Que debemos conocer del tratamiento

¿ Que debemos conocer del tratamiento neuropsiquiatrico del paciente anciano en la atención urgente? Pedro Gil Gregorio Jefe Servicio Geriatría. Hospital Clinico San Carlos The Changing Profile of Patients who used Emergency
Department Services in the United States: 1996 top 2005.
Tom Xu K., Nelson B.K., Berk S. Ann Emerg Med 2009; 54: 805-810
Desarrollo de competencias 1.- Caidas. Traumatismos
2.- Cognición. Trastornos conducta
3.- Manejo farmacológico
4.- Manejo del dolor
8
DOMINIOS
5.- Comorbilidad
6.- Cuidados paliativos
7.- Intervenciones urgentes
8.- Transición de cuidados
El personal de los SUH habitualmente precisa una formación adecuada que le capacite para atender eficazmente las necesidades especiales de este grupo de pacientes. Hay problemas de alta prevalencia en el mayor que no se detectan como el delirium (que lo presentan al menos el 10% de los mayores que están en un SUH) y el deterioro cogniNvo (presente en un 16-­‐22%). Sin embargo sólo el 28-­‐38% de los casos de deterioro cogniNvo y el 16-­‐36% de casos de delirium son detectados por los médicos de Urgencias. Eso es especialmente grave en el delirium, que es un marcador de mala evolución y mortalidad. Psicosis •  Las psicosis representan los trastornos psiquiátricos mas graves que pueden producirse en los ancianos •  Se caracterizan por alucinaciones, delirios, alteraciones del pensamiento, anomalías en el comportamiento y perdida del senNdo de la realidad •  Formas mas frecuentes en ancianos •  Esquizofrenia •  Trastornos delirantes •  Rasgos psicó8cos en demencia Trastorno Psico8co secundario •  Enfermedad neuropsiquiatricas • 
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E. Alzheimer/E. Pick/E. Parkinson Demencia vascular / Hidrocefalia Desmielinizantes/Epilepsia Neoplasias/Deg. espinmocerebelosa •  Farmacos • 
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AnNcolinergicos/Dopaminergicos AnNconvulsivantes/AnNdepresivos Sedantes/HipnoNcos AINEs/Otros analgesicos AnNpsicoNcos Trastorno Psico8co secundarios •  EndocrinopaNas •  Hiper/hipoNroidismo •  Cushing/Addison •  Hiper/hipoparaNroidismo •  Trastornos neuropsiquiatricos •  Deficits vitaminicos •  Tiamina-­‐Niacina-­‐Folato-­‐Vitamina B12 •  Enf. Sistemicas •  ArteriNs temporal •  Lupues E. sistemico •  Hiponatremia FACTORES de RIESGO DELIRIUM Escalas valoración agitación Richmond AgitaNon and SedaNon Scale (RASS) Respuesta psicofarmacológica en el anciano •  Pluripatologia. Polifarmacia •  25% Nenen más de 3 enf. Crónicas •  Fármacos psicoacNvos con potencial de abuso son uNlizados por un 25% de ancianos •  Automedicación •  Uso de fármacos inadecuados •  Dosis inadecuadas, tóxicas o insuficientes •  Incumplimiento y falta de adherencia •  Perdida de memoria y capacidad intelectual •  Soledad, coste •  Aspectos farmacodinamicos •  Aspectos farmacocineNcos •  Farmacodinamicos •  Disminución densidad receptores muscarinicos, beta y delta-­‐adrenérgicos •  Alteraciones postreceptor •  Modificación de la función homeostáNca •  FarmacocinéNcas • 
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Disminución proteínas plasmáNcas Disminución agua corporal y aumento tejido graso Disminución flujo y filtrado glomerular Reducción volumen circulatorio Disminución síntesis y acNvidad enzimáNca hepáNca AnNpsicóNcos •  Delirios-­‐Alucinaciones por hiperfunción dopaminergica •  AnNpsicóNcos: bloquean receptores D2 •  AnNpsicóNcos ahpicos •  Bloquean receptores 5HT2 en mayor medida que D2 •  AcNvidad agonista parcial sobre receptores D2 (aripiprazol) •  Disociación rápida del receptor D2 (llegan, pegan y se van) •  La eficacia an8psicó8ca se relaciona con la ocupación del 65% de los receptores dopaminergicos •  Los efectos extrapiramidales se producen cuando están ocupados mas del 80% de los receptorres dopaminergicos (D2), esta ocupación depende de la dosis •  Efecto sedante por el bloqueo de receptores centrales H1 •  Efectos vegeta8vos (hipot. por bloqueo receptores colinérgicos/ adrenérgicos. • 
Efecto anNmuscarinico (retención urinaria, estreñimiento, sequedad boca..) • 
Capacidad para bloquear canal rápido de potasio. • 
Afectan secreción GH, TSH, ACTH, ADH. ProlacNna (no con olanzapina, que9apina) • 
Efecto endocrino y bloqueo receptores 5HT2 y H1 aumento peso • 
Mayor riesgo de diabetes (menos con ziprasidona, aripiprazol) • 
Mayor riesgo de dislipemia (mas con que9apina/olanzapina/clozapina) ANTIPSICOTICOS Sedación
EEP
Hipot An8col. Clorpromazina
+++
++
+++
++ Tioridazina
+++
+
+++
+++ Flufenazina
+
++++
+
+ Haloperidol
+
++++
+
+ Loxapina +
++
+
+ Clozapina +++
0
+++
+++ Risperidona
+
0/+
+
0 Olanzapina
++
0/+
++
++ QueNapina
++
0
++
+ Ziprasidona
+
0
+
+ Amisulpride
0
+
0
0 Aripiprazol
0
0
0
0
Paliperidona
0
0/+
0
0 Rango de dosis de anNpsicoNcos (mgr/dia) Adultos
Ancianos Tioridazina
100-­‐600 10-­‐300 Haloperidol
2-­‐20
0,5-­‐5
Clozapina
100-­‐600 12,5-­‐200 Risperidona
4-­‐12
0,5-­‐5 Olanzapina
5-­‐30
2,5-­‐20 QueNapina
300-­‐900 25-­‐250 Las benzodiazepinas deben ser evitadas como monoterapia debido a sus efectos secundarios y a que pueden exacerbar el delirium. Excepción: Delirium Tremens NICE: an9psicó9cos en el tratamiento de pacientes con agitación a dosis mínimas posibles Haloperidol: 0-­‐5/1 mgr cada 30-­‐60 minutos. Se debe realizar ECG y evaluar el intervalo QTc, si es superior a 500 milisegundos, no uNlizar Olanzapina, Ziprasidona, Aripiprazol en formas intramuscular Criterios Beers for PotenNaly Inapropiate MedicaNon Use in older adults Criterios STOPP-­‐START NNT (Numero de pacientes a tratar) West J Emerg Med 2012; 13 (1) 26-­‐34 Opciones farmacologicas de accion rapida West J Emerg Med 2012; 13: 26-­‐34 Benzodiazepinas •  Efectos •  AnsiolíNco •  Aumenta calidad y Nempo sueño. •  Efectos adversos •  Somnolencia Sedación •  C. confusional Menor rendimiento psicomotor •  Síntomas de reNrada (imagen espejo) •  AnNdepresivos Npo fluvoxamina/fluoxeNna aumentan niveles de alprazolam •  Eritromicina, dilNazen, ritonavir aumentan la sedación de benzodiacepinas *: Agente de primera elección Fármacos y ansiedad Benzodiazepina
Buspirona
Ant. Triciclicos
IMAOs ISRS
Duales Β bloqueantes
AnNconvulsivos
AnNpsicoNcos
TP
TAG
TEPT
FS
TOC
TMAD *
*
+
+
*
+
+
+
*
+
*
*
*
+
+
+
+
*
+
+ *
+
*
*
* + * + *
+
+ TP: Trastorno panico
TEPT: Trast, estrés postraumaNco
TOC: Trast. Obsesivo-­‐compulsivo
* + TAG: Trastorno ansiedad generalizada FS: Fobia social TMAD: Trast. Mixto ansioso-­‐depresivo AnsioliNcos/hipnoNcos ( mgr/dia) Alprazolam
Adultos
Ancianos 0,5-­‐6
0,26-­‐3 Clordiazeposido 25-­‐100 5-­‐50 Clonazepan
1-­‐8
0,5-­‐4 Diazepan
5-­‐30
2-­‐15 Lorazepan
1-­‐6
0,5-­‐3 Oxazepan
15-­‐90
10-­‐45 Zolpidem
10
5 Zoplicona
7,5
3,25 Zaleplon 10-­‐20
5-­‐10 S. Neurolep8co Maligno S. Serotoninergico Gracias por su atención