INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES MEDICAMENTOS

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DATOS DEL USUARIO
Nº
M unicipio de
despacho
No.
Nr o. Fór mula Nr o. P endiente A utor izació
n
Fecha de la
fór mula
Fecha de
pr esentación
de la fór mula
en el punto
de
Fecha Real
de entr ega
del
medicament
o
Ser vicio M edico
T ipo Id Documento
P r imer
Nombr e
Segundo
Nombr e
P r imer
A pellido
Segundo
A pellido
T eléfono
INFORMACION DE IPS/ MEDICO TRATANTE
INFORMA CION DEL MEDICA MENTO
C iudad Residencia
Sexo
Fecha
Nacimiento
C ategor i
a
SISBEN
Rips Refer encia
Ean
ATC
Nombr e Genér ico y C oncentr ación
For ma
Far macéutica
C um
C asa
Far maceútic
a
P r esentacio
n C omer cial
Dosis Diar ia For mulado Despachado
V alor Unitar io
V alor Br uto
Descuento
Iva
SubT otal
C uota
M oder ador a
Nr o. Factur a
Fecha Factur a
Registr o
M édico
Nombr e M édico A pellidos M édico
NO M BRE IP S O BSERV A C IO NES