Repercusiones psico-emocionales en el

Transcripción

ARTICULOS
1
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL MANEJO DE LAS
POSICIONES OCCIPITO-POSTERIORES DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
AUTORES:
1. Jesús Morón Montiel, con DNI 09036340-P, Diplomado Universitario en
Enfermería y residente de enfermería obstétrico-ginecológica (matrona).
Hospital Materno-Infantil. Málaga.
2. Monserrat Serrano Arenas, con DNI 04221383-D, Diplomada Universitaria en
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
3. Inmaculada Pérez Vergara, con DNI 50614531-H, Diplomada Universitaria en
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
4. Marta Hernando Molina, con DNI 44651885-F, Diplomada Universitaria en
Hospital Materno-Infantil. Málaga.
5. Sonia Hernández Lachehab, con DNI 09040187-Z, Diplomada Universitaria en
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
E-mail de contacto autores: Jesús Morón Montiel: [email protected]
Resumen
En la práctica asistencial de las
matronas
nos
encontramos
habitualmente
con
situaciones
especiales durante la primera y
segunda etapa del parto que requieren
un manejo específico. Entre estas
situaciones
se
encuentran
las
posiciones fetales occipito-posteriores
(OP). Por ello, las matronas como
responsables y especialistas en la
asistencia al trabajo de parto deben
estar actualizadas en las diferentes
actuaciones que pueden realizar en
estos casos y su efectividad para la
resolución de estos problemas. Esta
revisión bibliográfica tiene como
objetivo revisar las intervenciones
tanto en el diagnóstico como en el
manejo obstétrico en base a la
evidencia,
recomendaciones
e
intervenciones existentes a este
respecto.
Palabras clave: posición occipitoposterior, parto, malposición fetal,
postura.
Keywords: occiput-posterior position,
labor, fetal malposition, posture.
Iltre. Colegio Oficial de Enfermería de Málaga
Vol. IX, 1er TRIMESTRE 2015
REVISTA CUIDÁNDOTE digital
ARTICULOS
2
Introducción
Durante el siglo XX la asistencia al parto
se ha desplazado al ámbito hospitalario
y los procedimientos médicos, como la
monitorización fetal, el tratamiento
intravenoso y la analgesia epidural, así
como el uso habitual de las posiciones
de decúbito supino y litotomía, han
restringido la movilidad de la mujer, sin
evidencia científica que lo justifique.
Frente a la posición de litotomía, las
posiciones verticales y el decúbito
lateral reducen el riesgo de compresión
aortocava y los patrones anormales de
FCF, mejorando los resultados acidobase del RN. Además reducen la tasa de
episiotomías, partos instrumentales y
cesáreas, pues incrementan los
diámetros pélvicos y mejoran la
acomodación del feto al canal del
parto1.
El “National Institute for Health and
Care Excellence” (NICE) en su guía de
práctica clínica sobre los cuidados
durante
el
parto
recomienda
desaconsejar a la mujer la posición
tumbada en decúbito supino durante el
parto y aconseja que la mujer adopte la
postura
que
encuentre
más
2
confortable . Así, sociedades como la
SEGO indica que se debe facilitar a la
parturienta la adopción de la posición
que le reporte mayor confort, dándole
opción a adoptar la que desee en el
expulsivo, siempre que se respeten los
principios de calidad asistencial y
control del estado fetal3. De igual
manera una revisión Cochrane concluye
que se debe estimular a las mujeres
para que tengan su parto en la posición
que resulte más cómoda para ellas1,4.
La posición occipito-posterior (OP)
provoca partos más prolongados y
dolorosos. Además del intenso dolor
lumbosacro
que
frecuentemente
experimenta la mujer, y que es
responsable del mayor uso de analgesia
epidural, esta posición provoca una
distocia que conlleva el incremento de
malos resultados obstétricos como
episiotomías, lesiones del esfínter anal,
partos instrumentales y cesáreas, entre
otros1.
CONCEPTO
Habitualmente el feto orienta la cabeza
en el estrecho superior haciendo
coincidir la sutura sagital con el
diámetro transverso o con un diámetro
oblicuo del estrecho superior, pero con
el occipucio dirigido hacia adelante, y
posteriormente en el curso del parto, la
cabeza fetal rota hacia adelante (9045º) para colocar el occipucio detrás
del pubis y así iniciar el descenso5.
La posición OP es una distocia
provocada por una anomalía en la
posición del feto. Este se encuentra en
presentación cefálica longitudinal con
el occipucio situado en uno de los
cuadrantes posteriores de la pelvis, y
en relación con el sacro materno, en
vez de estarlo en los cuadrantes
anteriores. La sutura sagital esta
localizada en sentido anteroposterior,
la fontanela menor en relación con el
sacro y la mayor con el pubis. Este tipo
ARTICULOS
3
de malposición impide la flexión
necesaria
de
la cabeza fetal
prolongando el proceso de dilatación e
impidiendo en muchas ocasiones el
parto vaginal espontáneo6.
Distinguimos cuatro variedades de
posición
posterior:
posteriores
primitivas, posteriores secundarias,
posteriores transitorias y posteriores
persistentes5.
Predomina la occipito ilíaca derecha
posterior (OIDP) debido a la
dextrorotación uterina y a la presencia
del sigma en el seno sacroilíaco
izquierdo7.
INCIDENCIA
La malposición OP es la posición
anormal más común en los fetos con
una presentación de vértice. Aparece
hasta en un 10-20% de los casos al
inicio del parto y es mucho más
frecuente en nulíparas5, aunque se ha
comprobado que las mujeres con un
parto previo en OP tienen más
probabilidad de dar a luz en esta
posición en los siguientes partos8. Esta
malposición puede ser persistente
siendo de igual modo la mas común de
las posiciones anómalas en el periodo
expulsivo, con una incidencia entre el
1,8 y 8,2 % de todos los partos, 13% en
primíparas con epidural7. La frecuencia
de malposición OP persistente es
también mas frecuente en nulíparas,
siendo la causa mas frecuente de
prolongación del periodo de dilatación
y expulsivo6.
Es
importante
destacar
que
únicamente el 29% de las nulíparas y el
55% de las multíparas con posiciones
occipucio posterior persistentes logran
un parto vaginal espontáneo6.
ETIOLOGÍA
Existen diferentes factores que
predisponen la posición posterior
durante el parto:
•
•
•
Factores fetales6,7:
∗ Fetos pequeños.
∗ Anomalías de la cabeza
fetal (dolicocefalia o
braquicefalia).
∗ Cabeza
fetal
deflexionada.
∗ Peso al nacer mayor a
4000g.
Factores pélvicos6,7:
∗ Acortamiento de los
diámetros transversos
pélvicos
(pelvis
antropoide).
∗ Acortamiento
del
diámetro interespinoso
(pelvis androide).
∗ Relajación del suelo
pélvico.
Factores maternos6,7:
∗ Nuliparidad.
∗ Raza
afroamericana
(pelvis antropoide).
∗ Parto anterior en OP.
∗ Embarazos prolongados:
edad gestacional mayor
a 41SG.
∗ Baja estatura materna.
∗ Edad materna superior a
35 años o adolescentes.
ARTICULOS
4
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Implantación anterior de
la placenta.
Inducción del parto.
Cesáreas anteriores.
Analgesia epidural.
Dinámica
uterina
ineficaz.
Anteversión forzada del
útero.
Obesidad.
Estilo de vida sedentario.
Estilo de vida actual con
numerosos periodos en
posición sentada. La
espalda fetal es más
pesada que las pequeñas
partes y por eso
descansará a lo largo de
la espalda materna,
como en una hamaca.
COMPLICACIONES
Distintos estudios han relacionado la
malposición fetal OP con un riesgo
aumentado de aparición de numerosas
complicaciones maternas: prolongación
de las dos primeras fases del parto,
necesidad de estimulación con
oxitocina, corioamnionitis, partos por
cesárea e instrumentales, mayores
tasas de episiotomía, laceraciones
severas de periné de 3º y 4º grado,
daños en el esfínter anal, perdidas
sanguíneas mayores de 500 ml,
infecciones posparto. También se ve
aumentada la morbilidad neonatal en
los casos en los que la malposición fetal
persiste: puntuaciones de APGAR
menores de 7 a los 5 minutos, acidosis
en sangre umbilical, LA teñido de
meconio,
trauma
obstétrico
relacionado con el empleo de fórceps,
etc6,7.
Objetivos
El principal objetivo de esta revisión
bibliográfica es describir y conocer el
manejo obstétrico de las posiciones OP
durante el trabajo de parto según la
evidencia disponible.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de
los artículos encontrados en las
siguientes bases de datos: Cochrane
Plus, PubMed, MEDLINE, CINAHL y
Google Académico*. Además se
consultaron guías de referencia en
obstetricia como Obstetricia de
González Merlo, The Labor Progress
Handbook, protocolos SEGO y Guías de
Práctica Clínica NICE.
Se emplearon como palabras clave:
occiput-posterior position, labor, fetal
malposition, fetal presentation, posture
y sus homólogos en español, posición
occipito-posterior, parto, malposición
fetal, presentación fetal y postura.
Los criterios de búsqueda se
establecieron en función de las bases
de datos utilizadas, y en las cadenas de
búsqueda empleadas combinamos las
palabras clave con los conectores
booleanos
AND
y
OR
según
conveniencia.
Los criterios de inclusión fueron:
ARTICULOS
5
Artículos que analizaran las
técnicas de diagnóstico para las
posiciones fetales.
- Artículos
que
describieran
intervenciones para el manejo
obstétrico de las posiciones
occipito-posteriores durante el
trabajo de parto.
- Artículos escritos en inglés o
español.
Se excluyeron todos los trabajos que no
cumplieran los criterios de inclusión.
-
•
•
*Se adjunta como anexo tabla sobre la
búsqueda bibliográfica.
Resultados
La bibliografía consultada coincide en
que sólo debemos ocuparnos de las
variedades de posición posteriores
persistentes que planteen una serie de
problemas en el curso del parto y
agraven el pronóstico tanto para la
madre como para el feto.
En cuanto al diagnóstico, existen
diferentes técnicas para determinar la
posición OP durante el trabajo de
parto:
• Maniobras
de
Leopold:
9
palpación del abdomen .
• Foco
de
auscultación:
Localización del punto de
máxima
intensidad
de
auscultación de los tonos
cardiacos fetales. Cuando el feto
está en posición posterior, el
punto de máxima intensidad de
auscultación está en el área más
lateral del abdomen materno,
siendo los tonos fetales
•
distantes
y
difíciles
de
9
escuchar .
Belly Maping: es un método de
tres pasos que integra las
observaciones de la madre, la
palpación y la auscultación de la
FCF fetal9.
Observación del contorno del
abdomen materno: cundo el
feto se encuentra en anterior la
apariencia
del
abdomen
materno es convexa y el
ombligo esta hacia afuera. La
madre refiere movimientos
fetales predominantes en el
cuadrante superior opuesto a la
espalda fetal. Cuando el feto se
encuentra en posterior el
abdomen
parece
cóncavo
especialmente deprimido en la
región umbilical o por debajo de
esta. La madre refiere sentir
movimientos fetales en la línea
media o “en todos lados”. Esto
es difícil de valorar en mujeres
obesas9.
Exploración
vaginal:
En
bastantes ocasiones, aparece
edema en cuello de útero,
especialmente en zona anterior.
Comprobar que la sutura sagital
de la cabeza esta orientada
coincidiendo con un diámetro
oblicuo o con el anteroposterior
y que la fontanela menor esta
próxima a la articulación
sacroiliaca
derecha
(OIDP)
articulación sacroiliaca izquierda
(OIIP) o al sacro (OS) 5,9.
ARTICULOS
•
•
6
Ecografía: sería el método más
adecuado
para
el
7,10,11
.
diagnóstico
Clínica: El parto en OP en
nulíparas suele iniciarse sin
encajamiento de la cabeza fetal,
lo
que
favorece
el
mantenimiento
de
una
dilatación incompleta. Esta
situación hace que persista un
reborde anterior y se produzca
edema de cuello uterino. Es
importante prestar atención a la
experiencia subjetiva de la
madre ya que muchas mujeres
que presentan trabajos de parto
en OP refieren dolor lumbar
severo cuando el occipucio
presiona los nervios sacros.
Además, la urgencia por
empujar antes de la dilatación
cervical completa es común,
teniendo su origen en la
sobreestimulación
de
los
6
nervios sacros .
Respecto al manejo la bibliografía
consultada nos muestra diferentes
intervenciones:
1. Manejo expectante: como la
mayoría de las OP suelen rotan
espontáneamente, los estudios
coinciden en adoptar esta
actitud, en un principio6,7,11.
2. Modificar la posición materna:
Determinadas
posturas
adoptadas por la mujer durante
el parto pueden favorecer la
rotación fetal espontánea a OA,
ayudadas por la fuerza de la
gravedad sobre el feto, su
flotabilidad en el líquido
amniótico y la contracción
uterina intermitente. Estas
posturas reducen la duración de
la primera y segunda fases del
parto
y
favorecen
la
terminación en parto eutócico.
Además, en comparación con
decúbito supino y posturas
verticales, estas posturas evitan
la compresión aortocava por el
útero y favorecen la movilidad
de la pelvis, pudiendo ampliar
sus estrechos pélvicos al ser
modificada internamente por la
presión que ejerce sobre ella la
cabeza fetal6.
a. Decúbito lateral (DL)
(Figura 1): La mayoría de
los estudios demuestran
la efectividad de esta
posición cuando se
realiza hacia el dorso
fetal.
Así, se debe
adoptar el DL derecho
cuando el feto está en
posición OP derecha y el
DL izquierdo cuando está
en OP izquierda. En el
caso de una OP directa o
pura la mujer debe
adoptar el DL izquierdo,
cambiando
al
DL
derecho si tras 30
minutos no se produce
la rotación fetal. Esta
postura es de elección
en
mujeres
con
analgesia epidural y es
referida
como
más
ARTICULOS
7
cómoda en
multíparas6, 12.
mujeres
b. Manos-Rodillas
o
cuadrupedia (Figura 2):
Con esta postura la
mujer
presenta
su
abdomen en un plano
más inferior a sus
espalda que con la
postura DL, lo que
favorece que la espalda
fetal se dirija hacia la
pared
abdominal
materna por efecto de la
fuerza de la gravedad y
se reduce el tiempo
necesario
para
la
rotación fetal a OA.
Aunque según algunos
estudios
algunas
mujeres refieren que
esta posición es algo
menos cómoda que el
DL, sí afirman menor
dolor lumbar durante el
parto, recomendándose
en mujeres sin analgesia.
Parece ser que, si la
cabeza fetal aún no está
encajada en el canal del
parto y la mujer adopta
una postura como el
decúbito supino (la
columna vertebral se
encuentra en un nivel
inferior al abdomen), el
feto tras la rotación a
OA, puede volver a la
Una
posición
OP1.
revisión
sistemática
Cochrane analizó el
empleo de la posición
manos rodillas en la
última
etapa
del
embarazo y durante el
parto13. Los estudios
incluidos concluyen que
el uso de la postura
manos-rodillas durante
10 minutos durante el
trabajo de parto parece
ser eficaz para la
corrección a corto plazo
de la posición de
presentación del feto14.
Sin
embargo,
esta
postura antes del trabajo
de parto durante 10
minutos dos veces al día
para corregir la posición
OP del feto no puede
recomendarse
como
intervención. Esto no
indica que las mujeres
no deban adoptar esta
postura si la encuentran
cómoda15,16. Por otro
lado, el uso de la postura
en el trabajo de parto se
asoció con menor dolor
lumbar17,18. No obstante,
concluye
que
se
necesitan
ensayos
adicionales para evaluar
los efectos sobre otros
resultados del trabajo de
parto.
c. Sims y sims modificada
(Figuras 3 y 4): Algunos
ARTICULOS
8
autores recomiendan la
colocación de la madre
sobre el dorso fetal para
favorecer la rotación, y
otros en cambio eligen la
posición
contraria
(colocación sobre el lado
contrario
al
dorso
6,12
fetal) .
d. “Rollover”: Si no hay
indicadores
de
malposición pero no hay
una
progresión
adecuada o si es difícil
determinar la posición es
apropiado probar esta
secuencia de posiciones.
Pensado
para
las
mujeres en cama con
epidural, la mujer está
entre 20 y 30 minutos en
las siguientes posiciones,
semisentada (Figura 5),
decúbito
lateral
izquierdo, sims o sims
modificada hacia la
izquierda,
manos
rodillas, sims o sims
modificada hacia la
derecha, decúbito lateral
derecho y de nuevo
semisentada 9.
Un ensayo clínico fracasó en demostrar
cualquier beneficio en normas sobre la
postura materna durante el manejo de
la posición OP durante el parto. Sin
embargo, pese al buen diseño de dicho
estudio no es suficiente para descartar
la efectividad de cualquier posición
materna para la rotación de los fetos en
OP. Esto se debe a que los autores
probaron una secuencia específica de
posturas para usar en el parto, pero
existen
muchas
más
posturas
diferentes propuestas para la rotación
de los fetos en OP. Además, las
mujeres, una vez que se les asignaba
una
posición,
permanecían
prácticamente inmóviles y más del 90%
de las mujeres de este estudio
recibieron analgesia epidural12.
3. Rotación manual de la cabeza
fetal: Con esta maniobra se
puede reducir la necesidad de
cesárea, parto instrumental y
otras complicaciones asociadas
a la posición OP, pero puede
ocasionar un incremento de
laceraciones
cervicales.
Además,
puede
ocasionar
incomodidad materna,prolapso
de cordón o de partes fetales y
laceraciones
cervicales.
Siempre hay que asegurar el
bienestar fetal antes-durantedespués de realizar la maniobra
9,19
.
4. Parto instrumental o cesárea:
La posición OP, aumenta la tasa
de partos instrumentales y
cesáreas. Si no conseguimos la
rotación con el resto de
intervenciones, debe valorarse
el uso de Fórceps que permite la
rotación (elección frente al uso
de espátulas de Thierry) o la
cesárea20,21.
ARTICULOS
9
Discusión
Aunque existe un marco teórico que
avala el uso de posiciones maternas
durante la primera fase del parto para
facilitar la rotación fetal, no existe
actualmente evidencia sólida que
justifique el empleo de alguna posición
concreta.
Dado que la mayoría de los fetos en OP
rotan de manera espontánea, es fácil
para las matronas y obstetras pensar
que cualquier intervención que ellos
realicen es efectiva para el manejo de
estos casos. Sin embargo, cuando
recomendamos posiciones a las
mujeres de parto, las matronas deben
tener claro que aunque las posiciones
específicas y los cambios de posición
son respaldados por muchos expertos
en la materia, no hay bases científicas
fuertes que respalden que sean
exitosas para la rotación fetal. Por lo
tanto, no se debe imponer ninguna
postura, sino favorecer que la mujer
adopte la que le sea más cómoda.
Dado los resultados obtenidos, como
matronas sería muy interesante
plantear estudios bien diseñados con el
fin de mejorar la información que
tenemos sobre el manejo de estas
situaciones,
valorando
las
intervenciones que utilizamos a diario
para mejorar la evidencia existente.
Por último y en conclusión, debemos
decir que ya que en la mayoría de los
servicios de obstetricia no existen
protocolos pormenorizados al respecto,
este artículo de revisión aporta a los
profesionales que se dedican a la
asistencia
obstétrica,
una
guía
ordenada y actualizada de cómo
manejar estas situaciones y como
apoyar a la mujer en trabajo de parto
para conseguir los mejores resultados
posibles.
Figuras
FIGURA 1: Decúbito lateral
ARTICULOS
10
FIGURA 2: Manos-rodillas
rodillas o cuadrupedia.
FIGURA 3: Posición de Sims
ARTICULOS
11
FIGURA 4: Posición de Sims modificada.
FIGURA 5: Posición semisentada.
Tablas
ARTICULOS
12
TABLA 1:
Las combinaciones de palabras clave y operadores booleanos utilizadas en la búsqueda
bibliográfica fueron:
Occiput-posterior AND labor
Occipito posterior AND parto
Occiput-posterior AND posture
Occipito posterior AND postura
Fetal malposition OR fetal presentation AND posture
Malposición fetal OR presentación fetal AND postura
Nº
Autor
Título
Año
Recurso-e
1
MalvasiA, Tinelli A,
Occiput posterior position
2014
Barbera, A, Eggeb, TM, diagnosis: vaginal examination or
Mynbaev, OA,
intrapartum sonography? A clinical
Bochicchio, M, Pacella,
review.
E, Di Renzo, GC.
Medline
2
Molina-Reyes C,
Martínez-García E,
Huete-Morales MD,
Muñoz-Martínez AL,
Maldonado-Molina E,
Molina-Cubero L.
Comodidad materna y reducción 2013
del dolor en mujeres con posición
fetal occipitoposterior durante el
parto con el uso de las posturas de
decúbito lateral y manos-rodillas:
ensayo clínico aleatorizado.
CINAHL
3
Desbriere R, Blanc J, Le
Dû R, et al.
Is maternal posturing during labor
efficient in preventing persistent
occiput posterior position? A
randomized controlled trial.
2013
Medline
4
Carseldine, W, Phipps,
H, Zawada, S,
Campbell, N, Ludlow,
J, Krishnan, S, De
Vries, BS.
Does occiput posterior position in
the second stage of labour
increase the operative delivery
rate?
2013
Medline
5
Vidal F, Simon C,
Cristini C, Arnaud C,
Parant O
Instrumental Rotation for
Persistent Fetal Occiput Posterior
Position: A Way to Decrease
Maternal and Neonatal Injury?
2013
PubMed
ARTICULOS
13
6
Álvarez Plaza C, Rayón
del Barrio O.
Efectividad de una modificación de 2012
la posición de Sims para el manejo
de la presentación occípitoposterior durante la fase de
dilatación: Ensayo clínico
controlado aleatorizado.
Google
Académico
7
Lapuente Villar, MB.
Posición occipito-posterior en el
parto: decúbito lateral vs posición
de Sims.
2012
Google
Académico
8
Ramphul M et al.
Establishing the accuracy and
acceptability of abdominal
ultrasound to define the foetal
head position in the second stage
of labour: a validation study.
2012
Medline
9
Gupta JK, Hofmeyr GJ.
Posición de la mujer durante el
período expulsivo del trabajo de
parto (Revisión Cochrane
traducida).
2008
Cochrane
Library
10
Hunter S, Hofmeyr GJ,
Kulier R.
Postura de manos/rodillas en la
última etapa del embarazo o
trabajo de parto para posición
fetal inadecuada (lateral o
posterior)
2008
Cochrane
Library
11
Reichman O et al.
Digital rotation from occipitoposterior to occipito-anterior
decreases the need for cesarean
section.
2008
PubMed
2005
PubMed
12
Stremler R, Hodnett E,
Randomized controlled trial of
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StenwallO,
Laakkonenb, E.
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2004
PubMed
14
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The labour position trial: a
randomized, controlled trial of
hands and knees positioning for
2004
Google
Académico
ARTICULOS
14
women labouring with a fetus in
the occipitoposterior position.
15
Kariminia A,
Chamberlain ME,
Keogh J, Shea A.
Randomised controlled trial of
effect of hands and knees
posturing on incidence of occiput
posterior position at birth.
2004
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http://www.sego.es/Content/d
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6) Álvarez Plaza C, Rayón del
Barrio O. Efectividad de una
modificación de la posición de
Sims para el manejo de la
presentación occípito-posterior
durante la fase de dilatación:
Ensayo
clínico
controlado
aleatorizado. Reduca, 2012; 4
(5): 122-173.
7) Lapuente Villar, MB. Posición
occipito-posterior en el parto:
decúbito lateral vs posición de
ARTICULOS
15
Sims. Reduca, 2012; 4 (5): 210241.
8) Gardberg M, Stenwall O,
Laakkonenb
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Recurrent
persistent
occipito-posterior
position
in
subsequent
deliveries. BJOG. February 2004,
Vol. 111, pp. 170–171.
9) Simkin P, Ancheta R. The Labor
Progress
Handbook:
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interventions to prevent and
treat dystocia. 3rd Ed. London:
Wiley-Blackwell; 2011.
10) Malvasi A, Tinelli A, Barbera A,
Eggeb TM, Mynbaev OA,
Bochicchio M, Pacella E, Di
Renzo GC. Occiput posterior
position
diagnosis:
vaginal
examination or intrapartum
sonography? A clinical review. J
Matern Fetal Neonatal Med,
2014; 27(5): 520–526.
11) Ramphul M et al. Establishing
the accuracy and acceptability
of abdominal ultrasound to
define the foetal head position
in the second stage of labour: a
validation study. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, 2012; 164:
35–39.
12) Desbriere R, Blanc J, Le Dû R, et
al. Is maternal posturing during
labor efficient in preventing
persistent occiput posterior
position?
A
randomized
controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 2013;208:60.e1-8.
13) Hunter S, Hofmeyr GJ, Kulier R.
Postura de manos/rodillas en la
última etapa del embarazo o
trabajo de parto para posición
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Repercusiones psico-emocionales en el

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