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REGISTRO PERSONA JURÍDICA
Domiciliado en el Exterior
1er. Registro
No
Si
Renovación
Fecha de apertura
Sucursal
DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social
Nombre Comercial
Nº Identificación Tributaria
País Emisor
Domicilio
Código Postal
Localidad
Ciudad
País
E-Mail
Teléfonos
Fax
Fecha Constitución
Volumen de Ingresos Anuales USD
Actividad / Giro Comercial
Descripción del Tipo de Negocio:
Principales proveedores y países de procedencia de los productos o insumos que compra:
Productos o Servicios que venden:
Principales clientes y países a los que le vende:
REGISTRO DE CLIENTE - DIRECTORES / REPRESENTANTES / MANDATARIOS / APODERADOS
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Sexo
Lugar de nacimiento
Actividad
Profesión
Número de Documento
Fecha de Vencimiento de documento
País emisor del documento
Código Postal
Localidad
Ciudad
País
Teléfono
Teléfono Celular
E-Mail
M - Masculino
F - Femenino
Documento de Identificación
1 - Cédula Identidad
2 - Pasaporte
3 - Otro
Estado Civil
Nacionalidad
1-Casado/a
2-Soltero/a
3-Viudo/a
4-Divorciado/a
Domicilio Residencial
Nombre Cónyuge
Número de Documento
Domicilio para envío de correspondencia ( si difiere del domicilio residencial )
Sírvase indicar si usted se encuentra comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P) ***
No
Sí
Forma de Actuación:
Director
Representante
Firma
Mandatario
Apoderado
Accionista
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REGISTRO DE CLIENTE - DIRECTORES / REPRESENTANTES / MANDATARIOS / APODERADOS
Nombre Completo
Lugar de nacimiento
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
Nacionalidad
Actividad
Profesión
Número de Documento
Fecha de Vencimiento de documento
País emisor del documento
Código Postal
Localidad
Ciudad
País
Teléfono
Teléfono Celular
E-Mail
M - Masculino
F - Femenino
Documento de Identificación
1 - Cédula Identidad
2 - Pasaporte
3 - Otro
1-Casado/a
2-Soltero/a
3-Viudo/a
4-Divorciado/a
Domicilio Residencial
Domicilio para envío de correspondencia ( si difiere del domicilio residencial )
Nombre Cónyuge
Número de Documento
Sírvase indicar si usted se encuentra comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P) ***
Sí
No
Director
Forma de Actuación:
Representante
Mandatario
Apoderado
Accionista
Firma
REGISTRO DE CLIENTE - DIRECTORES / REPRESENTANTES / MANDATARIOS / APODERADOS
Nombre Completo
Lugar de nacimiento
Fecha de Nacimiento
Sexo
Actividad
Profesión
Número de Documento
Fecha de Vencimiento de documento
País emisor del documento
Código Postal
Localidad
Ciudad
País
Teléfono
Teléfono Celular
E-Mail
M - Masculino
F - Femenino
Documento de Identificación
1 - Cédula Identidad
2 - Pasaporte
3 - Otro
Estado Civil
Nacionalidad
1-Casado/a
2-Soltero/a
3-Viudo/a
4-Divorciado/a
Domicilio Residencial
Domicilio para envío de correspondencia ( si difiere del domicilio residencial )
Nombre Cónyuge
Número de Documento
Sírvase indicar si usted se encuentra comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P) ***
Sí
No
Forma de Actuación:
Director
Representante
Firma
Mandatario
Apoderado
Accionista
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Perfil del Cliente (Indique productos y montos que estima operar)
Tipo de Operativa
/
Monto Mensual de operaciones
/
Cantidad de Operaciones
Compraventa de moneda
Canje
Arbitrajes
Transferencias
Otro
Referencias Personales, Comerciales, Bancarias
Institución
/
Persona de Contacto
/
Número de Teléfono
Estructura de propiedad y Control de la sociedad
Accionistas o Propietarios
/
Porcentaje de Participación
Declaro bajo juramento que:
. Todos los poderes son otorgados sin derecho de sustitución.
. Todas las firmas autorizadas (titulares y apoderados) se mantendrán frente a Fortigold S.A.
vigentes y válidas, hasta tanto no se le notifique por escrito su revocación, renuncia o modificación.
. Toda la información indicada precedentemente en este instrumento es veraz y auténtica.
Declaro expresamente eximido de toda responsabilidad a Fortigold S.A. lo siguiente:
Que los fondos a operar a través de vuestra institución tienen procedencia, destino y propósito lícito, de acuerdo con la
normativa nacional e internacional vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y de la Financiación del
Terrorismo, de las cuales tengo pleno conocimiento, y que su origen responde al informado precedentemente. ( Art. 1 Ley
18.494)
Asimismo, me adhiero total y completamente a las políticas en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo adoptadas por Fortigold S.A. de acuerdo con las normas emitidas por el
Banco Central del Uruguay.
Firma:
Fecha:
Aclaración:
*** De acuerdo con el artículo 510.12 de la Recopilación de Normas de Regulación y Control del Sistema Financiero del Banco Central del Uruguay " se entiende
por personas políticamente expuestas a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como:
Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales y militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos,
directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas..."
Nombre de Cliente
Nro. de Cliente
9 - Uso Interno
Registro PJ completo y firmado
Constancia de Domicilio
Fotocopia de inscripción de RUT o similar
Verificación de Referencias y/o Informe
Fotocopia Documento de identidad de representantes
Carta declaratoria de beneficiarios finales
Documentación que acredite representación de la Sociedad
Copia del Manual de prevención y/o carta indicando existencia de Manual, si correspondiere
Copia autenticada de Testimonio Notarial de Estatutos o Contrato Social
Verificación de antecedentes (ONU, OFAC, otras) de Persona Jurídica
Documentación que acredite existencia de mandatarios, si correspondiere
Verificación de antecedentes (ONU, OFAC, otras) de Representantes
Fotocopia de Documento de Identidad de mandatario, si correspondiere
Verificación de antecedentes (ONU, OFAC, otras) de Mandatarios
Fotocopia de Documento de Identidad de beneficiario efectivo, si correspondiere
Verificación de antecedentes (ONU, OFAC, otras) de Beneficiarios efectivos
Información económica financiera (estados contables, declaración impuestos DGI, etc.)
Otra
Perfil de Riesgo del Cliente
Perfil Operativo del Cliente
Bajo
Producto
Medio
Monto Máx. Mensual
Monto Máx. por Op
# Op. Máx. x mes
CVAC
Alto
TRANS
Aprobación del Departamento Comercial
Verificaciones por el Oficial de Cumplimiento
Visto del Oficial de Cumplimiento para Clientes Alto Riesgo
Firma:
Firma:
Firma:
Fecha:
Fecha:
Fecha: