Neurotoxicidad y Efecto sobre la Función Cognitiva Neurotoxicidad

Neurotoxicidad y Efecto sobre la Función Cognitiva Neurotoxicidad

Neurotoxicidad y
Efecto sobre la
Función Cognitiva
Sara Jo Nixon, Ph.D
University of Oklahoma Health Sciences
Center, Oklahoma City, OK 73104, USA
(Editora
(Editora de
de la
la Sección:
Sección: Edith
Edith V.
V. Sullivan,
Sullivan, Ph.D)
Ph.D)
.
1
Objetivo Primario:
Explorar los efectos a largo plazo del
consumo crónico y excesivo de etanol
sobre las funciones neurocognitivas en
personas sometidas a tratamiento
desintoxicante.
Áreas de estudio:
Estudios Neurocognitivos/Psicológicos
Estudios Neurofisiológicos
Estudios Neuroanatómicos
.
2
Subpruebas
WAIS-R
Símbolos
Símbolos
yy Dígitos
Dígitos
Armado
de
Objetos
Diseño de Bloques
Evert
Evert &
& Oscar-Berman,
Oscar-Berman, 1995
1995 -- AHRW
AHRW
* Un
subtest de la prueba de CI (WAIS-R) de uso más corriente, que evalúa las capacidades
visoespaciales (la capacidad de ver objetos en un espacio tridimensional). El subtest es
cronometrado y se les pide a los sujetos que trabajen lo más rápidamente que puedan.
Símbolo de dígito: el sujeto debe poner los símbolos respectivos en las casillas que están debajo de
los números correspondientes.
Diseño de bloque: el sujeto debe disponer los bloques tridimensionales de tal manera que calcen con
diseños bidimensionales.
Armado de objetos: el sujeto debe juntar las piezas del rompecabezas para formar objetos
completos.
3
Visión General de los Déficits
Neuropsicológicos:
• Resolución de Problemas de
Abstracción
• Aprendizaje
• Visoespacial
• Verbal
• Memoria
• Habilidades Perceptivo - Motoras
• Función Motora
.
4
Implicancias
Teóricas/Empíricas:
• Disfunción cerebral leve, difusa y generalizada:
• Caracterizada por heterogeneidad considerable:
• 50-85% de los afectados
• Pruebas de laboratorio altamente sensibles
•Pruebas ecológicamente pertinentes muestran
resultados similares
• resolución impersonal de problemas
• resolución interpersonal de problemas
Oscar-Berman, 1987
Parsons & Nixon, 1993
.
5
Desempeño de hombres y mujeres alcohólicos
y no alcohólicos en cuatro tipos de pruebas de
funcionamiento neuropsicológico.
Índice de Desempeño Medio
55
50
45
0
Habilidades
Verbales
Desempeño
Viso-Espacial
Memoria Verbal
Flexibilidad
Cambio de Metas
Nixon, 1994 AHRW adaptado de Glenn y cols., 1993
Las barras representan el desempeño promedio de cada grupo de sujetos en cada tipo de funciones. Con
fines de comparación, los resultados se estandarizaron a un puntaje medio de 50.
La flexibilidad para cambiar de metas se tipifica de acuerdo a la capacidad de modificar estrategias para
resolver los problemas, a medida que cambian los requerimientos.
6
Pruebas Neurocognitivas:
• Uso de técnicas cognitivas
• psicología y neurociencia conductual
• Cambio de enfoque desde la localización
• Aproximación a un enfoque basado en el
proceso;
•ej., procesos atencionales,
• Función ejecutora como resultado de los
procesos de sistema
.
7
Otros Enfoques de Procesamiento
Eficiencia Cognitiva:
Velocidad o Precisión
1,15
1,10
1,05
Alcohólicos
Controles
1,00
0,95
0,90
0,85
HP
HP=Hombres
HP=Hombres Pequeños
Pequeños
AVP
PCBM
AVP=Análisis
AVP=Análisis Viso-Perceptivo
Viso-Perceptivo
Sternberg
PCBM=Prueba
PCBM=Prueba de
de Categorización
Categorización de
de
Bexley-Maudsley
Bexley-Maudsley
Glenn
Glenn &
& Parsons,
Parsons, 1991
1991
.
8
Efectos del Alcohol sobre la
Función Cerebral
Controles (n=61)
Z-Score Correlacionado por Edad
• Las Disfunciones
Alcohólicas Cognitivas
y Motoras incluyen:
• Resolución de
Problemas
• Memoria a Corto
Plazo
• Capacidad
Visoespacial
• Estabilidad Postural
y Equilibrio
Alcohólicos (n=49)
0
-0.5
-1
-1.5
Ejecución STM y
Producción
Equilibrio
Miembro Memoria VisoSuperior Declarativa espacial
Sullivan
Sullivan yy cols.,
cols., ACER
ACER 2000
2000
El estudio minucioso utilizando exámenes neuropsicológicos cuantitativos, ha demostrado de modo confiable
la existencia de déficits cognitivos y motores leves, pero significativos, en las funciones ejecutivas (como la
resolución de problemas), la memoria de corto plazo y fluidez, la memoria declarativa (aprendizaje de
información nueva), velocidad y fuerza de los miembros superiores, capacidad visoespacial y alteraciones
relativamente graves del equilibrio y la marcha.
9
Eficacia General
E Ratio
Ratio General
General
E
.45
.40
0.39
(0.12)
0.41
(0.12)
Las
Las barras
barras con
con igual
igual sombreado
sombreado
denotan
denotan diferencias
diferencias no
no significativas
significativas
0.33
(0.10)
.35
0.30
(0.10)
0.30
(0.09)
Etoh
Etoh/
Etoh/
Stim
(43)
(28)
.30
.25
.20
n’s =
CNTRL
Etoh/
Etoh/
Pot
(65)
(12)
Etoh/
Etoh/
All
(41)
Nixon y cols., 1998 - ACER
.
10
Resumen: Deterioros
neurocognitivos
• Déficits extensos
• A Menudo a Niveles Subclínicos:
• A Menudo significativamente inferiores
a los controles de la comunidad
• Evaluable ya sea por técnicas
neuropsicológicas o neurocognitivas
• No asociados a procesos de deprivación
• Deterioro equivalente para hombres/mujeres
.
11
Electrofisiología:
Componentes de los
potenciales evocados
N1,Nd:
N1,Nd:
P3:
P3:
Nd
Nd refleja
refleja la
la selección
selección del
del canal
canal pertinente
pertinente
P3b
P3b -- más
más típicamente
típicamente estudiado,
estudiado,
estímulos
estímulos pertinentes
pertinentes a
a la
la tarea,
tarea,
en
en estado
estado de
de alerta
alerta yy atento
atento
P3a
P3a -- infrecuente,
infrecuente, estímulos
estímulos fuera
fuera de
de norma
norma o
o nuevos,
nuevos,
repetitivos,
repetitivos, en
en paciente
paciente distraído
distraído
N2(MMN):
N2(MMN):
Medición
Medición del
del tiempo
tiempo de
de latencia
latencia de
de la
la respuesta
respuesta
Amplitud
Amplitud de
de la
la respuesta
respuesta relacionada
relacionada con
con la
la variación
variación del
del
estímulo
estímulo
MMN
MMN -- producido
producido en
en respuesta
respuesta a
a una
una variación
variación en
en un
un
paciente
paciente atento
atento
.
12
Respuesta dirigida
Respuesta no dirigida
Onda
Onda promedio
promedio de
de potenciales
potenciales evocados
evocados registrados
registrados en
en
respuesta
respuesta a
a un
un estímulo
estímulo dirigido
dirigido (azul)
(azul) y
ya
a uno
uno no
no dirigido
dirigido
(rojo).
(rojo). Los
Los estímulos
estímulos dirigidos
dirigidos son
son aquellos
aquellos que
que exigen
exigen que
que el
el
individuo
individuo responda
responda de
de alguna
alguna manera.
manera.
Porjesz & Begleiter, 1995 - AHRW
Onda promedio de potenciales evocados registrados como respuesta a un estímulo dirigido (línea
azul) y a un estímulo no dirigido (línea roja). Los estímulos dirigidos son aquellos que exigen que el
sujeto responda de alguna manera. (A) registro en sujetos no alcohólicos y (B) en alcohólicos. La
amplitud (altura máxima) mide la intensidad de la señal eléctrica (voltios). Nótese la altura del
componente P3 (la mayor deflexión positiva entre 300 y 450 mseg) en los sujetos sanos. La
comparación entre A y B demuestra que esa amplitud es menor en los sujetos alcohólicos. Además
adviértase la ausencia de diferencias entre las amplitudes de P3, ante los estímulos dirigidos y no
dirigidos, en el grupo de alcohólicos.
13
Ilustración de N400
llorar
beber
La pizza estaba muy
caliente como para
5V
0
comer
400
msec
Bentin,
Bentin, 1989
1989
.
14
T3: Temporal 3 (hemisferio izq.)
N400
Alcohólicos
Controles
T4: Temporal 4 (hemisferio der.)
Nixon
Nixon yy cols.,
cols., no
no publicado
publicado
.
15
Resumen: Alteraciones
Neurofisiológicas
Relacionadas con el Alcohol
• Componentes precoces asociados con
procesos atencionales
• Componentes tardíos asociados con
evaluación del estímulo, identificación de
estímulos dirigidos
• Componentes asociados con procesamiento
semántico
.
16
Imágenes de Resonancia
Nuclear Magnética
Normal
Alcohólico
Jernigan & Ostergaard, 1995 - AHRW
Imágenes de resonancia nuclear magnética. La cantidad de líquido cefalorraquídeo (rojo) en los
surcos de la superficie cerebral está aumentada en los sujetos alcohólicos, tanto amnésicos como
no amnésicos, comparados con los sujetos normales. Los ventrículos cerebrales, cavidades
intracerebrales llenas de líquido (negro), se encuentran dilatados en los alcohólicos, pero aún más
en los amnésicos comparados con los no amnésicos. Además, el núcleo caudado (azul), parte del
cuerpo estriado y una parte del diencéfalo (amarillo), son más pequeños en los alcohólicos
amnésicos.
17
Recuperación Neuropsicológica
en Mujeres Alcohólicas
Controles (n=40)
Sobrias a largo plazo (n=40)
Sobrias a corto plazo (n=40)
Mediciones Neuropsicológicas
Fabian
Fabian &
& Parsons,
Parsons, 1983
1983
Trails B = Test de Huellas, parte B.
MFD = Memoria para Diseños
WAIS BD = Escala de inteligencia del adulto de Wechsler – diseño de bloques
WAIS D-S = símbolo de dígito de WAIS
Raven’s 1 = matrices progresivas de Raven, juego 1
Ship. Abst. = edad de abstracción de Shipley
TPT time = tiempo de prueba de desempeño táctil
Cat = prueba de categoría de Halstead
Factor 1 = medidas globales de deterioro
Factor 2 = medidas globales de deterioro
18
Recuperación Neurofisiológica
• Diferentes aspectos presentan una
recuperación diferente.
• Datos actuales sugieren escasos o ningún
cambio en algunos componentes.
• Plantea sospechas sobre preexistencia de
patologías y su rol en el riesgo.
.
19
µmol/100 g/min
Aumento en el Metabolismo Cerebral de Glucosa
Recuperación Neurofuncional
Diferencias
Diferencias Promedio
Promedio en
en el
el Metabolismo
Metabolismo Cerebral
Cerebral Regional
Regional en
en 10
10
Sujetos
Sujetos Alcohólicos
Alcohólicos entre
entre 8-15
8-15 días
días yy 31-60
31-60 días
días Después
Después de
de Dejar
Dejar el
el
Alcohol
Alcohol
Volkow
Volkow yy cols.,
cols., 1994
1994
.
20
Volúmenes de Materia
Gris Cortical
Alcohólicos
Alcohólicos Jóvenes
Jóvenes (n=33)
(n=33)
Control
Control
Alcohólicos Mayores (n=29)
Puntaje ZZ
Puntaje
Alcohólico
Alcohólico
1
controles
0
-1
Hombres
Hombres de
de 57
57 años
años
Alcohol
Alcohol consumido
consumido en
en la
la vida
vida
1866
60
1866 kg
kg
60 kg
kg
-2
Prefrontal
Prefrontal
Frontal
Frontal
Post
Ant
Post
Ant
Temporal
Temporal
Post
Ant
Post
Ant
Parietal-Occipital
Parietal-Occipital
Pefferbaum y cols., 1997
La interacción entre la edad y el alcohol en la corteza prefrontal es llamativa, como se ve (izquierda)
en la amplia cisura interhemisférica de la región frontal de un hombre alcohólico, comparado con un
hombre de la misma edad que bebe poco. Este efecto se cuantificó en un grupo en estudio. Cuando
se colocaron en tablas ajustadas por edad (puntajes Z), los volúmenes de la materia gris prefrontal
en alcohólicos de mayor edad (> 45 años) eran significativamente más pequeños que en los
alcohólicos más jóvenes (≤45 años), aunque ambos grupos hubiesen bebido durante alrededor de la
misma cantidad de años y hubiesen consumido una cantidad similar de alcohol en sus respectivas
vidas.
21
Resumen General
• Déficits cognitivos observados a largo plazo
• Recuperación no homogénea
• Primero se recupera la función verbal
• Función ejecutiva del lóbulo frontal
• Capacidad de abstracción, probablemente al final
• Correlación entre el desempeño y los procesos
fisiológicos subyacentes requiere ulteriores estudios
• Muchos factores deben ser aclarados y
considerados
• Sexo
• FH
• Trastornos Conductuales
.
22
Anamnesis Familiar: Rol en la Función Cognitiva
Promedios
Promedios (DS)
(DS) de
de las
las Pruebas
Pruebas de
de Desempeño
Desempeño Neuropsicológico
Neuropsicológico en
en Sujetos
Sujetos
Alcohólicos
Alcohólicos con
con yy sin
sin Antecedentes
Antecedentes Familiares
Familiares (FH+
(FH+ yy FH-)
FH-)
Variable
Variable
FH
FH +
+
Grupo
Grupo
FH
FH --
(n
(n =
= 27)
27)
(n
(n =
= 21)
21)
Índice
Índice Halstead
Halstead de
de Deterioro
Deterioro
0,51(0,27)
0,51(0,27)
0,53(0,27)
0,53(0,27)
Prueba
Prueba de
de Desempeño
Desempeño Tactil
Tactil
(T
(T score
score Tiempo/bloque)
Tiempo/bloque)
47,3(10,9)
47,3(10,9)
45,6(9,2)
45,6(9,2)
Prueba
Prueba de
de Desempeño
Desempeño Tactil
Tactil
(T
(T score
score Memoria)
Memoria)
47,0(11,9)
47,0(11,9)
47,4(9,3)
47,4(9,3)
Prueba
Prueba de
de Desempeño
Desempeño Tactil
Tactil
(T
(T score
score Errores)
Errores)
47,7(10,1)
47,7(10,1)
50,0(7,9)
50,0(7,9)
Prueba
Prueba de
de Percepción
Percepción de
de Sonidos
Sonidos Hablados
Hablados
(T-score
(T-score Errores)
Errores)
39,8(9,9)
39,8(9,9)
42,2(8,9)
42,2(8,9)
Prueba
Prueba de
de Ritmo
Ritmo Seashore
Seashore
(T-score
(T-score Correcto)
Correcto)
50,0(13,1)
50,0(13,1)
53,6(8,9)
53,6(8,9)
Prueba
Prueba de
de Categorías
Categorías de
de Halsted
Halsted
(T-score
(T-score Errores)
Errores)
40,4(10,6)
40,4(10,6)
42,1(10,1)
42,1(10,1)
Golpeteo
Golpeteo de
de dedos
dedos
(T-score
(T-score Dominante)
Dominante)
44,5(12,4)
44,5(12,4)
46,8(17,1)
46,8(17,1)
Adams
Adams yy cols.,
cols., 1998
1998
.
23
Trastornos Conductuales de Confusión
Análisis de Regresión:
Trastornos
Trastornos Conductuales,
Conductuales, Sexo,
Sexo, Grupo
Grupo y
y Eficiencia
Eficiencia Cognitiva
Cognitiva
Serie de Regresión
Utah-total, niño o adulto*
Grupo
Sexo
CBDC-total
Grupo
Sexo
CBDC subescalas††
ADD, CD,
LD
Eficiencia Cognitiva
ns
F(1.170) = 9,73; p = 0,002
ns
F(1.158) = 11,08; p = 0,001
ns
F(1.157) = 9,05; p = 0,001
*Ninguno
*Ninguno de
de los
los puntajes
puntajes de
de Utah
Utah contribuyó
contribuyó significativamente
significativamente a
a la
la regresión.
regresión.
††
De
De las
las subescalas
subescalas CBDC,
CBDC, LD
LD contribuyó
contribuyó significativamente,
significativamente, aunque
aunque entró
entró a
a la
la ecuación
ecuación después
después
de
de grupo.
grupo.
Nixon et al., 1995
.
24