CASO CLINICO NEFROLOGÍA

PACIENTE CON ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA SECUNDARIA A
ANTICOAGULACIÓN CON ACENOCUMAROL TRAS UN
TROMBOEMBOLISMO PUMONAR.
Inés Perezpayá Alonso
Ricardo Mesanza Forés
Universidad Europea de Madrid
Introducción
La enfermedad ateroembólica es una entidad clínica causada por la rotura de
una placa de ateroma con la consecuente producción de émbolos de colesterol,
principalmente a consecuencia de la manipulación angioinvasiva,
anticoagulantes o fibrinolíticos, que producen la oclusión a nivel sistémico de
arterias de pequeño calibre, predominando la afectación cutánea (lesiones
cutáneas violáceas o livedo reticularis) y el fallo renal (más frecuente la
afectación subaguda progresiva).
La sospecha diagnóstica se debe realizar en pacientes de más de 60 años,
varones, con factores de riesgo cardivasculares tales como hipertensión,
diabetes o presencia de hábito tabáquico, a los que se ha realizado alguna de
las maniobras desencadenantes anteriromente comentadas. La confirmación
diagnóstica se realiza a partir de la biopsia del órgano diana o bien, como en el
caso de nuestro paciente, por la presenecia de cristales de colesterol en el
fondo de ojo, característica patognomónica de la enfermedad.
El tratamiento se basa en el control de los factores de riesgo cardiovasculares,
retirar anticoagulación de ser posible, antiagregación y estatinas.
A continuación, presentamos un caso de enfermedad ateroembólica secundaria
a anticoagulación con acenocumarol tras un tromboembolismo pulmonar.
Exposición del caso
Paciente varón de 71 años que ingresa el 31/12/14 con probable
tromboembolismo pulmonar (TEP) en el Hospital Severo Ochoa, diagnosticado
mediante Angio-CT con contraste yodado en el que también se objetivan
infartos hepáticos y esplénicos. Presenta además insuficiencia renal aguda
(IRA) con una creatinina al ingreso de 1,47 mg/dL. Los estudios de
hipocomplementemia y ANA resultaron negativos. Se inició tratamiento con
Sintrom, siendo dado de alta el día 23/1/15. Reingresa el 29/1/15 por disnea
siendo diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en el contexto
de posible infección respiratoria y deterioro de la función renal, con unas cifras
de creatinina de 3,12 mg/dL al alta. Se repite Angio-CT para descartar recidiva
de TEP. La exploración clínica en ambos ingresos se orientó a una insuficiencia
respiratoria sin presentar estigmas de enfermedad sistémica.
Ingresa en Medicina Interna del Hospital de Getafe derivado del Hospital
Severo Ochoa el 11/2/15 por clínica compatible con ICC. Entre sus
antecedentes personales destaca: hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DL),
no diabetes mellitus (DM), aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con
bypass aorto-bifemoral en Marzo de 2007, con recambio de rama izquierda de
bypass aorto-bifemoral. Estudiado en Medicina Digestiva en Junio de 2014 por
diarrea de 6 meses de evolución, diagnosticado de Anisakiasis. En tratamiento
con Adiro 100 mg, Sintrom 4 mg según pauta (1 mg y 2 mg días alternos,
control INR 2,92 el 10/2/15), Amlodipino 5 mg, Carduran neo 4 mg,
Atorvastatina 40 mg, Lopresor 100 mg, Furosemida 40 mg.
Derivado al servicio de Nefrología por IRA con creatinina sérica de 3,52 mg/dL,
desarrollando fracaso renal agudo (FRA) no oligoanúrico. El paciente refiere
disnea y ortopnea con aumento de edemas y oliguria. En la exploración física
se objetiva: TA (tensión arterial): 135/65 mmHg; Sat.O2: 92% (VM: 0,28);
afebril; diuresis: 2100/24h. Bien perfundido e hidratado. Eupneico a 30º.
Auscultación cardiaca: rítmico a 90 lpm. Auscultación pulmonar: crepitantes en
2/3 inferiores de ambos hemitórax. Abdomen: sin hallazgos. Miembros
inferiores: edemas con fóveas bilaterales y dudosos infartos distales en
pulpejos de los dedos. Exploración neurológica normal.
Se le realiza una analítica en la que destaca presencia de eosinofilia (1010/µL),
hemoglobina de 10,8 mg/dL, hematocrito de 34,6% en el hemograma; cretinina
de 3,52, MDRD de 17,29 mL/min, PCR de 25 en la bioquímica; e INR de 3,79
en la coagulación. Se incluyó el estudio inmunológico que puso de manifiesto la
presencia de complemento normal y ausencia de anticuerpos ANA, ANCA y
anti MBG.
Pruebas complementarias: placa de tórax con signos de ICC, ecocardiograma
con disfunción diastólica grado II, ecografía abdominal sin alteraciones.
Sistemático de orina: pH 5, Densidad 1011, Leucocitos negativos, Nitritos
+3.Sedimento de orina: 20.50 eritrocitos por campo y abundantes cristales de
ácido úrico
El tratamiento anticoagulante se cambió de acenocumarol a heparina de bajo
peso molecular (HBPM).
Discusión
El primer juicio clínico que se plantea es una IRC probablemente secundaria a
nefroangioesclerosis reagudizada por contraste yodado.
La nefropatía por contraste yodado es generalmente una forma de IRA
reversible que se produce a las 24-48 horas de la administración del contraste.
La patogenia de la nefropatía por contraste se basa en la producción de una
necrosis tubular aguda bien por vasoconstricción renal a consecuencia de la
hipoxia medular, posiblemente mediada por alteraciones en las
concentraciones de oxido nítrico, endotelina y/o adenosina o bien por el efecto
citolítico tubular directo de los contrastes1.
Independientemente del mecanismo fisiopatológico, la nefropatía por contraste
se caracteriza por una recuperación relativamente rápida ( en pocos días en
comparación con otras causas de necrosis tubular aguda, que pueden ser de
semanas).
La ICC es un factor de riesgo para el desarrollo de esta patología presente en
el paciente ya que, como se explica más adelante, genera un estado de
hipoperfusión renal que incrementa la gravedad de la toxicidad por contraste.
El inicio del daño renal se produce probablemente tras varios minutos de la
exposición al contraste. Las manifestaciones clínicas, tales como oliguria o
aumento de la creatinina sérica, no se suelen observar hasta pasadas las 2448 horas de la administración del contraste. Además, los niveles de creatinina
sérica comienzan a descender durante los 3 a 7 primeros días tras la
administración del contraste.
Este criterio cronológico es fundamental para poder confirmar el diagnóstico de
IRA a causa del contraste yodado, que en el caso de nuestro paciente no se
cumple. Aunque, cronológicamente, el primer aumento de creatinina sérica y
su posterior descenso leve sí que podría hacernos pensar en una nefropatía
por contraste como causa, la elevación posterior de la creatinina de manera
progresiva sin relación alguna con la administración de contraste nos hace
dudar de esta etiología.
Otra aproximación diagnóstica es una IRA prerrenal a consecuencia de la ICC,
descompensada por la infección respiratoria y/o TEP previos al ingreso.
Diagnóstico diferencial de peso dada la coincidencia cronológica de los
episodios de descompensación con los aumentos de la creatinina plasmática.
En los casos de ICC se produce una redistribución del volumen intravascular.
Debido a la incapacidad del corazón para manejar el volumen sanguíneo, la
sangre se acumula progresivamente en el territorio venoso. De esta forma se
produce una disminución del volumen circulante efectivo, disminuyendo a su
vez el flujo de perfusión renal. A consecuencia de esta disminución se produce
una bajada del filtrado glomerular, introduciendo al paciente en un estado de
IRA. En este caso, dada la persistencia de cifras elevadas de creatinina tras
resolución de la descompensación y buena respuesta al tratamiento es
necesario plantear otra etiología, ya que las causas prerrenales han sido
resueltas.
Una nefritis intersticial aguda podría explicar el cuadro de IRA acompañada de
eosinofilia.
La nefritis intersticial aguda (NIA) es una lesión renal que produce una
alteración en el aclaramiento de creatinina caracterizado por la presencia de un
infiltrado inflamatorio en el intersticio renal. La causa más frecuente es la
producida por fármacos, pero también puede ser producida por enfermedades
autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o sarcoidosis2.
Pese a que nuestro paciente no ha referido cambios en su tratamiento de base
y la negativa del paciente respecto a la ingesta de algún medicamento, es un
diagnóstico diferencial a tener en cuenta.
La posible causa de nefritis intersticial aguda por enfermedades autoinmunes
se descarta en nuestro paciente ante la negatividad de todos los parámetros
realizados en el estudio de autoinmunidad.
La forma de presentación clínica de estos pacientes se caracteriza por una IRA
con signos y síntomas inespecíficos. Pueden ir acompañadas de otras
manifestaciones tales como rash, fiebre o eosinofilia, como en el caso de
nuestro paciente.
La presencia de leucocituria, cilindros leucocitarios y eosinofiluria en el análisis
de orina, también nos tendrían que hacer sospechar la NIA como posible
causa. En nuestro paciente, no se objetiva ninguna de estas alteraciones pese
a que la normalidad del análisis de orina no debería ser argumento suficiente
para descartar este probable diagnóstico.
El diagnóstico definitivo de la NIA se realizaría mediante la biopsia renal, que
no se llevó a cabo en nuestro paciente debido a la baja sospecha de que la
causa de la IRA fuera la NIA, la pluripatología del paciente y el tratamiento
anticoagulante.
Otra etiología a tener en cuenta serían las vasculitis de pequeño vaso con
afectación renal. La granulomatosis de Wegener se presenta como una
glomérulonefritis (GMN) focal y segmentaria, pudiendo evolucionar a una forma
rápidamente progresiva con semilunas. La ausencia de afectación de vías
respiratorias altas, presente en el 95% de los pacientes, y la falta de
alteraciones urinarias que indiquen GMN van en contra de este diagnóstico. La
poliangeítis microscópica tiene una clínica y una lesión renal similar a la
granulomatosis de Wegener. Por otro lado, el Síndrome de Churg-Strauss
podría explicar la eosinofilia, pero el paciente no presenta el asma
característicamente asociada a esta vasculitis. La panarteritis nodosa, una
vasculitis necrotizante con afectación renal en el 60% de los casos, tiene una
clínica inespecífica de astenia, fiebre y malestar general. La lesión renal es
similar a la presente en los pacientes hipertensos de larga evolución.
Generalmente no presenta autoanticuerpos ni eosinofilia, y cuando está
presente se debe orientar más el diagnóstico hacia un Síndrome de ChurgStrauss. En la púrpura de Schönlein-Henoch se produce un depósito de
inmunocomplejos, generalmente IgA, en los vasos de pequeño calibre. Suele
afectar a niños de entre 4 y 7 años y la afectación renal está presente en un 1050% de los casos. Se acompaña en la mayoría de los pacientes de púrpura
palpable. Finalmente, en el Síndrome de Goodpasture encontramos
autoanticuerpos contra la membrana basal glomerular, produciéndose una
GMN rápidamente progresiva y afectación pulmonar en forma de disnea, tos,
hemorragia alveolar y hemoptisis en un 40-60% de los pacientes. En algunas
ocasiones, la clínica pulmonar predomina sobre la renal3.
Tras una ampliación de la analítica del paciente se descartan definitivamente
estas causas con la negatividad del estudio autoinmunitario y del complemento.
La panarteritis nodosa, a pesar de no descartarse por el estudio de
autoanticuerpos, no parece probable por el cuadro clínico y la presencia de
eosinofilia. El estudio de orina no reveló alteraciones compatibles con GMN.
Dada la eosinofia del paciente, el carácter subagudo de la presentación, la
exploración física y los antecedentes, el diagnóstico de ateroembolismo es, a
pesar de ser poco frecuente, una posibilidad. A favor de este diagnóstico
tenemos una exploración física compatible, con posibles infartos distales en
pulpejos de los dedos, imágenes de infartos esplénicos y hepáticos,
antecedente de DL, HTA y patología vascular a nivel de aorta abdominal y
tratamiento con acenocumarol. El uso de anticoagulantes se considera uno de
los posibles desencadenantes de las “sueltas de globos” de las placas de
ateroma. A pesar de que el antecedente de Anisakis podría explicar la
eosinofilia y de la ausencia de un cuadro completo con livedo reticularis,
focalidad neurológica, dolor a la palpación en zonas de posible embolia e
isquemia clara en extremidades se decidió realizar un fondo de ojo al paciente,
observándose una imagen fundoscópica compatible con émbolos de colesterol
en ojo derecho que resultan patognomónicos.
La presentación del cuadro de forma incompleta y enmascarada por patologías
diversas y descompensaciones hacen que el diagnóstico sea más complejo.
El ateroembolismo es una patología que se engloba dentro de las oclusiones
arteriales agudas y comparte el mecanismo patogénico y los factores de riesgo
con la ateroesclerosis: edad avanzada, sexo masculino, diabetes, hipertensión
arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo. Sin embargo, mientras que los
tromboembolismos suelen producirse a partir de roturas de placas inestables
en aorta torácica y tienen un mayor tamaño, ocluyendo arterias de mediano o
gran calibre, los ateroembolismos tienen su origen más comúnmente en aorta
abdominal y tienen un tamaño menor de 200 µm. Estos microémbolos están
formados por cristales de colesterol y pequeños acúmulos de fibrina y
plaquetas que típicamente producen oclusiones en varios órganos y sistemas4.
Son dos las causas que pueden producir la rotura de una placa de ateroma y
dar lugar a la producción de émbolos de cristales de colesterol. La iatrogenia es
la causa más frecuente y está presente en un 70% de los casos. Entre los
procedimientos se encuentran la realización de angiografía, cirugía
cardiovascular o la anticoagulación. Al estar inhibida la cascada de la
coagulación la rotura de la placa no genera un trombo de gran tamaño,
interfiriendo con la curación y cierre de la placa rota, y el contenido de esta sale
al torrente circulatorio y ocluye los vasos de pequeño calibre.
La otra causa puede ser la suelta de émbolo inducida por estrés
hemodinámico
El daño renal no suele ser la primera presentación en estos pacientes. Cuando
se produce no es un cuadro de infarto renal similar al producido en el
tromboembolismo, sino que tiene un inicio subagudo debido, probablemente, a
microinfartos de repetición y a reacción de cuerpo extraño por parte del riñón
que estimula la proliferación intimal y la disminución de la luz vascular en las
arteriolas renales. Por ello, la progresión de la disfunción renal se produce de
manera escalonada, con periodos de función renal conservada5.
Aunque no es tan común, el fracaso renal de inicio agudo también se puede
producirse, principalmente en los casos en los que hay una embolización
masiva.
La presentación menos frecuente es la de insuficiencia renal crónica similar a la
que observamos en la nefropatía isquémica y la nefroesclerosis. Debido a la
coexistencia de estas patologías con la agteroembolia, es posible
infradiagnosticar la última a estos pacientes.
En los diferentes estudios de laboratorio, la presencia de eosinofiluria así como
de eosinofilia (> 500 cel/µL) e hipocomplementemia y aumento de LDH son
características del ateroembolismo.
La presencia de cristales de colesterol en la retina visualizados mediante la
realización de un fondo de ojo, es característica patognomónica de esta
patología.
La biopsia renal o tisular ayudaría a confirmar el diagnóstico en el caso de
continuar con dudas. La presencia de émbolos de colesterol en los vasos
renales (cristales birrefringentes), isquemia glomerular parcheada y la
disolución de los émbolos de colesterol al fijar la muestra (imágenes fantasma)
son muy características.
Por lo tanto, la conclusión diagnóstica definitiva es que el paciente presenta
una enfermedad ateroembólica secundaria a tratamiento anticoagulante oral
con acenocumarol.
Durante el ingreso, se mantuvo al paciente con furosemida 120mg/ día
mientras se realizaban las diferentes pruebas diagnósticas que terminarían por
confirmar el diagnóstico de ateroembolismo renal, con buena respuesta al
mismo y produciendo una leve mejoría de la función renal.
Una vez establecido el diagnóstico, se decide mantener anticoagulacion con
Clexane 60 mg/día y asociar estatinas y anteagregación junto el resto de
fármacos habituales.
El tratamiento anticoagulante en este paciente es un ejemplo de balance
riesgo-beneficio. Ante un diagnóstico de TEP es necesario iniciar terapia
anticoagulante. Sin embargo, el ateroembolismo puede agravarse e incluso
generar nuevos episodios de embolia que sigan deteriorando al paciente si se
continúa con el tratamiento. Dada la gravedad del cuadro de TEP se decide
continuar con HBPM.
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