vitiligo

DERMATOLOGÍA
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VOLUMEN 7 - NÚMERO 1 - 2005
Tratamiento quirúrgico del
VITILIGO
MYSORE N. VENKATARAM, MT
DERMATÓLOGO CONSULTOR
SALMANIYA HOSPITAL
PB 12, MANAMA, BAHRAIN
Reproducido con autorización (Venkataram, MN. Surgical treatment of vitiligo. Kometische Medizin 2001;22(6):306-308)
Resumen
En los últimos años, cada vez con más frecuencia se ha recurrido a la cirugía para tratar a pacientes que tienen vitiligo con
lesiones estables resistentes al tratamiento médico. En este trabajo comunicamos nuestra experiencia con treinta pacientes
tratados con cirugía. Se intentaron diversas técnicas quirúrgicas
en estos sujetos, entre ellas injerto por succión de ampollas epidérmicas, injerto fino de Thiersch e injerto de sacabocados.
Algunos pacientes se trataron con fenolización. Los resultados
estéticos fueron excelentes en el 94% de las lesiones.
Introducción
El vitiligo, un trastorno de la pigmentación cutánea crónico,
causa un enorme estrés emocional y constituye un estigma social
para el paciente, particularmente en personas de piel oscura.
Omar Qayyam1 ilustra muy bien el estigma social que sufren los
pacientes con vitiligo: “Una mancha negra en un rostro blanco
es una bendición, pero una mancha blanca en un rostro oscuro
es una maldición”.
El tratamiento médico del vitiligo tiene muchas limitaciones,
como mala respuesta de las lesiones en zonas sin vello, de las extremidades y óseas, en la enfermedad tardía y extensa y en los pacientes mayores. Por ello, en los últimos años ha ganado aceptación el
tratamiento quirúrgico de casos cuidadosamente seleccionados.2
Los autores resumen las distintas técnicas quirúrgicas para el vitiligo y describen los resultados con la administración de fenol para
inducir la pigmentación.
Pacientes y métodos
Treinta pacientes fueron tratados con cirugía: 10 con vitiligo
zosteriforme, 18 con vitiligo vulgaris y 2 con vitiligo acrofacial.
Las distintas técnicas incluyeron: 5 individuos tratados con
injerto de Thiersch, 5 con injerto de ampollas epidérmicas y 10
con injerto de sacabocados. Las zonas injertadas fueron el rostro, en 3 pacientes; las manos, incluidos los dedos en 2; las piernas, incluidas las rodillas y las espinillas, en 10; los antebrazos,
incluidos los codos, en 8; y el tronco en 2.
Se trataron y controlaron 90 lesiones en total, durante un
máximo de 4 años.
Figura 1. Succión de ampollas en la
espalda.
Figura 2. Zona donante de injerto de
sacabocados.
Figura 3. A) Lesión de vitiligo en la fren-
1
2
3a
3b
te. B) Frente después de injerto de sacabocado. No se observa “empedrado”.
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA
Se puede considerar la cirugía en cualquier caso que no
responde al tratamiento médico convencional y en el que
se cumplan los siguientes criterios:3,4
1. Enfermedad localizada
2. Lesiones estables con bordes pigmentados bien defini
dos, sin diseminación y sin lesiones nuevas durante al
menos un año
3. Paciente bien informado y motivado
4. Ausencia de enfermedad sistémica o de tendencia a la
formación de queloides
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En general, las regiones de donde proviene el injerto son
los muslos, los glúteos, los brazos y la zona retroauricular.
Los distintos métodos empleados para tomar el injerto del
sitio donador son:
1. Injerto fino de Thiersch, injerto epidérmico5-7
2. Injerto por succión de ampolla epidérmica8,9
3. Injerto de sacabocados10,11
Un injerto fino de Thiersch, tomado con una hoja quirúrgica o un bisturí para injertos cutáneos (eléctrico o
manual), tiene dos ventajas: permite extraer un injerto
grande y se lleva a cabo rápidamente. Sin embargo, el procedimiento puede requerir anestesia general y se necesita
habilidad y experiencia para obtener un injerto fino que
brinde un resultado estético óptico. Los efectos miliares y
de halo son complicaciones comunes.
El injerto por succión de ampolla es una técnica innovadora en la cual se aplica succión con un aparato en la
espalda utilizando hasta 200 mm Hg durante un período
de 1-2 horas. Esto genera ampollas al separar la unión dermis-epidermis (Fig. 1). La parte superior de la ampolla se
separa y se utiliza como injerto. Este método se lleva a
cabo bajo anestesia local, no necesita un equipo especial y
proporciona excelentes resultados estéticos. Las desventajas son un injerto limitado y un lapso prolongado para
producir la ampolla.
El injerto de sacabocados es una técnica simple
mediante la cual se extraen pequeños injertos de 2-3 mm
bajo anestesia local con un sacabocados, que es un instrumento utilizado para biopsias cutáneas. Los injertos extraídos se implantan en los sitios receptores perforados con
sacabocados, y que miden de 0,25 a 0,5 mm menos que
los injertos. Este método aplica el principio de que se
puede producir una diseminación del pigmento de 2 a 3
mm desde el borde y, por lo tanto, la superficie del injerto puede ser mucho más pequeña que la de la lesión (Fig.
2). Después se aplica psoralén más ultravioleta A (PUVA)
para aumentar la diseminación del pigmento. Esta técnica
posee la ventaja de ser extremadamente simple y no exigir
equipos especiales (Fig. 3). Las desventajas son que la
superficie en la que se puede realizar es limitada, que lleva
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tiempo realizar el injerto y el aspecto de “empedrado” en la
zona injertada.
ZONA RECEPTORA
Se han empleado varios métodos para preparar la zona receptora y extraer la epidermis de la lesión.
1. Dermoabrasión de la lesión6,7
2. Aplicación de nitrógeno líquido para producir una ampolla
con frío después de 24-48 horas8
3. Tratamiento con PUVA para producir ampollas12
4. Injerto fino de Thiersch
La fijación del injerto es un paso muy importante para conseguir resultados óptimos. La fijación se puede realizar mediante cualquiera de los métodos siguientes:
1. Vendaje con gasa impregnada con parafina (Sofratulle)
2. Sello plástico de materiales como Opsite o colodión flexible
3. Sutura del injerto para los labios
4. Inmovilización con férula de escayola para los dedos de
manos y pies
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Conclusiones
La cirugía es un procedimiento excelente, seguro y sencillo para tratar el vitiligo. Se debe ofrecer esta alternativa a algunos pacientes seleccionados. Es muy importante motivar a los sujetos, educarlos acerca de la naturaleza
de la enfermedad y explicarles la función de la cirugía.
Para los injertos sólo se deben elegir lesiones estables,
inactivas. Todos los métodos descritos poseen sus ventajas: el injerto de Thiersch para las lesiones grandes, el
injerto por succión de ampollas epidérmicas para las
lesiones pequeñas y en el rostro, y el injerto de sacabocados y la fenolización como adyuvantes con PUVA.
Referencias bibliográficas
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
Los vendajes se retiran después de 5-7 días y se recortan los
bordes del injerto. En los casos necesarios se puede continuar
el tratamiento con PUVA. La adaptación completa de la zona
injertada puede demorar 3-4 meses.
1. Ortonne JP, Mosher DB, Fitzpatrick TB (eds). Vitiligo and other
Resultados
Se consiguió un injerto excelente en el 94% de las lesiones. En
un paciente, las lesiones recurrieron. El efecto halo se observó
en 4 pacientes, pero se resolvió después de 4-6 meses. Ocurrió
irregularidad del injerto en 2 casos. Se observó pigmentación
leve de la zona de la que se extrajo el injerto, en todos los casos.
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POSIBLES COMPLICACIONES
1. Fenómeno de Koebner: respuesta cutánea que se manifiesta
por la aparición, en zonas cutáneas indemnes (donantes o
receptoras), de lesiones típicas en lugares de traumatismo,
en cicatrices o en lugares donde las prendas de vestir ejercen
presión
2. Formación de queloides
3. Cicatrización en la zona donante
4. Halo de despigmentación en la zona receptora
5. Quistes epidérmicos (milios) sobre la zona sometida a dermoabrasión
6. Recidiva de la enfermedad
7. Infección secundaria
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