta PRE –VSA, frente al notable entusiasmo y
unanimidad de los padres sobre el tema.
Sociedad Colombiana de Urología
10
• Los adolescentes interpretan mejor el asunto de la planificación familiar en
varones puesto que mientras los padres solicitan instrucción en “métodos
de planificación” que es un ítem más vago, los adolescentes reclaman
“aprender a usar el condón” que es uno de los escasos métodos reales
de planificación disponibles para varones.
• La coincidencia en el “Miedo al SIDA” en ambos grupos sugiere la existencia de una auténtica “sidificación” de la cultura basada en el miedo a
esta enfermedad, lo que hace soslayar otras venéreas de mayor frecuencia
en la comunidad. Como segunda opción mientras los padres piensan
en el futuro de sus hijos con el tema del “Embarazo adolescente” ellos
se preocupan de algo que intuitivamente saben dañino para su cuerpo e
influyente es su futuro como el “Cáncer de testículo”.
• Coinciden padres y adolescentes en buscar una actitud “empática” del
urólogo durante la consulta lo que sin duda implica prepararse adecuadamente, aunque para los jóvenes es un tanto más importante que la
información esté “actualizada” lo que está de acuerdo con el estilo de
vida de una generación conectada perpetuamente a la información del
internet.
Conclusión
Una consulta para el adolescente masculino sano que desea información
es un auténtico “océano azul” para el trabajo urológico. El urólogo debe
prepararse adecuadamente para realizar esta consulta. Aunque los padres
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
consideran siempre importante que esta consulta ocurra en la vida de sus
adolescentes hombres, para los adolescentes es menos clara su importancia
por lo que sería deseable implementar mecanismos que la hagan atractiva y
diferente, eso implica complementarla con un adecuado trabajo de campo en
los terrenos o escenarios propios de los adolecentes como colegios, grupos
scout, escenarios deportivos. El trabajo de promoción y prevención de las
enfermedades venéreas en los adolescentes que es una preocupación de
padres y jóvenes debería renovarse en todos los ámbitos posibles. Estudios
con un mayor número de encuestas o estudios de mayor peso estadístico
son necesarios.
Palabras Clave:
Adolescentes hombres, educación sexual
A Project to Include a Urologic Consultation Before Sexual
Life Initiation in Male Teenagers (PRE-VSA)
Purpose: It is necessary to create, in urologic centers, a special appointment for male teenagers who are about to begin their sexual activity, and to
define the different topics that patients and their parents consider important.
Methods: A descriptive study based on 72 surveys given to teenager
parents that were compared to 17 surveys given to teenagers in a school in
Medellin was carried out. The language used in both surveys was changed in
order to make them more familiar to each group. Questions were similar. The
survey were divided into four parts: importance of a PRE-VSA consultation,
topics to be included in the appointment, reason because of which parents
and teenagers would attend the consultation and the attitude they expect
from the urologist. The survey was anonymous. Informed consent was filled
by parents when teenagers were asked to answer them. The questions were
made based on the concerns of people who attended this type of appointment
at a private institution in Medellin.
Results:
Parent group:
11
- 100% consider this appointment “important” for their children
-
They would attend the appointment because of “fear to AIDS” and, “fear
to teenage pregnancy”.
-
Parents expect that physicians use a language that is similar to the one used
by teenagers and that they talk about situations that they are interested
in, and that the doctor is honest (talk without prejudice about intimal and
polemic topics).
Teenager group:
-
47.1 % considered “important” to have an appointment specially designed
for them; 35.2% considered it “moderately important” and 17.6% “slightly
important”.
-
The preferred topics would be Sexually Transmitted diseases and a Handon instruction on condom use.
Revista Urologia Colombiana
- Topics considered important were sexually transmitted diseases and,
contraceptive methods.
Uribe, J. F.
-
The reasons for an appointment would be “fear to Aids” and “fear to testes
cancer”.
-
They expect physicians to be aware of the latest news on each topic and
to use a language that is similar to the one used by teenagers and that
they talk about situations that they are interested in.
Conclusions: Urologists should be prepared for a PRE-VSA consultation.
Although parents consider it to be very important, teenagers are less enthusiastic about the appointment. We have to look for mechanisms that make the
boys change their minds. A good idea would be to get close to them in their
environment (sport fields, scout groups, schools). STD prevention is a topic
that is important for parents and sons; different scenarios should be used to
approach this topic. A greater number of surveys should be done in order to
obtain reproducible results.
Key Words: male teenagers, sexual education
Introducción
El mundo actual cuenta con la mayor cantidad de adolescentes en la historia; se calcula que existen hoy 1.1 mil millones de jóvenes
entre los 10 a 18 años de edad, el 85% de los
cuales viven en países en desarrollo como Colombia. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONU-SIDA)
calcula que al menos la mitad de ellos habrán
tenido un coito sexual antes de los 16 años y
la mayoría antes de los 20.
Sociedad Colombiana de Urología
12
En medio de la agitada y convulsa vida
actual, con padres temerosos de abordar ciertos temas con sus hijos adolescentes y una información desbordada, no siempre correcta,
por los medios de comunicación que incluyen
la inmediatez y universalidad de la internet;
una asesoría segura y confiable por parte de
un profesional tan calificado como el urólogo
puede ser un bien muy valioso y un servicio
indispensable que puede suministrarse a la
sociedad.
En los estudios analizados sobre educación de adolescentes se detectan fallas reiterativas y de alta importancia en el resultado
final; un ejemplo claro es que los programas
siempre hacen énfasis en una suma de conocimientos teóricos y en algunos asuntos como
por ejemplo el uso del condón como actitud,
cuando quizás sería más útil una simple demostración práctica en el consultorio del uso
de este adminiculo (como aptitud), que un
adolescente, ciento por ciento visual, valoraría de una mejor manera.
Este es un reto también para los urólogos;
incluirnos en la medicina preventiva e ir más
allá de las poblaciones en las que impactamos
usualmente. De alguna forma implica reinventar nuestros servicios, pero eso es justamente lo que se espera de una especialidad
tan calificada para manejar los problemas del
varón y entender la sexualidad en el mundo
actual.
Marco teórico
En el año 1965, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) consideró a la Adolescencia como el período de la vida comprendido
entre los 10 y los 20 años; sin embargo no existe unanimidad sobre la edad cubierta puesto
que algunas fuentes usan el rango de 10-18
años y otras de 10-19 años. La OMS además
expresó como prioridad la preocupación por
los adolescentes y por entrenar al personal de
salud para aumentar sus conocimientos respecto al tema, ya que difieren en la fisiología
y psicología de los niños y adultos. En el contexto mundial, el programa de las Naciones
Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) decidió junto con sus copatrocinadores y asociados desde 1998, centrar la Campaña Mundial
del SIDA hacia los jóvenes basados en que
más del 50% de las nuevas infecciones por se
produjeron en jóvenes del grupo de edad de
10 a 24 años(1, 3).
Según datos de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) diariamente ocurren en
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
El riesgo de embarazo e infección venérea
incluyendo el SIDA en adolescentes es un
problema creciente debido a una mayor proporción de jóvenes con relaciones sexuales
cóitales, a la edad de inicio más temprano y
a la inconsistencia en el uso o poco uso del
condón(3).
Adicionalmente la maternidad y paternidad precoz suelen llevar a que los jóvenes no
terminen sus estudios y no puedan obtener
empleos mejor calificados. Las sociedades
y las familias tienden a excluir a las jóvenes
que se embarazan fuera del matrimonio. Dichas razones contribuyen a la gran cantidad
de abortos entre los adolescentes calculados
en más de 4.4 millones cada año, la mayoría
de los cuales ocurren en condiciones de riesgo; pero si el matrimonio ocurre, se obtienen
parejas mal preparadas para funcionar como
familias(4).
El embarazo adolescente es un problema
que afronta Colombia en general. Según datos del programa de la Alcaldía de Medellín
“Sol y Luna” en los últimos años, el país viene presentando un incremento del porcentaje
de mujeres menores de 20 años que son madres: 11 % en 1990, 17 % en 1995 y 19 % en el
2000. En la ciudad de Medellín, el problema
del embarazo adolescente cobra gran importancia, de acuerdo con el número de eventos
presentados. Según datos de la Secretaría de
Salud de Medellín en el año 2002 se presentaron 7.021 embarazos adolescentes, 280 de los
cuales correspondieron a mujeres entre los 10
y 14 años de edad y el número de partos de
adolescentes correspondió al 21.6 % del total
registrado en la Ciudad de Medellín(11). Los
y las adolescentes – personas en el rango de
edad de 10 a 19 años para este estudio - representan el 17 % de la población localizada en
Medellín – Colombia. Según cifras de junio
de 2004, en la ciudad habían localizados cerca
de 353.000 adolescentes y dice también el proyecto “Sol y Luna” del municipio de Medellín:
“En Medellín, y en general en cualquier ciudad
semejante, la maternidad y también la paternidad
adolescente constituyen una problemática que preocupa e impacta a las familias, a la comunidad y a
la sociedad en su conjunto y, por tanto, constituye una preocupación de salud pública, un tema de
ciudad y el escenario propicio para la implementación de una política de población y desarrollo.
Esto pasa, además, por la consideración de que el
asunto del embarazo adolescente tiende a ser una
consecuencia derivada de las dificultades que hay
en el acceso a la oferta de servicios de salud sexual
y reproductiva, incluyendo la información sobre
sexualidad y los métodos anticonceptivos”(5).
Las cifras de la problemática adolescente
van en aumento a pesar de las campañas publicitarias, por ejemplo, para el uso del condón. Según algunos estudios, esto es debido a
la escasa percepción de riesgo en este grupo
de edad, la rebeldía hacia los mensajes procedentes de sus “mayores”, y a la consideración por parte de los jóvenes del preservativo
como un “elemento externo” que resta espontaneidad a la relación. Además que los mensajes educativos elaborados por algunas instituciones de salud utilizan una información
compleja y técnica que no toma en consideración al receptor, lo que influye directamente
en la interpretación de estos mensajes. Existe
una disociación entre el vigor de las campañas y la puesta en práctica de una conducta
elemental como el uso del condón(2).
Según datos proporcionados por el “National Longitudinal Study of Adolescent Health”
realizado en Estados Unidos entre 1994 y 1995
se puso de manifiesto que entre más de 16.000
adolescentes que habían usado preservativo
en alguna oportunidad, el 32% de las muchachas y el 40% de los muchachos creían que el
extremo de éste debía ajustarse totalmente al
glande; cerca del 28% de las muchachas y el
33% de los muchachos no sabían que no se
puede usar vaselina con los preservativos de
13
Revista Urologia Colombiana
el mundo unos 100 millones de relaciones
sexuales; de estas aproximadamente un millón terminan en embarazos no deseados y
cerca de medio millón en alguna Infección de
Transmisión Sexual (ITS). Aunque no es la
principal enfermedad pero si la más publicitada, más de la mitad de nuevos casos en todo
el mundo de infección por VIH, alrededor de
7,000 cada día, ocurren en jóvenes menores
de 25 años de edad, entendiendo que otras
enfermedades venéreas como Herpes y PVH
tienen unas cifras descomunales de incidencia y prevalencia(2, 3).
Uribe, J. F.
látex; y alrededor del 15% de las muchachas y
el 24% de los muchachos ignoraban que “los
preservativos de látex son más eficaces contra el
VIH que los de tripa de carnero”, por ejemplo(6,
7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
.
En los Estados Unidos se ha comprobado que los conceptos erróneos sobre la prevención de las enfermedades de transmisión
sexual son comunes. Por ejemplo, en un estudio reciente de más de 3.000 adolescentes y
adultos que asisten a clínicas de ETS se puso
de manifiesto que tipo de conceptos se han
difundido sobre los métodos para evitar contagios venéreos: el 46% de las personas involucradas creía en los lavados vaginales eran
útiles, el 39% en orinar después de las relaciones sexuales, el 20% en los anticonceptivos
orales como protectores y el 16% en el lavado
de los genitales tras la relación sexual(14).
Sociedad Colombiana de Urología
14
Aunque algunos estudios, mostraron mínimos aumentos en la incidencia de inicio de
vida sexual, de encuentros eróticos y masturbación en adolescentes que acuden a charlas
o asesorías en comparación a los que no acuden, aunque es mayor el beneficio otorgado
en información para prevenir ITS, SIDA y embarazos a lo largo de su adolescencia y juventud en los que acuden. Esto, respaldado por
estudios de mayor envergadura que demuestran que la educación sexual no es de ninguna
manera un aliento o un “permiso” al adolescente para el inicio de relaciones sexuales(15).
La OMS publicó recientemente una revisión
de 1,050 artículos científicos acerca de programas de educación sexual. Los investigadores no encontraron apoyo en cuanto al argumento de que “la educación sexual fomenta la
experimentación o una mayor actividad sexual.”
Cuando se observa un efecto, casi sin excepción, éste consiste en “la tendencia a posponer
el inicio de las relaciones sexuales o a usar eficazmente la anticoncepción”. Si no se proporciona
información apropiada y oportuna “se pierde
la oportunidad de reducir los resultados indeseables de un embarazo involuntario y el contagio de
infecciones de transmisión sexual (ITS) y, por lo
tanto, se perjudica a los jóvenes”.
La falta de información conduce a los adolescentes a buscar conocimientos sobre sexualidad en compañeros de su misma edad, que
supuestamente conocen el tema, siendo éste
vehículo de información poco confiable, que
trae como consecuencia una conducta irregular frente a lo preventivo y poco satisfactoria en los resultados. Diversos estudios han
demostrado que la educación sexual puede
ayudar a mejorar sustancialmente en estos
asuntos. Los programas de salud sexual más
eficaces son los que incluyen información que
no se limita a la salud de la reproducción.
Esos programas también pueden ayudar a los
jóvenes a mejorar sus técnicas de comunicación y negociación, aclarar sus valores, ayudar a sus pares más desinformados y cambiar
los comportamientos de riesgo.
En varios estudios, se ha encontrado que
la falta de información es el principal factor
para padecer infección de VIH/SIDA y llegar
a un embarazo adolescente, como se afirma
en numerosas investigaciones. Hallándose
como principal fuente de información sexual
los planteles educativos y padres de familia,
se debe pues, reforzar esta estrategia en las
unidades de salud o consultas en donde se
tenga al alcance numerosas familias y adolescentes y en donde se cuente con información
científica y material adecuado y suficiente
para esta tarea(3).
Ante la llegada de la vacuna del PVH existe una explosión informativa y se divulga por
diferentes medios que “Toda persona que mantenga relaciones sexuales — no importa su color,
raza, sexo u orientación sexual — puede contagiarse del PVH”. La información complementaria
dice que por lo menos 1 de cada 2 mujeres
jóvenes que tienen actividad sexual ha tenido
una infección genital por PVH. Aproximadamente 20 millones de mujeres estadounidenses de todas las edades saben que tienen el
PVH porque han tenido verrugas genitales o
una citología con resultado anormal o pruebas positivas para el PVH; los hombres en
cambios resultan portadores asintomáticos,
ignorantes de la cargar viral que puedan poseer. Con semejantes cifras y voces de alarma
es evidente que padres y adolescentes quieren
asesorías confiables y preguntar sin limitaciones sobre un tema que está de moda(16, 17).
El cáncer de testículo sigue siendo el cáncer más común en hombres jóvenes de 15 a
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
Existen diferentes propuestas de cómo
debe ser la entrevista al adolescente y como
debería enfocarse una consulta que es solo de
asesoría en un paciente básicamente sano. La
diferencia aparece desde el inicio, en relación
a la necesidad o no de consultar. La solicitud de la consulta surge muchas veces de los
padres y sólo por este motivo el adolescente
llega al especialista, no por su voluntad. En
ocasiones él adolescente solicita una visita al
médico, pero ya no desea asistir a una consulta pediátrica; no es infrecuente que el profesional lo elijan los padres, pero la aprobación o rechazo la realiza el adolescente, con
la salvedad de que aun son los padres los que
financian la atención médica, por lo tanto los
que manejan la decisión final. La consulta es
una oportunidad para realizar un examen físico completo, una evaluación antropométrica y una evaluación del estado de desarrollo
puberal, independientemente de cual sea el
motivo de consulta. Los hechos fisiológicos
habituales generalmente desconocidos por
los adolescentes (ginecomastia masculina,
autoexamen testicular, tamaño del pene, caracteres sexuales secundarios, olores, pensamientos sexuales), generan gran angustia no
siempre manifiesta, razón por la que mere-
cen explicaciones sin necesariamente esperar
que sean motivo de pregunta. Este momento
debe ser utilizado para la educación en el auto
examen testicular y la entrega de contenidos
educativos en salud o revisión de videos si es
pertinente(14, 15, 16).
No es infrecuente que algunos profesionales estimen, que la manera de acercarse a los
jóvenes es adoptar un estilo semejante al de
ellos, ya sea en vestimenta o en lenguaje. El
adolescente busca en el profesional de salud,
un adulto serio en su quehacer, merecedor
de respeto pero al mismo tiempo cálido, cercano, que otorgue confianza pero sobretodo,
que sepa escuchar. No debe ser paternalista,
debe brindar apoyo pero al mismo tiempo
creer en él o ella y ayudarlos a transitar de
manera óptima a la adultez(19, 20, 21).
Hipótesis
Es necesario implementar en los diferentes
servicios de urología una consulta específica
previa a la vida sexual activa del adolescente
masculino (PRE - VSA) y definir cuales son
los temas de salud sexual y reproductiva que
los padres y adolescentes consideran de mayor importancia.
Objetivos del estudio
General
Definir las bases con padres y adolescentes que sirvan para la implementación de una
consulta pre vida sexual activa en los adolescentes masculinos.
15
Específicos
1- Conocer la importancia que le otorgan padres y adolescentes a la implementación
de una consulta pre vida sexual activa en
los adolescentes masculinos.
2- Conocer los temas que deben incluirse
para la implementación de una consulta
pre vida sexual activa en los adolescentes
masculinos según padres y adolescentes.
3- Conocer las razones de padres y adolescentes para asistir a una consulta pre vida
sexual activa en los adolescentes masculinos.
Revista Urologia Colombiana
35 años de edad. La página del ciclista Lance Armstrong (The Testicular Cancer Resource Center - TCRC) que se ha convertido en
un referente mundial (popular) da algunas
pautas precisas sobre el auto examen y recomienda realizarlo mensualmente desde los
14 años. Es claro también que un hombre
tiene más probabilidad de tener cáncer testicular si cualquiera de los siguientes criterios
se aplican a él: Es blanco, tiene un padre o
un hermano que tiene o que ha tenido cáncer
testicular, tiene un testículo que no descendió
dentro del escroto (criptorquidia unilateral).
Esto se aplica aún si se hizo cirugía para remover el testículo o para descenderlos, tiene
testículos pequeños o testículos que no tienen
forma normal o tiene síndrome de Klinefelter; sin embargo la desinformación que existe
sobre este tema es supina, aun entre los médicos generales, no solo en la forma de realizar
el examen, en el contenido testicular normal
sino incluso en el concepto simple de la existencia de un auto examen para hombres(18).
Uribe, J. F.
4- Conocer la actitud del urólogo que esperan padres y adolescentes en una consulta
pre vida sexual activa en los adolescentes
masculinos.
Diseño del estudio, materiales
y métodos
Se realizó un estudio descriptivo basado
en el resultado de 72 encuestas procesadas de
100 entregadas personalmente o por internet
a padres de adolescentes masculinos entre
los 10 y 18 años de edad, comparadas con 17
encuestas recibidas (20 entregadas), con preguntas semejantes y algunos cambios en la
redacción para hacerlas más aptas a los adolescentes y dispensadas a un grupo de estudiantes de bachillerato de colegios privados
de la ciudad de Medellín con edades entre 10
y 15 años entre mayo y junio del año 2009.
Ambos tipos de encuesta se dividieron en
cuatro partes: Importancia de la consulta, Temas a incluir, Razones para asistir a la consulta y actitud del urólogo.
1. Importancia de una consulta PRE – VSA
lImportante
lMedianamente
importante
lPoco importante
lNada importante
16
2. Temas posibles a incluir en la consulta
PRE - VSA
Sociedad Colombiana de Urología
lUso
del condón
lMétodos de planificación
lEnfermedades venéreas
lPrimera relación sexual
lMasturbación
lTamaño del pene
lOtras dudas sobre los genitales (Excepto
tamaño del pene)
lUso del viagra y otros medicamentos de
erección en adolescentes
3. Razones por los que los padres
o adolescentes asistirían a una
consulta PRE – VSA
lNo
hay confianza para estos temas en el
hogar
lNo
hay una figura masculina
lNo pudieron responder a una pregunta
del adolescente
lEstán preocupados por la actitud sexual
inicial
lTemor a un embarazo adolescente
lHubo problemas con un hermano o primo hermano que no desean repetir
lEl colegio da poca información
lEl colegio da un exceso de información
lUna enfermedad previa en la infancia
(varicocele, torsión, circuncisión, etc)
lInformación sobre la vacuna del PVH
lTemor de un cáncer de testículo
lTemor al SIDA
4. Actitud que esperan del urólogo
o terapeuta.
lQue sea empática (Usa el lenguaje del
adolescente y aborda los problemas que
le interesan)
lQue sea actualizada (De acuerdo a estudios científicos recientes)
lQue sea variada (Qué se refiera a muchos
tópicos diferentes)
lQue sea sincera (Que toque temas íntimos y controversiales)
lQue sea selectiva (Que sea prudente y no
aborde temas que sean controversiales)
Las encuestas fueron anónimas, autorizadas por los padres o acudientes en el caso de
los adolescentes y los ítems de temas y razones se obtuvieron de las inquietudes más frecuentes que los padres o adolescentes manifestaron en las visitas urológicas previas a dos
instituciones de salud privada de Medellín
cuando acudían con este motivo de consulta.
Adicionalmente los ítems están basados en
otras fuentes que incluyen principalmente los
resultados publicados del National Longitudinal Study of Adolescent Health (Add Health).
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
Resultados
4- Actitud del urólogo (Padres):
Empática 1- Importancia de la consulta
PRE-VSA (Padres):
Importante
100%
Medianamente importante
0
Poco importante
0
Nada importante
0
2- Temas (Padres):
Pregunta 1
Uso del condón
15.14 %
Pregunta 2
Métodos de planificación
18.29 %
Pregunta 3
Enfermedades venéreas
18.92 %
Pregunta 4
Primera relación sexual
15.98 %
Pregunta 5
Masturbación
11.56 %
Pregunta 6
Tamaño del pene
7.78 %
Pregunta 7
Otras dudas sobre los genitales
(Excepto tamaño del pene)
6.30 %
Pregunta 8
Uso del viagra y otros medicamentos
de erección en adolescentes
6.51 %
3- Razones para ir a consulta (Padres):
Usa el lenguaje del adolescente
y aborda los problemas
que le interesan
28.39 %
Actualizada De acuerdo a estudios
científicos recientes 20.74 %
Variada Qué se refiera a muchos tópicos
diferentes
16.79 %
Sincera Que toque temas íntimos
y controversiales
24.19 %
Selectiva Que sea prudente y no aborde
temas que sean controversiales
9.87 %
Grupo de adolescentes
1- Importancia de la consulta PRE-VSA
(Adolescentes):
Importante
47,1 %
Medianamente Importante
35,2 %
Poco importante
17,6 %
Nada importante
0
2- Temas (Adolescentes):
Pregunta 1
Uso del condón
16.88 %
Pregunta 2
Métodos de planificación
16.10 %
Pregunta 3
Enfermedades venéreas
18.70 %
Pregunta 4
Primera relación sexual
15.00 %
Pregunta 5
Masturbación
11.42 %
Pregunta 1
No hay confianza para estos
temas en el hogar
9.04 %
Pregunta 2
No hay una figura masculina
5.40 %
Pregunta 3
No pudieron responder a una
pregunta del adolescente
7.76 %
Pregunta 6
Tamaño del pene
3.37 %
Pregunta 4
Están preocupados por la actitud sexual inicial
9.83 %
Pregunta 7
Otras dudas sobre los genitales
(Excepto tamaño del pene)
9.87 %
Pregunta 5
Temor a un embarazo adolescente
12.58 %
Pregunta 8
Uso del viagra y otros medicamentos 8.57 %
de erección en adolescentes
Pregunta 6
Hubo problemas con un hermano
o primo hermano que no
desean repetir
6.39 %
3- Razones para ir a consulta
(Adolescentes):
Pregunta 7
El colegio da poca información
8.75 %
Pregunta 8
El colegio da un exceso
de información
4.52 %
Pregunta 1
No hay confianza para estos
temas en el hogar
6.54 %
Pregunta 9
Una enfermedad previa en la infancia (varicocele, torsión,
circuncisión, etc.)
6.48 %
Pregunta 2
No hay una figura masculina
4.95 %
Pregunta 3
No pudieron responder a una
pregunta del adolescente
4.79%
8.55 %
Pregunta 4
Están preocupados por la
actitud sexual inicial
6.54 %
8.06 %
Pregunta 5
Temor a un embarazo
adolescente
Pregunta 6
Hubo problemas con un
hermano o primo hermano
que no desean repetir
8.14 %
Pregunta 7
El colegio da poca información
7.18 %
Pregunta 8
El colegio da un exceso
de información
7.18 %
Pregunta 10 Información sobre la vacuna
del PVH
Pregunta 11 Temor de un cáncer de testículo
Pregunta 12 Temor al SIDA
12.63 %
17
11.66 %
Revista Urologia Colombiana
Grupo de Padres
Uribe, J. F.
3- Razones para ir a consulta
(Adolescentes): (Continuación)
Pregunta 9
Una enfermedad previa en
la infancia (varicocele, torsión,
circuncisión, etc)
Pregunta 10 Información sobre la vacuna
del PVH
4.63 %
9.74 %
Pregunta 11 Temor de un cáncer de testículo
13.73 %
Pregunta 12 Temor al SIDA
14.85 %
4- Actitud del urólogo (Adolescentes):
Empática Usa el lenguaje del adolescente
y aborda los problemas que
le interesan
20.71 %
Actualizada De acuerdo a estudios científicos
recientes 26.29 %
Variada Qué se refiera a muchos tópicos
diferentes
19.92 %
Sincera Que toque temas íntimos
y controversiales
14.74 %
Selectiva Que sea prudente y no aborde
temas que sean controversiales
18.32 %
Temas no incluidos que fueron sugeridos
por padres o adolescentes como parte de la
encuesta:
- Espermarquia (primera eyaculación)
- Ginecomastia (y otra patología alrededor
del área mamaria)
- Obesidad en el adolescente
Sociedad Colombiana de Urología
18
Interpretación de los resultados
1- Importancia: Como era plausible los adolescentes no fueron tan unánimes en aceptar la importancia de una consulta PRE
–VSA (47,1 % importante) frente al notable
entusiasmo y unanimidad de los padres
sobre el tema (en este grupo 100 % consideraron importante la consulta PRE-VSA).
2- Temas: Los adolescentes interpretan mejor el asunto de la planificación familiar
en varones puesto que mientras los padres solicitan instrucción en “métodos de
planificación” que puede ser un ítem más
vago, los adolescentes reclaman “aprender
a usar el condón” que es uno de los escasos
métodos reales de planificación disponibles para varones junto con métodos como
la abstinencia (ilusoria), la vasectomía
(impropia de esta edad) y los inseguros
métodos naturales que la mayoría de los
adolescentes manifiestan desconocer. Una
consulta responsable de consejería debería
explorar sin embargo otras alternativas de
sexo seguro incluyendo la limitación de
parejas, pautas de sexo oral, sexo anal, limitaciones del condón en la protección de
enfermedades, relaciones con parejas desconocidas, uso de drogas intravenosas con
agujas compartidas
3- Razones para ir a consulta: La coincidencia
en el “Miedo al SIDA” en padres y adolescentes sugiere la existencia de una auténtica
“sidificación” de la cultura y de la educación sexual basada en el miedo a esta enfermedad, lo que hace soslayar otras venéreas
de mayor frecuencia en la comunidad como
el herpes o el PVH. No en vano el “miedo al SIDA” funciona como un adecuado
”primer motivo” o motor de la cultura de la
prevención que debe explotarse a favor de
los mejores intereses del adolescente. Como
segunda opción para ir a consulta mientras
los padres piensan en el futuro de sus hijos con el tema del “Embarazo adolescente”
que tiene un porcentaje muy cercano al de
“Miedo al SIDA”, los jóvenes se preocupan
de algo que intuitivamente saben dañino
para su cuerpo e influyente es su futuro
como el “Cáncer de testículo” lo que debería reforzar las campañas de auto examen
testicular y de conocimiento adecuado de
esta patología y de los beneficios del diagnóstico temprano.
4- Actitud del urólogo: Coinciden padres y
adolescentes en buscar una actitud “empática” del urólogo durante la consulta lo
que sin duda implica prepararse adecuadamente, aunque para los jóvenes es un
tanto más importante que la información
esté “actualizada” lo que está de acuerdo
con el estilo de vida de una generación conectada perpetuamente a la información
que brinda la internet. La segunda opción
de los padres implica una actitud “sincera” del urólogo que permita tocar temas
íntimos y controversiales.
Conclusiones y recomendaciones
1. Una consulta para el adolescente mas-
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
2. En todas las culturas es tarea primordial
la preservación de la juventud. Por tanto,
es de la máxima importancia intensificar el
impacto de los programas para fomentar
la salud sexual, y la elaboración, ejecución
y evaluación de estos programas constituye una prioridad y una prudente inversión
de los recursos.
3. El urólogo debe prepararse adecuadamente para realizar esta consulta, no solo
académicamente, sino incluso con los implementos adecuados (Ej: Tener condones
disponibles en el consultorio para instrucción, uso de láminas, videos, internet y
todas las fuentes visuales disponibles que
mejoren el resultado de esta consulta dirigida a un individuo sano).
4. Aunque los padres consideran siempre
importante que esta consulta ocurra en la
vida de sus adolescentes hombres, para los
adolescentes es menos clara su importancia por lo que sería deseable implementar
mecanismos que la hagan atractiva y diferente, eso implica complementarla con un
adecuado trabajo de campo en los terrenos
o escenarios propios de los adolecentes
como colegios, grupos scout, escenarios
deportivos.
5. El trabajo de promoción y prevención de
las enfermedades venéreas en los adolescentes que es una preocupación de padres
y jóvenes debería renovarse en todos los
ámbitos posibles.
6. Es evidente que un trabajo descriptivo de
este tipo sirve para sugerir unos caminos
y quizás alentar un proyecto piloto de mayor envergadura; estudios con un mayor
número de encuestas o estudios de mayor
peso estadístico son necesarios.
Referencias
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VIH/SIDA ONU/OMS (www.unaids.org)
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10. Wolner-Hanssen, P. et al. Association between vaginal
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11. Crosnoe, Robert, and Glen H. Elder, Jr. “Family Dynamics,
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during Adolescence.” Journal of Family Issues 25: 571602, 2004
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13. Harris, Kathleen Mullan, and J. Richard Udry. National
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14. Ralph J. Diclemente, Rrichard A. Crosby y Gina M.
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deficiencias detectadas y enfoques nuevos. http://
www.ibe.unesco.org/fileadmin/user_upload/archive/
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Consultada: 11 de junio de 2009.
15. Callejas Pérez S, Fernández Martínez B, Méndez Muñoz
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Rodríguez Rodríguez O, Quirós Lorenzana R, Fortuny
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“Intervención educativa para la prevención de embarazos
no deseados y enfermedades de transmisión sexual en la
adolescencia de la ciudad de Toledo”. Revista Española
de Salud Pública, Vol.79, No. 5, Madrid, Sep-Oct, 2005.
16. http://www.youngwomenshealth.org/sphpv_vaccine.
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17. http://www.cancer.gov/espanol/cancer/hojasinformativas/vacuna-VPH-respuestas. Consultada: 12 de
junio de 2009.
Revista Urologia Colombiana
culino sano que desea información es un
auténtico “océano azul” para el trabajo
urológico. La implementación de ellas en
los servicios de urología es una necesidad
sentida de la sociedad actual.
Uribe, J. F.
18. http://tcrc.acor.org/tcexam.html. Revisado: 1 de junio
de 2009.
19. Silber Tomás J. "La comunicación con el paciente
adolescente" en La salud del adolescente y el joven el las
Américas. OPS/OMS. Publicación Científica; (489) 39-46.
1985
20. Luengo, Ximena. «El adolescente en el consultorio», en
«Salud Integral del Adolescente». Rosa Prieto de Sosa
y colaboradores. Centro Paraguayo de Estudios de
Población EFACIM. . Consultado en Junio de 2009.
21. Luengo, Ximena, La entrevista a un adolescente, Publicado
por la Pontificia Universidad Católica de Chile, (http://
escuela.med.puc.cl/ops-) . Consultado en Junio de 2009.
ANEXO 1
CONSULTA PRE-VSA
(Pre vida sexual activa en adolescentes masculinos)
ENCUESTA ADOLESCENTES
Sociedad Colombiana de Urología
20
Consideras que una consulta informativa dirigida a un chico de tu edad antes de comenzar la vida
sexual activa por una persona que te pueda orientar
es (marca una sola):
n
1.
2.
3.
4.
n
Importante
Medianamente importante
Poco importante
Nada importante
En una consulta de consejos para personas de tu
edad, cuáles temas esperas que estén incluidos (Valora de 1 a 5, siendo 5 el más importante. Puedes
repetir números):
n Como debes usar el condón
n Métodos de planificación (para no tener hijos)
n Enfermedades venéreas (transmitidas en relaciones sexuales)
n Primera relación sexual
n Masturbación
n Tamaño del pene
n Otras dudas sobre los órganos genitales (que
no sean sobre el tamaño del pene)
n Uso del viagra y otros medicamentos para
mejorar la erección en adolescentes
Las razones por las que pedirías a tus padres o
acudientes que te llevaran a una consulta antes de
comenzar tu vida sexual serían en orden de importancia (Valora de 1 a 5, siendo 5 el más importante.
Puedes repetir números):
n
No encuentras confianza para estos temas en
el hogar
n
n
n
n
n
n
n
n
n
En tu casa no hay una figura masculina
No pudieron responderte a una pregunta sobre sexualidad
Están preocupados por tu actitud sexual inicial
Te da temor un embarazo adolescente
Sabes de problemas de un hermano, primo
hermano o familiar que no quieres tener
El colegio te da poca información
El colegio te da un exceso de información
Tuviste una enfermedad previa en la infancia (Varicocele, Torsión, Circuncisión, etc)
Has oído hablar de la vacuna del PVH (virus
de la papilomatosis humana) y quieres saber
más
Te da temor de un cáncer de testículo
Te da temor del SIDA
Con respecto al urólogo o terapeuta que te daría
la información esperarías lo siguiente en una primera consulta PRE-VSA (Valora de 1-5, siendo 5 el
más importante).
n
n
n
n
n
Que sea empática (Usa tu lenguaje de adolescente y aborda los problemas que le interesan)
Que sea actualizada (Te dice lo último que
ha salido en medicina)
Que sea variada (Te habla de muchas cosas)
Que sea sincera (Toca temas calientes y
usualmente prohibidos)
Que sea selectiva (Que sea muy prudente y
no entre en nada que sea penoso)
Proyecto para implementación en Urología de una consulta previa...
ANEXO 2
CONSULTA PRE-VSA
(Pre vida sexual activa en adolescentes masculinos)
ENCUESTA PADRES
Considera que una consulta informativa dirigida
al adolescente masculino antes de comenzar una vida
sexual activa por un terapeuta idóneo es (marque
una sola):
n
n
n
En una consulta de consejería al adolescente masculino, usted cuáles temas espera que estén incluidos (Valor de 1 al 8, siendo 8 el más importante):
n
n
n
n
n
n
n
n
Uso del condón
Métodos de planificación
Enfermedades venéreas
Primera relación sexual
Masturbación
Tamaño del pene
Otras dudas sobre los genitales (Excepto tamaño del pene)
Uso del viagra y otros medicamentos de
erección en adolescentes
Las razones por las que los padres o acudientes asistirían a una consulta pre VSA serían en
orden de importancia (Valor de 1 a 12, siendo 12
el más importante):
n
No hay confianza para estos temas en el hogar
n No hay una figura masculina
n
n
n
n
n
n
n
Con respecto al urólogo o terapeuta que da la información usted espera lo siguiente sobre la información en una primera consulta PRE-VSA (Valor de
1-5, siendo 5 el más importante)
n
Que sea empática (Usa el lenguaje del adolescente y aborda los problemas que le interesan)
n
Que sea actualizada (De acuerdo a estudios
científicos recientes)
n
Que sea variada (Qué se refiera a muchos tópicos diferentes)
n
Que sea sincera (Que toque temas íntimos y
controversiales)
n
Que sea selectiva (Que sea prudente y no
aborde temas que sean controversiales)
21
Revista Urologia Colombiana
Importante
n Medianamente importante
n Poco importante
n Nada importante
n
No pudieron responder a una pregunta del
adolescente
Están preocupados por la actitud sexual inicial
Temor a un embarazo adolescente
Hubo problemas con un hermano o primo
hermano que no desean repetir
El colegio da poca información
El colegio da un exceso de información
Una enfermedad previa en la infancia (Varicocele, Torsión, Circuncisión, etc)
Información sobre la vacuna del PVH
Temor de un cáncer de testículo
Temor al SIDA
Evaluación de la calidad de vida asociada
a la salud en los pacientes sometidos
a prostatectomía radical abierta
por carcinoma de próstata
clínicamente localizado
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 23-30, 2009
Juan Guillermo Cataño(1); Carlos Eduardo Morales(2)
MD, Jefe Unidad de Urología Hospital San Ignacio. [email protected] .edu.co(1)
MD, Residente de Urología, Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia.
[email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 30 de noviembre de 2009.
23
Revista Urologia Colombiana
Objetivos: La evaluación mediante un cuestionario validado internacionalmente y en español la calidad de vida de los pacientes que fueron
llevados a prostatectomía radical abierta por cáncer de próstata clínicamente
localizado en el Hospital Universitario San Ignacio. Materiales y métodos:
Estudio prospectivo, analítico y observaciónal mediante la utilización del
cuestionario de calidad de vida UCLA-PCI (University of California, Los Angeles – Prostate Cancer Index) el cual es validado internacionalmente y en
idioma español. La población estudio fueron los pacientes en postoperatorio
de prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado, hace un año o
mas. Según los parámetros que disponen el cuestionario y el puntaje que
seleccione cada paciente, se realizo un análisis para tener una idea de la
calidad de vida de nuestros pacientes manejados con prostatectomía radical.
Resultados: Se diligenciaron adecuadamente y se recolectaron durante 2
años un total de 62 cuestionarios. Se repartieron para diligenciar un número
mayor de cuestionarios pero por su longitud y no entendimiento de muchas
de sus preguntas, solo se logro recolectar un número menor al inicialmente
pensado. El 45% de los pacientes refieren limitación para la actividad física
intensa. La salud física y mental afectaron de manera leve las actividades
diarias normales, laborales y sociales. El dolor se presento de manera leve
en el 15% de los pacientes y de manera moderada a severa en el 11%, sin
embargo la gran mayoría de los pacientes que lo presentaban, refieren afección importante de su calidad de vida. En general, la percepción del estado
Cataño, J. G.; Morales, C. E.
de salud de los pacientes es buena, pero aproximadamente el 37% de los
pacientes refieren que es peor en comparación a la de antes de a cirugía.
La incontinencia urinaria se presenta casi en el 90% de los pacientes, sin
embargo en la gran mayoría de ellos fue de intensidad leve y sin afección
de la calidad de vida. Solo el 28% refiere el uso de pañales o protectores.
La disfunción sexual en algún grado afecta casi la totalidad de los pacientes
(95%) siendo el parámetro más presente y que más afecta la calidad e vida
de los pacientes, pues el 75% de ellos lo consideran un problema grande. La
disfunción intestinal, aunque presente en grados leves con tasas de cólico
muy ocasional y deposiciones liquidas hasta del 30%, no afecta de manera
importante la calidad de vida. No se confirmo la presencia de incontinencia
fecal en ninguno de los pacientes. Al mirar los resultados con los que muestra la literatura, se observa la deficiencia en la metodología de evaluación
estandarizada y mas objetiva para la adecuada evaluación de la calidad de
vida en los pacientes. Los resultados en la literatura son muy variables. Conclusiones: A pesar de la falta de metodologías mas objetivas y estándares
para la evaluación de la calidad de vida, la incontinencia urinaria en nuestro
medio aunque es un problema que se presenta en muchos pacientes, no
afecta de manera importante la calidad de vida como si lo hace la disfunción
sexual, que fue el parámetro mas encontrado en nuestros pacientes.
Palabras clave: Prostatectomía radical, Carcinoma de próstata, Calidad
de vida
Evaluation of Quality of Life Related to Health in Patients
Submitted to Open Radical Prostatectomy for Clinically
Localized Prostate Cancer
Abstract
Sociedad Colombiana de Urología
24
Objectives: The assessment through a questionnaire internationally validated, and accepted in Spanish, of the quality of life of patients who were
submitted to open radical prostatectomy for clinically localized prostate
cancer at the Hospital Universitario San Ignacio. Materials and methods:
A prospective study was performed in postoperative radical prostatectomy
patients with localized prostate cancer who answered the quality of life UCLAPCI questionnaire (University of California, Los Angeles - Prostate Cancer
Index) which is validated internationally in Spanish language. We registered
the different parameters of the questionnaire and the score reported and a
statistical analysis performed to get an idea of the quality of life of our patients
managed with radical prostatectomy. Results: A total of 62 questionnaires
were gathered during a period of 2 years. The initial number of questionnaires
was 150 but due to the complexity of it, we only managed to collect a smaller
number than originally thought. From the 62 patients who completed the
questionnaires, 45% of patients complained for limitation for intense physical
activity. The physical and mental health necessary for basic labor and social
daily activities was slightly affected. The postoperative pain was reported
as mild in 15% and moderately to severe in 11%, however the vast majority
of patients who presented pain complaint of an important deterioration in
their quality of life. In general, patients perceived a good health status after
surgery but approximately a 37% of them complained that their health status
Evaluación de la calidad de vida asociada a la salud...
worsened compared to that before surgery. Urinary incontinence occurred
in almost 90% of patients, however in the vast majority of them reported it
to be mild and had minimal to none impairment in quality of life. Only 28%
reported the use of diapers or protectors.
Sexual dysfunction in any extent affected almost all of the patients (95%)
being the parameter in the questionnaire which most affected their quality
and life since the 75% of the patients considered it an important problem.
Intestinal dysfunction was reported in the 30% of the subjects but it was
mild in presentation with occasional colic rates and liquid stools and did not
significantly affect their quality of life. None reported the presence of fecal
incontinence. Comparing the results to what is reported in the literature;
there is a clear methodological deficiency which respects the standardization
and objectivity in the evaluation of quality of life in the postoperative radical
prostatectomy population. The results in the literature are highly variable.
Conclusions: Despite the lack of more standardized and objective methods
to assess and quantify quality of life, urinary incontinence in our clinical environment is a problem that occurs in high frequency but did not significantly
had impact or affected the quality of life such as sexual dysfunction, which
was the most frequent complaint and had a great impact in quality of life in
this population.
Key Words: Radical prostatectomy, Prostate cancer, Quality of Life
(QoL).
El diagnostico el del cáncer de próstata
localizado ha venido en continuo aumento
desde la aparición del antígeno prostático especifico como método de tamizaje. La supervivencia global del cáncer de próstata en los
Estados Unidos es del 97% a los 5 años, 79% a
los 10 años y 57% a los 15 años(1,2,8. 10,13,22). Existen diferentes modalidades de tratamiento conocidas que se usan dependiendo del estadio
de la enfermedad, la edad y la preferencia del
paciente. Así como en el tratamiento de cualquier cáncer en el ser humano, los que se busca es una combinación de aumento de la supervivencia, bajas complicaciones asociadas y
mejoría de la calidad de vida asociada al estado de salud de todos los pacientes(3,8, 13, 23,26).
La prostatectomía radical es el tratamiento
estándar actual contra el cáncer de próstata
clínicamente localizado. Salomon et al(4,8,12,36,40),
demostraron que no existe diferencia significativa en cuanto a los resultados oncológicos
después de realizar una prostatectomía radical por vía laparoscopia, retropúbica o peri-
neal. La calidad de vida posterior a una prostatectomía radical depende básicamente de
la función urinaria, intestinal y sexual posterior al procedimiento. La estandarización de
la técnica quirúrgica con preservación de las
bandeletas bulbo cavernosas, la reconstrucción del cuello vesical y la anastomosis uretrovesical, ha demostrado el mejoramiento en
los resultados funcionales y la minimización
de las complicaciones quirúrgicas a largo plazo que van a incidir en la calidad de vida de
los pacientes.
El potencial de curación del cáncer de próstata localizado mediante el tratamiento quirúrgico, se ve opacado por las complicaciones
postoperatorias que llevan a una disfunción
del aparato urogenital que puede durar por
siempre, afectando la calidad de vida de los
pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico. Por esta razón, todos los urólogos deben
tomar el impacto en la calidad de vida, como
parámetro importante a la hora de decidir el
manejo en los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. El tiempo ha
25
Revista Urologia Colombiana
Introducción
Cataño, J. G.; Morales, C. E.
demostrado el incremento en la atención por
parte de los pacientes acerca de la preferencia
entre cantidad vs calidad de vida(6, 7, 8,41).
26
La incontinencia urinaria ocurre en el
5-74% de los pacientes y dependen de la técnica quirúrgica, la experiencia de cirujano, la
definición de esta y el método de evaluación(19,
24, 28)
. Generalmente aparece inmediatamente
posterior a la cirugía y se recupera la continencia parcial a totalmente durante los primeros meses postoperatorios en la mayoría
de los pacientes. Los síntomas van desde el
goteo postmiccional hasta la perdida total del
control vesical, y generalmente es raro u ocasional. La disfunción urinaria generalmente
afecta la vida diaria, las relaciones sociales, el
sueño y la autoestima. Eden et al(26,27,28) reporto que el 90% de los pacientes esta libre de
uso de pañal al año de la cirugía.
Sociedad Colombiana de Urología
La salud dentro de la calidad de vida tiene un amplio rango de experiencia humana,
incluyendo las necesidades diarias de la vida,
tales como la alimentación, las relaciones interpersonales, la respuesta a las enfermedades y las actividades asociadas con el estado
funcional(23,35,14). Evaluando la calidad de vida
en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
próstata, la incontinencia urinaria es particularmente relevante en comparación a otras
modalidades de tratamiento. Pacientes actualmente con uso de pañales o clamps refieren
una gran molestia con afección importante de
la calidad de vida y pocos elogian la cirugía.
La función sexual involucra principalmente el deseo sexual, la habilidad para lograr una erección, la posibilidad de lograr
un orgasmo y la frecuencia de las relaciones
entre otros. El 50-70% de los pacientes sanos
entre 50-80 años presentan disminución en
el deseo sexual, la capacidad de lograr una
erección y un orgasmo(1, 2, 17, 29). Los reportes
sobre función sexual después de la prostatectomía radical son muy variables. Antes de la
introducción en la técnica de la preservación
de paquetes bulbo cavernosos, casi todos los
pacientes no referían recuperación de la función sexual posterior al procedimiento. Ahora a pesar de la preservación adecuada de estos paquetes (sea de manera uni o bilateral),
múltiples factores ajenos a esto han mostrado
influir negativamente en la recuperación de
la función sexual postoperatoria. Entre estos,
los más importantes son la diabetes mellitus,
la hipertensión arterial, las disfunciones arteriales y la edad avanzada(7, 8, 15, 18, 37). Estudios
como los de Wagner et al [8] mostraron tasas
de recuperación de la función sexual posterior a la cirugía promedio de 40% a los 6 meses y 70% a los 12 meses, dependiendo del la
preservación nerviosa y la edad del paciente. Otros estudios como el de Anastasiadis et
al(6) y Katz et al(7,8) confirmaron la importancia de la preservación nerviosa bilateral en la
recuperación de la función sexual con tasas
de recuperación de este hasta del 80% al año
postoperatorio.
La función intestinal se puede ver afectada
por la cirugía principalmente por la presencia de la incontinencia fecal la cual afecta de
manera severa la calidad de vida de los pacientes, sobre todo desde el punto de vista de
interacción social y la autoestima. Sin embargo, por suerte, las tasas de incontinencia fecal
posterior a la prostatectomía radical son bajas
(alrededor del 4%)(1, 8, 19, 22, 25). Varios grados de
incontinencia puedes presentarse posterior a
la cirugía.
A pesar de los múltiples estudios relacionados con la calidad de vida postoperatoria,
hoy en día no existe el método estándar, validado y aplicable que evalúe este la calidad
de vida global en los pacientes sometidos a cirugía. Muchos de los cuestionarios utilizados
en los diferentes estudios no son validados,
carecen de objetividad y medicion fisiologica
de las complicaciones y muestran resultados
“comparables”. Esto hace difícil y casi imposible poder establecer la causalidad física o
mental de las complicaciones y su impacto en
la calidad de vida.
En este estudio, queremos evaluar la calidad de vida asociada a la salud en nuestros
pacientes sometidos a prostatectomía radical
abierta por cáncer de próstata clínicamente
localizado.
Materiales y métodos
De manera prospectiva, observaciónal y
analítica, se evalúo la calidad de vida en los
pacientes sometidos hace más de un año a
Evaluación de la calidad de vida asociada a la salud...
y 2007, solo 62 cuestionarios fueron debidamente llenados y retornados para el análisis.
La mayoría de los cuestionarios no devueltos
o mal diligenciados se relacionó al mal entendimiento de ciertas preguntas por parte de
los pacientes que dejaron de responder o por
la longitud y no disposición de los pacientes
a completar la totalidad de este.
Los pacientes en postoperatorio menor de
12 meses y con negativa para ingresar fueron
excluidos del estudio. Igualmente los cuestionarios no diligenciados completamente fueron excluidos del estudio.
En cuanto al estado general de los pacientes, la limitación para actividades físicas intensas como ejercicio, levantar objetos pesados y subir varios pisos por las escaleras fue
moderada con un total de 45% con algún tipo
de limitación para realizarlas. La limitación
para actividades menos intensas como caminar, bañarse, vestirse y agacharse fue baja con
un total de 7% con algún tipo de limitación
para realizarlas. A causa de la salud física, el
20% de los pacientes han reducido el tiempo
que dedicaban a su trabajo o actividades diarias normales, 26% ha logrado menos en su
desempeño general de lo que le hubiera gustado, 32% ha tenido limitaciones en cuanto al
tipo de actividad laboral o diaria que realizan
y el 20% ha tenido dificultades en realizar
lo que hacían usualmente en su trabajo o su
vida normal. A causa de su salud emocional
(sentirse deprimido o angustiado), el 40% ha
reducido el tiempo que dedicaba a su trabajo
o actividades diarias, el 29% ha logrado menos de lo que le hubiera gustado y el 20% no
ha realizado su trabajo o actividades diarias
con el cuidado de siempre.
Se practico el cuestionario UCLA – PCI
(University of California, Los Angeles – Prostate Cáncer Index) en un total de 62 pacientes
ingresaron al estudio. Este cuestionario fue el
primer instrumento validado para medir calidad de vida en pacientes sometidos a cirugía
por cáncer de próstata, es de reconocimiento
internacional y validado en idioma español.
Este cuestionario de 28 preguntas se divide
en 4 sesiones que son el estado general del paciente (actividad física diaria básica, laboral o
social según el estado físico o emocional, la
presencia de dolor y la percepción de salud
general actual de cada paciente), la función
y molestias urinarias, sexuales e intestinales.
Todas las preguntas del cuestionario se basan
en hechos ocurridos en las últimas 4 semanas
previas al diligenciamiento del este.
Según los parámetros que dispone el cuestionario y el puntaje que selecciono cada paciente,
se realizo un análisis para tener una idea acerca
de la calidad de vida de nuestros pacientes posterior a la prostatectomía radical.
No se analizaron variables que pudieran
afectar los resultados de los cuestionarios,
pues solo se solicito a los pacientes que cumplieran con los criterios para ingresar al estudio, diligenciar el cuestionario sin tener en
cuenta variables demográficas, antecedentes
personales o familiares previos, los resultados oncológicos y la necesidad de tratamientos adicionales después del procedimiento.
Análisis de datos
Del total de los pacientes candidatos a diligenciar el cuestionario durante los años 2005
En cuanto a actividad social, en el 68% de
los pacientes, la salud física o mental no ha limitado en lo absoluto sus actividades sociales
como visitar amigos o familia; mientras que
en el 25% se ha limitado de manera moderada
y en el 7% de manera importante. En cuanto
al dolor, el 84% de los pacientes no ha sentido
ningún dolor, 15% ha sentido muy poco dolor y solo el 1% ha sentido dolor moderado o
severo. Al mismo tiempo el 11% refiere que
el dolor limita su actividad laboral o diaria
normal.
En cuanto a la percepción de su estado
general y de su salud, la mayoría de los pacientes (85%) se sienten llenos de vida, el 65%
con mucha energía, el 50% se sienten tranquilos y sosegados, y el 68% se sienten felices.
27
Revista Urologia Colombiana
prostatectomía radical abierta por cáncer de
próstata clínicamente localizado en el Hospital Universitario San Ignacio. Según la literatura, el año postoperatorio es el máximo
tiempo de recuperación de la continencia y
de la función sexual, y donde se estima cuales
serian las secuelas definitivas después de la
cirugía(1, 3, 4, 16, 29, 43).
Cataño, J. G.; Morales, C. E.
Así mismo, el 10% se sienten nerviosos al recordar su patología y el 20% se ha sentido en
algún momento desanimado y triste. Solo un
16% de los pacientes cree que se enferma más
fácilmente que otra gente, el 20% cree que tiene tan buena salud como otras personas que
conocen y el 55% cree que su salud va a empeorar.
En términos generales, solo el 8% cree que
su salud es excelente, el 43% muy buena y
el 49% buena. Al comparar su salud con la
de hace un año (previo a la cirugía), el 63%
cree que es mejor mientras el 37% cree que
es peor.
Sociedad Colombiana de Urología
28
En cuanto a la función urinaria, el 35% de
los pacientes tiene goteo diario de orina, 32%
una vez a la semana, 13% menos de una vez
a la semana y el 20% nunca. Al describir su
situación en cuanto al control urinario el 57%
refiere goteo frecuente, el 40% goteo ocasional y el 2% refiere control total, el 1% de ellos
refiere que no presenta control urinario en lo
absoluto. Al asociar el uso de protectores o
pañales, el 4% refiere que requiere el uso de
3 o mas protectores al día, el 24% 1 o 2 protectores al día, el 72% ninguno. Al momento de preguntar la percepción del problema
urinario, solo el 7% refiere que el goteo es un
problema moderado a severo y en ninguno
de ellos interfiere con su actividad sexual (si
la tienen). Así el 85% consideran que su problema urinario en general es pequeño y solo
el 15% lo consideran un problema moderado
o severo.
En cuanto a la función sexual, el deseo
sexual es pobre en el 30%, moderado en el
35% y bueno en el 35%. La habilidad de tener una erección es pobre en el 35%, moderado en el 40% y buena en el 25% restante. La
habilidad de lograr un orgasmo es pobre en
el 25%, regular en el 25% y buena en el 50%
de los pacientes. Al preguntar por la calidad
usual de las erecciones, solo el 20% la consideran suficientemente firme para el coito,
el 35% no la consideran suficientemente firme para masturbación o estimulación antes
del acto sexual y el 50% consideran que no
la tienen o no lo suficientemente para la actividad sexual o la masturbación. Al indagar
sobre la frecuencia de las erecciones solo el
20% las presentaban cada vez que lo deseaban, el 40% la mitad de las veces deseadas y el
40% restante nunca. La frecuencia de erecciones matutinas o espontáneas fue nunca en el
70% de los pacientes, 20% rara vez y 10% frecuentemente. Al preguntar por las relaciones
sexuales vaginales o rectales, el 65% refieren
que no la tuvieron vs un 35% que si. Al calificar la habilidad de funcionar sexualmente,
el 70% la considera pobre, el 20% moderada
y el 10% mala. La mayoría de los pacientes
(75%) considera que su función sexual es un
problema grande.
En cuanto a la función intestinal, el 65%
refiere que rara vez presenta urgencia fecal,
mientras que el 35% refieren que la presentan
por lo menos una vez al mes. La presencia de
deposiciones liquidas es raro en el 40% de los
pacientes y nunca se ha presentado en el resto
de ellos. Así mismo, el 60% no ha presentado
cólico abdominal o dolor pélvico y el 40% restante refiere que lo ha presentado en el ultimo
mes. Al preguntar cuan problemático son sus
hábitos de deposición, el 95% considera que
no es un problema mientras el 5% lo consideran un problema en algún grado. Ninguno de
los pacientes presento incontinencia fecal.
Discusión
A pesar de la variabilidad secundaria a la
pobre estandarización de métodos de medición de los resultados encontrados en la literatura mundial acerca de la percepción de
calidad de vida en los pacientes sometidos a
la cirugía para cáncer de próstata localizado,
este cuestionario utilizado en nuestro estudio evalúa de manera muy completa, aunque
confusa en ocasiones, la percepción de calida
de vida general y asociada a las complicaciones postoperatorias mas comunes que se
presentan. Hacen falta métodos de medición
más objetivos y con parámetros mas claros
que generalicen y permitan realizar conclusiones más certeras acerca de la forma como
estas complicaciones postquirúrgicas afecten
la calidad de vida de nuestros pacientes.
La percepción del estado general de nuestros pacientes, muestran como en cierto grado
hay un compromiso en la percepción de salud
general en comparación al tiempo previo de
Evaluación de la calidad de vida asociada a la salud...
En cuanto a las complicaciones postoperatorias que pueden afectar la calidad de vida
en nuestros pacientes, la incontinencia urinaria que esta reportada entre un 5-74% en las
diferente publicaciones, demuestran la falta
de acuerdo en la definición y la clasificación
de la función urinaria dada la gran variedad
de cuestionarios que en primera instancia fueron desarrollados para la incontinencia urinaria femenina y no masculina, y mucho menos
en el grupo especifico posterior a la prostatectomía radical [5,8, 19,42]. Si definimos la función urinaria en base a la incontinencia urinaria como la presencia de no escape alguno
y el no uso de pañales o protectores durante
el tiempo de evaluación, las tasas de incontinencia son elevadas (casi el 90%), pero no
afectan de manera severa (solo el 15%) la calidad de vida de los que la presentan, ni los limitan para su actividad física, laboral o social
diaria. Con este hallazgo, se pude considerar
que aunque se presenta la incontinencia, se
puede catalogar como leve, pues el 85% de
los pacientes lo consideran un problema muy
pequeño.
La disfunción sexual, es el problema más
grande y que mas afecta la calidad de vida en
nuestros pacientes con tasas altas de bajo deseo sexual, de no lograr erecciones adecuadas
deseadas y mucho menos relaciones sexuales. Al comparar nuestros resultados con la
literatura mundial, la disfunción sexual es el
problema más importante y que más problema genera en nuestros pacientes y sus parejas
[7,8, 19, 21, 25]. Así mismo nuestro estudio no
evalúo los parámetros asociados a la técnica
quirúrgica o a otros factores presentes inclusive antes de la cirugía, que pudieran ser en
parte la causa de su problema de disfunción
sexual.
La disfunción intestinal es muy baja en
nuestro medio al igual que lo publicado en la
literatura mundial y es la complicación que
menos afecta a nuestros pacientes.
Conclusiones
A pesar de los grandes avances oncológicos en el tratamiento quirúrgico del cáncer
de próstata clínicamente localizado desde la
aparición de la prostatectomía radical y la estandarización de la técnica quirúrgica, el enfoque hoy en día esta dirigido a la prevención
de efectos adversos que afecten la calidad de
vida de nuestros pacientes.
Podemos concluir que nuestros pacientes
presentan complicaciones postquirúrgicas similares a las reportadas en la literatura mundial con altas tasas de incontinencia urinaria
pero con baja implicación en su calidad de
vida, altas tasas de disfunción sexual con implicaciones importantes en su calidad de vida
y bajas tasas de disfunción intestinal sin implicación alguna en la calidad de vida.
Los métodos de evaluación de la calidad
de vida son limitados, carecen d definiciones
adecuadas y no están estandarizados, lo que
limita la adecuada evaluación de este parámetro en este grupo de pacientes. Así mismo,
la deficiencia en el diagnostico de factores
previos al tratamiento que afecten lo diferentes parámetros que evalúan la calidad de
vida hace aun mas difícil la asociación de la
prostatectomía radical con la afección de la
calidad de vida.
29
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2 : 101.
REVISTA UROLOGIA COLOMBIANA
la cirugía, sin embargo no es fácil mediante
la practica del cuestionario establecer que la
causalidad de esto sea el tratamiento recibido. Así mismo, se demostró que más que la
salud física, la salud mental y la presencia de
dolor (que fue baja) en los pacientes, influye
de manera importante en la cantidad y calidad de actividades físicas, laborales y sociales
de nuestros pacientes.
Cataño, J. G.; Morales, C. E.
8.
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Análisis de la evolución del PSA
durante 2 años en pacientes con
valores iniciales menores a 1.0 ng/ml
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 31-38, 2009
Carlos Eduardo Hernández García(1), Juan Carlos Estrada Villarraga(2),
Verónica Tobar Roa(3), Adriana Chaves Parra(4)
MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional.
Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia(1)
MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional, Bogotá, Colombia(2)
MD. Residente III Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia(3)
MD. Residente II Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia(4)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Palabras clave: Antígeno prostático especifico (PSA), tamizaje, , velocidad
del PSA, cinética del PSA, cáncer de próstata.
Recibido: 15 de junio de 2009
Aceptado: 24 de noviembre de 2009
31
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: los pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml tienen una velocidad de progresión de PSA baja y están asociados con baja probabilidad de
desarrollo de cáncer de próstata a 10 años, o con presencia de hallazgo
de cáncer menos agresivo, por lo que se sugiere su seguimiento cada 2 o 3
años. Se busca evaluar cual es el comportamiento del PSA sérico menor a
1,0 ng/ml en pacientes de nuestra población. Materiales y métodos: estudio
observacional descriptivo retrospectivo longitudinal, que evalúa la evolución
de los niveles de PSA sérico en pacientes de la consulta externa de Urología
del Hospital Central de la Policía Nacional con valores menores a 1,0 ng/ml y
con un seguimiento mínimo de 24 meses. Resultados: se tomó una muestra
representativa de pacientes entre los 40 y 75 años de edad, que asistieron
a la consulta externa de Urología en el período comprendido entre el 01 de
enero y el 31 de diciembre del 2006. Se evaluaron un total de 627 pacientes
con diagnostico de hiperplasia prostática benigna de forma aleatoria; de estos,
49 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, encontrando una prevalencia del 12.5% de pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml. El
valor promedio de PSA inicial fue de 0,56 ng/dl y la velocidad promedio de
progresión en el seguimiento fue de 0.26 ng/ml. Conclusiones: los pacientes
con PSA menor de 1,0 ng/ml no presentan una progresión del PSA significativa, por lo cual se propone realizar estudios prospectivos que permitan la
posibilidad de confirmar la realización tamizaje en este grupo específico de
pacientes cada 2 o 3 años.
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
PSA evolution after 2 years of followup in patients
with basal PSA below 1 ng / ml
Abstract
Objective: patients with PSA below 1,0 ng/ml have a low PSA speed progression and are associated with a low risk of developing prostate cancer within a
range of 10 years. These patients are also bound to have less aggressive cancer
types, therefore follow up every 2 or 3 years is suggested. This article pretends
to evaluate what is the behavior of the PSA below 1,0 ng/ml, in patients of our
sample. Materials and methods: observational descriptive retrospective longitudinal study, that evaluates the evolution of PSA levels in patients of urology’s
external consultation, all with levels below 1,0 ng/ml and with a minimum follow
up of 24 months, at National Police Central Hospital. Results: a representative
sample was taken from patients that had attended urology’s external consultation
between January 1st and December 31st of 2006, with ages ranging from 40
to 75. A total of 627 patients with benign prostatic hyperplasia were randomly
evaluated; 49 of them accomplished the inclusion and exclusion criteria which
led us to finding a prevalence of 12.5% of patients with PSA below 1,0 ng/ml. The
average value of initial PSA was 0,56 ng/dl and the average speed progression
during follow up was 0.26 ng/ml. Conclusions: patients with PSA below 1,0
ng/ml do not show a significant PSA progression, reason why it is proposed
to carry on prospective studies that allow the possibility to confirm the need of
screening in this specific group of patients every 2 or 3 years.
Key words: Prostate specific antigen (PSA), screening, PSA velocity, PSA
kinetics, prostate cancer.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
32
A finales de los años 80 e inicios de los
años 90 se dan los primeros reportes de la
aplicabilidad del PSA como prueba de tamizaje para el diagnóstico temprano de cáncer
de próstata. El enfoque diagnóstico de esta
patología se basada entonces principalmente
en los hallazgos del tacto rectal, por lo que
se diagnosticaban un alto porcentaje de pacientes en enfermedad avanzada; el hallazgo del PSA y la probabilidad de encontrar
en forma temprana la enfermedad órganoconfinada, cambio radicalmente el concepto
diagnóstico y la clasificación TNM del CA de
próstata. Actualmente el tacto rectal normal
con PSA elevado, ajustado según la edad, es
la principal fuente de diagnóstico temprano
de esta patología (enfermedad no palpable estadio T1c)1; esto ha permitido, según algunos estudios, producir una franca reducción
en la tasa mortalidad asociada al cáncer de
próstata2,3. Sin embargo, aunque se considera actualmente como el mejor marcador
tumoral disponible, su uso ha sido muy con-
trovertido, ya que la detección temprana del
cáncer lleva consigo múltiples diagnósticos
de cáncer indolentes, a sobretratar un número considerable de pacientes con las comorbilidades que conlleva (incontinencia urinaria e impotencia, principalmente), o que
eventualmente no requerirían tratamiento,
ya que no se cambiaría el curso natural de
la enfermedad4. Adicionalmente, no se ha
logrado demostrar que se haya reducido la
tasa real de mortalidad asociada al cáncer, y
ya completamos dos décadas de observación
con el PSA. Existen múltiples publicaciones,
tanto a favor como en contra, del tamizaje
de CA de próstata y no se ha logrado generar un consenso sobre si realmente existe un
beneficio claro en realizar este tamizaje5,6,7.
Como el PSA es considerado un marcador
tumoral órgano-especifico, pero no enfermedad-especifico, la elevación del PSA puede
ser causada por alteración estructural generada por inflamación, cáncer o hiperplasia
prostática benigna, e incluso por cualquier
tipo de instrumentación urológica8.
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años...
Hay estudios que reportan un bajo riesgo
de desarrollo de CA de próstata en pacientes
entre 40-60 años de edad con valores de PSA
menores a 0,7 ng/ml en las siguientes 2 a 3 décadas de la vida del inicio de la observación
(RR entre 3,6% para PSA mayor a 0,7 ng /ml y
de 0,6% para PSA menor a 0,7 ng/ml); además
existen publicaciones donde reportan un menor riesgo de desarrollo de CA próstata con
PSA menor a 1,5 ng/ml11,12. El tamizaje desde
los 40 es igualmente discutido en los pacientes sin factores de riesgo, pero se ha detectado
un riesgo 7 veces mayor de presentar CA de
próstata avanzado con PSA mayor a 1,01 ng/
ml y 21 veces mayor con PSA entre 2,0-3,0 ng/
ml durante un periodo de observación hasta
de 25 años13,14. De igual manera, la velocidad
del PSA no mejora la predicción de aparición
de CA de próstata a largo plazo, pero podría
ofrecer algún valor pronóstico en la identificación de CA de próstata que pudiese comprometer la vida; en algunos centros sugieren un
limite de 0,35 ng/ml por año, indicando mortalidad por CA de próstata de 54% vs 92% en
un lapso de 25 años15,16,17. De igual manera, ya
que no todos los estadios T1c tienen el mismo
comportamiento biológico, se estaría incu-
rriendo en sobrediagnóstico y, posiblemente,
en sobretratamiento18. En la literatura se considera la posibilidad de hallazgo de cáncer
de próstata con PSA total menor de 1,0 ng/ml
cerca al 1%; aunque en los pacientes con estos
niveles de PSA que han tenido indicación de
biopsia por el hallazgo del tacto rectal, se ha
detectado hasta el 8,8% de cáncer, y este se
ha asociado en algunos casos a aparición de
enfermedad mas agresiva (0,9% )11.
Para apoyar el diagnóstico mediante estudios séricos diferentes al PSA total, se encuentran otras herramientas entre las cuales
contamos con la relación PSA libre/total que
ha demostrado utilidad en pacientes con PSA
entre 4 a 10 ng/ml con disminución en el número de biopsias sin disminución en la detección de cáncer, PSA complexed, ProPSA,
kalikreina humana tipo 2 y otros que se están
desarrollando para ser más específicos en la
detecci\ón del cáncer como el PCA 3, EPCA
2 y BRCA19,20,21,22,23. Sin embargo, en la actualidad lo que más se utiliza es la evaluación de
la cinética del PSA: la velocidad de PSA y el
doblaje del PSA25. Teniendo en cuenta que la
velocidad del PSA puede estar asociada con la
probabilidad acumulada a futuro de no aparición de cáncer en un periodo de varios años,
de una forma sencilla se puede utilizar la velocidad del PSA, o tasa de cambio del PSA,
midiendo la variación que tiene este durante
el lapso de un año y evaluando si esta dentro de rangos normales, siendo este menor de
0.5 ng/ml y 0,75 ng/ml para PSA menor de 4
ng/ml y PSA ente 4-10ng/ml respectivamente;
solo el 5% de los pacientes sin cáncer de próstata elevan año tras año este valor1,8,24,25. El
tiempo de doblaje del PSA ha sido utilizado
también como importante predictor de agresividad de la enfermedad y en la captacion de
pacientes de alto riesgo con CA de próstata
que deben ser seguidos mas cercanamente y
es otra forma de seleccionar pacientes en los
que amerite estudios de biopsia prostática26.
Pero también se debe evaluar a que pacientes no se le debe realizar ningún tipo de
evaluación, o que no requieran de continuar
tamizaje, por su muy baja probabilidad de
desarrollar CA de próstata, lo cual ayudaría
33
Revista Urologia Colombiana
Existe una gran discusión sobre los puntos
de corte de nivel de PSA a partir de los cuales
se deben realizar estudios con biopsia prostática ecodirigida; en algunos centros se considera que con niveles de PSA superiores a
2,5 ng/dl hay indicación de estudio mediante
biopsia de próstata, ya que se han encontrado
tumores hasta en un 15% de los casos, y estos
habitualmente tienen características mal diferenciadas9. De los pacientes con PSA entre 4
y 10 ng/ml que son llevados a biopsia prostática ecodirigida, alrededor de un 20-30% se
confirma la neoplasia, lo que significa que en
70-80% de los pacientes, se les documentan
patologías benignas. Se debe tener en cuenta que este es un procedimiento invasivo con
morbimortalidad conocida. Adicionalmente,
el PSA como tal, no logra diferenciar entre
una enfermedad que pueda comprometer la
vida del paciente y la que no, habiendo sido
detectada en ambos casos en estadios tempranos, y por lo tanto, no nos puede definir
quien se beneficia de tratamientos radicales
con fines curativos y quien no9,10.
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
a seleccionar los pacientes que si se beneficiarían de programas tamizaje y, de alguna
forma, mejorar la distribución de los recursos
económicos de la salud27. Los pacientes con
PSA menor a 1,0 ng/ml tienen una velocidad
del PSA anual baja, al punto que es posible
evaluarlos cada 2 años, por lo que se propone
en este estudio evaluar cual es la evolución
de los valores de PSA sérico en pacientes de
la consulta externa del Hospital Central de la
Policía Nacional, en el período comprendido
entre enero y diciembre del 2006, durante un
seguimiento de 2 años, con valores iníciales
de PSA menores a 1,0 ng/ml. Se busca la posibilidad de ampliar el período de screening
en pacientes con PSA total menor a 1 ng/dl al
menos a cada 2 años en nuestro medio, con el
fin de disminuir costos y mejorar la oportunidad de consulta a los pacientes.
Materiales y métodos
Sociedad Colombiana de Urología
34
Se calculó que el número de pacientes vistos durante el año 2006 en el Hospital Central
de la Policía Nacional fue de 4988, clasificados dentro del CIE-10 como N40X (hiperplasia prostática benigna); de estos, se revisaron
627 historias clínicas de manera aleatoria mediante el método coordinado negativo, encontrando 78 pacientes con PSA menor a 1.0 ng/
ml y 48 con mediciones a más de 24 meses.
Se revisaron sistemáticamente todas las historias clínicas electrónicas (SISAP), evaluando
los criterios de inclusión, que fueron: pacientes entre 40-75 años con PSA menor a 1.0 ng/
ml, por lo menos con 3 mediciones del PSA
en un período no menor a 24 meses; se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico
de cáncer de próstata, antecedente de prostatectomía, tratamiento con inhibidores de la 5
alfa reductasa y que no estuvieran en el rango de edad. Se revisaron los datos de manera retrospectiva, tomando como base el año
2006; se incluyó la medición del PSA inicial,
el tiempo entre las mediciones de PSA, los
promedios de cada una de estas mediciones
y los promedios de velocidad del PSA en un
período mínimo de 24 meses de seguimiento.
Los datos fueron evaluados con medidas de
tendencia central (promedio, rango y desviación estándar) y analizados con el programa
Stata®.
Resultados
De los 627 pacientes aleatorizados inicialmente, 78 tenían un PSA menor de 1,0 ng/ml
para una prevalencia del 12.4%; de estos, 49
tenían seguimiento a 24 meses o más y cumplían con los criterios de inclusión. La edad
promedio fue de 57.6 años (40-75 años) a la
toma de la primera muestra, con una desviación estándar de 14,07 años. El promedio del
seguimiento estå descrito en la Tabla # 1.
Tabla 1
Tiempo de seguimiento.
Tiempo
1-2 Medición
2-3 Medición
Promedio
16.9 meses
15.4 meses
Rango
5-38 meses
2-52 meses
7.38
8.53
DE
El promedio de la primera medición de
PSA fue de 0.56 ng/ml, con una desviación
estándar de 0.21 ng/ml, con valores que oscilaban entre 0.13 y 1.0 ng/ml. El promedio de
la segunda medición fue de 0.71 ng/ml con
una desviación estándar de 0.8 ng/ml (valores entre 0.13 y 5.9, donde este último corresponde a un paciente con TR normal a quien
se le realizó biopsia prostática ecodirigida
que fue negativa para CA y se excluyó de la
observación). El promedio de la tercera medición fue de 0.69 ng/ml con una desviación estándar de 0.32 ng/ml (valores entre 0.11 y 2.1
ng/ml, este último un solo paciente a quien
posteriormente se le realizó PSA de control y
se encontró nuevamente en rango < a 1,0 ng/
ml). Los datos se resumen en la Tabla # 2. Los
dos pacientes en quienes el PSA fue mayor a
1,0 ng/ml durante la observación corresponden al 4% de nuestra muestra, pero solo se
excluyó al primero por la velocidad del PSA
(2%) y hasta el momento al paciente no se le
ha detectado CA de próstata.
Tabla 2
Progresión de PSA
Rango
Promedio
DE
1 medición
2 medición
3 medición
0.13 - 1.0 ng/ml
0.13 - 5.9 ng/ml
0.11 - 2.1 ng/ml
.56 ng/ml
0.71 ng/ml.
0.69 ng/ml
0.21
0.8
0.32
La progresión acumulada del PSA total se muestra en la Gráfica 1 y la variación
de la misma se muestra en la Gráfica # 2.
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años...
La velocidad de PSA promedio acumulada en el tiempo de observación se muestra en
la Gráfica 3.
Gráfica 1
Progresión de PSA en el tiempo.
PSA a través del tiempo
Gráfica 3
7
Promedio de velocidad de PSA
6
Velocidad promedio del PSA
psa
5
4
0,25
3
0,2
2
0,15
1
0,1
0
Medición 1
Medición 2
Medición 3
0,05
0
Medición 1 a 2
Gráfica 2
De igual forma, no se encontraron variaciones en los niveles de PSA cuando se observaron e hicieron ajustes por rangos de edad
(Gráfica #4)
Progresión promedio de PSA
PSA promedio a través del tiempo
0.8
0.7
Gráfica 4
0.6
0.5
PSA según rangos de edad
0.4
0.3
0.2
0.1
0
PSA según edad
1,2
1
Medición 2
Medición 3
La velocidad del PSA entre la primera y la
segunda medición fue de 0.23 ng/ml con una
desviación estándar de 0.69 ng/ml (valores
entre 0.13 y 5.9 ng/ml, por el paciente que se
describió previamente); entre la segunda y
tercera medición fue de 0.17 ng/ml con una
desviación estándar de 0.32 ng/ml (valores
entre 0.15 y 0.89 ng/ml). La velocidad de PSA
entre la primera y la tercera medición fue de
0.26 ng/ml con una desviación estándar de 0.7
ng/ml (valores entre 0 y 4.91 ng/ml).
Tabla 3
Velocidad de PSA
Promedio
Rango
DE
1 - 2 medición
0.23 ng/ml
0.13 - 5.9 ng/ml
0.69
2 - 3 medición
0.17 ng/ml
0.15 - 0.89 ng/ml
0.32
1 - 3 medición
0.26 ng/ml
0.17 - 4.91 ng/ml
0.70
0,8
< 50 años
0,6
51-60
0,4
61-70
> 70
0,2
0
Medición 1
Medición 2
Medición 3
35
Discusión
Aunque es controversial el uso del PSA total en el tamizaje del cáncer de próstata 28, es
la principal herramienta que poseemos en la
actualidad para su detección temprana y seguimiento; de igual forma, el real alcance de
las políticas de tamizaje del cáncer de próstata han sido difíciles de evaluar29, por lo que
por el momento no tenemos otra herramienta
para dicha evaluación. Sin embargo, la sugerencia principal en la actualidad es que se
debe discutir con el paciente la opción o no de
hacer tamizaje30. Dentro de las opciones que
tenemos para mejorar la efectividad de detección esta la evaluación de la cinética del PSA
Revista Urologia Colombiana
Medición 1
psa promedio
psa
Medición 2 a 3
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
Sociedad Colombiana de Urología
36
con la medición del PSA libre, la velocidad
del PSA y tiempo de doblaje del PSA32,33,34.
Especificamente los pacientes con PSA menor
a 1.0 ng/ml han mostrado una tendencia a
mantener unas bajas velocidades del PSA y
aparentemente una baja progresión a cáncer
de próstata, por lo que se considera que son
un buen grupo de pacientes para evaluarlos
de una forma diferente y proponer un cambio
en su tamizaje35. De hecho, se está buscando
de muchas formas crear nomogramas que nos
permitan detectar pacientes en los cuales el
comportamiento del PSA si nos pueda definir
alternativas más claras de tratamiento, diagnosticando los pacientes que si pueden tener
compromiso en su vida por el cáncer 36. Es
un hecho que en nuestro medio la disponibilidad dentro del sistema salud de la consulta
de Urología puede estar cercana a los tres meses dado el gran volumen de pacientes que
manejamos; si tenemos en cuenta que existe
un grupo de pacientes que podríamos valorar cada 2 años, esto podría reflejarse en una
disminución de costos, mejores políticas de
atención en primer nivel y una mejoría en la
disponibilidad de consulta para nuestros pacientes 37,38. Se busca la posibilidad de ampliar el periodo de tamizaje en pacientes con
PSA total menor a 1 ng/dl al menos a cada 2
años en nuestro medio, con el fin de disminuir
costos y mejorar la oportunidad de consulta a
los pacientes en nuestra población.
Conclusiones
Nuestra evaluación inicial muestra que en
la población del Hospital Central de la Policía
Nacional (que es la misma que la población
general), los pacientes con PSA menor de 1,0
ng/ml no presentan una velocidad de PSA
significativa durante un seguimiento mínimo
a 2 años, por lo que se propone realizar un
estudio prospectivo con evaluaciones de PSA
menor a 2 ng/ml, para confirmar la posibilidad de realizar tamizaje en estos pacientes
cada 2 o más años.
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Revista Urologia Colombiana
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Medición de la percepción del dolor
durante la cistoscopia transuretral
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 39-44, 2009
Juan Guillermo Cataño Cataño(1); Verónica Tobar Roa(2)
Urólogo. Profesor asociado Pontificia Universidad Javeriana.
Jefe Unidad de Urología Hospital Universitario San Ignacio; [email protected](1
Residente III Urología. Pontificia Universidad Javeriana; [email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de Junio de 2009.
Aceptado: 23 de Noviembre de 2009.
39
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Medir la percepción del dolor en un grupo de pacientes sometidos a cistoscopia transuretral diagnóstica con cistoscopio rígido en el
Hospital Universitario San Ignacio, con el fin de determinar la tolerabilidad al
procedimiento y los asociados a la percepción del dolor. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Un total de 72
pacientes mayores de 18 años que fueron llevados a cistoscopia transuretral
diagnóstica en el Hospital Universitario San Ignacio, en el periodo comprendido
entre Marzo de 2008 y Mayo de 2009, completaron el formato con la escala
numérica del dolor, inmediatamente después del procedimiento. A todos los
pacientes se les realizó lubricación uretral con lidocaína gel intrauretral al 2%
previo al procedimiento y se utilizaron de manera aleatoria camisas 19Fr y
22 Fr. Se analizaron las variables demográficas, la escala visual análoga y se
realizó análisis de subgrupos para identificar los posibles factores asociados
al dolor. Resultados: Un total de 72 pacientes ingresaron al estudio, con un
promedio de edad de 63,9 años. El porcentaje de hombres fue de 68.1% (49
pacientes). La media del puntaje de la escala visual análoga fue de 4.2, con
mediana de 4. Dentro del análisis de subgrupos se encontró que la media
de la VAS para hombres fue de 4.3, con mediana de 4 y en las mujeres de
3.9, con mediana de 3. De acuerdo al calibre del cistoscopio, la media de
la VAS para el grupo estudiado con camisa del cistoscopio 19 Fr fue de 3.8,
con mediana de 3, mientras que para el grupo estudiado con camisa 22Fr
fue de 4.9, con mediana de 5. De acuerdo a la indicación de la cistoscopia el
grupo que presentó mayor dolor según la escala visual análoga fue el de los
pacientes con estudio de síntomas urinarios obstructivos, con una media de
5.1 y el de menor percepción del dolor fue el grupo de estudio de infección de
vías urinarias a repetición, con media de 2.8. En el grupo llevado a cistoscopia
por primera vez se encontró una media de 4.7 en la escala visual análoga,
mientras que fue menor (3.6) en aquellos pacientes que ya habían sido some-
Cataño J. G.; Tobar, V.
tidos a estudio cistoscópico previamente. Conclusiones: La cistostoscopia
transuretral diagnóstica realizada con equipo rígido es un procedimiento bien
tolerado, sin embargo factores como el calibre del cistoscopio y la indicación
del procedimiento podrían ser marcadores de mayor percepción del dolor en
estos pacientes.
Palabras clave: vejiga, cistoscopia, dolor, cistoscopios, hematuria
Pain Perception Measurement during
Transurethral Cistoscopy
Abstract
40
Purpose: To assess pain perception in a group of patients studied with
diagnostic transurethral cystoscopy in Hospital Universitario San Ignacio, to
determine the tolerability to the procedure and the factors associated with
pain perception. Methods: Descriptive study. A total of 72 patients over 18
years old that were studied with diagnostic transurethral cystoscopy in Hospital Universitario San Ignacio between March 2008 and May 2009 completed
the questionnaire just after the procedure. Every patient received urethral
lubrication with 2% lidocaine gel before the cystoscopy, and 19Fr and 22Fr
sheets were used randomly. Demographic variables, analog visual scale and
subgroups were analyzed in order to identify the possible factors associated
to pain. Results: A total of 72 patients joined the study, with a mean of age
of 63.9 years. The percentage of men was 68.1% (49 patients). The mean of
the analog visual scale was 4.2, with a median of 4. The subgroups analysis
showed that the mean of VAS was 4.3 for men, with a median of 4; and 3.9
for women, with a median of 3. According to the size of the cystoscope, the
mean for the group examined with 19 Fr sheet was 3.8, with a median of 3,
while the mean for the group with the 22 Fr sheet was 4.9, with a median of
5. The indication of the cystoscopy showed that the group with lower urinary
tract symptoms presented the highest pain level according to the analog visual
scale, with a media of 5.1, and the one with the lowest pain perception was the
group of recurrent urinary tract infection, with a media of 2.8. The group taken
to cystoscopy for the first time presented a media of 4.7 in the analog visual
scale, while it was 3.6 in those patients who had been through a cystoscopic
study before. Conclusions: Transurethral cystoscopy done with rigid instruments is a well tolerated procedure. Nevertheless, factors as the size of the
cystoscope and the indication of the procedure might be markers of higher
pain perception in these patients.
Sociedad Colombiana de Urología
Key words: urinary bladder, cystoscopy, pain, cystoscopes, hematuria
Introducción
La cistoscopia transuretral es uno de los
procedimientos diagnósticos más comunes en
urología, cuya principal indicación es el estudio de patologías del tracto urinario inferior(1).
Inicialmente solo se disponía de cistoscopios
rígidos, los cuales permiten una excelente visualización del tracto urinario inferior durante el procedimiento, pero se asocian con inco-
modad y dolor significativos, especialmente
en los hombres, lo cual puede llevar a la realización de un examen subóptimo(2). Con el
advenimiento del cistoscopio flexible estos
inconvenientes han disminuido de manera
significativa, considerando actualmente la
cistoscopia flexible(3) como un procedimiento
seguro, con mínima morbilidad asociada(4_5);
aunque debemos tener en cuenta que en
Medición de la percepcón del dolor durante la cistoscopia transuretral
Es por esto que decidimos evaluar la percepción del dolor en un grupo de pacientes
sometidos a cistoscopia transuretral diagnóstica realizada con cistoscopio rígido en el Hospital Universitario San Ignacio, con el fin de
determinar la tolerabilidad al procedimiento
y las variables asociadas a la percepción del
dolor. El principal objetivo del estudio es
probar la hipótesis nula de que la cistoscopia
transuretral realizada con elemento rígido es
un procedimiento bien tolerado, con mínimo
dolor asociado.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte
transversal. Se incluyeron en el estudio un
total de 72 pacientes mayores de 18 años que
fueron llevados a cistoscopia transuretral
diagnóstica en el Hospital Universitario San
Ignacio, en el periodo comprendido entre
marzo de 2008 y mayo de 2009. La video cistoscopia se realizó en posición de litotomía. Se
realizó asepsia del área genital con yodopovidona espuma y solución, posterior a lo cual
se lubricó la uretra con lidocaína al 2% en gel,
5 cc en las mujeres y 10 cc en los hombres. Se
utilizó cistoscopio rígido Storz® con lente de
30 grados y camisas de 19 y 22 Fr de manera
aleatoria. Todas las cistoscopias fueron realizadas por el personal médico de la unidad
de urología del Hospital Universitario San
Ignacio. Una vez terminado el procedimiento se entregó a cada paciente un documento
con la escala numérica del dolor, para su diligenciamiento. Además de lo anterior debían
responder si habían sido sometidos previamente a cistoscopia. Los datos demográficos,
la indicación de la cistoscopia y el calibre de
la camisa utilizada fueron diligenciados en el
mismo formato por el médico que realizó el
procedimiento.
Los pacientes sometidos a procedimientos
adicionales además de la cistoscopia (retiro
de cuerpo extraño, dilatación uretral, toma de
biopsia) se excluyeron del estudio, así como
los pacientes con incapacidad para entender
o diligenciar el formato, pacientes con neuropatías o enfermedad psiquiátrica.
Se analizaron las variables demográficas,
la escala numérica del dolor y se realizó análisis de subgrupos para identificar los posibles
factores asociados al dolor. El análisis estadístico se realizó con los programas STATA® y
Microsoft Excel® software.
Los datos se reportan como promedios,
medias y medianas, con los respectivos rangos intercuartílicos. Para la comparación entre los subgrupos se utilizó el test de Mann
Whitney Wilcoxon.
Resultados:
Un total de 72 pacientes ingresaron al estudio, con un rango de edad entre 29 y 99 años,
con promedio de 63,9 años (DE 14.1). El porcentaje de hombres fue de 68.1% (49 pacientes). La media del puntaje de la escala visual
análoga fue de 4.2, con mediana de 4 (RI: 2
– 5). Dentro del análisis de subgrupos se encontró que la media de la escala numérica del
dolor para hombres fue de 4.3, con 50% de los
hombres con dolor por inferior a 4 (RI: 3 – 5)
y en las mujeres con media de 3.9 y mediana
de 3 (RI: 2 – 6) p=0.33 (Figura 1). De acuerdo
al calibre del cistoscopio, la media de la escala
numérica para el grupo estudiado con camisa
del cistoscopio 19 Fr fue de 3.8, con mediana
de 3 (RI: 2 – 5), mientras que para el grupo estudiado con camisa 22Fr la media fue de 4.9,
con mediana de 5 (RI: 4 – 6) p=0.009, siendo
esta diferencia estadísticamente significativa
(Figura 2).
La tabla 1 resume las medias, medianas y
rangos intercuartílicos de la escala numérica
del dolor de acuerdo a la indicación de la cistoscopia. Teniendo en cuenta la heterogeneidad en el número de pacientes de cada grupo
según la indicación de la cistoscopia, no se
puede establecer si las diferencias encontradas son significativas. En el grupo llevado a
cistoscopia por primera vez se encontró una
media de 4.7, con 50% de los pacientes con
dolor inferior a 4 (RI: 2.5 – 6.5), mientras que
fue menor (mediana de 3 (RI: 2 – 5)) en aquellos pacientes que ya habían sido sometidos a
estudio cistoscópico previamente (p= 0.09).
No se registraron complicaciones inmediatas en los pacientes incluidos en el estudio.
41
Revista Urologia Colombiana
nuestro medio muchos centros hospitalarios
solo cuentan con elementos rígidos.
Cataño J. G.; Tobar, V.
tesia local, aunque múltiples estudios(10_11_12)
reportan que no hay beneficios en cuanto a la
percepción del dolor con el uso de la lidocaína intrauretral al compararlo con lubricantes
sin anestésico, incluso si el anestésico tópico
se deja durante un tiempo prolongado en
contacto con la uretra o si se utilizan dosis
mayores(14-15).
Figura 1
Flanningan(16) y cols realizaron un estudio
en pacientes sometidos a cistoscopia flexible
a quienes previamente se les había realizado
cistoscopia con equipos rígidos, encontrando
que de 53 pacientes el 89% consideró que la
cistoscopia flexible es un procedimiento bien
tolerado, que no requiere anestesia general.
Figura 2
Tabla 1
Indicación
42
Media Mediana RI
IVU 2.8 3
2–3
Hematuria 4.2 3
2–5
LUTS 5.1 5
3–8
S. irritativos 3.5 4
3–4
3
2
2–5
6.7 7
6–8
SEG. CA Urotelial Otros Sociedad Colombiana de Urología
Discusión
Dentro de la práctica urológica diaria la
cistoscopia transuretral es una de los procedimientos más frecuentes, ampliamente utilizado dentro del estudio del tracto urinario
inferior. Según lo reportado en estudios realizados con equipos flexibles, la cistoscopia
actualmente se considera un procedimiento
seguro, con mínimo dolor asociado y disminución en la morbilidad(6) (principalmente de
los síntomas irritativos)(7_8_9). Por lo anterior,
es un procedimiento que se realiza bajo anes-
Aunque en algunos estudios(17) se ha reportado que haber estado previamente en
algún procedimiento disminuye el dolor,
Ellerkman y cols, encontraron, al igual que
en nuestro estudio, que el hecho de haber
sido sometido a cistoscopia previamente no
disminuye la percepción del dolor(3). Además
hay otros reportes que muestran que procedimientos repetidos no aumentan la tolerancia
del paciente al mismo(18). La educación de pacientes con videos y explicaciones exhaustivas del procedimiento tampoco ha mostrado
beneficios. Una de las intervenciones que ha
demostrado resultados diversos en la escala
visual análoga del dolor es el hecho de que el
paciente observe el procedimiento en un monitor en tiempo real(19_20).
En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la
escala numérica del dolor de acuerdo al sexo,
lo cual es un hallazgo inesperado, ya que
teniendo en cuenta la anatomía de la uretra
masculina y femenina se esperaría que este
procedimiento fuera mucho más doloroso
para los hombres.
En nuestro servicio realizamos de rutina
video – cistoscopia, lo cual tiene claros beneficios, como la posibilidad de documentación
de los hallazgos, disminución de la posibilidad de accidentes biológicos y disminución
del dolor(21).
En nuestro estudio encontramos que el calibre de la camisa del cistoscopio es un factor
asociado al dolor estadísticamente significa-
Medición de la percepcón del dolor durante la cistoscopia transuretral
En cuanto a la medición del dolor, aunque la escala visual análoga (VAS) es la más
utilizada en la actualidad, los reportes muestran que la escala numérica tiene una validez
aceptable, con propiedades psicométricas similares a la VAS y es de más fácil comprensión para los pacientes(23_24_25).
Aunque en nuestro estudio reportamos
en general un promedio de dolor considerado como tolerable, que no requiere el uso de
anestésico para su realización, al comparar
nuestros resultados con estudios realizados
con cistoscopia flexible, vemos que estos ultimos tienen un menor puntaje en la escala del dolor, con un promedio entre 1.310 a
2.212, a diferencia del promedio de nuestro
estudio, de 4.2. En un artículo publicado por
Burke y cols. realizado con cistoscopio flexible se encontró que de 420 pacientes, solo 7
reportaron dolor mayor a 5 en la escala visual
análoga(26).
Una de las debilidades de nuestro estudio
es la heterogeneidad en el número de pacientes en el análisis de subgrupos según la
indicación de la cistoscopia, que no permite
obtener conclusiones certeras a partir de los
resultados. Probablemente si se aumenta el
tamaño de la muestra se podría obtener resultados satisfactorios al respecto.
Teniendo en cuenta que un resultado en
la escala numérica del dolor igual o menor a
4 es aceptable y no requiere el uso de medicamentos para el control del dolor, podemos
concluir que en nuestro medio la cistoscopia
realizada con equipos rígidos es un procedimiento seguro y tolerable para el paciente.
Conclusiones
La cistostoscopia transuretral diagnóstica
realizada con equipo rígido es un procedimiento bien tolerado, sin embargo factores
como el calibre del cistoscopio y la indicación
del procedimiento podrían ser marcadores de
mayor percepción del dolor en estos pacientes.
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Etiología y resistencia bacteriana
en infección de vias urinarias
en el Hospital Universitario San José
de Popayán, Colombia
entre enero y diciembre de 2008
Artículo original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 45-52, 2009
Caicedo Pablo Santiago1, Martínez M. Tatiana, Menéses D. Edgar,
Joaqui Wilson Germán, Imbachí I. Richard, Mahe P. Diego A.2, Estela Ramírez3
Urólogo. Profesor Asistente, Universidad del Cauca. [email protected] (1)
Estudiantes 5° año de Medicina, Universidad del Cauca.tatamartí[email protected] (2)
Bacterióloga. Laboratorio de Microbiología Hospital Universitario San José de Popayán (3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 02 de septiembre de 2009.
Aceptado: 17 de noviembre de 2009.
45
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Determinar la etiología y la resistencia a los fármacos empleados
en IVU en el Hospital Universitario San José, Popayán (Colombia). Métodos:
Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, basado en 461 reportes de urocultivos positivos para IVU (> 100000 UFC o más) con antibiograma extraídos
de la base de datos del laboratorio de microbiología del Hospital Universitario
San José de Popayán (Colombia), procedentes de pacientes de ambos géneros,
independientemente de la edad y servicio en el que se encontraban, que consultaron y /o ingresaron entre Enero y Diciembre de 2008. Resultados: El tipo
de microorganismo más frecuentemente encontrado fueron los Gram Negativos
(88.3%), en segundo los Hongos (6.7%) y en tercer lugar los Gran positivos. E. coli
fue la etiología más común (65.3%), seguida por K. neumoniae (8.7%), Cándida
spp (6.9%), P auriginosa (5%), S. coagulasa negativo (2.4%) y P. mirabilis (2%).
E. coli mostró las tasas de resistencia más elevadas para Ampicilina (72.1%),
Trimetoprin/Sulfametoxazol(48.3%), Ampicilina/ Sulbactam (33.9%), Norfloxacina
(30.4%), Gentamicina (19.8%) y Ciprofloxacina (18.2%) y las tasas de resistencia
más bajas para Amikacina (7.6%) y Nitrofurantoina (6.4%) . la resistensia de K.
neumoniae es mucho mayor que para E. coli, tanto en el número de antibióticos
analizados, como en el porcentaje de resistencia para cada uno de ellos. Aunque
los otros uropatógenos aislados no tuvieron una participación significativa en este
estudio, vale la pena resaltar los altos porcentajes de resistencia a antibióticos
de uso común como las Quinolonas, Trimetropin/ Sulfametoxazol y Gentamici-
Caicedo, P. S.; Martínez, T; Menéses D. E.; Joaqui, W. G.; Imbachi I. R.; Mahe P. D.; Ramírez E.
na. Conclusiones: Considerando que para prescribir un tratamiento empírico
es necesario que las tasas de resistencia sean inferiores al 20%, medicamentos
utilizados en el manejo de IVU como: Ampicilina, Trimetoprin/Sulfametoxazol,
Ampicilina/ Sulbactam, y Norfloxacina no estarían indicados para manejo empírico
en esta institución. El alto margen de seguridad de Amikacina y Nitrofurontoina
hacen de estos medicamentos una buena opción terapéutica siempre y cuando se tenga en cuenta el costo-beneficio en esta comunidad. Se recomienda
implementar una vigilancia constante en el cumplimiento del tratamiento y una
correcta dosificación para la Ciprofloxacina y la Gentamicina, que se encuentran
muy cerca del límite de aceptación con el fin de evitar o por lo menos postergar
la pérdida de un grupo de antibióticos muy valiosos en el tratamiento empírico
de este tipo de infección.
Palabras clave: Resistencia bacteriana, Infección de vías urinarias, antimicrobianos.
Etiology and Bacterial Resistance in Urinary Tract Infections
at the Hospital Universitario San José de Popayán Colombia
between January and December 2008
Abstract
Sociedad Colombiana de Urología
46
Objective: The aim of this study was to determine the etiology and antibiotic
resistance of bacterial isolated from patients with urinary tract infections (UTI) at
Hospital Universitario San José, Popayán (Colombia). Methods: It's an descriptive,
retrospective and transversal study based on 461 positive uroculture results for UTI
(> 100000 CFU/ml or more) with antibiogram from the microbiology laboratory of
the Hospital Universitario San José, Popayán (Colombia), this information is taken
from patients of both genders, regardless of age and service of the hospital, which
they were to consult and/or were admitted between January and December 2008.
Results: The most frequently microorganism found were Gram negative (88.3%),
followed by Fungi (6.7%) and in the third place Gram positive. E. coli was the most
common microrganism (65.3%), followed by K. neumoniae (8.7%), Candida spp
(6.9%), P auriginosa (5%), S. coagulase negative (2.4%) and P. mirabilis (2%). E.
coli showed the highest rates of resistance to Ampicillin (72.1%), Trimetoprin /
sulfamethoxazole (48.3%), Ampicillin / Sulbactam (33.9%), norfloxacin (30.4%),
Gentamicin (19.8%) and Ciprofloxacin (18.2%) and lower rates of resistance to
Amikacin (7.6%) and Nitrofurantoin (6.4%). The K. neumoniae resistence is much
higher than for E. coli, both in the number of antibiotics tested, as in the percentage
of resistance to each of them. Although other isolated uropathogens were not a
significant role in this study, it is worth to stand out the high levels of resistance
of commun use antibiotics such as quinolones, rimethroprin/Sulfamethoxazole
and Gentamicin. Conclusions: Whereas an prescribing empirical treatment is
necessary that the resistance rates are less than 20%, drugs commonly used in
the management of UTI as Ampicillin, Trimetoprin / Sulfamethoxazole, Ampicillin /
Sulbactam and Norfloxacin are not indicated for empiric management in this institution. The high safety margin of Amikacin and Nitrofurontoina make from these
drugs a good therapeutic option if keep in mind the cost-benefit in this community.
It is recommended to implement a monitoring in the treatment compliance and
correct dosage for the Ciprofloxacin and Gentamicin, which are near the limit of
acceptance in order to avoid or at least postpone the loss of a valuable group of
antibiotics in the empirical treatment of infections.
Keywords: Antibiotic Resistance, Urinary Tract Infections, Antibiotics.
Etiología y resistencia bacteriana en infección de vías urinarias...
Las infecciones de vías urinarias son unas
de las infecciones más comunes que afectan al
ser humano a lo largo de su vida y son de las
más frecuentes tanto en el ámbito comunitario
como en el nosocomial después de los procesos
respiratorios(1). El término de infección de las
vías urinarias (IVU) se aplica a una diversidad
de trastornos clínicos que van desde bacteriuria asintomática hasta abscesos perinefríticos
y urosepsis(2).
Aunque hay muchos microorganismos que
pueden infectar las vías urinarias, los más comunes son los bacilos Gram negativos y entre
ellos el de mayor prevalencia encontrado en
los cultivos de orina es la Escherichia coli, afectando en mayor proporción a mujeres en edad
fértil(3). El diagnostico de este tipo de infección
se sustenta en el cuadro clínico, presencia en
el uroanálisis de leucocituria (leu ≥8 / ml3)
o tira reactiva con leucocito esterasa positiva
y bacteriuria en cualquier cantidad; se confirma con el Gram de Orina Sin Centrifugar
(GOST) cuando se encuentra 1 o más bacterias
por campo de alto poder (CAP) y solo, si está
indicado, por urocultivo cuando se documenta
la presencia de microorganismos en cantidad
igual o mayor de 100000 unidades formadoras
de colonias (UFC) por ml de orina(2, 4, 5); por
lo tanto el tratamiento inicial de esta enfermedad generalmente es empírico, siendo en
la actualidad considerado una buena opción
terapéutica.
El surgimiento reciente de resistencia bacteriana a los antibióticos tanto en hospitales
como en la comunidad en las IVU(6), constituye una circunstancia grave que amenaza
con interrumpir la era de los antibióticos
más frecuentemente utilizados en este tipo
de enfermedad como son: Ampicilina, Trimetoprim/Sulfametoxazol, Quinolonas y
β- lactámicos(7, 8). Se ha considerando que para
prescribir un tratamiento empírico para IVU
es necesario que las tasas de resistencia sean
inferiores al 20%, resistencias mayores pueden
llegar a causar una amplia morbilidad y un
mayor costo por mayor estancia hospitalaria y
complicaciones(9, 10). La Organización Mundial
de la Salud (OMS) considera que la prescripción no adecuada y abusiva de los antibióticos,
la prolongación de los planes más allá de lo
necesario, la irregularidad en la toma de las
drogas y a la automedicación son unas de las
principales causas del incremento de la resistencia bacteriana(11). En el caso de los uropatógenos más comunes la resistencia se atribuye
también, al uso de tratamientos empíricos
indiscriminados que genera portadores de
cepas con resistencia múltiple a medicamentos
de uso convencional. Por ser este un problema
frecuente y de considerables consecuencias es
de mucha importancia conocer la etiología y
el patrón de resistencia antimicrobiana en una
población determinada, ya que esto contribuye
a establecer tratamientos farmacológicos eficaces basados en evidencias microbiológicas,
logrando así un adecuado manejo individualizado de los pacientes y un uso racional de
los medicamentos disponibles.
El objetivo de este estudio es determinar
la etiología y la resistencia a los fármacos
empleados en IVU en el Hospital Universitario San José de Popayán (Colombia) para
contribuir a bajar los costos del manejo del
paciente, mitigar la creciente resistencia de
este tipo de infección y desarrollar proyectos
subsecuentes para un adecuado diagnóstico y
manejo de las infecciones de las vías urinarias
en esta institución.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, basado en urocultivos positivos para
IVU (> 100000 UFC o más) con antibiograma
extraídos del laboratorio de microbiología del
Hospital Universitario San José de Popayán;
procedentes de pacientes de ambos géneros,
independientemente de la edad y servicio en
el que se encontraban, que consultaron y /o
ingresaron entre Enero y Diciembre de 2008.
Las muestras de orina fueron enviadas al
laboratorio en frascos estériles, se cultivaron
5 µl de cada una en Agar Cled, incubadas a
37°C por 24 horas. La identificación del gérmen
se realizó por medio de pruebas bioquímicas de manera manual o con el sistema API
20E. Se estudió la susceptibilidad antibiótica
para: Amikacina, Ampicilina, Ampicilina /
Sulbactam Aztreonam, Cefalexima, Cefepime, Cefoperazona, Cefotaxima, Ceftazidima,
47
Revista Urologia Colombiana
Introducción
Caicedo, P. S.; Martínez, T; Menéses D. E.; Joaqui, W. G.; Imbachi I. R.; Mahe P. D.; Ramírez E.
Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Clindamicina,
Erittromicina, Gentamicina, Imipenem, Meropenem, Nitrofurantoina, Norfloxacina, Oxacilina, Penicilina, Piperacilina, Piperacilina/
Tazobactam, Tigeciclina, Trimetropim/Sulfametoxazol, Vancomicina mediante el método
estandarizado de kirby Bauer en Agar Mueller
Hinton, utilizando inóculo con turbidez de 0.5
en la escala de Mc Farland. Los datos se recogieron en el programa JUNE y se analizaron
en Excel y SPSS 15.0.
Se analizaron 461 urocultivos con diagnóstico de IVU (≥100000UFC) extraídos de la
base de datos del laboratorio de microbiología
del Hospital Universitario San José (HUSJ) de
Popayán (Colombia) entre Enero y Diciembre
de 2008, de los cuales 307 (66.59%) correspondieron al género femenino y 154 (33.41%) al
género masculino. En cuanto a la etiología de la
IVU el microorganismo más frecuente fue la E.
coli aislada en 301 urocultivos (65.3%) del total
de la muestra, seguida por K. neumoniae en 40
muestras (8.7%), Cándida spp. en 32 muestras
(6.9%), P auriginosa en 23 muestras (5%), S.
coagulasa negativo en 11 muestras (2.4%) y P.
mirabilis en 9 muestras (2%). Siendo todos los
microorganismos aislados más frecuentes en el
género femenino excepto la candida spp. que
fue levemente mayor en el género masculino.
(Tabla 1).
Tabla 1
Distribución porcentual de Etiologia y Génerode IVU en el
HUSJ Popayán, Enero a Diciembre de 2008
Microorganismo
Sociedad Colombiana de Urología
Escherichia coli
Femenino Masculino
Nº
%
204 44,3
Nº
%
Total
Nº
%
97 21,0 301 65,3
Klebsiella pneumoniae
22 4,8
18 3,9
40 8,7
Candida sp.
15 3,3
17 3,7
32 6,9
P. aeruginosa
17 3,7
6 1,3
23 5,0
9 2,0
2 0,4
11 2,4
S. coagulase negative
Proteus mirabilis
Otros
Total
Tabla 2
Tipo de microorganismos causantes de IVU
HUSJ Popayán, enero a diciembre de 2008
Tipo de microorganismo
Nº
%
Gram (-)
407
88.3
Hongos
31
6.7
Gram (+)
Total
Resultados
48
tras (88.3%), en segundo lugar los Hongos en
31 urocultivos (6.7%) y en tercer lugar los Gran
positivos en 23 muestras (5%). (Tabla 2)
7 1,5
2 0,4
9 2,0
33 7.3
12 2,4
45 9,7
307 66,9 154 33,1 461 100
En todos los servicios el tipo de microorganismo más frecuentemente encontrado fueron
los Gram Negativos en un total de 407 mues-
23
5.0
461
100
Con respecto a los antibióticos de uso
común, el perfil de susceptibilidad de la E.
coli mostró las tasas de resistencia más elevadas para Ampicilina (72.1%), Trimetoprin/
Sulfametoxazol(48.3%), Ampicilina/ Sulbactam (33.9%), Norfloxacina (30.4%) y Cefepime (25.9%); en rangos cercanos al 20% se
encontraron Cefotaxima (20.8%), Gentamicina
(19.8%) y Ciprofloxacina (18.2%); las tasas de
resistencia más bajas se observaron en agentes como Amikacina (7.6%), Nitrofurontoina
(6.4%), Piperacilina/ Tazobactam (4.7%) e
Imipenen y Meropenem con el 1.1% y 0% respectivamente. (Tabla 3)
El perfil de resistencia bacteriana para K.
neumoniae es mucho mayor que para E. coli
tanto en el número de antibióticos analizados
como en el porcentaje de resistencia para
cada uno de ellos, siendo más alto para los
β- Lactámicos como Ampicilina y Ampicilina/
Sulbactam en un 95% y 80% respectivamente,
seguidos de cerca por la Gentamicina (79.5%)
y Quinolonas como Norfloxacina (64%) y
Ciprofloxacina (42.9%); Trimetropim/ Sulfametoxazol alcanzó una resistencia del 50% y
Nitrofurantoina del 28.9%; las resistencias más
bajas las obtuvieron Amikacina (10%), el Meropenem y el Imipenen con el 0%. (Tabla 4)
En cuanto a la Candida spp, tercer uropatógenos más frecuente, no fue posible
establecer su patrón de resistencia con los
datos del antibiograma realizado a los otros
microorganismos.
La resistencia más alta para P. aeruginosa
fue para la Amikacina (18.2%), seguida de
Ciprofloxacina (17.4%), Aztreonam (17.4%) y
Etiología y resistencia bacteriana en infección de vías urinarias...
Tabla 3
Tabla 4
Perfil de resistencia para E. coli en el
HUSJ Popayán, enero a diciembre de 2008 (n= 301)
Perfil de resistencia para K. neumoniae en el
HUSJ Popayán, enero a diciembre de 2008 (n= 40)
Cefoperazona
Muestras
probadas
3
R
%
S
%
Nombre
del antibiótico*
100
0.0
Cefoperazona
Muestras
probadas
6
R
%
S
%
100
0.0
Ampicilina
301
72,1
27,9
Cefepima
19
100
0.0
TMS
301
48,3
51,7
Ampicilina
40
95.0
5.0
Cefalexina
301
41,9
58,1
Cefalexina
40
87,5
12,5
Ampicilina/Sulbactam
301
33,9
66,1
Cefotaxima
19
84,2
15,8
3
33,3
66,7
Cefoperazona/Sulbactam
5
80.0
20.0
Acido nalidíxico
Norfloxacina
Cefepima
Cefoperazona/Sulbactam
301
30,4
69,6
Ampicilina/Sulbactam
40
80.0
20.0
27
25,9
74,1
Gentamicina
40
79,5
20,5
17
23,5
76,5
Aztreonam
40
72,5
27,5
Cefotaxima
106
20,8
79,2
Ceftazidima
39
71,8
28,2
Gentamicina
288
19,8
80,2
Ceftriaxona
24
70,8
29,2
Ciprofloxacina
11
18,2
81,8
Norfloxacina
40
64,1
35,9
40
50.0
50.0
7
42,9
57,1
Aztreonam
293
16,7
83,3
TMS
Ceftazidima
298
14,8
85,2
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
194
11,9
88,1
Nitrofurantoina
40
28,9
71,1
Amicacina
301
7,6
92,4
Piperacilina/Tazobactam
40
23,1
76,9
Nitrofurantoina
298
6,4
93,6
Amicacina
40
10.0
90.0
Piperacilina/Tazobactam
301
4,7
95,3
Meropenem
11
0
100
Imipenem
92
1,1
98,9
Imipenem
30
0
100
Meropenem
19
0
100
R: Resistencia; S: Sensibilidad
*Antibióticos utilizados en el antibiograma cuando se aisló E. coli
TMS: Trimetoprima/Sulfametoxazol
Gentamicina (10%); Ceftazidima, Imepenem
y Meropenem tuvieron resistencias de 8.7%
cada una; Piperacilina / Tazobactam y Cefepima no presentaron resistencia. (Tabla 5).
Aunque los otros uropatógenos aislados
(Tabla 1) no tuvieron una participación significativa en este estudio, vale la pena resaltar los
altos porcentajes de resistencia a antibióticos
de uso común como Quinolonas, las cuales
oscilaron entre el 9.1% y 66.7% para Ciprofloxacina y el 33.3% para Norfloxacina, Trimetropin/ Sulfametoxazol presentó resistencias
superiores al 27.3% y Gentamicina hasta del
25%. La Tabla 6 muestra los 5 principales
uropatógenos y las resistencias bacterianas
respecto a los antibióticos más utilizados en el
tratamiento de IVU en nuestro medio.
Discusión
El análisis de los resultados indica que el
R: Resistencia; S: Sensibilidad
*Antibióticos utilizados en el antibiograma cuan se aisló K. neumoniae
TMS: Trimetoprima/Sulfametoxazol
Tabla 5
Perfil de resistencia para P. aeruginosa en el
HUSJ Popayán, enero a diciembre de 2008 (n= 23)
Nombre
del antibiótico*
Amicacina
#
muestras
R
%
S
%
23
18,2
81,8
Ciprofloxacina
23
17,4
82,6
Aztreonam
23
14,3
85,7
Gentamicina
20
10
90
Meropenem
23
8,7
91,3
Imipenem
23
8,7
91,3
Ceftazidima
23
8,7
91,3
Piperacilina/Tazobactam
23
0
100
Cefepima
23
0
100
R: Resistencia; S: Sesibilidad
*Antibióticos utilizados en el antibiograma cuando se aisló P. aeruginosa
agente más frecuente de IVU en el HUSJ es E.
coli (65.3%), lo que coincide ampliamente con
la literatura universal; resultados similares
fueron obtenidos por Plata y col, (Bogotá,
49
Revista Urologia Colombiana
Nombre
del antibiótico*
Caicedo, P. S.; Martínez, T; Menéses D. E.; Joaqui, W. G.; Imbachi I. R.; Mahe P. D.; Ramírez E.
Tabla6
Distribución porcentual de resistencia bacteriana de los principales uropatógenos causantes de IVU.
HUSJ Popayán, enero a diciembre de 2008.
Microorganismo
AMK
AMP
SAM
CRO
CIP
GEN
NIT
NOR
TZP
TMS
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
E. coli
7,6
72,1
33,9
11,9
18,2
19,8
6,4
30,4
4,7
48,3
10
95,0
80
70,8
42,9
79,5
28,9
64,1
23,1
50,0
18,2
-
-
-
17,4
10,0
-
-
-
-
K. Pneumoniae
P.aeruginosa
S.coagulasa -
P. mirabilis
-
-
-
-
9,1
9,1
-
-
-
27,3
11,1
44,4
22,2
14,3
66,7
25,0
33,3
33,3
11,1
37,5
AMK: Amikacina, AMP: Ampicilina, SAM: Ampicilina/Sulbactam, CRO: Ceftriaxona, CIP: Ciprofloxacina, GEN:Gentamicina, NIT: Nitrofurontoina,
NOR: Norfloxacina, TZP: Piperacilina /Tazobactam, TMS: Trimetropin/ Sulfametoxazol
Sociedad Colombiana de Urología
50
2009)(23), Alvares Barranco et al. (Barranquilla. – Colombia. 2005)(12) y Carranza et al.
(Perú, 2003) (13); otros estudios realizados
en Chile(14), México(6), Alemania(9) y Turquía(15)
obtuvieron prevalencias más elevadas que
van desde el 80% hasta el 94%; en contraste,
un estudio español en 2002 que obtuvo prevalencias inferiores al 60%(16). El segundo lugar
de frecuencia fue para K. neumoniae (8.7%) al
igual que en barranquilla (12) y algunas regiones europeas(9, 15), aunque no se encuentra
un patrón homogéneo de presentación en las
diferentes regiones analizadas ni para este
gérmen, ni para los siguientes uropatógenos
aislados, como en el caso del estudio realizado
por Plata y Col(23) donde el Enterococo faecalis
fue el segundo germen mas prevalente. En
nuestro estudio cobran importancia los hongos
que estuvieron en tercer lugar y que además
estuvieron por encima de las bacterias Gram
positivas, una clara diferencia con la literatura mundial(12, 17); P. aeruginosa que no tiene
relevancia en otros reportes, aquí se encontró
cuarto lugar y S. coagulasa negativo y P. mirabillis que son con frecuencia mencionados
entre los principales agentes responsables de
IVU(12, 16) se colocaron en los últimos lugares de
presentación en esta institución.
Con respecto al género encontramos que
la tendencia superior en el género femenino
(66.6%) es similar en todos los estudios(6,11, 12, 13,
14, 16, 18)
la diferencia está en que los porcentajes
de presentación en este centro hospitalario
para el género masculino (33.4%), superan
ampliamente a los reportados en toda la bibliografía revisada.
Para el análisis de la resistencia bacteriana
se debe tener en cuenta que el tratamiento
de la IVU generalmente es empírico, siempre y cuando el perfil de resistencia para
los medicamentos utilizados con este fin, no
superen el 20%(9, 10). La E. coli presentó resistencia superiores al 20% para Ampicilina
(72.1%), Trimetropin- Sulfametoxazol (48.3%)
y Norfloxacina (30.4%) concordando con la
mayoría de estudios(6, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20,23) lo
que indica que dichos antibióticos no estarían
indicados para tratamiento empírico de esta
patología. Con respecto a las Cefalosporinas
que muestran resistencias del 20.8 – 100%
diferimos acerca de su indicación con el estudio de Plata y col.(23) donde su resistencias
no superan el 5%. Ciprofloxacina (18.2%) y
Gentamicina (19.8%) aunque no sobrepasan
el límite establecido, están muy cerca del
mismo; estos porcentajes para Ciprofloxacina
fueron similares en Bogotá, México (18, 21) y
algunos países Europeos(9, 11, 15, 16). Con respecto
a Gentamicina se encontraron resistencias superiores en este centro comparadas con otros
reportes de la geografía nacional e internacional, donde su resistencia no superó el 11%(11,
12, 14, 19, 23)
. Amikacina (7.6%), Nitrofurontoina
(6.4%), Imipenem (1.1%) y Meropenem (0%),
fueron los fármacos que presentaron las resistencias más bajas para este microorganismo. En cuanto a K. neumoniae es alarmante el
perfil de resistencia bastante superior al 20%
encontrado para Quinolonas, Trimetropin/
Sulfametoxazol y Betalactámicos, esto concuerda en cierta medida con otros estudios donde
también se presentó un patrón similar; pero
llama la atención que esta institución obtuvo
Etiología y resistencia bacteriana en infección de vías urinarias...
Como se pudo ver las cifras de resistencias
elevadas para Ampicilinas, Trimetropim – Sulfametoxazol, Quinolonas y B-lactámicos en
este estudio, podría ser debido a su uso masivo en la práctica clínica, su amplio espectro
de acción, potencia bactericida y propiedades
farmacocinéticas convirtiéndolas en uno de los
grupos de antibióticos de más amplia aceptación; en contraste, una explicación plausible
para la menor resistencia encontrada para
Amikacina, Nitrofurontoina, Meropenem e
Imipenen podría ser el hecho de que su elevado costo y la baja adherencia al tratamiento
limita su utilización en nuestro medio reflejándose en los resultados observados.
Conclusiones
Estos resultados son válidos para todo el
periodo de estudio y son similares a los obtenidos en otras áreas geográficas de nuestro
entorno.
Debe reconsiderarse el uso de Ampicilina,
Ampicilina-Sulbactam, Trimetroprim-Sulfametoxazol y Norfloxacina debido a que los
principales agentes etiólogicos responsables
de IVU presentan un perfil de resistencia
que por superar el punto de corte del 20% no
estarían indicados para tratamiento empírico
en esta institución.
Debe implementase una vigilancia constante sobre la resistencia a antibióticos como
Ciprofloxacina y Gentamicina, monitoreán-
dola y cuidando la correcta dosificación y el
cumplimiento del tratamiento, a fin de evitar o
por lo menos postergar la pérdida de un grupo
de antibióticos muy valiosos en el tratamiento
empírico de este tipo de infección.
Antibióticos como la Amikacina y la Nitrofurantoina, presentan un alto margen de
seguridad para uso empírico que teniendo en
cuenta el costo-beneficio podrían ser herramientas útiles a la hora de tomar decisiones.
Los Carbapenemos que presentaron las menores tazas de resistencia se deben reservar para
casos especiales, por ejemplo en complicaciones de la IVU como la urosepsis.
Aunque nuestro estudio no tuvo en cuenta
las características clínicas de los pacientes,
resulta razonable utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología
como orientación para el tratamiento empírico
de las infecciones urinarias, no obstante, la
mejor aproximación se obtendría estratificando los resultados por edad, sexo, clasificación
de la IVU y si la infección es adquirida en la
comunidad o en ambiente hospitalario.
Todo esfuerzo que se haga por disminuir
la resistencia bacteriana, se verá reflejado no
solo en una mejor calidad de vida y menores
complicaciones para el paciente, sino también
en menores costos monetarios que favorecerían nuestro fracturado sistema de salud, por
lo tanto, de un manejo ordenado, expedito y
eficiente a la hora de formular un tratamiento
empírico dependerá el control de este flagelo,
que amenaza ser un grave problema de salud
pública en nuestro medio.
51
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Revista Urologia Colombiana
los más altos porcentajes de resistencia que se
hayan reportado en investigaciones previas(6,
9, 11, 19)
; solamente Amikacina, Meropenem e
Imipenem estarían recomendados para tratamiento empírico en caso de IVU provocada
por dicho agente etiológico. La P. aeruginosa
no presentó ninguna resistencia superior al
20%, pero cabe destacar que la resistencia a
Ciprofloxacina sigue siendo cercana a este
rango, al igual que en los otros uropatógenos,
en general el perfil de resistencia comparado
con un estudio realizado en Chile(19) es bajo.
Por no tener una participación significativa en
cuanto a la etiología de IVU no hay muchos
estudios a nivel nacional o internacional que
muestren resistencias específicas ni para este
tipo de patógeno, ni para los demás microorganismos causantes de la infección.
Caicedo, P. S.; Martínez, T; Menéses D. E.; Joaqui, W. G.; Imbachi I. R.; Mahe P. D.; Ramírez E.
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XVIII, No. 1: pp 53-58, 2009.
Construcción de la vía urinaria
en el transplante renal
Artículo original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 53-62, 2009
Jesús Alfonso Guzmán Charry
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina
Servicios de Urología y de Transplante Renal. Hospital de San José
[email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de septiembre de 2009.
Aceptado: 06 de Octubre de 2009.
53
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Describir e Informar la experiencia con la ureteroneocistostomía
con túnel transmural y submucoso antirreflujo como implante ureteral en la
construcción de la vía urinaria del transplante renal, sus complicaciones y
el resultado obtenido. Materiales y métodos: Estudio serie de casos entre
septiembre 1978 y agosto 2009 en 277 transplantes renales practicados en
dos instituciones, Hospital de San José (1996-2009) 214 y Hospital Militar
Central (1978-1995) 63, se construyó la vía urinaria utilizando la técnica de
ureteroneocistostomía con túnel transmural y submucoso antirreflujo. El
diagnóstico de las complicaciones urológicas de hizo por la manifestación
clínica de oliguria o anuria y la elevación de la creatinina (descartándose el
rechazo agudo) y la extravasación urinaria. Luego se comprobaron por medio
de imágenes: el ultrasonido, la cistografía miccional, la pielografía retrógrada
o anterógrada (por nefrostomía percutánea), la TAC y la gamagrafía renal
(MAC3). En algunos pacientes se practicó biopsia renal del injerto para descartar rechazo o necrosis tubular aguda (NTA). Resultados: nueve pacientes
presentaron complicación urológica, seis extravasación urinaria por ruptura
ureteral (cinco debido a isquemia y otro por expulsión de cálculo urinario) en
el inmediato postoperatorio para un porcentaje del 2.16 % y dos obstrucción
total, tardíamente (por fibrosis) para un porcentaje del 0.72 % y un paciente
obstrucción temporal que se resolvió sola con la con nefrostomía para un
porcentaje del 0.36 %. El porcentaje de complicación urológica mayor fue
del 3.24 % bajo de acuerdo con el informado en la literatura médica. No hubo
mortalidad secundaria a la cirugía reconstructiva urológica. Conclusiones:
Recomendar la construcción de la vía urinaria mediante la ureteroneocistostomía antireflujo con la técnica descrita. Enfatizar la necesidad de una my
buena conservación de la vasculatura arterial del uréter en el rescate para
minimizar las complicaciones urológicas mayores como la extravasación y
Guzmán, J. A.
la obstrucción urinaria ya que la insuficiencia vascular ureteral se considera
la causa fundamental de la necrosis ureteral. Realizar el Tc-99m MAC3, la
nefrostomía percutánea, un agresivo, oportuno y adecuado manejo de las
complicaciones urológicas en la reconstrucción urinaria con la técnica adecuada para la patología encontrada.
Palabras clave: transplante renal, vía urinaria, ureteroneocistostomía,
nefrostomía percutánea
Urinary Tract Construction In Renal Trasplantation
Abstract
54
Objective: To describe and inform the experience with the ureteroneocystosmy with antireflux, trasmural and submucosal tunnel as ureteral implant in
the construction of the urinary tract in renal transplantation, its complications
and the results. Methods: Case series. Between september 1978 and august
2009 in 277 renal transplants done in two institutions, Hospital de San José
(1996-2009) 214 y Hospital Militar Central (1978-1995) 63, the urinary tract
was construct with the ureteroneocystosmy with antireflux, trasmural and
submucosal tunnel. The diagnosis of the urinary complications was done by
the clinical presentations as oliguria or anuria and the creatinine elevation
(ruling out acute rejection) and the urinary extravasations. Then to prove the
diagnosis the ultrasound, the voiding cystography, the retrograde pyelography
or anterograde (percutaneos nephrostomy), TAC and renal gammagraphy
(MAC3) were done. Some patients underwent renal biopsy to rule out acute
rejection or NTA. Results: Nine patients had urological complications, six
urinary extravasations because ureteral rupture (five for ischemia and the other
after expelling urinary calculi) in the early postoperative time (2.16 %) and two
total obstruction, late, because fibrosis (0.72%) and in one patient temporal
obstruction, managed with nephrostomy (0.36%). The mayor urological complication rate was 3.24 % lower than the reported in the medical literature. No
mortality was found secondary to the reconstructive surgery. Conclusions:
To recommend the construction of the urinary tract with the antireflux ureteroneocystosmy. To emphasis about the preservation of the ureteral vascular
supply during the renal recovery, because the vascular damage of the ureter, is
the main cause of the ureteral necrosis. The Tc-99m MAC3, the percutaneous
nehrostomy and an aggressive, timely and fit management of the urological
complications are recommended.
Sociedad Colombiana de Urología
Key words: renal transplant, urinary tract, ureteroneocystosmy, percutáneous nephrostomy
Introducción
El objetivo de la construcción de la vía urinaria en el transplante renal es practicar una
anastomosis hermética y no obstructiva, con
una técnica perfecta y utilizar un uréter sano y
no isquémico. Las complicaciones urológicas
se presentan y ponen en peligro la función
del riñón transplantado y la vida del paciente, pero han disminuido al mejorar la protección de la vascularización ureteral, al utilizar
un uréter corto, al preservar la grasa periu-
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal
El reconocimiento de los factores que predisponen a las complicaciones urológicas
ha permitido disminuirlas hasta en un 10 %
como es informado en la mayoría de los centros de transplante renal. Se presentan como
extravasación urinaria, la cual ocurre tempranamente, o como obstrucción, la cual ocurre
más tardíamente. Juntas son responsables del
95 % de las complicaciones urológicas y de
este porcentaje la extravasación está entre el
1.8 y el 3 % y la obstrucción del 1 al 10 %. La
complicación urológica se acompaña de sepsis, sin embargo es posible lograr una reconstrucción urinaria satisfactoria a pesar de un
tracto urinario infectado.
Para tratar de disminuir la frecuencia de
complicaciones urológicas en la población que
requiere trasplante renal se describe e Informa
la experiencia con la ureteroneocistostomía
con túnel transmural y submucoso antireflujo
como implante ureteral en la construcción de
la vía urinaria del transplante renal, sus complicaciones y el resultado obtenido.
Materiales y métodos
Diseño: Serie de casos, definido caso
como paciente que entra a la lista de espera
de transplante y en una junta médica se autoriza el transplante renal.
En 277 transplantes renales practicados en
dos instituciones, Hospital de San José (19962009) 214 y Hospital Militar Central (19781995) 63, en las cuales los urólogos participan
activamente en el grupo de transplantes.
Técnica quirúrgica: Se construyó la vía
urinaria utilizando la ureteroneocistostomía
con túnel submucoso antireflujo y construcción del neorificio ureteral anatómicamente
en el trígono a un centímetro por encima del
orificio ureteral nativo ipsilateral. A través de
cistotomía (se impulsa la sonda uretral hacia el fondo de la vejiga para poder palpar el
globo y tener la seguridad de la cistotomía)
se identifica el trígono y los orificios ureterales. Se desarrolla el túnel submucoso de 2.5
cms, se perfora el detrusor, se verifica que sea
amplio y se introduce el uréter en la cavidad
vesical a través del túnel submucoso. Al entrar el uréter extravesicalmente al detrusor y
después de evaluar la longitud ureteral adecuada de la pelvis a la vejiga (no corta, no redundante) se fija el uréter al detrusor con un
punto de cromado 4-0 de la serosa del uréter
a la serosa vesical sin producir obstrucción.
Luego el uréter intravesical se fija (anclaje)
con un punto de vicryl 4-0 de la serosa del
ureter al músculo trigonal. El uréter intravesical redundante se corta. A continuación
se espatula el uréter por la parte no vascularizada en una longitud de 10 mm y se forma
el neorificio ureteral colocando los puntos
que se necesiten de cromado 4-0 separados
para anastomosar la pared ureteral a la mucosa vesical. Si no se obtuvo flujo urinario por
oliguria se practicó calibración ureteral con
sonda de Nelaton 6 F para descartar obstrucción. En ningún paciente se utilizó el catéter
de autoretención. La cistorrafía fue hermética
se practica con una única sutura continua de
2-0 cromado en dos planos: uno perforante
profundo aproximando la mucosa y la capa
muscular y otro la seroserosa. En los últimos
transplantes no se dejó drenaje con dren o hemovac, pues se controló cualquier sangrado y
en la disección vascular se ligaron los linfáticos para evitar el linfocele.
Se requiere dejar catéter vesical de calibre 20 F, el cual se retira a los cinco días.del
postoperatorio, pero en algunos se retiró mas
tarde de acuerdo con la evolución clínica.
El diagnóstico de las complicaciones urológicas mayores de hizo por la manifestación
clínica de oliguria o anuria y la elevación de la
creatinina (descartándose el rechazo agudo) y
la extravasación urinaria. Luego se comprobaron por medio de imágenes iniciando con
el ultrasonido y luego la gamagrafía renal
(MAC3). La presencia de una moderada dilatación pielocalicial se considera como un
hallazgo normal en un riñón recientemente
transplantado. La cistografía descartó la presencia de una fístula vesical.
La pielografía retrógrada o anterógrada
55
Revista Urologia Colombiana
reteral así como lograr acortar los tiempos de
isquemia caliente y fría1. Las complicaciones
urológicas en el transplante renal se han informado históricamente hasta en el 30 %, con
pérdida del injerto entre el 10% y el 15% y
con una mortalidad asociada del 68 %2.
Guzmán, J. A.
(por nefrostomía percutánea) y la TAC se utilizaron cuando se consideraron necesarias.
En algunos pacientes se practicó biopsia del
injerto renal para descartar rechazo o necrosis
tubular aguda.
Resultados
En 277 pacientes, 165 fueron hombres, 92
mujeres y 20 niños. El transplante renal fue
cadavérico en 255 pacientes y en 22 recibieron riñón de donante vivo relacionado no
idéntico (Tabla 1).
Tabla 1
Características de los pacientes trasplantados
Características
HMC*
1978-1995
n= 63
Cadavéricos Donante vivo
relacionado
no idéntico
HSJ**
1995–2008 n=214
Total
n=277
193
255
62
1
21
22
Hombres
48
117
165
Mujeres
11
81
92
16 (7:9)
20
Niños (Niños:Niñas) 4 (3:1)
*Hospital Militar Central **Hospital San José
Sociedad Colombiana de Urología
56
Nueve pacientes presentaron complicación urológica mayor (se excluyó la infección
urinaria) así; seis extravasación urinaria por
ruptura ureteral (cinco debido a isquemia y
otro por expulsión de cálculo urinario) para
un porcentaje del 2.16% en el inmediato
postoperatorio y dos obstrucción total, tardíamente (por fibrosis) para un porcentaje del
0.72 % y un paciente obstrucción temporal
que se resolvió solo con la con nefrostomía
para un porcentaje del 0.36 %. Seis hombres
y tres mujeres. Siete recibieron el riñón de donante cadavérico y dos de donante vivo relacionado no idéntico. En total el porcentaje
de complicación urológica fue del 3.24 % de
todos los pacientes del estudio (n= 277). En
la grafica 1. Se describe la frecuencia de las
complicaciones.
El manejo de las complicaciones varió desde cateterismo vesical la Intubación ureteral
y la ureterolisis cada uno en un paciente. La
ureteroureterostomía en cinco y la pieloureterostomía en dos. En cinco de los nueve se
Gráfica 1
Frecuencia de complicaciones
1
0.36%
2
0.72%
Extravasasión
urinaria
6
2.16%
Obstrucción
total
Obstrucción
temporal
practicó la nefrostomía percutánea. La reconstrucción de la vía urinaria se logró en todos los casos. No hubo mortalidad secundaria a la cirugía reconstructiva urológica. Por
infección urinaria ningún paciente falleció o
perdió el riñón transplantado. La medicación
inmunosupresora se administró con la idea
de favorecer la vida del receptor mucho más
que la funcionabilidad del riñón transplantado. Un paciente con función normal del riñón
transplantado y con la vía urinaria reconstruida adecuadamente falleció en sepsis por
enfermedad respiratoria secundaria a TBC
pulmonar en inmunosupresión (Tabla 2.)
DISCUSIÓN
Al extraer los órganos sólidos para transplante se debe minimizar el tiempo y lograr
así disminuir al máximo la isquemia. Los
riñones y los uréteres se deben examinar y
valorar en su aspecto, las anomalías, su número, el tamaño y su longitud. Se debe respetar muy cuidadosamente la circulación arterial proximal del uréter para evitar lesionar
el “triángulo de oro” entre el hilio renal, los
grandes vasos y la vascularización del polo
inferior. Los riñones son extraídos del cadáver en bloque, se prefunden, luego se examinan nuevamente, se separan, se congelan antes de empaquetarlos y se transportan al lugar
asignado para el transplante de acuerdo con
la compatibilidad en la lista de espera.
Los riñones obtenidos de donante vivo,
los cuales ya han sido previamente evaluados
con imágenes antes de la nefrectomía se vuelven a examinar cuidadosamente. Luego en la
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal
Tabla 2
Pacientes con transplante renal y complicación urológica Informe de pacientes
Caso Sexo
Edad
Tipo
Complicación
Tratamiento Estado actual
Cadavérico
Extravasación
• Intubación ureteral
Injerto funcionante
• Pieloureterostomía
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
• Pieloureteroplastia
• Lavado cavidad abdominal
1
M
38
2
F
18
Vivo relacionado Obstrucción -No idéntico
3
M
53
Cadavérico
4
F
47
• Ureterolisis
Injerto funcionante
Obstrucción
• Ureteroureterostomía
Injerto funcionante
• Términolateral
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
Cadavérico
Necrosis tubular • Drenaje percutáneo
Expulsión de cálculos
• Drenaje abierto
Hematoma
perirenal
• Nefrostomía percutánea
Colección purulenta
• Ureteroureterostomía
Extravasación
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
5
M
35
Vivo relacionado Extravasación
-No idéntico
• Nefrostomía percutánea.
• Ureteroureterostomía
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
Injerto funcionante
Injerto funcionante
6
M
68
Cadavérico
Extravasación
• Nefrostomía percutánea.
• Muerte TBC
pulmonar
• Injerto funcionante
• Pieloureterostomía
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
7
M
43
Cadavérico
Extravasación
• Cateterismo vesical
Injerto funcionante
8
F
48 Cadavérico
Obstrucción • Nefrostomía percutánea.
Injerto funcionante
9
M
64
Cadavérico
Extravasación
• Nefrostomía percutánea x 2
Injerto funcionante
• Ureteroureterostomía
• Ligadura uréter nativo sin nefrectomía
cirugía de banco no se debe manipular demasiado el uréter del donante para así conservar
su circulación arterial. Normalmente in vivo
la circulación ureteral proviene de la arteria
renal, de la aorta, de arterias lumbares, de
la arteria iliaca interna, ramas de las arterias
vesicales superior e inferior y de la arteria espermática. Cuando existe la arteria polar inferior irriga la parte proximal del uréter. Se describen dos modelos vasculares ureterales que
lo atraviesan en toda su longitud: el longitudinal (76 %) y el plexiforme (24 %) La circulación
arterial en el uréter donante solo proviene de
la arteria renal. La excesiva disección ureteral
daña la circulación y se produce necrosis después del transplante. Se debe dejar la grasa y
los vasos periureterales aunque los vasos gonadales pueden ser ligados. Cuando hay duplicación ureteral es importante no separarlos
y disecarlos con la vaina adventicia en bloque
para proteger la vascularización común. Los
riñones en herradura, poco comunes, si su
función es aceptable, se pueden separar en el
istmo y transplantarlos exitosamente. La preparación del riñón del donante vivo se lleva e
efecto durante la nefrectomía3.
57
Revista Urologia Colombiana
Guzmán, J. A.
La supervivencia del injerto renal depende
más de los factores inmunológicos, que de los
no inmunológicos. La administración de altas
dosis de corticosteroides favorece el desarrollo de las complicaciones urológicas (Tabla 3).
Se espera que con el empleo de nuevos agentes inmunosupresores se disminuyan.
Tabla 3
Complicaciones urológicas
Factores de riesgo: cuatro categorías
1. Relacionada
con el donante
• Edad avanzada
• Comorbilidades
2. Relacionada
• HLA mismatch se asocia con rechazo
con el recipiente agudo y crónico
• Incidencia aumentada por cambio
en la norma de escogencia
del receptor
3. Manejo médico • Inmunosupresión favorece las
complicaciones y aumenta
la incidencia de malignidad
4. Técnica quirúrgica • Tiene el mayor impacto
Sociedad Colombiana de Urología
58
La evaluación urogenital pre transplante
comprendió una muy buena historia clínica
especialmente en relación con enfermedad
primaria renal, insuficiencia renal terminal
secundaria a patología urológica, tipo de
diálisis y sus complicaciones, antecedente
de transplante renal previo y la razón de su
pérdida, número de episodios de rechazo,
antecedente médicos, alérgicos, quirúrgicos
y uso de medicamentos. Se descartó hematuria, infección urinaria, y/o genital. El examen
físico fué completo para descartar lesiones
en los riñones nativos (enfermedad quística,
neoplasias, enfermedad obstructiva, reflujo vesicoureteral, litiasis), lesiones intraescrotales, valoración prostática y en la mujer
examen genital. Se solicitó parcial de orina y
urocultivo y en los hombres mayores de 40
años PSA y tacto rectal. Se requiere: ecografía
abdominal, uretrocistografía de rutina y uretrocistoscopia en los receptores con hematuria macro o microscópica, infección urinaria,
anormalidades del tracto urinario o con sintomatología del síndrome obstructivo bajo. La
urodinamia es indispensable si existe historia
de alteración neurógena vesical. El loopograma y la looposcopia si existe derivación
urinaria. Es importante estudiar los riñones
nativos y el tracto urinario antes del trans-
plante renal para corregir los problemas estructurales o funcionales que puedan afectar
la supervivencia del paciente o del transplante. El tracto urinario anormal no contraindica
el transplante ya que se pude reconstruir la
vejiga o practicar la derivación supravesical.
Se debe buscar la malignidad urológica en
los pacientes mayores en diálisis. El antecedente de neoplasia maligna no contraindica
el transplante. El cáncer de próstata y el de
riñón se pueden encontrar incidentalmente
en su estadío inicial y su impacto de la sobrevida a diez o más años no es considerable y
no se requiere período de observación antes
del transplante.
Las diferentes modalidades de anastomosis para el implante inicial o para reconstruir
la vía urinaria alterada postransplante son:
1. La ureteroneocistostomía con implante
simple de un uréter, en bloque si es doble
uréter o con implante separado con o sin
intubación de acuerdo con la producción
de orina y el criterio del urólogo. La ureteroneocistostomía puede ser transvesical
simple con técnica antireflujo o técnica
antireflujo extravesical.
2. La ureteroureterostomía entre el uréter
nativo y el uréter del riñón donante ya sea
términoterminal o términolateral. Con ligadura del uréter nativo con o sin nefrectomía del riñón nativo. El uréter del riñón
donante no debe ser muy disecado ni isquémico. Requiere intubación con catéter
de auto retención4.
3. La pieloureterostomía entre la pelvis del riñón donante y el uréter nativo del receptor5.
4. La pielopielostomía entre pelvis del riñón donante y la pelvis del riñón nativo,
la cual se puede cerrar y ligar el uréter o
practicarse nefrectomía cuando el riñón es
patológico, Teniendo el riñón en el campo
quirúrgico no vale la pena dejar el riñón
nativo con la posibilidad aunque remota
de desarrollar infección o cáncer6.
5. En la pielovesicostomía la pelvis de riñón
donante se sutura a la vejiga receptora.
6. En la cálicoureterostomía se anastomosa
el uréter nativo proximal a un cáliz accesible quirúrgicamente.
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal
8. Se practica también la anastomosis ureteral a una derivación urinaria (asa ileal) o a
la cistoplastia de aumento, con catéter de
auto retención.
9. Reemplazo ureteral con apéndice7, 8.
10.Derivación sintética.
Las técnicas empleadas para la corrección
de las anormalidades del tracto urinario nativo y el empleo del catéter de autoretención
y el acceso endourológico y percutáneo del
tracto urinario ha reducido la cirugía abierta
hasta en 1 % en el manejo de las complicaciones urológicas. La nefrostomía percutánea
permite descomprimir al riñón, preservar la
función renal, prevenir la infección y practicar pielografía directa para evaluar el lugar
de la ruptura o de la obstrucción y permite el
drenaje del urinoma por punción9.Además a
través de ella se puede intentar, en pacientes
seleccionados, la colocación del catéter de autoretención en la ruptura parcial, con un éxito
del 60 % o realizar la dilatación endoluminal
(con balón o endoureterotomía) de la estrechez ureteral10. El tratamiento endourológico
comprende la vía anterógrada y la retrógrada.
Si la ruptura es pequeña este manejo es curativo. Las técnicas mínimamente invasivas
constituyen la primera opción y si son exitosas se logra evitar una compleja reoperación
abierta. Al menos si la fístula no desaparece y
el débito urinario aumenta la situación médica del paciente mejora antes de proceder a
la intervención quirúrgica abierta. La nefrostomía percutánea y temporal al controlar el
drenaje urinario preteje al riñón, estabiliza la
sepsis y la fístula, delimita el tejido necrótico
y secundariamente reduce la gravedad de la
complicación en un riñón transplantado.
La corrección quirúrgica inmediata de la
complicación urológica es imperativa y las
técnicas usadas son altamente especializadas
y se deben individualizar de acuerdo con la
situación de cada paciente con la idea de salvar al paciente y al riñón funcionante cuando
es factible11.El paciente transplantado tiene
cicatrización retardada de acuerdo con el tipo
de inmunosupresión empleada. La interven-
ción temprana sea endourológica o abierta
reduce la morbilidad, evita la sepsis, el riesgo
de perder el injerto y disminuye las dificultades técnicas producidas por la formación de
fibrosis en el área del implante ureterovesical. Algunos pacientes requieren reoperación
después de la reparación primaria.
La ureteroneocistostomía antireflujo practicada en estos pacientes tiene como ventaja
la localización del implante ureteral en el área
trigonal lo mas anatómicamente posible, lo
cual facilita cualquier manipulación diagnóstica e instrumental posterior (pielografía retrógrada o ureteroscopia) en caso necesario y
no se requiere intubación con catéter de auto
retención, lo cual elimina el costo del catéter
y el del procedimiento de su retiro posteriormente, a mas de la incomodidad y sufrimiento del paciente. La intubación ureteral tiene
potenciales complicaciones como infección,
incrustación, perforación ureteral y migración12.Solamente se recomienda en el manejo
de las complicaciones ureterales post transplante. Existe controversia acerca de significado clínico del RVU en el riñón transplantado pues las series mas largas solo mencionan
la obstrucción y la ruptura ureteral como las
principales y mayores complicaciones13. Es
una convicción urológica general que la orina infectada en la vejiga o el reflujo de alta
presión son dañinos para el implante. Algunos estudios asocian la infección con el reflujo
aunque otros demuestran que el reflujo no
necesariamente favorece la infección. Sin embargo los hallazgos en los pacientes con reflujo vesicoureteral en el riñón trasplantado
demuestran significativamente una peor supervivencia del injerto en comparación con
los sin reflujo lo que indica que el reflujo es
un factor de pobre pronóstico pues deteriora
la función renal a largo plazo. La prevención
del reflujo debe ser una meta en el transplante renal y justifica la implantación ureteral antireflujo14, 15.
En los doce pacientes recipientes a quienes en el estudio pretransplantre se demostró el reflujo vesicoureteral, para corregirlo,
se practicó la ligadura intravesical del uréter
nativo refluyente sin nefrectomía y simultáneamente con el implante ureteral del trans-
59
Revista Urologia Colombiana
7. También se puede anastomosar la vejiga al
cáliz inferior o sea la calicovesicostomía.
Guzmán, J. A.
plante renal. En ocho la ligadura fue bilateral
por presentar reflujo vesicoureteral bilateral
y en cuatro unilateral. A ninguno de estos se
les practicó nefrectomía simultánea ni tardía
pues no presentaron ninguna manifestación
clínica que la hiciera indispensable16.
La ureteroneocistostomía antireflujo tiene como desventaja la cistotomía, pero en
esta serie no se encontró fístula vesical pues
la vejiga se cerró herméticamente. En buen
porcentaje de pacientes no se dejó dren o
hemovac pues se controló adecuadamente
el sangrado y la ligadura de los linfáticos
para evitar el linfocele. La sonda uretral se retira usualmente al 5o día post operatorio o al
tiempo necesario de acuerdo con la evolución
del paciente. Aunque hay colonización bacteriana la profilaxis antibiótica del transplante
ha impedido infección urinaria significativa.
El agresivo, oportuno y adecuado manejo de
las complicaciones es mandatario17.
El manejo percutáneo con la nefrostomía
temporal y la cirugía reconstructora de la vía
urinaria logró salvar los riñones transplantados funcionantes.
Conclusiones
60
Los resultados favorables fueron menores
que la tasa informada en otros centros y se
lograron gracias a: 1) una cuidadosa evaluación urológica el donante y del receptor y 2)
una técnica quirúrgica adecuada en el rescate
y la nefrectomía del donante, así como en la
ureteroneocistostomía. De acuerdo con los resultados satisfactorios se puede:
Sociedad Colombiana de Urología
Recomendar la construcción de la vía urinaria mediante la ureteroneocistostomía antireflujo con la técnica descrita.
Enfatizar la necesidad de una my buena
conservación de la vasculatura arterial del riñón y del uréter para minimizar las complicaciones urológicas mayores como la extravasación y la obstrucción urinaria ya que la
insuficiencia vascular ureteral se considera la
causa fundamental de la necrosis ureteral.
Recomendar: Primero, el ultrasonido, el
doppler a color y la gamagrafía renal, preferiblemente el Tc-99m MAC3 y el Tc-99m DTPA
como estudios iniciales cuando se sospecha
complicación urológica y luego los procedimientos requeridos como la cistouretrografía
miccional, la cistouretroscopia, la pielografía retrógrada o anterógrada (a través de la
nefrostomía percutánea). Segundo la nefrostomía percutánea y la reconstrucción urinaria con la técnica adecuada para la patología
encontrada. Tercero un agresivo, oportuno
y adecuado manejo de las complicaciones
urológicas. Una vez que se producen estas
complicaciones urológicas el diagnóstico y
el tratamiento precoces evitan la pérdida del
injerto.
Estimular a los urólogos a participar activamente en los grupos de transplante renal,
en la evaluación pretransplante, el rescate y
preparación del implante en el donante y en
el receptor y en la construcción de la vía urinaria y no solo para tratar las complicaciones.
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Esfínter urinario artificial
Descripción de una serie de casos
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 63-68, 2009
Dr. Juan Carlos Castaño Botero(1); Dr. Juan Esteban Velásquez Ossa(2)
Urólogo de la Universidad CES, Medellín. Urólogo Hospital Pablo Tobón Uribe y Urogine, Medellín.
[email protected](1)
Residente de tercer año de Urología de la Universidad CES, Medellín.
[email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Objetivo: Presentar nuestra experiencia en la implantación de esfínter
urinario artificial AMS 800 en el manejo de incontinencia urinaria masculina.
Material y métodos: En un periodo de 2 años (mayo 2007 a mayo 2009), se
realizaron 30 implantes de esfínter urinario AMS 800. Se hace una descripción
retrospectiva de 21 de estos pacientes, de los cuales se tiene seguimiento y
datos completos; describiendo causa de la incontinencia, la severidad de la
misma, el numero de brazaletes utilizado, la existencia y tipo de complicaciones con el manejo dado, y la mejoría o no en el seguimiento postquirúrgico.
Análisis de resultados: La causa principal de incontinencia en los hombres del
estudio fue la incompetencia esfinteriana secundaria a cirugía prostática radical
(71.4%); el grado de incontinencia fue severo (61%) y moderado (38%; un tercio tenía algún tratamiento previo, el mas frecuente el sling masculino ARGUS
en el 23.8%; La tasa de complicaciones fue de 28.5%, con una necesidad de
reintervención del 23.8%; la tasa de curación fue del 85.7%. Conclusiones: La
implantación del esfínter urinario artificial AMS 800 es un procedimiento eficaz,
seguro y reproducible para el manejo de la incontinencia urinaria masculina en
nuestro medio, sin embargo no está exento de complicaciones. Los resultados y
las tasas de complicaciones son equiparables a lo encontrado en la literatura
63
Artificial Urinary Sphincter. A Case Series Report
Abstract
Objective: To report our experience on the implantation of the artificial urinary
sphincter, AMS 800, for the treatment of the male urinary incontinence. Materials
Recibido: 16 de septiembre de 2009.
Aceptado: 14 de octubre de 2009.
Revista Urologia Colombiana
Palabras clave: (DeCS): Incontinencia Urinaria, Esfínter Urinario Artificial
Castaño B., J. C.; Velásquez O., J. E.
and methods: 30 patients were implanted with artificial urinary sphincter, AMS
800, in a period of two years (May 2007-May 2009). A retrospective description
was made for 21 of these patients, for which data and follow up is complete.
We describe the etiology of the incontinence, grade of severity, number of
cuffs used, complications and outcomes with the procedure. Results: The
principal etiology for the incontinence was the sphinteric incompetence due
to radical prostatectomy (71,4%), the grade of incontinence was severe (61%)
and moderate (38%). One third of the patients had a previous treatment, male
sling or ARGUS was the most frequent (23.8%). The complications rate was
28.5%, and the need for reintervention was 23.8%. The rate of recovery of the
incontinence was 85.7%. Conclusions: The implantation of the artificial urinary
sphincter, AMS 800, is an effective, secure and reproducible procedure for the
management of the male incontinence in our scope, nonetheless is not exempt
from complications. The success and complications rates are similar with that
founds in the literature.
Key words: (MeSH): Urinary Sphincter, Artificial; Urinary Incontinence
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
64
El esfínter urinario artificial es procedimiento terapéutico que aparece como una buena
alternativa en el manejo de la incontinencia urinaria masculina por incompetencia esfinteriana. Aunque en el mundo desde 1983 se cuenta
con el esfínter urinario artificial AMS 800, en
nuestro medio es reciente la incorporación de
éste manejo dentro de las posibilidades terapéuticas que se le ofrecen al paciente con esta
patología, siendo importante dar una mirada
a los resultados obtenidos con los primeros
pacientes que se intervienen. Presentamos los
resultados obtenidos en una serie de pacientes tratados con este dispositivo durante los
últimos 2 años por un urólogo de la ciudad
de Medellín.
En el año 2007 se inició nuestra experiencia
con la implantación de esfínteres urinarios
artificiales AMS 800; durante estos 2 años se
han realizado 30 procedimientos.
Con este trabajo queremos mostrar la casuistica local, para dar a conocer nuestros resultados
y asi poder fomentar el uso de este tipo de alternativas de tratamiento en nuestro medio.
Pacientes y métodos
En mayo del año 2007 implantamos el primer esfínter urinario artificial, desde entonces
se han implantado a 30 pacientes en total, de
los cuales incluimos en esta serie de casos
a 21 de ellos, los demás han salido de esta
descripción por no contar con la información
completa o por pérdida del seguimiento luego
de cirugía; la inclusión de estos pacientes se
realizó por un periodo de 2 años hasta mayo
del 2009, tomando la información de manera
retrospectiva de las historias clínicas.
Los pacientes eran evaluados en la consulta
externa, con exámenes completos que incluían
una urodinamia. Luego de la cirugía y del alta
hospitalaria, tenía una revisión postoperatoria
en 1 semana, y a las 6 semanas se les activaba el dispositivo del esfínter artificial; luego
continuaban con valoraciones periódicas por
consulta externa.
Técnica quirúrgica
Describimos la técnica quirúrgica utilizada
en esta serie. Previamente se realiza paso de
sonda vesical foley. Se realiza incisión transversa penoescrotal, disecando por planos
hasta localizar y liberar la uretra bulbar hasta
su aspecto posterior de manera que permita
ser rodeada; se mide entonces el diámetro de
la uretra con la ayuda de correa del set AMS
800, la que permite definir la medida con la
cual quedará el brazalete del esfínter. Luego
posiciona el brazalete del esfínter abrazando
Esfínter urinario artificial
Resultados
Los resultados encontrados muestran:
Causa de la incontinencia, fueron todas por
incompetencia esfinteriana, siendo la secuela
de una prostatectomía radical la principal en
15 pacientes (71.4%), además la prostatectomía
simple abierta en 3 pacientes (14.2%), la resección
transuretral de próstata (RTUP) 1 (4.7%) y la radioterapia / braquiterapia 2 pacientes (9.5%).
El grado de incontinencia fue con tendencia
a los casos severos, en total 13 pacientes (61%),
moderada 8 (38%) y ningún caso de incontinencia leve.
Tenian tratamiento previo para la incontinencia 7 pacientes (33.3%): 5 (23.8%) con sling
masculino (ARGUS), 1 (4.7%) con inyección
de macroplastique y 1 (4.7%) con biofeedback
– electroestimulación. Dos tercios no tenían
ningún tratamiento previo.
En cirugía, en la implantación del esfínter,
solo a 3 pacientes se les instauraron 2 brazaletes
(14.2%), el resto contó con solo un manguito.
Se presentaron complicaciones en 6 pacientes (28.4%):
• 2 pacientes con hematoma escrotal en el
postoperatorio inmediato, en ambos casos
el manejo fue medico, ninguno requirió
reintervención y los hematomas mejoraron
días después; sin embargo uno de ellos
desarrolló tiempo después un encapsulamiento de la bomba operable escrotal, lo
que dificultaba el accionamiento del esfínter, razón por la cual fue reintevenido para
reacomodación de la bomba, con buenos
resultados.
• 1 paciente presentó extrusión de la bomba
operable escrotal a los 6 meses posoperatorios, al parecer por tensión de este dispositivo
sobre la piel. El manejo dado, fue con reacomodación de la bomba en un nuevo “bolsillo”, con buenos resultados posteriores.
• 2 pacientes presentaron erosión uretral con
posterior desarrollo de fistula uretrocutánea, en el marco de un proceso infeccioso.
El manejo en estos casos fue el retiro del
material protésico para corregir defecto.
• 1 paciente presentó falla mecánica del dispositivo, a los 3 meses postoperatorios; el
manejo dado fue cambiando el esfínter defectuoso por otro, evidenciando como causa
de la falla mecánica un poro en el manguito
que permitió la fuga del fluido y la desfuncionalización del esfínter. Luego del cambio
de esfínter la evolución ha sido buena.
En total, por complicaciones, 5 pacientes
(23.8%) requirieron una nueva intervención
quirúrgica.
Los resultados postoperatorios en el seguimiento, muestran curación en 18 pacientes
(85.7%) y persistencia de la incontinencia en
3 (14.2%). Dentro de los pacientes con persistencia la incontinencia se encuentran los dos
pacientes a los cuales se les debió retirar el
esfínter por complicaciones.
65
Discusión
La incontinencia urinaria es un problema
relativamente frecuente con implicaciones
importantes en la calidad de vida de quienes
la padecen. En la población adulta es una entidad mucho más frecuente en las mujeres que
en los hombres(1), sin embargo el problema en
la población masculina es creciente. En el caso
especifico del hombre, las causas más frecuentes
de incontinencia son: la hiperactividad vesical
(hiperreflexia- inestabilidad), la insuficiencia
esfinteriana iatrogénica, la incontinencia por
rebosamiento, la obstrucción infravesical- arre-
Revista Urologia Colombiana
la uretra bulbar previamente disecada. Se
perfora la fascia transversalis hasta el retzius
donde se aloja reservorio del esfínter, el cual
se llena con solución salina. Se continua creando un “bolsillo” en el espacio subdartos y se
coloca allí la bomba activadora del esfínter,
previamente purgada. Se realiza conexión de
los componentes del dispositivo con conectores rectos y se deja el esfínter inactivo. Se
revisa minuciosamente la hemostasia del lecho
quirúrgico. Continuamente durante todo el
procedimiento los componentes del implante
y el lecho operatorio son irrigados con solución
antibiótica. Se cierran capas del escroto con
material se sutura absorbible vicryl 3-0 y piel
con Maxon 4-0 en puntos separados. Se deja
al paciente con sonda vesical abierta y vendaje
compresivo.
Castaño B., J. C.; Velásquez O., J. E.
flexia, y la incontinencia urinaria «funcional»
(2); la gran mayoría de éstas causas con diferencias significativas en su fisiopatología, por
lo que el manejo de las mismas también difiere
generalmente(2).
Los hombres adultos con incontinencia
urinaria son una población cada día más
frecuente en la consulta urológica. En este
grupo creciente encontramos los pacientes
con incontinencia secundaria a incompetencia
esfinteriana como secuela de cirugía prostática;
y dentro de estas intervenciones, el manejo del
cáncer prostático con cirugía radical es la causa
más importante(3, 4). Desde la primera cirugía
radical de próstata, la epidemiología de la
incontinencia urinaria masculina cambio para
siempre, disparándose su frecuencia, aumentándose el interés en estudiar la fisiología de la
continencia masculina y generándose un gran
número de alternativas para su tratamiento.
Así la incontinencia urinaria masculina puede
resultar de una complicación de la cirugía de
próstata, estimándose una frecuencia entre 5%
y 6% de los pacientes intervenidos(5 – 10)
Sociedad Colombiana de Urología
66
Existen diversas opciones de manejo en el
paciente masculino con incontinencia urinaria
por deficiencia esfinteriana intrínseca; desde
la realización de ejercicios de rehabilitación
del suelo pélvico, el Biofeedback, manejos
paliativos (pinza de pene, sondas y recolectores), tratamientos farmacológicos, inyección
transuretral de sustancias ocupantes de espacio, cintillas o sling masculinos y el esfínter
urinario artificial.
Con respecto a estos tratamientos, son diferentes los resultados y el perfil de complicaciones posibles con cada uno de ellos. El éxito
en el caso de las inyecciones de depósito de
colágeno u otros polímeros transuretrales ha
sido bajo, fluctuando entre 8 y 20%(11 – 13). Otra
alternativa de manejo son los llamados slings
o cabestrillos masculinos (Invance, Advance,
ARGUS), estos con tasas de éxito que fluctúan
entre 38% a 49%(14 – 16). El tratamiento que a la
fecha ha demostrado los mejores resultados a
largo plazo es el esfínter artificial con un éxito
que fluctúa entre el 59% y el 90% (17 – 26).
La idea de un esfínter urinario artificial se
desarrolla desde mediados del siglo XX. En
1947, Foley diseñó el primer esfínter artificial,
éste era un manguito que se inflaba y desinflaba alrededor del pene, que luego se desarrollo
como técnica quirúrgica para implantarlo
alrededor de la uretra(27). La nueva era de los
esfínteres urinarios artificiales inicia en 1972
con Scott, Bradley y Timm; con la elaboración
del AS-721, el cual requería un acto quirúrgico
laborioso y con fallas altas (28). Luego de esto,
han sido diversas las modificaciones, hasta
1983 con el modelo AMS 800 (American Medical Systems) el cual usamos actualmente y que
ha presentado mejoras paulatinas(29).
Actualmente es el esfínter urinario artificial,
el estándar de oro para el manejo de la incontinencia urinaria masculina de esfuerzo. No
existe otro tratamiento que haya demostrado
un éxito similar; por lo cual no hay otro procedimiento con el cual pueda ser comparado de
manera adecuada. Éste ultimo aspecto es un
factor que genera dificultad para la realización
de estudios de esta patología; las publicaciones que abordan el tema de la incontinencia
masculina tratada con el esfínter urinario
artificial, aun son series de casos; tal vez más
adelante con el desarrollo de tecnologías en
esta área podamos tener otros tratamientos
y podamos hacer evaluaciones con estudios
aleatorizados.
Los parámetros encontrados en la serie que
describimos, tiene concordancia con lo reportado en la literatura.
Con respecto a las causas de incontinencia, son el grupo de pacientes con deficiencia
esfinteriana luego de una prostatectomia radical, el grupo más importante y el que más
recurre al manejo de la incontinencia con un
esfínter urinario artificial; series importantes
muestran que alrededor del 70 % o más de los
pacientes implantados tienen como causa de su
incontinencia una secuela de la cirugía radical
prostática (18). En nuestra serie, éste grupo
de pacientes también constituyen la principal
causa de incontinencia de los pacientes implantados, en total 15 pacientes (71.4%); de aquí
lo relevante de informar al paciente que será
llevado a este tipo de cirugías, consignando
esta información en un consentimiento informado adecuadamente diseñado.
Esfínter urinario artificial
Los tipos de complicaciones que se presentan son diversas; en los primeros años cuando
se iniciaba la introducción de estos dispositivos
en las opciones terapéuticas, las fallas mecánicas de los equipos constituía una causa importante de complicación, pero con el tiempo,
los progresos en los equipos han disminuido
las fallas en este aspecto, logrando que las
prótesis actuales sean sistemas duraderos y
con menos fallas.
Las fallas mecánicas de la prótesis tienen
una incidencia en la literatura que varia del 7%
al 53%, con un promedio de 13,8% (18, 24, 30).
Generalmente obedecen a daños en la bomba
de control o perforaciones del con salida del
liquido del sistema. Se calcula que en promedio una prótesis puede tener una vida útil de
10 años aproximadamente(31).
Otra de las complicaciones, es la infección,
un problema bastante temido en todo procedimiento protésico; se calcula que la infección
de la prótesis constituye aproximadamente el
12,9% de las complicaciones posibles(24), y lo
grave de esta complicación es que la resolución
del cuadro infeccioso casi siempre requiere la
extracción del esfínter artificial(31). Para esta
complicación son importantísimas las medidas
que se tomen, para evitar que se presente; en
nuestro caso además de las medidas universales de asepsia quirúrgica, tenemos especial
cuidado durante el procedimiento, administra-
mos a todos los pacientes profilaxis antibiótica
prequirúrgica y realizamos irrigaciones constantes con una solución antibiótica, del lecho
quirúrgico y de todos los componentes de la
prótesis; para este último aspecto usamos una
solución de vancomicina.
Con respecto a la erosión del material protésico, la incidencia en las diversas series varia
del 12% al 14%(31). Se puede presentar como
una erosión interna, cuando la protrusión de
los componentes (generalmente el manguito)
se da hacia el cuello vesical o la uretra; o la
erosión externa cuando el componente (bomba
de control, reservorio y/o tubos de conexión)
protruyen a la a través de la piel. La forma
más frecuente reportada en la literatura es la
erosión interna del manguito hacia la uretra
bulbar, y esta puede ser generada por un
exceso de presión en el sistema, infección o
isquemia progresiva(31).
De las técnicas desarrolladas para el manejo de la incontinencia urinaria masculina
de esfuerzo, el esfínter urinario artificial AMS
800, es la más efectiva y constituye el estándar
de manejo actualmente; sin embargo es una
técnica que no está exenta de complicaciones
y por lo tanto es preciso optimizar el abordaje
de cada paciente; con un diagnostico adecuado
para la indicación quirúrgica, una adecuada
preparación de la cirugía con un consentimiento informado bien elaborado, el desarrollo de
una técnica quirúrgica bien depurada y unos
cuidados postoperatrorios adecuados incluyendo la buena instrucción del paciente para
la manipulación de la próstesis.
67
Conclusiones
La implantación del esfínter urinario artificial AMS 800 es un procedimiento eficaz,
seguro y reproducible para el manejo de la
incontinencia urinaria masculina en nuestro
medio, sin embargo no está exento de complicaciones. Los resultados y las tasas de complicaciones son equiparables a lo encontrado en
la literatura.
Revista Urologia Colombiana
Tanto las tasas de complicaciones, como las
tasas de éxito muestran variaciones sustanciales en la literatura, y esto se explica en gran
medida por la heterogeneidad de los estudios
y en las definiciones diversas que se utilizan
para clasificar los resultados (ver tabla 2). Las
tasas de complicaciones en la implantación del
esfínter urinario AMS 800 varían del 2.7 al 49.5
% (18-25); en nuestra serie la tasa fue del 28.5%.
Con respecto a la mejoría de la incontinencia,
nuestra serie reporta un 85.7%, comparado
con otras series en las cuales oscila entre un
61.4 a 90.4 %; y reintervenciones un 23.8% de
nuestra descripción comparado con las otras
series 1.3 a 44 %(18-25).
Castaño B., J. C.; Velásquez O., J. E.
Tabla 1
Autor
Año
# Pacientes
Complicaciones
Reintervenciones
Exito
Mottet y cols(23)
1998
96
-
1.3%
61.4%
Elliott y Barret(18)
1998
323
12%
13%
90.4%
C.A. Hajivassiliou(24)
1999
Metanálisis
% discriminado según 13.4%
73%
tipo de complicación
Kuznetsov y cols(19)
2000
36
2.7%
2.7%
75%
Batista Miranda y cols(21)
2000
44
5%
5%
63 – 83 %
según tipo de paciente
Bosch y cols(25)
2000
86
-
43%
75%
(22)
Sanz Mayayo y cols 2003
63
49.5%
44%
76%
Ahmet Kiper y cols(20)
2003
20
25%
25%
80%
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Experiencia en linfadenectomía
retroperitoneal clasificatoria en pacientes
con cáncer de testículo en el Instituto
Nacional de Cancerología
Enero 2006 - Enero 2009
Artículo original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 69-76, 2009
Andrés Humberto Vargas Trujillo(1), Rodolfo Varela(2)
Residente de 4 año Urología, Universidad del Valle-Hospital Universitario del Valle,
Cali-Colombia. [email protected](1).
Jefe del Departamento de Urología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología,
Santa Fe de Bogotá - Colombia. [email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 16 de noviembre de 2009.
69
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Determinar los resultados de la cirugía en pacientes con tumor
testicular llevados a linfadenectomía retroperitoneal clasificatoria (LRP) en el
Instituto Nacional de Cancerología durante 3 años. Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo de pacientes con diagnóstico de cáncer
testicular no seminomatoso estadio I o IIA sometidos a LRP clasificatoria en
el INC desde 01 Enero 2006 hasta el 31 Enero de 2009. Se recolectaron variables como edad del paciente, procedencia, patología del tumor testicular
y su revisión por patólogo del INC, tamaño tumoral, marcadores tumorales,
masa retroperitoneal, tiempo quirúrgico, sangrado , complicaciones , patología
de la LRP y número de ganglios, evolución clínica y mortalidad. Resultados:
Se documentaron 17 pacientes. Su edad promedio fue de 25.8 años y el
tamaño promedio del tumor fue de 6 cms. Dentro de los factores pronósticos
de metástasis 41% tenían alguno (predominio de carcinoma embrionario o
invasión linfo-vascular). Las patologías fueron reclasificadas en el INC en
94.1% de los casos y 82.4% se clasificaron como estadio I. La LRP fue abierta
en 88.2% y laparoscópica en 11.8% . La duración promedio de cirugía fue
3.9hrs y el sangrado 368cc. El promedio de ganglios extraídos fue 20.1 y
no se presentaron complicaciones. La patología de la LRP fue negativa en
70.6%, seminoma 11.8%, teratoma 5.9%, compromiso por tumor no seminomatoso en 5.9% y grasa sin ganglios en 5.9% . Durante el seguimiento hubo
Vargas, A. H.; Varela, R.
recaída tumoral en 3 pacientes; 2 presentaron metástasis pulmonares y otro
tuvo recaída inguino-escrotal. No se registraron muertes. Conclusiones: El
tumor testicular en estadio temprano es susceptible para manejo con LRP
clasificatoria, con una baja morbi-mortalidad. La estadificación radiológica
es deficiente para determinar el retroperitoneo. El tumor testicular es una
patología de alta complejidad, con gran posibilidad de curación en estadios
tempranos y requiere controles estrictos, manejo en centros de referencia y
tratamiento multidisciplinario.
Palabras clave: Cáncer de testículo, linfadenectomía retroperitoneal
Classificatory Retroperitoneal Lymph node dissection in
patients with testicular cancer at the Instituto Nacional de
Cancerologia between January 2006 and January 2009
Abstract
Sociedad Colombiana de Urología
70
Purpose: To establish the results of classificatory RPLND in patients with
testicular carcinoma at the Instituto Nacional de Cancerologia in a 3 year period. Methods: A descriptive study was held. Patients with nonseminomatous
stage I or IIa who were taken to classificatory RPLND at the Instituto Nacional
de Cancerologia between January 2006 and January 2009 were included. Age,
type of testicular tumor, tumoral size, tumor markers, surgical time, bleeding,
complications, pathologic result, number of nodes, clinical evolution and
mortality were recorded. Results: Seventeen patients were included. Average age was 25.8 years and primary tumor size was 6cms. Forty one patients
had a bad prognosis factor, mainly Embrionary carcinoma or lymphovascular
invasion. Pathologic study was reclassified at our institution on 94.1% of the
cases, and 82.3% were classified as clinical stage I. RPLND was done with
laparoscopy in 11.8% of the patients. Average surgical time was 3.9 hrs and
bleeding was 368cc. Average lymph nodes obtained was 20.1 and we had no
complications. Nodes were negative in 70.6%, 11.8% had seminoma, 5.9%
had teratoma, 5.9% had nonseminomatous tumors and 5.9% had no lymph
node resected. Three patients had tumor recurrence during follow-up; two of
them with lung metastases and one with had inguinal recurrence. There were
no deaths. Conclusions: Early stage testicular cancer can be better classified
with the performance of a RPLND with low morbidity and mortality. Imaging
studies are not enough to establish retroperitoneal lymph node status. Testicular cancer is a complex entity that has a good cure rate in initial stages, that
needs a close follow-up and that should be managed by an interdisciplinary
group in referral centers.
Key Words: Testicular cancer, retroperitoneal lymph node dissection
Introducción
El cáncer de testículo es la neoplasia mas
común en hombres entre los 15 – 35 anos de
edad(1). Corresponde a 1%-1.5% de las neoplasias en hombres y a 5% de todos los tumores
urológicos(2,15,16,17). En USA en el año 2006 se
diagnosticaron 8250 casos de tumores testiculares resultando en 370 muertes(3,18). El 95%
de estos tumores son de células germinales y
Experiencia en linfadenectomía retroperitoneal clasificatoria...
Se han identificado pacientes cambios genéticos específicos; copias extras del brazo corto
del cromosoma 12 a través de un isocromosoma (i12p), mutaciones en el gen C-KIT y triploidia e hipotetraploidia(2, 4, 19, 20, 21 22, 23, 24, 25, 26).
Los tumores de células germinales se asocian con marcadores tumorales los cuales
ayudan en el diagnóstico y la estatificación.
Son: la deshidrogenasa láctica (LDH), la alfafetoproteina (AFP) y la gonadotropina coriónica humana (hCG)(2,27).
Los tumores de células germinales tienen
un patrón bastante predecible de diseminación metastásica, siendo la vía más común
a través de canales linfáticos desde el tumor
primario hasta los ganglios retroperitoneales.
Posteriormente desde el retroperitoneo hacia
el mediastino posterior y fosa supraclavicular izq(5,28). El retroperitoneo es el sitio de metástasis inicial en 70%-80% de los pacientes(5,
6,29)
. La diseminación contralateral es común
en los tumores derechos pero rara en los izquierdos.
En cuanto al tratamiento, el cáncer de testículo es una de las neoplasias solidas con
más alta tasa de curación y es un ejemplo de
la terapia multimodal (cirugía, radioterapia,
quimioterapia). En la década del 70 la mortalidad por cáncer testicular era aproximadamente 60% y hoy en día la supervivencia es
aproximadamente 98%(7, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). Esta
mejoría en la supervivencia en las últimas décadas es debida a mejora en las técnicas diagnósticas, multiquimioterapia, radioterapia y
técnica quirúrgica.
Se han establecido factores pronósticos
para los tumores de células germinales. El
tamaño mayor de 4 cms y compromiso tumoral de la rete testis es un factor pronostico de recurrencia metastásica en los tumores
seminomatosos y la invasión linfo-vascular
y el predominio de carcinoma embrionario
es factor pronóstico de metástasis ocultas en
los tumores no-seminomatosos(2, 39, 40, 50). Sin
tratamiento adicional a la orquidectomía radical, los tumores testiculares en estadio I tienen
una probabilidad de 23%-37% de recaída metastásica y el estadio II de 22%-57%(5, 46, 47, 48, 49).
El tratamiento de los pacientes con tumores
testiculares no seminomatosos estadio I genera controversia ya que se ha establecido la
vigilancia, la linfadenectomía retroperitoneal
(LRP) y la quimioterapia con BEP como alternativas terapéuticas con tasas de supervivencia de hasta 99% a largo plazo(5, 6). Hasta 35%
de los pacientes con tumores no seminomatosos estadio I presentan micrometástasis y por
lo tanto se estaría sobretratando un 65%-75%
de los pacientes(5, 6). La determinación de factores de riesgo de metástasis ocultas permite
determinar qué pacientes se podrían beneficiar de un tratamiento adicional, ya que hasta
20% de los pacientes de bajo riesgo tendrán
metástasis ocultas comparado con un 48%64% de aquellos de alto riesgo(5).
La LRP se realiza desde la década del 40,
siendo su mayor morbilidad la disfunción
eyaculatoria y la infertilidad secundaria, con
tasas de hasta 70%-100%(9). Por esto se evaluó
la alternativa de LRP modificada, con alteración de la eyaculación en un 51%-80%(6, 9, 37, 38,
39)
. La LRP clasificatoria se realiza para tumores de células germinales no seminomatosos
estadios I y IIA.
El objetivo del presente estudio fue determinar los resultados de la cirugía en pacientes con tumor testicular no seminomatoso
estadios I y IIA, llevados a LRP clasificatoria
(LRP) en el Instituto Nacional de Cancerología durante 3 años.
71
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, mediante una revisión de las historias clínicas de pacientes con diagnostico de cáncer testicular
no seminomatoso estadios I y IIA sometidos a
linfadenectomía retroperitoneal clasificatoria
(LRP) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre 01 de enero 2006 y el 31 de
enero 2009.
Se recolectaron múltiples variables como
edad del paciente al momento del diagnostico, la procedencia, la lateralidad del tumor
Revista Urologia Colombiana
se clasifican como tumores seminomatosos y
no seminomatosos (teratoma, carcinoma embrionario, saco vitelino y coriocarcinoma). La
incidencia es de aproximadamente 50% para
cada uno de los grupos(4).
Vargas, A. H.; Varela, R.
primario, la patología reportada originalmente y su revisión por patólogo del INC,
los factores pronósticos de metástasis ocultas
(compromiso linfovascular y predominio de
carcinoma embrionario) y el tamaño del tumor primario. Adicionalmente se determinó los valores de los marcadores tumorales
pre y post orquidectomía, el estadio clínico
de acuerdo a la clasificación del TNM 2002,
el tiempo entre la orquidectomía y la LRP,
tiempo quirúrgico, sangrado , complicaciones transoperatorias , la patología de la LRP
y el número de ganglios extraídos. Respecto
a la evolución clínica de los pacientes se determino cuáles requirieron procedimientos
adicionales a la LRP como resección de masas
o quimioterapia y se extrajeron datos sobre
disfunción eyaculatoria y mortalidad.
Resultados
Sociedad Colombiana de Urología
72
Se encontraron 17 pacientes a los que se
les realizo LRP por plantillas, por tumores
testiculares de células germinales no seminomatosos. Ningun paciente fue sometido a
quimioterapia como tratamiento de primera
línea posterior a la orquidectomia radical por
protocolo del INC. La edad promedio fue de
25.8 anos (rango 17 - 38). Provenientes de Santa Fe de Bogota eran 8 pacientes (47%). Solo a
1 (5,9%) se le realizó la orquidectomía en el
INC. Del lado derecho eran 9 (53%) y 8 (47%)
izquierdos.
Todas las patologías se revisaron en el
Departamento de Patología del INC y 94.1%
fueron reclasificadas. Dentro de los factores
pronósticos de metástasis ocultas 7 (41%) presentaron algún tipo de factor adverso (4-57%
predominio de carcinoma embrionario y 3
-43% invasión linfo-vascular). El tamaño promedio del tumor primario fue 6 cms (rango
1.2 cms -13 cms). Se clasificaron como estadio
I 14 pacientes (82.4%). (Tabla 1)
Entre los valores de marcadores tumorales
pre orquidectomía, solamente 6 (35.3%) de
los pacientes tenían datos sobre alfafetoproteina, encontrándose elevada en 5 (83%). Para
la HCG hubo 12 pacientes (70.6%) con datos,
estando elevada en 7 (58.3%). Por último la
LDH se realizó en 9 (53%) de los pacientes,
estando elevada en 2 (22.2%).
Tabla 1
Características de pacientes y tumor primario
Número
Pacientes,%
17 (100)
Edad promedio, rango
25.8 (17-38)
Lado derecho, %
9 (53)
Lado izquierdo, %
8 (47)
Tamano promedio, cm.
6 (1.2-13)
Factores pronósticos de metastasis, %
7 (41)
Predominio de carcinoma embrionario, %
4 (23.5)
Invasion linfática o vascular, %
3 ( 17.6)
Estadio clínico I,%
14 (82.4)
Estadio clínico IIA, %
3 (17.6)
En cuanto a los marcadores tumorales
post orquidectomia, 17 pacientes (100%) tenían datos sobre AFP y HCG y ninguno estaba anormalmente elevado. Sobre la LDH,
14 (82.4%) tenían datos, estando elevada en 1
(7.1%). (Tabla 2)
Table 2
Marcadores tumorales
Número, %
AFP Pre-Orquidectomía
6 (35.3)
AFP Elevada
5 (82)
hCG Pre-Orquidectomía
12 (70.6)
hCG Elevada
7 (58.3)
LDH Pre-Orquidectomía
14 (82.4)
LDH Elevada
1 (7.1)
Marcadores tumorales negativos
PRE-LRP
17 (100)
El tiempo promedio entre la orquidectomia
y la LRP fue de 3.4 meses (rango 2 - 16 meses).
La LRP se realizo vía abierta en 15 pacientes
(88.2%) y laparoscopica en 2 (11.8%). Los limites de la diseccion se determinaron dependiendo del lado del tumor primario. Para los
tumores derechos, se reseco el tejido linfático
comprendido entre el hilio renal ipsilateral,
el uréter derecho hasta su cruce sobre los vasos iliacos, los ganglios interaortocavos hasta
la arteria mesentérica inferior y los ganglios
paraorticos hasta el uréter izquierdo. Para los
tumores izquierdos, se reseco el tejido comprendido entre el hilio renal ipsilateral, el
uréter izq hasta el cruce de los vasos iliacos,
los ganglios interaortocavos hasta la arteria
Experiencia en linfadenectomía retroperitoneal clasificatoria...
mesentérica inferior y los ganglios paracavos sin extenderse hasta el uréter derecho. La
duración promedio de la LRP fue de 3.9 hrs
(rango 2hrs 40 min - 5 hrs). Se determino el
volumen de sangrado en promedio de 368 cc
(rango 50 - 1000cc). A 4 pacientes (23.5%) se
les realizo apendicetomía en el mismo acto
quirúrgico. No se presentaron complicaciones en ninguno de los pacientes durante el
trans-operatorio. (Tabla 3)
Tabla 3
Resultados quirurgicos
Tiempo desde Orquidectomía, meses
3.4 (2-16)
Abierta, %
15 (88.2)
Laparoscópica, %
2 (11.8)
Tiempo quirúrgico promedio, hrs
3.9
(2hrs 40 min – 5)
Sangrado promedio, ml
368 (50-1000)
Apendicectomia
4 (23.5)
Complicaciones, tempranas y tardías
0
Tabla 5
Caracteristicas de pacientes con enfermedad
progresiva o recurrente
En 4 pacientes (23.5%) se reporto algún
tipo de tumor en la patología de la LRP. 2
(11.8%) con seminoma, 1 (5.9%) con teratoma
y 1 (5.9%) con tumor no-seminomatoso sin especificar el tipo. (Tabla 4)
Tabla 4
Histopatología
20 (7-40)
13 (76.5)
4 (23.5)
2 (11.8)
1 (5.9)
1 (5.9)
Durante el seguimiento 3 pacientes
(17,7%) requirieron resección de masas tumorales adicionales. Un paciente con 1/10
ganglios positivos para tumor no-seminomatoso en la LRP y sin factores pronósticos
de metástasis ocultas en la patología del tumor primario, presento una metástasis pul-
Paciente
Factor pronóstico Ganglios
en tumor primario
Paciente
No
# 1
1/10- TCGNS
Paciente
Invasión
1/9-seminoma
# 2
vascular y
linfática
Paciente
Predominio de
0/31
# 3
carcinoma
embrionario
Sitio de
recurrencia
Pulmón
Pulmón
Ingle
ipsilateral
Solo 3 pacientes (17.6%) tienen datos sobre eyaculación. De estos 1 paciente reporto
aneyaculacion, otro eyaculación retrograda y
otro anterograda.
El tiempo promedio de seguimiento desde
la orquidectomia hasta el último control fue
de 18 meses (rango 6.8-38.2 meses), y desde la
LRP hasta el último control de 13 meses (rango 2-34 meses).
No se registraron muertes durante el seguimiento.
Discusión
Se trata de un estudio descriptivo de 17 paciente llevados a LRP de pacientes con tumor
testicular no seminomatoso estadios I y IIA,
en el INC durante un período de 3 años.
73
Revista Urologia Colombiana
Se obtuvo información sobre el numero de
ganglios extraidos en 16 pacientes (94.1%). El
promedio fue 20.1 ganglios (rango 7 - 40). En
uno de los pacientes que se realizo la LRP laparoscópica no se obtuvo ganglios.
Ganglios, Promedio, Rango
Negativa, %
Positiva, %
Tumor viable, Seminoma, %
Teratoma, %
TCGNS no especificado, %
monar, siendo llevado a metastasectomia
pulmonar que reporto teratoma maduro.
Posteriormente recibió BEP x 4 ciclos por
elevación de la AFP. Actualmente esta libre
de enfermedad. Otro paciente quien tuvo
31 ganglios negativos en la LRP y presentaba predominio de carcinoma embrionario
como factor pronostico de metástasis ocultas en el tumor primario, recayó con una
masa inguino-escrotal ipsilateral al tumor
primario posterior a la LRP. La patología de
la recidiva reportó 80% carcinoma embrionario y 20% saco vitelino. Por ultimo, otro
paciente con 1/9 ganglios positivos para seminoma en la LRP y quien presentaba invasión linfo-vascular como factor pronostico
de metástasis ocultas en el tumor primario,
presentó metástasis pulmonares y se iba a
iniciar quimioterapia. (Tabla 5)
Vargas, A. H.; Varela, R.
Los pacientes son todos jóvenes de varias
regiones del país. Se encontró deficiencia en la
toma de los marcadores tumorales necesarios
para clasificar el tumor y hacerle un seguimiento preciso en la gran mayoría de los pacientes. Se demostró una elevación preoperatoria de la AFP en 83% de nuestros pacientes,
algo mayor que lo reportado en la literatura
(50%-70%). Igualmente la HCG estaba elevada previa a la orquidectomía en 58% de los
pacientes (según la literatura 40%-60%); y la
LDH se encontró elevada en 53% de nuestros
pacientes cuando lo reportado en la literatura
es de 51%(2 ,41 ,42 ,43 ,44).
Todos los pacientes se llevaron a LRP con
resultados de marcadores tumorales (AFP,
HCG) negativos.
En 2 pacientes (11.8%) la LRP fue laparoscopica, encontrando poca validación de la
misma con respecto a la vía abierta, ya que
no hubo suficiente espécimen patológico para
aclarar el estadio. Sin embargo esto puede
deberse a la alta complejidad de esta técnica,
requiriendo una curva de aprendizaje larga.
Normalmente a nivel mundial la LRP laparoscopica no ha sido validada en estudios clínicos aleatorizados(11).
Sociedad Colombiana de Urología
74
El tiempo quirúrgico en nuestro estudio
fue inferior a lo reportado en algunas series.
El promedio fue 234 min y en la literatura se
encuentran datos de 270 min. El sangrado
promedio en nuestro estudio fue 368 cc y lo
reportado en algunas series es de 450 cc. No
se reportaron complicaciones intraoperatorias o post-operatorias en nuestra serie. Esto
contrasta con tasas de 5% y 24% respectivamente según Vairaban y cols(9).
En este estudio la subestadificacion preoperatoria del retroperitoneo fue de 23.5% pues
4 pacientes presentaron ganglios positivos en
la patología de la LRP, que puede llegar hasta
el 35%(1, 5, 12, 14, 45). Todos se clasificaron como estadio IIA y no recibieron quimioterapia adyuvante, pero dos de ellos recayeron en pulmón
en el seguimiento. En la literatura el estadio
patológico IIA tiene un riesgo de recurrencia
metastasica extra-retroperitoneal de 30%-50%
si solo se realiza vigilancia y no se administra
quimioterapia adyuvante(11).
Según un estudio de Rassweiler y colaboradores, el promedio de ganglios obtenidos en
la LRP abierta es de 19 ganglios (rango 9-57(13).
En nuestra serie el promedio de ganglios fue
de 20.1 con un rango entre 7-40 ganglios.
Desafortunadamente existen pocos datos
sobre eyaculación post LRP en nuestra serie.
En nuestro estudio no se reportaron muertes
durante el tiempo de seguimiento, lo cual esta
acorde con la literatura donde se reportan tasas de 0%(6).
Conclusión
Los tumores testiculares no-seminomatosos en estadio I-IIA son susceptibles de manejo con LRP clasificatoria, con una baja morbimortalidad. La estadificación radiológica es
deficiente para determinar compromiso ganglionar en el retroperitoneo. En este estadio
hay gran posibilidad de curación en estadios
tempranos y mediante controles estrictos,
manejo en centros de referencia y tratamiento
multidisciplinario, se pueden lograr tasas de
curación hasta el 100%.
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Bacteriemia posterior a biopsia
transrectal de próstata
en el Hospital Simón Bolívar
Artículo original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 77-82, 2009
Rubio, Carlos(1); Ossa, Jaime(2); Godoy, Fabian(3)
Residente de IV año, Universidad El Bosque, ([email protected])(1)
Urólogo, Hospital Simón Bolívar, [email protected](2)
Residente II año, Universidad El Bosque, [email protected](3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Palabras clave: Biopsia, Próstata, transrectal, Bacteriemia.
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 30 de noviembre de 2009.
77
Revista Urologia Colombiana
Objetivos: La incidencia de cáncer de próstata aumenta en un 2% anualmente desde 1995 a 2001, calculándose 186.320 nuevos casos en los Estados
Unidos en el año 2008, con 28,660 muertes el mismo año. Según la Unión
Europea, el riesgo de mortalidad por esta enfermedad ha crecido en un 5%
entre el año 1985 y el año 2003. Gracias a la aparición del PSA, la detección
precoz de cáncer de próstata hace que se pueda realizar un manejo temprano
en muchos casos.Siendo que la forma más común de obtener la histología
para diagnostico de cáncer de próstata es la biopsia transrectal, hemos querido mostrar la estadística de nuestro hospital en cuanto a complicaciones,
principalmente bacteriemia post-biopsia, en el contexto de un programa de
detección precoz del Cáncer de Próstata. Material y métodos: Se realizó un
análisis retrospectivo, revisando las historias clínicas de pacientes a los cuales
se les practicó biopsia transrectal de próstata, en el periodo comprendido
entre enero de 2008 y enero de 2009. Se analizaron variables, como edad,
biopsias por octantes, sextantes, antibiótico profiláctico, valor del PSA, volumen prostático en ecografía, diagnostico positivo para cáncer de próstata, y
presentación de complicaciones post-biopsia en especial bacteriemia. Análisis
de resultados: Se revisó la estadística del servicio de Urología del Hospital
Simón Bolívar, identificando los pacientes enviados a biopsia, se recopilaron
los datos de las variables a analizar, encontrando una menor incidencia de
bacteriemia que la reportada en la literatura, que alcanza hasta un 11%. Conclusiones: En este estudio se demuestra la menor incidencia de bacteriemia
post-biopsia transrectal de próstata en nuestro hospital, gracias al adecuado
manejo profiláctico, tanto antimicrobiano como intestinal, en comparación
con otras series descritas.
Rubio, C.;Ossa, J.; Godoy, F.
Bacteremia after Transrectal Prostate Biopsy
at the Hospital Simón Bolívar
Abstract
Objectives: Prostate cancer incidence increased by 2% each year from
1995 to 2001, being reported 186.320 new cases in United States in 2008
and 28,660 deaths over the same period. According to European Union, risk
of death for this medical condition has increased by 5% between 1985 and
2003. Following use of PSA, early detection of prostate cancer has allowed
for an early management approach in many of such cases. As transrectal
prostate biopsy is the most common procedure to obtain histological data for
prostate cancer diagnose, we would want to show local data at our hospital
including procedure complications, primarily post-prostate biopsy bacteremia
in the setting of prostate cancer early detection. Material and Methods: A
retrospective approach was conducted after review of clinical records from
patients undergoing transrectal prostate biopsy between January 2008 and
January 2009. Variables to be analyzed included age, biopsies by octants and
sextants, prophylactic antibiotic, PSA value, prostate volume by ultrasound,
positive diagnose for prostate cancer, and occurrence of post-prostate biopsy
complications, primarily bacteremia. Result Analysis: Statistical data from
Urology department at Hospital Simón Bolívar was reviewed and patients undergoing prostate biopsy procedure were identified. Data of variables under
analysis were collected resulting in a bacteremia incidence lower than incidence
reported in literature, which is reported up to 11%. Conclusions: This study
shows a lower incidence of post-transrectal prostate biopsy bacteremia at our
hospital due to adequate prophylactic management including both antibiotic
and intestinal measures, compared to other reported series..
Key words: Biopsy, Prostate, transrectal, Bacteremia.
Sociedad Colombiana de Urología
78
Introducción
En los Estados Unidos se calcularon
186.320 nuevos casos en el año 20081, con
28,660 muertes el mismo año. Según la Unión
Europea, el riesgo de mortalidad por esta enfermedad ha crecido en un 5% entre el año
1985 y el año 20032. En Colombia, según las
estadísticas del Instituto Nacional De Cancerología del año 2002, el Cáncer de Próstata ocupó el sexto lugar en incidencia, con un
total de 260 hombres, de 4990 pacientes con
cáncer, correspondientes al 5,2%3.
Gracias a los programas de tamizaje del
cáncer de próstata, se logra realizar una detección temprana basándose en las herramientas diagnósticas con las que contamos en
la actualidad, tacto rectal, concentración sérica del PSA (antígeno prostático específico) y
las biopsias prostáticas ecodirigidas4. El diag-
nóstico depende de la presencia de adenocarcinoma en las muestras quirúrgicas o en los
cilindros de las biopsias prostáticas tomadas.
En general, la biopsia prostática transrectal guiada por ecografía es un procedimiento
bien tolerado y con un bajo nivel de complicaciones, que pueden ser infecciosas y hemorrágicas5.
Las complicaciones infecciosas se pueden
presentar en cualquier segmento del tracto
urogenital, e incluso presentarse como un
cuadro séptico sin foco clínico.
Se han identificado algunos factores que
pueden relacionarse con el mayor riesgo de
infecciones post-biopsia, como lo son pacientes diabéticos, usuarios de catéteres uretrales,
con antecedentes previos de ITU o prostatitis6.
Bacteriemia posterior a biopsia transrectal de próstata...
La preparación de los pacientes consta de
tres partes fundamentales: Preparación del
recto, profilaxis antibiótica y analgesia7.
Aunque son muchos los trabajos que abogan por no limpiar el recto para la biopsia de
próstata, en nuestro medio el uso rutinario de
enemas es lo más usado. Algunos autores reportan aumento de las complicaciones infecciosas en los pacientes sometidos a enemas de
limpieza y postulaban que la irritación rectal
producida por el lavado facilitaría la bacteriemia8. En otro estudio con 448 pacientes sometidos a biopsia transrectal bajo profilaxis antibiótica con Ciprofloxacina 500 mg la noche
antes de la prueba y luego cada 12 horas durante los tres días siguientes al procedimiento, no se observaron diferencias en cuanto a
complicaciones infecciosas e inflamatorias en
los pacientes a los que se aplicaba enemas y
los que no9.
Por tanto no existe en la literatura, consenso o protocolo alguno en este tema. Pero en
nuestro hospital, recomendamos el uso de 2
enemas de solución salina al 2,5% por 1.000
mL, uno en la tarde anterior al procedimiento
y otro 3 horas antes.
En cuanto a la profilaxis antibiótica, coinciden en la literatura norteamericana y anglosajona que un régimen de fluorquinolonas
oral sería suficiente10. Además, la duración
del tratamiento oral después de la biopsia
también es objeto de controversia y hay estudios que sostienen que la duración de tres o
cuatro días de tratamiento oral disminuye de
forma significativa la tasa de complicaciones
infecciosas11.
Siendo que la forma más común de obtener la histología para diagnostico de cáncer
de próstata es la biopsia transrectal, desde su
descripción por Hodge en 198912, es el procedimiento diagnóstico más usado, debido
a su rapidez, buena tolerancia y bajo grado
de complicaciones. Hemos querido mostrar
la estadística de nuestro hospital en cuanto a
complicaciones, principalmente bacteriemia
post-biopsia, en el contexto de un programa
de detección precoz del Cáncer de Próstata.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, de tipo transversal, en el cual de
forma retrospectiva se evalúan 58 biopsias
prostáticas guiadas por ecografía transrectal,
realizadas en el Hospital Simón Bolívar, en el
periodo enero de 2008 a mayo de 2009.
Se realiza un análisis de las historias clínicas de los pacientes a los que se realiza la
biopsia, identificando las variables a analizar.
Todos los pacientes tenían laboratorios de
rutina previos a la biopsia (hematológicos y
urocultivo) normales. A todos los pacientes
se inicia la misma preparación intestinal y antibiótica, con un (1) enema travad x 1000 ml
la tarde anterior y otro 3 horas antes del procedimiento y Ciprofloxacina x 500 mg, medicamento genérico, 1 tableta cada 12 horas
desde el día anterior al procedimiento hasta
tres días después asociado a Metronidazol x
500 mg, medicamento genérico, 1 tableta cada
8 horas (7 a.m., 2 p.m. y 10 p.m.).
Desde 2 días antes del procedimiento se
indica no consumir leche, grasas, cigarrillos,
gaseosas ni licores. El procedimiento se realiza con ayuno mínimo de 4 horas, con dieta
líquida clara desde el día anterior. Se advierte a los pacientes que consuman Acido acetil
salicílico, suspenderlo desde 5 días antes del
procedimiento hasta 3 días después. El procedimiento se lleva a cabo con protocolo de
asepsia estandarizado por el comité de infecciones del Hospital.
Se hace un análisis de las historias clínicas de 72 pacientes llevados a biopsia en el
periodo de tiempo establecido, excluyendo 5
pacientes alérgicos a Ciprofloxacina o Metronidazol y 9 pacientes que no continúan manejo en el Hospital. Se analizan variables de un
total de 58 pacientes, que incluyen edad, indicación de la biopsia, valor de antígeno prostático especifico (PSA), tacto rectal, resultado
de biopsia, uso de sonda vesical y presencia
de bacteriemia post biopsia.
Se identifican los pacientes que consultaron por urgencias a nuestro hospital y a los
79
Revista Urologia Colombiana
Es muy importante una adecuada técnica
para la realización de la biopsia prostática
para prevenir principalmente las complicaciones infecciosas.
Rubio, C.;Ossa, J.; Godoy, F.
que no, se les realiza una entrevista telefónica interrogando si tuvieron que asistir a otra
institución por síntomas de bacteriemia postbiopsia.
Resultados
Se analizo un total de 58 pacientes, encontrando un promedio de edad de 68 años. En la
tabla No. 1 encontramos las características de
los pacientes incluidos en el estudio, con las
variables analizadas.
La indicación principal de la biopsia fue
PSA elevado, en 77,5% de los pacientes (Tabla No.1), con mayor porcentaje (44,8%) entre
4,1 y 10 ng/ml.
Tabla 1
Características pacientes
Edad (años)
N
%
0-40
0
0
41-50
1
1,7
51-60
8
13,7
61-70
32
55,1
Mayor de 70
17
29,3
Indicación de biopsia
PSA elevado 45
77,5
Tacto rectal anormal
9
15,6
Ambas
4
6,9
Niveles PSA (ng/ml)
80
0-4
5
8,6
4,1-10
26
44,8
10,1-20
16
27,6
Mayor a 20
11
19
Resultado biopsia
Adenocarcinoma Próstata
Negativa
8
13,8
50
86,2
Sociedad Colombiana de Urología
Presencia de bacteriemia
Si
2
3,4
No
56
96,6
Uso de sonda vesical
Permanente
Cateterismo intermitente
No
12
20,7
1
1,7
45
77,6
Se confirmó la presencia de adenocarcinoma de próstata en 8 pacientes (13,8%), 1 con
Gleason 2+3, 5 pacientes con Gleason 3+3, 1
paciente Gleason 4+4 y 1 paciente Gleason
5+4.
Solo se presentaron 2 casos de bacteriemia post-biopsia, manejados intrahospitalariamente con esquema de Cefazolina 1 gr
intravenoso cada 8 horas, con adecuada evolución, aislando E. coli en urocultivos, sensibles al manejo instaurado. Estos pacientes
presentaban signos de respuesta inflamatoria
sistémica dados por taquicardia, fiebre, y leucocitosis en el hemograma. No hubo ninguna
muerte secundaria a bacteriemia y el uso de
sonda vesical no influyo en la presencia de
bacteriemia.
Conclusiones
La bacteriemia post-biopsia transrectal de
próstata, en nuestro estudio, tuvo una incidencia del 3,4% en la población evaluada, que
está por debajo de la reportada en la literatura, la cual alcanza hasta un 11%13.
La biopsia de próstata transrectal ecodirigida es la técnica de elección para el diagnóstico del cáncer de próstata siendo una
herramienta muy importante para la práctica
urológica.
Es importante el uso de profilaxis antimicrobiana y preparación intestinal como la que
usamos en nuestro hospital, recomendando
el uso combinado de Ciprofloxacina y Metronidazol, como esquema antibiótico desde
el día anterior al procedimiento hasta 3 días
después, porque si bien la biopsia transrectal es un procedimiento bien tolerado, fácil
de realizar, y con buenos resultados, no está
exento de complicaciones y son las que queremos evitar con este tipo de tratamiento previo al procedimiento.
Es necesario optimizar al máximo la indicación de biopsia prostática y tomar todas las
precauciones posibles en cuanto a prevención
de complicaciones. Es importante explicar al
paciente la indicación, el procedimiento y las
posibles complicaciones de este, así como los
signos de alarma para, en caso de observarlos, consultar rápidamente con el fin de evitar
posibles complicaciones.
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81
Revista Urologia Colombiana
2.
Ureterorrenoscopia flexible con Ho:YAG
láser en el manejo de la Litiasis
del tracto urinario superior.
Descripción de los primeros 80 casos
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 83-92, 2009
Dr. Juan Felipe Gallo Ríos(1), Dr. Carlos Alberto Uribe Trujillo(2)
Residente IV año Urología CES, Medellín , [email protected](1)
Urólogo CES. Urólogo HPTU. Docente Universidad CES, [email protected](2)
Facultad de Medicina, Departamento de Urología, Universidad CES,
Grupo de Investigación HPTU, Línea de investigación en litiasis, 2009
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Objetivo: Mostrar por medio de un estudio descriptivo, los resultados de
una serie de pacientes con enfermedad litiásica proximal que fueron sometidos
a ureteroscopia flexible y litotricia intracorpórea con láser de holmio. Materiales
y métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 75 pacientes
con litiasis de la vía urinaria superior manejados consecutivamente por un mismo
cirujano con ureteroscopia flexible y láser de holmio en el periodo comprendido
entre abril de 2008 y mayo de 2009. Se describe detalladamente la técnica quirúrgica, el resultado final endoscópico y radiológico en el postquirúrgico temprano
en términos de pacientes libres de cálculos y las complicaciones asociadas al
procedimiento en el postquirúrgico temprano. Resultados: Se observa una muy
buena tasa de pacientes libres de cálculos, encontrando que la presencia de
cálculos residuales se relacionó con multiplicidad, tamaño mayor de 10mm y
litiasis del polo inferior. No hubo complicaciones intraoperatorias y las postquirúrgicas tempranas fueron mínimas. Conclusión: La ureteroscopia flexible con
láser es una técnica reproducible, segura y altamente efectiva para el tratamiento
de cálculos del tracto urinario superior.
83
Flexible Ureterorenoscopy with Ho:YAG laser in the
treatment of upper urinary tract stones: description
of our first 80 patients
Abstract
Objective: To display by means of a descriptive study, the results of a group
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 27 de noviembre de 2009.
Revista Urologia Colombiana
Palabras clave (DeCS): Ureteroscopia, terapia por láser, cálculos, litiasis,
litotripsia por láser, holmio.
Gallo, J. F.; Uribe, C. A.
of patients with upper urinary stone disease treated with flexible ureteroscopy
and intracorporeal lithotripsy with holmium laser. Materials and methods: We
retrospectively reviewed the medical charts of 75 patients with upper urinary
stone disease treated consecutively by the same surgeon with flexible ureteroscopy and laser holmium in the period between april 2008 and may 2009. We
describe the surgical technique in detail and the endoscopic and radiological
outcome in the early postoperative period in terms of stone free patients and
complications associated with the procedure in this period of time. Results:
We observed a very good rate of stone free patients and the presence of residual stones is related to multiple stones, size larger than 10 mm and stones
located in the lower pole. There was no intraoperative complications and early
postoperative problems were minimalConclusión: Flexible ureteroscopy with
holmium laser is a reproducible, safe and highly effective technique for the
treatment of upper urinary stones.
Key words (MeSH): Ureteroscopy, laser therapy, kidney calculi, urinary
stones, lithotripsy, holmium
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
84
La litiasis urinaria es responsable de gran
morbilidad y consultas frecuentes por los
servicios de urgencias12. Los avances tecnológicos han revolucionado el manejo de los
cálculos urinarios. Los nuevo equipos de ureteroscopia y los avances en la fragmentación
intracorpórea de los cálculos, nos permiten
resolver prácticamente todos los cálculos a lo
largo de la vía urinaria3. Hoy en día, la litotricia extracorpórea (LEC), la ureteroscopia y
el abordaje percutáneo han desplazado a la
cirugía abierta. La ureteroscopia flexible ha
optimizado el tratamiento de los cálculos renales y ureterales proximales y su uso se ha
popularizado enormemente.
La LEC es una buena opción para el manejo de muchos cálculos proximales. Ofrece
poca invasividad, facilidad de uso y mínima morbilidad con resultados satisfactorios
para cálculos intrarrenales y de uréter proximal, especialmente si el equipo que se usa es
un Dornier HM34, 5. Aún con estas ventajas,
hay varias situaciones en las que la extracción endoscópica de los cálculos tiene claras
indicaciones con resultados superiores a la
litotricia6,7 por ejemplo, los cálculos impactados, entre 1 y 2 cm, asociados con obstrucción
distal, ubicados en polo inferior y con características de expulsión espontánea desfavorables, pacientes obesos o con discrasias sanguíneas, o en quienes los intentos previos de
tratamiento con LEC han sido fallidos8, 9.
La aplicación de la ureteroscopia flexible
en enfermedad litiásica fue reportada por primera vez por Marshall en 196410. Inicialmente con fines diagnósticos11. Se ha convertido
en el procedimiento mínimamente invasivo
de elección en muchas situaciones clínicas
a medida que se han logrado avances en el
tamaño y diseño de los instrumentos, la tecnología de fibra óptica y las mejoras en los
mecanismos de deflexión12, 13. Los adelantos
en los métodos de litotricia intracorpórea y
la gran diversidad de instrumentos endoscópicos que tenemos a nuestra disposición14, 15,
16
representan para el urólogo la posibilidad
de diagnosticar y tratar una amplia gama de
enfermedades de la vía urinaria superior que
antes no se pensaban posibles17, 18.
El uréter superior y particularmente el sistema colector son mejor evaluados con equipos flexibles debido a que con estos se puede
acceder en forma segura, sobrepasando con
facilidad cualquier angulación en el camino
hasta las cavidades renales. Con un método
Ureterorrenoscopia Flexible con Ho.YAG Láser en el manejo de Litiasis
Una de las desventajas del uso de equipos flexibles es su costo pues estos equipos
están destinados a durar relativamente poco,
en promedio 27 casos por equipo siempre y
cuando se tengan algunas consideraciones en
su cuidado como utilizar camisas ureterales26,
fibras de láser delgadas, accesorios de nitinol
delgados, reacomodar los cálculos de acceso
difícil (polo inferior) para trabajar el menor
tiempo posile en deflexión del equipo y no accionar el láser sin estar seguro de que la fibra
está por fuera del canal27.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron llevados a cirugía bajo anestesia general y con profilaxis antibiótica 30 minutos antes del procedimiento.
En posición de litotomía y con asepsia adecuada del área genital se introduce cistoscopio rígido 17 Fr y se canula el meato ureteral
con guía de nitinol con punta hidrofílica; se
introduce la guía hasta cavidades renales bajo
visión fluoroscópica y se retira el cistoscopio.
Sobre esta guía se pasa un catéter bilumen
por el cual se introduce contraste para dibujar
toda la anatomía renal y ubicar los cálculos.
Teniendo esta imagen se retira el catéter bilumen y en caso de ser necesario se introduce
una camisa ureteral hasta un sitio distal al
lugar donde se va a trabajar, uréter medio si
el cálculo es ureteral proximal o uréter proximal si el cálculo es renal, también con control
fluoroscópico. Una vez ubicada la camisa se
introduce el ureteroscopio flexible hasta el sitio de trabajo. Los cálculos de polo superior
o pelvis renal a los que se pueda acceder sin
mayor deflexión del equipo se dejan en su posición y aquellos que están en sitios difíciles
como el polo inferior y que necesitan mucha
deflexión para ser fragmentados se desplazan a cavidades superiores con canastilla de
nitinol. Una vez están todos los cálculos en
posición se procede a fragmentarlos con láser
de holmio, iniciando con 6 J y 600 Hz, aumentando la energía solo en caso de ser necesario
para disminuir el riesgo de retropulsión. Se
comienza la fragmentación en la periferia del
cálculo con el fin de obtener fragmentos diminutos que posteriormente van a salir por
la misma camisa ureteral con la ayuda de la
irrigación continua o van a ser expulsados espontáneamente por el paciente, los fragmentos más grandes los extraemos con canastilla
de nitinol de 2.2 Fr. Se revisan minuciosamente todas las cavidades endoscópicamente y con ayuda del fluoroscopio se ubican los
posibles fragmentos residuales y se extraen.
Finalmente se lavan a presión las cavidades
renales por el canal de trabajo con el fin de
despegar los fragmentos diminutos no extraíbles con canastilla para facilitar su expulsión.
Se retira el ureteroscopio y con la ayuda
de la camisa ureteral y una guía se coloca
un catéter doble J bajo visión fluoroscópica
comprobando en el mismo acto quirúrgico
su adecuada ubicación tanto en pelvis renal
como en vejiga.
En algunos pacientes no es posible el paso
de camisa ureteral por el tamaño del meato y
en otros no es necesario su uso, especialmente cuando son cálculos únicos o pequeños y
se prevé que no serán necesarias múltiples
entradas del ureteroscopio.
En estos casos, sobre la guía se pasa el ureteroscopio flexible bajo visión fluoroscópica
continua hasta el sitio de trabajo.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, de los resultados postquirúrgicos
de la ureterorrenoscopia flexible con láser de
holmio en el tratamiento de la litiasis de la vía
urinaria alta. Se incluyeron 75 pacientes consecutivos con diagnóstico tomográfico o por
85
Revista Urologia Colombiana
seguro y versátil para acceder al tracto urinario superior se requería de un medio eficiente
para destruir los cálculos una vez alcanzados.
Aunque el litotriptor electrohidráulico fue
muy utilizado en el pasado y hoy en día se sigue usando con tasas de éxito aceptables para
cálculos ureterales19, la introducción del láser
de homium:YAG como dispositivo de litotricia intraluminal en el principio de los años 9020
mejoró enormemente la precisión y la eficacia
de la litotricia endoscópica hasta convertirse
en el método de elección para muchos urólogos21, 22. Su amplia absorción en el agua y su
poca penetración en el tejido lo hace muy seguro para ser usado en la vía urinaria23, 24, 25.
Gallo, J. F.; Uribe, C. A.
urografía excretora de cálculos de la vía urinaria superior en quienes se consideró que la
ureterorrenoscopia flexible con láser de holmio era la mejor opción terapéutica porque
las características de sus cálculos hacían poco
probable el éxito con litotricia extracorpórea o
porque ya tenían uno o varios procedimientos
fallidos. Se incluyeron pacientes con cálculos
intrarrenales y ureterales del tercio proximal
y medio, todos los cálculos menores de 3 cm,
únicos o múltiples, con o sin tratamientos
previos y con clara indicación quirúrgica.
Se excluyeron los pacientes llevados a
ureteroscopia flexible sin enfermedad litiásica y todos los pacientes fueron evaluados
entre una y 4 semanas después de cirugía.
La evaluación del tracto urinario se hizo en
el postquirúrgico inmediato bajo visión endoscópica directa de todas las cavidades renales y con la ayuda de imagen pielográfica
por fluoroscopia de la vía urinaria. Se consideraron libres de cálculos aquellos pacientes
en los que no se observó litiasis residual por
fluoroscopia (pielografía retrógrada) al final
del procedimiento y en los que endoscópicamente no quedaron fragmentos residuales o
quedaron fragmentos diminutos menores de
3 mm no extraíbles con canastilla.
Resultados
Sociedad Colombiana de Urología
86
Se intervinieron un total de 80 unidades
renales en 75 pacientes con litiasis del tracto
urinario superior. 39 unidades renales derechas y 41 izquierdas. De los 75 pacientes intervenidos, 45 eran hombres (60%) y 30 mujeres (40%). Las edades fluctuaron entre 4 y 78
años con un promedio de 45.4 años.
El tiempo hospitalario fue corto y osciló
entre 1 y 10 días con 1.33 días en promedio. El
80 % (64 pacientes) de los casos fueron dados
de alta al siguiente día. El 7.5% requirieron
dos días de hospitalización (6 pacientes) y el
3.75% requirieron 3 días. 4 pacientes fueron
manejados ambulatoriamente. Sólo 7 pacientes (8.75%) requirieron hospitalización durante 3 ó más días. (Tabla 1)
En todos los pacientes se hizo una ureterorrenoscopia flexible con láser de holmio, todos los pacientes tenían clara indicación qui-
Tabla 1
Características generales
Unidades renales
80
Pacientes
75
Lado derecho
39
Lado izquierdo
41
Hombres
60%
Mujeres
40%
Edad promedio
45.4 años
Tiempo hospitalario
1.33 días
Uso de doble J
86.25%
Uso de camisa ureteral
75%
rúrgica entendida como síntomas persistentes
o complicaciones asociadas al cálculo, falla de
otras técnicas o imposibilidad para aplicarlas
(por ejemplo litotricia extracorpórea en obesos o en pacientes con cálculos radiolúcidos),
obstrucciones bilaterales o en pacientes monorrenos y pacientes que requirieron derivaciones temporales.
Las indicaciones quirúrgicas fueron claras.
31 pacientes (38.75%) fueron llevados a cirugía
por falla de otros métodos incluyendo litotricia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea
y hasta cirugía abierta; 21 pacientes (26.25%)
eran malos candidatos a litotricia extracorpórea; la mitad de ellos por tener cálculos radiolúcidos y no localizables por fluoroscopia o
con un coeficiente de atenuación demasiado
alto con el que se preveían malos resultados,
la otra mitad por tener cálculos múltiples o
mayores de 1 cm en polo inferior. 10 pacientes (12.5%) tenían cálculos ureterales que habían requerido una derivación urinaria y aún
la tenían en posición para el momento de la
cirugía; 6 pacientes (7.5%) tuvieron litiasis bilateral; 6 eran pacientes monorrenos (7.5%);
3 pacientes con obesidad mórbida (3.75%)
que impedía otros abordajes; 2 pacientes con
cálculos ureterales muy impactados (2.5%)
y 1 paciente con diátesis hemorrágica. En la
mayoría de los pacientes, había además síntomas como dolor en el 78.75% de los pacientes,
hematuria en el 27.5% e infecciones urinarias
en el 15% de los casos
39 pacientes (48.75%) tuvieron un cálculo
único. De todos los pacientes que participaron el estudio, el 11.25% (9 pacientes) tuvieron cálculo único de polo inferior; 5% (4 pa-
Ureterorrenoscopia Flexible con Ho.YAG Láser en el manejo de Litiasis
41 pacientes (51.25%) tuvieron cálculos
múltiples. De todos los pacientes incluidos en
el estudio, 7.5% (6 pacientes) tuvieron cálculos renales y ureterales concomitantemente; 2
pacientes tuvieron cálculos ureterales múltiples y el resto tuvo entre 2 y 10 cálculos intrarrenales. 4 pacientes tenían cálculos en un
divertículo caliceal.
En cuanto al tamaño de los cálculos, 49 pacientes (61.25%) tuvieron uno o más cálculos
mayores de 10 mm y 31 pacientes (38.75%)
tuvieron todos sus cálculos menores de 10
mm. Aunque esta no es la vía de elección
para el tratamiento de los cálculos coraliformes, en nuestro estudio tuvimos 3 casos bien
indicados. Uno de ellos era un paciente obeso
mórbido, no candidato a otras técnicas, otro
un niño de 4 años en el que se hizo un acceso
combinado percutáneo y retrógrado y el otro
un paciente en quien había fallado la técnica
percutánea.
En la mayoría de los casos se dejó un catéter doble J al final de la cirugía (86.25%), a
criterio del cirujano y según los hallazgos intraoperatorios. La camisa ureteral no se usó
rutinariamente y en ocasiones no fue posible
su ubicación; se utilizó en el 75% de los pacientes (60 pacientes).
No se presentaron complicaciones intraoperatorias como rupturas o avulsiones ureterales y tuvimos 7 complicaciones en el postquirúrgico temprano (8.75%). Casi todas las
complicaciones fueron infecciosas; 6 pacientes tuvieron infección urinaria postquirúrgica
(7.5%) y dos de ellos, sepsis urinaria (2.5%).
Otro paciente, a quien no se le dejó catéter doble J debió reingresar al servicio de urgencias
por dolor en el postquirúrgico temprano.
A 8 pacientes se les hizo corrección concomitante de estrechez con láser (estenosis
pieloureteral, ureteral o infundibular) o dilatación, y 4 de ellos presentaron alguna complicación. Otro paciente de los que presentó
complicaciones tenía un cálculo coraliforme y
uno más era un paciente con obesidad mórbi-
da. Es de anotar que el 44% de los pacientes
que requirieron algún tipo de intervención
para la estrechez de la vía urinaria concomitantemente con el manejo del cálculo, tuvieron infección urinaria.
En la mayoría de los pacientes (86.25%) se
utilizó catéter doble J, en los pacientes en los
que no se utilizó, solo se presentó una complicación que fue un reingreso por dolor en
un paciente que se había manejado ambulatoriamente. No se presentaron complicaciones intraoperatorias derivadas del uso de la
camisa ureteral.
La efectividad del procedimiento se evaluó
en el postquirúrgico inmediato con fluoroscopia y visión endoscópica directa de las cavidades renales y todos los pacientes asistieron
a un control postquirúrgico entre 1 y 4 semanas después del procedimiento. 69 unidades
renales (86.25 %) quedaron libres de cálculos
(Figura 1). De 11 pacientes con cálculos residuales, el 63.6% fueron pacientes con cálculos
múltiples y el 81.8% tenían cálculos de 10mm
o más. Según el número, ubicación y tamaño
del cálculo las tasas de pacientes libres de cálculos variaron (Tabla 2).
Todos los pacientes con cálculo único en
pelvis, tercio medio renal o uréter quedaron
libres de cálculos. 87.5 % de los pacientes
con cálculo único del polo superior y 77.7%
de cálculo único del polo inferior quedaron
libres de cálculos.
El 90% (35 de 39) de piedras únicas quedaron sin cálculo independientemente de su
ubicación y tamaño mientras los casos de
cálculos múltiples lograron un 83% (34 de 41
pacientes) de éxito. El tamaño también afecto
la posibilidad de éxito; mientras los cálculos
únicos y pequeños (menores de 10mm) alcanzaron tasas de éxito del 92.8%, los cálculos
mayores de 10 mm lograron un 82.9% y cuando además eran múltiples apenas un 76%.
De los 4 pacientes con cálculo en divertículo
caliceal, uno quedó con enfermedad residual
(Figura 1).
Discusión
La ureteroscopia flexible con láser ha sufrido múltiples modificaciones a lo largo de las
87
Revista Urologia Colombiana
cientes) en un cáliz medio; 10 % (8 pacientes)
en polo superior; 3.75% (3 pacientes) en pelvis renal y 16.25% (13 pacientes) se llevaron a
cirugía por un cálculo ureteral único.
Gallo, J. F.; Uribe, C. A.
Figura 1
Éxito postquirúrgico
14%
Global
Libre de cálculos
Cálculo residual
86%
Cálculos múltiples
Cálculos únicos
10%
17%
Libres de cálculos
83%
90%
Residuales
10%
17%
Libres
90%
Residuales
Tabla 2
Tasas de éxito según características de la litiasis
Número
Ubicación
Tamaño
#
casos
% sin
cálculos
Único
39
89.7%.
14
92.8%
4
100%
Único
Único
Polo medio
Único
Pelvis
3
100%
Único
Ureteral
13
100%
Único Polo superior
8
87.5 %
Único
Polo inferior
9
77.7%
Múltiples
41
82.9%
Intrarrenal
33
78 %
31
90.3%
Múltiples
Sociedad Colombiana de Urología
< 10mm
Residuales
≥10 mm
< 10 mm
88
Libre de cálculos
< 10 mm
≥ 10 mm
49
83.6%
Múltiples
≥ 10mm
25
76%
Divertículo
4
caliceal
75%
últimas décadas y se ha logrado posicionar
como el método de elección especialmente en
cálculos intrarrenales y ureterales proximales
menores de 2 cm, cálculos del polo inferior, cálculos múltiples pequeños y en aquellos casos
en los que otros métodos no son viables o han
fallado en dejar al paciente libre de cálculos.
Libres
83%
Residuales
Hoy en día podemos acceder prácticamente a cualquier punto de la anatomía renal con
un equipo flexible ya que estos están equipados hasta con 2 sistemas de deflexión activa. Además es posible lograr un tratamiento
efectivo de los cálculos independientemente
del tamaño, composición o grado de hidronefrosis28 como lo demuestra Seitz et al. en su
serie de más de 500 pacientes.
Los accesos múltiples del ureteroscopio al
tracto urinario superior son a menudo frustrantes y consumen mucho tiempo. El uso de
camisas ureterales ha demostrado facilitar la
ureteroscopia flexible, disminuyendo tiempos
operatorios y costos, facilitando las reentradas
y optimizando los resultados29,30,31. Permiten
un acceso más rápido y menos traumático,
ayudan a conservar los equipos, garantizan
una mejor visión conservando presiones piélicas bajas32 y ayudan a expulsar fácilmente
partículas pequeñas a través de su luz33, 34. En
nuestro estudio las utilizamos en la mayoría de los pacientes, con excepción hecha de
aquellos en los que no se preveían múltiples
accesos o simplemente su colocación no fue
posible y no identificamos ninguna complica-
Ureterorrenoscopia Flexible con Ho.YAG Láser en el manejo de Litiasis
En cálculos intrarrenales pequeños y ureterales proximales, la litotricia extracorpórea
es una buena opción, aceptada y tolerada por
los pacientes, con mínima invasión y pocas
complicaciones, con tasas de éxito especialmente buenas en cálculos piélicos, únicos,
blandos (menores de 800 UH) y no impactados36. Pero no todos los cálculos intrarrenales
menores de 2 cm son buenos candidatos para
LEC. Los mejores resultados los obtuvimos
en los pacientes con cálculo único en pelvis,
tercio medio renal o uréter con una tasa de
éxito del 100% y 87.5 % en los pacientes con
cálculo único del polo superior comparables
con éxitos del 93.1% reportados en estudios
como el de Cocuzza et al. Los pacientes con
cálculos pequeños (< 10mm) también tuvieron altas tasas de éxito, del 92.8 % comparados con 83.6% cuando estos fueron de mayor
tamaño (> 10mm)37.
Los cálculos de polo inferior, especialmente si tienen criterios de expulsión desfavorables después de litotricia extracorpórea, son
solucionados exitosamente con el uso de láser intracorpóreo, especialmente los que son
menores de 2cm, con tasas de éxito de hasta 90% en algunas series y con la posibilidad
de resolver cálculos ureterales e intrarrenales
en el mismo tiempo quirúrgico5. Nuestros
pacientes con cálculo del polo inferior tuvieron menor éxito comparados con el resto de
pacientes (77.7% comparados con 87.5% del
polo superior y hasta 100% de tercio medio
y pelvis) lo cual es esperable por la dificultad
del acceso y han sido reportados éxitos semejantes por otros autores; del 50% por Pearle y
del 79% por Hollenbeck39, 40.
La ureteroscopia flexible láser, método disponible hace apenas 2 años en nuestro medio
para adultos, ha expandido su aplicación a
niños, logrando excelentes tasas de éxito con
indicaciones semejantes a las de los adultos41.
En nuestra serie incluimos un paciente de 4
años en quien se utilizó un acceso combinado
con buen resultado y sin complicaciones.
Los pacientes con obesidad mórbida son
malos candidatos para litotricia extracorpó-
rea y acceso percutáneo. 3 pacientes de nuestra serie eran obesos mórbidos, uno de ellos
quedó con fragmentos residuales y además
hizo sepsis postquirúrgica. Se trataba de un
paciente con cálculo coraliforme en quien estaba indicada una cirugía percutánea pero su
obesidad no lo permitía.
Según las series de Clayman, Park y Preminger, también los pacientes con riñones
anómalos42, derivaciones permanentes de la
vía urinaria y embarazadas se han reportado
con tasas de éxito por encima del 90%, mínimas complicaciones y sin necesidad de usar
fluoroscopia43, 44.
Las guías conjuntas de la AUA – EUA para
el manejo de cálculos ureterales proximales
recomiendan el uso de LEC o ureterolitotomía endoscópica flexible como las opciones
de primera línea, aclarando que son opciones
igualmente válidas pero se logran mayores
tasas de pacientes libres de cálculos con la
ureteroscopia. En nuestros pacientes encontramos fallas de la litotricia extracorpórea
en 26.25% de los casos como indicación de la
ureteroscopia con láser.
Son numerosos y contundentes los reportes
de la literatura que comparan la efectividad
del holmium láser con otros métodos para el
tratamiento de cálculos ureterales. Jeon et al.
logró una tasa de pacientes libres de cálculos
del 96% a 3 meses con láser comparado con
un 84% de los pacientes tratados con litotricia
neumática11. El estudio de Wu et al. muestra
en cálculos proximales una tasa de pacientes
libres de cálculos del 83% utilizando ureteroscopia semirrígida contra 64% con LEC45. Lam
et al. encontró tasas de éxito cercanas al 100%
en cálculos ureterales proximales menores de
1 cm utilizando láser holmium con equipos
semirrígidos y flexibles46. El grupo de Bapat
et al, en casi 400 pacientes demostró unas tasas de éxito del 97% con láser comparado con
86% en los pacientes tratados con litotriptor
neumático con la ventaja adicional de sólo un
2% de procedimientos adicionales comparado
con 15% que necesitaron intervenciones complementarias en el grupo en que no se utilizó
el láser holmium47. Los porcentajes de pacientes libres de cálculo de nuestra serie fueron
semejantes a lo reportado en la literatura. Se
89
Revista Urologia Colombiana
ción asociada a su uso35. Es importante aclarar que su uso no debe ser rutinario y se debe
usar cuando sea necesario.
Gallo, J. F.; Uribe, C. A.
hace necesario tener en nuestro medio estudios comparativos de este método con los tradicionales y esperamos que este estudio sirva
de base para nuevas publicaciones.
Conclusión
Tabla 3
Características de los pacientes
con cálculos residuales (11 pacientes)
Característica
# pacientes
Múltiples
7/11
≥ 10 mm
9/11
Polo inferior
7/11
Procedimientos
7/11
previos fallidos
%
63.6%
81.8%
63.6%
63.6%
La mayoría de nuestros pacientes fueron
dados de alta al primer día postquirúrgico y
pensamos que en general no hay motivo para
hospitalizaciones más largas, habrá que evaluar en el futuro la posibilidad de manejar
más de estos pacientes ambulatoriamente.
Sociedad Colombiana de Urología
90
silente según Preminger et al. En el futuro
será útil contar con estudios que evalúen la
sensibilidad de la pielografía y ureteroscopia
comparándolos con la tomografía.
Las complicaciones postquirúrgicas fueron escasas y en su mayoría leves. Parece haber una relación en los procedimientos concomitantes ya que el 44% de los pacientes que
requirieron corrección de una estrechez en el
mismo procedimiento, tuvieron infección urinaria. Así mismo, 4 de los 7 pacientes que tuvieron complicaciones tuvieron estrechez. Se
trata de un número escaso de pacientes pero
es un dato que se debería comprobar en estudios prospectivos más grandes.
Con los avances en los equipos endoscópicos y la fragmentación intracorpórea con láser en pedazos diminutos, se ha visto que las
imágenes rutinarias del tracto urinario superior no son necesarias en todos los pacientes
sometidos a litotricia endoscópica con láser
de holmio . En nuestro estudio no utilizamos
imágenes rutinariamente y el éxito se evaluó
bajo fluoroscopia con pielografía retrógrada
y visión endoscópica directa. En el postquirúrgico temprano las requieren los pacientes
con impactación crónica, trauma ureteral importante, falla renal, estrechez o complicaciones postquirúrgicas aunque pasados los primeros 3 meses, todos los pacientes deberían
tener una urografía excretora o tomografía ya
que cerca del 20 % pueden tener obstrucción
El manejo de los cálculos en el tracto urinario superior con ureteroscopia flexible y
fragmentación con láser es un método efectivo, seguro, con mínimas complicaciones y
tiempos hospitalarios cortos. El láser de holmio es el método de litotricia intracorpórea
más eficiente disponible actualmente con
tasas de éxito por encima del 90% pero este
éxito puede ser menor en cálculos grandes,
múltiples y del polo inferior. Es una técnica
reproducible en nuestro medio y debe ser el
método de elección en cálculos pequeños que
sean malos candidatos para litotricia extracorpórea, cálculos múltiples, anatomías no
usuales, embarazadas, niños o pacientes con
discrasias sanguíneas. En nuestro país es una
técnica de reciente aplicación, nuestros resultados son semejantes a los reportados en la literatura mundial pero definitivamente hacen
falta en nuestro medio estudios comparativos
con otras técnicas y métodos de fragmentación.
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Sociedad Colombiana de Urología
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Rehabilitación vesical
pretrasplante renal: serie de casos
Investigación original
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 93-98, 2009
Hernández García, Carlos Eduardo(1); Tobar Roa, Verónica(2); Bejarano, Olga Lucia(3)
Urólogo, Profesor Asociado. Hospital Universitario San Ignacio.
Profesor Asociado Pontificia Universidad Javeriana; [email protected](1)
Residente III Urología. Pontificia Universidad Javeriana; [email protected](2)
Enfermera Jefe. Unidad de Urología. Hospital Universitario San Ignacio(3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Palabras clave: vejiga, trasplante renal, urodinamia, enfermedades de la
vejiga, anuria.
Recibido: 15 de junio de 2009
Aceptado: 17 de noviembre de 2009
93
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Evaluar la respuesta a instilaciones vesicales en los pacientes
pre-trasplante renal con capacidad vesical igual o menor a 150 cc. Materiales
y métodos: Se tomaron pacientes con enfermedad renal crónica terminal y
capacidad vesical menor o igual a 150 cc, reportada durante la evaluación
pre-trasplante renal realizada en el Hospital Universitario San Ignacio. A estos
pacientes se les realizó un protocolo de instilaciones vesicales de la siguiente
manera: partiendo de la capacidad vesical inicial se les realizaron instilaciones
vesicales con SSN 0.9%, una vez al día en cantidades progresivas durante un
periodo de tiempo de 5-14 días y se evaluó la respuesta en cuanto al aumento
de la capacidad vesical. El aumento de las instilaciones se iba ajustando de
acuerdo al dolor o urgencia que tuviese el paciente durante las respectivas
instilaciones. Resultados: Se analizaron un total de 10 pacientes, 5 mujeres
y 5 hombres. La media de edad fue de 40.1 años. El tiempo de anuria estuvo
entre 3 y 12 años, con media de 7 años. La capacidad vesical previa de los
pacientes fue en promedio de 66.1 cc, con una media de capacidad vesical
posterior al programa de rehabilitación de 120.8 cc. Cada paciente aumentó
su capacidad en promedio 54.7 cc. De los 10 pacientes analizados, 2 mujeres
fueron llevadas a trasplante renal de donante cadavérico. Los demás pacientes
continúan en el protocolo y de estos, 3 ya se encuentran en lista pre-trasplante.
Conclusiones: La rehabilitación vesical podría ser un método aplicable en
aquellos pacientes con capacidad vesical limítrofe antes de considerarlos
candidatos a cistoplastia de aumento previo al trasplante renal.
Hernández, C. E.; Tovar, V.; Bejarano, O. L.
Bladder Rehabilitation Before Renal Transplantation.
A Case Series
Summary
Objective: To assess the response to bladder instilations in pre – renal
transplantation patients with bladder capacity of 150 cc o less. Methods: we
took patients with chronic renal failure in terminal stage and bladder capacity
of 150 cc or less, reported during the pre – transplantation evaluation in the
Hospital Universitario San Ignacio. We made a protocol of bladder instillations
to these patients with normal saline solution once a day in progressive volumes
during 5-14 days and then we evaluated the response in means of bladder
capacity. The volume of the instillations was adjusted according to the pain
or urgency during the procedure. Results: we analyzed 10 patients, 5 women
and 5 men. The mean patient age was 40.1 years. The mean of the previous
bladder capacity was 66.1 cc, with a mean post instillations of 120.8 cc. Each
patient augmented his capacity in a mean of 54.7 cc. Two women from the ten
patients analyzed were taken to renal transplantation of cadaveric donors. The
rest are still in the protocol and 3 of them are now in waiting list for a kidney.
Conclusions: the bladder cycling could be an applicable method in those
patients with low bladder capacity, before considering them candidates to
augmentation cystoplasty previous to the transplantation.
Key words: urinary bladder, kidney transplantation, urodynamics,
urinary bladder diseases, anuria.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
94
Hasta el momento hay poco conocimiento
acerca de la base estructural de los trastornos
funcionales del detrusor en los pacientes con
enfermedad renal crónica y anuria de larga data1, pero los estudios urodinámicos muestran
que los pacientes con vejigas desfuncionalizadas durante períodos prolongados presentan
baja capacidad vesical con hipertonía del detrusor y baja acomodación2. Los protocolos internacionales de trasplante renal recomiendan
una capacidad vesical mínima entre 100 y 300
cc (denominada capacidad vesical de seguridad) o de lo contrario se debe realizar cirugía
de aumento vesical previo al trasplante3.
En nuestro medio la mayoría de los pacientes
candidatos a trasplante renal llevan períodos
prolongados en terapia de reemplazo renal, lo
cual hace que cursen con oligoanuria de larga
data. Lo anterior lleva a que sean pacientes
con vejigas crónicamente desfuncionalizadas y
esto puede alterar su fisiología y, por lo tanto,
su capacidad de recuperar la acomodación. Es
de vital importancia asegurar una adecuada
función vesical en este grupo de pacientes,
ya que las alteraciones del tracto urinario inferior pueden comprometer la funcionalidad
del injerto. Teniendo como referencia algunas
publicaciones previas decidimos realizar un
protocolo de investigación en rehabilitación
vesical en un grupo de pacientes de nuestra
institución.
Materiales y métodos
Durante el período comprendido entre
Abril de 2007 y Enero de 2009 se tomaron
pacientes con enfermedad renal crónica terminal y capacidad vesical menor o igual a 150
cc, reportada durante la evaluación urológica
pre-trasplante renal realizada en el Hospital Universitario San Ignacio y que fueron
considerados como no aptos para ingreso a
lista de trasplante por dicho hallazgo. A estos
pacientes, previo consentimiento informado y
autorización por parte del grupo de trasplante renal de nuestra Institución, se les realizó
un protocolo de instilaciones vesicales de la
siguiente manera: partiendo de la capacidad
vesical inicial medida por cistografía miccional
y confirmada por estudio urodinámico, se les
realizaron instilaciones vesicales de SSN 0.9%
Rehabilitación vesical pretrasplante renal
Resultados
Se analizaron un total de 10 pacientes con
las características descritas. 5 mujeres y 5 hombres. El rango de edad fue de 23 a 57 años, con
una media de 40.1 años. El tiempo de anuria
estuvo entre 3 y 12 años, con media de 7 años.
La capacidad vesical previa de los pacientes
fue en promedio de 66.1 cc, con una media
de capacidad vesical posterior al programa
de rehabilitación de 120.8 cc. Cada paciente
aumento su capacidad en un promedio de 54.7
cc. De los 10 pacientes analizados, 2 mujeres
fueron llevadas a trasplante renal de donante
cadavérico. Una de ellas reportó disuria y polaquiuria marcada durante el primer mes postrasplante, pero posteriormente estos síntomas
desaparecieron; la segunda no refirió síntomas
irritativos después del trasplante renal. De los
demás pacientes 3 se encuentran en lista de
espera. De los 5 pacientes restantes uno permanece con capacidad vesical limítrofe y altas
presiones del tracto urinario, por lo que por
el momento no ha ingresado a lista de espera.
Los cuatro restantes no han ingresado a lista
por motivos diferentes a su capacidad vesical.
Hasta el momento las dos pacientes trasplantadas han tenido una evolución satisfactoria,
con creatinina promedio entre 1.2 mg/dl y 1.3
mg/dl respectivamente, y sin evidencia de
alteraciones funcionales del injerto.
En la tablas 1 y 2 se pueden apreciar las
características clínicas de cada uno de los
pacientes.
Tabla 1
No. pacientes Hombres Mujeres Edad 10
5
5
23- 57 (40.1)
Etiología Idiopática Hipertensión arterial Reflujo vesicoureteral Glomerulonefritis Urolitiasis 5 (50%)
2 (20%)
1 (10%)
1 (10%)
1 (10%)
Tiempo anuria 3-12 (7)
CV previa 66.1 cc
CV post 120.8 cc
Discusión
La vejiga es un órgano con características
especiales de visco-elasticidad que le permite
almacenar grandes cantidades de volumen a
bajas presiones y eliminar por completo la orina durante la fase de evacuación. Hay estudios
que muestran que su desfuncionalización por
períodos prolongados tiene como consecuencia la pérdida de estas características, llevando
al almacenamiento de orina a altas presiones,
con pérdida de la acomodación4. Elabadawi y
cols. estudiaron las características patológicas
de pacientes con vejigas desfuncionalizadas,
encontrando un aumento de permeabilidad
vascular, aterosclerosis con endarteritis obliterante y alteraciones en la relación colágeno
– elastina1.
En general los protocolos de trasplante
renal recomiendan una capacidad vesical
mínima (por lo general de más de 150cc) para
considerar a un paciente apto para trasplante,
ya que hay estudios que muestran que las
vejigas de pobre capacidad se relacionan con
un mayor porcentaje de complicaciones en el
posoperatorio del trasplante, así como una mayor proporción de infección urinaria, incluso
si no existen otras alteraciones asociadas en el
tracto urinario inferior5. Sin embargo estudios
más recientes, como el de Chun y cols., donde
estudian 23 pacientes con capacidad vesical
menor de 100cc que fueron llevados a trasplante renal, muestran que la capacidad vesical
disminuida no es un factor de riesgo para pérdida del injerto y que los pacientes con dicha
95
Revista Urologia Colombiana
una vez al día a través de una sonda nelaton
12 Fr, en cantidades progresivas durante un
período de tiempo entre 5-14 días y se evaluó
la respuesta en cuanto a la evolución de la
capacidad vesical. El aumento de las instilaciones se iba ajustando de acuerdo al dolor o
urgencia que tuviese el paciente durante las
respectivas instilaciones. Posterior al cumplimiento del protocolo se definió en cada uno de
los pacientes su ingreso a la lista de trasplante
renal y no se realizaron estudios adicionales
del tracto urinario. Se analizaron las características clínicas de los pacientes, la capacidad
vesical previa a las instilaciones, el número de
las mismas y la capacidad vesical final.
Hernández, C. E.; Tovar, V.; Bejarano, O. L.
Tabla 2
Sexo Edad Etiología ERC (años)
Anuria (años)
Capacidad inicial
Capacidad
final
No.
sesiones
12 80 cc 110 cc 6
M
50 HTA M
26 Idiopática 9
30 cc 106 cc
9
F
23 Idiopática 10 50 cc 115 cc 9
F
48 RVU 9
50 cc 112 cc 7
F
44 Idiopática 4
120 cc 150 cc 8
F
24 GMN 8
80 cc 105 cc 6
M
57 Urolitiasis 7
30 cc 90 cc
12
F
32 IDIOPATICA 8
60 cc 120 cc 5
M
47 IDIOPATICA 4
76 cc 200 cc
8
M
50 HTA 3
85 cc 100 cc 14
capacidad tienen una tasa de complicaciones6
similar a aquellos con capacidades vesicales
mayores. Además de lo anterior hay estudios
que señalan que el tiempo de hemodiálisis o
de anuria no se relaciona con la capacidad de
la vejiga7 de recuperar su adaptabilidad y
mejorar su capacidad de almacenamiento.
Sociedad Colombiana de Urología
96
Hasta el momento la recomendación es que
en aquellos pacientes en los que se compruebe una capacidad vesical disminuida debe
realizarse cistoplastia de aumento previo al
trasplante, ya que este procedimiento restaura
las presiones de llenado normales del tracto
urinario inferior y múltiples estudios han
demostrado que los pacientes trasplantados
con cistoplastia de aumento realizada antes
o después del trasplante tienen resultados
similares a los pacientes con vejiga nativa8, 9,
10, 11
y la cirugía de aumento vesical no se ve
afectada por el esquema de inmunosupresión,
si se espera un tiempo mínimo de 10 semanas
entre la cistoplastia y el trasplante renal3.
Sin embargo, este procedimiento tiene una
morbilidad significativa tanto a corto como a
largo plazo y puede retrasar el ingreso de los
pacientes a lista de espera, por lo cual se han
realizado esfuerzos con el fin de buscar alternativas adicionales que permitan aumentar
de manera artificial la capacidad vesical, o al
menos predecir que vejigas recuperarán sus características físicas una vez vuelvan a ciclar y es
aquí donde aparece el concepto de rehabilita-
ción vesical. Sin embargo, este procedimiento
tiene una morbilidad significativa tanto a corto
como a largo plazo y puede retrasar el ingreso
de los pacientes a lista de espera, por lo cual
se han realizado esfuerzos con el fin de buscar
alternativas adicionales que permitan aumentar de manera artificial la capacidad vesical,
o al menos predecir que vejigas recuperarán
sus características físicas una vez vuelvan a
ciclar y es aquí donde aparece el concepto de
rehabilitación vesical.
Waledd y cols. reportaron un caso de un
paciente con vejiga desfuncionalizada durante
más de 4 años, quien fue sometido a protocolo
de rehabilitación vesical, con un importante
aumento de la capacidad, disminución de las
presiones de llenado y desaparición de las
contracciones no inhibidas, con trasplante
renal exitoso12. Serrano y cols. muestran en
su estudio cómo la rehabilitación vesical genera un aumento progresivo en la capacidad
vesical, mejoría de las presiones en la fase
cistométrica de la urodinamia y desaparición
de las contracciones no inhibidas, evitando que
muchos pacientes sean llevados a cistoplastia
de aumento13.
En nuestra serie de casos encontramos
hallazgos similares, demostrando que con el
protocolo de rehabilitación vesical 9 de 10
pacientes alcanzaron una capacidad vesical
mayor a 100cc, con lo cual se evitó la cirugía de
aumento vesical. Los hallazgos anteriores nos
Rehabilitación vesical pretrasplante renal
Consideramos al igual que otros autores,
que aquellos pacientes que no logran un
aumento importante en su capacidad vesical
después del programa de rehabilitación vesical, probablemente cursan con fibrosis severa
de la mucosa vesical y del detrusor, y deben
ser llevados a cirugía de aumento vesical antes
de su ingreso a la lista de espera de trasplante
renal13.
Una de las debilidades de nuestro reporte
es la ausencia de seguimiento con urodinamia
después de la rehabilitación, ya que desconocemos la evolución de las contracciones
no inhibidas. Pero la respuesta clínica y los
hallazgos en la cistografía miccional de control
fueron bastante satisfactorios para evitar la
necesidad de otro procedimiento invasivo en
estos pacientes con riesgo de complicación.
Con los resultados de esta serie de casos
documentamos un método para conocer la
respuesta de la pared vesical por medio de
un plan de rehabilitación previo al trasplante,
que es bastante sencillo y efectivo. Como describimos previamente, una de las pacientes
trasplantadas presento algo de sintomatología
urinaria irritativa durante el primer mes pos
trasplante; algunos autores14 muestran que el
aumento de la frecuencia urinaria y la nicturia,
son los síntomas que más predominan en los
pacientes trasplantados, por lo que se puede
asegurar que estos síntomas sean específicamente secundarios a su baja capacidad.
capacidad vesical inferior a 150 cc, antes de ser
considerados como candidatos a cistoplastia
de aumento previo al trasplante renal; este
procedimiento permite mejorar la capacidad
vesical funcional, y así se pueden disminuir los
riesgos de complicaciones del injerto.
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Revista Urologia Colombiana
hacen pensar que en la mayoría de pacientes
anuricos la pérdida de las características de la
pared vesical puede ser un fenómeno temporal
que podría recuperar una vez la vejiga comience a cumplir su función de almacenamientoeliminación.
Revisión sistemática de la literatura
de la efectividad de los agonistas
LHRH como tratamiento adyuvante
o neoadyuvante a la radioterapia y
prostatectomía radical en pacientes con
cáncer de próstata localmente avanzado
Artículo de revisión
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 99-112, 2009
Mauricio Plata S.
Miembro institucional, Sección de Urología, Fundación Santa Fé de Bogotá, Universidad de los Andes
[email protected]
Diseño del estudio: Revisión sistemática de experimentos clínicos aleatorizados
Nivel de evidencia: II
El autor reporta haber recibido patrocinio de la industria farmacéutica para la realización de esta investigación
Resumen
Recibido: 07 de octubre de 2009.
Aceptado: 17 de noviembre de 2009.
99
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: La presente revisión sistemática de la literatura pretende
determinar la evidencia disponible en la literatura medica que permita
contestar cual es el rol de la hormonoterapia neo y adyuvante a tratamiento
definitivo del cancer de próstata localmente avanzado con radioterapia o
prostatectomia radical. Materiales y métodos: Se realiza una búsqueda de
la literatura en diferentes bases de datos, utilizando la terminología adecuada
filtrando los articulos encontrados a experimentos clínicos aleatorizados
y artículos en ingles. Se realiza una evaluación de la literatura en cuanto
a validez y analisis de resultados con lo cual se emiten las conclusiones
basas den la evidencia. Resultados: se encontraron 253 referencias de
las cuales 31 articulos cumplian con los criterios de busqueda. 27 artículos
fueron recuperados de los cuales 20 corresponden a radioterapia y terapia
adyuvante o neoadyuvante y 7 a prostatectomia radical y tratamiento neo
o adyuvante. En pacientes con enfermedad de alto riesgo dada por enfermedad localmente avanzada de alto volumen tumoral clínico o radiológico,
clasificación TNM T3-T4 o gleason superior a 8, existe evidencia de que la
hormonoterapia por periodo prolongado de tiempo (2-3 años) puede ser
usada. En pacientes con Enfermedad localizada de riesgo alto con PSA
mayor a 10 ng ml la hormonoterapia por 6 meses empezando antes de
la radioterapia es una estrategia recomendada. Hasta la fecha no existe
evidencia que permita soportar que la hormonoterapia neo o adyuvante
Plata, M.
a la radioterapia en enfermedad localizada de bajo riesgo tenga algún rol
pues no hay estudios en este momento que lo soporten. En pacientes con
enfermedad localmente avanzada llevados a prostatectomía radical con
evidencia de enfermedad ganglionar, la hormonoterapia adyuvante puede
disminuir tanto la mortalidad global como cáncer especifica. No existe
evidencia del rol de la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical en pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo o enfermedad
localmente avanzada no metastásica a ganglios (T3) lo cual es un área
de investigación aún no cubierta. Conclusiones: Llegar a una conclusión
en cuanto a la duración y el momento de la terapia hormonal asociada a
radioterapia es dificil debido a la heterogeneidad clinica de los estudios en
cuanto a caracteristicas demograficas y de enfermedad. Sin embargo se
convierte en una herramienta mas en la toma de decisiones sobre el cuidado
de la salud de los pacientes poblacion objetivo como son pacientes con
carcinoma localmente avanzado y avanzado de la próstata.
Palabras clave: neoplasia prostática, Goserelina, Radioterapiam Leuprolida, prostatectomia
Sistematic Review of the Efectiveness of LHRH Agonists as
Adyuvant o Neoadyuvant Treatment to Radiation Therapy
and Radical Prostatectomy in Patients with Locally Advanced Prostatic Neoplasms
Sociedad Colombiana de Urología
100
Objective: This systematic review aims to identify the available evidence
in the medical literature that will answer what is the role of hormone therapy
both neoadyuvant and adyuvant to definitive treatment of locally advanced
prostate cancer with radiotherapy or radical prostatectomy. Materials and
methods: We performed a search of literature in different databases, using
appropriate terminology, filtering papers to randomized clinical trials and articles in English. An assessment of the literature regarding validity and analysis
of results was conducted and then evidence based conclusions were made.
Results: there were 253 references of which 31 articles met the search criteria. 27 papers were recovered of which 20 correspond to radiotherapy and
adjuvant or neoadjuvant therapy and 7 to radical prostatectomy and neo or
adjuvant treatment. In patients with high risk locally advanced disease given
by high-volume clinical or radiological tumor, TNM classification T3-T4 or
Gleason greater than 8, there is evidence that hormone therapy for a long
period of time (2-3 years) may be used. In patients with high risk localized
disease with PSA 10 ng ml, hormone therapy for 6 months starting before
radiation therapy is a recommended strategy. To date there is no evidence
to support that neo or adjuvant hormonal therapy to radiotherapy in low risk
localized disease have a role as there are no studies that support this issue
at this moment. In patients with locally advanced disease taken to radical
prostatectomy whom carried evidence of nodal disease, adjuvant hormone
therapy can reduce both the overall and cancer specific mortality. There is no
evidence of the role of adjuvant hormonal therapy to radical prostatectomy
in patients with high risk localized or locally advanced disease non metastatic to nodes (T3) which is a research area not yet covered.Conclusions:
Reaching a conclusion as to the length and timing of hormone therapy
associated with radiotherapy is difficult because of clinical heterogeneity
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH...
of the studies in terms of demographic and characteristics of the disease.
But it becomes a tool in making decisions about health care of patients as
with locally advanced and advanced carcinoma of the prostate.
Key words: Prostatic Neoplasm, Goserelin, Radiotherapy, Leuprolide,
Prostatectomy
El cáncer de la próstata sigue siendo una enfermedad altamente prevalente y aun es considerado la primera causa de cáncer en hombres
y la segunda causa de muerte por cáncer el
mundo1, 2, 3, 4, 5. La introducción del Antígeno
prostático específico a finales de los 80 ha sido
uno de los factores definitivos en el diagnóstico precoz de la enfermedad y a su vez en la
disminución de la mortalidad por esta entidad, que en la última década ha disminuido
casi un 25%6, 7, 8, 9, 10. Esta introducción del Antígeno específico de la próstata pero también
otros factores como la clasificación histológica
de Gleason en la biopsia, así como el volumen
tumoral, son variables que han permitido predecir el resultado de patología en pacientes
llevados a intervención prostática11, 12, 13. La
pesquisa del cáncer de próstata ha permitido a
su vez una migración del estadio de diagnóstico del cáncer de próstata haciendo que los
tumores clínicamente localizados sean lo más
frecuentes y los tumores localmente avanzados y metastásicos al momento de diagnóstico
un porcentaje menor. Sin embargo, algunos
pacientes aún demuestran tener compromiso
nodal linfático sobre todo aquellos con enfermedad clínica detectable al tacto rectal, Antígeno específico alto, arquitectura glandular
de Gleason moderada, o mal diferenciado, o
aquellos con sospecha clínica de enfermedad
extraprostática (T3)14, 15, 16, 17, 18, 19, 20.
La terapia de reemplazo hormonal es el
tratamiento estándar para el paciente con enfermedad metastásica ósea sintomática sin
posibilidad de curar la enfermedad, pero que
puede tener un impacto en la sobrevida del
paciente21, 22, 23, 24. Sin embargo, en pacientes
con enfermedad nodal o metástasis asintomáticas hay debate en cuanto al uso de terapia
hormonal temprana o diferido hasta que és-
tas se hagan sintomáticas25, 26, 27, 28. Otro punto
aún en continuo debate es el uso de terapia
hormonal adyuvante o neoadyuvante a terapias definitivas como la prostatectomía radical o la radioterapia29, 30, 31, 32, 33, 34.
Materiales y métodos
La presente revision busca contestar las siguientes preguntas clinicas:
1. ¿Cuál es la sobrevida global en pacientes con carcinoma localmente avanzado
de la próstata llevados a mono terapia
con radioterapia vs hormonoterapia mas
radioterapia?4. En pacientes con carcinoma localizado de la próstata llevados a
radioterapia, ¿cuál esquema es más efectivo entre neoadyuvancia con goserelina vs
adyuvancia con goserelina?
2. ¿En pacientes con carcinoma localizado de
la próstata llevados a prostatectomía radical, la adyuvancia hormonal mejora la sobrevida global vs no adyuvancia?
3. ¿En pacientes con carcinoma localizado
de la próstata llevados a prostatectomía
radical, la adyuvancia con cualquier otro
esquema de hormonoterapia mejora la sobrevida global vs no adyuvancia?
Con las preguntas de investigación se
construye una estrategia de búsqueda que
incluye las bases de datos del Pubmed, EMBASE y LILACS utilizando como términos de
búsqueda los siguientes:
Prostatic neoplasm (mesh) Goserelin (mesh),Radiotherapy "[Subheading),
Leuprolide"[Mesh], Prostatectomy"[Mesh]
Se utiliza el filtro experimentos clínicos
aleatorizados así como artículos en inglés.
Se realiza una evaluación crítica de la literatura encontrada empleando los criterios
101
Revista Urologia Colombiana
Introducción
Plata, M.
descritos por el grupo Cochrane y los previamente publicados por Guyatt y Cols en JAMA
1993,270(21): 2598 y JAMA 1994,271(1):59. Se
realiza una decripción de los criterios de validez de cada uno de los estudios encontrados
asi como una descripción de la magnitud y la
precisión de los desenlaces utilizando medidas de asociación. Con esto se emiten conclusiones basadas en la evidencia sobre la aplicabilidad en nuestro medio de cada uno de los
hallazgos de los estudios.
Resultados
Se obtienen en total 253 referencias. Se realiza una revisión de los resúmenes de cada
una de ellas, obteniendo 31 artículos que en
su resumen podían contestar las preguntas de
investigación. De estos, se logra recuperar 27
artículos de los cuales 20 estaban relacionados con radioterapia y cáncer de próstata, y
7 con prostatectomía radical. Muchos fueron
excluidos porque correspondían a actualizaciones de investigaciones previas o investigaciones no relacionadas con las preguntas de
investigación. Quedando en total 2 artículos
de prostatectomía radical neoadyuvancia y
adyuvancia, y 6 artículos de radioterapia con
adyuvancia y neoadyuvancia con goserelina
o leuprolida.
Sociedad Colombiana de Urología
102
De cada estudio se extrae la información
necesaria para describir las características en
cuanto a diseño y criterios de validez35. Se
realiza una estimación del tamaño del efecto
para cada uno de los desenlaces reportados
en los estudios utilizando el riesgo relativo,
la reducción absoluta del riesgo y el número
necesario a tratar. Cada uno de ellos con su
intervalo de confianza del 95%.
Los resultados se describen según el tipo
de terapia primaria empleada. Se empieza
por la evidencia disponible en cuanto a radioterapia más adyuvancia o neoadyuvancia
hormonal.
La terapia hormonal en combinación con la
radioterapia busca primero que el efecto cito-
tóxico de la ablación hormonal resulte en un
menor número de células para que la radioterapia actúe, resultando así en un tratamiento
más efectivo. Además genera una próstata de
menor tamaño. Al parecer puede haber un sinergismo de acciones a través de lo que se ha
denominado un fenómeno de apototsis “aditiva¨, lo cual confiere a la terapia combinada
una teórica mayor efectividad en el control de
la enfermedad como desenlace sustituto de
una mayor sobrevida.
Como puede verse, todos los estudios
tienen algunas deficiencias en su reporte o
en su diseño. Todos dicen ser aleatorizados
pero no describen la estrategia para generar
la secuencia de aleatorización. En ninguno es
claro el mecanismo para implementar la asignación, de forma que no se puede establecer
si dicha asignación se mantuvo ciega. Todos
los estudios no tuvieron cegamiento de sujetos de estudio, personal de investigación,
aunque la posibilidad de sesgo por esta razón
parece baja debido a que todas las medidas
de efectividad eran desenlaces duros como
mortalidad o recurrencia bioquímica de la
enfermedad.
Cada uno de los estudios encontrados tiene diferencias significativas. La más importante de todas es la población de interés en
el estudio. Sin embargo, otros factores como
la intervención en cuanto a tipo y tiempo de
la intervención y el comparador fue diferente.
Los desenlaces medidos en la mayoría de los
estudios apuntaban a un desenlace temprano como los es recurrencia local, pero la gran
mayoría tenía sobrevida cáncer específica o
global como desenlace importante. La Tabla 1
describe las características de cada estudio en
cuanto a población, intervenciones, comparador y desenlaces a medir, el tiempo de tratamiento, la muestra estudiada y el seguimiento hecho a los pacientes. La Tabla 2 describe
los criterios de validez tanto primarios como
secundarios de cada uno de los estudios. La
Tabla 3 describe cuales fueron los resultados
utilizando las medidas de asociación e intervalos de confianza.
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH...
Tabla 1.
Población y características generales en cada uno de los estudios:
Estudio
RTOG 8610
RTOG 9413
EORTC 22863
RTOG 8531
RTOG 9202
D´AMICO 2008
Año
1987-1991
1995-1999
1987-1995
1987-1992
1992-1995
1995-2001
lT2-T4 de gran
lT1-T4
T1-T2 (Histología
lT3 de bajo volumen
lT2C-T4 Clínico
lT1B-T2B NX MO Clínico
Estadio tumoral volumen (>25ml)
lPSA menor de
G3 de WHO)
lCompromiso linfatico
lNo compromiso nodal
lFactor de riesgo no favorable
100 n/ml
T3-T4 de cualquier
lT1-T2 pero con
lNo terapia previa como PSA mayor a 10 ng ml
Pacientes con o sin
lRiesgo de
grado histológico compromiso linfático Gleason mayor a 7
nódulos linfáticos por compromiso
no pacientes con a iliacos externos, Evidencia de extensión
debajo de iliacos linfático del 15%
compromiso linfático comunes y extracapsular por imagen de
comunes
en iliacos comunes paraorticos RM
o ganglios paraorticos
lPacientes con
compromiso de
vesículas seminales
en especimen de
prostatectomía
TTO
lGoserelina 3.6 mg mes
lGoserelina 3.6
lGoserelina 3.6 mg mes
lGoserelina 3.6 mg/mes
lGoserelina 3.6 mg mes lRadioterapia externa
Estudio
lFlutamida 250 mg TID lFlutamida 250 mg TID
lCiproterona 150 mg/día
lRadioterapia externa + Flutamida 250 mg TID conformacional
lRadioterapia externa TID 4 meses por 4 semanas hasta finalizar
lLeuprolida acetato
lHormonoterapia
lRadioterapia radioterapia 7.5 mg / mes o Goserelina
neoadyuvante
lRadioterapia externa acetato 3.6 mg / mes
lRadioterapia pélvica o 10.8 mg trimestral
o localizada
lFlutamida 250 mg
3 veces al día
l2 meses antes de la
l2 meses antes o el
l3 años
lIndefinido empezando
l2 meses antes dos
Tiempo
TTO radioterapia y durante primer dia de la la semana antes de meses después y dos
la radioterapia radioterapia terminar la radioterapia meses antes y dos años
l2
l4
meses de neoadyuvancia
meses adyuvanciaEstudio
lRadioterapia externa
lGoserelina 3.6
lRadioterapia
lRadioterapia externa
lGoserelina 3.6 mg mes lRadioterapia externa
Comparador
lFlutamida 250 mg TID + Flutamida 250 mg TID conformacional
4 meses por 2 años
lHormonoterapia lRadioterapia externa
adyuvante
lRadioterapia pélvica
o localizada l471
sujetos
l1323
l415
l977
l1508
l206
lFalla local determinado
lSobrevida libre de
lSobrevida libre de
lFalla local
lSobrevida libre de
Desenl.
primari por progresión de tumor progresión determinada enfermedad o determinado por enfermedad determinada
palpable o tumor por progresión local, progresión a 5 años progresión de tumor por persistencia tumor
palpable por más de 2 falla nodal , falla a palpable o tumor palpable o crecimiento
años o biopsia positiva distancia o falla palpable por más de de lesión de un 25%
más de 2 años. bioquímica 2 años o biopsia
positiva más
de 2 años.
lTiempo
Desenl.
lSobrevida libre de
lSobrevida libre de
2 enfermedad enfermedad
lSobrevida global
lSobrevida global
lSobrevida
Seguimiento
l8.6
años
l59.5
meses
lSobrevida
l65
global
meses
lSobrevida
l10
global
años
lSobrevida
l5.8
global
años
l7.6
a recurrencia de PSA
global
años
103
Tabla 2.
Evaluación de la calidad metodológica
Criterio
RTOG 8610
RTOG 9413
¿Asignación
Sí. Pero el mecanismo Sí. Pero el mecanismo
aleatoria?
no es descrito
no es descrito
EORTC 22863
RTOG 8531
Si. Estratificada por
institución, estadio clínico y resultado de linfadenectomía pélvica. Así como la técnica radioterapia, campo
extendido vs limitado.
Describen la técnica de
aleatorización como de
minimización generada
por computador.
Si. Estratificación por
Si. Estratificación por
Gleason y por compromiso estadio clínico, nivel de
nodal así como por el
PSA, grado tumoral.
antecedente de
prostatectomía.
¿Cegamiento de la No es descrito.
No es descrito
No descrito
No descrito
secuencia de asignación?
RTOG 9202
No descrito en el artículo
pero mencionan que
siguen el esquema
descrito por Zelen
D´AMICO 2008
Si. En bloques permutados
estratificación por PSA,
Gleason y evidencia de
extensión extra-capsular
en RM.
No descrito
¿Análisis con No es descrito
intención a tratar?
No es descrito
Sí.
No descrito
No descrito
No descrito
¿Seguimiento completo?
Si. Describen seguimiento
completo sin perdidas
diferenciales
Si. Sin pérdidas
diferenciales importantes
Si. Sin pérdidas
diferenciales importantes
Si. No hay perdidas
diferenciales
No descrito, no brazo placebo
No
Sí. Hubo un seguimiento
completo sin pérdidas
diferenciales. El 94% pacientes en brazo de
tratamiento recibieron
goserelina
¿Cegamiento de
No. De hecho no se utiliza No descrito
las intervenciones? placebo
Si. No pérdidas
diferenciales importantes
No descrito, No descrito. probablemente no pues no No brazo placebo
había brazo placebo
Revista Urologia Colombiana
Muestra
Plata, M.
Tabla 2. (Continuación)
Evaluación de la calidad metodológica
Criterio
RTOG 8610
¿Grupos similares? Sí ¿Cointerven-
ciones?
No descritas
RTOG 9413
EORTC 22863
RTOG 8531
RTOG 9202
D´AMICO 2008
Si.
Si
Si.
Si
Si
No descritas
No descritas No descritas
No descritas
No
Tabla 3.
Análisis de los resultados. Medidas de asociación
Desenlace 1
Falla local Desenlace 2
Morbilidad
Sobrevida libre de progresión radioterapia pélvica vs prostática
Sobrevida libre de
progresió n
Falla local
Falla local
Mortalidad global
Pe= 72/226=0.31
pNe=98/230=0.42
RR= Pe/pNe=0.748
(0.58-0.95)
RRR=(1-RR)=25%
(5%-41%)
RAR= Rc-Re= 11%
(2%-20%)
NNT=1/RAR=9.3
(5.1-51.7)
Pe= 260/641=0.40
pNe=294/638=0.46
RR= Pe/pNe=0.88
(0.77-0.99)
RRR=(1-RR)=12%
(0%-22%)
RAR= Rc-Re= 6%
(0%-11%)
NNT=1/RAR=18
(9.1-1033)
Pe= 27/208=0.12
pNe=90/207=0.43
RR= Pe/pNe=0.29
(0.20-0.43)
RRR=(1-RR)=70%
(56%-80%)
RAR= Rc-Re=30%
(22%-39%)
NNT=1/RAR=3.3 (2.6-4.5)
Pe= 112/477=0.23
pNe=180/468=0.38
RR= Pe/pNe=0.61
(0.50-0.74)
RRR=(1-RR)=39%
(26%-50%)
RAR= Rc-Re= 15%
(9%-21%)
NNT=1/RAR= 6.7
(4.8-10.9)
Pe= 95/761=0.12
pNe=50/753=0.06
RR= Pe/pNe=1.8 (1.352.06)
RRR=(1-RR)=88% (36%161%)
RAR= Rc-Re= 6%
(3%-9%)
NNT=1/RAR= 17.1
(11.4-34.5)
Pe= 30/102=0.29
pNe=44/104=0.42
RR= Pe/pNe=0.69 (0.47-1.01)
RRR=(1-RR)=-7% (-31%-12%)
RAR= Rc-Re= -1% (3%--6%)
NNT=1/RAR= 66 (-17.-38)
Mortalidad global
Diferencia entre grupos
Mortalidad global
Mortalidad global 10 años
Mortalidad global
Pe= 164/224=0.73
pNe=184/232=0.79
RR= Pe/pNe=0.92
(0.83-1.02)
RRR=(1-RR)=8% (-2%17%)
RAR= Rc-Re= 6%
(-2%-14%)
NNT=1/RAR= 16.4
(-58.8-7.2)
RXTX pélvica más
NAHT:0.6
RXTX próstata más
NAHT: 0.44
RXTX pelvica más
AHT:0.49
RXTX próstata más
AHT:0.5
Pe= 46/208=0.22
pNe=79/207=0.38
RR= Pe/pNe=0.57
(0.42-0.78)
RRR=(1-RR)=42%
(21%-57%)
RAR= Rc-Re= 16%
(7%-25%)
NNT=1/RAR= 6.2 (4-13.6)
Pe= 247/477=0.51
pNe=286/468=0.61
RR= Pe/pNe=0.84
(0.75-0.94)
RRR=(1-RR)=15%
(5%-24%)
RAR= Rc-Re= 9%
(3%-16%)
NNT=1/RAR= 10.7
(6.4-32.9)
Pe= 164/761=0.21
pNe=151/753=0.20
RR= Pe/pNe=1.07
(0.88-1.3)
RRR=(1-RR)=-7% (-31%12%)
RAR= Rc-Re= -1%
(3%--6%)
NNT=1/RAR= 66 (-17.-38)
Tiempo a evento cardiaco
fatal
Pe= 31/224=0.13
pNe=26/232=0.11
RR= Pe/pNe=1.23
(0.75-2.01)
RRR=(1-RR)=23%
(-101%-24%)
NNT=1/RAR= 38 (-11.-29)
Otros hallazgos
En análisis de subgrupos
en pacientes con Gleason
7-10 no hubo mejor control
local ni mayor sobrevida.
Comentarios
Terapia neoadyuvante
útil en tumores Gleason
2-6 enfermedad de alto
volumen
Sociedad Colombiana de Urología
104
Independiente del estadio Mayor beneficio en
pacientes con Gleason
tumoral se evidencia un
mayor control local y mayor mayor a 7
sobrevida en la terapia
hormonal mas radioterapia
Conclusión: RXTX pélvica
mas naht es más efectiva
en control local. ninguna
diferencia en sobrevida
global
Terapia adyuvante
útil en tumores de bajo
volumen principalmente
con Gleason mayor a 7.
Posiblemente los sujetos
con enfermedad de bajo
volumen y bajo Gleason no
se beneficien tanto
Pe: proporción en grupo de tratamiento o expuestos Pne: proporción en el grupo de no expuestos o control
RR: riesgo relativo
RAR: reducción absoluta del riesgo
RRR: reducción del riesgo relativo NNT: número necesario a tratar
*Se trata de un estudio factorial 4 grupos de analisis:
-RXTX Pélvica+ Bloqueo neoadyuvante
-RXTX Pélvica mas bloqueo adyuvante
-Radioterapia próstata + bloqueo neoadyuvante
-Radioterapia próstata + bloqueo adyuvante
Pacientes con enfermedad
T2-T4 hay una ventaja
de la hormonoterapia
adyuvante vs
neoadyuvante en cuanto
a control local pero no
en cuanto a sobrevida
global . Solo en el grupo
de pacientes con Gleason
8-10 demostró una ventaja
marginal en sobrevida
global 81% vs 70.7%
El análisis de los datos con
medidas de asociación no
demuestra significancia
estadística. El artículo reporta
HR (Hazard Ratios) que
para los autores es de 1.8
(1.1-2.9) alcanza significancia
sin embargo el intervalo de
confianza va de 1.1 a 2.9 lo
cual equivale a pensar que
puede haber una diferencia en
mortalidad en los dos grupos
que va de 1.1 veces más a 2.9
más en el grupo de radioterapia
sola vs radioterapa combinada.
La reducción del riesgo seria
de solo el 1% si se toma el
límite inferior del intervalo de
confianza.
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH...
El RTOG 941338 es un estudio con diseño
factorial en cual no solo se evalúa la efectividad sino la duración de la terapia y la extensión de la radioterapia. Pacientes con tumores
T1-T4 con PSA menor de 100 ng/ml y un riesgo de compromiso linfático de más del 15%,
fueron aleatorizados a goserelina 3.6 mg mas
flutamida 750 mg día mas radioterapia localizada (grupo 1 ), hormonoterapia mas radioterapia pélvica (grupo 2). Estos dos primeros
grupos como neoadyuvancia empezando 2
meses antes de la radioterapia. El otro grupo recibe la hormonoterapia adyuvante empezando el primer día de la radioterapia y
siendo localizada en la próstata (grupo 3) y
el otro grupo recibe el mismo esquema pero
radioterapia pélvica (grupo 4). Incluye una
muestra de 1323 sujetos y tiene como desenlace primario la sobrevida libre de progresión
y la sobrevida libre de enfermedad y global.
El seguimiento es a 59 meses . Los criterios
de validez son descritos en la tabla 2. Nuevamente es un estudio sin cegamiento de los
participantes ni el personal del estudio sin
embargo como los desenlaces son duros aparentemente esta situación no altera la validez
del estudio y puede considerarse que cumple
con la gran mayoría de criterios de validez.
Este estudio demostró una ventaja en el brazo de radioterapia pélvica y combinación de
hormonoterapia neoadyuvante en este grupo
de pacientes en cuanto a sobrevida libre de
progresión. No diferencias en cuanto a sobrevida global. En conclusión, en pacientes con
Enfermedad T1-T4 se benefician de hormonoterapia neoadyuvante y radioterapia pélvica.
El EORTC 2286339 evalúa la hormonoterapia
a largo plazo en pacientes con enfermedad local T1-T2 de alto grado o localmente avanzada
T3-T4. Entre 1987 y 1995, 415 pacientes fueron
aleatorizados a radioterapia sola vs hormonoterapia con goserelina acetato 3.6 mg mensual
por 3 anos iniciada el día de la radioterapia. El
primer desenlace era sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. El seguimiento fue
por 65 meses. El estudio cumplía con criterios
de validez según la Tabla 2.
En seguimiento a 65 meses (5.5 años), la
progresión ocurre con mayor frecuencia en el
brazo de radioterapia sola con un RR de 0.29
105
Revista Urologia Colombiana
El primer estudio en demostrar el rol de radioterapia y neoadyuvancia fue el RTOG861036.
Este estudio realizado entre 1987 y 1991 aleatorizo 471 pacientes con enfermedad T2-T4 de
gran volumen con o sin compromiso nodal linfático sin metástasis óseas, a tratamiento con
goserelina 3.6 mg mensual mas flutamida 500
mg día 2 meses previos y durante la radioterapia externa y otro grupo a solo radioterapia
externa. Tiene como desenlace primario falla
local determinado por progresión de tumor
palpable, tumor palpable por más de 2 años
o biopsia positiva más de 2 años. El desenlace secundario es sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. Seguimiento por 8.6
años. Es un estudio aleatorizado se desconoce
si el seguimiento es con análisis de intención
a tratar pero se supone que así sea. Hubo un
seguimiento completo sin pérdidas diferenciales y los grupos eran similares. No hubo
cegamiento y de hecho no se utilizó placebo.
Se considera que es un estudio que cumple
con criterios para hacerlo válido y no existe
un sesgo importante que se pueda anticipar.
El análisis de los resultados demuestra que la
falla local ocurre en el 30% de los pacientes a
8.6 años en el brazo de terapia combinada Vs
40% en radioterapia sola. El riesgo relativo es
0.74 con una reducción del riesgo relativo del
25% (5-41%) el número necesario a tratar fue
de 9.3 para este desenlace. Adicionalmente se
redujo el número de metástasis a distancia de
45% a un 34%. La mortalidad global fue menor
en el grupo de terapia combinada 73% Vs 79%
sin embargo este dato no alcanzo significancia
estadística. La mortalidad causa específica fue
menor en el grupo de tratamiento combinado
de 23% vs 31% dato significativo estadísticamente. El beneficio mayor fue en pacientes con
gleason de 2-6. Los pacientes con gleason 7 a
10 no se benefician de la terapia experimental.
Una actualización a 10 años de seguimiento
demuestra las mismas ventajas sin mostrar
una ventaja estadísticamente significativa en
sobrevida global37. En resumen, este estudio
demuestra una ventaja de la hormonoterapia
neoadyuvante a la radioterapia en pacientes
con enfermedad localmente avanzada o metastásica a ganglios que sea de gran volumen
en cuanto a control local y sobrevida cáncer especifica. No así en cuanto a sobrevida global.
Plata, M.
(0.2-0.44) a favor de la terapia combinada. La
reducción del riesgo es del 70%. El 74% de los
pacientes en el brazo de terapia combinada vs
el 40% en el brazo de radioterapia sola estaban vivos libres de enfermedad a 5 años. La
sobrevida global fue de 78% vs 62% con un
riesgo relativo de 0.57 (0.42-078) la reducción
del riesgo de muerte fue del 42% (21-57%).
Este estudio demuestra que independiente
del estadio tumoral hay un mayor control local y sobrevida global en paciente llevados a
radioterapia mas hormonoterapia adyuvante a largo plazo. Este es el primer estudio en
mostrar una ventaja en sobrevida global.
Sociedad Colombiana de Urología
106
Otro estudio es el RTOG 8531 que evalúa
pacientes con enfermedad T3 de bajo volumen con compromiso linfático o T1-T2 con
compromiso linfático, así como pacientes llevados a prostatectomía radical con compromiso de vesículas seminales en la patología.
Los pacientes fueron aleatorizados a radioterapia Vs radioterapia mas Goserelina 3.6 mg
mensual de manera adyuvante y tratamiento
indefinido40. Se aleatorizan 977 pacientes teniendo como desenlace primario falla local
determinado por progresión de tumor palpable o tumor palpable por más de 2 años o
biopsia positiva más de 2 años. El desenlace
secundario fue sobrevida global. El seguimiento es a 10 años. Estudio no ciego cumple
con la mayoría de los criterios de validez. La
falla local fue menor para el grupo de terapia
combinada con un RR de 0.61. La reducción
del riesgo relativo es del 39% datos estadísticamente significativos. La mortalidad global
a 10 años fue menor para el grupo de terapia
combinada con un RR de 0.84 (0.75-0.94) con
una reducción del riesgo de 15% datos estadísticamente significativos. La terapia adyuvante es útil en tumores de bajo volumen
principalmente con gleason mayor a 7. Posiblemente los sujetos con enfermedad de bajo
volumen y bajo gleason no se beneficien tanto
se necesita tratar a 10 pacientes para lograr
prevenir una muerte.
En conclusión, pacientes con enfermedad
T1-T4 de bajo volumen con compromiso linfático se benefician de la hormonoterapia
adyuvante a largo plazo principalmente si
tienen un grado tumoral alto.
El RTOG 9202 tiene como población a pacientes con cáncer de próstata T2c-T4 clínico
sin compromiso nodal y sin antecedente de
terapia previa41. Este estudio evaluó 1508 sujetos aleatorizados a radioterapia convencional más hormonoterapia por 2 meses antes
y después o radioterapia convencional más
hormonoterapia por 2 meses antes y 2 años
después de la radioterapia. El desenlace primario fue sobrevida libre de enfermedad determinada por persistencia tumor palpable o
crecimiento de lesión de un 25% el desenlace
secundario fue sobrevida global, seguimiento
5.8 años, criterios de validez descritos en tabla
2. La falla local fue mayor para el grupo de
terapia neoadyuvante con un RR de 1.8 (1.352.06) La mortalidad global fue similar para
ambos grupos 21% vs 20% con un RR de 1.07
(0.88-1.13) dato que no alcanza significancia
estadística. Hay ventaja en sobrevida cáncer
especifica al igual que una mayor sobrevida
para los paciente en terapia hormonal por 2
anos con gleason mayor a 8 (81 VS 70%). En
conclusión pacientes con enfermedades localmente avanzadas con Gleason alto se benefician de la terapia hormonal a largo plazo
como tratamiento neo y adyuvante
D’amico aleatoriza pacientes con enfermedad T1B-T2B NX M0 clínico con factor de
riesgo no favorable como PSA mayor a 10 ng
ml, Gleason mayor a 7 y evidencia de extensión extra capsular por imagen de RMN a radioterapia conformal sola o en combinación
con 2 meses de neoadyuvancia, concurrente 2
meses y adyuvante 2 meses42, 43. La hormonoterapia consistió en leuprolida acetato o goserelina acetato en dosis estándar. Seguimiento
a 7.6 años. Tiene como desenlace primario
el tiempo a recurrencia del PSA y secundario la sobrevida global. Estudio que cumple
criterios primarios y secundarios excepto
cegamiento. El análisis de los resultados demuestra una ventaja para el brazo de terapia
combinada en cuanto a sobrevida global la
cual es marginal y en cuanto a sobrevida cáncer especifica.
Los pacientes que más se benefician son
los pacientes con mínimas comorbilidades.
En conclusión, pacientes con enfermedad T1T2 de alto riesgo con criterios desfavorables,
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH...
La gran mayoría de los estudios utilizan
terapia hormonal con goserelina. En el Estudio de D’amico se utilizó ademas de goserelina, leuprolida. No se evalua si existe una
diferencia entre cada esquema de tratamiento
Sin embargo la evidencia actual y con mayor
numero de estudios utilizando Goserelina soporta su uso, existiendo un menor número de
evidencia que soporte el uso de Leuprolida.
Recomendaciones basadas en la
evidencia de la hormonoterapia
neo y adyuvante a radioterapia
Como se puede notar, es difícil llegar a
un consenso en cuanto a la duración y el momento de la terapia hormonal asociada a la
radioterapia. Sin embargo varias conclusiones pueden sacarse a la luz de la evidencia
disponible.
1. En pacientes con enfermedad de alto riesgo dada por enfermedad localmente avanzada de alto volumen tumoral clínico o
radiológico, clasificación TNM T3-T4 o
gleason superior a 8. La hormonoterapia
como neo (antes) y después (adyuvante)
por periodo prolongado de tiempo (2-3
años) debe ser usada. Estos pacientes pueden ir mejor con radioterapia pélvica que
con radioterapia localizada en la próstata.
2. En pacientes con Enfermedad localizada
de riesgo alto con PSA mayor a 10 ng ml la
hormonoterapia por 6 meses empezando
antes de la radioterapia es una estrategia
recomendada.
3. Hasta la fecha no existe evidencia que permita soportar que la hormonoterapia neo
o adyuvante a la radioterapia en enfermedad localizada de bajo riesgo tenga algún
rol pues no hay estudios en este momento
que lo soporten.
Prostatectomía radical y hormonoterapia neo o adyuvante
La terapia hormonal de variadas formas y
duraciones ha sido utilizada en combinación
con terapia definitiva para el cáncer de prós-
tata con la esperanza que esto resulte en un
mejor desenlace en término de curación de
la enfermedad. La mejor evidencia para encontrar una respuesta a la pregunta de si la
hormonoterapia adyuvante a un tratamiento
definitivo como la prostatectomía radical es
efectiva, debe ser contestado a través de un
experimento clínico aleatorizado.
Múltiples estudios clínicos han evaluado el
uso de hormonoterapia neoadyuvante previo
a la prostatectomía radical pero muy pocos lo
han hecho de manera adyuvante. Existen algunas publicaciones de prostatectomía radical y hormonoterapia neoadyuvante 3 meses
previos a la intervención. Todos estos estudios
demuestran una disminución importante en
el número de márgenes quirúrgicos después
de tres meses de tratamiento pero ninguno ha
demostrado una disminución en el riesgo de
recurrencia bioquímica de la enfermedad.
Labrie en 199744 utiliza la combinación de
leuprolida flutamida encontrando una reducción de márgenes de 8% vs 34% en el brazo
placebo. Klotz en 199945 reporta utilizando
acetato de ciproterona una diferencia de 28%
para el grupo de tratamiento Vs 65% en el
grupo placebo. Soloway46 utilizando leuprolida y flutamida reporta una diferencia 18%
Vs 48% de márgenes en el grupo placebo.
Sin embargo ninguno de estos estudios con
seguimiento a largo plazo mostró una reducción en la recurrencia bioquímica47, 48. Esquemas de neoadyuvancia mas largos han sido
utilizados; sin embargo, la ventaja en cuanto
a recurrencia bioquímica aparentemente no
es importante. Por esta razón la hormonoterapia neoadyuvante no es considerada un estándar de práctica.
La hormonoterapia adyuvante también
ha sido evaluada sin embargo solo hay pocos estudios que determinen como desenlace
sobrevida global utilizando este esquema. La
tabla 4 describe las características generales
de estos estudios.
El estudio de Messing49 ECOG 3886, 100
hombres reclutados de 1988-1993 en 36 instituciones en los Estados Unidos que habían
sido llevados a prostatectomía radical y linfadenectomia pélvica que demostraron com-
107
Revista Urologia Colombiana
se benefician de hormonoterapia neo y adyuvante especialmente si no tienen un comorbilidad importante.
Plata, M.
promiso nodal en la patología definitiva.
Se hizo una asignación aleatoria utilizando
una central de aleatorización. El proceso de
aleatorización fue ciego. Los sujetos fueron
asignados a tratamiento con Goserelina mensual 3.6 mg u orquidectomía Vs observación
hasta aparición de enfermedad sintomática (la elevación del PSA no fue considerada
clínicamente como un hallazgo que obligara
a iniciar terapia hormonal). El personal que
participa en el estudio y los evaluadores del
estado de los pacientes conocían que tratamiento estaban recibiendo los pacientes (no
hubo cegamiento). El seguimiento se realizo
inicialmente con Fosfatasa Acida prostática
trimestral por el primer año y luego se cambió el seguimiento a PSA. Además una gammagrafía ósea semestral durante el primer
año y luego PSA semestral y gammagrafía
ósea anual por los siguientes años.
El cálculo de la muestra inicial fue de 220
sujetos sin embargo no se alcanza esta muestra
por el cambio de práctica cuando se introduce
el PSA que hace que menos pacientes fueran
llevados a prostatectomía con posibilidad de
encontrar metástasis nodales lo cual podría
comprometer el poder para encontrar diferencias, sin embargo, no fue así (ver resultados).
Sociedad Colombiana de Urología
108
Se describe el análisis con intención a tratar es decir que cada paciente fue analizado
e incluido en los resultados según el grupo
en el cual haya sido aleatorizado previamente independiente de si hubo migración o no
al otro brazo de tratamiento lo cual busca
respetar la aleatorización que es el principal
mecanismo de control de sesgos en un experimento clínico. El seguimiento fue completo
sin demostrarse pérdidas diferenciales.
Se desconoce si hubo cointervenciones
pues el estudio no es ciego. Adicionalmente
los pacientes eran similares en cuanto a diferentes características al comienzo del estudio
como edad y características patológicas como
compromiso linfático, márgenes quirúrgicos,
compromiso de vesículas seminales, valor de
PSA postoperatorio y clasificación de Gleason.
El desenlace primario fue sobrevida global, sobrevida cáncer especifica y sobrevida
libre de progresión.
El seguimiento promedio fue de 11.9 años.
La mortalidad global fue de 36 % en el grupo
de intervención temprana Vs 55% en el grupo de observación. El análisis de sobrevida
controlando el tiempo y las diferencias en el
seguimiento demuestra que esta diferencia es
significativa desde el punto de vista estadístico y aparentemente clínicamente también lo
es. Cuando el desenlace es la muerte específica por cáncer de próstata, 7 pacientes (15%)
del grupo de intervención temprana Vs 25
(49%) en observación mueren.
La razón de desarrollar un evento al estar
expuesto vs no (en este caso, la probabilidad
de muerte relacionada con cáncer de próstata
al recibir la hormonoterapia temprana respecto a recibirla tardía es de 0.304 (IC del 95% de
0.145-0.636). Es decir, la probabilidad de reducir el riesgo de muerte si recibo la hormonoterapia tempana es de casi un 70%. Necesito tratar 2.9 sujetos para que unos se beneficie
del efecto de la hormonoterapia temprana
sobre la sobrevida (número necesario a tratar
NNT). Un número necesario a tratar bajo (por
debajo de 10) apoya el uso de una intervención determinada.
La sobrevida libre de progresión también
fue mayor para el grupo de pacientes llevados a hormonoterapia temprana.
Adicionalmente, el 71% de los pacientes en
el grupo de observación requiere terapia hormonal por enfermedad clínica progresiva
El estudio demuestra una mayor sobrevida global y cáncer especifica así como sobrevida libre de enfermedad para el grupo de
intervención con hormonoterapia temprana.
Es importante tener en cuenta algunas limitaciones del estudio como son el hecho de que
una de las variables como el Gleason no fueron unificadas y revisadas en un laboratorio
central en casi la mitad de los casos lo cual
puede generar un imbalance en ambos grupos en cuanto a clasificación de Gleason
Otro estudio por Homma y Cols50, aleatorizó 224 pacientes con cáncer de próstata estadio A,B, o C a prostatectomía radical previa
neoadyuvancia con leuprolida por tres meses
y adyuvancia pos radical hasta completar 2
años Vs prostatectomía radical y adyuvancia
Revisión sistemática de la literatura de la efectividad de los agonistas LHRH...
En este estudio no se describe el mecanismo de aleatorización, se desconoce si el análisis fue hecho con intención a tratar. Hubo importantes pérdidas de en el seguimiento que
en el análisis de los resultados pueden tener
un impacto. Se reportan pérdidas diferenciales de aprox 20 y 22% de sujetos en cada uno
de los brazos de estudio. Las características
generales de la población era balanceada respecto a los dos brazos de estudio. No describen cegamiento pero es bastante improbable
por las características del estudio que este se
haya hecho.
El análisis de los resultados demuestra que
no existe diferencia estadística en la recurrencia bioquímica en ambos brazos de tratamiento luego cualquier diferencia clínica puede
ser explicada por efecto del azar. En cuanto a
la sobrevida o global o mortalidad global (su
inverso) no existe diferencia estadística alguna en ambos brazos de tratamiento, todas las
medidas de asociación cruzan el umbral de 1
lo cual quiere decir que el azar puede explicar
las diferencias y que los resultados encontrados pueden tanto favorecer como no favorecer el desenlace.
Recomendaciones basadas en la
evidencia de la hormonoterapia
neo y adyuante a la prostatectomía
radical
1. No existe evidencia que la hormonoterapia neoadyuvante a la prostatectomía radical disminuya la recurrencia bioquímica
en pacientes con enfermedad localizada
clínicamente.
2. Existe evidencia que la hormonoterapia
neoadyuvante disminuye los márgenes
quirúrgicos posoperatorios.
3. En pacientes con enfermedad localmente
avanzada llevados a prostatectomía radical con evidencia de enfermedad ganglionar, la hormonoterapia adyuvante puede
disminuir tanto la mortalidad global como
cáncer especifica.
4. No existe evidencia que la hormonoterapia
neoadyuvante seguida de adyuvancia tenga alguna ventaja en cuanto a sobrevida o
recurrencia respecto a la hormonoterapia
adyuvante sola.
5. No existe evidencia del rol de la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía
radical en pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo o enfermedad localmente avanzada no metastásica a ganglios
(T3) lo cual es un área de investigación aún
no cubierta.
Tabla 4
Características generales de los experimentos clínicos
aleatorizados de prostatectomía radical y hormonoterapia
adyuvante
Estudio
ECOG 3886
Homma et al.
Año
1988-1993
1993-1995
Estadio tumoral
lT1-T2
llevados a
linfadenectomia pélvica más
prostatectomia radical con
hallazgo de ganglios positivos
en patología
lTumores
TTO
Estudio
lGoserelina
lProstatectomia
3.6 mg mes u
orquiedectomía
lProstatectomía
radical
lMenores
Stadio A,B,C
de 80 años
radical
lAcetato
de leuprolida
preoperatorio 3 meses antes y
hasta 21 meses después de
cirugía
lAcetato
de clomadinona 100 mg
día tres meses antes
Tiempo
TTO
Estudio
l12
semanas después de cirugía
e indefinido de ahí en adelante
una vez aleatorizados
Comparador
lProstatectomia
radical
lHormonoterapia
si recurrencia
Muestra
l100
sujetos
Desenlace
primario
lSobrevida
global
Desenlace 2
lSobrevida
cáncer específica
lSobrevida
libre de progresión
l24
meses
lProstatectomia
acetato desde la
intervención mensual por 24
meses
l224
l11.9
años
109
lRecurrencia
clínica dada por
PSA por encima de valor ¨normal”
recurrencia local por tacto o
metástasis a distancia
lRecurrencia
Seguimiento
radical
lLeuprolida
lMortalidad
l60
bioquímica
global
meses
Tabla 5
Validez de los experimentos clínicos de prostatectomía radical y
adyuvancia con homonoterapia
Criterio
ECOG 3886
Homma et al
¿Asignación
aleatoria?
Sí. Mecanismo descrito. Bloques
permutados. Estratificado según
tipo de terapia hormonal
Sí. Pero el mecanismo no es
descrito
¿Cegamiento de
la secuencia de
asignación?
No es claro pero el personal
involucrado no tuvo ninguna
vinculación adicional en el estudio
No es descrito
¿Análisis con
intención a tratar?
Si. Cada paciente fue analizado en No es descrito
el grupo asignado
¿Seguimiento
completo?
Sí. Hubo un seguimiento completo No. Reportan unas pérdidas
de 20 y 22% en cada grupo
sin pérdidas diferenciales.
si explica la causa
Revista Urologia Colombiana
con Leuprolida hasta completar 2 años. Tiene
como desenlaces recurrencia bioquímica y recurrencia clínica. Describen también medidas
de sobrevida pero se desconoce si el cálculo
de muestra fue hecho para este desenlace.
Plata, M.
Tabla 5 (Continuación)
Validez de los experimentos clínicos de prostatectomía radical y
adyuvancia con homonoterapia
Criterio
ECOG 3886
Homma et al
¿Cegamiento de las
intervenciones?
No. De hecho no se utiliza placebo
No descrito
¿Grupos similares?
Sí
Si.
¿Cointervenciones?
No descritas pero no se descartan No descritas
al no cegar el estudio
Tabla 6
Análisis de los resultados prostatectomía y adyuvancia
Desenlace 1
Mortalidad global
Recurrencia del PSA
Pe= 17/47=0.36
pNe=28/51=0.55
RR= Pe/pNe=0.65 (0.41-1.03)
RRR=(1-RR)=34%(-4%-58%)
RAR= Rc-Re= 19% (-1%-38%)
NNT=1/RAR=5.3(2.6-156)
Pe= 27/90=0.3
pNe=23/96=0.26
RR= Pe/pNe=1.12 (0.77-1.7)
RRR=(1-RR)=12% (30%-80%)
RAR= Rc-Re= 3% (10%-17%)
NNT=1/RAR=30 (9.9- -30))
Analisis de sobrevida global
reportan HR 1.84 (1.01-3.35)
P=0.04
Desenlace 2
Mortalidad cáncer específica
MORTALIDAD GLOBAL
Pe= 7/47=0.15
pNe=25/51=0.49
RR= Pe/pNe=0.30 (0.14-0.63)
RRR=(1-RR)=70% (36%-85%)
RAR= Rc-Re= 34% (17%-51%)
NNT=1/RAR= 2.9(2-5.9)
Pe= 13/47=0.14
pNe=16/51=0.18
RR= Pe/pNe=0.77 (0.39-1.51)
RRR=(1-RR)=22% (60%- 52%)
RAR= Rc-Re= 4% (-7%-15%)
NNT=1/RAR= 224(6.6- -14)
Morbilidad
No evaluada
Otros hallazgos
71% pacientes en brazo
de observación requiere
hormonoterapia tardía
Comentarios
Hormonoterapia adyuvante
mejora sobrevida global y
cáncer especifica en paciente n1
llevados a prostatectomía radical
Conclusión: RXTX pélvica mas
NAHT es más efectiva en control
local. Ninguna diferencia en
sobrevida global
Aplicación general de los resultados
al cuidado de los pacientes
Sociedad Colombiana de Urología
110
1. ¿Son similares los pacientes a los de mi
práctica diaria?
Para poder contestar esta pregunta es muy
importante conocer los criterios tanto de
inclusión como de exclusión de los estudios clínicos y así determinar si cada paciente en particular puede corresponder a
los pacientes analizados en los estudios.
2. ¿Se consideraron todos los desenlaces
que son clínicamente importantes?
No. Un área descubierta en la mayoría de
los estudios es el reporte de eventos adversos a largo plazo de la hormonoterapia
adyuvante o neoadyuvante tanto a la radioterapia como a la prostatectomía radical. Esto desafortunadamente no permite
calcular la relación del número necesario
a tratar Vs número necesario para hacer
daño.
3. ¿Es probable que los beneficios superen
los riesgos y los costos?
A la luz de la evidencia actual no existe
una respuesta clara por la misma razón
expuesta en el punto anterior. Desconocemos los eventos adversos de la hormonoterapia a largo plazo sin embargo en el
estudio 8610 en el cual se evalúa el tiempo
a evento cardiaco fatal, el NNH no fue significativo clínicamente luego el resultado
puede ser explicado por el azar.
Conclusiones
Esta revisión sistemática de la literatura
pretende ser una herramienta mas en la toma
de decisiones sobre el cuidado de la salud de
los pacientes poblacion objetivo como son pacientes con carcinoma localmente avanzado y
avanzado de la próstata. El rol de la hormonoterapia adyuvante a la radioterapia teniendo clara la población diana de cada uno de los
estudios es fundamental al tratar de adaptar
los resultados al paciente individual. La gran
mayoria de los estudios reportan desenlaces
de efectividad pero poco sabemos acerca de la
morbilidad que genera la terapia hormonal a
largo plazo y poner en una balanza no solo el
numero necesario a tratar respecto al numero
necesario para hacer daño es fundamental en
la ecuación de toma de decisiones clinicas51, 52,
53
. Esta revisión tiene el sesgo de ser una revisión hecha por un solo individuo con entrenamiento en revisiones sistemáticas de la
literatura, sin embargo la busqueda metodológica de la evidencia como fue descrita y la
evaluación de resultados controlan potenciales sesgos que puedan alterar la validez de las
recomendaciones basadas en la evidencia.
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Gen WT-1. Expresión en la nefrogénesis
Artículo de revisión
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 113-120, 2009
Nicolás Fernández. M.D.(1), Víctor Figueroa. M.D.(2), Jaime Pérez. M.D.(3)
Instituto de Genética Humana. [email protected](1)
Unidad de Urología – Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana. [email protected] (2)
Unidad de Urología – Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3)
Diseño del estudio: Revisión narrativa
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Introducción: El gen WT1 descrito inicialmente en el desarrollo del tumor
de Wilms, y asociado con múltiples anomalías genéticas, es ahora un gen
que se ha venido estudiando en profundidad en el proceso de la nefrogénesis
normal. Aun faltan por esclarecer los mecanismos exactos pero sin duda, la
expresión del WT1 ocurre temprano en la génesis renal y su expresión continua inclusive hasta la edad adulta. Metodología: Se realizó una revisión
sistemática en la literatura médica en las bases de datos de Medline, Cochrane y Lilacs. Se utilizaron los términos MeSH: Genes, Wilms tumor, Kidney y
Embryology. Se limitó la búsqueda a artículos en español, alemán e ingles.
Posteriormente se seleccionaron los artículos y se procedió a la redacción del
texto. Resultados: Es claro que la sola expresión del WT1 no es el mecanismo
absoluto involucrado en la organogénesis sino es su regulación e interacción
sobre otros genes. Existen tres fases en las que la expresión del WT1 es
crucial. Estos son: 1. Desarrollo inicial del metanefros. 2. En la transición del
mesénquima al epitelio renal y 3. En los podocitos maduros.
113
WT-1 gene. Expression in normal kidney development
Introduction: The WT1 gene, initially described in the Wilms´ tumour, and
subsequently identified in multiple genetical diseases is now being studied in
the normal development of the kidney. There is still a lot to be discovered. So
far it is known that the WT1 is expressed very early in the organ development
as well as its interactions with other genes that participate during this process.
Methodology: We preformed a systematic review of the medical literature
using the following databases: Medline, Chochrane and Lilacs. We used the
following MeSH words in the search: Genes, Wilms tumor, Kidney y Embryology. Subsequently we limited the search by language (Spanish, German and
English). Results: So far it is clear that not only the expression of the WT1
is the only involved process in the kidney development. It needs to interact
Recibido: 19 de septiembre de 2009.
Aceptado: 13 de noviembre de 2009.
Revista Urologia Colombiana
Abstract
Fernández, N.; Figueroa, V.; Pérez, J.
with other genes in order to finally produce a well developed organ. There are
three important phases where the WT1 is very important: 1. The metanephros
development. 2. The transition from the primitive mesenchyma to the renal
epithelium and 3. In the mature podocytes.
Key Words: Genes, Wilms tumor, Kidney, Embryology
Sociedad Colombiana de Urología
114
Introducción
Gen WT1
Desde el inicio de la teoría de la “inducción
embriónica” propuesta por Spemann y profundizada posteriormente por Grobstein en
los años cincuentas, la investigación en el área
de la embriología ha contribuido con grandes
aportes en otros campos como lo son la ginecología y urología, específicamente en el área
de la fertilización in vitro, en cirugía con la
descripción fisiopatológica de enfermedades
congénitas y actualmente en la oncología(1).
Con el advenimiento de la nueva era en la genética y la proteómica, la expresión de genes
y su relación con la embriogénesis ha evolucionado significativamente.
Identificado inicialmente en el estudio de
pacientes con tumores de Wilms, actualmente se sabe que mutaciones en este gen están
presentes en el 10% de los casos de pacientes
con tumor de Wilms(2, 6).
El gen WT1, clonado por primera vez en
1990 e identificado como un gen supresor tumoral ha sido estudiado en múltiples investigaciones en relación con el desarrollo del
tumor de Wilms, cierto grupo de síndromes
de origen genético y el desarrollo normal del
tracto genitourinario (TGU)(2, 3, 4, 44). Teniendo
como base los diferentes síndromes genéticos
en los que se han identificado alteraciones en
el WT1, la gran mayoría de estos presentan
manifestaciones fenotípicas de desarrollo
inadecuado de los genitales como lo son el
síndrome de Frasier, el de Denys-Drash o el
WAGR entre otros(3). Históricamente, el primer estudio que demostró una alteración en
la organogénesis por la ausencia de un gen
supresor tumoral fue en ratones knock-out
para WT-1(5).
Los diferentes pasos en el desarrollo del
tracto genitourinario (TGU) dependen de un
estrecho equilibrio en la interacción entre diferentes moléculas. En el caso de la proteína
codificada por el gen WT1, se han descrito
múltiples eventos durante la organogénesis
del TGU y mesotelio en los que este gen esta
presente.
Es un gen que se compone de 50kB con 10
exones(2).Ubicado en la región 11p13. Codifica
para una proteína de unión a ADN mediante
dedos de zinc en su extremo carboxilo terminal que se compone de 449 aminoácidos. Tiene
un patrón hereditario autosómico dominante.
Su principal función es la de activar o inhibir la transcripción de mas de 20 genes diferentes mediante su unión a los promotores(7).
Al ser un gen regulador de la transcripción, el
Wt1 interactúa induciendo la expresión de diferentes genes involucrados en la nefrogenesis
como lo son: el factor de crecimiento epidérmico (FCE), la quimiokina CX3CL1, el factor
de transcripción SLUG y JUNB(8). En cuanto
al PAX-2, el WT1 se une a la zona del promotor de este gen, inhibiendo su transcripción.
Ratones null para el PAX-2 presentan malformaciones renales (agenesia renal), gonadales
y ureterales(9, 10). De manera inversa, el PAX-2
tiene también un efecto estimulante y regulador sobre la expresión del WT1(11). En tumores de Wilms se ha visto una mayor expresión
del PAX-6 por la ausencia del Wt1.
El gen Wt1 es un gen que se expresa durante la organogénesis del tracto urogenital,
especialmente en el epitelio que dará origen
a los podocitos, lugar en donde su expresión
se mantendrá hasta la adultez(12, 13). De igual
forma, este se expresa en el mesénquima renal, epitelio glomerular y gónadas fetales(14).
Otros órganos en los que se expresa éste gen
durante la organogénesis son el bazo, corazón, glándulas adrenales, mesotelio, médula
espinal y cerebro(3, 15, 16).
Gen WT-1. Expresión en la nefrogénesis
En el primer splicing se incluye una cadena de 17 aminoácidos codificados por el
exón 5 en el extremo N-terminal. El segundo
está determinado por la inclusión de tres aminoácidos terminales (Lys, Thr y Ser) entres
los dedos 3 y 4 que dan origen a la isoforma
KTS(19, 20, 21). Esta isoforma KTS+ tiene una alta
afinidad por el RNA lo cual le confiere una
función en los cambios postranscripcionales
del RNA(22). Por el contrario, la isoforma KTStiene más afinidad por el DNA(22). Ratones
homocigotos para KTS-, presentan fallas en
el desarrollo renal y genital con muerte temprana en la etapa neonatal, lo que sugiere que
son necesarias las dos copias del KTSs para el
desarrollo normal de gónadas y riñones(21).
WT-1 en el riñón
Embriología renal
El desarrollo renal ocurren en tres eventos
principales los cuales son: 1) El paso de mesodermo intermedio a blastema metanéfrico. 2)
La ramificación de la yema ureteral y 3) La
interacción de 1) y 2) con la posterior maduración del tejido metanéfrico en tejido renal
maduro.
A partir del mesodermo intermedio, en la
etapa embrionaria, se originan el pronefros,
mesonefros y metanefros. El pro y mesonefros involucionan durante la vida in útero.
En el caso del pronefros, este se ve por primera vez alrededor de la tercera semana e
involuciona completamente para la semana
5 de gestación. Con respecto al mesonefros,
este aparece al día 24 de gestación y solo su
porción cefálica involuciona mientras que la
caudal continuara su desarrollo formando los
conductos de Wolff, los cuales darán origen
al conducto deferente, epidídimo y en las mujeres al mesosalpinx. (Figura 1).
Figura 1
Embrión a los 28 días de gestación. Momento en que se dan
los primeros pasos del contacto entre la yema ureteral y el
metanefros. Para el día 35 ya existe una interacción más compleja
con expresión de múltiples genes entre ellos el WT1.
Conducto
mesonéfrico
de Wolf
Metanefros
Yema ureteral
Seno urogenital
En cuanto al metanefros, este se ubica en
la región más caudal y es el que dará origen
al riñón del adulto. La aparición del blastema
metanéfrico no depende de la expresión del
WT1, pero diversos investigadores han demostrado su función en procesos posteriores
del desarrollo del mismo(16).
Los cambios dados en las fases iniciales
del metanefros incluyen un cambio de tejido
mesenquimal a tejido epitelial. Esos cambios
se dan por la interacción de este con las proyecciones de la yema ureteral provenientes
de los conductos de Wolff. Evento que ocurre
alrededor del día 35 en humanos y el 11 en
ratones(13, 23). Durante esta interacción se inicia
la expresión de los genes WT1, PAX2, Six2,
GDNF y Wnt-4(23, 24, 25, 26, 27). El WT1 es el primer
marcador que se detecta en el desarrollo renal expresado inicialmente en el mesodermo
intermedio(28, 29). A lo largo de la organogéne-
115
Revista Urologia Colombiana
Múltiples isoformas del Wt1 pueden ser
generadas por dos eventos de splicing alternante principales en dos regiones diferentes.
Gracias a los cambios que sufren las proteínas
al ser transcritas y mediante splicing alternante, se han descrito alrededor de 32 formas
postranscripcionales de la proteína WT1(17).
Estos diferentes polipéptidos formados son
los que permiten dar las diferentes funciones
en la diferenciación y proliferación celular
durante la organogénesis del TGU(18).
Fernández, N.; Figueroa, V.; Pérez, J.
sis renal, habrá una expresión relativamente
continua del WT1 siendo su pico en el momento en que la yema ureteral entra en contacto con el metanefros(30, 31). (Figura 2).
Figura 2
Proceso de interacción entre la yema ureteral y el metanefros.
Inicialmente entran en contacto las dos estructuras. Luego se
forma una condensación del metanefros y se empiezan a formar
estructuras tubulares. Inicia la expresión de genes.
Yema
ureteral
Metanefros
Futuros túbulos
contorneados
Interacción entre Wt1
PAX2, Six2, GDNF,
Wnt-4
Sociedad Colombiana de Urología
116
Específicamente, los cambios iniciales a nivel celular en el mesénquima son la aparición
de células madre que se condensan y dan
posteriormente origen a las vesículas renales
y finalmente a las nefronas. Es así entonces
que la yema ureteral dará origen a los tubos
colectores, cálices, pelvis y uréteres mientras
que el metanefros dará origen a las nefronas
(glomérulos, túbulos contorneados proximales y distales al igual que asas de Henle)(32, 13,
16, 33)
ureteral.
En la zona de contacto entre las ramificaciones de la yema ureteral con el metanefros,
se ha visto una mayor expresión del Wt1(13, 24,
30, 31, 34)
. Aparentemente la condensación del
mesénquima no ocurre sin la interacción directa con la yema ureteral. Otro inductor de
la diferenciación del mesénquima metanéfrico es el tejido de medula espinal embrionaria. Estudios in Vitro han demostrado que a
pesar de una interacción entre el metanefros
y la yema ureteral o tejido de medula espinal
embrionaria, solo inducen el cambio del mesénquima siempre y cuando haya una expresión adecuada del WT-1.(16)
Las manifestaciones fenotípicas depende-
rán de en que momento se pierde la expresión
del WT-1 en la embriogénesis(22). La ausencia
en una etapa temprana del desarrollo producirá una agenesia renal bilateral(16, 23).
En los casos en los que se reprime la expresión del WT1 en fases tardías (posterior a la
diferenciación del mesénquima en tejido epitelial), las nefronas formadas continuaran su
desarrollo de una forma anormal por la ausencia de una expresión normal del WT1, teoría que se aplica en el desarrollo del tumor de
Wilms(35). Esto fue demostrado en modelos
animales, ratones -/- para el Wt1, a quienes
se les ha introducido mediante técnicas moleculares el locus del Wt1, logrando una baja
cantidad en la expresión del WT1 durante
todo el desarrollo renal. En este modelo animal se evidencio formación de las unidades
renales con alteración en la nefrogenesis(36).
Como se comento anteriormente en las
fases iniciales de la nefrogenesis, la transformación del mesénquima metanéfrico se da
por la expresión del WT-1 al igual que otros
múltiples genes más. Una ausencia del WT-1
hace que haya una mayor apoptosis en la
fase de transformación del mesénquima en
epitelio(37). De esta forma, el desarrollo de los
conductos de Wolff, ocurrirá sin problemas,
pero sin observarse un desarrollo de la yema
ureteral(38). Por otro lado diversas investigaciones han demostrado que el WT1 promueve la supresión genes inductores de la apoptosis. El C-myc se encuentra expresado en
el mesénquima mesonéfrico no inducido y
la ausencia del WT1 puede generar una expresión continua del C-myc, lo cual induce la
apoptosis. El Bcl-2 también se expresa en el
tejido normal del mesénquima mesonéfrico
no inducido, este gen ha mostrado que inhibe la apoptosis y también es regulado por el
WT1. En ratones con mutaciones del Bcl-2,
se ha visto desarrollo renal, pero con un numero disminuido de nefronas y la presencia
de lesiones similares a las encontradas en pacientes con riñones poliquísticos(39, 40).
Estudios realizados en animales en los que
hay una ausencia de las dos copias del Wt1,
los embriones mueren en las fases iniciales
del embarazo por malformaciones severas del
corazón y del diafragma(16).En cuanto al TGU,
Gen WT-1. Expresión en la nefrogénesis
Por último en el riñón maduro, la expresión del WT-1 continuara proviniendo principalmente de los podocitos al igual que del
epitelio de la capsula de Bowman. Esta expresión ocurre en menores cantidades comparativamente con la expresión durante la
organogénesis(13, 41, 43).
Conclusiones
La expresión del WT1 es crucial en diferentes momentos del desarrollo embrionario
los cuales son: 1. Desarrollo inicial del metanefros. 2. En la transición del mesénquima al
epitelio renal y 3. En los podocitos maduros.
Por lo tanto alteraciones en cualquiera de estos tres puntos puede generar manifestaciones clínicas variables que van desde la agenesia renal bilateral hasta alteraciones mas
sutiles como la presencia de tejido inmaduro
sin ninguna manifestación patológica.
En casos de ausencia completa del WT1,
el desarrollo del TGU específicamente los riñones se encontrara ausente, mientras que en
los casos de pérdida de la heterocigocidad o
mutaciones específicas con una producción
positiva pero inapropiada de la proteína del
WT1 se verán síndromes como el de DenysDrash (pseudohermafroditismo, esclerosis
mesangial renal y tumores de Wilms) o el de
Frasier (pseudohermafroditismo, glomeruloesclerosis y gonadoblastoma)(3, 46).
Actualmente conocemos la importancia
del WT1 en la función glomerular, pero aun
no se ha logrado determinar si algunas de las
patologías renales desarrolladas a lo largo de
la vida, se deben a un problema congénito
subclinico dado por una alteración a nivel de
este gen que posteriormente se manifiesta o
es más bien secundario a un desarrollo glomerular anormal con un posterior malfuncionamiento renal dado por una falla del WT1 a
lo largo de la vida(45, 46).
El desarrollo y entendimiento de la citogenética en las últimas décadas, ha facilitado
la comprensión de la embriología clínica, especialmente la embriología renal y genitourinaria, en donde encontramos toda una interacción genética programada para activarse
y suprimirse en un determinado periodo
de tiempo de la organogénesis dando como
resultado la formación y perfecto funcionamiento de este sistema.
No debería sorprendernos que en un futuro cercano se logre demostrar que en patologías tan frecuentes como la obstrucción de la
unión pieloureteral se encuentren alteraciones a nivel citogenético, promoviendo cambios importantes a nivel diagnostico como la
detección antenatal por medio de marcadores
genéticos y cambios en el tratamiento a través de la manipulación de dichos genes. Para
lograr estos avances hay que seguir promoviendo la realización de estudios en el campo
de las ciencias básicas, y es en este campo en
donde Colombia, especialmente la urología
colombiana por medio de los diversos programas de residencia puede y debe estimular
este tipo de investigación con el objetivo de
cambiar los actuales paradigmas de la medicina.
117
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una ausencia en la inducción del metanefros
al igual que una ausencia en el desarrollo de
las gónadas primitivas, el bazo y las glándulas adrenales(16, 36). En estos mismos especimenes, el desarrollo del la yema ureteral no ocurrió a pesar que el desarrollo de los conductos
mesonefricos o de Wolff fue normal (16). Es
claro que la expresión del Wt1 es importante
durante la formación del metanefros y luego
en el desarrollo de las nefronas pero no en la
formación inicial de estas(23, 24, 35, 36,42).
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119
Revista Urologia Colombiana
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Síndrome de Casamassima: reporte
de caso y revisión de la literatura
Reporte de casos
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 121-126, 2009
Jaime Francisco Pérez(1); Verónica Tobar(2); Luz Estella González(3)
Urólogo infantil. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Universitario San Ignacio(1)
Residente III Urología. Pontificia Universidad Javeriana; [email protected](2)
Nefróloga pediatra. Profesor asociado Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Universitario San Ignacio(3)
Bogotá, Colombia
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Objetivos: Reportar el caso de una paciente femenina de 4 años con
síndrome de Casamassima, una entidad muy poco frecuente. Métodos: Estudio Observacional Descriptivo, presentación de caso clínico y revisión de
la literatura. Conclusiones: El síndrome de Casamassima – Morton – Nance
pertenece a un grupo heterogéneo de anomalías de segmentación vertebral,
en el cual se ha encontrado diversas asociaciones y modos de herencia.
Los hallazgos típicos incluyen disostosis espondilocostal asociado a diversas
malformaciones genitourinarias y en ocasiones atresia anal. Hay muy pocos
casos reportados en la literatura, la mayoría de ellos con muerte temprana
secundaria a insuficiencia respiratoria. Dentro de los diagnósticos diferenciales
se encuentra el síndrome de Jarcho – Levin y la disostosis espondilocostal
aislada.
121
Palabras clave: congénito, sistema urogenital, osteocondrodisplasias,
atresia anal, feto, enfermedades de la columna vertebral.
Abstract
Purpose: We report a case of Casamassimas´s, syndrome in a 4 year old
girl, which is an uncommon entity. Methods: Descriptive and observational
study, case report and review of the literature. Conclusions: Casamassima´sMorton-Nance syndrome belongs to a heterogeneous group of vertebral
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 20 de noviembre de 2009.
Revista Urologia Colombiana
Casamassima´s Syndrome: Case Report and Review
of the Available Literature
Síndrome de Casamassima: reporte de caso y revisión de la literatura
derecho normal y riñón izquierdo con diámetro AP de la pelvis de 44mm y dilatación ureteral asociada.
El perfil hormonal descartó hiperplasia suprarrenal congénita.
Resonancia magnética abdominal: hipoplasia renal izquierda con reflujo ipsilateral,
fístula vesicovaginal con vagina septada y
recto independiente de la vejiga, lo cual excluye el diagnóstico de cloaca. (Figura 3).
Figura 3
Resonancia magnética
vertebrales, con presencia de vértebras en
mariposa y aparente hipoplasia de pedículos
vertebrales del lado derecho, asociado con
anormalidad en la configuración de los arcos
costales ipsilaterales, con fusión del sexto y
séptimo arcos, ausencia del octavo arco y duplicación parcial del noveno. Hemivértebra
en T5 – T6 del lado izquierdo, con barra T6
– T7 derecha y hemivértebra incarcelada en
T8 – T9 (Figura 5).
Figura 5
Obsérvese la hipoplasia de los pedículos vertebrales del lado
derecho así como las anormalidades en la configuración de los
arcos costales del mismo lado.
Genitografía, en donde se encontró una
cavidad doble, correspondiente a una vagina
tabicada, encontrando el meato ureteral izquierdo hacia la pared posterior (Figura 4).
Figuras 4
Examen bajo anestesia general: incontinencia urinaria permanente, seno urogenital
persistente de 5 cm de longitud, septo vaginal transverso parcialmente resecado, cuello
uterino sobre la pared vaginal posterior, con
cuello vesical amplio que se encuentra permanentemente abierto. Solo se identificó el
meato ureteral izquierdo.
Gamagrafía renal DMSA: severo compromiso de la función tubular global, con exclusión renal izquierda.
Radiografía de columna torácica y reja costal: anomalías en la formación de los cuerpos
Fue valorada por genética, quienes consideraron que el fenotipo descrito es compatible con síndrome de Casamassima.
La paciente ha cursado con infecciones de
vías urinarias a repetición y deterioro progresivo de la función renal, el cual tiene una
etiología multifactorial, teniendo en cuenta
123
Revista Urologia Colombiana
Cariotipo 46 XX en 25 metafases analizadas.
Pérez, J. F.; Tobar, V.; González, L. E.
las cicatrices renales secundarias a los múltiples episodios de pielonefritis, así como la
displasia renal izquierda con proteinuria progresiva, hasta la insuficiencia renal terminal,
por lo cual desde hace un año se encuentra en
terapia de reemplazo renal, con diálisis peritoneal.
Discusión
Una de las primeras descripciones sobre
defectos costovertebrales la realizó Jarcho y
Levin en19381. Se trata de una enfermedad
rara, con muy pocos casos reportados en el
mundo2, aunque con una prevalencia alta en
la población puertorriqueña3. Cuando el fenotipo de Jarcho – Levin se acompaña de alteraciones en el tracto genitourinario y/o atresia
anal, se conoce como síndrome de Casamassima – Morton - Nance4-5 (OMIM 271520). Aunque algunos consideran que es una variante
del síndrome de Jarcho – Levin, estudios más
recientes consideran que se trata de una patología aislada6. Puede tener un patrón de
herencia autosómico dominante o recesivo, o
bien puede ser una patología esporádica.
Sociedad Colombiana de Urología
124
En cuanto a la etiología se cree que el síndrome podría tener relación con alteraciones
en los genes Pax 1 y Pax 9, ya que estos juegan
un papel crucial tanto en el desarrollo del sistema esquelético como del tracto genitourinario4.
En algunas publicaciones se ha encontrado relación con la diabetes materna.
Las manifestaciones clínicas típicas del síndrome incluyen occipucio prominente, frente
ancha, puente nasal amplio, orificios nasales
antevertidos, fisuras palpebrales inclinadas,
implantación baja del cabello, tórax corto,
que radiológicamente se conoce como “tórax
en cangrejo”, cuello corto, abdomen prominente, escoliosis, extremidades largas en relación con el tronco, hipoplasia de hemipelvis y
pie equino varo2. Dentro de las malformaciones asociadas de otros órganos se encuentran
atresia del ano, estenosis duodenal, hernias,
fusión de lóbulos frontales, sindactilia, e hipoplasia de los pezones, entre otros3. Las alteraciones genitourinarias que se han reportado
son: criptorquidia, hidrocele, hidronefrosis,
vejiga lobulada, riñón en herradura, agenesia
renal, displasia multiquística, útero bicorne,
cloaca persistente, fistula urinaria, estrechez
uretral2, 3.
Inicialmente se consideraba que se trataba
de un síndrome letal, pero estudios recientes
han reportado una tasa de sobrevida de 56%
en los pacientes con displasia espondilotorácica3.
En el artículo publicado por Bannykh y
cols. se reporta el estudio de las autopsias de
un par de gemelos con el fenotipo típico de
Jarcho – Levin, asociado a malformaciones
genitourinarias dadas por displasia multiquística de los riñones, uréteres de pobre longitud y criptorquidia4.
Daikha-Dahmane y cols. reportan el caso
de un feto con Síndrome de Casamassima,
en quien se descubrió una translocación balanceada 46 XX t(6;9) (p12;q12) de origen materno7. En ambos casos se decidió terminar el
embarazo una vez se conoció el diagnóstico.
Dentro de los diagnósticos diferenciales
de esta entidad se encuentra el síndrome de
Jarcho – Levin, la disostosis espondilocostal
aislada, el síndrome de Klippel Feil y la asociación VACTERL, entre otros.
Después de una exhaustiva revisión de la
literatura, este es el quinto caso reportado de
síndrome de Casamassima.
Conclusiones
El síndrome de Casamasima se trata de
una enfermedad rara, con muy pocos casos
reportados en el mundo, aunque con una
prevalencia relativamente alta en la población puertorriqueña. Pertenece a un grupo
heterogéneo de anomalías de segmentación
vertebral, en el cual se ha encontrado diversas asociaciones y modos de herencia. Hay
muy pocos casos reportados en la literatura,
la mayoría de ellos con muerte temprana secundaria a insuficiencia respiratoria, aunque
la paciente reportada en este caso ha logrado
llegar a la edad de 4 años. Aunque no cursa con patología respiratoria severa, el compromiso renal podría comprometer su vida
a corto plazo, por lo que probablemente sea
candidata a trasplante renal.
Síndrome de Casamassima: reporte de caso y revisión de la literatura
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125
Revista Urologia Colombiana
Entre las opciones de reconstrucción de la
vía urinaria para esta paciente existe la posibilidad de una movilización en bloque del
seno urogenital con una muy alta probabilidad de incontinencia urinaria permanente,
por lo que consideramos que la mejor opción
para esta niña es el cierre del cuello vesical
con derivación urinaria tipo Mitrofanoff.
Reporte de caso
urol.colomb. Vol. XVIII, No. 3: pp 127-130, 2009
Nefrolitotomía percutánea
y endopielotomía anterógrada
laser en niño de 4 años
Dr. Carlos Alberto Uribe Trujillo(1); Dr. Juan Esteban Velásquez Ossa(2)
Urólogo Hospital Pablo Tabón Uribe y clínica saludcoop. Docente de Urología de la Universidad CES.
[email protected](1)
Residente de tercer año de Urología de la Universidad CES, Medellín.
[email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Objetivo: Presentar la realización de una nefrolitotomía percutánea con endopielotomía anterograda láser en un niño de 4 años. Materiales y métodos:
Paciente de 4 años de edad remitido por el servicio de nefrología pediátrica,
el cual presentaba al estudio tomográfico un cálculo coraliforme derecho de
polo superior y 3 cálculos en polo medio e inferior con dilatación de cavidades,
además de imagen de estenosis pieloureteral. El paciente es llevado a cirugía,
donde se le realiza nefrolitotomía percutánea derecha, abordando con equipo
flexible, fragmentando el cálculo con láser holmium y extrayendo los fragmentos con canastilla; y adicionalmente se realiza una endopielotomía anterograda
con láser holmium. El paciente tiene buena evolución y adecuados resultados
postquirúrgicos. Resultados: La cirugía realizada mostró una recuperación
rápida en el paciente, con baja morbilidad y con buenos resultados postquirúrgicos. Conclusiones: Con el equipo e instrumental adecuado, es posible
ofrecer en nuestro medio a pacientes pediátricos, técnicas endourológicas
mínimamente invasivas para el tratamiento de patología litiásica compleja,
con baja morbilidad y buenos resultados médicos.
127
Percutaneous Nephrolitotomy and Laser Anterograde
Endopyelotomy in a four year old boy
Purpose: We report the case of a 4 year old boy in whom we performed a
percutaneous nephrolitotomy and laser anterograde endopyelotomy. Methods:
Recibido: 16 de septiembre de 2009.
Aceptado: 14 de octubre de 2009.
Revista Urologia Colombiana
Palabras clave: (DeCS): niño; urolitiasis.
Uribe, C. A.; Velásquez, J. E.
A 4 year old boy was sent to our institution because of the CT finding of a right
staghorn stone of the upper pole, three stones in de middle and lower poles
and an ureteropelvic junction obstruction. A percutaneous nephrolitotomy
and laser anterograde endopyelotomy with a flexible ureteroscope and Holmium laser was performed. A laser endopyelotomy was done simultaneously.
Postoperative evolution is satisfactory. Results: The patient had a good evolution without any complications. Conclusion: With the availability of flexible
instruments it is possible to offer to our pediatric patients minimally invasive
endourological procedures with good results and low morbidity.
Key Words: (MeSH): Child, Preschool; Urinary Calculi,
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
128
La urolitiasis es una patología bastante
frecuente y es un motivo de consulta habitual en los servicios urológicos de adultos. La
alta frecuencia ha mejorado el manejo de la
patología, por el desarrollo de experiencia en
diferentes centros y la evolución de técnicas y
equipos. Sin embargo en la población pediátrica es una patología infrecuente, que representa, en ocasiones, un reto para el urólogo,
teniendo en cuenta que cada vez se reporta
en la literatura un aumento en la presentación de la patología en los niños(1-2); además
los reportes señalan que la forma de presentación es cada vez más similar a la del adulto,
lo que está provocando un interés por utilizar los abordajes terapéuticos utilizados en el
adulto(3).
Para el manejo de la patología litiásica
urinaria en niños, son varias las técnicas que
pueden usarse, como la litotricia extracorpórea (ESWL), la ureterolitotomía endoscópica
y la nefrolitotomía percutánea (NLP); todas
ellas teniendo respaldo en la literatura para
su uso seguro y eficaz en esta población(4).
La litotricia extracorpórea es un método
poco invasivo, de elección en gran porcentaje
de casos de litiasis en niños(3), sin embargo,
un grupo de pacientes no pueden ser manejados con litotricia y requieren otros abordajes.
La NLP es una opción de tratamiento que ha
mostrado tener indicación en los niños y ser
tanto eficaz como segura.
En el presente artículo mostramos el caso
de un paciente de 4 años tratado con NLP.
Materiales y métodos
Reporte del caso
Paciente masculino de 4 años, sin antecedentes médicos de importancia. Consulta por
hematuria intermitente al servicio de nefrología pediátrica, dentro de estudios le documentan litiasis renal derecha.
La tomografía (protocolo de urografía por
TAC – fase simple – contrastada y excretora)
mostraba en riñón derecho, cálculo coraliforme que comprometía cálices superiores, también otros 3 cálculos más en cálices medio e
inferior y adicionalmente imagen de estenosis pieloureteral ipsilateral (figura 1 – 2 – 3).
Presentaba Urocultivo positivo, con Proteus
penneri; y un estudio preliminar por nefrología que no detectaba enfermedad metabólica.
Se da manejo de la infección y se lleva luego a
cirugía. Se define el diagnostico de estenosis
pieloureteral en el paciente por los hallazgos
a las imágenes: dilatación de cavidades en
ecografía inicial y en la urografía por tomografía, retraso en la excreción del medio de
contraste; además de los hallazgos en el intraoperatorio, donde se visualiza la estrechez
de esa porción en la valoración nefroscópica.
Se realiza nefrolitotomía percutánea derecha con endopielotomía anterograda y pieloplastia paso catéter doble j (Figura 4).
Abordaje en decúbito prono a cavidades
renales por cáliz postero-inferior, se realizó
paso de guía y luego dilatación del tracto con
Alken para ubicar finalmente la camisa renal
18 Fr. Endoscopia inicial con ureteroscopio
flexible 8 fr y luego visualización con cistos-
Nefrolitotomía percutánea y endopielotomía anterógrada láser en niño de 4 años
Figura 1
Cálculo coraliforme - Corte axial
Figura 4
Pielografía anterógrada durante NLP
Figura 2
Cálculo coraliforme - Corte coronal
Figura 3
Cálculo coraliforme - Reconstrucción tridimensional
copio flexible para litotricia intracorpórea de
cálculo con equipo láser Holmium (Figura 5).
Se realizó extracción de fragmentos con canastilla de nitinol, para finalmente hacer inspección con el equipo flexible y fluoroscopia
Cálculo residual de polo inferior
129
en buscar de restos finales. Solamente no fue
posible la extracción de cálculo de 5 mm del
polo inferior (Figura 6). Finalmente se le reali-
Revista Urologia Colombiana
Figura 5
Figura 6
Uribe, C. A.; Velásquez, J. E.
zó por igual vía la endopielotomía lateral con
láser holmium hasta observar grasa peripiélica y se pasó el catéter doble J 5 fr, dejando
también nefrostomía.
Resultados
El paciente presentó una evolución postoperatoria favorable, se le retiró la nefrostomía y se le dio de alta al 4 día. A los 26 dias
postquirúrgicos se le realiza cistoscopia con
equipo 9 fr y se extrae catéter doble J. El análisis del cálculo muestra 100% de fosfato tricálcico en su composición. La evolución posterior del niño es satisfactoria; con seguimiento
a seis meses en el cual se muestra asintomático; control ecográfico que no muestra dilatación de cavidades y rayos X de abdomen que
muestran cálculo residual conocido del polo
inferior de 5 mm.
Sociedad Colombiana de Urología
130
uso de equipos flexibles como el ureteroscopio y el cistoscopio flexibles, podemos abordar de manera adecuada al paciente y con
buena visualización, además que con el láser
holmium, podemos realizar una litotricia intracorpórea efectiva a través de los equipos
flexibles mencionados. Es importante entonces al considerar las posibilidades terapéuticas en un niño con urolitiasis; evaluar la edad,
talla y alteraciones anatómicas del niño; el
tamaño y localización del cálculo; así como
del material que disponemos; pues se pueden
ofrecer alternativas mínimamente invasivas
para un adecuado tratamiento de la patología
si se disponen de los recursos adecuados.
En el caso que describimos en este articulo, la posibilidad de contar con láser holmium
nos permitió realizar de manera rápida y precisa, la endopielotomía al paciente.
Discusión
Conclusiones
La NLP es un método terapéutico con
efectividad y seguridad en los adultos, siendo también en los niños una opción eficaz. La
NLP fue empleada para el tratamiento de la
patología litiásica al final de la década de los
70(5); en un niño se realizó la primera en 1985(6)
y solo hasta 1990 no se desarrolló el instrumental específico para la edad pediátrica(5).
Con el equipo e instrumental adecuado, es
posible ofrecer en nuestro medio a pacientes
pediátricos, técnicas endourológicas mínimamente invasivas para el tratamiento de patología litiásica compleja, con baja morbilidad y
buenos resultados médicos.
Se han señalado indicaciones para realizar
NLP en ni¬ños: falla de la ESWL o la ureteroscopia y las anormalidades anatómicas que
impiden el drenaje urinario y la remoción de
los cál¬culos (anastomosis ureteroentéricas,
estenosis pieloureteral, estenosis infundibular
o cálculos en un divertículo calicial). Existen
también indicaciones relativas como: preferencia del paciente (padres), procedimientos
concomitantes en el mismo acto anestésico y
nefrosto¬mía previa(7).
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Sobre la NLP en niños, un interrogante
frecuente es la no disponibilidad de equipos
especialmente diseñados para este grupo de
edad; en nuestro caso apreciamos que con el
Referencias
U
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seriada de carácter científico de la Sociedad
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y párrafo; deje un solo espacio después del
punto seguido o aparte. Use la fuente Arial
de tamaño 12. Use letra cursiva para los términos científicos. Se deben tener en cuenta
las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y un
resumen del fundamento lógico del estudio u
observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre
a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población
y muestra, así como su cálculo. También las
técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la
razón por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia
lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán
repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven
de los resultados, evitando los planteamientos
que carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o más
declaraciones de agradecimiento a personas
e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá
especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
Conflictos de intereses y de la financiación
En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste
deberá ser expresado por el autor. Para los
trabajos de investigación se deberá especificar
la fuente de financiación.
Referencias bibliográficas:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas de Vancouver: http://
library.curtin.edu.au/referencing/vancouver.
Si una referencia es citada más de una vez, su
número original será utilizado en citaciones
ulteriores. Los resúmenes de artículos no se
podrán utilizar como referencia y cuando se
trate de un artículo aceptado, pero aún no
publicado, éste se citará dentro de las referencias como en «en prensa» o «próximo a ser
publicado»; para este último caso, se deberá
tener la autorización escrita del autor y la
comprobación de que ha sido aceptado para
publicación. Numere los cuadros y las figuras
Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología
propuesta por Colciencias que se transcribe a
continuación:
1) Artículo de investigación científica y
tecnológica. Documento que presenta, de
manera detallada, los resultados originales
de proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología,
resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde
una perspectiva analítica, interpretativa o
crítica del autor, sobre un tema específico,
recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan,
sistematizan e integran los resultados de
investigaciones publicadas o no publicadas,
sobre un campo en ciencia o tecnología,
con el fin de dar cuenta de los avances y las
tendencias de desarrollo. Se caracteriza por
presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.
4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren
de una pronta difusión.
5) Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la
literatura sobre casos análogos.
6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del
Comité de Publicaciones constituyen un
aporte importante a la discusión del tema
por parte de la comunidad científica de
referencia.
7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten
ser reconocidos y divulgados.
8) Seguimiento bibliográfico: Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura
urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
en orden ascendente. Anote los números de las
referencias entre paréntesis y no como índice.
Las comunicaciones personales, los datos sin
publicar, los manuscritos en preparación o
sometidos para publicación y los resúmenes
de trabajos presentados en congresos se deben
citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis.
Consulte la lista de publicaciones periódicas
del Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/
tsd/serials/lji.html para la abreviatura exacta
de la revista citada; si la revista no aparece,
escriba el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del
artículo, seguidos de et al. Se recomienda la
inclusión de referencias nacionales y latinoamericanas para lo cual puede consultar Lilacs,
Latindex, Sibra, el índice de Colciencias y otras
fuentes bibliográficas pertinentes.

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