Solicitud de Seguro de Salud Individual

Solicitud de Seguro de Salud Individual

Para uso de la compañía
Número de póliza
Solicitud de Seguro de Salud Individual
La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.
Póliza nueva  Dependientes adicionales  Cambio de plan  1 INFORMACIÓN PERSONAL
Relación con
el asegurado
principal
Nombre de los solicitantes (asegurado principal/dependientes)
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Inicial
|__|
Asegurado
principal
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Inicial
Inicial
Inicial
Sexo
Estatura
____
____
___/___/____
   
___/___/____
M
F 
   
___/___/____
M
F 
   
___/___/____
M
F 
   
Día
Mes
Año
Mes
Año
|__|
Día
Mes
Año
|__|
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Peso
M
F 
|__|
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fecha de
nacimiento
Día/Mes/Año
Día
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado
civil(1)
Día
Mes
Año
kg
lbs
m
____
kg
____
lbs
m
____
kg
pies
____
lbs
m
____
kg
pies
pies
____
lbs
m
pies
6LHVWDVROLFLWXGLQFOX\HKLMRVHQWUHORV 19 y los 24 años de edadHVDOJXQRGHHOORVHVWXGLDQWHDWLHPSRFRPSOHWRHQXQFROHJLRRXQLYHUVLGDG" 6t  No 
6LUHVSRQGLy¬6t­SRUIDYRULQGLTXHHOQRPEUHGHOFROHJLRRXQLYHUVLGDG |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
\SURSRUFLRQHFRSLDGHOFHUWL·FDGRRDI·GiYLWGHODXQLYHUVLGDGFRPRHYLGHQFLDGHTXHVRQHVWXGLDQWHVGHWLHPSRFRPSOHWR

6LQHFHVLWDPiVHVSDFLRIDYRUXVDUXQDKRMDDGLFLRQDO·UPDGD\IHFKDGD6LVHKDXWLOL]DGRPDUTXHDTXtSDUDFRQ·UPDU S—soltero(a) M—casado(a) DP—compañero(a) doméstico(a) D—divorciado(a) W—viudo(a) Nota: Toda persona de 65 años o más deberá presentar una Declaración Médica (APS).
(1)
2 PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA
Por favor escoja el producto: Bupa Essential Care Bupa Secure Care Bupa Advantage Care: Mundial Latinoamérica Solamente(2) Otro  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1 
2 
3 
4 
5 
6 
0 1,000 2,000 5,000 10,000 20,000
1,000 2,000 3,000 5,000 10,000 20,000
1 
2 
3 
4 
5 
6 
'HQWURGHOSDtVGHUHVLGHQFLD
2,000 3,500
5,000
10,000
20,000
50,000
)XHUDGHOSDtVGHUHVLGHQFLD
2,000 3,500
5,000
10,000
20,000
50,000
Por favor escoja el plan de deducible: 'HQWURGHOSDtVGHUHVLGHQFLD
)XHUDGHOSDtVGHUHVLGHQFLD
Bupa Critical Care 
Por favor escoja el plan de deducible: Renovaciones/adiciones: Worldwide Select Prestige Choice Valor del deducible: |__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|
Fecha efectiva solicitada para la cobertura: ___/___/____ Cobertura adicional: Complicaciones de maternidad(3)  Procedimientos de trasplante(4)  Día
Mes
Año
Otra  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si no se selecciona ninguna cobertura adicional, ninguna será aplicada.
(2)
([FOX\H0H[LFR‡(3)3RUIDYRUFRPSOHWHHO&XHVWLRQDULRGH0DWHUQLGDG‡(4) Por favor complete la Solicitud de Cobertura Adicional para Procedimientos de Trasplante
3 INFORMACIÓN DE OTRO SEGURO
7LHQHXVWHGXQVHJXURGHVDOXGFRQDOJXQDRWUDFRPSDxtD" 6t No 
1RPEUHGHODFRPSDxtD |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Producto: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Valor del deducible: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
No. póliza: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
7LHQHODLQWHQFLyQGHPDQWHQHUVXVHJXURGHVDOXGFRQODRWUDFRPSDxtD" 6t No 
6LODFREHUWXUDVROLFLWDGDUHHPSOD]DUiDRWURVHJXURH[LVWHQWHSRUIDYRULQFOX\DXQDFRSLDGHOFHUWL·FDGRGHFREHUWXUD\UHFLERGHVX~OWLPRSDJR
BIC-HIA 0111 ESP
3 INFORMACIÓN DE OTRO SEGURO (continúa)
+DVLGRDOJXQDVROLFLWXGGHVHJXURGHVDOXGRGHYLGDUHFKD]DGDDFHSWDGDVXMHWDDUHVWULFFLRQHVRDXQDSULPDPD\RUTXHODVWDULIDVHVWiQGDUGHOD
DVHJXUDGRUDSDUDFXDOTXLHUDGHORVVROLFLWDQWHV" 6t No 
6LUHVSRQGLy¬6t­IDYRUH[SOLFDU|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 INFORMACIÓN GENERAL
(4.1) Dirección
Residencial
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Código postal: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ciudad/estado: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 3DtVGHUHVLGHQFLD|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Postal (si es diferente a la anterior)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Código postal: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ciudad/estado: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 3DtVGHUHVLGHQFLD|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(VWDWXVGHUHVLGHQFLDFLXGDGDQtD
(VXVWHGFLXGDGDQRRUHVLGHQWHSHUPDQHQWHGHORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFD"6t  No 
6LUHVSRQGLy¬6t­DODSUHJXQWDDQWHULRUUHVLGHDFWXDOPHQWHRKDUHVLGLGRXVWHGHQORV((88SRUPiVGHPHVHVHQHOSHUtRGRGHXQDxR"6t  No 
7HOpIRQRVID[\FRUUHRHOHFWUyQLFRHPDLO
Residencial
Fax
E-mail
Trabajo
&yGLJRGHSDtV
Código de área
1~PHUR
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
&yGLJRGHSDtV
Código de área
1~PHUR
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Celular
&yGLJRGHSDtV
Código de área
1~PHUR
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
&yGLJRGHSDtV
Código de área
1~PHUR
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5 INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
Nombres de los beneficiarios
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Relación con el asegurado principal
Inicial
|__|
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Inicial
|__|
Apellido: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
BIC-HIA 0111 ESP
6 INFORMACIÓN MÉDICA
(6.1) Médico(s) de la familia
Solicitante
Nombre del médico
Especialidad
Teléfono
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
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|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(6.2) Exámenes médicos
+DWHQLGRDOJXQRGHORVVROLFLWDQWHVXQH[DPHQGHUXWLQDSHGLiWULFRRJLQHFROyJLFRHQORV~OWLPRVFLQFRDxRV"6tNo  6LUHVSRQGLy¬6t­IDYRUH[SOLFDUDEDMR
Solicitante
Tipo de examen
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Solicitante
Tipo de examen
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Solicitante
Tipo de examen
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Solicitante
Tipo de examen
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fecha
___/___/____
Día
Mes
Año
Fecha
___/___/____
Día
Mes
Año
Fecha
___/___/____
Día
Mes
Año
Fecha
___/___/____
Día
Mes
Año
Resultado:
Si es anormal, favor explicar.
Normal 
Anormal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Resultado:
Si es anormal, favor explicar.
Normal 
Anormal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Resultado:
Si es anormal, favor explicar.
Normal 
Anormal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Resultado:
Si es anormal, favor explicar.
Normal 
Anormal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

6LQHFHVLWDPiVHVSDFLRIDYRUXVDUXQDKRMDDGLFLRQDO·UPDGD\IHFKDGD6LVHKDXWLOL]DGRPDUTXHDTXtSDUDFRQ·UPDU (6.3) Condiciones médicas
¿Ha sufrido alguno de los solicitantes de…
6t
No
a
LQIHFFLRQHV"


b
GHVyUGHQHVGHODYLVLyQGHORtGRRDXGLFLyQQDVDOHVRGHODJDUJDQWD"


c
FRQYXOVLRQHVPLJUDxDVSDUiOLVLVXRWURVGHVyUGHQHVQHXUROyJLFRV"


d
GHVyUGHQHVGHOFRUD]yQGHVyUGHQHVFLUFXODWRULRVKLSHUWHQVLyQDUWHULDOFROHVWHURORWULJOLFpULGRVHOHYDGRV"


e
DOHUJLDVDVPDEURQTXLWLVXRWURVGHVyUGHQHVSXOPRQDUHV"


f
HQIHUPHGDGHVGHOHVyIDJRHVWyPDJRLQWHVWLQRVRSiQFUHDVKHSDWLWLVRWUDVHQIHUPHGDGHVGHOKtJDGRXRWURVGHVyUGHQHVGLJHVWLYRV"


g
HQIHUPHGDGHVGHORVULxRQHVRGHOWUDFWRXULQDULR"


h
SUREOHPDVGHODFROXPQDYHUWHEUDOUHXPDWLVPRDUWULWLVJRWDXRWURVGHVyUGHQHVPXVFXODUHVDUWLFXODUHVRGHORVKXHVRV"


i
FiQFHURWXPRUHVEHQLJQRV"


j
DQHPLDOHXFHPLDOLQIRPDXRWURVGHVyUGHQHVGHODVDQJUH"


k
GLDEHWHVGHVyUGHQHVGHODJOiQGXODWLURLGHVXRWURVGHVyUGHQHVHQGRFULQRVKRUPRQDOHV"


GHVyUGHQHVGHODSUyVWDWD"


m
HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDORGHORVyUJDQRVVH[XDOHVXRWURVGHVyUGHQHVGHOVLVWHPDUHSURGXFWLYR"


n
GHVyUGHQHVGHODVPDPDVORVRYDULRVHO~WHURXRWURVGHVyUGHQHVJLQHFROyJLFRV"


o
GHVyUGHQHVGHODSLHO"


p
GHVyUGHQHVFRQJpQLWRVRKHUHGLWDULRV"


q
FXDOTXLHURWUDHQIHUPHGDGGHVRUGHQOHVLyQDFFLGHQWHRFLUXJtDRWLHQHDOJXQDFLUXJtDXKRVSLWDOL]DFLyQSHQGLHQWHque no ha sido mencionado
arriba?


l
6LUHVSRQGLy¬6t­DFXDOTXLHUDGHODVSUHJXQWDVDQWHULRUHVIDYRUH[SOLFDUHQODSiJLQDVLJXLHQWH
BIC-HIA 0111 ESP
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continúa)
(6.4) Condiciones médicas/explicaciones
Pregunta
|__|
Solicitante:
Condición:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Año
Hasta:
___/___/____
Día
Mes
Año
7UDWDPLHQWR\UHVXOWDGRV |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado de salud actual: Información del médico: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pregunta
|__|
Solicitante:
Condición:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Año
Hasta:
___/___/____
Día
Mes
Año
7UDWDPLHQWR\UHVXOWDGRV |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado de salud actual: Información del médico: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pregunta
|__|
Solicitante:
Condición:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Año
Hasta:
___/___/____
Día
Mes
Año
7UDWDPLHQWR\UHVXOWDGRV |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado de salud actual: Información del médico: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pregunta
|__|
Solicitante:
Condición:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Año
Hasta:
___/___/____
Día
Mes
Año
7UDWDPLHQWR\UHVXOWDGRV |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado de salud actual: Información del médico: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

6LQHFHVLWDPiVHVSDFLRIDYRUXVDUXQDKRMDDGLFLRQDO·UPDGD\IHFKDGD6LVHKDXWLOL]DGRPDUTXHDTXtSDUDFRQ·UPDU
(6.5) Medicamentos 6HOHKDUHFRPHQGDGRDDOJXQRGHORVVROLFLWDQWHVWRPDUDOJ~QPHGLFDPHQWRRHVWiWRPDQGRDOJ~QPHGLFDPHQWRDFWXDOPHQWH" 6t No 
6LUHVSRQGLy¬6t­IDYRUH[SOLFDUDEDMR
Solicitante:
Nombre del medicamento:
|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Solicitante:
Nombre del medicamento:
Causa:
Cantidad: |__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|
Frecuencia: |__|__|__|
Causa:
Cantidad: Frecuencia: |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
Solicitante:
Causa:
Cantidad: Frecuencia: Nombre del medicamento:
|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
Solicitante:
Causa:
Cantidad: Frecuencia: |__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
Nombre del medicamento:
|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Hasta:
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Año
___/___/____
Mes
Año
___/___/____
Mes
Año
Año
___/___/____
Día
Mes
Año
___/___/____
Día
Mes
Año
Hasta:
Desde:
___/___/____
Día
Mes
Hasta:
Desde:
Día
Día
Hasta:
Desde:
Día
___/___/____
Mes
Año
___/___/____
Día
Mes
Año

6LQHFHVLWDPiVHVSDFLRIDYRUXVDUXQDKRMDDGLFLRQDO·UPDGD\IHFKDGD6LVHKDXWLOL]DGRPDUTXHDTXtSDUDFRQ·UPDU
(6.6) Hábito(s)
$OJXQRGHORVVROLFLWDQWHVKDIXPDGRFLJDUULOORVFRQVXPLGRDOJ~QSURGXFWRFRQQLFRWLQDEHELGRDOFRKRORFRQVXPLGRGURJDVLOHJDOHV" 6t No
6LUHVSRQGLy¬6t­IDYRUH[SOLFDUDEDMR
Solicitante:
Tipo:
'XUDQWHFXiQWRWLHPSR"
&DQWLGDGSRUGtD
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
Solicitante:
Tipo:
'XUDQWHFXiQWRWLHPSR"
&DQWLGDGSRUGtD
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
Solicitante:
Tipo:
'XUDQWHFXiQWRWLHPSR"
&DQWLGDGSRUGtD
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Solicitante:
Tipo:
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BIC-HIA 0111 ESP
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continúa)
(6.7) Historial familiar
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Solicitante
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Familiar con el desorden (favor marcar)
Padre
Madre
Hermano(a)
Hijo(a)
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






Desorden
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7 RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN
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al recibo de la póliza de seguro. En el caso de que sea representado por un agente, por este medio autorizo a esa persona a recibir las FRQGLFLRQHVGHODSyOL]DHOFHUWL·FDGRGHFREHUWXUD\WRGRVORVGRFXPHQWRVUHODFLRQDGRVFRQPLFREHUWXUD
8 AUTORIZACIÓN PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN MÉDICA
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2·FLQD GH ,QIRUPDFLyQ 0pGLFD 0,% R FXDOTXLHU RWUD RUJDQL]DFLyQ LQVWLWXFLyQ R SHUVRQD LQFOXVR FXDOTXLHU miembro de mi familia, que tenga cualquier expediente médico o conocimiento sobre mi persona o mi salud, a proporcionar dicha información a Bupa ,QVXUDQFH &RPSDQ\ 86$ 0HGLFDO 6HUYLFHV \ VXV D·OLDGRV 8QD FRSLD GH HVWD DXWRUL]DFLyQ VHUi WDQ YiOLGD FRPR OD RULJLQDO (VWD
autorización se mantiene válida mientras que cualquier póliza esté vigente.
9 SUSCRIPCIÓN COMO CLIENTE ONLINE
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10 FIRMA: Las firmas abajo constituyen la aceptación de todos los artículos descritos arriba. Esta solicitud es válida por 90 días a partir de la fecha de la firma.
Firma del solicitante:
Nombre del solicitante en letra de molde:
Fecha
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___/___/____
Día Mes Año )LUPDGHOFyQ\XJH
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Fecha
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___________________________________
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___/___/____
Día Mes Año &RPRDJHQWHDFHSWRFRPSOHWDUHVSRQVDELOLGDGSRUODSUHVHQWDFLyQGHHVWDVROLFLWXGHOHQYtRGHWRGDVODVSULPDVFREUDGDV\ODHQWUHJD
de la póliza cuando sea emitida.
Desconozco de cualquier condición que no haya sido revelada en esta solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos
asegurados.
Firma del agente (testigo):
Nombre del agente en letra de molde:
Código del agente:
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BIC-HIA 0111 ESP
11 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la solicitud)
Modalidad de la Póliza:



Anual
Semestral
Trimestral_______________________
Método de Pago: Opción 1
 Cheque de caja  Cheque  Giro bancario  Cheque de viajero
Prima: US$________________________________________
Anexos de cobertura opcional: US$_________________________
75.00
Tarifa administrativa anual: US$___________________________ Cantidad Total: US$ __________________________________ Nota: NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser emitido a nombre de: Bupa Worldwide Corporation.
Método de Pago: Opción 2
Transferencia bancaria Información bancaria: Bupa Worldwide Premium Trust, Wachovia Bank, No. de Cuenta: 2000037371881, ABA: 063000021, No. Swift: PNBPUS33
Método de Pago: Opción 3
 ACH Información bancaria: Bupa Worldwide Premium Trust, Wachovia Bank, No. de Cuenta: 2000037371881, ABA: 067006432
Método de Pago: Opción 4
 Tarjeta de crédito Favor proporcionar la siguiente información:
Yo, |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, autorizo a Bupa Worldwide Corporation a cargar a mi tarjeta de crédito:
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Código de seguridad |__|__|__|__|
1~PHURGHODWDUMHWDGHFUpGLWR|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fecha de expiración |__|__|__|__|__|__|
Cantidad a cargar US$ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mes Año
Documento de identidad No |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (para residentes de Venezuela solamente) Dirección del tarjetahabiente (donde se recibe el estado de cuenta)
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Teléfono del tarjetahabiente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Firma del tarjetahabiente ___________________________
DÉBITO AUTOMÁTICO PARA RENOVACIONES FUTURAS 6t No 
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pagar las primas del seguro de mi póliza de seguro de salud Bupa.
(QWLHQGRTXHVLKD\FXDOTXLHUFDPELRDPLSyOL]DGHVHJXURGHVDOXG%XSDODFDQWLGDGGHODSULPDDSUREDGDWDPELpQSXHGHFDPELDU7DPELpQHQWLHQGRTXH
XQDFRSLDILHO\FRUUHFWDGHHVWHGRFXPHQWRVHUiHQYLDGDDPLLQVWLWXFLyQEDQFDULDRFRPSDxtDGHWDUMHWDGHFUpGLWR$OILUPDUHVWHGRFXPHQWRVROLFLWRH
LQVWUX\RDODLQVWLWXFLyQFRUUHVSRQGLHQWHTXHSHUPLWDD%XSD:RUOGZLGH&RUSRUDWLRQGHELWDUPLFXHQWDGLUHFWDPHQWH\SDJDUODSULPDGHOVHJXURGHVDOXGD
PHQRVTXH\RLQGLTXHORFRQWUDULRSRUHVFULWR
En el caso que un débito directo para pagar mi póliza de seguro de salud Bupa sea por cualquier razón rechazado o denegado, acepto que tengo la responsabilidad personal de pagar inmediatamente las primas de mi póliza de seguro de salud, o la póliza podrá ser rescindida, interrumpida o cancelada.
 Al firmar, autorizo las deducciones automáticas para las futuras renovaciones.
_____________________________________ _________________________________________ Firma del solicitante Firma del tarjetahabiente BIC-HIA 0111 ESP
_____/_______/______
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Fecha