18 MEMBRETE DEL PLANTEL SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

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MEMBRETE DEL PLANTEL
FSS1
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Núm. consecutivo por semestre__________________.
1.- Datos personales:
Nombre del prestador_______________________________________________________________________________________.
apellido paterno
apellido materno
nombre(s)
Domicilio particular_________________________________________________________________________________________.
calle
núm.
Colonia______________________________________________________
Edad_____________________
Sexo
M( )
Teléfono_____________________________
F( )
2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera_______________________________________________________________________________________
Semestre____________________________________________
Créditos aprobados _________________________________
Núm. de control ___________________________________________________________________________________________
3.- Datos para la prestación del servicio social:
Período de inicio_________________________________________________
Término ______________________________
Deseo prestar mi servicio social en ____________________________________________________________________________
dependencia oficial u organismo
Dirección_____________________________________________________________________Teléfono_____________________
Nombre del programa_____________________________________________Subprograma_______________________________
Actividad básica ___________________________________________________________________________________________
Modalidad: ( ) individual
Áreas:
( ) urbana
( ) grupal o colectiva
( ) otra, cual ______________________________________________
( ) suburbana
( ) rural
Lugar y fecha:_____________________________________________a________de____________________________del 200___
________________________________________________
Firma del prestante
_______________________________________________
Vo.Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social
_________________________________________
Nombre y firma del Director del plantel
Nota: original para el plantel y copia para el prestador
Sello del plantel