NOMBRE DEL MIEMBRO y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE

NOMBRE DEL MIEMBRO y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE

FORMULARIO DE SELECCIÓN DE PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)
FAVOR DE SELECCIONAR UN PCP DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES Y ANOTAR EL NOMBRE DEL PCP Y SU NÚMERO
DE 4 DÍGITOS A CONTINUACIÓN.
NOMBRE DEL MIEMBRO y NÚMERO DE
IDENTIFICACIÓN DE GCHP
Apellido
Nombre
ELIJA UN PROVEEDOR DE
ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)
Fecha de
Nombre del PCP o Nombre PCP o No. de Id. (4
No. de Id. de GCHP
Nacimiento
de la Clínica
dígitos) de la Clínica
PARA PODER SELECCIONAR A KAISER COMO SU PCP, DEBE CUMPLIR CON UNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
1. Usted o un familiar deben haber sido miembros de Kaiser durante los últimos 12 meses.
2. Usted debe ser un Nuevo miembro de una familia que ya cuenta con Kaiser.
3. Usted debe ser un recién nacido cuyo mama o papa tiene Kaiser.
Si cumple con el criterio anterior y le gustaría seleccionar a Kaiser como su PCP, escriba “Kaiser” bajo su PCP o No. de identificación de su
clínica y anote su Número de Registro Médico de Kaiser como el PCP o Número de Clínica.
Si usted selecciona Kaiser y cumple con los requisitos, Kaiser validará su información y usted recibirá información por parte de Kaiser. Si Kaiser
no puede validar su información, usted no será asignado a Kaiser. Usted tendrá que seleccionar a un PCP del Directorio de Proveedores de
GCHP.
Firma del Miembro o Representante Legal:
Fecha:
No. de teléfono:
No. de celular:
E-mail:
¿Tiene seguro aparte de Medi-Cal/ GCHP?
SÍ _____ NO _____
Si sí, Nombre del Seguro:
# de Póliza:
SI NECESITA AYUDA O DESEA SELECCIONAR A SU PCP POR TELÉFONO, FAVOR DE LLAMAR AL DEPTO. DE SERVICIO A
MIEMBROS DE GCHP ENTRE LAS 8:00 AM Y 6:00 PM, LUNES A VIERNES AL 1-888-301-1228, TTY 1-888-310-7347
Favor de enviar el formulario por correo a Gold Coast Health Plan en el sobre con envío prepagado. Usted recibirá una tarjeta de miembro
de Gold Coast Health Plan después de devolver este formulario.
Gold Coast Health Plan
P.O. Box 9153, Oxnard CA 93031
www.goldcoasthealthplan.org