planilla de solicitud de carta aval

Seguros Pirámide C.A.
Capital Suscrito
Capital Pagado
Bs. 40.000.000,00
Bs. 40.000.000,00
Rif: J-00106474-5
Nit: 00010122155
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 80
SOLICITUDDECARTAAVAL
CARTANo._____________FECHASOLICITUD:____/____/____No.DEPOLIZA________________
CONTRATANTE:___________________________________________________________________________________
SOLOPARASERLLENADOPORELBENEFICIARIODELAPÓLIZA
NOMBREDELTITULAR:_______________________________________________________________
No.CEDULA:____________________________
NOMBREDELBENEFICIARIO:_________________________________________________________
No.CEDULA:____________________ EDAD:______________
PARENTESCO______________
DATOSDELACLINICA
NOMBRE:______________________________________
LOCALIDAD:_____________________________
MONTODELPRESUPUESTO:_____________________ NO.DEPRESUPUESTO:_________________
FECHADELPRESUPUESTO:____/____/_____
_
RECAUDOSENTREGADOS
 FOTOCOPIADELAC.I.DELTITULARYDELBENEFICIARIO
 SESUGIEREDOS(2)PRESUPUESTOVIGENTEEMITIDOPORCLÍNICAS
PERTENECIENTESANUESTRARED(ORIGINAL)ANOMBRE
DESEGUROSPIRAMIDE SI
NO
 INFORMEMÉDICOAMPLIOYDETALLADOEMITIDOPOR
ELMEDICOTRATANTEQUEINDIQUEDIAGNOSTICO
DEFINITIVO,CAUSAYTRATAMIENTOSUGERIDO(ORIG).
SINO
 RESULTADOSDETODOSLOSEXÁMENESYESTUDIOS
PRACTICADOSQUEDETERMINENLAPATOLOGÍA(ORIG.).
SINO
OTROS:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PRODUCTOR
NOMBRE:_______________________________________
CODIGO:__________________________
TELEFONOS:________________________________________________________________________
NOTA: PARA COMPLEMENTAR EL ANALISIS DE SERVICIO ES POSIBLE QUE SEA NECESARIO ALGUN OTRO REQUISITO, EN
TALCASO,FAVORINDICARNOSAQUIENPODEMOSAVISARLE:
NOMBRE:__________________________________________
TELEFONOS:______________________________
Quien suscribe, declara: En mi carácter de beneficiario de la Póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad supra identificada,
certificolaveracidaddelosdatosydiagnósticosdescritosenelInformeMedicopresentadoaesaaseguradora,pueslosmismosse
encuentrandebidamentesustentadosenlosdocumentosjustificadosqueanexoalapresente.Asimismo,aceptoexpresamenteque
SegurosPirámidesC.A.soloseráresponsabledelaindemnizaciónhastaporlacantidadqueestipulalaCartaAvalcorrespondiente,
ysoloporla(s)causa(s)manifestada (s)en lapresentesolicitudyqueconstanenelpresupuestoqueacompañoalapresente,
quedando relevada dicha empresa aseguradora de toda responsabilidad por cualquier otro hecho o consecuencia de distinta
naturalezaalamencionadaenelinformeantescitado.Manifiestoexpresamenteque,enelsupuestodequesedemostrarequela
informaciónporMisuministradaenesteoencualquierotrotiempo,resultarefalsa,ohubieresidoomitidoalgún(os)dato(s)que
alteraren la naturaleza del evento amparado por la Carta Aval y las características de los servicios médicos objeto de la
indemnización,SegurosPirámidesC.A.podráejercertodaslasaccionesquefuerenprecedentes,afinderesarcirporlosdañosy
perjuiciosquetalescircunstanciaslehubiereocasionado.Deigualmanera,subrogoenSegurosPirámidesC.A.todoslosderechosy
accionesquepudierencorrespondermeanteterceros,conocasióndelpresenteservicio.
_________________________________
FIRMADELTITULAR
__________________________________
FIRMADELBENEFICIARIO
OFICINA PRINCIPAL Av. Tamanaco, Edf. Impres P.B. Urb. El Rosal .Caracas. Municipio Chacao. Estado Miranda.
Teléfono: (0212) 952-07-33 952-04-24 Master
Fax: (0212) 953-36-44 www.segurospiramide.com