Formulario 2016

ONG olVIDAdos - CIF G-86103835 - Calle Francos Rodríguez 54, 3º dcha. 28039 Madrid - Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones con el número 596733.
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28003 Madrid. Nº IBAN: ES65 2038 1802 7260 0047 3474
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Formulario de inscripción de Socio
Nombre y dos apellidos*
Dirección
Localidad
CP
Provincia
Teléfonos
NIF*
E-mail
Colaboro
10 euros□
mensualmente con 40 euros□
Periodicidad recibos
20 euros□
50 euros□
30 euros□
Otra cantidad ______________
Bimestral (febrero-abril-junio-agosto-octubre-diciembre) □
Anual (diciembre) □
Autorización para domiciliación Bancaria
Titular de la cuenta
Número IBAN
Fecha: __ de _____________________ de 2016
Firma: ___________________________________________________________________________
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3º dcha. 28039 Madrid; o bien por correo electrónico a: [email protected]
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