Apellido(s) Nombre(s) Matrícula(LE/LC/DNI) N" DM: Reg.: Sexo

Apellido(s) Nombre(s) Matrícula(LE/LC/DNI) N" DM: Reg.: Sexo

Apellido(s)
Nombre(s)
Matrícula(LE/LC/DNI) N"
Sexo;
DM:
Fecha de Nacimiento:
Reg.:
/
/
Profesión u Oficio:
..Ciase:
Lugar:
Estado Civil;
Distrito Electoral;
Ultimo Domicilio
según doc. cívico:
Partido o Departamento:
Cuartel o Pedania:
Ciudad, Pueblo o Localidad:
Calle:
N",
Firma del Solicitante
.Piso.
.Dep..
Certificación de Firma (por titular Registro Civil, o de las Personas, Escribano,
Juez de Paz, Autoridad Partidaria o Policial),
Aceptación de la Afiliación
Fecha:
/
/
Firma Autoridad Partidaria
Apellido(s)
Matricula(LE/LC/DNI) N°
Sexo:
Profesión u Oficio:
Certificación de la Secretaria Electoral
Nombre(s)
Reg.:
DM:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Clase:
Lugar:
Estado Civil:
Distrito Electoral:
Ultimo Domicilio
según doc. cívico:
Partido o Departamento:
Cuartel o Pedania:
Ciudad, Pueblo o Localidad:
Calle:
Firma del Solicitante
N"
Piso
.Dep..
Certificación de Firma (por titular Registro Civil, o de las Personas, Escribano,
Juez de Paz, Autoridad Partidaria o Policial).
Aceptación de la Afiliación
Pecina:
/
/
O
9
I-
Firma Autoridad Partidaria
Certificación de la Secretaria Electoral