Simplified Change Report For Supplemental Nutrition Assistance

Transcripción

Sistema de informe simplificado
Guarde esto para usar en el futuro. Es la explicación del
informe simplificado.
¿Qué es el informe simplificado?
El Sistema de Informe Simplificado (Simplified Reporting System
o SRS) es una forma de informar cambios que usan algunos
clientes del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria
(SNAP). En el SRS, usted debe informar cambios cada seis
meses contestando las preguntas del formulario de Informe
provisorio de cambio (DHS 0852) que se le envía. También
puede tener que informar otros cambios durante ese período
de seis meses.
¿Qué se debe informar?
Entre un formulario y el
siguiente, debe informar los
siguientes cambios. Infórmelos
antes del día 10 del mes
siguiente al cambio. El informe
al Departamento de Servicios
Humanos (DHS) se puede
hacer por escrito, por teléfono
o en persona.
Tamaño de
la familia
Cantidad
1________________ $1,276
2________________ $1,726
3________________ $2,177
4________________ $2,628
5________________ $3,078
6________________ $3,529
7________________ $3,980
8________________ $4,430
Más de 8 _________ Sume
$451 a la cantidad para 8 personas
por cada persona adicional.
Para SNAP: Si el ingreso bruto
total para un mes es mayor
que los límites indicados a la
derecha. (Ingreso bruto es el
monto que usted gana antes
de las deducciones, como los impuestos, por ejemplo.)
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SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions
No tiene que informar ningún otro cambio, pero puede informar
cambios que puedan darle más beneficios, como por ejemplo si
disminuyen sus ingresos, aumenta su alquiler, alguien se muda a
su casa, tiene gastos de bolsillo por cuidado de un dependiente, o
gastos médicos por ancianos o discapacitados. Usted debe continuar
informando los cambios para los demás beneficios del programa.
¿Cómo se usan los formularios semianuales?
Cinco meses después de la fecha en que usted presente su última
solicitud, se le enviará por correo un formulario de Informe
Provisorio de Cambio.
• Espere a que termine el mes del informe para llenar el
formulario. El mes del informe se encuentra en la parte de
arriba de la primera página del formulario.
• Conteste todas las preguntas del formulario. Las respuestas
deben ser sobre el mes del informe indicado en el formulario.
• Incluya los ingresos de todo el mes. Declare sus ingresos brutos
(ver 2 arriba). Incluya propinas, horas extra, bonos y comisiones.
• Informe la cantidad de horas que trabajó.
• Adjunte comprobantes de ingresos. El comprobante debe indicar
el monto bruto y la fecha del pago. Algunos ejemplos de
comprobantes son los siguientes: Para ingresos y horas de trabajo: Copias de talones de
cheques. Si no recibe talones, envíe comprobante por escrito
de su empleador. El comprobante debe indicar el monto bruto,
la fecha del pago, las horas trabajadas, el nombre y el número
de teléfono del empleador.
Otros ingresos: Cartas de adjudicación de Seguro Social,
beneficios de veteranos, beneficios de desempleo, subsidios o
préstamos escolares, estados de cuenta bancarios que indiquen
ingreso por intereses o copias de cheques de manutención
de hijos.
¿Cómo se presenta el formulario de informe?
Después de contestar todas las preguntas, firme y ponga la fecha
en el formulario. No haga esto hasta el primer día del mes siguiente
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al mes en que recibió el formulario. Debe enviar este formulario a la
oficina local entre el 1 y el 10 del mes siguiente al mes en que
lo recibió.
Por ejemplo, si recibe un formulario de informe en mayo, debe
firmarlo, ponerle la fecha y enviarlo a la oficina de DHS entre el 1 y
el 10 de junio. DHS se lo devolverá si lo recibe antes del 1 de junio.
Sus beneficios se pueden terminar si usted demora mucho en
presentar su formulario. Por ejemplo, si el mes indicado en la parte
de arriba del formulario es mayo y usted lo presenta después del
30 de junio, tendrá que volver a solicitar los beneficios.
¿Qué hará el trabajador(a) con su informe?
• El trabajador(a) revisará su informe. Si está incompleto o no
incluye los comprobantes necesarios, se lo enviará de vuelta.
Esto puede demorar o reducir sus beneficios.
• Si usted todavía es elegible para recibir beneficios de comida,
recibirá un aviso que le indicará la cantidad de sus beneficios y
le dirá lo que puede hacer si no está de acuerdo.
• Si no es elegible, recibirá un aviso explicatorio e instrucciones
sobre lo que puede hacer si no está de acuerdo.
¿Cómo se usan sus ingresos en el sistema de informe
simplificado?
• Los ingresos que su unidad familiar recibe durante el mes en
que se le envía el formulario de Informe Provisorio de Cambio
afectarán los beneficios que usted recibirá durante los seis
meses siguientes.
• DHS usará los cambios indicados en el formulario de informe, y
otros cambios de los que se entere, para calcular
sus beneficios.
• Si usted recibe ingresos más de una vez por mes (por día, por
semana, etc.), DHS los convertirá a una cantidad mensual.
• Si usted recibe ingresos menos de una vez por mes (cada dos
meses, cada trimestre, etc.), DHS también los convertirá a una
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cantidad mensual.
Cosas que debe recordar
• Envíe su informe semestral entre el 1 y el 10 del mes siguiente
al mes en que recibe el formulario. Si lo envía antes, DHS se
lo devolverá. Si lo envía después del 10, puede no recibir sus
próximos beneficios a tiempo.
• Su informe debe estar completo para ser procesado. Responda
todas las preguntas, firme y ponga la fecha y adjunte
comprobantes. Si su informe no está completo, el trabajador se
lo enviará de vuelta dentro de 10 días hábiles.
El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a
persona alguna. DHS ayuda a todas las personas que tienen
derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona
alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de
origen, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o
discapacidad.
Puede presentar una queja si piensa que DHS lo discriminó por
alguna de estas razones.
Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina
de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711),
escribir a:
Governor’s Advocacy Office
500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301
Fax: 503-378-6532 • Email: [email protected]
“La igualdad de oportunidades es la ley.”
Para presentar una queja ante USDA, escriba a USDA, Director,
Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400
Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame
al 202-720-5964 (voz y TDD). El USDA respeta la igualdad de
oportunidades en el empleo y en la provisión de servicios.
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Branch:
Print Form
Reset Form
Case number:
Worker ID:
Case name:
Entregue esta hoja para informar un cambio.
Informe simplificado de cambio para el Programa de
Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP)
Guarde este formulario hasta que tenga que informar un cambio.
Debe informar los cambios antes del día 10 del mes siguiente
al cambio.
Si no puede enviar o traer este formulario a la oficina, puede
informar el cambio llamándonos al:
________________________________.
Puede llamar por cobrar, si es necesario Tamaño de la familia
1--------$1,276
Lo que debe informar
2--------$1,726
Si su ingreso bruto mensual es
3--------$2,177
más alto que las cantidades
4--------$2,628
en “Tamaño de la unidad familiar”
5--------$3,078
a la derecha, use la cantidad en
6--------$3,529
la columna. (Ingreso bruto es
7--------$3,980
el monto ganado antes de los
8--------$4,430
descuentos, como los impuestos.)
Más de 8 ___ Sume
$451 a la cantidad para
8 personas por cada
persona adicional.
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Deseo informar:
 El ingreso bruto total de mi unidad familiar para el mes pasado
fue mayor que la cantidad indicada arriba.
• El ingreso total fue de: $ ____________________
(Adjunte comprobante de ingresos.)
• El ingreso aumentó porque: _________________________
_________________________________________________
• Pienso que el ingreso será igual este mes.
 Sí  No
 Ocurrió otra cosa (no tiene obligación de llenar esto). Puede
informar cambios que le den derecho a recibir más beneficios,
como aumentos en sus gastos de vivienda, si alguien se
muda a su casa, tiene gastos de bolsillo por cuidado de un
dependiente, o gastos médicos por ancianos o discapacitados:
____________________________________________________
Mediante mi firma en este formulario, afirmo bajo pena de
perjurio haber dado información verdadera y completa. Entiendo
que si hago declaraciones falsas u oculto información puedo
recibir sanciones estatales y federales. He leído y entiendo este
formulario. Éste es un acuerdo legal.
Firma legal completa de la persona principal
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Fecha
Sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)
Si usted hace lo siguiente...
• Oculta información o hace
declaraciones falsas.
• Usa tarjetas EBT (Transferencia
electrónica de beneficios) que
pertenecen a otra persona.
• Usa beneficios de comida para
comprar alcohol o tabaco.
• Canjea o vende beneficios o
tarjetas EBT.
• Descarta productos para reciclar los
envases y obtener efectivo.
• Revende alimentos comprados con
beneficios de comida para
obtener efectivo.
Perderá los beneficios
de comida...
• Por 12 meses la
primera vez.
• Por 24 meses la
segunda vez.
• Permanentemente
la tercera vez.
• Canjea beneficios de comida por
sustancias ilegales tales
como drogas.
• Por 24 meses la
primera vez.
• Permanentemente la
segunda vez.
• Canjea beneficios de comida por
armas de fuego, municiones
o explosivos.
• Permanentemente.
• Canjea, compra o vende beneficios
de comida por valor de $500 o más.
• Permanentemente.
• Da información falsa sobre su
• Por 10 años por
identidad o su domicilio para recibir
cada delito.
más beneficios de comida de lo que
le corresponde.
También se le puede aplicar una multa de hasta $250.000, hasta 20
años de prisión o ambas cosas si comete estos delitos. Además
se le puede iniciar una demanda bajo otras leyes federales.
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Si hace lo siguiente a sabiendas...
Usted puede...
• Usa tarjetas EBT que no son suyas.
• Ser culpable de un
• Transfiere sus tarjetas EBT a otras
delito mayor o menor.
personas.
• Tener que pagar una
• Adquiere o posee tarjetas EBT que
multa.
no son suyas.
• Ser condenado a
prisión.
• Perder la elegibilidad
para beneficios de
comida por un período
de tiempo.
El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a
persona alguna. DHS ayuda a todas las personas que tienen
derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona
alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen,
sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas
o discapacidad.
Puede presentar una queja si piensa que DHS lo discriminó por
alguna de estas razones.
Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina
de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711),
escribir a:
Governor’s Advocacy Office
500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301
Fax: 503-378-6532 • Email: [email protected]
“La igualdad de oportunidades es la ley.”
Para presentar una queja ante USDA, escriba a USDA, Director,
Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400
Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame
al 202-720-5964 (voz y TDD). El USDA respeta la igualdad de
oportunidades en el empleo y en la provisión de servicios.
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