Infecciones en el pie diabético

Transcripción

Carlos E. Bergallo
Jefe de Servicio Infectología
CORDOBA - ARGENTINA
En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:
•
•
•
•
20 Articulaciones
44 tendones
100 ligamentos
4 grandes compartimientos y numerosos planos
de fascias
Algunas consideraciones previas
• Cualquier infección inframaleolar en
paciente con diabetes es: infección del pie
diabético
• La lesión primaria más común es la úlcera
• El principal factor predisponente es la
neuropatía
• El diagnóstico de infección es Clínico
Algunas consideraciones previas
• Debemos conocer las diferencias entre:
– Contaminación: Presencia de bacterias en la
superficie de la herida
– Colonización: Presencia y multiplicación de
microorganismos en la superficie sin infección
– Infección: Multiplicación e Invasión de
microorganismos en los tejidos produciendo
daño celular
La trágica regla del 15
• 15% de los pacientes con diabetes
presentará una úlcera en su vida
• 15% de los pacientes con úlcera del
pie presentarán Osteomielitis
• 15% de los pacientes con úlcera del
pie sufrirán una amputación
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005
Singh N et al. JAMA. 2005;293:217–228.
La trágica regla de los 50
•
50% de las
amputaciónes
•
Nivel transfemoral
/transtibial
•
50% de los
pacientes
•
Tiene una segunda
amputación a los 5
años
•
50% de los
pacientes
•
Muere a los 5 años
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005
Diagnóstico
•
•
•
•
•
De Infección
Tipo de infección
Severidad
Etiología de la infección
Afectación ósea
Diagnóstico de infección
Clínico:
• Secreciones purulentas o
• Dos de los siguientes signos de inflamación:
–
–
–
–
–
aumento de temperatura,
eritema alrededor de la lesión
induración
dolor
aumento de sensibilidad
Fisiopatogenia de la infección
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
Anatomía del pie
Alteraciones inmunológicas
Alteraciones biomecanicas
Traumas recurrentes
Disfunción Polimorfonucleares
Producción de
úlcera
MAS
Trastornos de la piel
Vasculopatía
Piel seca - resquebrajada
MAS
Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.
• Isquemia
• Hipoxia
Fisiopatogenia de la infección
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
Anatomía del pie
Alteraciones biomecánicas
Traumas recurrentes
Alteraciones inmunológicas
Disfunción polimorfonucleares
INFECCION
MAS
Producción de
úlcera
Trastornos de la piel
Piel seca - resquebrajada
Vasculopatía
MAS
Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.
• Isquemia
• Hipoxia
•
•
•
•
•
De Infección
Tipo de infección
Severidad
Afectación ósea
•
•
•
•
Infecciones de uñas
Celulitis
Abscesos
Infecciones necrotizantes
– Celulitis
– Fascitis
– Gangrena
• Infecciones osteoarticulares
– Osteomielitis
Infecciones en la uña
Celulitis
Abscesos
Celulitis
Necrotizantes - Celulitis
Necrotizantes - Fascitis
Necrotizantes - Gangrenas
Osteomielitis
Diagnóstico
•
•
•
•
•
De Infección
Tipo de infección
Severidad
Afectación ósea
Clasificaciones según Severidad
Ayuda a:
• Reconocer infecciones graves
• Decidir hospitalización
• Indicar correctamente antibiótico y vía de
administración
• Decidir la Urgencia del diagnóstico y de la
necesidad de la intervención quirúrgica
Lipsky B Diabetes Metab Res Rev 2008;24(supl):S66-S71
Aumento de severidad:
• Aumenta el porcentaje de amputaciones
• Aumenta el nivel anatómico de la
amputación
• Aumenta los porcentajes de internaciones
Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565
1. Grupo Internacional
2. IDSA
3. Universidad de Texas
Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565
Clasificación del grupo internacional
Usa el acrónimo PEDIS
P = perfusión
E = extensión o tamaño
D = profundidad (depth or tissue loss)
I = infección
S = sensibilidad (sensation or
neuropathy)
Clasificacion del Grupo Internacional
• Grado 1
• Grado 2
No hay ssíntomas
íntomas ni
ón
ni signos
signos de
de Infecci
Infección
Lesi
ón solo involucra piel con al menos dos
Lesión
dos de
de los
los
signos
»»
»»
»»
»»
• Grado 3
Calor
Calor local
local
Eritema
Eritema menor
menor de
de 22 cm
cm
Dolor
Dolor oo aumento
aumento de
de la
la sensibilidad
sensibilidad
Drenaje
Drenaje purulento
purulento
Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anteriores
anteriores
O
O
Infecci
ón involucra a estructuras mas profundas
Infección
• Grado 4
Cualquier infecci
ón del pie con respuesta inflamatoria
infección
inflamatoria
sist
émica manifestada por al menos 2 de los siguiente
sistémica
»»
»»
»»
»»
»»
»»
Temperatura
Temperatura mayor
mayor de
de 38C
38C oo << 36C
36C
Taquicardia
Taquicardia
Taquipnea
Taquipnea
Leucocitosis
Leucocitosis >12000
>12000 o<
o< 4000
4000
10%
10% de
de formas
formas inmaduras
inmaduras
<
32
mm
PaCO
PaCO22 < 32 mm Hg
Hg
Clasificación IDSA
IDSA
• No infectado
PEDIS
1
– Sin supuración ni inflamación
• Leve
–
–
–
–
Dos Signos de inflamación (pus-eritema-dolor-calor-induración)
Celulitis o eritema de 2cm .
Infección superficial, limitada a piel
No cuadro toxico
2
• Moderado
– Buen estado general y metabólico
– Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cm - linfangitis- absceso
profundo-gangrena o lesión involucra músculo hueso o tendón
3
• Severo
– Toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica (fiebre-escalofríostaquicardia-hipotensión-acidosis-hiperglucemia severa etc)
4
Clasificación U de Texas
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Herida superficial
Herida penetra al
tendon o capsula
0A (0%)
1A(0%)
2A(0%)
3A(0%)
0B(12,5%)
1B(8,5%)
2B(28,6%)
3B(92%)
0C(25%)
1C(20%)
2C(25%)
3C(100%)
0D(50%)
1D(50%)
2D(100%)
3D(100%)
Lesión
completamente
epitelizada
Grado 3
Herida penetra a
hueso o
articulación
Estadio A
No infectado
No isquemico
Estadio B
Infectado
Estadio C
Isquemico
Estadio D
Infectado
Isquemico
Clasificación basada en profundidad de la lesión y la presencia
o ausencia de isquemia y/o infección
Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.
Diagnóstico
•
•
•
•
•
De Infección
Tipo de infección
Severidad
Afectación ósea
Correlación entre la clínica y la bacteriología
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lesión reciente superficial
sin antibióticos
Lesión con mas de un mes
de tratamiento con ATB
Lesión tratada con
cefalosporina con curso
desfavorable
Lesión macerada
Lesión persistente, medicada
previamente con antibióticos
Olor-necrosis-gangrena
1.
3.
S aureus – Streptococcus β
hemolítico
S. aureus - Streptococcus β
hemolítico - Enterobacterias
Enterococo
4.
5.
Pseudomonas
Múltiples patogenos
6.
Polimicrobiana, incluidos
anaerobios
2.
Estudios Bacteriológicos
• Realizar cultivos solo si hay evidencia clínica de
infección
• Debridar y limpiar la herida previo a la toma
• Obtener material de la úlcera por curetaje
• Aspirar secreciones en las celulitis
• Biopsia de tejidos profundos o hueso
• No realizar hisopados
• Realizar hemocultivos si tiene manifestaciones
sistémicas
Tratamiento
•
•
•
•
Tratamiento de la lesión
Antibioticoterapia adecuada
Posible internación
Posible intervención quirúrgica
Tratamiento local de la lesión
1. Cadexoner iodado
2. Antisépticos con Plata
3. Hidrogel
4. Clorhexidina
5. Terapia con larvas
6. Pexiganan Antibiótico
Péptido
7. Dermacin: Agua
superoxidada
8. Antibióticos en materiales
biodegradables
• Perlas de sulfato de calcio
• Gentamina en colágeno
9. Antibióticos mas VAC
10. Biogum
11. Bacteriófagos
12. Factor estimulante de
Granulocitos
Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S119-144
A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the
Healing of chronic ulcers of the foot in diabetes
Tratamiento – Elección del ATB
•
•
•
•
•
•
Etiología probable
Severidad de la infección
Presencia o Ausencia de Isquemia
Patrones locales de Sensibilidad
Alergia
Función renal
Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104–S114.
Modalidad de tratamiento de acuerdo a severidad
Severidad o
extensión
Etiología
Vía administración
y lugar
Duración
Leve
Cocos Gram +
Tópica u oral
Ambulatorio
1-2 semanas
Moderada
Cocos Gram +
Bacilos Gram -
Oral o iniciar
parenteral
Ambulatorio o
internado
2-4 semanas
Severa
Cocos gram +
Bacilos gram –
Anaerobios
Iniciar parenteral y
luego oral
Internado luego
ambulatorio
2-4 semanas
TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS
ANTIBIOTICO Y VIA
LEVE
MODERADA
GRAVE
VIA
SIEMPRE ORAL
ORAL O PARENTERAL
ENDOVENOSA
DICLOXACILINA
X
CLINDAMICINA
X
CEFALEXINA-CEFADROXILO
X
TMP/SMZ
X
AMOXICLAVULANICO
X
X
LEVOFLOXACINA
X
X
CEFOXITIN
X
CEFTRIAXONA
X
AMPICILINA SULBACTAM
X
LINEZOLID +/- AZTREONAM
X
DAPTOMICINA +/- AZTREONAM
X
ERTAPENEM
CEFUROXIMA+/- METRONIDAZOL
X
X
X
TICARCILINA CLAVULANICO
X
PIPERACILINA TAZOBACTAM
X
X
QUINOLONA + CLINDAMICINA
X
X
IMIPENEM
X
VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METRO
TYGECICLINA*
X
Factores que sugieren internación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infección severa
Infección con peligro de perder el miembro
Lesión profunda con sospecha de afectación ósea
Evolución rápidamente desfavorable de la lesión
Trastornos metabólicos
Isquemia severa o gangrena
Necesidad de antibióticos EV
Necesidad de procedimiento quirúrgico
No poder ser evaluado ni controlado en domicilio
Diagnóstico
•
•
•
•
•
De Infección
Tipo de infección
Severidad
Afectación ósea
Osteomielitis - Localización
•
•
•
•
Falanges
Metatarso
Pie posterior
Tobillo
51,4%
28,4%
7,2%
3 %
Osteomielitis - Diagnóstico
– Clínico
– Imágenes
– Bacteriológico
– Anatomía patológica
Osteomielitis - Imágenes
•
•
•
•
Radiografía convencional
Cámara Gamma
RNM
TAC
Valor predictivo positivo del 86%
Grayson ML JAMA 273;721:1995
Osteomielitis - Bacteriología
Autor
N de pacientes
Ge
(730)
Gibbons
(100)
Calhoun Grayson
(850)
(96)
• Staphylococcus aureus
42
54
45.9
54
• Staphylococcus coagulasa
negativa
25
32
22.6
12
•
•
•
•
29
8
8
4
32
22
14
67
28.7
26.1
15.9
15.6
28
9
8
30
Enterococcus
Proteus species
Pseudomonas
Bacteroides
Osteomielitis -Toma de material
Utilidad
• Aspirado
• Líquido de ampolla
• Biopsia
Sin Utilidad
• Hisopado a través de
la úlcera.
Osteomielitis – Modalidad de tratamiento
Severidad o
extensión
IVA
administración
Lugar
Duración
Sin tejido infectado
residual
Parenteral u
oral
Internado
luego
ambulatorio
2-5 días
Con tejido blandos
infectado residual
(no hueso)
Parenteral u
oral
Internado
luego
ambulatorio
2-4 semanas
Con tejido óseo
infectado (viable)
Iniciar
parenteral y
luego oral
Internado
luego
ambulatorio
4-6 semanas
Sin cirugía o con
hueso necrosado
post cirugía
Iniciar
parenteral y
luego oral
Internado
luego
ambulatorio
Más de 3 meses
Resumen
Sin peligro de perder el
miembro (leve)
Con peligro de perder el
miembro (moderada
o grave)
1. Infección superficial
2. Celulitis 2 cm
3. No presenta:
1. Infección profunda
2. Celulitis > 2 cm
3. Presenta:
–
–
Toxicidad sistémica
Isquemia
–
Afectación ósea
–
–
–
–
Toxicidad sistémica
Ulcera profunda
Isquemia
Afectación ósea es
frecuente
Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994
Sin peligro de perder el miembro
12
Con peligro de perder el miembro
Resumen
Leve
• Monomicrobiana en
el 50%, con
predominio de
cocos Gram
Positivos
Moderada o Grave
• Polimicrobiana en
la mayoría de los
casos Asociación
de Aerobios y
Anaerobios
Resumen
1.
2.
3.
4.
5.
Leve
Ambulatorio con reposo de
la parte afectada
No es necesario toma para
bacteriología
Debridamiento cuidadoso
Antibiótico anti
Staphylococcus
Consulta posterior a TyO
Moderada o Severa
1.
Internar al paciente. Reposo
en cama
2.
Obtención de material para
bacteriología
Debridamiento amplio
Asociación de ATB Aerobios
y anaerobios
3.
4.
5.
Consulta con Cirugía
Vascular y TyO
Modificar factores de riesgo
Equipo Interdisciplinario
Adecuar puntos
de apoyo
Estudio de vascularización
Control Metabólico
Muchas Gracias

Infecciones en el pie diabético

Transcripción

Documentos relacionados

EPINE-EPPS 2016

DIABETES Y CORAZON La diabetes es la elevación de los niveles

(Microsoft PowerPoint - Est\341ndares de certificaci\363n