HPV - Ministerio de Salud de la Nación

HPV - Ministerio de Salud de la Nación

WHO
Implementación de la vacunación
contra HPV en el mundo:
primeras mediciones del impacto
María Alejandra Picconi, PhD
Laboratorio Nacional y Regional de Referencia de HPV- OPS/OMS
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas- ANLIS "Dr. Malbrán“
Ministerio de Salud de la Nación
Buenos Aires, Argentina. [email protected]
Temario
• ¿Qué significa monitorear la vacunación
contra HPV?
• Primeras mediciones del impacto de la
vacunación:
- Australia (vacuna tetravalente)
- Reino Unido (vacuna bivalente)
• Situación en Argentina
Carcinogénesis cervical inducida por VPH
Vacuna
Cérvix normal
Epitelio escamoso
Partículas virales
infecciosas
LSIL
CIN 1
HSIL
CIN 2
Cáncer invasor
CIN 3
Zona superficial
Zona intermedia
Membrana basal
Dermis
Infección por VPH  inmunoprevenible
↓
MONITOREO
(Wood y col, Vaccine 2006; Stanley y col, Vaccine 2006)
Vacunación
Monitoreo
Dos caras de una misma moneda
ENSAYOS CLINICOS  datos favorables para ambas vacunas
Licencia
Evaluación del impacto una vez implementada la vacunación
MONITOREO → ESTUDIO EN EL “MUNDO REAL”
Estudios no financiados por los productores de vacunas,
sino por organismos gubernamentales
- Australian National Health and Medical Research Council and Cancer Council Victoria
- Scottish Government and Chief Scientist Office
- Public Health England
Monitoreo de la vacunación contra HPV:
¿qué se debe tener en cuenta?
Seguridad
Vigilancia
virológica
Evaluación
del impacto
Registros
Cobertura
Vigilancia de la infección por HPV
en la era vacunal:
- Evaluar el impacto de la vacunación sobre la
prevalencia de los genotipos (tipos incluidos en la
fórmula y protección cruzada contra virus
relacionados)
- Discriminar los tipos presentes en infecciones
múltiples
- Monitorear un potencial reemplazo de genotipos
- Escape de mutantes virales
( Meeting Report, OMS, 2009; Wilkinson D, Int J Cancer. 2010; Dillner J. et al, Clin Exp Immunol 2010;
Hariri et al. VPD Surveillance Manual, CDC, 5th Edition, 2011)
La evaluación del impacto de la vacunación se ve afectada por
las caracterísitcas epidemiológicas y patogénicas del HPV
(Schiffman M. et al. New England J. Medicine, 2005 )
(HPV Surveillance and Monitoring Meeting, 6-7 MAY 2009, OMS, Ginebra; Wilkinson D, Int J Cancer. 2010; Dillner J. et al,
Clin Exp Immunol 2010; Hariri et al. VPD Surveillance Manual, CDC, 5th Edition, 2011)
Temario
• ¿Qué significa monitorear la vacunación
contra HPV?
• Primeras mediciones del impacto de la
vacunación:
- Australia
- Reino Unido
• Situación en Argentina
Vacunación contra HPV en Australia
• 1er país en incorporar la vacuna en programa
nacional (Abril 2007)
• Estrategia inicial:
- Vacuna tetravalente (3 dosis)
- Niñas 12-13 años
Cobertura:  90% (al menos 1 dosis);
70% (3 dosis)
- Catch-up (2 años): 13-26 años
Cobertura (al menos 1 dosis):
80% 12-17 años
55%18-26 años
Post vaccine (n=1058)
Pre vaccine (n=202)
Caída de la prevalencia de
HPV luego de la vacunación
universal en Australia
Mujeres 18-24 años antes
(2005–07) y después (2007–
12) de la implementación de
la vacuna
* Independiente del estado de
vacunación.
Caída significativa 16/18/6/11
Caída en NO vacunadas

Protección de rebaño
Caída HPV 31, 33 y 45
(3 dosis)

Protección cruzada?
(Tabrizi, SN et al; Lancet 2014)
Impacto de la vacunación contra HPV
en los condilomas, en Australia
MSW: hombres que tiene sexo con mujeres
MSM: hombres que tiene sexo con hombres
(Read TR et al. Sex Transm Infect, 2011))
Efecto del programa nacional de la vacunación
contra HPV sobre las HSIL (Victoria, Australia)
Victorian Cervical Cytology Registry 2003 -2009
(Brotherton JM. Lancet 2011)
Temario
• ¿Qué significa monitorear la vacunación
contra HPV?
• Primeras mediciones del impacto de la
vacunación en otras regiones:
- Australia
- Reino Unido
• Situación en Argentina
Vacunación contra HPV el Reino Unido
• 2 do estado en incorporar la vacuna en
programa nacional (Sept 2008)
• Estrategia inicial:
- Vacuna bivalente (3 dosis) (hasta sept 2012)
- Niñas 12-13 años
Cobertura p/ 3 dosis: > 80% (Escocia: > 80%)
- Catch-up (2 años): 13-18 años
Cobertura: 66% (promedio)
Caída de la prevalencia de HPV luego de la
vacunación universal en Escocia (cohorte con catch-up)
N=4.729 muestras
20–21 años
2009-2012
↓ significativa 16/18
y HPV 31, 33 y 45
(3 dosis)
Protección cruzada
↓ 16/18 (2 dosis)
(bajo poder estadístico)
HPV 51, 56 y 59
emergen como
los tipos AR
más prevalentes
en vacunadas,
pero con % que
HPV16/18
(K Kavanagh et al,
Br J Cancer, 2014)
Descenso de la prevalencia de HPV 16/18 en
vacunadas en Inglaterra
2008
2010-2012
Marcada reducción de HPV16/18
Se sugiere protección de rebaño
19,1%
6,5%
N=4.664
Mujeres 16–24 años participantes de screening Chlamydia trachomatis (programa)
(D. Mesher et al. Vaccine, 2014)
Reducción de LSIL y HSIL asociada a una alta
cobertura de la vacuna bivalente en Escocia
Base de datos poblacional de Escocia
Mujeres 20-21 años
Catch-up, cobertura promedio 66%
(K G J Pollock et al;
Br J cancer, 2014)
Temario
• ¿Qué significa monitorear la vacunación
contra HPV?
• Primeras mediciones del impacto de la
vacunación en otras regiones:
- Australia
- Reino Unido
• Situación en Argentina
Argentina: estudio del impacto de la
vacunación contra VPH
1º etapa: construir la “línea basal” de la prevalencia tipo-específica
de VPH en adolescentes no alcanzadas por el Programa Nacional
de Vacunación contra VPH
(Franceschi et al. Int J Cancer 2009)
Prevalencia de los genotipos de virus papiloma humano (VPH)
en mujeres adolescentes: un primer paso hacia la vigilancia
de la infección en la Argentina.
2014-2015: Determinar la prevalencia “basal” tipo-específica de VPH en mujeres adolescentes
(15-16 años) sexualmente activas, no alcanzadas por el beneficio del programa nacional de
vacunación contra VPH.
2016-2017: Determinar la prevalencia tipo-específica de VPH en mujeres adolescentes (15-16
años) sexualmente activas, beneficiadas por el programa nacional de vacunación contra VPH.
Responsables:
- Servicio Virus Oncogénicos, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS Malbrán
(MA. Picconi, J. Gonzalez , J. Basiletti).
- Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (C. Vizzotti, N. Katz)
Muestras:
Grupo clínico de estudio de vigilancia VPH Malbrán:
A. Giurgiovich (Hospital Evita Pueblo, Berazategui)
J.J Carmona, N Tappari, A Morgenstern, M Totaro (Hospital Madariaga, Misiones)
G Alzogaray, R Aboslaiman (Maternidad Herrera, Santiago del Estero)
E Berner, V Cramer, S Vazquez, P Real (Servicio Adolescencia, Hospital Argerich, CABA)
C. López Kaufman, G Kosoy, L Katabian (Sección Adolescencia, Dto. Materno Infantil,
Hospital Rivadavia, CABA)
MS Severino (Hospital Durand, CABA).
PREVALENCIA BASAL DE GENOTIPOS DE VPH EN MUJERES ADOLESCENTES:
UN PRIMER PASO HACIA LA VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN EN LA ARGENTINA.
PICCONI MA1, GONZALEZ, J.V.1, DELUCA GD. 2, BASILETTI1, JA., LIOTTA DJ3., KATZ, N. 4, VIZZOTTI C.
4,
1
& GRUPO DE ESTUDIO VIGILANCIA VPH MALBRAN5
Laboratorio Nacional y Regional de Referencia para VPH (OPS/OMS), Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS “Dr
Malbrán”
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.
de Misiones.
4
3 Facultad
de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales, Universidad Nacional
Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud de la Nación.
5 Grupo
de estudio
de vigilancia VPH Malbrán.
20,7
20,5
Figura 2: Porcentaje de tipos virales detectados
en las muestras VPH positivas (n=344).
20,2
20,0
Figura 1: Porcentaje de VPH
en las muestras analizadas (n=763).
15,2
15,0
54,4%
14,0
12,8
45,6%
11,8
10,8
Negativos
Positivos
11,6
10,4
10,0
8,4
7,5
5,5
Método: PCR- hibridación reversa
(WHO HPV LabNet)
5,0
4,8
4,6
4,1
3,9
3,6
1,7
(30th International Papillomavirus Conference
& Clinical Workshop. 17-21 de Sep 2015.
Lisboa, Portugal. Manuscrito en preparación)
1,4
1,2
1,0
0,5
0,0
Tipos de VPH
 ATENCIÓN
Para una genotipificación de HPV confiable, se debe
cumplir con un programa de control de calidad:
Uso de estándares
Reactivos y equipos validados
Protocolos estandarizados (POEs)
Operadores entrenados
Control de calidad externo: acreditación mediante la
correcta resolución de paneles (OMS)
Prevención y control de la infección por VPH
y sus enfermedades asociadas en Argentina
Suma de esfuerzos y trabajo interconectado
PROGRAMA NAC DE
CONTROL DE
ENFERMEDADES
INMUNOPREVENIBLES
Ministerio de
Salud de la
Nación
PROGRAMA
NACIONAL DE
PREVENCION DE
CANCER CERVICO
UTERINO
LABORATORIO
DE REFERENCIA DE VPH
(Instituto Malbrán)
Interacción permanente con OPS-OMS
CONCLUSIONES I
 Una vez implementados los programas de vacunación contra
HPV, se requiere su monitoreo  vigilancia virológica +
evaluación de impacto, conociendo la cobertura y contando
con registros.
 La evaluación del impacto de la vacunación se podrá hacer a
corto, mediano y largo plazo.
1°) Prevalencia de HPV en adolescentes sexualmente activas
2°) Incidencia de CIN y tipos de HPV asociados
3°) Incidencia cánceres y tipos de HPV asociados.
 Estos estudios requieren de un cuidadoso diseño y condiciones
experimentales muy controladas, desde la recolección,
transporte, almacenamiento y procesamiento de las muestras,
incluyendo el estricto control de calidad de las técnicas de
genotipificación de HPV.
CONCLUSIONES II
Los primeros datos sobre monitoreo de ambas vacunas muestran:
-   significativa de la prevalencia de los tipos vacunales.
-  la prevalencia de los tipos de HPV relacionados con la vacuna (HPV
tipos 31, 33 y 45)  protección cruzada
-  prevalencia de HPV en no vacunadas  protección de rebaño
-  las lesiones CIN (ambas) y  condilomas (tetravalente)
- No se ha demostrado por ahora reemplazo de genotipos ni
escape de mutantes. Sin embargo, hay que analizar si los tipos virales
que parecen emerger (HPV 51, 56 y 59) en vacunadas se mantienen con
prevalencias  que HPV16/18 y sin evidenciar impacto clínico
- Los resultados favorables son mayores con coberturas más altas
y con 3 dosis (aunque las 2 dosis fueron aplicadas en mes 0 y 1)
CONCLUSIONES III
 El nivel de positividad de HPV detectado en mujeres vacunadas
(incluyendo HR-HPV) refuerza la necesidad de continuar con tamizaje
cervical  trabajo conjunto entre los programas para optimizar el
monitoreo
 Si bien la incidencia del cáncer cérvico uterino supera el 85% del total
de los cánceres asociados al HPV, debería evaluarse el impacto de la
vacunación sobre los cánceres extracervicales asociados al VPH
(vulva, vagina, pene, ano, orofaringe).
 El monitoreo de la vacunación contra HPV irá ampliando la información
sobre aspectos virológicos, epidemiológicos y programáticos. Es
relevante hacer estudios poblacionales
Es de suma importancia continuar la vigilancia de HPV a fin de
profundizar el conocimiento acerca de:
- Protección de rebaño
- Protección cruzada
- Reemplazo de genotipos y sus posibles implicancias clínicas