IMPRESO 3.05 CUESTIONES VARIAS

DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO
JEFATURA DE TRÁFICO
TASA 4.1
SOLICITUD DE CUESTIONES VARIAS
Número del Profesiona
(CONDUCTORES - VEHÍCULOS)
DNI/NIE
Fecha de nacimiento
111112511V
Primer apellido
28/09/1986
Segundo apellido
FERNANDEZ
GONZALEZ
Nombre
Lugar de nacimiento
RUBEN
Domicilio: calle, plaza, av., etc.
Sexo
HOMBRE
Número
VILARELLO
2
Municipio
Escalera
Piso
1º
Letra
A
Municipio
ZAMORA
Provincia
Código postal
ZAMORA
49013
DATOS DE LA PERSONA QUE LE REPRESENTA
Apellidos y nombre
AUTOESCUELA ARISOFT
Concepto en que le representa
DNI/NIE
XXXXXXXXXX
Datos del documento que acredite la representación
(Validación mecánica)
VEHÍCULO: Rellenar si solicita cuestiones relativas a un vehículo
Matrícula
Marca
Fecha de matriculación
PERMISO PARA CONDUCIR: Rellenar si solicita cuestiones relativas a su permiso
Número
Clase
Fecha de nacimiento
OTRAS PETICIONES
SOLICITO: (explique lo que pide con toda claridad)
Zamora, a 9 de OCTUBRE de 2012
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Firma del/la Funcionario/a
Verifica
los datos
Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el
desarrollo de las competencias de este Organismo, serán
tratados informáticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de
diciembre)
(Localidad y fecha)
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