archivos de del uruguay

Transcripción

UY ISSN 0004-0584
pediatría 2012
ISSN on line 1688 - 1249 Archivos de Pediatría del Uruguay 2012: 83 (1)
1
ARCHIVOS DE
DEL URUGUAY
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE PEDATRÍA
artículo 11 sobra la Convención sobre los Derechos del Niño
NÚMERO
83 1
VOLÚMEN
1. Los Estados Partes adoptarán medidas para luchar contra los traslados
ilícitos de niños al extranjero y la retención ilícita de niños en el extranjero.
2. Para este fin, los Estados Partes promoverán la concertación de acuerdos
bilaterales o multilaterales o la adhesión a acuerdos
existentes.
2
Archivos de Pediatría del Uruguay 2012: 83 (1)
ARCHIVOS de PEDIATRÍA del URUGUAY
SOCIEDAD URUGUAYA DE PEDIATRIA
COMISIÓN DIRECTIVA 2012
Presidente
Dr. Walter Pérez
Vicepresidente
Dr. Alfredo Cerisola
Secretario general
Dr. Gabriel Peluffo
Tesorera
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Secretaría de actas
Dra. Laura Pardo
Coordinadora de Comités
Dra. Virginia Kanopa
Coordinadora de Áreas Estratégicas
Dra. Claudia Romero
Coordinadoras
Dra. Mariana Más
Dra. María Laura Michelini
Dra. Joyce Stewart
Dra. Soledad Iglesias
ARCHIVOS DE PEDIATRÍA
Director-Editor
Dr. Raúl Bustos
Director Adjunto-Editor
Dr. Guillermo Pose
Comité Editorial
Dra. Marina Caggiani
Dr. Alfredo Cerisola
Dr. Oscar Chavarría
Dra. Alicia García
Dr. Miguel Martell
Dr. Mario Moraes
Asesores metodológicos
Prof. Enrique Barrios
Ing. Rafael Alonso
Dra. Mónica Pujadas
Bibliotecóloga
Lic. Inés Nessi
Secretaría
Karina Alzugaray
Las opiniones expresadas en Archivos de Pediatría reflejan los puntos de
vista de los autores y no representan necesariamente la opinión de la SUP.
Queda prohibida la reproduccion de ésta publicación sin autorización de los
editores y del autor.
La SUP y Archivos de Pediatría no promueven la compra de los productos
que se publicitan en esta revista.
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4
Archivos de Pediatría
Volumen 83, número 1
UY ISSN 004-0584
ISSN on line 1688-1249
Publicación Oficial de la Sociedad Uruguaya de Pediatría
Afiliada a ALAPE e IPA
Publicación indexada por LILACS
(Literatura Latinoamerica y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud)
Integra Scielo Uruguay y LATINDEX
Publicación trimestral sometida a arbitrajes nacionales y extranjeros
Lord Posomby s/n 1er piso CP 11600
Tel. (598)2709 1801, fax (598)2708 5213
[email protected]/[email protected]
http://www.sup.org.uy
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LISTA DE AVISADORES
BAYER | CELSIUS | GAUTIER | JOHNSON | LAZAR | ROEMMERS
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SUMARIO
La Residencia de Pediatría
María Catalina Pirez
Graciela Sehabiague, Daniel de Leonardis, Serrana Ibañez,
Verónica Etchevarren, María Hortal, Osvaldo Bello
El trabajo de parto previo a la cesárea protege
contra la taquipnea transitoria del recién nacido
Grabriela Bazán, Claudia Martínez, Roxana Zannola,
Oscar Galván, Daniel Grasso, Nicolás Martino,
Rául Bustos, Claudio Sosa
Síndrome de Cushing secundario
a interacción medicamentosa ritonavir/fulicasona
Mey Aguirre,Stella Gutiérrez, Jorque Quian,
María José Ramírez, Virginia González
PAUTAS
Cristina Estefanell, Rocío Olivera, Rosario Satriano,
María Noel Tanzi, Carmen Donangelo, Marina Salmenton,
Gustavo Giachetto, Yelenna Ramírez, Marie Boulay,
Anabella Santoro, Mariela Larrandaburu, Virginia Puyares,
Sergio Paz, Mara Castro.
Actualización en sífilis congénita temprana
ACTUALIZACIÓN
Infecciones respiratorias agudas graves del niño
y su impacto en la demanda asistencial
Pauta de vitamina D
CASOS CLÍNICOS
Evolución del cáncer pediátrico en Uruguay
(1992-2011)
INFORME
Luis Castillo, Agustín Dabezies, Gustavo Dufort,
Carolina Pages, María Carracedo, Mariela Castiglioni,
Elizabeth Simón, Silvana Zuccolo, Rodrigo Barcelona,
Andrea Incoronato, Magdalena Schelotto,
Fabiana Morosini, María Ferrando, Ana Siri,
Estad. Anaulina Silveira
Mario Moraes, Miguel Estevan
Pesquisa neonatal
Aída Lemes, Cecilia Queijo, Paola Garlo,
María Machado, Graciela Queiruga
LOS EXPERTOS
RESPONDEN
Comentario sobre Lactate dehydrogenase predicts hypoxic
ischaemic encephalopathy in newbom
REVISTA DE
intants: a preliminary study
REVISTAS
Miguel Martell, Fernanda Blasina
Profesor José Portillo
Walter Pérez
OBITUARIO
Efecto del campeo demorado del cordón umbilical en la
ferritina sérica a los seis meses de vida.
Estudio clínico controlado aleatorizado
CONO SUR
Walter Pérez
EDITORIALES
Conflicto de intereses
ARTICULOS ORIGINALES
6
José Ceriani, Guillermo Carroli, Liliana Pellegrini,
Marina Ferreira, Carolina Ricci, Ofelia Casas,
Jaime Lardizabal, María del Carmen Morasso
Prevención de la infección aociada a catéteres:
utilidad y costo-eficacia de los catéteres
con antisépticos en pediatría
Ana Lenz, Juan Vassallo, Guillermo Moreno, María Althabe,
Silvia Gómez, Ricardo Magliola, Lidia Casimir, Rosa Bologna,
Jorge Barretta, Pablo Ruffa
7
CONTENTS
The residence of Pediatrics
María Catalina Pirez
Graciela Sehabiague, Daniel de Leonardis, Serrana Ibañez,
Verónica Etchevarren, María Hortal, Osvaldo Bello
Labor prior to caesarean section protects against
transient tachypnea of the newborn
Grabriela Bazán, Claudia Martínez, Roxana Zannola,
Oscar Galván, Daniel Grasso, Nicolás Martino,
Rául Bustos, Claudio Sosa
Cushing´s syndrome secondary to
ritonavir drug interaction/fluticasone
Mey Aguirre,Stella Gutiérrez, Jorque Quian,
María José Ramírez, Virginia González
REPORT
GUIDELINES
Cristina Estefanell, Rocío Olivera, Rosario Satriano,
María Noel Tanzi, Carmen Donangelo, Marina Salmenton,
Gustavo Giachetto, Yelenna Ramírez, Marie Boulay,
Anabella Santoro, Mariela Larrandaburu, Virginia Puyares,
Sergio Paz, Mara Castro.
Update on early congenital syphilis
REPORT
Severe acute respiratory infections of children
and its impact on welfare demand
Guidelines on vitaminin D
CLINICAL CASES
Evolution of pediatric cancer in Uruguay
(1992-2011)
Luis Castillo, Agustín Dabezies, Gustavo Dufort,
Carolina Pages, María Carracedo, Mariela Castiglioni,
Elizabeth Simón, Silvana Zuccolo, Rodrigo Barcelona,
Andrea Incoronato, Magdalena Schelotto,
Fabiana Morosini, María Ferrando, Ana Siri,
Mario Moraes, Miguel Estevan
Neonatal research
Aída Lemes, Cecilia Queijo, Paola Garlo,
María Machado, Graciela Queiruga
THE EXPERT
ANSWERS
Commentary on: Lactate dehydrogenase predicts
hypoxic ischaemic encephalopathy in
JOURNAL
newborn infants: a preliminary study
REVIEW
Miguel Martell, Fernanda Blasina
Professor José Portillo
Walter Pérez
OBITUARY
The effect of early and delayed umbilical
cord clamping on ferritin levels in term infants
at six months of life. A randomized, controlled trial
José Ceriani, Guillermo Carroli, Liliana Pellegrini,
Marina Ferreira, Carolina Ricci, Ofelia Casas,
Jaime Lardizabal, María del Carmen Morasso
Prevention of catheter-related infection,
usefulness and cost-effectiveness
of antiseptic catheters in children
SOUTH CONE
Walter Pérez
EDITORIALS
Conflict of interest
ORIGINAL ARTICLES
8
Ana Lenz, Juan Vassallo, Guillermo Moreno, María Althabe,
Silvia Gómez, Ricardo Magliola, Lidia Casimir, Rosa Bologna,
Jorge Barretta, Pablo Ruffa
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EDITORIAL
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Conflicto de intereses
El vínculo del médico con las empresas farmacéuticas y de insumos médicos es necesario y conveniente, pero debe regirse y controlarse para beneficio de todos,
sobre todo para los pacientes. No hay dudas sobre la colaboración de la industria farmacéutica con los médicos y con el desarrollo de la medicina. Se difunde información sobre nuevos productos, se apoyan eventos de carácter docente, se financian proyectos de investigación, se posibilita la publicación de material de investigación y se solventan gastos para la asistencia a actividades dentro y fuera del país de profesionales de nuestro país y extranjeros. Sin embargo los objetivos son
diferentes y a menudo se contraponen constituyendo conflictos de intereses.
Como destaca Rotondo “… entendemos por conflicto de intereses la situación originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un
fin diferente al que está obligado a perseguir por su rol” (1).
Estos conflictos a menudo no son percibidos por el médico actuante y sólo una escasa minoría piensa que pueden influir en sus recomendaciones.
Es en el área de la investigación, donde este conflicto puede ser más peligroso y afectar la ética profesional.
¿Cuándo se debe pensar en que estamos frente a un posible conflicto de intereses? Según Thomson (2) “cuando el conocimiento de la cercanía o asociación con intereses no científicos haga dudar razonablemente al lector sobre la libertad del investigador en sus decisiones y /o conclusiones” o sea, si la opinión del lector pueda
cambiar al conocer esta cercanía. No es imprescindible que haya menoscabo real de esta libertad ya que el concepto se aplica tanto a los conflictos reales como a la
percepción por .terceros de la presencia de un conflicto (1).
Según Leutscher “un estudio no es peor que otro por ser patrocinado por la industria y sí por ocultar este patrocinio o por la sumisión del interés primario de la investigación (validez científica) a los intereses comerciales” (3).
Cuando alguno de los autores de la investigación pertenece a la industria farmacéutica, es necesario destacar cual es la razón de su intervención y que productos
o dispositivos implicados en la investigación son comercializados por la empresa involucrada. Pero además, es imprescindible aclarar el alcance de la participación:
¿propuso el tema principal?, ¿colaboró
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en el diseño o en recabar la información?, ¿participó en el análisis de los datos o en la redacción de las��
conclusiones? Si existió apoyo económico se debe conocer el destino del mismo, incluyendo honorarios médicos o incentivos de cualquier tipo, incluyendo regalos o viajes. La falta de
normatización en esta área ha llevado a situaciones inadmisibles como la selección de temas en forma sesgada para comercializar un producto oportunamente o el
ocultamiento de investigaciones financiadas que no mostraron las conclusiones que la empresa buscaba para la comercialización del producto investigado (4,5).
De la misma manera, cuando un médico participa en eventos o conferencias sobre productos comercializados por una empresa que, además, está promoviendo y
financiando el evento de difusión, es imperativo que la audiencia sea informada sobre cuál es su relación y si se percibe dinero de la misma. Este aspecto es aún
más importante en aquellos médicos que ejercen la docencia en forma remunerada. Es probable incluso que estas funciones sean incompatibles, ya que se utiliza la
imagen del docente y de la institución donde ejerce, en un contexto diferente (6,7).
Está más normatizado el vínculo en la acreditación de eventos de Educación Médica Continua (EMC). Existe legislación nacional e internacional al respecto que ayuda al vínculo entre empresas y docentes en esta área. La Comisión de Bioética del SMU estudió, a pedido de la Comisión de EMC, el apoyo de los laboratorios a los
eventos científicos de EMC. En su declaración afirma que no existen faltas éticas si se manejan los procedimientos con transparencia y se comunica a los participantes en forma veraz el apoyo de la industria, aunque sugiere que se aclare a los patrocinadores que el acto de aceptar apoyo al programa no supone obligación de
fomentar sus productos (8).
11
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Es difícil evitar los conflictos de intereses, pero se puede disminuir y controlar sus consecuencias. Citamos algunas medidas que han demostrado su eficacia:
•
Promover y jerarquizar la educación moral de los profesionales de la salud, pilar de conductas éticamente correctas
•
Exigir declaración de conflictos por parte de las instituciones de educación, investigación y para editoriales de revistas científicas. Para la presentación de
trabajos a publicar existen formularios específicos para la declaración de conflictos de intereses (10-12).
•
Crear comités de ética de investigación y comités de ética de las asociaciones profesionales, supervisando el cumplimiento de normas éticas y la declaración
pública de compromisos presentes o futuros (10,11).
•
Establecer, de acuerdo a la resolución del Consejo de nuestra Facultad en 1997, “… que los docentes deben declarar todas las instancias en que reciben contribuciones en forma individual o grupal de fuentes vinculadas a las industrias médicas, independientemente si ellas fueron recibidas en forma explícita en el
marco de su función docente o en otras actividades profesionales relacionadas. Estas contribuciones y/o retribuciones por actividades docentes, invitaciones
a actividades científicas, viajes, estadías, donaciones, etcétera, deberán constar además en el informe anual de los Servicios” (7).
(9).
Nunca tendremos suficientes reglas y normas para delimitar el conflicto de intereses en esta área, lo que debe compensarse con un mayor conocimiento de las normas éticas con que el médico debe manejarse frente a sí mismo, sus pares, la comunidad y sus pacientes.
Prof. Dr. Walter Pérez
Presidente de Sociedad Uruguaya de Pediatria
Referencias bibliográficas
1. Rotondo MT. Relaciones profesionales: conflictos de intereses. Rev Méd Urug 2006; 22: 88 99.
2. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329(8): 573-6.
3. Leutscher E. Comentario. Gestión Clín Sanit 2003; 5: 78.
4. Portillo J. Reflexiones acerca de la relación médicos y empresas farmacéuticas. Rev Méd Urug 1998; 14: 60-6.
5. Coppola F. Conflicto de intereses. Rev Méd Urug 2007; 23: 3-6.
6. Ferrari AM. Algunas reflexiones sobre las relaciones entre los profesionales médicos y la industria del medicamento. Arch Pediatr Urug 2001; 72(2): 148.
7. Uruguay. Universidad de la República. Facultad de Medicina. Las relaciones entre los servicios de facultad y las firmas y representantes del área biomédica.
(Resoluciones del Consejo de Facultad 17/VII/96 y 5/III/97). Montevideo: Universidad de la República, 1997.
8. Sindicato Médico del Uruguay. Comisión de Bioética. Informe interno. Montevideo: SMU, 2003.
9. Zamarriego Izquierdo JF. Relación entre el médico y la industria farmacéutica. ¿Cómo debe ser? Unidad de Supervisión Deontológica. Farmaindustria.
Med Clin (Barc). 2008; 130(8): 298-9.
10. Rubio Montañés ML, Cordon Granados F. Relación con la industria farmacéutica: ¿un dilema ético? Aten Primaria 2000; 25(3): 21-2.
11. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirement for manuscript submitted to biomedical journal. N Engl J Med 1997; 336(4): 309-15.
12. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and financial conflicts of interests in biomedical research. JAMA 2003; 289(4): 454-565.
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EDITORIAL
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La Residencia de Pediatría
Desde la década de 1980 existen en nuestro país cargos de Residente de Pediatría (RP). Vale la pena reflexionar sobre las características del cargo, su rica historia
y el futuro de la Residencia de esta especialidad. La Ley de Residencias Médicas modificada en 2009 la define y expresa con claridad los lugares donde se puede
desempeñar el cargo:
“Este sistema de capacitación progresiva vincula funcionalmente a los recién egresados con un centro docente asistencial debidamente acreditado, de carácter público o privado, en el que actúa en forma intensiva bajo la orientación y supervisión del personal superior estable de dicho centro en lo asistencial y del personal
superior docente en la formación académica, donde cumplirá el programa de formación de especialistas a los efectos de obtener el título respectivo.”El acceso al
cargo de residente se logra a través de concurso abierto de oposición.
A este cargo formativo aspiran muchos médicos jóvenes. A lo largo del tiempo el número de postulantes para la Residencia de Pediatría siempre ha superado largamente el número de cargos ofrecidos, inicialmente por instituciones públicas y más adelante también privadas. Para obtener el título de Especialista en Pediatría es
posible realizar el curso de posgrado fuera del marco de la residencia. Anualmente alrededor de 40 médicos obtienen su título de pediatra; la mitad de ellos no cursaron su carrera con la modalidad de residencia.
Docentes y médicos en formación consideran que el régimen de residencias ofrece la mejor formación al futuro pediatra. También se reconoce que facilita la temprana y fuerte vinculación del futuro pediatra a la institución donde desempeñó su cargo.
Muchas instituciones tienen una larga historia en relación a los cargos de RP: Administración de Salud de los Servicios del Estado (ASSE), Hospital Policial, Hospital
Militar, Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) e Intendencia Municipal de Montevideo. Todas ellas reconocen el aporte fundamental que representan estos médicos que durante su etapa de capacitación son un pilar para mejorar la calidad de la asistencia tanto a nivel hospitalario como ambulatorio.
En los últimos 3 años otras instituciones han ofrecido cargos de RP al concurso anual: Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, Sanatorio Americano y
Cooperativa Médica de Paysandú (COMEPA). El compromiso progresivo de otras instituciones en la formación de recursos humanos para la asistencia pediátrica es
un avance, aunque el 70 % de los cargos de RP aún los ofrece ASSE.
Los 42 cargos de RP concursados en 2011 se distribuyeron en Montevideo, Canelones (Las Piedras), Maldonado, Paysandú, Salto, Tacuarembó y Rivera. Esta descentralización es una realidad de los últimos años y un claro avance, a pesar de que el 75 % de los médicos desempeñan su cargo de RP en Montevideo.
La modalidad de residente de 4to año ha dado la oportunidad de un año más de ejercicio a los médicos que terminan sus 3 años de RP. Esta modalidad ha sido impulsada por el Banco de Previsión Social (BPS), pero hoy este 4to año es ofrecido también por ASSE en otras especialidades Pediátricas: Cuidado intensivo, Neonatología y Neuropediatría.
En los últimos 10 años la especialidad de Pediatría ha sido la carrera de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina (EG de la FM) de la que más especialistas egresan por año. La demanda de especialistas en Pediatría y en otras especialidades pediátricas ha ido aumentando a lo largo de los años debido a cambios en
las formas de atención a la salud, especialmente por el desarrollo de la Neonatología y del Cuidado Intensivo y la aparición de las Emergencias Móviles. En enero de
2008 la puesta en marcha del Sistema Nacional Integrado de Salud puso en evidencia que el número de especialistas en Pediatría y otras especialidades pediátricas
como Neonatología, Cuidado Intensivo y Cirugía Pediátrica no es suficiente para atender a la población pediátrica del país. Teniendo en cuenta esta realidad la EG
de la FM considera a la Pediatría como una especialidad en crisis.
El Instituto de Pediatría Luis Morquio de la Facultad de Medicina (FM), el Decano de la Facultad de Medicina, la EG de la FM, la Comisión de Residencias Médicas, el
Ministerio de Salud Pública y ASSE han realizado desde el 2010 un análisis de la situación de la Pediatría y otras especialidades Pediátricas. Como resultado de sucesivas reuniones de trabajo (talleres) han surgido diversas propuestas que tienen como finalidad contribuir a superar esta situación crítica que conspira contra la
calidad de la atención a la salud de los niños. Es intención de la SUP compartirlas con todos los pediatras del país.
15
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Las propuestas van dirigidas a aumentar el número de pediatras y otros especialistas pediátricos y a mejorar su formación profesional. En este último aspecto se
considera imprescindible mantener la supervisión académica de los cursos de posgrado de Pediatría y Especialidades Pediátricas por parte de la EG de la FM de la
Universidad de la República.
Por el momento no es posible definir el número de pediatras que el país necesita y cuales son los lugares donde es prioritario que ejerzan su actividad. Estas definiciones requieren la participación de distintas instituciones y de expertos en el tema y son necesarias para una buena planificación de los recursos humanos a formar
en el futuro. Se deberán realizar esfuerzos para impulsar y alcanzar este objetivo.
Mientras tanto es urgente aumentar el número de cargos de RP teniendo como meta que todos los posgrados de Pediatría realicen su curso en este régimen, manteniendo además el curso de posgrado convencional mientras dicha meta no se logre. Se promoverán acciones para aumentar el número de residentes y de instituciones involucradas en la formación de especialistas.
Algunas propuestas interesantes se deben seguir trabajando, como la de ampliar los ámbitos de formación a aquellas instituciones que tengan las condiciones de
recursos docentes, tecnológicos y de población asistida, requeridos para aceptar la rotación de posgrados y que estén dispuestas a acreditarse como Centros Docentes Asociados por la Escuela de Graduados. También se planteó promover la rotación de residentes por instituciones públicas o privadas en todo el país si éstas
cumplen con las exigencias de Unidad Docente Asociada pautadas por la Escuela de Graduados.
El aumento de la cantidad de cargos de RP requiere el correspondiente financiamiento, procedente de las instituciones que deseen participar en la formación de especialistas. En este sentido surgieron algunas propuestas innovadoras como la de que los prestadores destinen un monto de dinero relacionado al número de recursos humanos que trabajen en la institución para la formación de nuevos especialistas. Este aporte se utilizaría para un fondo común de financiamiento de residencias médicas.
Se promoverán acciones para que la mayoría de los alumnos que ingresan al posgrado de Pediatría o de especialidades pediátricas terminen los cursos y obtengan
su titulo en los plazos estipulados. Para esto se plantean estrategias de seguimiento de los alumnos evaluando sus avances.
Se planteó revisar el perfil del pediatra y de otras especialidades pediátricas y realizar modificaciones de los cursos de algunas de éstas para acortar el tiempo en
que el egresado obtiene el título de la especialidad así como facilitar el ingreso a las mismas. Se propuso crear un tronco común de dos años de Pediatría después
del cual el alumno pasaría a cursar 2 años de la especialidad, de manera que al finalizar los 4 años el egresado obtendría el título de pediatra y el de la especialidad
por la que optó. Existe una fuerte voluntad de impulsar estas modificaciones. Las especialidades que en este momento participarían son Cuidado Intensivo Pediátrico, Neonatología y Emergencia Pediátrica (curso de posgrado aprobado por las autoridades universitarias en 2011).
Estamos en un momento de cambios, momento de impulsar mejoras y felizmente todas las miradas aportan nuevos elementos a un objetivo común: mejorar la formación de los profesionales que asisten a los niños
Los participantes del taller plantearon que en el futuro se deberán aunar esfuerzos con el Sindicato Médico y las sociedades científicas como la SUP para que sumen
propuestas e ideas para aumentar el número de cargos de RP, mejorar sus áreas de desempeño, las condiciones de trabajo y su remuneración salarial.
Muchos caminos se abren y muchas miradas se necesitan para un mismo fin: definir en conjunto el futuro de la RP y por qué no de la RP y especialidades pediátricas. Todos debemos contribuir a estos cambios que pueden ser históricos para la Pediatría nacional.
Prof. Dra. María Catalina Pirez
Profesora de Clínica Pediátrica. Departamento de Pediatría.
Facultad de Medicina. Universidad de la República
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ARTICULO ORIGINAL
• Resumen
Infecciones respiratorias
agudas graves del niño y
su impacto en la
demanda asistencial
Graciela Sehabiague 1,
Daniel de Leonardis 1,
Serrana Ibañez 1,
Verónica Etchevarren 1,
María Hortal 2, Osvaldo Bello
1
1. Departamento de Emergencia
Pediátrica, Centro Hospitalario Pereira
Rossell.
2. Programa Nacional de Salud de la
Niñez,DIGESA, MSP.
Fecha recibido: 31 de marzo de 2011.
Fecha aprobado: 27 de marzo de 2012.
Las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en los niños, representan un importante problema
de salud. Durante los meses fríos
generan una mayor demanda asistencial en Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP).
insuficiencia respiratoria y 40,2%
recibieron asistencia ventilatoria
mecánica. Ciento cincuenta niños
(74,3%) continuaron su asistencia
en UCIP, de los cuales 7 fallecieron,
en tanto 52 niños (25,7%) luego
de ser estabilizados en URE completaron su evolución en sala de
internación convencional.
El objetivo del presente estudio
fue describir los aspectos clínicos,
etiológicos y evolutivos de estos
pacientes y analizar el impacto de
la demanda asistencial en el Centro
Hospitalario Pereira Rossell.
Se concluye que la URE del DEP
tuvo un papel fundamental en satisfacer la demanda asistencial de
las IRAG, logrando estabilizar a los
niños con insuficiencia respiratoria.
Se realizó un estudio descriptivo y
prospectivo de un año de duración,
incluyendo todos los pacientes
asistidos por IRAG en la Unidad de
Reanimación y Estabilización (URE)
del Departamento de Emergencia
Pediátrica, así como su permanencia en las diferentes áreas de
derivación.
Desde julio de 2007 a junio 2008
ingresaron 204 niños con IRAG,
representando el 30,3% de las admisiones a URE. Ciento treinta y
cuatro niños eran menores de un
año. Los diagnósticos de ingreso
más frecuentes fueron neumonía
(n=111) y bronquiolitis (n=52).
La etiología viral se identificó en 67
pacientes menores de 23 meses. La
etiología bacteriana fue identificada
principalmente en menores de dos
años.
De los pacientes asistidos en URE
el 78.9% (161/204), presentaron
Además, el antecedente de este estudio permitirá estimar el impacto
de la vacuna conjugada antineumococo y su participación en las IRAG.
• Palabras clave: INFECCIONES
DEL SISTEMA RESPIRATORIO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NEUMONÍA
BRONQUIOLITIS
CUIDADOS INTENSIVOS
• Summary
Severe acute respiratory infections (SARI) in children have an
important impact on their health.
Intensive care assistance is required for those very severe cases,
whose demand increases in winter.
Our study aimed at describing the
clinic-etiologic characteristics and
outcome of the critically ill patients
admitted to an special unit (URE)
of the Pediatric Emergency Department. Also were recorded the
services where the patients were
referred after the most urgent as-
sistance and the time of stay.
A prospective descriptive study involved all SARI patients (n=204)
admitted to URE between July 2007
and June 2008 (30,3% of total admissions).
Patients (n=134) aged less than 12
months predominated; 64% were
well nourished and 51% breast fed.
Most frequent diagnosis at admission were pneumonia (n=111) and
bronchiolitis (n=52).
Viral diagnosis was achieved in 67
patients younger than 23 months
as well as bacterial etiology. The
majority of the admitted patients
(78,9%) had respiratory failure and
40,2% required mechanical ventilation. One hundred and fifty four
patients (74,3%) were referred to
an intensive care service (7 died),
meanwhile 52 patients (25,7%)
were stabilized enabling their referral to a pediatric ward.
In conclusion the URE assistance
was crucial for the care of SARI
enabling the respiratory estabilization. Additionally the data provided
by this study, in future, will allow
the evaluation of the benefits of the
pneumococcal conjugate vaccine
application.
• Key words: RESPIRATORY
TRACT INFECTIONS
RESPIRATORY FAILURE
PNEUMONIA
BRONCHIOLITIS
INTENSIVE CARE
19
20
• Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los niños son la principal causa de demanda asistencial,
tanto en los servicios ambulatorios
como en los hospitalarios.
Un adecuado manejo de las IRA, la
mejoría en las condiciones de vida
y las intervenciones con vacunas
fueron logrando en cierta medida
aminorar su impacto. No obstante, anualmente se registran en la
comunidad cuadros respiratorios
graves que de no mediar medidas
terapéuticas especiales comprometerían la vida de muchos niños (1).
Las IRA engloban numerosos síndromes clínicos que obedecen a una
variedad de etiologías bacterianas,
virales y mixtas, que abarcan desde
cuadros leves hasta los de gravedad
extrema. En la mayoría de los casos
se evitan muertes pero para lograrlo
se requiere una atención especializada y oportuna, como la disponible
en la Unidad de Reanimación y Estabilización (URE) del Departamento
de Emergencia Pediátrico (DEP), del
Centro Hospitalario Pereira Rossell
(CHPR) y/o por las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP)
(2)
.
El objetivo del presente trabajo es
describir aspectos clínicos, etiológicos, terapéuticos y evolutivos de
la poblacióninfantil con IRA grave
(IRAG) asistida en la URE y analizar la demanda asistencial generada por esos pacientes hasta su
egreso o fallecimiento en distintos
servicios de asistencia del CHPR o
externos.
• Métodos
Es un estudio descriptivo y prospectivo de un año de duración, en
el cual se efectuó un seguimiento
activo de todos los casos de IRAG,
adquiridas en la comunidad, ingresados en la URE.
El criterio general de inclusión se
basó en el fallo de uno o más de
los sistemas orgánicos, incluyendo
pacientes de todas las edades, con
síndromes clínicos de neumonía,
bronquiolitis, IRA con broncoobstrucción , tos coqueluchoide, IRA
con apnea y laringitis. Se excluyó
a los pacientes con asma enfermedad.
Los diagnósticos de egreso de URE
correspondientes a neumonía (con
o sin participación pleural) y bronquiolitis se realizaron de acuerdo a
criterios clínicos y radiológicos; en
otras ocasiones no se especificaron
y fueron clasificados como IRA (con
broncoobstrucción, apnea).
Los datos de la historia clínica de
cada paciente fueron registrados
diariamente en un formulario ad
hoc previamente validado. En dicho formulario también se anotó
el o los servicios al que fue referido cada paciente y el tiempo de
permanencia en cada uno de ellos
hasta el alta clínica definitiva.
Se analizó grupos de edades, duración de la internación en los distintos servicios y las principales pato-
logías respiratorias.
A los efectos de calcular los tiempos de permanencia en los diferentes servicios en relación con las variables edad, tiempo y diagnósticos
clínicos se hicieron las siguientes
agrupaciones:
•
•
•
Para la edad se formaron
seis grupos de acuerdo a los
meses a saber: 0-5, 6-11,
12- 23, 24-35, 36-59 y > de
59 meses.
La duración de la internación se registró en horas en
la URE y en días en las UCIP
así como en las salas de
asistencia convencional.
Los diagnósticos clínicos se
repartieron en tres grupos:
neumonías, bronquiolitis y
otras patologías respiratorias de menor frecuencia
incluidas en el protocolo del
estudio.
La investigación etiológica en la
URE se realizó al ingreso, siempre
que la situación del paciente lo permitió.
Se analizó bacterias en sangre y
líquido pleural y virus (sincicial respiratorio y adenovirus) mediante
aspirados nasofaríngeos por inmunocromatografía. No se registraron
los resultados de exámenes microbiológicos realizados con posterioridad al egreso de la URE.
La información fue ingresada en
base de datos de EpiInfo y con el
paquete estadístico se procesó la
información.
• Resultados
Entre julio de 2007 y junio de 2008
se captaron todos los pacientes con
IRAG (n=204) admitidos en la URE,
lo que representó 30,3% del total
de ingresos (n=673) a ese servicio.
En la tabla 1 se muestra la distribución por edades de los pacientes,
observándose un franco predominio
de los menores de un año (65,7%),
que incluye a 16 recién nacidos.
El 64% de los pacientes (131/204)
eran eutróficos, y 51% (68/134)
alimentados a pecho.
En la figura 1 se aprecia la distribución estacional de los casos de
IRAG, destacando su predominio en
los meses fríos.
La mediana de duración de la enfermedad previo al ingreso a URE
fue de 72 horas (rango 2-360) (figura 2).
El 54% de los pacientes estudiados
(107/199) presentaban antecedentes ambientales de infección respiratoria.
Los diagnósticos clínicos al ingreso en URE se distribuyeron de la
siguiente manera: 111 neumonías
(54,4%), 52 bronquiolitis (25,5%),
y 41 otras IRAG (20,1%).
21
22
La tabla 2 muestra los resultados
de los estudios virológicos realizados (n: 147), de los hemocultivos
(n: 174), así como los cultivos de
líquidos pleurales en quince pacien-
tes. En ningún caso el laboratorio
informó investigación de neumococo
en líquido pleural mediante determinación de antígenos.
23
Tabla 2. IRAG. Etiología versus edad
Etiología viral
< 12 m
12-23 m
24 m y más
55
9
0
3
0
0
2
3
1
Neumococo: 4
2
2
0
SAMAR-com: 1
1
0
0
VRS: 64/147 (43,5%)
Adenovirus: 3/140 (2,1%)
Hemocultivo positivo: 6/174 (3,4%)
Tabla 1. Grupos de edades de pacientes con IRAG.
Neumococo: 6
Líquido pleural: 5/15 (33,3%)
Edades (m)
Nº casos
%
0-5
94
65,7
6-11
40
12-23
38
18,6
24-35
5
2,5
36-59
3
1,5
> 59
24
11,7
Total
204
100
Fig. 2. IRAG. Duración en horas de la enfermedad previo ingreso a URE
n
Fig. 1. IRAG. Distribución mensual
60
s/d
2
6
9
12
24
36
48
72
50
76
96 120 144 168 192 216 240 360
Horas de enfermedad
40
30
20
10
0
jul.07
ago.07
sep.07
oct.07
nov.07
dic.07
ene.08 feb.08
mar.08
abr.08
may.08 jun.08
Con independencia de los diagnósticos clínicos realizados en URE,
78,9% de los pacientes presentaron
insuficiencia respiratoria (161/204)
y recibieron asistencia ventilatoria
mecánica (AVM) en ese servicio
40,2% (82/204). Además, se registró en 12% de los pacientes fallo
hemodinámico y necesidad de uso
de drogas inotrópicas (25/204).
• Diferentes servicios
asistenciales
La permanencia en URE tuvo una
mediana de 17 horas (rango 1 a 120
horas).
Cincuenta y dos de los pacientes
(25,7%), luego de ser estabilizados,
fueron trasladados a sala de asistencia convencional de pediatría del
24
CHPR, donde permanecieron internados un promedio de 5 días (rango
2 a 57 días), en tanto que 150 pacientes (74,3%) debieron continuar
su asistencia en UCIP, en su mayoría en instituciones públicas (44%)
y el resto en servicios contratados.
En la totalidad de los pacientes derivados se completó su seguimiento,
ya sea en sala de internación convencional como en las diferentes
UCIP, registrándose siete muertos
(todos en UCIP) cuyas características clínicas y etiología se exponen
en la tabla 3.
• Duración de las internaciones
según edad y patología
de los pacientes
Las neumonías y bronquiolitis generaron la mayor demanda asistencial,
y ambas tuvieron un promedio de
9,5 días de atención. La duración de
la asistencia de las neumonías en el
destino se registró en todos los grupos de edades, en tanto que para
las bronquiolitis se concentró en los
menores de seis meses de edad (tablas 4 y 5).
En el conjunto de otras patologías
se incluyó a las IRA con broncoobstrucción (24), IRA con apnea (8), síndrome coqueluchoide (5) y laringitis
(4). Todas estas patologías requirieron internaciones de duración variable según edades diferentes, pero
no se comprobó ninguna atención
especial para pacientes mayores de
59 meses de edad (tabla 6).
• Discusión
Los 204 casos de IRAG analizados
demostraron que la neumonía y algunas bronquiolitis representan un
riesgo vital para los niños pequeños. Este hecho fue corroborado en
nuestro estudio en donde los niños
fallecidos con estos diagnósticos
eran menores de un año.
La disponibilidad de recursos como
los de URE y UCIP para la atención
de esas patologías evitó muertes
(1)
. Por otra parte, la estabilización
de algunos pacientes en URE con la
posibilidad de transferirlos a salas
convencionales de pediatría, reservó
lugares en las UCIP, evitando erogaciones por internaciones breves y
la correspondiente alteración de la
dinámica de estos servicios.
Se racionalizó así la asistencia de
pacientes críticos, reafirmando el
concepto de muerte evitable (2).
El predominio de las IRA en el período invernal, puede estar vinculado a la estacionalidad de algunos
agentes virales como el virus respiratorio sincicial e influenza, los que
a su vez facilitan infecciones bacterianas con aumento de la severidad
en algunos pacientes, hecho que estaría corroborado por el aislamiento
predominante de S pneumoniae en
casos de neumonía (3,4).
Múltiples factores contribuyen a una
mayor diseminación y severidad de
los agentes de infecciones respiratorias.
No es posible descartar que el periodo estudiado se caracterice por
una mayor virulencia y circulación
de los agentes etiológicos, determinando una mayor severidad de las
IRA (5).
Este impacto percibido por las autoridades sanitarias fue uno de los
determinantes para la introducción
en el país de la vacuna conjugada heptavalente antineumococo
(PCV7), en marzo de 2008, y de la
implementación del nuevo Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS),
racionalizando la demanda asistencial con la participación de instituciones privadas.
Además, en el año 2007 se registró
un aumento de la tasa de mortalidad infantil (12,1/1 000), hecho que
posiblemente contribuyó a imple-
mentar las medidas expuestas
.
(1)
Los datos presentados correspondientes al período 2007-2008, se
constituirán en un antes apropiado
para evaluar los beneficios posteriormente logrados con el SNIS y la
aplicación de la PCV7. Además, teniendo en cuenta la mayor demanda asistencial de IRAG por neumonía, es previsible que la aplicación
de la vacuna aminore el impacto de
esa patología (6-8).
En consecuencia la información
presentada vendría a documentar y
justificar la pertinencia de dos decisiones sanitarias de importancia,
como son la redistribución de los
usuarios, según un nuevo sistema
asistencial, y la incorporación de la
vacuna PCV7 al Programa Ampliado
de Inmunizaciones (8).
Tabla 3. IRAG: fallecidos: edad, diagnóstico, etiología
Edad
(meses)
Sexo
Diagnóstico
Etiología
Destino
9m
F
6m
M
Neumonía
VRS
UCIP propio
Neumonía
Adenovirus
UCIP propio
12 m
M
Neumonía
UCIP propio
7m
F
Neumonía
UCIP
contratado
6m
M
Bronquiolitis
11 m
F
IRAG
2m
M
IRAG
VRS
UCIP
contratado
UCIP
contratado
VRS
UCIP
contratado
25
26
• Referencias bibliográficas
Tabla 4. Neumonías: días totales de internación según edad
y servicios asistenciales (n: 111)
Servicio
0-5
m
6-11 m
12-24 m
25-34 m
35-59 m
> 59 m
Total
Sala
40
58
18
10
9
35
170
UCIP
255
81
90
65
4
49
544
Sala
final
97
98
83
30
3
58
369
Total
392
237
191
105
16
142
1083
Tabla 5. Bronquiolitis: días totales de internación según edad
Servicio
0-5 m
6-11 m
12-23 m
total
Sala
0
0
5
5
UCIP
297
50
20
367
Sala final
135
20
12
167
Total
432
70
37
539
Servicio
0-5
m
6-11 m
12-23 m
24-35 m
36-59 m
> 59 m
Total
Sala
12
0
16
s/d
2
0
30
UCIP
145
37
0
9
7
0
198
Sala
final
121
36
0
10
4
0
171
Total
278
73
16
19
13
0
399
A la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) por financiación parcial
del trabajo. A la Lic. Hilda Benítez
por seguimiento de los pacientes en
el destino; a Alicia Aguilar por su
contribución en el procesamiento de
los datos y a todo el personal de los
diferentes servicios.
2. Bello O, de Leonardis D.
Impacto de una Unidad de Reanimación.
En: Bello O, Sehabiague G, Prego J, de Leonardis D. Pediatría: urgencias y
emergencias. Montevideo: BiblioMédica, 2009: 29-40.
3. Alberti M, Fernández A, Ferrari AM, Gutiérrez C, Montano A, Pirez MC, et
al.
Informe del Comité de Auditoría de Fallecidos Hospital Pediátrico. Centro
Hospitalario Pereira Rossell. Actualización 2007. Arch Pediatr Urug 2008;
79(3): 241-5.
4. Arbiza JR, Delfraro A, Frabasile S, Ruchansky D, Vitureira N, de Sierra
MJ, et al.
Variable dominance of respiratory syncitial virus groups A an B in Uruguay
during fourteen consecutives years (1998-2001). Virus Rev Res 2003; 8:
35-41.
5. Hortal M, Sehabiague G, Camou T, Iraola I, Estevan M, Pujadas M.
Pneumococcal pneumonia in hospitalized uruguayan children and potencial
prevention with different vaccine formulations. J Pediatr 2008; 152: 850-3.
Tabla 6. Otras IRAG: Días totales de internación según edad
• Agradecimientos
1. Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Evolución de la tasa de mortalidad infantil, Uruguay 1900-2008. Montevideo:MSP, 2008. Disponible en:
www.msp.gub.uy [consulta: 08 de marzo de 2012].
Correspondencia:
Dra Graciela Sehabiague.
Puntas de Santiago 1680.
Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico:
[email protected]
6. Camou T, Palacio R, Di Fabio JL, Hortal M.
Invasive pneumococcal diseases in uruguayan children: comparation between serotype distribution and conjugate vaccine formulations. Vaccine
2003; 21: 2093-6.
7. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al.
Sustained reductions in invasive pneumococcal diseases in the era of conjúgate vaccine. J Infect Dis 2010; 201: 32-41.
8. Estevan M, Laurani H, Iraola I, Meny M, Hortal M.
Introduction of Prevenar in Uruguay: a population based study of its impact. International Symposiumon Pneumococci and Pneumococcal Diseases, 7. Tel Aviv, Israel. 14 -18 march 2010.
CON EL INTENTO DE AGILITAR Y MEJORAR LOS TIEMPOS DE PUBLICACIÓN
DE LOS ARTÍCULOS ORIGINALES Y CASOS CLÍNICOS
LOS ÁRBITROS REALIZARÁN HASTA DOS CORRECCIONES Y EL PLAZO DE ENTREGA
A LOS AUTORES Y SU DEVOLUCIÓN SERÁ DE CUATRO MESES COMO MÁXIMO
27
28
ARTICULO ORIGINAL
• Resumen
En los últimos años se ha observado
un importante aumento en el número de cesáreas, tanto en nuestro
país como en el mundo, llegando en
muchos centros a representar 50%
de los nacimientos. Esto ha tenido
un impacto significativo a nivel de la
salud, dado que numerosos estudios
evidencian una asociación entre
cesárea electiva y morbilidad neonatal, en comparación con los que
nacen por parto vaginal.
El trabajo de parto previo
a la cesárea protege
contra la taquipnea
transitoria del
recién nacido
La taquipnea transitoria del recién
nacido (TTRN) es una de las causas
más frecuentemente encontradas
dentro de la morbilidad respiratoria
asociada al nacimiento por cesárea.
Objetivos: determinar si el trabajo
de parto previo a la cesárea es un
factor protector para la taquipnea
transitoria (TTRN) del recién nacido
y conocer su incidencia.
Diseño: estudio analítico de cohorte
Gabriela Bazán , Claudia Martínez , prospectiva.
Roxana Zannota 1, Oscar Galván 1,
Daniel Grasso 2, Nicolás Martino 2, Lugar: Centro Hospitalario Pereira
Rosell, Montevideo.
Raúl Bustos 3, Claudio Sosa 4
1
1
Período de estudio: 1/9/2008 al
14/1/2009.
Población: recién nacidos de 35 se1. Neonatólogo
manas o más de edad gestacional,
Centro Hospitalario Pereira Rosell.
embarazo único, sin malformaciones
2. Residente de Ginecología.
3. Profesor Jefe de Neonatología Centro y con feto vivo, nacidos por cesárea, diferenciando dos cohortes: coHospitalario Pereira Rosell.
4. Profesor adjunto de Ginecología Cen- horte 1: recién nacidos por cesárea,
sintrabajo de parto previo; cohorte
tro Hospitalario Pereira Rosell.
2: recién nacidos por cesárea, con
Fecha recibido: 27/10/2011.
trabajo de parto previo.
Fecha aprobado: 20/4/2012.
Resultados: la TTRN fue más frecuente en el grupo cesárea sin
trabajo de parto previo (48/231,
20,8%), comparando con el grupo
cesárea con trabajo de parto previo (20/163, 12,3%). La diferencia
fue estadísticamente significativa:
RR=0.59 (0,36-0,96), p=0,028.
Conclusión: el trabajo de parto previo a la cesárea podría ser un factor
protector para disminuir la incidencia de la taquipnea transitoria del
recién nacido (TTRN).
• Palabras clave:
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TRABAJO DE PARTO CESÁREA RECIÉN NACIDO
ORIGINALES
• Summary
In recent years a significant increase has been observed in the number of Caesarean sections both in
our country and around the world,
reaching 50% of the births in many
centres. This had a significant level
of health impact, given that numerous studies show an association
between ECS and neonatal morbidity, compared to those born by
vaginal delivery. Transient tachypnea of the newborn (TTRN) is one
of the causes most frequently found
in respiratory morbidity associated
with birth by caesarean section.
Objectives: determine if the work
of previous caesarean section birth
is a protective factor for transient
tachypnea (TTRN) of the newborn
and get to know its incidence. Design: analytical study of prospective
cohort.
Place Hospital Pereira Rossell
(CHPR), Montevideo city. Period and
study: 1/9/2008 to 1/14/2009.
Population: infants 35 weeks or
more of gestational age, unique
pregnancy without malformations
and with live fetus, born by caesarean section, differentiating two
cohorts: cohort 1: newborn babies
by caesarean section without prior
labor; cohort 2 - newborn baby by
caesarean section, with previous
labor.
Results: the TTRN was more frequent among the caesarean section without prior labour (48/231)
20.8%, compared with the other
Group which had caesarean section with previous labor (20/163)
12.3%. The difference was statistically significant RR: 0.59 (0.360.96) q: 0.028.
Conclusion: the work of previous
caesarean section birth could be
a protective factor in reducing the
incidence of transient tachypnea of
the newborn (TTRN).
• Key words
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE
NEWBORN
RESPIRATORY RATE
LABOR, OBSTETRIC
CESAREAN SECTION
INFANT, NEWBORN
29
30
• Introducción
La taquipnea transitoria del recién
nacido (TTRN), conocida también
como retraso de la eliminación del
líquido pulmonar, fue descrita por
Avery y colaboradores en 1966 (1,2).
Esta entidad se caracteriza por presentarse en recién nacidos de término y casi a término de 35-36 semanas con sufrimiento respiratorio
de comienzo temprano, transitorio
y leve con evolución a la mejoría al
cabo de 2 a 5 días. Radiografía de
tórax con hiperaireación pulmonar,
marcas vasculares prominentes y
una ligera cardiomegalia (1-6).
Fisiopatológicamente podría explicarse por un edema pulmonar
transitorio, secundario al retraso en
la eliminación del líquido pulmonar
fetal (1,2,7).
El pulmón fetal en las primeras etapas tiene un epitelio con función
secretoria generando líquido pulmonar, necesario para su correcto crecimiento y desarrollo.
La eliminación de este líquido comienza antes del nacimiento debido
a un gran cambio fisiológico donde
el epitelio secretor de cloro pasa a
absortivo de sodio
. El responsable de este cambio
es el aumento gradual de epinefrina
a nivel sanguíneo fetal generado al
final del embarazo debido a la acción combinada de hormonas tiroideas y esteroideas. La mayor cantidad de epinefrina en sangre se ve
asociada a las contracciones uteri(3,6)
nas durante el trabajo de parto (estrés) siendo éste uno de los factores
fundamentales que generan el pasaje a un epitelio absortivo. Durante
el nacimiento, el incremento de la
tensión de oxígeno, asociado al comienzo de la respiración, consolidan
el cambio definitivo hacia el epitelio
absortivo del líquido pulmonar fetal.
Por lo cual el primer paso consiste
en la preparación del feto para nacer, generándose la inhibición de la
secreción del líquido pulmonar.
• Objetivos
Los recién nacidos prematuros, y/o
en aquellos que nacen sin trabajo
de parto previo, no tienen oportunidad de eliminar tempranamente
el líquido pulmonar, por lo que comienzan su vida extrauterina con un
exceso de líquido en sus pulmones
(3,6,8)
. La taquipnea transitoria del
recién nacido (TTRN) es una de las
causas más frecuentemente encontradas dentro de la morbilidad respiratoria asociada al nacimiento por
cesárea (9-11).
• Diseño de la investigacion
El objetivo primario de este estudio
está relacionado a un problema de
salud prioritario en el país, ya que
determinar algunos de los factores de riesgo para TTRN brindará a
los clínicos valiosa información. La
identificación de un factor de riesgo
potencialmente modificable ayudará
a diseñar programas de prevención
y futuras estrategias capaces de
reducir las tasas de TTRN, lo que
resultará en una disminución de la
morbimortalidad neonatal y de los
gastos en salud.
* Objetivo primario: determinar si
el trabajo de parto previo a la cesárea es un factor protector para
la taquipnea transitoria del recién
nacido.
* Objetivo secundario: conocer la
incidencia de taquipnea transitoria
en los recién nacidos de 35 semanas o más de gestación, nacidos
mediante operación cesárea en el
Centro Hospitalario Pereira Rossell.
y métodos
Estudio analítico de cohorte prospectiva en la cual se compara la incidencia de taquipnea transitoria en
dos cohortes de niños nacidos por
cesárea según tuvieron o no trabajo
de parto previo.
Este estudio fue aprobado por el
Comité de ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell.
•
Cohorte 1. Cesárea electiva (sin trabajo de parto
previo).
•
Cohorte 2. Cesárea intraparto (con trabajo de parto previo).
En el período comprendido entre
el 1/09/2008 al 14/ 01/2009 se
identificaron, en el pase de guardia
realizado por los obstetras, todos
los casos de embarazo terminados
mediante operación cesárea asistidos en el Centro Hospitalario Pereira
Rossell. Se generó una lista con
todas las cesáreas del día anterior.
Los neonatólogos eran los responsables de registrar el resultado final, investigando si el recién nacido
había o no desarrollado taquipnea
transitoria (tabla 1).
Las características de la población
fueron similares en ambos grupos,
aun cuando hubo diferencias significativas en la edad materna y edad
gestacional.
En el año 2008 fueron asistidos
7.200 nacimientos, de los cuales
24,2% correspondieron a partos por
cesárea.
Criterios de inclusión
1. Todas las cesáreas de término o
cercanas al término (35 semanas o
más de edad gestacional).
2. Feto único, vivo.
Criterios de exclusión
1.Embarazo menor a 35 semanas.
2. Embarazo múltiple.
3. Malformaciones fetales.
4. Muerte fetal.
5. Corticoterapia (maduración fetal).
31
32
Definición de variables
de resultado
•
Taquipnea transitoria del
recién nacido (TTRN).
El resultado primario fue la presencia de taquipnea transitoria del
recién nacido, definida como la presencia de dificultad respiratoria al
momento de nacer objetivada por
la presencia de dos omás de los siguientes signos: aleteo nasal, tiraje
subxifoideo, tiraje intercostal, quejido respiratorio, balanceo toracoabdominal con necesidad de requerimiento de oxígeno en descenso y
evolución hacia lamejoría clínica en
48 a 72 horas sin otra causa que lo
pudiera explicar.
Definición de las cohortes
Cohorte 1: cesárea electiva. Es
definido como un parto de un recién
nacido vivo, con edad gestacional
de 35 semanas o más, en el cual se
realizó una intervención cesárea sin
haber presentado inicio espontáneo o inducido del trabajo de parto
(electiva).
Cohorte 2: cesárea intraparto.
Es definida como un parto de un
recién nacido vivo, con edad gestacional de 35 semanas o más, con
inicio espontáneo o inducido del
trabajo de parto en el cual, luego
de haber alcanzado una dilatación
de 3 o más cm, se realizó una intervención cesárea, cualquiera sea la
causa de ésta.
• Recolección de datos
Datos maternos
Los recolectores de datos fueron los
médicos neonatólogos y ginecobstetras de la Institución debidamente
entrenados para tal fin.
Demográficos
Edad, raza, nivel educativo, trabajo,
estado civil y área geográfica de residencia.
Estrategias de reclutamiento
y recolección de datos
Los recolectores de datos revisaron
diariamente los libros (el libro de
parto y libro de los recién nacidos)
y el pase de guardia realizado por
los obstetras a fin de identificar a
las mujeres que cumplían con los
criterios de inclusión. Una vez que
un caso elegible era identificado, la
edad gestacional era verificada de
la historia clínica, la misma fue adjudicada según el mejor estimador
disponible basado en un protocolo
jerárquico sistemático.
Medidas antropométricas
Altura, peso previo al embarazo,
peso actual (peso posparto) e índice
de masa corporal.
Los datos eran obtenidos de las historias clínicas y volcados en el formulario principal del estudio. Si era
necesario consultaban al obstetra,
así como al neonatólogo tratante,
para obtener información adicional.
Instrumentos
Se desarrollaron instrumentos específicos para la recolección de
datos obstétricos y neonatales. El
instrumento de recolección de datos incluía: datos demográficos,
medidas antropométricas, historia
personal médica y obstétrica, características del embarazo actual,
características del parto (si correspondía), de la cesárea y del recién
nacido.
Historia personal médica
y obstétrica
Historia de hipertensión, diabetes,
número de embarazos y abortos
anteriores, número de partos vaginales y de cesáreas anteriores, número de muertes fetales, muertes
neonatales e infantiles, número de
partos de pretérmino anteriores, el
peso más bajo de los partos anteriores, embarazos anteriores con
ruptura prematura de las membranas.
Características
del embarazo actual
Fecha de la última menstruación,
fecha de la primera prueba positiva
de embarazo, fecha de la primera
ultrasonografía y edad gestacional,
hábito de fumar durante el embarazo (pasivo y activo), enfermedades
de transmisión sexual, stress psicológico, actividad física, cuidado
prenatal (Índice de suficiencia en
la Utilización de Cuidado Prenatal),
episodios de hemorragia, contracciones uterinas y pérdida de líquido
amniótico (fecha, tiempo y acciones
subsecuentes), fecha de cualquier
hospitalización anterior, diagnósticos al ingreso y enfermedades durante el embarazo como diabetes,
hipertensión y preeclampsia.
Parto
Fecha del parto, duración del trabajo de parto previo a la cesárea, motivo de la cesárea, tipo de cesárea
(urgencia, electiva) personal que
asistió, edad gestacional al parto,
complicaciones.
Datos del recién nacido
Sexo, peso, longitud, perímetro
craneano, edad gestacional por
examen físico (test de Capurro),
peso para edad gestacional, Apgar,
gasometría de cordón, presencia de
distrés respiratorio, score de Silverman, requerimiento de oxigenoterapia, método de oxigenación, valor
de FIO2, sector de internación,
radiología de tórax, etiología del
distrés respiratorio, tiempo de internación y fallecimiento al alta.
Manejo de datos
Se creó una base de datos ACCES.
Las pantallas de datos fueron desarrolladas de acuerdo a los cuestionarios usados durante la recolección
de los datos. Los datos fueron entrados sin identificadores personales
para mantener la confidencialidad;
a todas las mujeres embarazadas
y recién nacidos les fue adjudicado un número de identificación. Se
confeccionó una lista que vinculaba
ese número de identificación con los
identificadores personales, la que
fue guardada en gabinetes cerrados
33
34
bajo llave y a la que sólo el PI y el
co-PI tienen acceso.
Esta lista sólo fue utilizada para
realizar el control de calidad de los
datos.
Análisis de los datos
Análisis univariado y aleatorio
multivariado
Se realizarán primero los análisis
univariados para examinar la asociación con cada una de las cohortes. Para variables binarias será
usada la prueba de chi cuadrado.
Para variables continuas, t de Student, compararemos la diferencia
entre grupos que usan el análisis de
varianza (ANOVA). Finalmente, la
regresión logística será usada para
estimar el posible efecto del factor
potencial de riesgo y explorar la
modificación del efecto entre los diferentes factores de riesgo. Los RR
ajustados y sus IC 95% serán obtenidos de los coeficientes de modelos
de regresión logística y sus errores
estándares.
Las características demográficas,
así como los factores determinantes
fueron comparados entre ambos
grupos.
Para variables continuas comparamos la diferencia media entre
ambos grupos. La prueba de MannWhitney U será usada para comparar variables continuas no paramétricas. La prueba t de Student o la
prueba de Wilcoxon fueron usadas
para comparar variables continuas
normalmente distribuidas. Para las
variables categóricas compararemos
la frecuencia de estas variables entre ambos grupos. Serán realizadas
la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher.
Tamaño de la muestra
y cálculos de poder
Una muestra de 400 cesáreas fue
calculada asumiendo una incidencia
de TTRN de 12% para el grupo de
cesáreas electivas y estimando una
disminución de 4% en el grupo de
las cesáreas intraparto con un error
alfa de 5% y un error beta de 20%.
• Resultados
Los resultados fueron comparables
en cuanto a las variables pronósticas (tabla 1).
En el periodo comprendido entre
1/09/2008 al 14/ 01/2009 se practicaron 394 cesáreas en RN de 35
semanas o más con feto único vivo
y sin malformaciones.
De ellas 231 fueron electivas o anteparto (58,6%) y 163 (41,4%)
intraparto (tabla 2). En la muestra
analizada la sobrevida fue de un
100%, no hubo necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Presentaron distréss respiratorio
(SDR) 73 recién nacidos. De ellos
68 (93,1%) tuvieron TTRN (tabla
3).
Se presentó TTRN en el 17,3% de
todas las cesáreas efectuadas en
esta población de recién nacidos de
35 semanas o más (tabla 4).
Tabla 1. Población de estudio
Cesárea intraparto
Cesárea electiva
Variables
Media
DE
Media
DE
P
Edad
materna
(años)
23,706
6,92
26,465
6,60
0,0001
Edad
gestacional
(meses)
39,121
1,47
38,339
1,68
0,0000
Peso al
nacer
(gramos)
3.253
499,2
3.179
589,5
0,1890
Apgar al
minuto
7,809
1,47
8,08
1,15
0,149
Apgar
al 5º
minuto
9,175
0,9874
9,250
0,7544
0,333
Sexo
masculino
53%
53%
Realizamos estratificación en cuanto a presencia de TTRN por edad
gestacional y por peso, de dicho
análisis surge que existe una relación inversamente proporcional en
cuanto a presencia deTTRNvs edad
gestacional y peso (tablas 5 y 6). Si
bien existen diferencias significativas en las edades gestacionales de
las cohortes analizadas, los valores
promedio están por encima de las
37s (38,33 para cohorte 1 y 39,1
Tabla 2. Modalidad de cesárea
0,954
para cohorte 2), considerado en la
literatura el comienzo del término
(37 a 41 semanas y 6 días).
La incidencia deTTRNen el grupo de
cesárea electiva y anteparto fue de
20,78% (48/231) superior a la de
los niños nacidos por cesárea pero
que tuvieron un trabajo de parto
previo que fue del 12,3% (20/163)
(tabla 7).
Esta diferencia es estadísticamente
significativa. RR: 0.59 (0,36-0,96)
p: 0,028, como se ve en la tabla 8.
Frecuencia
Porcentaje
%acumulado
Intraparto
163
41,37
41,37
Electiva
231
58,63
100
Total
394
100,00
35
36
Tabla 3. Etiología del SDR (n=33)
Tabla 6.
Etiología del SDR
Frecuencia
Porcentaje
%Acumulado
Aspiración de
meconio
1
1,37
1,37
Neumonía
1
1,37
2.74
Otras
2
2,74
5,48
Sepsis
1
1,37
6,85
Transicional
68
93,15
100,00
Total
73
100,00
Tabla 4. Incidencia de TTRN
TTRN
Frecuencia
Porcentaje
Acumulado
No
326
82,74
82,74
100,00
Si
68
17,26
Total
394
100,00
Categoría peso
TTRN
No
TTRN
Sí
TOTAL
1.500-2.499 g
22
56,41
17
43,59
39
100,00
2.500-2.999 g
78
78,00
22
22,00
100
100,00
3.000-3.499 g
114
82,01
25
17,99
139
100,00
3.500-3.999 g
85
90,43
9
9,57
94
100,00
4.000 g o más
21
80,77
5
19,23
26
100,00
Total
320
80,40
78
19,60
398
100,00
Tabla 7. Incidencia del TTRN según modalidad cesárea
Tabla 5.
EG semanas
TTRN
No
TTRN
Sí
TOTAL
35 semanas
8
36,36
14
63,64
22
100,00
36 semanas
14
56,00
11
44,00
25
100,00
37 semanas
51
83,61
10
16,39
61
100,00
38 semanas
84
88,42
11
11,58
95
100,00
39 semanas
68
85,00
12
15,00
40 semanas
51
82,26
41-42 semanas
Total
Cesárea total
17,3%
Cesárea
electiva
20,8%
Cesárea con
trabajo de parto
12,3%
Tabla 8 (análisis bivariado)
CST intraparto vs
electiva/
anteparto
TTRN
No
TTRN
Sí
Total
80
100,00
Intraparto
143
(87,73%)
20
(12,27%)
163
100,00
11
17,74
62
100,00
Electiva/
anteparto
183
(79,22%)
48
(20,78%)
231
100,00
39
81,25
9
18,75
48
100,00
Total
315
80,15
78
19,85
393
100,00
326 68 394
(82,74%)
68
(17,26%)
Pearson chi2= 41,6158; Pr=0,000
Pearson chi2 (1) = 4,8457; Pr = 0,028
394
100,00
37
38
justificaba por la altísima mortalidad
materna asociada al procedimiento
(6% en primíparas).
Figura 1. Cesárea intrapartro versus electiva.
RR: 0,59 (0,36-0,96); p: 0,028
250
200
TTRN NO
150
TTRN SI
100
50
0
TRABAJO
• Discusión
En este estudio prospectivo evaluamos principalmente la morbilidad
respiratoria neonatal, nacidos mediante operación cesárea electiva
versus cesárea con trabajo de parto
previo.
Nuestros resultados reafirman que
el nacimiento por cesárea electiva
incrementa la morbilidad neonatal,
sobre la base de una mayor morbilidad respiratoria.
En los últimos 30 años se ha observado un importante aumento en el
número de cesáreas electivas tanto
en nuestro país como a nivelmundial, llegando en muchos centros a
representar el 50% de los nacimientos (3-5,7,12-14). En EE.UU. el porcentaje de nacimientos por cesárea
CESAREA
electiva reportado se incrementó
de 20,7% en el año 1996 a 32,9%
en el año 2009 (http://www.cdc.
gov/ nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60
_02.pdf). En Uruguay, en el Centro
Hospitalario Pereira Rosell resultó
35,5% en 2009 (estadística básica
del SIP de Uruguay). Esto constituye una situación sumamente conflictiva en la medicina perinatal y es
motivo de gran preocupación por su
negativo impacto sobre la salud de
las madres y sus RN, como así también por el incremento en los costos
de la atención.
En un artículo reciente, Ecker y
Frigoletto refieren varios aspectos
interesantes relacionados con esta
situación (15). Mencionan que en el
Hospital de Boston, la tasa de cesárea en 1937 era de 3,5% y que, en
gran parte, esta baja frecuencia se
En la medida en que, a través de los
años, los riesgos inherentes al procedimiento decrecían notablemente,
las indicaciones de cesárea aumentaban. Al inicio esto resultó beneficioso por ser una solución adecuada
ante situaciones que comprometían
la salud de las madres o de sus hijos. Sin embargo, progresivamente
las indicaciones de la intervención
no se relacionaron con ningún riesgo o los beneficios potenciales eran
mínimos o muy improbables. Otros
factores, como la mayor proporción
de madres mayores de 35 años y
el incremento de embarazos múltiples motivado por la fertilización
asistida, pueden también explicar el
aumento de cesáreas. Dentro de la
morbilidad respiratoria la taquipnea
transitoria del recién nacido (TTRN)
se presenta como una de las principales causas (11,16,17). Si bien su etio-
Correspondencia:
Dra. Claudia Martinez
[email protected]
logía es benigna, autolimitada, sin
repercusiones pulmonares a largo
plazo, algunos recién nacidos pueden evolucionar a falla respiratoria
severa, requiriendo cuidados intensivos, antibioticoterapia, oxigenoterapia bajo diferente modalidades
de administración, incluyendo asistencia ventilatoria mecánica. Villar
y colaboradores observaron, en un
extenso número de cesáreas (más
de 11.000), que la presencia de trabajo de parto en presentación cefálica se asoció significativamente a
menor mortalidad neonatal y a menor tasa de internación en UCIN durante más de siete días (17), siendo
esto compatible con lo encontrado
• Conclusión
De acuerdo a este hallazgo, el trabajo de parto previo a la realización
de una cesárea sería un factor de
protección contra el TTRN en los RN
de término o cercano al término nacidos por cesárea.
39
40
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41
42
• Resumen
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de Cushing
secundario a
interacción
medicamentosa
ritonavir/fluticasona
Mey Aguirre 1, Stella Gutiérrez 2,
Jorge Quian 2,
María José Ramírez 3,
Virginia González 4
Se presentan tres casos clínicos de
niños con infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (en
tratamiento con ritonavir/lopinavir,
zidovudina y lamivudina) y asma
persistente y/o rinitis alérgica (en
tratamiento con propionato de fluticasona inhalado o intranasal) que
luego de terapia concomitante presentan, aumento de peso, cara de
luna llena y estrías en muslos. En
el caso 1 el diagnóstico fue clínico
no lográndose la confirmación por
laboratorio. En los casos 2 y 3 el
cortisol��
sérico y ACTH fueron��
consistentes con supresión adrenal. En
el caso 1 al suspender la fluticasona
se normalizó examen físico a los 6
meses. En el caso 2 al suspender
fluticasona se normalizó examen
clínico a los 6 meses, no realizándose paraclínica. En el caso 3 a los
6 meses del cambio de ritonavir se
evidencia retroceso de la clínica y
normalización de la ACTH y cortisolemia. Se confirma así un síndrome
de Cushing iatrogénico secundario a
interacción medicamentosa ritonavir/fluticasona.
• Palabras clave:
1. Residente de Pediatría.
2. Profesor Agregado de Pediatría.
3. Pediatra. Endocrinólogo.
4. Asistente de Pediatría.
Fecha recibido: 18 /11/2011.
Fecha aprobado: 8/5/2012.
SÍNDROME DE CUSHING INFECCIONES POR VIH ASMA RITONAVIRefectos adversos
CORTICOESTEROIDES
efectos adversos
INTERACCIONES DE DROGAS
• Summary
We present 3 cases of children infected with human immunodeficiency virus (treated with ritonavir / lopinavir, zidovudine and lamivudine)
and persistent asthma, and/or allergic rhinitis (treatment with inhaled
fluticasone propionate or intranasal)
that later have concomitant therapy, weight gain, moon face, and
stretch marks on thighs. In case 1
the diagnosis did not achieve clinical
laboratory confirmation. In cases 2
and 3, the serum cortisol and ACTH
were consistent with adrenal suppression. In case 1 after discontinuation of fluticasone physical examination was normal at 6 months.
In case 2 after stopping fluticasone
clinical examination was normal at 6
months, no paraclinical performing.
In case 3 to 6 months of ritonavir
exchange of clinical regression and
normalization of ACTH and cortisol
levels was evident.
This confirms iatrogenic Cushing›s
síndrome secondary to ritonavir
drug interaction/fluticasone.
• Key words:
CUSHING SYNDROME
HIV INFECTIONS
ASTHMA
RITONAVIR-adverse effects
ADRENAL CORTEX HORMONES
adverse effects
DRUG INTERACTIONS
• Introducción
El tratamiento de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha experimentado cambios
sustanciales en los últimos 20 años.
La implementación de la terapia antirretroviral (TARV) y la profilaxis y
tratamiento de las infecciones oportunistas ha sido esencial en este
grupo vulnerable de pacientes (1,2).
Se logra de este modo que los niños
afectados mejoren su calidad de
vida disminuyendo la morbimortalidad, las hospitalizaciones y transformando la infección por el VIH en
una enfermedad crónica (3,4).
El TARV desde la década de los 90
incluye generalmente un inhibidor
de la proteasa (IP) (5-7). Todo este
grupo farmacológico presenta frecuentes efectos adversos e interacciones medicamentosas (8).
Desde el inicio de la utilización de
los IP se describieron efectos adversos entre los que se incluye síndrome de Cushing y seudo síndrome
de Cushing.
��
En 1999 una correspondencia de Hillebrand y col informan lo que parece ser la primera
comunicación que un IP, ritonavir
utilizado como tratamiento produjo
el síndrome de Cushing en un paciente tratado con fluticasona (9,10).
Ritonavir es un IP que ha sufrido
modificaciones en su utilización. En
una primera etapa se utilizó como
antirretroviral formando parte del
triple plan; en los últimos años se
utiliza como “booster” asociado a
otro IP pero en dosis bajas con lo
que potencia la acción del otro IP.
43
44
Ritonavir inhibe en forma potente el
sistema enzimático citocromo P450
por unión competitiva reversible a
la isoenzimaCYP3A4 (11). Esta potente inhibición enzimática permite alcanzar mayores concentraciones de
otros IP por lo que se puede reducir
el número de comprimidos al día lo
que mejora la adherencia y previene fallos de tratamiento por resistencia (12,13) Los efectos adversos de
ritonavir son varios entre los que se
menciona el síndrome de lipodistrofia que puede confundir clínicamente con el síndrome de Cushing (14,15).
Fluticasona es un glucocorticoide
inhalatorio o intranasal utilizado en
la prevención de las exacerbaciones
del asma persistente y de la rinitis
alérgica. Habitualmente tiene efectos sistémicos mínimos a las dosis
recomendadas (100-250 μg día).
Es metabolizada por el mismo sistema enzimático mencionado anteriormente por lo que la coadministración con ritonavir resulta en un
incremento de las concentraciones
sistémicas de fluticasona pudiendo
causar supresión del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y síndrome
de Cushing. Este síndrome ha sido
reportado en pacientes que reciben
esta combinación medicamentosa
frecuentemente en adultos y menos
en pediatría (16,17).
El objetivo de la presente comunicación es describir tres casos clínicos
de Cushing exógeno, secundario a
la interacción medicamentosa entre
ritonavir y fluticasona y llamar la
atención de quienes utilizan estos
medicamentos sobre el riesgo de
aparición de esta interacción medicamentosa.
• Casos clínicos
Caso 1. Niño de 7 años, infectado
por transmisión vertical.
Buen crecimiento y desarrollo, bien
inmunizado.
Tratado con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nelfinavir desde los
3 meses de vida. A los 7 años de
edad (año 2008) se cambió nelfinavir por lopinavir-ritonavir.
Seis meses después, en consulta
con neumología pediátrica, se agregó fluticasona 250 μg cada 12 horas
por asma persistente. Dos meses
luego de esta indicación, aumento de peso, giba dorsal, estrías en
muslos con escaso desarrollo muscular glúteo. Con planteo clínico de
síndrome de Cushing secundario a
interacción medicamentosa se suspendió fluticasona con retroceso de
los signos clínicos, alcanzando un
examen físico normal a los 6 meses.
No se realizaron dosificaciones sanguíneas.
Se suspendió el tratamiento preventivo del asma quedando sólo con
tratamiento de las crisis.
Caso 2. Niño de 7 años infectado
por transmisión vertical.
Talla baja y retraso del desarrollo;
bien inmunizado.
En tratamiento con AZT, 3TC y nel-
finavir desde los 16 meses de vida.
A los 5 años de edad se cambió el
IP por lopinavir/ritonavir. En mayo
2010, a los 7 años de edad, dada
la persistencia de obstrucción nasal
crónica (adenoidismo) y en interconsulta con otorrinonaringólogo,
se inició tratamiento con fluticasona
intranasal 100 μg cada 12 horas.
Dos meses después, aumento del
apetito y de peso. En el examen
físico cara de luna llena, hipertricosis, obesidad central y estrías rojas
en muslos. Se realizó diagnóstico
clínico de síndrome de Cushing secundario a interacción fluticasona/
ritonavir.
Las determinaciones sanguíneas
deACTHy cortisol fueron indetectables.
Se suspendió fluticasona y se inició
descenso progresivo con hidrocortisona 10 mg/día con buena evolución.
Se reemplazó la fluticasona por budesonida.
Caso 3. Adolescente de 14 años de
sexo femenino con antecedentes
personales de neumonías reiteradas y asma persistente moderada
tratada con fluticasona 250 μg cada
12 horas desde enero de 2008 con
buena respuesta terapéutica. Buen
crecimiento y desarrollo, inmuniza-
ciones vigentes. En febrero 2009,
candidiasis orofaríngea severa que
condujo al diagnóstico de infección
por VIH de mecanismo de transmisión desconocida, comenzando
tratamiento con AZT, 3TC y lopinavir/ ritonavir. Al mes de iniciada la
TARV presentó en forma progresiva
cambio de carácter con irritabilidad,
aumento del apetito y de peso, cara
de luna llena, brillante, estrías en
cara interna de ambos muslos. Carga viral indetectable. El crecimiento
se detuvo.
La cara de luna llena y las estrías
se muestran en las figuras 1 y 2; el
incremento de peso y detención de
la talla en las figuras 3 y 4.
Se realizó diagnóstico de síndrome
de Cushing secundario a interacción
fluticasona-ritonavir. ACTH y cortisol
fueron indetectables en sangre.
Dada la gravedad de su asma, continuó con fluticasona disminuyendo
la dosis a 250 μg/día y se suspendió
lopinavir/ritonavir sustituyéndolo
por efavirenz. Se inició hidrocortisona 15 mg/día con descenso progresivo.
A los 6 meses del cambio de medicación ARV, presentó desaparición
de los signos clínicos con valores de
cortisol y ACTH normales.
45
46
Figura 3.
Aumento del IMC.
Figura 1.
Fascies de luna llena.
Figura 2.
Estrías cutáneas
Figura 4.
Crecimiento en curva
talla/edad
47
48
• Discusión
Los ARV utilizados en el TARV si
bien tienen ya varios años de indicación en niños y adolescentes, se
usan en combinaciones variables
entre ellos y con medicamentos necesarios para otras patologías. Esto
ha hecho dificultoso diagnosticar
rápidamente los efectos adversos y
las interacciones medicamentosas.
Uno de los primeros planes de TARV
utilizados por los autores fue la
asociación de AZT, 3TC y primero
ritonavir y posteriormente nelfinavir
como IP. En el año 2007 hubo una
recomendación general de no utilizar mas nelfinavir por sus posibles
efectos adversos graves (8) y se decidió sustituirlo por la combinación
lopinavir/ ritonavir que anteriormente no se disponía. En esta combinación el ritonavir se prescribe a
dosis menores que cuando se utilizaba aislado (18,19).
Los IP así como la mayoría de los
ARV solos o en combinación pueden provocar el síndrome de lipodistrofia, que clínicamente pueden
confundirse con el síndrome de
Cushing y que llevan a retardar el
diagnóstico.
Hay varias publicaciones al respecto
y sobre todo en los pacientes pediátricos, al iniciar el TARV se observa
que el paciente aumenta de peso,
tiene más apetito, aparecen depósitos de grasa donde previamente
existía desnutrición, elementos que
pueden confundir el diagnóstico (20).
Recién en el año 2010 aparecieron
las recomendaciones de no combinar ritonavir con fluticasona (21). Los
pacientes presentados todos fueron
tratados y diagnosticados antes de
esa fecha. Pero no es sólo la fluticasona la que puede provocar este
síndrome en conjunción con ritonavir.
Hay publicaciones que involucran a
budesonida y triamcinolona (22,23).
Por otra parte son frecuentes en
los pacientes infectados con VIH la
hiperreactividad bronquial y las enfermedades obstructivas de la vía
aérea (24).
Son pocos los profesionales pediatras que utilizan ARV; pero son varios los que ven estos pacientes en
sus consultas y los especialistas a
quienes son derivados para optimizar ciertos tratamientos. Es con ese
objetivo que se presentan estos tres
casos de niños infectados con el VIH
que tuvieron enfermedad respiratoria y requirieron consultas especializadas.
Son dos las posibilidades que se
presentan para evitar esta asociación. En cuanto a los ARV es posible
modificar el IP o por otro IP (aunque muchos tienen como booster
a ritonavir) o a ARV de otra clase.
Existen limitaciones terapéuticas,
porque si bien en el mercado existen más de 20 ARV, muchos de ellos
no son de uso pediátrico o no tienen
presentaciones adecuadas y por
tanto es necesario ser muy cuidadoso en la indicación.
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Correspondencia:
Jorge Quian. Pilcomayo 5163.
[email protected]
51
52
• Introducción
INFORME
Actualmente, para la mayoría de los
niños con cáncer, la cura es posible
(1)
.
Evolucion del cáncer
pediátrico en Uruguay
(1992-2011)
Luis Castillo, Agustín Dabezies,
Gustavo Dufort, Carolina Pages,
Maria Carracedo, Mariela Castiglioni,
Elizabeth Simón, Silvana Zuccolo,
Rodrigo Barcelona, Andrea Incoronato, Magdalena Schelotto, Fabiana Morosini, María Ferrando, Ana Siri,
Servicio de Hemato-Oncologíca
Pediátrica del Centro Hospitalatrio
Pereira Rossell
Los progresos conseguidos se deben
no solo a tratamientos muy agresivos –administración aislada o combinada, de quimioterapia, radiación
y en algunos casos, cirugía-, sino
también a la creación de unidades o
centros especializados, a la colaboración entre diferentes instituciones
nacionales o internacionales y al
tratamiento multidisciplinario de la
enfermedad.
Fue posible cambiar el devastador
diagnóstico en una enfermedad tratable, con sobrevidas prolongadas
y curación en un porcentaje importante de pacientes.
El cáncer en niños es un evento raro
que requiere un abordaje terapéutico multidisciplinario, costoso, experimentado y disponible en escasísimos lugares en el país.
En el año 2001, publicamos un estudio de incidencia y mortalidad del
cáncer de los niños y adolescentes
en el Uruguay entre 1992 y 1994
(2)
. Para ello utilizamos los datos de
nuestro propio registro de cáncer
pediátrico (el primero de esta índole
en América latina) y los aportados
por el Ministerio de Salud Pública.
Del análisis de los datos de ese estudio surgieron dos conclusiones
importantes. Primero, que los tipos
de cánceres en nuestra niñez eran
muy similares a los reportados en
Estados Unidos de América (EE.UU.)
y los países europeos occidentales.
Segundo, que teníamos la oportunidad y obligación de mejorar los resultados que se obtenían hasta ese
momento.
El rango de mortalidad global por
cáncer estandarizada por edad para
la población entre 0 y 14 años inclusive era de 6,2 por 100.000.
El del sexo masculino era, para el
mismo grupo, de 7,7 comparado al
sexo femenino que era de 4,6 por
100.000.
La comparación con los países de
la región era más que satisfactoria,
pero la mortalidad por cáncer era el
doble de la que ocurría en el mundo
desarrollado (EE.UU., Canadá, Alemania, España, etcétera) (3,4).
La disparidad más notoria ocurría
en la mortalidad por leucemia aguda linfoblástica -la enfermedad más
frecuente- 1,65 en Uruguay versus
0,6 por 100.000 en EE.UU. y Canadá.
El desafío era entonces analizar las
causas de esa disparidad y enmendarlas.
• Análisis de la situación de la
oncología pediátrica en Uruguay
en la década del 90
En la década de los 90 los pacientes
se dividían entre el sector público
y el sector mutual. Exceptuando
algunos proveedores de salud privados o mutuales de buena calidad,
la mayoría de los pacientes carecían
de una adecuada asistencia multidisciplinaria, que ya era un notorio
requerimiento de acuerdo a los
avances en el conocimiento de las
necesidades terapéuticas.
La provisión de fármacos, la mayoría de las veces muy costosos,
nunca fue una carencia, sino que
los niños con cáncer siempre fueron
privilegiados, aún en los momentos
más difíciles de nuestra economía.
El análisis de los resultados, no sólo
nos mostraba lejos de los obtenidos
en países desarrollados sino que
claramente se destacaban los desniveles que existían entre los niños
que se asistían en el sector mutual
y el sector público. Pero ese desnivel no era sólo debido a las carencias estructurales del sector público,
sino también a las carencias socioeconómicas y culturales de la población que se asistía en esa área.
El sector público concentraba en ese
momento la franja de población con
más bajos recursos, tanto de Montevideo como del interior del país y
su asistencia se hacía en el Centro
Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).
53
54
Los tratamientos en ambos sectores en general dependían del especialista encargado del cuidado del
paciente en cada centro asistencial
y no se acostumbraba a utilizar
protocolos comunes estandarizados
internacionalmente.
En el sector público a comienzos
de la década del 90 en el hospital
pediátrico de referencia nacional, el
CHPR, teníamos cuatro diferentes
servicios que atendían niños con
enfermedades oncológicas y/o hematológicas.
El cáncer no es una enfermedad
aguda, es una enfermedad crónica
que requiere períodos más o menos
prolongados de tratamiento, con
internaciones frecuentes, complicaciones derivadas de la enfermedad
y la terapia, seguimientos médicos
prolongados para detectar complicaciones a corto y largo plazo, a
veces secuelares de esas terapias
agresivas, así como problemas síquicos, sociales, etcétera.
Además de enfermedad crónica, el
cáncer pediátrico es un evento raro,
con una incidencia de 10-12 casos
al año cada 100.000 niños menores
de 14 años (5).
Por tanto, se necesitaba de una
asistencia lo más centralizada posible (especialmente la franja más
carenciada) y la conformación de un
equipo capaz de brindar esa asistencia compleja y completa.
Nos referimos a recursos humanos,
pediatras oncólogos, cirujanos pediatras, radioterapeutas, hemoterapia, enfermería especializada, asistentes sociales, sicólogos, siquiatras
infantiles, educadores, etc. Todos
ellos concentrados en un centro especializado.
Además, era evidente que no alcanzaba con todos esos recursos si no
facilitábamos el acceso equitativo a
todos los niños y apoyo a sus familias.
También era clara la necesidad de
disponer de recursos infraestructurales, hasta el momento ausentes
en el país.
No se disponía de sectores de internación adecuados para la especialidad, había carencia de camas
específicas y sin aislamiento para
proteger a nuestros pacientes inmunodeprimidos.
Carecíamos de un área de contención de los pacientes que venían del
interior del país y no requerían internación, o procedentes de Montevideo que podían manejarse ambulatoriamente, pero las condiciones
de su vivienda no lo hacían posible.
Tampoco disponíamos de facilidades
para trasplante de médula ósea,
una opción terapéutica única para
algunos pacientes, y una posibilidad
también única de rescate luego de
haber recaído con el tratamiento
inicial.
El diagnóstico de situación demostró
la necesidad de la creación de un
centro de referencia nacional donde
funcionara un equipo multidisciplinario dedicado al cuidado integral
de estos niños.
Las demandas y los resultadosmostraban que la individualidad debería
dar paso al equipo multidisciplinario.
También, que debíamos incluir
nuestros pacientes en estudios o
protocolos de tratamiento internacionales.
La participación activa en estudios
cooperativos y prospectivos entre
centros de referencia de distintos
países permite el avance del conocimiento y ha demostrado que mejora
los resultados. La participación permite la revisión central de los casos,
auditorías de la calidad del trabajo
y consultas con los expertos más
calificados.
Implica también un esfuerzo activo
del personal y de la institución involucrada.
Así, también fue clara la necesidad
del desarrollo de una fundación para
apoyar a los niños con cáncer y sus
familias y especialmente aquellos
provenientes de las franjas sociales
de menores recursos y del interior
del país, que se concentraban en
nuestro sector público.
En el año 1995 se llevó a cabo en
Montevideo el 27º Congreso Mundial de Oncología Pediátrica organizado por la Sociedad Internacional
de Oncología Pediátrica (SIOP).
Era la primera vez que la Sociedad
salía de Europa, EE.UU. o Canadá y
se interpretó como una contribución
al desarrollo de la especialidad en
esta región.
En el marco de dicha reunión científica se hizo lo que se consideró un
llamado de alerta sobre la situación
del cáncer infantil en el mundo.
Esa proclama lleva el nombre de
Declaración Montevideo y un resumen se adjunta en la tabla 1.
• Cambios implementados:
situación actual
El Servicio de Oncología Pediátrica
del CHPR concentraba 65%-70% de
los pacientes con cáncer y prácticamente todos los provenientes de la
franja socioeconómica más carenciada de la población infantil.
Era claro que el mayor impacto debería obtenerse trabajando en el
sector público, tanto en los aspectos
de infraestructura, como recursos
humanos y fundamentalmente en
bloquear los factores socioeconómicos y culturales negativos.
El crecimiento de la Fundación
Peluffo-Giguens (FPG) y el recono-
55
56
cimiento social a su transparencia y
acción jugaría un rol muy importante en resolver varias de las falencias
enumeradas en el análisis de situación.
Paralelamente, el 4 de junio del
2002 se firmó un acuerdo entre las
autoridades del MSP y la FPG, por
el cual se estableció una asociación
público-privada que desde entonces
permite que bajo la supervisión de
las autoridades del Hospital, la FPG
gerencia y suplementa la acción pública.
Así, la FPG inauguró en el ámbito
hospitalario el Hospital de Día con
fines de consultas diagnósticas, laboratorio especializado, tratamientos, procedimientos y seguimientos.
Este nuevo Servicio tiene la finalidad de dar respuestas a todo lo que
no implique acciones mayores a las
8 horas diarias, por tanto minimiza
las internaciones a lo indispensable,
evitando los traumas derivadas de
las mismas, permite mayor libertad
a la familia y disminuye los costos
de internación.
También se construyó, a pocos metros del hospital, un hotel especial
(La Campana) para nuestros pacientes, donde niños con sus madres pueden alojarse y se les brinda
alimentación supervisada por nutricionista, cuando deben estar en
Montevideo pero pueden evitar la
internación.
Finalmente, la FPG inauguró en
mayo del 2002 el área especializada
de internación con 19 camas, nueve
de las cuales son aislamientos individuales que cuentan con la mejor
tecnología disponible.
Se incorporaron al equipo pediatras,
enfermería especializada, asistentes
sociales, sicólogos, músico-terapeutas, etcétera.
Se establecieron convenios de cooperación internacional que permitieron que nuestros profesionales
médicos y enfermería accedieran a
una capacitación más específica y
moderna.
Se dispuso además, de los mejores
recursos del Hospital, tanto humanos como técnicos (imagenología,
laboratorio, hemoterapia, cuidados
intensivos, patología, ortopedia,
oftalmología, radioterapia, cirugía,
etcétera) con quienes interactuamos
y hemos, en algunos casos, contribuido a crecer.
Dado también que los resultados
que teníamos con las leucemias no
eran del todo satisfactorios, resolvimos participar directamente y por
primera vez en el año 2002 en un
estudio internacional cooperativo
de tratamiento de las leucemias linfoblásticas del niño y adolescente
(IC –BFM ALL 2002). Participaron de
ese estudio, originado en Alemania,
15 países europeos, Israel, Hong
Kong, Argentina, Chile y Uruguay.
En 1996, apoyado por el Fondo Nacional de Recursos, se creó la Unidad de Trasplantes de Médula Ósea
de Niños en la Asociación Española.
Desde entonces los niños y adolescentes en quienes esté indicado el
procedimiento son referidos a dicha
Unidad sin costo alguno para los
pacientes.
Se han realizado cerca de 200 trasplantes en niños con una sobrevida
global de casi 50%, resultados bien
comparables a los publicados en la
literatura internacional.
A estos trasplantes convencionales,
hemos incorporado para aquellos
pacientes que necesitan un donante compatible y no lo poseen, la
posibilidad de recibir un trasplante
haplo-idéntico. Esta técnica, de la
que somos pioneros en América latina, fue incorporada al Servicio de
Oncología Pediátrica del Hospital y
permite utilizar como donante a uno
de los padres.
Todos los cambios e innovaciones
llevaron a que los actuales datos de
mortalidad por cáncer en la franja
entre 0 y 14 años se redujeran a
menos de la mitad.
Las cifras publicadas recientemente
por la Organización Mundial de la
Salud en Globocan 2008 muestran
que Uruguay tiene una mortalidad
para ambos sexos combinada de
3,1 por 100.00. La mortalidad masculina de 4,7 y la femenina de 1,1
por 100.00 niños y niñas respectivamente entre 0 y 14 años (6).
A la vez, acabamos de analizar y
publicaremos los datos de sobrevida a 5 años de nuestros pacientes
incluidos en el estudio de las leucemias agudas linfoblásticas.
La tasa de curación de esta variedad de leucemias en Uruguay pasó
del 65%al80%en el estudio actual,
las mismas cifras que los países
más desarrollados (figura 1).
Analizamos en este estudio comparativamente los resultados del tratamiento en los niños y adolescentes
que provenían del área socioeconómica y cultural más riesgosa con los
pacientes que no tenían ese tipo de
riesgo “social”.
Se tomaron como indicadores de
riesgo social el grado de satisfacción de las necesidades básicas:
vivienda, capacidad de subsistencia
del hogar y asistencia a centros de
educación.
La gráfica que se adjunta (figura 2)
muestra que no hubo diferencias
significativas en la sobrevida de ambos grupos aunque había, paradójicamente, un mejor comportamiento
en el grupo de mayor riesgo social.
57
58
Tabla 1. Resumen de la Declaración Montevideo
Situación actual
* Cuando son tratados adecuadamente, el 60%-70% de los
niños con cáncer son curables.
* Hoy, sólo 20% de los niños del mundo se benefician con la
terapia más adecuada.
* Al 80% de los niños del mundo –por ejemplo: aquellos en
los países con recursos limitados- se les niega una cura.
Figura 1.-
* El cáncer representa la primera causa de muerte relativa a
una enfermedad entre los niños en países desarrollados
(segunda sólo en relación a los accidentes). La mortalidad
por cáncer es la tercera o cuarta causa de muerte más
común entre niños en muchos países en desarrollo.
* La importancia del cáncer aumenta en los países con
recursos limitados a causa del aumento sustancial de la
población infantil, como resultado de altas tasas de
natalidad y del descenso de la mortalidad por enfermedades
infecciosas y desnutrición.
* La mortalidad por cáncer infantil podría reducirse con la
implementación de programas de hematología/oncología
pediátricas, con centros que provean terapia esencial sin
cargo para todos los niños que necesitan tratamiento.
* La implementación de tales programas debería considerarse como un
paso hacia la aplicación de la Convención de los
Derechos del Niño de las Naciones Unidad (Nueva York,
Nov.29, 1989)
Figura 2.-
59
60
• Discusión
La salud infantil es un indicador de
la desigualdad entre los países más
o menos desarrollados y marca asimismo las diferencias en un mismo
país.
El cáncer en los niños y adolescentes es una enfermedad curable y la
incapacidad de ofrecer el tratamiento adecuado y efectivo representa
una violación a los derechos de los
niños y un incumplimiento de los
deberes de la comunidad médica
hacia la infancia.
Nuestro país reconoció la realidad y
ello sirvió como base para mejorar
la situación.
Esfuerzos considerables se pusieron
en marcha para resolver las dificultades de nuestra oncología pediátrica.
Se aunaron los esfuerzos de nuestra
sociedad, a través de la acción de
la FPG y el MSP, para la creación del
mejor centro de referencia nacional
para el tratamiento de estas enfermedades.
Obtuvimos la infraestructura, formamos nuestros técnicos y fuimos
capaces de apoyar a nuestros pacientes definidos como más riesgosos socialmente y sus familias en
todos los aspectos que impedían
que recibieran la atención más adecuada y eficiente.
A consecuencia de ello fue posible
reducir la mortalidad infantil por
cáncer a menos de la mitad: de 6,5
a 3,1 por 100.000 menores de 14
años.
Esta cifra representa la más alta
curación por cáncer de toda América Latina, y muy comparable a la de
los países más desarrollados.
Lo más notable, y para lo que no
tenemos una explicación, es la tasa
de mortalidad femenina del 1,1 por
100.000 que es de las más bajas
del mundo, incluidos los países desarrollados
Como fue explicado también, desde 2002 participamos de estudios
cooperativos internacionales en la
leucemia linfoblástica aguda (LAL)
con el objetivo de mejorar nuestros
resultados.
La revisión de los dos últimos estudios consecutivos para el tratamiento de laLAL mostró un aumento
importante de la sobrevida de los
pacientes con ese diagnóstico, pasando de 65% en el estudio iniciado
en 1995 a80% en del 2002. Estos
resultados son iguales a los obtenidos por la medicina en países más
avanzados, pero más importante
aún es que esta sobrevida es igual
para todos nuestros niños, independientemente de sus problemas económicos, sociales y/o culturales.
En suma, los resultados en términos
de sobrevida y eficacia nos llenan
de orgullo y resalta el hecho que
toda la población ha tenido acceso a
la mejor calidad de tratamientos.
Pero el progreso es constante y
debemos seguir reconociendo las
dificultades para acompasar ese
progreso.
Nuestro país ha tenido cambios
sustanciales en el sistema de salud,
muchos beneficiosos y otros no tanto.
En el área de la oncología pediátrica, con eventos raros y mucha
especialización, donde los equipos
centralizados brindan las mejores
oportunidades de curación y donde
existe una organización nacional de
apoyo a los niños más necesitados,
la reforma del sistema de salud
pone en peligro todos los logros obtenidos.
Muchos niños provenientes de la
franja de población más necesitada
ya no se asisten en el Servicio de
Oncología del CHPR, sino que se
han distribuido (se han descentralizado) en la multiplicidad de proveedores de salud.
La mayoría de ellos carecen de toda
la infraestructura técnica, humana y
solidaria que fue creada en el ámbito público destinada especialmente
a ese sector.
Es menester a la brevedad buscar la
forma o mecanismos que permitan
reinsertar estos niños en el Centro
de referencia nacional que ha demostrado que funciona bien y donde
la sociedad ha hecho una inversión
importante.
El progreso también obliga a la incorporación en tiempo de aquellos
fármacos omedicamentos que se
utilizan en el mundo desarrollado.
Para participar en esos estudios
internacionales que hemos hecho
referencia es necesario disponer,
como es imaginable, de los medicamentos que han demostrado mayor
eficiencia o menor toxicidad.
Fármacos aprobados con celeridad
por EE.UU. (Food and Drug Administration) y la Comisión Europea,
en Uruguay tienen exigencias y demoras burocráticas, que además de
ser de difícil interpretación, generan
situaciones de impotencia innecesarias e influirán negativamente en los
resultados futuros.
También es necesaria una inversión
en el área de la radioterapia, ya que
el CHPR no dispone de muchas de
las técnicas radiantes que son no
sólo importantes por su eficiencia,
sino también para reducir los efectos secundarios relacionados con
esa forma de terapia.
Satisfacción, orgullo y devolverle
a la sociedad todo lo que la sociedad nos ha dado es el compromiso.
Mantener la capacidad de evolución
y detectar a tiempo nuestras carencias es nuestra obligación con la
misma sociedad y todos nuestros
niños.
61
62
63
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Cancer J Clin 2010; 50: 7-33.
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Toronto: NCIC, 1999.
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cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2008. Lyon: IARC,
2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr [consulta: 27 de setiembre de
2011].
• Agradecimientos
A todos los pacientes y sus familias.
Al personal de enfermería.
Al equipo psicosocial y administrativo del Servicio de Hemato-Oncología Pediátrico.
Correspondencia:
Dr. Luís A. Castillo.
[email protected]
SUP
SOCIEDAD URUGUAYA
DE PEDIATRIA
Para lograr un sueño más
seguro y disminuir el
riesgo de la muerte súbita
del lactante recuerde que
los bebes, si no presentan
problemas de salud y en
especial entre los 0 y 6
meses de vida deben
dormir boca arriba, evitar
el tabaquismo materno y en
su entorno, evitar el sobre
abrigo, dormir en cuna con
colchón firme y sábana sin
pliegues y deben
alimentarse con leche
materna exclusivamente
siempre que sea posible.
Comité de Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante
64
PAUTAS
• Resumen
Pauta de vitamina D
Comunicación conjunta:
1. Comité de Nutrición SUP:
Dra. Cristina Estefanell,
Lic. Nut. Rocio Olivera,
Dra. Rosario Satriano,
Dra. Maria Noel Tanzi.
2. Invitadas a participar
de la Pauta junto con el
Comité y Programa Niñez:
a) Dra. Carmen Donangelo:
Profesor Titular, Unidad
de Grado y Posgrado del Área
de Investigación,
Escuela de Nutrición,
Universidad de la República.
b) Dra. Marina Salmenton:
Docente especializada de
Dermatología Pediátrica del CHPR.
3. Programa Nacional de Salud de
la Niñez MSP:
Prof. Dr. Gustavo Giachetto,
Dra. Yelenna Ramírez,
Dra. Marie Boulay,
Prof. Agda. Dra. Anabella Santoro,
Dra. Mariela Larrandaburu,
Lic. Nut. Virginia Puyares,
Dr. Sergio Paz, Dra. Mara Castro.
La revisión de la recomendación actual sobre la indicación de vitamina
D en los lactantes ha sido realizada
por un grupo técnico interdisciplinario integrado por el Comité de Nutrición de la SUP y el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP.
Esta revisión fue motivada por los
cambios recientes en las recomendaciones nutricionales realizadas
en otros países, como es el caso de
EEUU.
Uruguay presenta características
diferentes en cuanto a ubicación
geográfica, tipo de alimentación y
disponibilidad de alimentos fortificados con vitamina D. Estos factores
fueron analizados para adaptar las
recomendaciones y elaborar el presente documento consensuado sobre la suplementación de vitamina
D para los niños.
• Introducción
Para la mayoría de los seres humanos la exposición solar es la única
forma de satisfacer los requerimientos de vitamina D (1,2).
La radiación ultravioleta (290-315
nm) es absorbida por el 7-dehidrocolesterol presente en la membrana
de los queratinocitos epidérmicos
y los fibroblastos dérmicos, se sintetiza 25 hidroxi-vitamina D que es
hidroxilada en el hígado y presenta
una segunda hidroxilación en los
riñones, convirtiéndose en 1,25 dihidroxivitaminaD o calcitriol.
La recomendación de evitar el sol o
utilizar protectores solares, siguiendo las advertencias médicas sobre
el daño comprobado que provoca la
radiación ultravioleta en la piel, ha
reinstalado el peligro del déficit de
vitamina D en niños y adultos (1-3).
y otro en hombres y mujeres donantes de sangre (8). En ambos se
comprobó déficit de vitaminaDen
más de 50% de��
los individuos estudiados, sobre todo en invierno. No
existen publicaciones sobre niveles
de vitamina D en niños.
Se han publicado numerosas investigaciones sobre la situación nutricional de la vitamina D en diversas
poblaciones (4-6).
La vitamina D es necesaria para la
homeostasis del calcio y el fósforo.
Aumenta la absorción intestinal de
calcio, mantiene la concentración
de calcio iónico dentro de límites
normales en el líquido extracelular y
actúa a nivel del metabolismo óseo.
Su déficit provoca raquitismo en el
niño y osteomalacia en el adulto.
Entre 25%–33% de la población
adulta de EE.UU. tiene déficit de vitamina D (4). La prevalencia de calcidiol menor a 50 nmol/l aumenta con
la edad, es mayor en mujeres que
en varones, en individuos de raza
negra y en personas con mayor porcentaje de grasa corporal. Los valores son siempre más bajos durante
el invierno.
En un estudio en Nueva Zelanda en
niños de 10 a 22 meses, se observó
un aumento en la incidencia de deficiencia de vitamina D durante el invierno. Se detectó, además, que los
valores de hormona paratiroidea en
el plasma de los niños estudiados se
mantuvo en valores estables para
calcidiol en plasma de 50 nmol/l o
más (5,6).
En lactantes de hasta 6 meses, el
uso de vitamina D 400 UI/día aumentó el calcidiol en plasma y se
relacionó con mayor contenido mineral óseo (2).
En Uruguay se han realizado dos
estudios en población adulta, uno
en mujeres en la posmenopausia (7)
Se han detectado, además, receptores de vitamina D en otro tejidos:
cerebro, próstata, mamas, gónadas y linfocitos T y B, por lo que
se ha relacionado a la vitamina D
con funciones inmunomoduladoras,
antiproliferativas, estimulante de la
secreción de insulina, bloqueadora
de la secreción de renina.
Estas acciones han sido señaladas
en forma indirecta, no se dispone
de ensayos clínicos controlados demostrando estos beneficios terapéuticos (9,10).
Se han identificado más de 50 metabolitos diferentes de la vitamina
Den el organismo (6,11), pero las que
se dosifican habitualmente son el
25 hidroxi-vitamina D o calcidiol y el
1,25 dihidroxi-vitaminaDo calcitriol.
Este último
��
es el principal metaboli��
to activo de la vitamina D, que interacciona con mayor afinidad con su
receptor nuclear.
65
66
Tiene una fuerte regulación homeostática mediada por la hormona
paratiroidea. El calcidiol es considerado el mejor biomarcador del
estado nutricional de la vitamina D
porque su concentración refleja el
grado de exposición del organismo a
las fuentes alimentarias y a la síntesis cutánea de vitamina D (3,6,11).
El Instituto de Medicina de EE.UU.
(11)
recomienda, como punto deseable de normalidad, una concentración plasmática de calcidiol de por
lo menos 50 nmol/l, para todas las
personas, independiente de la edad
o el sexo (tabla 1).
En relación a las fuentes de vitaminaDse puede considerar que la más
importante es la exposición a la luz
solar.
La síntesis cutánea depende de la
coloración de la piel, la latitud, la
altitud, la estación del año y la hora
del día en que se toma sol.
Si bien es unánime la decisión de
evitar la exposición solar sin protección, no hay acuerdo sobre cual es
la dosis justa de sol para la síntesis
de vitamina D sin riesgo para la
piel. Hay autores que señalan que
la exposición solar tendría otros
efectos beneficiosos sobre la salud,
además de la síntesis de vitamina D
(2,3,7)
.
Los protectores solares absorben y
filtran la radiación solar, por ejemplo un factor mayor a 8 inhibe más
de 95% de la síntesis de vitamina
D y un factor de protección 15 el
98%.
La alimentación diversificada puede
proveer hasta 10% de los requerimientos diarios, una porción de
pescado graso provee 40 UI, dos
tazas de leche 10 UI, y si es fortificada 80 UI (8,12).
Las fórmulas infantiles suministran
hasta 400 UI por litro.
Tabla 1.
Calcidiol
Condición
Diagnóstico
<4 ng/ml
(10 nmol/l)
Deficiencia
Osteomalacia
<8 ng/ml
(20 nmol/l)
Deficiencia
Raquitismo
<10-20 ng/ml
(25-50 nmol/l)
Insuficiencia
Aumento de PTH
Aumento recambio óseo
>20 ng/ml
(50 nmol /l)
Suficiencia
Masa ósea normal
En Uruguay algunos productos fortificados como algunas leches enteras, yogures, bebidas lácteas con
jugos naturales tienen entre 16 UI%
a 64 UI% (13).
La Academia Americana de Pediatría, en noviembre de 2010, recomienda 400 UI desde el nacimiento
hasta los 50 años y una ingesta de
calcio variable según el rango etario
(12)
(tabla 2).
En virtud de la evidencia disponible
y de los factores mencionados, se
modifica la recomendación actual de
administración de vitamina D (1418) de acuerdo al siguiente esquema:
1. VitaminaD 400 UI todo el primer
año de vida sin interrupción en los
meses de verano.
2. Continuar con suplementos de
vitamina D hasta los 2 años en:
- Niños nacidos en invierno.
- Prematuros.
- Recién nacidos con retardo del
crecimiento intrauterino.
- Gemelares.
- Niños de raza negra.
3. Administrar vitamina D a los niños de todos las edades afectados
de enfermedades que comprome-
tan la absorción de nutrientes (por
ejemplo fibrosis quística y colestasis).
4. Administrar vitamina D independientemente de la edad, si el niño
recibe antiepilépticos, tiene obesidad mórbida o afecciones cutáneas
que impiden tomar sol, o no se expone al sol por diversas razones.
5. Luego de los dos años y hasta la
adolescencia inclusive, la fuente de
vitamina D se obtiene por exposición solar con los cuidados que se
detallan.
6. La exposición solar se hará
cumpliendo las sugerencias* de la
Unidad de Dermatología Pediátrica
CHPR de la siguiente forma:
- Los primeros seis meses de vida
no se recomienda exposición solar.
- Luego del sexto mes, exponer en
cara y manos durante 15 minutos
(sin protector solar) diariamente,
para conseguir niveles óptimos de
vitamina D.
- Horario:
- Verano: antes de las 11 de la mañana y después de las 17 horas.
- Invierno: de 11 a 13 horas
- Primavera y otoño: de 9 a 15 horas.
67
68
Preparaciones médicas que
contienen vitamina D (19)
Tabla 2. Ingesta dietética referente de calcio y vitamina D
Calcio ***
Vitamina D
Grupo etario
Requerimiento
promedio
estimado
(mg/día)
Recomendación
ración
dietética
(mg/día)
Nivel alto
ingesta
(mg/día)
Requerimiento
promedio
estimado
(lU/día)
Recomendación
ración
dietética
(lU/día)
Nivel alto
ingesta
(lU/día)
Lactantes
0–6 meses
*
*
1.000
**
**
1.000
Lactantes
6–12 meses
*
*
1.500
**
**
1.500
1–3 años
500
700
2.500
400
600
2.500
4–8 años
800
1.000
2.500
400
600
3.000
9–13 años
1.100
1.300
3.000
400
600
4.000
14–18 años
1.100
1.300
3.000
400
600
4.000
19–30 años
800
1.000
2.500
400
600
4.000
31–50 años
800
1.000
2.500
400
600
4.000
51–70 años
800
1.000
2.000
400
600
4.000
51 – 70 años
mujeres
1.000
1.200
2.000
400
600
4.000
+ 71 años
1.000
1.200
2.000
400
600
4.000
14-18 años
Embarazadas/
amamantando
1.100
1.300
3.000
400
600
4.000
19–50 años
Embarazadas/
amamantando
800
1.000
2.500
400
600
4.000
* Para lactantes: el ingreso adecuado es 200 mg/día de 0 a 6 meses y 260 mg/día
de 6 a 12 meses.
** Para niños: el ingreso adecuado es 400 lUdía de 0 a 6 meses y 400 lU/día de 6 a
12 meses.
*** Sujeta a revisión por parte del Comité de Nutrición SUP y MSP para la Población Infantil Uruguaya
(próximamente)
•
VIOSTEROL (Celsius). Gotas
x 5 mL, Vit. D3 (colecalciferol) 1.600 U/mL (8 gotas =
400 UI de Vit. D).
•
VITAMINA D ION (Ion). Frasco gotero x 5-10 mL, Vit. D3
(colecalciferol) 1.600 U/mL.
•
MULSI D3 GOTAS (Spefar).
Gotas x 5mL c/5 mL: Vit. D3
(colecalciferol) 8.000 UI (400
UI de Vit. D equivalen a 8
gotas).
•
D3 VITEX (Dispert). Gotas x
5 mL, Vit. D3 (colecalciferol)
1.600 U/mL.
•
MULSIFEROL (Spefar). Solución oral x 10 mL: Vit. D3
(colecalciferol) 600.000 UI.
Dosis: el contenido de un
frasco cada 30 días.
•
VIOSTEROL 1000 (Celsius).
Comp. x 60, Vit. D3 1000 UI
(colecalciferol 25 mcg).
•
MULSI D3 800 (Spefar).
Comp. x 30, Vit. D3 (colecalciferol) 800 UI.
•
VITAMINA D 400 UI GOOD’
N NATURAL (Natural LifeGood’N Natural Manufacturing Corporation).Comp. rec
x 100, Vit. D (colecalciferol)
400 UI.
•
ROCALTROL (Roche). Cáps. x
30 calcitriol 0.25 mcg.
•
VITADIA (Roemmers-Rowe).
Caps. blandas x 30, calcitriol
0.25 mcg.
69
70
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71
72
• Introducción
ACTUALIZACIÓN
La sífilis congénita es una enfermedad que se trasmite por vía sexual,
el feto la adquiere por vía hematógena.
Es causada por Treponema pallidum. Su tratamiento es efectivo, de
fácil realización y bajo costo.
Actualización en sífilis
congénita temprana
Mario Moraes 1, Miguel Estevan 2
1. Profesor Agregado de Neonatología.
2. Profesor Agregado de Imagenología
Pediátrica.
En Uruguay la incidencia aumentó
significativamente en los últimos
años. En 2006 el porcentaje de
embarazadas VDRL positivo fue de
2,5%, en 2010 fue 4,2%. El VDRL
en sangre de cordón umbilical aumentó de 1,2% a 2,6% en el mismo
período.
En necropsias de óbitos fetales realizadas en 2010 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell el 14,5% correspondieron a sífilis congénita (1).
En Maldonado la incidencia de sífilis
en el embarazo en el año 2009 fue
de 3,5% (2).
• Diagnóstico
El principal elemento diagnóstico
para sífilis congénita es un adecuado diagnóstico de la enfermedad
materna.
En el adulto y en el embarazo la enfermedad cursa tres períodos (primario, secundario y terciario) con
manifestaciones clínicas y riesgo de
trasmisión diferente en cada período. El período secundario se resuelve en forma espontánea dando paso
a un período asintomático denominado período latente.
Hasta el primer año del período latente se considera sífilis temprana y
luego sífilis tardía. Este concepto es
importante por el riesgo de pasaje
transplacentario.
En el caso del recién nacido, debido a que la infección se realiza por
vía hematógena transplacentaria la
enfermedad no presenta el período
primario comenzando en el secundario.
El diagnóstico de certeza es difícil de realizar y se basa en estudios serológicos no treponémicos
(VDRL, RPR) y treponémicos (FTAabs, TPHA). Con VDRL y RPR se
informan resultados cuantitativos
proporcionales a la actividad de la
enfermedad, que descienden con el
tratamiento adecuado.
El Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) mide anticuerpos
contra antígenos de la membrana
celular modificada del Treponema.
Pueden informarse resultados falsos
positivos debido a enfermedades
autoinmunes, exantemas virales,
vacunaciones y drogas intravenosas.
En estos casos los títulos son 1/4 o
menos. Los falsos negativos son informados por el efecto prozona que
se debe al exceso de anticuerpos
(1% a 2%).
El RPR (reaginas rápidas en plasma)
es más económico, más fácil de realizar y de leer. Los títulos suelen ser
una dilución mayor que VDRL. Valores de RPR de 1/8 o mayores son
considerados signos de actividad de
la enfermedad o contagio reciente.
Son positivos en el 75% de los casos sintomáticos de sífilis primaria
y en casi el 100% de sífilis secundaria. Las pruebas no treponémicas
deben confirmarse con una prueba
treponémica.
Son más sensibles y especificas, se
informan positivas o negativas. No
se negativizan con el tratamiento,
por lo cual no tienen utilidad en el
seguimiento y no se relacionan con
la actividad de la enfermedad.
La trasmisión al recién nacido depende del estadio de la enfermedad
en la embarazada y de las semanas
de gestación. El promedio de complicaciones en las pacientes con tratamiento inadecuado fue de 29,2%
de abortos, 13,3% muerte neonatal
al término y 25% parto prematuro.
Un 22% nació con síntomas de sífilis congénita (3).
La sífilis se trasmite generalmente
al feto cuando la embarazada tiene
una enfermedad activa (RPR 1/8 o
mayor) con una evolución de menos
de 5 años sin tratamiento adecuado
(4,5)
. Cabe consignar que si la infección es reciente y los estudios no
treponémicos son negativos o con
títulos bajos el riesgo de infección
es alto y puede pasar desapercibido
en algunos casos. El feto se infecta
en 50% de sífilis primaria, 67% de
sífilis secundaria y 83% de latente temprana (6). Luego del período
latente temprano el riesgo baja al
10% (7).
73
74
Actualmente las recomendaciones del CDC son realizar serología
materna al principio del embarazo y repetir al tercer trimestre en
población de riesgo mientras que
Facultad de Medicina. Universidad
de la República OMS recomienda
repetir el estudio no treponémico
luego de las 20 semanas. En Uruguay se encuentra vigente una ley
que determina realizar VDRL de
cordón umbilical al recién nacido,
pero esta práctica es menos efectiva que la serología materna en
el momento del parto. En Uruguay
con una elevada incidencia de sífilis
en el embarazo se justifica cambiar
la reglamentación y práctica actual
por la determinación de la serología
materna para sífilis al parto abandonando la serología de cordón (8,9).
• Tratamiento en el embarazo
Los estudios clínicos sugieren que
la primera dosis de penicilina trata
al feto en el 95% de los casos y las
subsiguientes dosis a la madre (1013)
.
La eficacia del tratamiento depende
de la edad gestacional en la cual se
realiza. Las guías actuales del CDC
y OMS para tratamiento materno
recomiendan una única dosis de
penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis temprana y en el
caso de enfermedad con más de un
año de duración o si se desconoce
su evolución, tres dosis en forma
semanal (14,15). Se considera respuesta apropiada al tratamiento el
descenso de 4 veces los títulos luego de 3 meses en sífilis primaria o
secundaria y en 6 meses en el caso
de latente temprana (7).
• Diagnóstico en el recién na-
cido
El diagnóstico de sífilis congénita es
difícil de confirmar por el paso de
anticuerpos tipo IgG maternos (treponémicos y no treponémicos) al
feto. La identificación de los recién
nacidos con riesgo de sífilis connatal
se basa principalmente en la serología materna. A todos los recién
nacidos hijos de una madre con serología positiva se les debe realizar
RPR o VDRL en sangre periférica.
Los estudios no treponémicos de
sangre de cordón umbilical tienen
baja sensibilidad y especificidad,
por lo que no es adecuado realizar
diagnóstico de sífilis congénita con
sus resultados.
El 60% al 78% de los niños con
sífilis congénita temprana son asintomáticos al nacer y 2/3 tendrán
síntomas entre las 3 y las 8 semanas (tabla 1) (3, 15). Cuando los resultados de VDRL o RPR se deben
a pasaje de IgG materno al recién
nacido, los títulos descienden a los
3 meses y son negativos a los 6
meses. Hollier, en el caso de sífilis
fetal intrauterina confirmada en una
muestra pequeña de 24 fetos, encontró hepatomegalia en 66%, asociada a ascitis en 12% de ellos.
Las transaminasas hepáticas estaban elevadas en 88% de los estudios de cordocentesis intrauterina,
anemia en 26%, trombocitopenia en
35%. Concluyen que las transaminasas se elevan en la infección temprana y las alteraciones hematológicas son manifestaciones tardías
de la enfermedad. Esta hipótesis
necesita ser confirmada con estudios que incluyan un número mayor
de casos (6).
• Muerte del recién nacido
por sífilis congénita
Gust analizó 14627 casos de sífilis
congénita reportados en EE.UU.
entre 1992-1998. De ellos, 182
nacieron vivos y murieron posteriormente (1,2%). La mortalidad se
produjo en el 91,8% de los casos
antes de los 28 días y en todos antes de los 3 meses de vida. El 89%
de los que fallecieron tenían menos
de 37 semanas de gestación y 87%
pesaban menos de 2500 g al nacer.
En 87,4% de los casos las madres
no fueron tratadas o el tratamiento
fue inadecuado. En los restantes
casos el tratamiento se realizó en
forma adecuada pero los títulos no
descendieron 4 veces al nacimiento
(13)
.
• Neurosífilis
Es difícil de realizar el diagnóstico
de compromiso del SNC y la indicación de realización de punción
lumbar es discutida en los recién
nacidos asintomáticos. La incidencia de neurosífilis en recién nacidos
sintomáticos varía entre 22% a
66% (18-21). Se observan casos de
VDRL en LCR y análisis citoquímicos
falsos negativos (22).
También se reportan casos de VDRL
en LCR falsos positivos (23). En 92
recién nacidos con diagnóstico presuntivo de sífilis se practicaron 74
punciones lumbares con un caso de
neurosífilis. La madre tenía títulos
de 1/16, en el cordón los títulos
fueron 1/1, en sangre periférica
1/32 y el recién nacido era sintomático. Con estos hallazgos los autores
proponen reconsiderar la realización
de PL en recién nacidos asintomáticos. Beeram no encontró diferencia
en celularidad y proteínas en el estudio citoquímico de una población
con diagnóstico presuntivo de sífilis
y de un grupo control evaluado por
riesgo de infección inespecífica. Solo
2 de 329 pacientes asintomáticos
(0,6%) tuvieron VDRL positivo, los
cuales tenían indicación de tratamiento por la historia materna de
sífilis no tratada o tratamiento inadecuado (19).
Los recién nacidos con neurosífilis
son generalmente sintomáticos. En
los casos que no presentaron síntomas, la valoración paraclínica estuvo alterada. Las embarazadas en
estos casos tuvieron títulos de RPR
o VDRL iguales o mayores a 1/8, el
tratamiento se realizó en el último
mes o no se utilizó penicilina.
“La realización de punción lumbar
y radiografía de huesos largos en
recién nacidos asintomáticos tiene
actualmente escaso rendimiento y
su utilidad en la evaluación de sífilis congénita parece limitarse a los
niños sintomáticos o en la toma de
decisión en el caso particular y no
como estándar de evaluación.” (24)
75
76
La presencia de sangre visible en el
LCR con VDRL maternos bajos o escasa cantidad de sangre en LCR con
títulos plasmáticos elevados, puede
alterar el resultado del VDRL en LCR
(25)
.
• Radiografía de huesos largos
No hay evidencia contundente para
la indicación de radiografía como
método de evaluación sistemática
en sífilis congénita asintomática.
Las lesiones óseas se ven en 65%
de recién nacidos sintomáticos, en
5,9% asintomáticos que nacieron de
madres no tratadas o reinfectadas
y en 0,8% de los que fueron evaluados por riesgo bajo de sífilis. En
un estudio en ningún caso de 853
recién nacidos evaluados con radiografía ésta modificó la conducta
determinada en base a la historia
clínica y el examen físico; desaconsejando su realización rutinaria en
la evaluación (26).
Las alteraciones radiográficas revierten con el tratamiento, sin dejar
secuelas.
La consideración que una radiografía normal permite la utilización de
penicilina benzatínica no tiene sustento porque pacientes con diagnóstico confirmado de sífilis congénita
tienen radiología normal (7).
Si un recién nacido se infectó en el
útero antes de recibir tratamiento,
las alteraciones radiográficas pueden persistir luego del nacimiento
a pesar de que el recién nacido no
esté infectado (7,24). Brion reporta
20% de alteraciones en la metáfisis de recién nacidos asintomáticos
con diagnóstico serológico de sífilis
y concluye que la radiografía debe
considerarse en la evaluación de la
sífilis congénita temprana asintomática, pero todos estos pacientes
hubieran sido tratados solo considerando las alteraciones serológicas
(27)
. En un estudio prospectivo de
93 recién nacidos con alta probabilidad de sífilis por la serología o la
autopsia, el 81% de las radiografías
fueron normales. Los hallazgos más
frecuentes fueron bandas radiolúcidas inespecíficas. En 5 los hallazgos
fueron más específicos pero en todos se hubiera realizado el tratamiento basados en la historia clínica
y la serología (28).
Las lesiones incluyen osteocondritis,
periostitis y osteítis; los hallazgos
son simétricos y comprometen múltiples huesos, siendo las extremidades inferiores las más afectadas.
En la sífilis congénita temprana la
osteocondritis aparece después de
la infección reciente (semanas) y la
periostitis implica una afectación de
mayor duración (meses), lo que sugiere infección iniciada al menos en
el segundo trimestre del embarazo.
A nivel de las tibias pueden observarse alteraciones destructivas u
osteolíticas que constituyen el “signo de Wimberger”.
Se ha descrito la presencia de bandas radiolúcidas metafisiarias, que
se consideran actualmente como un
Tabla 1. Manifestaciones clínicas y de laboratorio
observadas en niños sintomáticos con sífilis congénita temprana
(16,17). N=139
Manifestaciones clínicas Porcentaje
Hepatoesplenomegalia 71
Lesiones en piel (rash) 68
Fiebre 42
Falla de crecimiento 33
Neurosífilis 23
Neumonitis 17
Pseudoparálisis 15
Rinitis 14
Linfadenopatía 14
Ascitis 9
Alteraciones paraclínicas
Leucocitosis 72
Anemia 58
Trombocitopenia 40
Proteinuria, hematuria 16
Radiografía de huesos largos
Periostitis, metafisitis,
osteocondritis. 78
hallazgo no específico de la sífilis.
En caso de sífilis sintomática, con
dificultad respiratoria, debe obtenerse una radiografía de tórax. La
neumonía sifilítica es común en la
sífilis congénita y se traduce por un
infiltrado pulmonar difuso denominadoneumonía alba. No es específico y consiste en un proceso de
predominio intersticial caracterizado
por imágenes retículo-nodulares,
difusas.
77
78
• Propuesta de evaluación
•
y tratamiento
1. Recién nacido sintomático
•
Evaluación:
•
•
•
•
•
Test no treponémico en sangre periférica.
Punción lumbar: VDRL y citoquímico.
Otros estudios que pueden
estar indicados: hemograma,
radiografía de huesos largos,
funcional hepático, radiografía de tórax, examen de
orina.
Control con fondo de ojo en
la evolución.
Tratamiento: penicilina cristalina 10 días. (Puede considerarse extender el tratamiento).
2. Recién nacido asintomático.
Sífilis materna activa con títulos
iguales o mayores a 1/8 y:
•
Madre no tratada, tratamiento inadecuado o no
consignado,o
•
Títulos maternos no descendieron 4 veces en sífilis primaria a los 3 meses y en 6
meses en sífilis secundaria, o
•
Tratamiento en el mes previo
al nacimiento, o
Reinfección materna con
títulos que aumentaron 4
veces.
Si la madre se infectó recientemente puede tener títulos
bajos y el recién nacido alto
riesgo de infección.
•
Recién nacido de término.
•
VDRL en sangre periférica no
cuadriplica los títulos maternos.
No requiere evaluación y tratamiento.
Seguimiento estricto con VDRL o
RPR.
•
a) Test no treponémico de sangre
periferica. Si cuadriplica los títulos
maternos pasa a escenario 1.
b) Test no treponémico en sangre
periférica no cuadriplica títulos maternos.
Evaluación: punción lumbar
(VDRL y citoquímico).
Puede considerarse la realización de
hemograma y radiografía de huesos
largos pero no son determinantes
del tratamiento.
Tratamiento: penicilina cristalina
10 días. En estos casos si se decide
realizar penicilina cristalina puede
optarse por no realizar la punción
lumbar al nacimiento.
3. Recién nacido asintomático y
madre con sífilis con títulos iguales
o menores a 1/4, que recibió tratamiento para sífilis con penicilina en
el embarazo (excepto si fue tratada
4 semanas previas al parto o se
diagnostica infección reciente que
pasa al escenario 2):
•
Sin elementos de reinfección.
•
Títulos estables y bajos.
4. Recién nacido asintomático.
•
Madre que recibió tratamiento completo y oportuno con
penicilina benzatínica.
•
Descenso de títulos maternos cuatro veces, en tres
meses en sífilis primaria y en
6 meses en sífilis secundaria
o de mayor evolución.
•
Sin riesgo de sífilis congénita, sin evaluación ni tratamiento.
•
Seguimiento clínico y con
test no treponémico.
En los casos de recién nacidos asintomáticos hay dos recomendaciones
con consideraciones diferentes para
el uso de penicilina benzatínica. La
OMS (29) en los recién nacidos asintomáticos con bajo riesgo de sífilis
propone no realizar evaluacíon paraclínica en el recién nacido y tratar con penicilina benzatínica. Los
CDCproponen la realización de penicilina benzatínica si la evaluación
del recién nacido con radiografía de
huesos largos, hemograma y LCR
son normales debido al bajo riesgo
de neurosífilis.
• Tratamiento
de la sífilis congénita
El tratamiento se realiza con penicilina cristalina, 50.000 UI/kg de
peso por dosis. Se indican dos dosis
en la primera semana de vida y al
cumplir siete días de vida se indican
3 dosis, hasta completar 10 días de
tratamiento. Otra opción es penicilina procaínica 50.000UI por kg en
una dosis diaria intramuscular 10
días. En caso de que se pierda un
día de tratamiento, debe reiniciarse
elmismo. En los casos que se indique el uso de penicilina benzatínica,
la dosis es de 50.000 UI/kg única
dosis intramuscular.
Actualmente no existe evidencia
contundente para apoyar o rechazar
la utilización de penicilina benzatínica.
Sólo dos estudios con escaso número de pacientes se publicaron utilizando este tratamiento (30,31).
• Seguimiento
A pesar de extremar los cuidados
puede pasar desapercibido un recién nacido infectado cerca de su
nacimiento, lo cual será minimizado
con controles clínicos antes de los 7
días de vida, segundo control antes
del primer mes y controles posteriores indicados por el Ministerio de
Salud Pública en la República Oriental del Uruguay.
Los casos de sífilis congénita con-
79
80
firmada o que presenten alto riesgo
se catalogan como riesgo 1 y se
controlan en domicilio.
Los recién nacidos con serología
positiva deben tener un seguimiento estricto con realización de VDRL
hasta la negativización.
Los títulos de los tests no treponémicos descienden a los 3 meses y
deben negativizarse a los 6 meses
si el recién nacido no está infectado.
En los casos de alteraciones en el
LCR, debe reiterarse la punción
lumbar con estudio citoquímico y
VDRL cada 6 meses, hasta que se
normalicen los resultados. Si se
confirma una adecuada evolución de
los títulos en plasma y se asegura la
curación se puede no realizar PL.
De presentar VDRL positivo en LCR
a los 6 meses debe reiniciarse el
tratamiento.
• Prevención
Ningún recién nacido debe ser dado
de alta sin conocer la serología materna para sífilis. La enfermedad es
de denuncia obligatoria a División
Epidemiología de MSP.
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Treatment of asymtomatic congenital syphilis: Benzathine versus procaine
penicilin G therapy. J Pediatr 1994; 125: 471-5.
SUP
85
Recomendaciones para pediatras
que atienden adolescentes
SOCIEDAD URUGUAYA
DE PEDIATRIA
1.- Controlarlos dos veces al año.
2.- Utilizar la consulta como única oportunidad, controlar crecimiento y
desarrollo, ubicarlo en la etapa que se encuentre.
3.- Adelantar información sobre las etapas que se irán sucediendo. Destacar los valores positivos de esta etapa. Quitar el temor.
4.- Escuchar al adolescente, darle tiempo solo, y tiempo con sus
padres.
5.- Mantener un trato afectuoso, pero respetuoso, no asumir una
actitud juvenil por que es contraproducente y aleja a los adolescentes.
6.- Asegurar que algunos temas pueden ser confidenciales. El Código del
Niño y el Adolescente lo protege.
7.- Hablar con el adolescente de las conductas de riesgo, prevenirlas y
asesorarlo.
8.- Ayudar al adolescente a adaptarse a un cuerpo que duplica su tamaño y adquiere características sexuales.
9.- Suministrar a los padres herramientas para educar adolescentes saludables.
10.- Asegurar a los padres que los adolescentes los siguen necesitando
y los quieren tener cerca. De manera diferente a los años de la infancia,
con los límites adecuados a la edad.
11.- Jerarquizar a la familia y apoyarla.
12.- Reafirmar la condición de normalidad de los cambios, verificar si
comprendieron las indicaciones.
Comité de Adolescencia
¿Qué es la pesquisa neonatal?
La pesquisa neonatal (PNN) es un
camino completamente establecido
para identificar, entre miembros de
una población, como es la de recién nacidos, aquellos posiblemente afectados por una enfermedad
específica antes del desarrollo de
signos clínicos de la afección. El
objetivo es iniciar un tratamiento
temprano que pueda cambiar el
curso natural de la enfermedad o
sea prevenir una severa incapacidad
o incluso la muerte.
LOS EXPERTOS RESPONDEN
86
Pesquisa neonatal
Aída Lemes 1, Cecilia Queijo 2,
Paola Garlo 2, María Machado 2,
Graciela Queiruga 3
1. Médico. Laboratorio de Pesquisa
Neonatal. BPS.
2. Bioquímica Clínica. Laboratorio
de Pesquisa Neonatal. BPS.
3. Dra Q.F Graciela Queiruga. Gerente de Laboratorio. Laboratorio de
Pesquisa Neonatal. BPS.
Laboratorio de Pesquisa Neonatal.
Banco de Previsión Social
Un concepto importante en cuanto a
los estudios efectuados npara PNN,
es que los análisis realizados no
permiten hacer diagnóstico, logran
detectar algún individuo con alta
sospecha. Este debe ser estudiado
con análisis confirmatorios los cuales son diferentes de acuerdo a las
afecciones pesquisadas. La PNN lo
que logra entonces es separar, en
una población aparentemente sana,
individuos que probablemente tengan una enfermedad específica de
aquéllos que probablemente no la
tengan.
¿Cómo ha sido el desarrollo
histórico de la��
PNN en el mundo?
Históricamente, la PNN comienza con el estudio de fenilcetonuria
(PKU) gracias a los trabajos pioneros de un gran investigador de
EE.UU., Robert Guthrie, quien describe el método de cuantificación de
fenilalanina que lleva su nombre:
método de inhibición bacteriana de
Guthrie (1). Hasta ese momento, la
PNN estaba limitada a centros hospitalarios.
Los programas nacionales de pesquisa neonatal se inician a partir del
desarrollo de una manera sencilla
de toma y transporte de muestra de
sangre como es la gota de sangre
en papel de filtro, ideada y validada
también por R. Guthrie en 1963.
Esto, que en la actualidad nos resulta tan simple y cotidiano, es lo que
garantizó el éxito de los programas
de pesquisa neonatal a partir de la
década del 60.
¿Existen guías internacionales
respecto a las características
que deberían cumplir las
enfermedades a incluir en un
programa de PNN?
Los principios de detección temprana formulados por Wilson y
Jungner en 1968 han sido el marco
inicialmente establecido y usado
para considerar si un programa de
pesquisa neonatal es aplicable (2).
En 1997, estos criterios fueron revisados, modificados y expandidos
por Pollit y colaboradores (3). En
resumen, la pesquisa neonatal debería incluir afecciones severas que
tengan una prevalencia razonable,
que sean tratables o controlables
y para las cuales exista un análisis
bioquímico sencillo y específico realizable en gran escala.
¿Los paneles de enfermedades a
pesquisar son uniformes en los
programas de diferentes países?
Si bien, como se dijo, hay guías
internacionalmente aceptadas con
respecto a los criterios que deberían
cumplir las enfermedades para ser
incluidas en los programas de PNN,
en los diferentes países de Europa, hay diferencias importantes en
cuanto a las enfermedades incluidas
en los paneles de detección por PNN
(tablas 1 y 2). Lo mismo se aprecia
en los programas de PNN en los diferentes estados en EE.UU., como
puede verse en:
http://genes-r-us.uthscsa.
En definitiva, cuáles son las enfermedades que son detectadas por
PNN depende de decisiones de los
estados, si bien hay trabajos que
intentan llegar a paneles uniformes
(4,5)
.
¿Es de esperar falsos positivos y
falsos negativos en la PNN?
Es importante tener presente que
los programas de PNN pueden tener
falsos positivos que ameritan la recitación del paciente, así como falsos negativos. Esto último hace que
sea relevante que el pediatra mantenga siempre el juicio clínico ante
cada paciente independientemente
de que tenga PNN normal.
Hay trabajos que muestran el impacto a nivel de los padres y la familia en
los casos de recitaciones por parte
de los programas de PNN ya sea por
falso positivo como por otros motivos
como es una muestra insuficiente (6).
87
88
89
Tabla 2. Desórdenes recomendados para PNN usando MS/MS
Tabla 1. Desórdenes recomendados para PNN
Desorden
EE.UU.
Dinamarca
Alemania
Holanda
Inglaterra
+
PKU
+
+
+
+
Desorden
EE.UU.
Dinamarca
Alemania
Holanda
Inglaterra
MSUD
+
+
+
+
HC
+
+
+
+
+
Hcy
+
HAC
+
+
+
+
Tyr I
+
Galactosemia
+
+
+
Citrulinemia
+
+
Drepanicitosis
+
Biotinidasa
+
FQ
+
Toxo. Cong
+
+
+
+
+
+
+
+
Toxo Cong: toxoplasmosis congénita. Tomado de referencia 13
¿Cómo avanza la PNN en
Latinoamérica?
La pesquisa neonatal en Latinoamérica, tiene sus primeros pasos a
mediados de los años 70. Se trató
de iniciativas individuales restringidas a maternidades puntuales en
el ámbito público o privado. Paulatinamente, con el tiempo se logra
su implementación sistemática bajo
la estructura, en algunos países,
de un programa nacional de PNN.
Por lo tanto, actualmente en Latinoamérica, el grado de variación en
cuanto a la organización para PNN
es importante. A saber: países con
un cumplimiento óptimo respecto
a número de enfermedades a
pesquisar��
y cobertura de nacimientos (Chile, Costa Rica, Cuba, Uruguay); otros con rápida expansión
de su cobertura (Brasil, México,
Argentina, Colombia); algunos otros
en una fase de implementación
reciente (Paraguay, Panamá, Venezuela); otros con actividades mínimas aisladas, no organizadas en
programas nacionales y en algunos
casos a demanda de los padres (Nicaragua, Perú, Ecuador, Guatemala,
Honduras) y finalmente otros sin
ninguna actividad relacionada con
la pesquisa neonatal como Haití, El
Salvador (7).
+
+
Ac Arg
+
+
Argininemia
+
+
HHH
+
+
VLCAD
+
+
+
+
LCAD
+
+
+
+
MCAD
+
+
+
+
SCAD
+
+
Ac Glut II
+
+
CPT I
+
+
+
CPT II
+
+
+
+
CATD
+
+
Ac Prop
+
+
+
Ac Met
+
Ac Isoval
+
As Glut I
+
MCD
+
Def 3OHMGCoALY
+
+
+
Def BKT
+
+
+
Def 3MCCoAC
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tomado de referencia 13
PKU: fenilcetonuria; MSUD: leucinosis; Hcy: homocistinuria; Tyr I: tirosinosis I; AC Arg: Aciduria
argininosuccinica; HHH: hiperamoniemia, hiperornitinemia, homocitrulinuria; VLCAD: deficiencia
de acilCoA-deshidrogenasa de cadena muy larga; LCAD: deficiencia acil-CoA-deshidrogenasa de
cadena larga; MCAD: deficiencia de acilCoA-deshidrogenasa de cadena media; SCAD: deficiencia
de acil- CoA-deshidrogenasa de cadena corta; Ac Glut II: aciduria glutarica II; CPT I: deficiencai de carnitina palmitoil transferasa I; CPT II: deficiencia de carnitina palmitoil transferasa
II; CATD: deficiencia de carnitina aciltransfersa; Ac Prop: acidemi apropionica; Ac Met: academia metilmalónica; Ac Isoval: academia isovaleric; Ac Glut I: academia glutarica I; MCD: ; Def
3OHMGCoALy: deficiencia 3 -hidroxi-metil-glutaril-CoA-liasa; Def BKT: deficiencia beta cetotiolasa; Def 3MCCoAC: deficiencia de 3-metilcrotonilCoA-carboxilasa.
90
¿Cómo ha sido el desarrollo de
la PNN y en qué estamos en
Uruguay?
En Uruguay, la pesquisa neonatal
se inicia en agosto del año 1990 en
la maternidad del Sector Salud del
Banco de Previsión Social, segunda
en el país por el número de nacimientos en aquel momento. Esto fue
una iniciativa del pediatra Dr. Aquiles Delfino y la Dra Q.F. Graciela
Queiruga, para la detección de hipotiroidismo congénito (HC) dosificando TSH en suero obtenido de sangre
de cordón umbilical (8). Cuatro años
después la PNN para esta enfermedad, se hace obligatoria a través
del decreto 183/94 del Ministerio de
Salud Pública (MSP).
A un año del comienzo de la PN,
obligatoria para HC, la cobertura
llega a casi 100% de los recién nacidos del país.
En noviembre del 2007, se hace
obligatoria la PNN para dos enfermedades: fenilcetonuria (PKU) e
hiperplasia suprarrenal congénita
(HAC) por el decreto del MSP número 416/07. Apartir del año 2009 se
hace obligatoria la PNN para fibrosis
quística (FQ) por el decreto 677/09.
Por otra parte, a partir del decreto
389/08 es obligatoria la PNN para
hipoacusia congénita (Hc), la cual
se lleva a cabo mediante estudio de
emisiones otoacústicas.
En nuestro país, la PNN para HC,
PKU, HAC, FQ e Hc es universal,
gratuita y obligatoria y al momen-
to mantiene una cobertura de casi
100% de los nacimientos.
Los análisis para laPNNse encuentran centralizados en el Laboratorio
de Pesquisa Neonatal (LPN) de la
Gerencia de Laboratorios del BPS
en Montevideo, a donde llegan las
muestras desde todas las maternidades del país, públicas y privadas.
La incorporación de un espectrómetro de masa en tándem (MS/
MS) al LPN, permitió, en diciembre
del 2008, iniciar un plan piloto para
el estudio sistemático en los recién
nacidos de 20 enfermedades por
errores congénitos del metabolismo: aminoacidopatías, defectos en
la beta-oxidación mitocondrial de
ácidos grasos y acidosis orgánicas.
A fines del año pasado el LPN incorporó dos equipos que permiten
realizar estudios confirmatorios para
los tres grupos de errores congénitos del metabolismo mencionados.
En el curso del presente año, se
prevé el desarrollo y puesta a punto
de las técnicas necesarias.
¿Cuáles son los componentes de
un programa nacional de PNN?
Lo primero que hay que decir es
que un programa nacional de PNN
no es sólo el análisis del laboratorio que permite detectar un posible
afectado. Por el contrario, el laboratorio no es más que un eslabón en
una importante y compleja cadena
de elementos. En este sentido y
como puede verse en la figura 1, en
Figura 1. Las cuatro instituciones públicas comprometidas con el funcionamiento de
Sistema Nacional de Pesquisa Neonatal.
MPS: Ministerio de Salud Pública; BPS: Banco de Previsión social-Instituto de la
Seguridad Social; ANC: Administración Nacional de Correo; CHLAEP: Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (ver funciones en el
texto).
Uruguay las instituciones públicas
comprometidas en el funcionamiento del Programa Nacional de Pesquisa Neonatal son: MSP decretando
la obligatoriedad de la detección, la
Comisión Honoraria para la Lucha
Antituberculosa y Enfermedades
Prevalentes (CHLAEP) supervisando
y controlando que todos los recién
nacidos tengan la pesquisa y recitando a los pacientes que requieren
repetición, la Administración Nacional de Correos (ANC) transportando
las muestras y el Banco de Previsión
91
92
Social-Instituto de la Seguridad Social (BPS) aportando el LPN entre
otros componentes.
Por otro lado, un programa de PNN
debe garantizar que cada individuo
identificado sea estudiado, evaluado
clínicamente, en caso de confirmación tenga el tratamiento adecuado
a su patología, seguimiento clínicobioquímico protocolizado y asesoramiento genético a la familia. En este
sentido, nuestro programa cuenta
con policlínicas de seguimiento y
tratamiento de los pacientes detectados por PNN que funcionan en el
Departamento Médico Quirúrgico
(DEMEQUI) del BPS donde son derivados los pacientes pesquisados.
Funciona allí un equipo técnico multidisciplinario para PKU y otros errores congénitos del metabolismo y
otro para FQ. Ambos equipos mantienen vínculo con el pediatra de
cada paciente para lograr un óptimo
seguimiento de los pacientes detectados y confirmados. Tanto para
HC como HAC, los recién nacidos
detectados por PNN, son seguidos y
tratados en sus centros de origen.
Otro componente importante de un
programa de PNN es la educación
de todos los integrantes del mismo,
así como a la población general y
en especial de las madres. Con este
objetivo, es que en nuestro país,
año a año, se realizan reuniones
nacionales, regionales y locales (se
visitan diferentes maternidades de
todo el país) con los distintos efectores de salud vinculados al programa de PNN con fines de hacerlo
cada vez más eficiente capacitando
respecto a:
•
•
calidad de las muestras: se
refuerza la importancia de
un control de calidad de la
muestra a nivel local y de
tomar enseguida una nueva
muestra en caso de mala
calidad. Es crítico, disminuir
el impacto emocional que
determina en la familia, una
recitación.
Cuando se realiza el control
de calidad en el laboratorio
de PNN y el recién nacido
debe se recitado por este
motivo, hay una demora de
varios días en la realización
del estudio y por lo tanto en
la captación de un posible
positivo. Por otro lado, en
la medida que se han ido
incorporando nuevas enfermedades a nuestro panel de
PNN, el número y calidad de
la muestra son por demás
importantes;
importancia de que las
muestras sean remitidas al
LPN de forma inmediata,
diariamente, independiente
del número de muestras/
nacimientos. Evidentemente,
el factor tiempo es importante en todos los casos, pero
en algunos como es el caso
de FQ más aún ya que su
marcador, la tripsina inmunorreactiva (TIR) por un lado
es inestable en la muestra y
por otro disminuye biológicamente en el niño a medida
que pasan los días, todo lo
cual enfatiza el factor tiempo
a fin de evitar no poder realizar la PNN adecuadamente.
Por último, respecto a la educación
a la población han sido diseñados
especialmente folletos de divulgación así como pósters que están
destinados a ser colocados en todas
las maternidades para que sean accesibles para las embarazadas.
¿Hacia adónde avanza la PNN,
cuál es el futuro?
Por un lado, se está viendo el avance en aspectos técnicos para la pesquisa de enfermedades lisosomales
que pueden verse beneficiadas de
un diagnóstico temprano para un
tratamiento oportuno como puede
ser transplante de precursores he-
matopoyéticos o terapia de reemplazo enzimático (9,10).
Por otro lado, una autora australiana de reconocida experiencia en el
campo de la PNN como es B.Wilcken
destaca el éxito en la iniciativa del
sistema de salud pública al incorporar la pesquisa neonatal para enfermedades tratables, pero advierte
también de no perder el horizonte
dado que los avances tecnológicos
tienen gran magnitud pudiendo
llegar a ofrecer pesquisas para enfermedades de inicio en el adulto
(11)
. Este punto ya unos años antes
preocupaba a J-L Dhondt cuando
hablaba de los riesgos de moverse
del campo de la medicina preventiva de la PNN actual al de lamedicina
predictiva (pesquisa para susceptibilidad para afecciones complejas)
(12,13)
.
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Lactancia
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DECLARACIÓN CONJUNTA OS/UNICEF (1989)
SUP
Todo Servicio de maternidad y
cuidado de recién nacidos debe:
SOCIEDAD URUGUAYA
DE PEDIATRIA
1.- Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea
periódicamente comunicada al personal.
2.- Entrenar a todo el personal para implementar esta política.
3.- Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y
manejo de la Lactancia Materna.
4.- Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primer
media hora después del parto.
10. Reuser AJ, Verheijen FW, Bali D, van Diggelen OP, Germain DP, Hwu
WL, et al. The use of dried blood spot samples in the diagnosis of lysosomal storage disorders: current status and perspectives. Mol Genet Metab
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5.- Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener
la lactancia aún si se separan de sus bebés.
11 Wilcken B. Newborn screening: how are we travelling, and where
should we be going? J Inherit Metab Dis 2011; 34: 569-74.
6.- No darle a los recién nacidos ningún alimento ni bebida
que no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica.
12. Dhondt JL. Neonatal screening: from the Guthrie age to “genetic age”
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13. Pollit RJ. Introducing new screens: Why are we all doing different
things? J Inherit Metab Dis 2007; 30: 423-9.
Correspondencia: Dra A. Lemes.
Laboratorio dePesquisa Neonatal.
Banco de Previsión Social.
[email protected]
7.- Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y
sus madres estén juntos las 24 horas del día.
8.- Fomentar la Lactancia Materna a libre demanda.
9.- No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales
para succión a los bebés que están siendo amamantados.
10.- Promover la creación de grupos de apoyo a la
Lactancia Materna y referir a las madres a estos grupos.
96
97
98
99
Este trabajo plantea un nuevo desafío para mejorar el diagnóstico de
encefalopatía hipóxica-isquémica
(EHI) del recién nacido que ayudaría al clínico a tomar decisiones
diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico.
REVISTA DE REVISTAS
100
Los autores plantean que la hipoxia
responsable del daño celular que
afecta al cerebro también afecta a
las células de otros órganos y sistemas. El objetivo específico es la
determinación de enzimas: láctico
deshidrogenasa (LDH), alanino-aminotransferasa (ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST) en las primeras
12 horas de vida.
Comentario sobre:
Lactate dehydrogenase
predicts hypoxic
ischaemic
encephalopathy in
newborn infants: a
preliminary study
Karlsson M, Wiberg-Itzel E,
Chakkarapani E, Blennow M,
Winbladh B, Thoresen M.
Acta Paediatrica 2010; 99:
1139-44
El diagnóstico de EHI se basó en el
examen neurológico: alteraciones
de la conciencia, tono muscular,
pobre succión, necesidad de ventilación y convulsiones (registradas
en el EEG de amplitud integrada).
Además se registró el equilibrio
ácido-base del cordón así como la
presencia de sufrimiento fetal. Se
estudiaron 41 pacientes con encefalopatía: leve (n=8);moderada
(n=16) y severa (n=17). El grupo
control fueron 205 neonatos sin
signos clínicos de encefalopatía.
Ambos grupos con EHI (n=41) y
sin EHI (n=205) se distribuyeron al
azar en dos grupos.Con uno de estos grupos constituido por 123 niños
(101 sin EHI y 22 conEHI) usando
la curvaROCse determinó elmejor
valor del punto de corte y el pHpara
la detección de EHI y alteraciones
del neurodesarrollo. Este punto de
corte se usó en el otro grupo de
123 pacientes (104 sin EHI y 19 con
EHI) para el cálculo del valor predictivo positivo del punto de corte
para EHI, convulsiones y trastornos
del desarrollo evaluados a los 18
meses.
La encima LDH fue la de más alta
sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo de EHI moderada o severa (90%), trastornos del
desarrollo (29%) y convulsiones
(83%) para un punto de corte de
1.176 U/L. Se destaca en los resultados que se encontró una diferencia significativa en el puntaje de Apgar a los 5 minutos y los valores de
pH y déficit de base entre los grupos sin EHI y el que tenía cualquier
grado de EHI. No hubo diferencias
en Apgar o pH/exceso de base entre
los que tenían encefalopatía leve y
los que tenían EHI moderada o severa con lo cual estos parámetros
no resultaron de utilidad para distinguir los grados de EHI. Los autores
sugieren que la dosificación de la
enzimaLDH sería de ayuda para el
diagnóstico temprano de EHI y podría ayudar para establecer un tratamiento como la hipotermia u otro
(topiramato y/o eritropoyetina).
Apropósito de este estudio es importante hacer algunos comentarios
de los requisitos que deben tener
estos trabajos para el aporte que
hacen al conocimiento.
Aunque la asfixia perinatal sigue
siendo uno de los problemas más
importantes de la perinatología por
su frecuencia y la gravedad de las
lesiones no se tienen parámetros,
en las primeras horas, que posean
un valor predictivo conocido. Las
estrategias para tratar el síndrome
hipóxico isquémico con neuroprotectores (hipotermia, topiramato,
etcétera) es un desafío al diagnóstico temprano usando la clínica y paraclínica. Dos caminos podrían ayudar a conocer mejor esta relación:
1. Valorar la manifestación aguda y
su relación con el neurodesarrollo
de estos niños.
2. La otra alternativa sería evaluar
la fase aguda y el seguimiento con
resonancia magnética entre los 7 y
30 días de nacido.
• Valoración de la
manifestación aguda
Manifestaciones clínicas
La posibilidad de diagnosticar tempranamente la afectación del sistema nervioso central producida
por el episodio hipóxico-isquémico,
permite seleccionar a aquellos pacientes pasibles de intervenciones
neuroprotectoras específicas. Se
debe valorar al paciente con el objetivo de detectar las alteraciones que
presentan valor predictivo positivo,
particularmente la encefalopatía
grado II, ya que la hipotermia inducida ha demostrado ser efectiva en
la neuroprotección de los pacientes
que tienen este grado de EHI, no
así con la grado 3 que es la más severa (1).
Para cumplir con este primer obje-
101
102
tivo debe realizarse una exhaustiva
historia clínica, destinada a detectar eventos marcadores de asfixia
perinatal, como puede ser el caso
de alteraciones maternas que conduzcan al bajo aporte de oxígeno al
circuito feto-placentario (infecciones
severas, shock, paro cardiorrespiratorio, anemia severa, patologías
graves que disminuyan la disponibilidad de oxígeno, farmacológicas) o
fetoplacentarias (procidencia, nudo
real de cordón, desprendimiento de
placenta, corioamnionitis).
Se complementará con un examen neurológico seriado, siguiendo
usualmente la escala de Sarnat y
Sarnatmodificada, que es sencilla
y toma en cuenta el estado de vigilia, la presencia de convulsiones,
el tono, los reflejos de succión, la
capacidad para respirar con autonomía, la frecuencia cardiaca, la
relajación pupilar (2-5). De especial
importancia es la detección de una
alteración en el tono de la cintura
escapular dado su relevancia en el
diagnóstico de encefalopatía grado
II. Se debe extremar el diagnóstico
de grado de encefalopatía dado que
la leve (presenta tono normal) puede no evidenciar daño en el futuro y
la severa lleva a elevada morbimortalidad con pobre respuesta a las
estrategias terapéuticas conocidas
(6)
.
Equilibrio ácido-base
La valoración clínica inicial se complementará con un estudio del equilibrio ácido-base y del intercambio
gaseoso ocurrido en los momentos
previos al nacimiento.
Para esto la muestra debe ser tomada de la arteria umbilical dado
que trae la sangre que ha recorrido
todo el organismo del feto y es la
más alejada del pasaje por la placenta, por lo que nos habla del manejo fetal de los analitos buscados.
Será obtenida con aguja gruesa a
los efectos de evitar la hemólisis
y del sector con doble pinzado del
cordón, para que las maniobras de
reanimación inmediatas no modifiquen los componentes gasométricos
de la sangre en ese sector del cordón umbilical. De ser posible, y en
forman concomitante, se solicitará
muestra de sangre materna (venosa
o arterial) a los efectos de dosificar
el déficit de base y el lactato (7).
Monitoreo de función cerebral
En los últimos años se ha estudiado la utilidad de diferentes metodologías paraclínicas para evaluar
el grado de afectación neurológica
de los recién nacidos en riesgo de
desarrollar EHI. Dentro de éstas
el monitoreo de función cerebral
(MFC) o electroencefalograma de
amplitud integrada (aEEG) ha permitido establecer tres patrones
de afectación (normal, moderada,
severa), simples de detectar, para
médicos no expertos en electrofisiología.
Además permite la detección de
crisis convulsivas y el impacto de
la depresión del voltaje inducida
por bajo gasto cardiaco o fármacos
(usualmente administrados como
anticonvulsivantes o sedantes) (8).
Aunque tiene sus limitaciones técnicas se ha agregado como criterio de
inclusión para la toma de decisiones
en aquellos pacientes pasibles de
hipotermia inducida como estrategia neuroprotectora. Por otro lado,
la presencia de un patrón de MFC
con afectación moderada o severa
inicial, y su mejoría en los días siguientes, ha demostrado ser uno de
los escasos factores de pronóstico
favorable que puede ser tenido en
cuenta a los efectos de predecir alteración del neurodesarrollo. Cada
vez más las unidades de cuidado
intensivo neonatal han incorporado,
en todo el mundo, esta metodología, que a su vez incluye equipos de
la siguiente generación que permiten analizar los dos hemicerebros
por separado (BrainZ).
En la actualidad se están desarrollando índices de salud cerebral
multiparamétricos en recién nacidos, mediante análisis del EEG inicial, con el objetivo de contar con
indicadores objetivos de injuria neurológica en niños con EHI (9).
Biomarcadores
dosificables en plasma
Dentro de los marcadores paraclínicos dosificables en sangre, el
lactato que se eleva y persiste elevado se asocia con encefalopatía
grave. Es uno de los compuestos
rápida y fácilmente dosificables
con los datos que se obtienen de
la gasometría inicial, dado que hoy
en día se cuenta con equipos tipo
microlaboratorios que permiten acceder a esta dosificación, junto con
otras de interés como la gasometría
completa, el equilibrio ácido base,
la glucosa y el potasio. Un lactato
inicial elevado que desciende en
las primeras horas, es una señal de
restablecimiento del metabolismo
aeróbico, luego del evento agresor
inicial (10).
La enzima recientemente reportada
LDH, podría dosificarse tempranamente y su alteración evidenciar la
afectación durante la instauración
de encefalopatía posthipóxica.
Nuevas metodologías de
monitorización del cerebro
Por resonancia magnética (RM)
se ha demostrado que la relación
lactato/N acetil aspartato y lactato/
creatina en la sustancia gris profunda (ganglios basales/tálamo), son
los biomarcadores dosificables más
sensibles para la predicción del desarrollo neurológico luego de encefalopatía neonatal (11).
La espectroscopía cercana al infrarrojo (NIRS) es otra técnica que
permite monitorizar la cantidad de
sangre que circula a nivel encefálico
y la concentración de deoxihemoglobina y de hemoglobina oxigenada,
en el lecho arterial y venoso del cerebro. Esta metodología es capaz de
mostrar la extracción de oxígeno del
cerebro, y su combinación con técnicas como el a EEG permite valorar
la respuesta al tratamiento y ha resultado otro de los marcadores que
podrían tener valor pronóstico (12,13).
103
104
• Seguimiento de los
recién nacidos para evaluar
el neurodesarrollo
En cuanto al seguimiento de los
recién nacidos con riesgo de alteración del desarrollo neurológico, no
existe consenso en cuanto a cuáles
son los elementos que deben ser
tenidos en cuenta para contar con
información uniforme que permita
comparar los resultados entre diferentes formas de diagnosticar o
tratar a los pacientes en los distintos lugares del mundo. Incluso no
se ha fijado una edad mínima para
que aporte una información más
completa de su desarrollo. Habitualmente se siguen hasta los dos años
donde si bien se pueden encontrar
alteraciones especialmente motoras,
falta el desarrollo del lenguaje y la
organización de otras áreas. Esta
edad tendría que ser aquella que
le permita evaluar el aprendizaje
hasta finalizada por lo menos la
enseñanza primaria que sería alrededor de los 12 años, coincidiendo
con la finalización del tercer período
de desarrollo según Piaget, donde
utilizará el pensamiento y los símbolos en forma lógica para resolver
problemas. Pocos estudios alcanzan
esta edad. La tabla 1 resume los
estudios de seguimiento más importantes que se describen en la literatura que usaron diferentes marcadores pronósticos. El marcador
que tiene buen valor predictivo es la
encefalopatía grado 2. Cuando está
presente, más de un 25% de los niños tienen algún tipo de problemas.
La tabla 1 muestra un breve resumen de los principales estudios.
Se debe notar que es muy bajo el
número de niños seguido hasta la
adolescencia.
• Seguimiento imagenológico
del recién nacido con episodio
asfíctico
Actualmente hay un uso extendido de la RM convencional para
identificar morfológicamente las
estructuras cerebrales normales y
anormales del recién nacido. La RM
potenciada en difusión, la espectroscopía por RMy la RM funcional
(imágenes dependen del nivel de
oxígeno sanguíneo) son técnicas
complementarias que pueden indicar los mecanismos fisiopatológicos
presentes al establecerse una lesión y la plasticidad posterior a la
misma (14). El estudio por medio de
espectroscopía por RM de tálamos
y ganglios basales de la relación
lactato/N-acetil aspartato y lactato/
creatina resultaron de mayor exactitud para pronosticar EHI durante
el período neonatal (1 a 30 días). La
RM convencional realizada antes de
los 8 días tiene pobre poder discriminador.
La RM convencional tardía (8 a 30
días) tiene sensibilidad de 99%
pero baja especificidad (53%). El
coeficiente de difusión aparente y el
signo de baja señal de intensidad en
la cápsula interna de miembros inferiores no han demostrado utilidad
pronóstica (11).
El soporte técnico de la RM colabora
con la optimización de la espectroscopía por RM que es esencial para la
determinación de los índices mencionados. La mayoría de los hospitales con RM tienen acceso a este
tipo de soporte. De todos modos se
sugiere en los trabajos la estandarización, entre los diferentes centros
de resonancia, de los métodos usados en la espectroscopía por RM, lo
cual puede facilitar el uso generalizado de esta tecnología de utilidad
en el pronóstico de la EIH
.
(11)
Todos los niños que desarrollaron
un episodio asfíctico y una encefalopatía grado 2 o 3 deben ser
seguidos, hayan o no recibido terapéutica neuroprotectora. Aunque
el seguimiento a largo plazo será el
que tenga la mejor información, la
alternativa del estudio por imágenes
es una solución excelente y permitirá la evaluación más dinámica de
las medidas de neuroprotección que
se proponen.
105
106
Tabla 1. Seguimiento de niños con episodio asfíctico
Bibliografía
Seguimiento y
número de casos
Marcador
pronóstico
Neurodesarrollo
(evaluación)
Drage JS. Berendes H.
Pediatr Clin North Am
1966; 13:637-43
1 año
n=14.115
Apgar
Examen neurológico alterado
Apgar 5º min:
0-3= 4.3%
7-10= 1.4%
RR=3.07
Levene MI. Grindules H
Lancet 1986; 11:67-68
1-5 años
Prom. 2,5 años
n=122
Apgar a los 10
minutos y EHI
moderada
Puntaje de Bayley
Apgar <5 a los 10 min.
Sens. 45% y Esp. 95% *
EHI (mod)=25% lesionados
Odd DE, Lewis G, Whitelaw A.
Lancet 2009; 373: 1615-22
8años
n=5.887
Control=5.014
Sin EHI=815
Con EHI=58
Necesidad de
reanimación
IQ < 80
Reanimación sin EHI; n=815
OR=1,65 (IC95% 1,13-2,43)
Reanimación con EHI n=58
OR=6,22(IC95% 6,22-24,63)
Lindström K, Hallberg B, et al.
Acta Obstetricia et
Gynecologica 2008;87:503
15-19 años
n=43
Apgar < de 7 al 5º
minuto y
encefalopatía
moderada (EHI)
Seguimiento (clínico y batería de pruebas)
Parálisis cerebral (13/43)=30%
Alt. cognitivas (22/43)=51%
Normales (8/42)=19%
Seguimiento (clínico y batería de pruebas).
Se describe IQ en las diferentes EHI
Control (sin EHI); IQ = 112
EHI leve; IQ =106
EHI moderada (todas); IQ =95*
EHI moderada (sin lesión neurológica);IQ =102*
EHI moderada (con lesión neurológica);IQ=68*
EHI severa; IQ=48*
* Dif.Sig.con los controles y la leve.
Robertson CMT y col
J Pediatr 1989;114:753-60
8 años
EHI=145
Controles=155
Encefalopatía: leve,
moderada y severa.
(Los niños con
hipotonía leve
entraron en el grupo
de EHI moderada
Roth SC, Bandin J, et al.
Developmental Medicine and
Child Neurology
4 años (3,8 a 5,3)
n=41
Daño del metabolismo oxidativo cerebral
(evaluado por un descenso de la relación
Fosfocreatina/Fosfato inorgánico)
expresado en puntaje “z”
Seguimiento clínico y prueba de MacCathy (IQ)
Puntaje Z IQ media (desvío) n
< de -1.99 89 (20) 28
-2.00 a -4.00 71 (27) 7
> de -4.00 58 (12) 6
-Imágenes por RM
-Biomarcadores por
RM (sustancia gris
profunda)
Muerte o incapacidad severa o moderada
RM convencional (imagen) entre 1 y 30 días:
Sensibilidad 91%;
Especificidad 51%
Espectroscopía por RM (biomarcadores) entre 1 y 30 días
Lactato/N-acetil aspartato (Lac/NAA)
Sensibilidad 82% ; Especificidad 95%
Sudhin Thayyil. Taylor A et al.
Pediatrics 2010; 125:e382e395.
Metaanálisis
Más de 1 año (hasta
4)
N=860
107
108
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10. Murray DM, Boylan GB, Fitzgerald AP, Ryan CA, Murphy BP, Connolly S.
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Problems with definitions and classifications of newborn encephalopathy.
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Cerebral magnetic resonance biomarkers in neonatal encephalopathy: a
meta analysis. Pediatrics 2010; 125: e382-e395.
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asphyxiated newborn during and after cool cap treatment. Brain Dev 2009;
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14. Menache CC, Hüppi PS.
La importancia de la resonancia magnética en la atención del recién nacido
en riesgo de lesión cerebral. En: Perlman J. Neurología: preguntas y controversias en neonatología. 1 ed. Buenos Aires: Journal, 2011: 51-9.
Dr. Miguel Martell | Dra. Fernanda Blasina
109
110
OBITUARIO
Profesor José Portillo
Ha fallecido el Prof. Portillo. La Sociedad de Pediatría le debe a este hombre gran parte de su mejor historia. En poco más de dos años nuestra sociedad cumplirá 100 años de vida científica y gremial y esta larga existencia, que la convierte en la institución de su género más antigua de nuestro
país, se ha forjado, sin duda, sobre el legado de personalidades como las del Dr. Portillo.
El 24 de setiembre del año 2001 las autoridades de la SUP de ese momento, habían nombrado al Prof. José Portillo como Presidente de honor de
nuestra institución. Hasta ese momento sólo el Prof. Luis Morquio en 1915 y el Dr. Conrado Pelfort en 1955 habían recibido esta distinción de sus pares.
En sus inicios como estudiante y médico joven, Portillo asistió a las últimas clases dictadas por Morquio y rápidamente se integró a la naciente y pujante pediatría de nuestro país con grandes figuras de la época, en la década del 40 y principios del 50, como Euclides Peluffo, Alfredo Ramón Guerra, Ramón Carlos Negro y Julio Marcos.
Fue un investigador innovador y estudioso como lo demuestran sus numerosas publicaciones sobre temas tan variados como poliomielitis, genética
clínica, hipotiroidismo, fiebre reumática, meningitis, malformaciones congénitas, neonatología y epidemiología junto a la joven Dra. Ruocco. Su actitud emprendedora y generosa con los jóvenes estimuló el desarrollo de muchas de las especialidades pediátricas que lo reconocen como su mentor
inicial.
El Prof.Portillo desempeñó la jefatura del servicio de Pediatría del Hospital P.Visca, donde se formaron muchos pediatras que difundieron sus conocimientos en todo el país.
Fue también un firme impulsor de la educación médica permanente, aunque probablemente no se la llamaba así en ese momento, mediante cursos
de actualización en Montevideo y en el interior de nuestro país. En 1964 presidió el primer Congreso Uruguayo de Pediatría, durante su presidencia
de la SUP, lo que luego se constituyó en un evento clásico de nuestra especialidad.
Como lo recordaba el Dr. Batthyany en un merecido homenaje hace más de 10 años, fue además miembro del Comité de Ética y Conducta Universitaria en el Sindicato Médico del Uruguay, en los primeros años luego del fin de la dictadura, lo que sin duda significó un arduo compromiso de entrega y dedicación republicana.
El Prof. Portillo integra, sin duda, la lista de hombres y mujeres de la pediatría donde las nuevas generaciones, incluyendo aquellas que están por venir, podrán rescatar los hitos éticos y científicos de nuestra especialidad.
Dr. Walter Pérez
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Pediatría
111
112
ARGENTINA
ARTÍCULO ORIGINAL
Este logo distingue los artículos originales seleccionados cada año en el “Encuentro de editores” de las
revistas científicas de las Sociedades de Pediatría que
integran el Cono Sur. Estos ya fueron publicados en
cada país en el transcurso del año 2010.
http:// www.pediatriaconosur.org.
Efecto del clampeo
demorado del cordón
umbilical en la ferritina
sérica a los seis meses
de vida.
Estudio clínico
controlado
aleatorizado
José Ceriani1, Guillermo Carroli
2
, Liliana Pellegrini 3,
Marina Ferreira 1, Carolina Ricci
1
, Ofelia Casas 3,
Jaime Lardizabal 2,
María del Carmen Morasso 4
1. Servicio de Neonatología,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
2. Centro Rosarino de
Estudios Perinatales.
3. Maternidad Martin de Rosario.
4. UNICEF Argentina.
• Resumen
Introducción: el clampeo demorado del cordón umbilical aumentaría
el depósito de hierro en lactantes.
Para comprobar esta hipótesis medimos la ferritina sérica a los seis
meses de vida en niños nacidos a
término, participantes en un estudio
controlado aleatorizado que evaluó
el efecto del tiempo de clampeo del
cordón en el hematocrito venoso y
la evolución neonatal.
Métodos: de 276 neonatos incluidos
en el estudio original, 255 (92,4%)
fueron seguidos seis meses, 86
tuvieron clampeo temprano, 83 al
minuto y 83 al tercer minuto. La
variable principal de resultado fue
la concentración de ferritina sérica a
los seis meses.
Resultados: las características de
los grupos de madres y niños fueron similares. La ferritina fue significativamente más alta en los niños
con clampeo al tercer minuto (33,2
μg��
/L) que en los de clampeo temprano (20,9 μg/L) (diferencia de
medias geométrica: 1,6; IC 95%:
1,2-2,1). No hubo diferencia significativa entre clampeo al minuto
(25,5 μg/L) y clampeo temprano.
Tampoco hubo diferencia en los
valores medios de hemoglobina entre los grupos temprano [10,6 g/
dl (DE 1,11)], al minuto [10,8 g/dl
(DE 0,86)] y tres minutos [10,7 g/
dl (DE 0,97)], respectivamente. La
prevalencia de anemia ferropénica
fue tres veces mayor en niños con
clampeo temprano (7%) en comparación con los del tercer minuto
(2,4%) (diferencias no significativas; RR: 0,30; IC 95%: 0,10-1,60).
Conclusión: en niños nacidos a término, el clampeo del cordón umbilical a los tres minutos del nacimiento aumentó significativamente las
concentraciones de ferritina a los
seis meses de edad. No hubo diferencias significativas en los niveles
de hemoglobina.
• Palabras clave:
CORDÓN UMBILICAL
CONSTRICCIÓN
FERRITINAS
HEMOGLOBINAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Summary
Background: delayed umbilical cord
clamping could increase iron stores and prevent iron deficiency in
infants. To test this hypothesis we
measured serum ferritin and hemoglobin levels at six months of
age in term infants who had participated in a randomized controlled
trial, assessing the effect of cord
clamping timing on neonatal hematocrit values and clinical outcome.
Main outcome measure: serum ferritin level at six months of age.
Methods: out of the 276 mothers
and their infants that participated in
the initial study, 255 (92,4%) were
followed up to six months and included in this study. Of these, 86 had
their cords clamped within the first
15 seconds (early clamping), 83 at
one minute, and 83 at three minutes. The pediatricians in charge of
the evaluations during the follow-up
period and personnel in charge of
the biochemical tests were blinded
to the as- signment group. In all
but 3 infants the ferritin levels and
hemoglobin levels were measured
at six months of age.
Results: mothers and infants in the
three groups had similar baseline
characteristics. Serum ferritin levels were significantly higher in the
infants of the three minutes group
than in the infants of the early
group: 33.2 μg/L vs. 20.9 μg/L
(geometric mean ratio: 1.6; 95%
CI: 1.2 to 2.11) but no difference
was observed in one minute group
(25.5 μg��
��
/L) vs. early group. There were no significant differences
in mean hemoglobin values, 10.6
g/dl (SD 1,1); 10.8 g/dl (SD 0.9)
and 10.7 g/dl (SD 1.0) between
groups early, one minute, and three
minutes, respectively. Although there were no significant differences
between groups, the prevalence of
iron deficiency anemia (hemoglobin
< 10.5 g/dl and ferritin < 9 μg/L)
was 3 times more frequent in early
clampling group (7.2%) than in
three minutes group (2.4%) (RR:
0.30; IC 95%: 0.10 1.60).
Conclusions: delayed umbilical
cord clamping at three minutes
113
114
significantly increases serum ferritin levels in infants at 6 months of
age. No significant differences were
found between groups in mean hemoglobin levels.
•Key words:
UMBILICAL CORD
CONSTRICTION
FERRITINS
HEMOGLOBINS
INFORMED CONSENT
• Introducción
La anemia por carencia de hierro es
la deficiencia nutricional más frecuente en niños menores de 2 años.
En un estudio reciente se observó
que, en Argentina, el 34,1% de los
niños de entre 6 meses y 2 años de
edad padecen anemia (1).
Dadas las consecuencias de la anemia y la deficiencia de hierro en la
salud y el desarrollo cognitivo de los
niños pequeños (2), preocupan los
resultados de un estudio realizado
en nuestro país que arrojó altas
prevalencias de esta patología a los
6 meses de vida, aun en niños de
término con peso adecuado al nacer (3). Estos hallazgos sugieren que
existen causas de la anemia generadas durante el embarazo o en el
período perinatal, o en ambos.
Entre estas últimas, el clampeo o
ligadura del cordón umbilical en los
primeros segundos de vida ha sido
involucrado como una posible causa
(4), ya que priva al recién nacido
(RN) de un apreciable volumen de
sangre, aproximadamente 35 ml/kg
de peso en los primeros 3 minutos
de vida, lo que podría representar
más de 50 mg de hierro (5).
Las bondades de generalizar el
clampeo demorado del cordón umbilical siguen siendo polémicas, por
las posibles consecuencias perjudiciales en el período neonatal, hecho
no sustentado por evidencia sólida
alguna.
En una publicación previa comunicamos los resultados de la primera
etapa de este estudio (6), que demuestran que no existen efectos
clínicos perjudiciales atribuibles
al clampeo demorado del cordón
umbilical en neonatos de término
y que, por el contrario, la prevalencia de anemia (hematócrito venoso
<45% en las primeras 48 horas de
vida) fue significativamente mayor
en los RN a los que se les practicó
clampeo temprano (primeros 15 segundos).
Un escaso número de estudios suministra información que permite
verificar si la cantidad adicional de
hierro que aporta el clampeo demorado del cordón umbilical mejora
los depósitos de hierro más allá de
los 2 meses de vida (7). Sin embargo, un estudio reciente aleatorizado
controlado observó, en el grupo con
clampeo a los dos minutos, niveles
más altos de ferritina e incremento
de los depósitos de hierro a los seis
meses de edad (8).
Asimismo, una revisión sistemática
Cochrane, que incluyó 11 estudios
con 2.983 madres y sus RN, mues-
tra la creciente evidencia acerca de
que el clampeo demorado del cordón umbilical mejora, significativamente, las reservas de hierro hasta
los seis meses de vida (9).
En el presente estudio, se analizaron los resultados del seguimiento
de la población de la primera etapa
del estudio ya mencionado (6) con
el objetivo principal de evaluar el
impacto de los diferentes tiempos
de clampeo del cordón umbilical, en
recién nacidos de término, sobre las
concentraciones de ferritina a los
seis meses de edad.
Hipótesis
El clampeo demorado del cordón
umbilical (entre 1 y 3 minutos), en
recién nacidos de término sanos,
aumenta los niveles de ferritina sérica a los seis meses de edad.
• Población y métodos
Diseño
Estudio clínico aleatorizado controlado.
Población
Los criterios de elegibilidad para el
enrolamiento en el estudio fueron:
neonatos únicos, sin complicaciones, de término, en presentación
cefálica, sin malformaciones congénitas, sin restricción del crecimiento
intrauterino, nacidos por vía vaginal
o cesárea.
En las visitas de control neonatal en
el primer mes de vida, los neonatólogos a cargo de la investigación
invitaron a los padres a participar
en la segunda fase del primer estudio, que incluía el seguimiento de
su hijo hasta el sexto mes, con la
consiguiente medición de ferritina
sérica e índices hematimétricos. Los
padres firmaron el consentimiento
informado como requisito imprescindible para que los niños pudieran
participar en el estudio.
Los Comités de Ética de protocolos
de investigación de ambos hospitales aprobaron el estudio.
• Métodos
Intervenciones
Los neonatos fueron asignados
aleatoriamente a tres intervenciones diferentes:
1. Clampeo temprano del cordón
(dentro de los primeros 15 segundos de vida).
2. Clampeo del cordón al minuto de
vida.
3. Clampeo a los 3 minutos de vida.
Los últimos dos grupos fueron considerados como clampeo demorado
del cordón. La técnica de clampeo
fue similar en los tres grupos. Más
detalles acerca de los métodos se
describen en el estudio original (6).
Variables de resultado
La variable primaria de resultado
fue el nivel de ferritina sérica a los
seis meses de edad. Las variables
secundarias fueron: hemoglobina
venosa, volumen corpuscular me-
115
116
dio, suplementación con hierro, tipo
de alimentación (lactancia materna
o fórmula, o ambos), crecimiento y
evolución clínica del niño.
Procedimientos
El hematócrito materno se evaluó
en las horas previas al nacimiento
mediante su medición en sangre
capilar. El manejo activo del tercer
período del trabajo de parto (alumbramiento) fue definido como la
administración de uterotónicos a la
madre previo a la expulsión de la
placenta.
La ferritina y hemoglobina neonatal
fueron medidas en sangre obtenida
por punción de venas de la región
antecubital.
La ferritina se midió mediante el
método de inmunoanálisis (VitrosTM), la hemoglobina y el volumen corpuscular medio se midieron,
respectivamente, con los métodos
calorimétrico-cianometahemoglobina e impedancia.
Los niños incluidos en el estudio
fueron controlados tres veces en el
primer mes y mensualmente hasta el sexto mes. En esas visitas se
realizó el control clínico y de las características de la alimentación y la
ingesta de hierro medicamentoso.
Estas dos últimas variables se obtuvieron de las historias clínicas y se
corroboraron mediante la información de la madre.
• Definiciones
Se consideró déficit de hierro a una
concentración de ferritina sérica <9
μg/L y anemia por deficiencia de
hierro a hemoglobina <10,5 g/dl y
ferritina <9 μg/L(10).
Incorporación de los datos
y análisis estadístico
La información obtenida en la recolección de los datos fue incorporada
a la base de datos por diferentes
operadores, con una técnica de
doble entrada. Los operadores también detectaron y validaron las inconsistencias. Los informes de las
instituciones participantes fueron
corregidos toda vez que se detectó
un error o una falla. El análisis se
realizó con el programa SAS. Las
características basales y de evolución a los seis meses, que son de
tipo continuo, se describen a través
de la mediana y los cuartiles, pues
algunas de ellas no resultan simétricas; mientras que las variables categóricas se expresan en términos
de porcentajes. Debido a la falta
de normalidad, la variable principal
(ferritina) fue descripta a través de
la media geométrica y el desvío estándar (DE).
La comparación entre los grupos se
llevó a cabo a través de la construcción de intervalos de confianza (IC)
para el cociente entre las medias
geométricas. El resto de las variables continuas referentes a parámetros hematológicos, que cumplían
el supuesto de normalidad, fueron
representadas por la media aritmética y su desvío estándar (DE). Su
comparación se llevó a cabo a través de la construcción de intervalos
de confianza (IC) para la diferencia
de medias aritméticas. En todos los
casos, el error de tipo I se controló
mediante intervalos de confianza de
Dunnett, tomando como referencia
al grupo de clampeo inmediato. El
grado de confianza utilizado fue del
95%. Las variables categóricas se
compararon (respecto del grupo de
clampeo inmediato) calculando los
riesgos relativos (RR) y sus correspondientes intervalos con un nivel
de confianza del 95% (IC95%).
El análisis de los grupos se realizó
de acuerdo al concepto de intención
según tratamiento asignado.
Aleatorización
El proceso de aleatorización fue realizado por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales y se generó una
secuencia de números aleatorios
con bloques de extensión variable,
mediante el uso de una computadora (SAS/STAT software system,
versión 8). La aleatorización fue estratificada por hospital y, a su vez,
en cada institución, por el modo de
nacimiento (vaginal o cesárea).
La correspondiente asignación de
la intervención se colocó en sobres
opacos sellados que se numeraron
secuencialmente. Los sobres fueron
consecutivamente ubicados en una
caja, de la cual se podía extraer
sólo uno de ellos por vez. Los pro-
fesionales que efectuaron la generación de los números aleatorios y
el ocultamiento de la asignación no
participaron en la fase de reclutamiento del estudio.
Enmascaramiento
Debido a las características de la
intervención, el médico a cargo del
clampeo del cordón, una vez abierto el sobre, conocía la intervención
asignada. Sin embargo, los pediatras que realizaron los controles clínicos entre el mes y los seis meses
y aquellos encargados de efectuar
las pruebas de laboratorio desconocían el momento de clampeo del
cordón umbilical al que había sido
asignado el neonato.
• Resultados
El estudio fue realizado en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, y en la Maternidad Martin de
Rosario, Argentina. El Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
actuó como centro coordinador. El
reclutamiento del estudio original
se efectuó entre el 27 de noviembre
de 2002 y el 28 de abril de 2003.
El control a los 6 meses se realizó
entre el 27 de mayo y el 28 de octubre de 2003.
De las 276 madres y sus niños incluidos en el estudio inicial, 21 no
se incorporaron o abandonaron el
seguimiento por diversas razones y
255 (92,4%) completaron el seguimiento hasta el sexto mes. En tres
niños no se determinó la ferritina
sérica, por lo que 252 fueron analizados para esa variable (figura 1).
117
118
Los tres grupos fueron comparables
debido a la similitud biológica de las
variables pronósticas (tabla 1 y tabla 1 bis).
No hubo diferencias entre los grupos en relación al momento de evaluación de la variable principal de
resultado.
Las medias y desvíos estándares de
la medición de ferritina sérica fueron: 6,02 meses (0,13), 6,05 meses
(0,26) y 6,05 meses (0,20) en los
grupos con clampeo temprano, al
minuto y los 3 minutos, respectivamente.
El valor medio de ferritina fue más
alto en el grupo con clampeo a los
tres minutos (33,2 μg/L) que en el
grupo con clampeo temprano (20,9
μg��
/L) (diferencia de media geométrica: 1,6; IC 95%: 1,2-2,1) y que
en el grupo con clampeo al primer
minuto (25,5 μg/L) (RR: 1,22; IC
95%: 0,91-1,63), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (tabla 2). La proporción de
niños con bajos depósitos de hierro
varió desde 15,1%, en el grupo de
clampeo inmediato, hasta 7,2%, en
el de clampeo a los 3 minutos.
La proporción de niños anémicos
por deficiencia de hierro fue de
7,0% en el grupo con clampeo inmediato, de 3,6% en el clampeo al
minuto (RR: 0,5; IC 95%: 0,1-2,0)
y de 2,4% en los que el cordón se
clampeó al tercer minuto (RR: 0,3;
IC 95%: 0,1-1,6) (diferencias no
significativas, tabla 2).
No se observó diferencia alguna entre los grupos en los niveles medios
de hemoglobina y en el volumen
corpuscular medio. Las concentraciones de hemoglobina al sexto mes
fueron de 10,6 g/dl (DE 1,1) en el
grupo asignado a clampeo temprano, 10,8 g/dl (DE 0,9) en el grupo
con clampeo al minuto y 10,8 g/dl
(DE 1,0) en el grupo con clampeo a
los tres minutos (tabla 2).
Los datos de los grupos en cuanto
al peso, talla y perímetro cefálico a
los 6 meses de vida, tipo de alimentación y porcentaje de lactantes a
los cuales se les indicó suplementación con hierro, se detallan en la
tabla 3.
El grupo de clampeo temprano recibió una dosis promedio de hierro
suplementario mayor que los otros
dos grupos (tabla 3), aunque no
queda claro la causa de esa diferencia, que no fue estadísticamente
significativa.
Del total de niños que tuvieron indicación de suplementación de hierro
en dicho grupo, sólo el 12% recibió
dosis terapéuticas.
No se hallaron diferencias entre los
grupos con relación a enfermedades
del niño en los primeros seis meses
de vida, ni tampoco en la internación hospitalaria.
Figura 1. Flujo de la población estudiada
Aleatorizados
n=276
Clampeo
al minuto
n=91
Clampeo en los
primeros 15 seg.
n=93
Clampeo
al tercer minuto
n=92
Sin consentimiento
n=4
Sin consentimiento
n=2
Sin consentimiento
n=5
No contactados
n=2
No contactados
n=5
No contactados
n=3
Seguidos hasta
el sexto mes
n=87
Seguidos hasta
el sexto mes
n=84
Ferritina
no medida
n=1
Analizados
n=86
(92,5%)
Seguidos hasta
el sexto mes
n=84
Ferritina
no medida
n=1
Analizados
n=83
(91,2%)
Ferritina
no medida
n=1
Analizados
n=83
(90,2%)
119
120
Tabla 1 bis. Características basales de la población en estudio
(sólo pacientes con seguimiento a los 6 meses)
Clampeo primeros 15 seg
n=87
Clampeo al minuto
n=84
Tabla 2. Valores de ferritina sérica y parámetros hematológicos
a los seis meses de edad
Clampeo a los 3 minutos
n=84
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Edad
de la
madre
1
29
24-32
1
29
25-33
2
27
22-32
Número
de partos
2
2
1-3
0
1
0-2
0
1
1-2
Edad
gestacional
al parto
0
Controles
prenatales
0
39
8
Anemia
maternaab
14/86
(16,3)
Cesáreasa
23/86
(26,7)
Manejo activo
del
alumbramientoa
47/87
(54,0)
Hematocrito
previo al
parto
5
Peso
del neonato
0
34
3.400
a. n/N (%).
b. Hemoglobina < 10 g/dl
durante el embarazo.
Q1-Q3: intervalo intercuartil.
39-40
6-10
0
2
39
9
38-40
7-10
0
0
39
9
39-40
7-10
Clampeo primeros
15 segundos
n Media (DE)
Clampeo al primer
minuto
n Media (DE)
Comparación de
medias (IC 95%)
Clampeo a los 3
minutos
n Media (DE)
Comparación de
medias (IC 95%)
Ferritina
(ug/L)a
86
20,9 (26,3)
83
25,5 (26,0)
1,2 (0,9-1,6)
83
33,2 (36,8)
1,6 (1,2-2,1)
Hemoglobina
(g/dl)b
86
10,6 (1,1)
84
10,8 (0,9)
0,2 (-0,1-0,5)
83
0,8 (1,0)
0,1 (-0,2-0,5)
Volumen
corpuscular
mediob
86
74,8 (4,6)
84
75,8 (4,6)
1,0 (-0,5-2,6)
83
75 (4,3)
0,8 (-0,7-2,4)
a. Media geométrica. Comparación de medias: Cociente de medias geométricas.
b. Media aritmética. Comparación de medias: Diferencia de medias aritméticas
32-36
3.0803.650
4
0
35
3-435
33-36,5
3.1503.740
0
0
34
3.460
32-36
3.1553.650
Clampeo primeros
15 segundos
n/N (%)
Clampeo al primer
minuto
n/N (%)
RR (IC 95%)
Clampeo a los 3
minutos
n/N (%)
RR (IC 95%)
Ferritina
(< 9 ìg/L)
13/86 (15,1)
10/83 (12,1)
0,8 (0,4-0,7)
6/83 (7,2)
0,5 (0-1,2)
Hemoglobina
(< 10,5 g/dl) y
ferritina < 9 g/L)
37/86 (43,0)
27/84 (32,1)
0,8 (0,5-1,1)
29/83 (34,9)
0,8 (0,6-1,2)
Anemia ferropénica
(hemoglobina <
10,5 g/dl y
ferritina < 9 g/L)
6/86 (7,0)
----
3/84 (3,6)
0,5 (0,1-2,0)
2/84 (2,4)
0,3 (0,1-1,6)
121
122
• Discusión
Tabla 3. Evolución a los seis meses
Clampeo primeros 15 seg
n= 87
Clampeo al minuto
n= 84
Clampeo a los 3 minutos
n= 84
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Sin
dato
Mediana
Q1-Q3
Peso (gramos)
0
7.700
7.1408.400
1
7.800
7.3008.380
1
7.800
7.2008.400
Longitud (cm)
1
67
65-69
0
67,3
65,5-69
0
67
65,1-68
Circunferencia cefálica (cm)
3
43
42,5-44
1
43,5
42,5-44
0
44
42,2-44,5
Alimentación a los 6 mesesa
Pecho exclusivo
43/86 (50,0)
38/84 (45,2)
36/83 (43,4)
Pecho + fórmula
11/86 (12,8)
5/84 (6,0)
9/83 (10,8)
Fórmula exclusiva
Pecho y/o fórmula + semisólidos
Leche de vaca fluida
Tiempo de alimentación
exclusiva al pecho(meses)
0
Suplementación con hierroa
3/86 (3,5)
3/84 (3,6)
0/83 (0,0)
29/86 (33,7)
37/84 (44,1)
38/83 (45,8)
0/86 (0,0)
1/84 (1,2)
0/83 (0,0)
6
4-6
1
20/86 (23,3)
5
3-6
1
10/83 (12,1)
5
4-6
19/80 (23,8)
Meses de suplementación
1
1
1-4
1
2
1-4
4
2
1-3
Dosis (mg/kg/día)
2
6
1-6
1
1,5
1,5
4
1
1-6
Transfusión de sangrea
0/87 (0,0)
0/84 (0,0)
0/82 (0,0)
Enfermedades
6/87 (6,9)
5/84 (6,0)
5/83 (6,0)
44/87 (50,6)
43/84 (51,2)
46/84 (54,8)
4/87 (4,6)
1/84 (1,2)
1/84 (1,2)
Infección respiratoria baja
11/87 (12,6)
4/84 (4,8)
10/84 (11,9)
Infección respiratoria alta
15/87 (17,2)
26/84 (31,0)
20/84 (23,8)
Infecciones
otorrinolaringológicas
2/87 (2,3)
5/84 (6,0)
5/84 (6,0)
Infecciones virales no clasificadas
6/87 (6,9)
4/84 (4,8)
1/84 (1,2)
Otras
3/87 (3,5)
1/84 (1,2)
1/84 (1,2)
Dermatitis
2/87 (2,3)
0/84 (0,0)
0/84 (0,0)
a
Ninguna
Infección urinaria
a. n/N (%).
Q1-Q3:
intervalo
intercuartil.
Los resultados de este estudio confirman la hipótesis planteada, en
cuanto a que las reservas de hierro
fueron significativamente mayores
en el grupo con clampeo del cordón
umbilical al tercer minuto respecto
del grupo con clampeo temprano en
los primeros 15 segundos después
del nacimiento. Esta diferencia también se observó en la comparación
con el grupo de clampeo al minuto,
aunque en este caso no fue estadísticamente significativa, lo cual
podría sugerir que el tiempo eficaz
de transfusión de sangre placentaria
después del alumbramiento para
aumentar las reservas de hierro de
los niños requeriría un lapso mayor
al minuto. Los resultados comunicados por Chaparro y colaboradores
(8)
en México, muestran diferencias
significativas en los depósitos de
hierro en los niños con clampeo del
cordón a los 2 minutos en comparación con aquellos en los que se
efectuó clampeo inmediato.
Se han realizado muchas especulaciones teóricas sobre la implicancia del clampeo demorado del
cordón umbilical sobre las reservas
de hierro de los niños durante su
primer año de vida. A partir de datos acerca del volumen de sangre
placentaria transfundido, las estimaciones indican que los niños con
clampeo demorado recibirían entre
40 y 50mg de hierro adicionales, los
cuales representan una importante
proporción del hierro corporal total
al nacimiento (5,11,12).
123
124
En nuestro estudio utilizamos, como
nivel normal de ferritina a los 6 meses, el valor límite de ferritina recomendado por Domellöf (10), que se
basa en que a la edad de 6 meses
los niños atraviesan un período de
alta velocidad de crecimiento y reciben una escasa ingesta de hierro.
Ese valor (9 μg��
��
/L) es sensiblemente más bajo que el sugerido por la
OMS (13) para niños menores de 5
años (12 μg/L) y existe consenso
respecto de que sería el más apropiado para los lactantes entre los
cuatro y seis meses de edad.
Los niveles de hemoglobina promedio no mostraron diferencia entre
los grupos y resultaron cercanos al
límite inferior del valor normal de
referencia. Estos bajos valores promedio en todos los grupos podrían
explicarse por el patrón de ingesta
alimentaria, con predominio de la
alimentación al pecho, posiblemente con baja ingesta de hierro.Alos
6 meses de edad, la lactancia materna exclusiva estuvo presente en
el 46% de los niños, tasa bastante
más elevada que lo habitual en estudios previos (14).
Por ende, podría especularse que
los niños amamantados al pecho
en forma exclusiva tengan valores
de hemoglobina inferiores a los de
los niños alimentados con fórmula,
hipótesis que merecería corroboración. En los niveles de hemoglobina también podría influir el escaso
número de lactantes que recibieron
suplementación con hierro.
Cabe notar que la proporción de
niños anémicos por deficiencia de
hierro resultó 3 veces más frecuente en el grupo de niños con clampeo
inmediato que en el de clampeo a
los 3 minutos, aun cuando la diferencia no fue significativa.
Asimismo, la prevalencia de anemia ferropénica en los tres grupos
fue más baja que la de niños con
niveles de hemoglobina por debajo
del valor límite, lo cual sugiere que
existe una alta proporción de niños
con hemoglobina baja, pero con suficientes depósitos de hierro.
Domellöf (15) señala que los coeficientes de correlación entre hemoglobina, ferritina y otros parámetros
sobre el estado nutricional de hierro
son bajos en niños entre 4 y 6 meses de edad. Esto estaría avalado
por la revisión sistemática Cochrane
ya citada (9), donde a los seis meses
no se observó diferencia alguna en
los niveles de hemoglobina entre
los niños con clampeo temprano y
demorado, mientras que la ferritina
fue significativamente más alta en
este último grupo.
Entre las limitaciones de este estudio mencionamos, como la más
importante, que el tamaño muestral
fue calculado en el primer estudio
para evaluar los efectos inmediatos
del tiempo de clampeo de cordón
sobre el recién nacido. La posibilidad de seguir a las madres y niños
que participaron en ese estudio hasta los 6 meses no estuvo contemplada originariamente, por lo cual el
tamaño de la muestra es insuficiente para realizar ciertos análisis.
Asimismo, se ha omitido efectuar
una observación más precisa de la
cantidad de hierro provisto por las
fórmulas lácteas y otros alimentos
ingeridos por los niños.
• Conclusión
A los seis meses de edad, los niños
nacidos a término con clampeo del
cordón umbilical al tercer minuto
después del nacimiento presentaron un nivel de ferritina plasmática
significativamente mayor que el de
los niños con clampeo en los primeros 15 segundos. No se observaron
diferencias significativas en los valores de ferritina de los niños con
clampeo al minuto ni en los niveles
de hemoglobina entre los tres grupos.
• Agradecimientos
A UNICEF Argentina por su colaboración para que el estudio pudiera
realizarse.
Al Dr. Fernando Viteri por su permanente estímulo y asesoramiento en
el programa “Ligadura oportuna del
cordón umbilical”.
Correspondencia:
Dr. José M. Ceriani Cernadas.
[email protected]
125
126
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Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and
neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art.No.:
CD004074. DOI: 10.1002/14651858. CD004074. pub2.
Los trabajos del Cono Sur, por tratarse de artículos ya publicados en revistas regionales, son editados en Archivos de Pediatría del Uruguay tal como
fueron publicados en su versión original, excepto las palabras clave que son
adaptadas a los descriptores del Mesh. Las referencias bibliográficas se presentan como en la versión original, siendo responsable de su presentación el
Comité Editorial del país correspondiente.
127
128
ARGENTINA
ARTÍCULO ORIGINAL
Este logo distingue los artículos originales seleccionados cada año en el “Encuentro de editores” de las
revistas científicas de las Sociedades de Pediatría que
integran el Cono Sur. Estos ya fueron publicados en
cada país en el transcurso del año 2010.
http:// www.pediatriaconosur.org.
• Resumen
Prevención de la
infección asociada a
catéteres: utilidad y
costo-eficacia de los
catéteres con antisépticos
en pediatría
Ana Lenz , Juan Vassallo ,
Guillermo Moreno 1,
María Althabe 1, Silvia Gómez 1,
Ricardo Magliola 1, Lidia Casimir 2,
Rosa Bologna 3, Jorge Barretta 4,
Pablo Ruffa 4
1
1
1. UCI 35.
2. Microbiología.
3. Infectología.
4. Cirugía cardiovascular.
Hospital Nacional de Pediatría
“Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Buenos Aires, Argentina.
Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener posibles conflictos de
interés. La empresa American Fiure
proveyó a la farmacia del hospital los
catéteres Arrow® con antisépticos
utilizados en el trabajo, a un costo
similar al de un catéter estándar.
Recibido: 7-7-09 | Aceptado: 5-1-10
Objetivo: evaluar la relación costoeficacia de catéteres venosos centrales con antisépticos comparados
con catéteres convencionales en la
prevención de episodios infecciosos
asociados.
Diseño: análisis de costo-eficacia;
ensayo clínico, experimental, aleatorizado, controlado, abierto.
Población y métodos: pacientes
con catéteres venosos centrales,
menores de 1 año o 10 kg, posquirúrgicos cardiovasculares. Se compararon las características de los
pacientes y la permanencia, costos
y complicaciones de los catéteres
venosos centrales.
Intervención: catéter venoso central Arrow®, doble lumen, > 48 h
de duración; grupo de intervención:
catéteres con antiséptico contra
grupo control: catéteres convencionales.
Resultados: se estudiaron 172
catéteres pertenecientes a 149 pacientes. La tasa cruda de episodios
infecciosos asociados fue del 27%
en los catéteres con antisépticos
y 31% en los catéteres convencionales (p=0,6), con incidencia
acumulada similar de bacteriemia
asociada a catéter: 2,8 contra 3,3
por 1000 días-catéter. No se encontraron diferencias entre los grupos,
excepto en el menor peso: mediana 4,0 kg (r 2-17) contra 4,7 kg (r
2-9) p= 0,0002 y edad mediana 2
m (r 1-48) contra 5 m (r 1-24) p=
0,0019 en la población de catéteres
venosos centrales con antisépticos.
Estas diferencias se consideraron
clínicamente irrelevantes. El costo
promedio por paciente internado en
el grupo con catéter convencional
fue $ 3.417 (359-9.453) y en el
grupo catéter con antisépticos fue
de $ 4.962 (239-24.532), p= 0,10.
Conclusiones: el uso de catéteres
venosos centrales con antisépticos
comparado con el de catéteres convencionales no redujo los episodios
infecciosos asociados, con una tendencia de mayor costo en el grupo
de catéteres con antisépticos. Estos
resultados no respaldan el uso de
estos catéteres en nuestro medio.
• Palabras clave:
CIRUGÍA TORÁCICA
CATETERISMO VENOSO CENTRAL
CONTROL DE INFECCIONES
AGENTES ANTIINFECCIOSOS
LOCALES-uso terapéutico
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Summary
Objective: to evaluate the costeffectiveness of the antiseptic-impregnated catheter compared with
conventional catheters in preventing
catheter-related blood stream infections (CR-BSI).
Design: cost-effectiveness analysis; clinical trial, experimental, randomized, controlled, prospective,
open label.
Patients and methods: a 172
patient cohort, under 1-year-old
or less than 10 kg, postoperative
cardiovascular children with central
venous catheters (CVC) admitted
to Cardiac Intensive Care Unit (UCI
35) at Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”,
since September 2005 to December
2007. Demographic and CVC data
were retrieved to compare: age,
gender,weight, diagnosis, surgery,
CVCdays, costs and complications.
Intervention: CVC Arrow, double-lumen, > 48 h of duration; intervention group: antiseptic-impregnated
CVC vs. control group: CVC without
antiseptics (conventional).
Results: the incidence of CR-IE (CRInfected Events: colonization, local
infection and/or CR- BSI; combined
end point) was 27% for antisepticimpregnated CVC vs. 31% for conventional catheters (p= 0.6) with
similar accumulated incidence of
CR- BSI: 2.8 vs. 3.3 per 1000 dayscatheter. We found no differences
between groups, except in weight:
median 4.0 kg (r 2-17) vs. 4.7 kg (r
2-9) p= 0.0002 and age, median 2
months (r 1- 48) vs. 5 months (r 124) p= 0.0019 in antiseptic-impregnated CVC group. These differences,
though statistically significant were
clinically non relevant. Median cost
per patient during intensive care
stay in the conventional CVC group
was $3.417 (359-9.453) and in the
129
130
antiseptic-impregnated-CVC group
was $4.962 (239-24.532), p= 0.10.
Conclusions: the use of antisepticimpregnated CVC compared with
conventional CVC did not decrease
CR-BSI in this population. The cost
per patients was higher in the antiseptic impregnated CVC group.
These results do not support the
routine use of this type of CVC in
our population.
• Key words:
THORACIC SURGERY
CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS
INFECTION CONTROL
ANTI-INFECTIVE AGENTS, LOCAL
-therapeutic use
INFORMED CONSENT
• Introducción
La mayoría de las cardiopatías congénitas en los primeros meses de
vida pueden ser corregidas satisfactoriamente con cirugía, con buena
expectativa y calidad de vida a largo plazo.
Estos pacientes tienen una elevada
incidencia de infecciones intrahospitalarias, cuando se comparan con
otros casos pediátricos internados
en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) (1-3).
Es habitual el uso extensivo de catéteres venosos centrales (CVC),
que permiten el acceso al monitoreo
hemodinámico, medicación inotrópica en forma segura y soporte
nutricional parenteral. Desafortunadamente, su uso puede estar asociado con episodios adversos; entre
ellos, complicaciones mecánicas e
infecciosas, locales y sistémicas,
tales como tromboflebitis séptica,
endocarditis y bacteriemias, que
demandan esfuerzos multidisciplinarios tendientes a reducir su incidencia. La infección asociada a catéter
es una causa frecuente de morbimortalidad y es una de las causas
más comunes de bacteriemia nosocomial, con guarismos que oscilan
entre 3 y 8 infecciones por 1.000
días-catéter o de 1%-13%, con una
incidencia mayor de infecciones en
las vías de uso intensivo (1-3).
Estudios con adecuado nivel de
evidencia avalan la eficacia de los
catéteres multilumen de poliuretano impregnados con antisépticos
(4,5)
para reducir la infección de las
vías venosas centrales en pacientes
adultos.
Sin embargo, su empleo es todavía controvertido por la posible
aparición de microorganismos resistentes, los costos y una eficacia
cuestionable (6). Recientemente se
han publicado recomendaciones
para adultos y niños sobre el uso
de catéteres con antibióticos o antisépticos, que sugieren considerar
emplearlos en unidades con elevada
incidencia de bacteriemia asociada
a catéteres (> 3,3 infecciones por
1000 días-catéter) y también en población de alto riesgo (inmunocomprometidos, quemados, pacientes
de UCI) (7,8), pero otros autores han
sugerido que la eficacia para reducir
la frecuencia de la infección asociada a catéteres (IAC) debería ser la
única indicación (9).
Existe limitada información sobre
la relación costo-eficacia del uso de
catéteres impregnados con antisépticos (5) en la población adulta o sobre su eficacia en niños (10). El costo
unitario es 50%-100% mayor que
el del catéter convencional, y en la
bibliografía se estima un costo adicional de US$ 10.000 por cada episodio de IAC (11-13). Como en nuestra
institución la introducción de catéteres con antisépticos tendría un fuerte impacto sobre los costos, importa
definir desde la perspectiva hospitalaria la oportunidad de incorporar
esta nueva tecnología (útil pero más
costosa).
Hipótesis del estudio
El uso de catéteres centrales con
antisépticos (CVC-A) reduciría los
episodios infecciosos asociados a
CVC sin mayor incidencia de complicaciones no infecciosas (reacciones
alérgicas, rechazo, trombosis, ruptura, etcétera) y con menor costo
final que los CVC convencionales
(CVC-C).
• Objetivos
1. Evaluar la eficacia comparativa
de los CVC-A (grupo experimental)
contra los CVC-C (grupo control) en
la reducción de episodios infecciosos
asociados a catéteres.
2. Comparar la relación costo-eficacia (CE) del uso de ambos tipos de
catéteres.
• Población y métodos
Se realizó un ensayo clínico, experimental, abierto, aleatorizado,
controlado, poscomercialización, de
fase IV. El protocolo fue aprobado
por el Comité de Ética, Subcomisión
de Investigación y la Dirección de
Docencia e Investigación del Hospital y se solicitó el consentimiento
informado a todos los pacientes.
Se incluyeron pacientes < 1 año y/o
< de 10 kg, postoperatorios de cirugía cardiovascular, que requirieron
CVC con una duración anticipada >
48 h, internados en recuperación
cardiovascular (UCI 35) del Hospital
Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan
P. Garrahan”, en el período septiembre 2005-diciembre 2007. Se
excluyeron los pacientes con alergia a los antisépticos clorhexidina
y/o sulfadiazina de plata evaluados
por interrogatorio a los padres y a
aquéllos cuyos padres no brindaron
el consentimiento.
Se utilizaron catéteres Arrow®
doble lumen de 13��
cm con clorhexidina sulfadiazina de plata y sin
ellas, y el procedimiento para la
inserción y el cuidado del catéter se
realizó según las normas del Servicio de Infectología y de la Unidad.
Una vez que el paciente cumplía con
los criterios de elegibilidad, se solicitó el consentimiento informado al
padre, madre o tutor legal; si aceptaban la participación en el estudio
luego de comprender sus objetivos
y alcances, se procedía a la aleatorización mediante el uso de sobres
opacos que aseguraban el ocultamiento.
Se registraron los datos demográficos (edad, peso, puntaje RACHS
(14)
), diagnóstico principal y tipo de
cirugía; las características del catéter (tipo, colocación, permanen-
131
132
cia, complicaciones infecciosas y
no infecciosas, tipo y duración del
tratamiento antibiótico). Las variables se registraron inmediatamente
después de colocado el catéter y
luego diariamente hasta su retiro
por cualquier causa. Si el paciente
sufría algún episodio desfavorable,
se lo registró junto con las otras variables correspondientes.
En este estudio se decidió cultivar
la punta de los catéteres (técnica
de Maki) (15) acompañados de un
hemocultivo de sangre periférica al
retirarlos. Los catéteres se retiraron
cuando se sospechó sepsis o cuando eran innecesarios por el cuadro
clínico del paciente, aunque en
este último caso la colonización es
irrelevante.
Los pacientes fueron seguidos hasta
el alta hospitalaria, el óbito o la finalización del trabajo.
Las variables predeterminadas principales fueron: infección, bacteriemia asociada a catéter (BAC) y/o
colonización asociada a catéter, o
infección local. Costos: costos directos, por día, modulados y microcosteo para variables de importancia
(antibióticos, catéteres). No se contemplaron otros costos relacionados
con la internación o la cirugía, pues
se consideraron idénticos en ambos
grupos. La perspectiva del análisis
fue hospitalaria.
Las fuentes de costos utilizadas
fueron las bases de datos de la gerencia de compras del Hospital. Los
costos modulados del día-cama de
UCI son los costos que el Hospital
utiliza para facturación, por lo que
no necesariamente son costos reales; los costos de los catéteres y de
los antibióticos fueron desagregados
dado que reflejan una parte relevante del costo del tratamiento de
la BAC y fueron costos hospitalarios
directos, medidos en pesos, valor
año 2005. No se contemplaron los
costos médicos indirectos, ni los intangibles, como la incomodidad, el
sufrimiento o los días laborales perdidos por la prolongación de los días
de internación.
Las intervenciones se compararon
sobre los costos medidos en valor
de pesos (costos catéteres, días de
antibióticos y días de internación en
terapia intensiva) y efectos, medidos en porcentaje de BAC, ambos
en cada grupo. La relación CE fue
calculada según el método tradicional como costo por unidad de efecto
en salud, medida en este caso como
incidencia de la EIA-CVC.
Las variables predeterminadas secundarias fueron la permanencia y
las complicaciones asociadas.
En las definiciones operativas de las
variables, los episodios infecciosos
asociados a CVC (colonización, infección local y bacteriemia asociada
a catéter), se tomaron las recomendaciones más restrictivas del Centro
de Control de Enfermedades (CDC
según sus siglas en inglés), de uso
en el hospital (tabla 1) (7,16,17).
Análisis estadístico: el tamaño
muestral, con una incidencia calculada de episodios infecciosos asociados a CVC(colonización, bacteriemia
e infección local) de un 40% y una
reducción del 50% de la variable
predeterminada principal en el gru-
po tratamiento, con una potencia
del 80% y un grado de confianza
del 95%, fue de 77 catéteres por
cada rama. El análisis estadístico
se realizó sobre la intención de tratar de ambos grupos, con media y
desvío estándar o mediana e intervalo para las variables continuas y
valor absoluto y porcentual para las
categóricas. La significación de las
diferencias entre los grupos fue calculada con la prueba X2 o la exacta
de Fisher para los datos categóricos
y por análisis de varianza de variables clasificadas según orden para
los datos continuos.
Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05, con prueba
bilateral. Se utilizó el paquete estadístico STATA 8.0, California, EE.UU.
Tabla 1. Definiciones de infección asociada a catéteres
(guías del CDC)
• Colonización del catéter: crecimiento significativo de un microorganismo, mayor de 15 UFC en la punta del catéter, segmento subcutáneo del catéter o del tapón del catéter.
•
Infección local o infección en el sitio de salida del catéter: eritema o induración dentro de los 2 cm de diámetro del sitio de
salida del catéter, en ausencia de sepsis concomitante y sin secreción purulenta concomitante.
•
Bacteriemia asociada a catéter: bacteriemia o fungemia en un
paciente portador de catéter intravascular con por lo menos un
hemocultivo positivo de vena periférica, manifestaciones clínicas
de infección (ejemplo: fiebre, escalofríos, y/o hipotensión) y sin
origen aparente de la bacteriemia excepto el catéter. Uno de los siguientes debería estar presente: un cultivo semicuantitativo (>15
UFC en algún segmento del catéter) o cuantitativo (>103 UFC en
algún segmento del catéter) aislándose el mismo microorganismo
(especie y antibiograma), tanto en el segmento del catéter como
en el hemocultivo periférico; cultivos simultáneos cuantitativos con
un índice =5:1 del cultivo de CVC contra el hemocultivo periférico;
período diferencial de positividad > a 2 h entre cultivo de CVC
contra cultivos de sangre periférica.
UFC: unidad formadora de colonias; CDC (Centers for Disease Control): Centro para el Control de Enfermedades de los EE.UU.; CVC:
catéter venoso central.
133
134
Tabla 2. Datos demográficos. Características de los pacientes
y de los catéteres venosos centrales
Grupo 1 (CVC-A)
Grupo 0 (CVC-C)
P
Número
de pacientes
80
92
Complicaciones
asociadas
al catéter
2
5
NS
Edad (meses)
(mediana e
intervalo)
2 (1-48)
5 (1-24)
0,0002
Sexo (fem/masc)
33/39
39/45
0,0055
Puntaje RACHS
(mediana e
intervalo)
3 (1-6)
3 (1-6)
0,41
Peso (kg)
(mediana e
intervalo)
4 (2-17)
4,7 (2-9)
0,0019
Tiempo de CEC
(minutos)
144,5 (0-318)
126 (0-313)
NS
Tiempo
de clampeo
(minutos)
89 (0-194)
83 (0-194)
NS
Femoral
39
51
Yugular
36
36
Otros
5
5
Sitio de inserción
Lugar de
colocación
NS
NS
Quirófano
51
58
UCI
29
33
Permanencia del
catéter (días)
(mediana e
intervalo)
7 (3-14)
7,5 (2-20)
NS
p no significativa: < 0,05. NS: no significativa. CEC: circulación extracorpórea. UCI:
unidad de cuidados intensivos. CVC-A: catéter venoso
central con antisépticos. CVC-C: catéter venoso central convencional.
Aspectos éticos
Comité de Ética de Investigación:
Fue aprobado por la Dirección Asociada de Docencia e Investigación
del Hospital Garrahan con fecha
16de diciembre de 2004, y por el
Comité de Ética y el Subcomité de
Investigación con fecha del 15 de
noviembre de 2004. Notificación al
ANMAT: Expediente 1-47-1539305-0.
• Resultados
Se aleatorizó la indicación de 185
catéteres, de los cuales se perdieron 13 (no fueron cultivados, 7
en el grupo CVC-A y 6 en el grupo
CVC-C); esta diferencia no es significativa. El análisis se realizó sobre
172 catéteres, en 149 pacientes,
ya que algunos recibieron más de
un catéter. No se observaron diferencias significativas entre ambos
grupos en puntaje RACHS, tiempo
de circulación extracorpórea (CEC),
tiempo de clampeo, sitio de inserción del catéter, lugar donde se realizó el procedimiento de colocación
y tiempo de permanencia, pero sí
se observó una diferencia significativa en edad y peso (el grupo con
antisépticos fue de menor edad y
peso pero la diferencia se consideró
clínicamente irrelevante) (tabla 2).
Las complicaciones fueron obstrucción de un lumen (tres catéteres),
hemorragia (un catéter) y pérdida
de líquido (un catéter) en el grupo
sin antisépticos; y trombosis en la
punta del catéter (dos catéteres) en
el grupo con antisépticos, diferencia
que no fue significativa.
No hubo mayor morbilidad para los
pacientes una vez extraído el catéter, ni se observaron óbitos relacionados con la utilización de ambos
tipos de catéteres. En la tabla 3 se
describen los episodios infecciosos
relacionados a CVC. No se encontraron diferencias significativas en
colonización, BAC, infección local.
Se observó menor colonización en
los CVC-A, pero la diferencia no fue
significativa. El RR de presentar
episodios infecciosos asociados a
CVC-A fue de 0,83 (IC 95% 0,401,7), con una p=0,6. Para controlar
posibles variables de confusión se
usó un modelo de regresión logística multivariado y la variable dependiente fueron los episodios infecciosos asociados a CVC; se estimó
el OR de los CVC-A, ajustado por la
edad, el peso y el RACHS, indicador
que permite ajustar el riesgo quirúrgico de los pacientes con valores
establecidos internacionalmente.
Se evaluó la adecuación global
del modelo mediante la prueba de
Hosmer-Lemershow, que mostró
adecuada calibración sin observarse
diferencias entre los datos observados y los predichos por el modelo (p
0,80).
En cuanto a los datos bacteriológicos (tabla 4) se observó una mayor
colonización por Staphylococcus sp
en los CVC-C. En el grupo CVC-A se
observó una mayor colonización por
levaduras, sin alcanzar valores de
significación estadística.
No se observaron diferencias significativas en el uso de antibióticos y
los días de internación (tabla 5). En
cuanto a la evaluación económica
se observa un costo promedio de
135
136
Tabla 3. Descripción de los episodios infecciosos
asociados a catéteres venosos centrales
Tabla 5. Costos
CVC-A
CVC-C
p
Variable (mediana
e intervalo)
CVC-A
CVC-C
P
Días de UCI
26 (2-205)
20 (3-79)
NS
Colonización
17 (21,2%)
27 (29,3%)
NS
BAC (bacteriemia
asociada a catéteres)
2 (2,5%)
2 (2,1%)
NS
Costos de UCI ($)
3111 (239-24
532)
2393,4 (359-9453)
NS
Infección local
0
0
--
9 (2-79)
8 (0-44)
NS
BAC + Infección
local (IAC)
Días de
vancomicina
2 (2,5%)
2 (2,1%)
NS
Costos de
antibióticos ($)
226,9 (0-2299)
211,7 (0-2299)
NS
Costo crudo del
catéter
215
121
Costo por catéter
insertado
(catéter + días de
internación +
costo de
vancomicina)
4.962 (r 23924.532)
3.417 (r 359-9.453)
Variable predefinida combinada
(colonización,
infección
local y BAC), tasa
cruda
22 (27,8%)
Tasa ajustada de
BAC/por 1000 días
catéter
3,3
Tasa ajustada de
BAC global
29 (31,5%)
NS
2,8
NS
3,03/1000 días
catéter
BAC: bacteriemia asociada a catéter. IAC: Infección asociada a catéter.
P no significativa: < 0,05. NS: no significativa.
Tabla 4. Patrón microbiológico de los episodios infecciosos
asociados a catéteres venosos centrales
Microorganismo
CVC-A (80)
CVC-C (92)
Total (172)
p
Staphylococcus sp
6
18
24
0,02
Bacilo
gramnegativo
14
13
27
NS
Klebsiella
1
3
4
NS
Acinetobacter
9
6
15
NS
Pseudomonas
aeruginosa
0
4
4
0,05
Enterobacter
cloacae
4
0
4
0,03
Levaduras
3
1
4
NS
CVC-A: catéter venoso central con antisépticos; CVC-C:
catéter venoso central convencional; NS: no significativo.
P no significativa: < 0,05.
NS
CVC-A: catéter venoso central con antisépticos; CVC-C: catéter venoso central
convencional; UCI: unidad de cuidados intensivos;
ATB: antibióticos; NS: no significativo; r: intervalo; P no significativa: <0,05.
$ 4.962 en el grupo CVC-A (23924.532) y, en el grupo CVC-C, el
costo fue $ 3.417 (359-9.453) con
un valor de p=0,10.
Como el estudio no logró demostrar
una mayor eficacia con el uso de
CVC-A (27% de episodios infecciosos asociados contra 31% con
CVC-C) no resultó posible realizar
el análisis de costo-eficacia incremental, ya que la estrategia más
costosa no resultó más eficaz y, por
lo tanto, no se observó dominancia.
• Discusión
En relación al análisis de eficacia,
con respecto a la variable predeterminada combinada (colonización,
infección local y/o BAC), si bien
el RR fue menor en el grupo de
CVC-A, estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas, lo
que indica que los CVC-A no proporcionarían, en nuestro medio, un
efecto protector de colonización con
respecto a losCVC-C. Este resultado
difiere de lo publicado en relación
al impacto en la reducción de la IAC
de los CVC-A.
El porcentaje de colonización fue
cercano al 30%, valor que coincide
con lo publicado habitualmente en
la bibliografía internacional (18-20).
Existen escasos datos locales publicados o presentados (21,22). En nuestra institución, la incidencia de BAC
oscila entre 6 y 8 por cada 1.000
días de uso de CVC y con una BAC
137
138
cercana al 4% (año 2000-2001)
(23), valores que se encuentran
dentro de los estándares internacionales de referencia. La estimación
inicial de la tasa de complicaciones
en el grupo control fue menor de la
registrada (40% contra 31%), pero
sólo reduce levemente la potencia
del estudio (80% contra 77,25%),
que se mantiene por encima del
75%.
En relación al análisis de costos no
hemos encontrado beneficios en la
relación costo-eficacia con el uso de
CVC-A respecto de los CVC-C, ya
que la BAC entre ambos grupos fue
similar y el CVC-A es más costoso.
El costo por paciente por uso de
catéteres puede variar de una institución a otra y, por tratarse de
un análisis de costos realizado con
datos reales, no probabilísticos, los
datos de nuestro trabajo no pueden
extrapolarse a todos los grupos de
pacientes, pero podrían ser comparados con otras situaciones y servir
como guía general.
El Centro de Prevención y Control
de Enfermedades de los EE.UU. presentó un índice de IAC de 2,9 (en
terapias cardiovasculares) a 11,3
(en terapia neonatal) infecciones
por 1000 días catéter (mediana de
5,3 para posquirúrgicos pediátricos) (16). Veenstra y colaboradores,
en el año 1999 (5), concluyen que
el uso de CVC-A disminuiría costos
por paciente en aquellos grupos de
alto riesgo donde el índice de IAC
es elevado (índice de 4,9-8,2 por
1000 días catéter). Nuestro trabajo
mostró que el porcentaje de colonización fue de alrededor del 30%
en ambos grupos (tabla 2) con una
incidencia de BAC global (entre ambos grupos) de 3,03 por 1.000 díascatéter, no observándose reducción
alguna en el índice de colonización,
ni infección local, ni de BAC; por
lo tanto, tampoco de la variable
predeterminada combinada, concluyendo que no hay reducción de
efecto con el uso de CVC-A.
Varios trabajos han examinado laCEde los catéteres impregnados
con antimicrobianos al prevenir las
BAC. Marin y colaboradores (24),
concluyen que, cuando el costo por
BAC excedía los US$ 3.495, el uso
de catéteres con antibióticos ahorró
costos.
Veenstra y colaboradores (5), también realizaron un estudio de costoeficacia de catéter impregnado
extraluminal con antiséptico contra
catéter no impregnado y determinaron que, con el uso regular de los
CVC-A, se ahorran US$ 59.000 por
cada 300 catéteres colocados y que
en una cohorte de 300 pacientes
podrían evitar 7 BAC y prevenir un
óbito. También observaron que podrían ahorrar entre US$ 68-391 por
cada CVC-A colocado. Este trabajo
se realizó con datos infectológicos
de 1988-1990 y, en los últimos
años, se han modificado mucho los
días de internación de los pacientes,
así como las medidas de cuidado y
prevención de IAC en el uso de catéteres endovasculares.
En su análisis, los autores no incluyeron los costos indirectos (costos
de procedimientos, de los profesionales, etcétera), por lo cual,
de haber sobreestimación, estaría
compensada con los costos no analizados.
Nuestro modelo difiere de estos
trabajos porque se ha realizado en
población pediátrica, analiza los catéteres comercialmente disponibles
en nuestro país y compara directamente los CVC-A con los CVC-C. No
se consideró la mortalidad, porque
si bien las infecciones nosocomiales
se asocian con mortalidad, en la
IAC existe controversia sobre hasta
dónde la mortalidad podría ser atribuible a esta complicación y por la
baja incidencia de este episodio en
la población estudiada.
Nuestro trabajo tiene varias limitaciones. En primera instancia, nuestro modelo no contempla los días
de permanencia de los catéteres
como un factor de riesgo para el
desarrollo de IAC. La permanencia
por más de 7 días predispondría a
mayor incidencia de colonización y,
por ende, de IAC (13), pero el CDC
no sostiene el recambio electivo de
estos catéteres para reducir la IAC.
En nuestro trabajo se excluyeron los
catéteres cuya duración fue menor
de 48 h. Es muy difícil estimar el
tiempo que permanecerá colocado
el catéter pues eso depende de las
necesidades, muchas veces variables, de cada paciente. Segundo, se
tomó como subrogante de la sepsis
asociada a catéter (25-27) una variable predeterminada combinada, es
decir, colonización, infección local y
BAC, pues la incidencia de BACesmuy baja (< 2%) y, para realizar
un estudio en la población pediátrica con una potencia adecuada, se
necesitaría incorporarmás de 2.500
catéteres en cada rama, pero se
comunican los resultados primarios en forma independiente. Sobre
este punto en particular, si bien la
presencia de colonización no suele
presentar significación clínica, existe
una aceptada asociación fisiopatológica y epidemiológica entre la colonización y la bacteriemia y/o sepsis
asociada a catéter.
Tercero, si bien no se detectaron
problemas relacionados con la
aleatorización y/o asignación del
tratamiento, los grupos presentan
una diferencia, siendo el grupo con
antiséptico de menor peso y edad,
un potencial sesgo que podría requerir mayor uso de antibiótico, de
permanencia en UCI y de costos en
este grupo, aunque no presentan
diferencia significativa en el puntaje RACHS, que mide la gravedad
según el tipo de cardiopatía y de
cirugía realizada, así como tampoco
existe diferencia significativa en el
tiempo de clampeo, lo que disminuiría el potencial sesgo dado por
la diferencia de peso y edad entre
ambos grupos.
Cuarto, no tenemos datos precisos
del costo de una IAC para el hospital; además, se estima que el costo
final de una IAC puede estar afectado por el tipo de germen que la
produce, debido a los distintos costos de antibiótico y la duración del
tratamiento.
Quinto y último, con el empleo
de CVC-A existe la posibilidad de
generar mayor resistencia en los
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140
microorganismos, pero hasta el momento no se la ha comunicado in
vivo.No analizamos rutinariamente
la sensibilidad de los gérmenes colonizadores a la clorhexidina ni a la
sulfadiazina de plata, pero se observó una leve mayor incidencia de colonización por hongos en los CVC-A.
Existen otras alternativas propuestas para reducir la incidencia de
colonización de catéteres y, por
ende, de la BAC, menos costosas y
que probablemente tengan mayor
repercusión en nuestromedio. Se
destacan: la elección del sitio de colocación del catéter (ejemplo: vena
subclavia), la educación del personal en el uso de técnicas estériles,
tanto en la colocación del catéter
como en la curación y en el manejo
de las llaves de tres vías, así como
la curación con clorhexidina en vez
de yodo-povidona, en elmarco institucional de programas de educación
y capacitación del personal para la
prevención de esta complicación.
• Conclusión
El análisis de costo-eficacia realizado en nuestra población no avala el
uso rutinario de los CVC-A comparado con los CVC-C, ya que no se
observó reducción en la incidencia
de colonización, infección local y/o
BAC, ni tampoco reducción de costos.
• Agradecimientos
Al personal de enfermería de UCI
35 por su tolerancia y dedicación,
y a la Dra. Susana Rodríguez por la
revisión crítica del manuscrito.
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Correspondencia:
Dra. Ana M. Lenz.
[email protected]
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fueron publicados en su versión original, excepto las palabras clave que
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