Faringitis Aguda. guia de practica clinica

Transcripción

SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLINICA MEDELLIN
DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
LARINGITIS
MACROPROCESO: Atención del cliente asistencial
Responsable:
Versión:
Médicos
1
Especialistas,
Médicos Generales,
Personal
de
Enfermería,
Personal asistencial
de apoyo
Elaboró:
Dr. Carlos Velásquez
Cargo:
Médico
Firma:
PROCESO: Urgencias
Fecha
de Fecha
última Vigencia:
aprobación:
actualización:
Noviembre
Noviembre 19 de Noviembre 19 de 2011
2008
2008
Revisó:
Dr. Marco Antonio González A.
Código:
de DA0400-040
Aprobó:
Dr. Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Cargo:
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos Director Médico
y Especiales
Firma:
Firma
POBLACIÓN OBJETO:
La presente guía de practica clínica aplica a los pacientes que tengan
• Laringitis aguda
USUARIOS DE LA GUÍA:
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, etc.)
OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Hospitalización
• Cirugía
• Rehabilitación.
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA.
LARINGITIS
Código: DA0400-040
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Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Mejorar la sintomatología en los pacientes.
b) Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias
c) Disminuir el tiempo de hospitalización
d) Minimizar complicaciones a largo plazo.
e) Prevenir las recurrencias y la cronicidad.
f) Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno.
ASPECTOS CLINICOS
Las infecciones del aparato respiratorio alto comprenden un gran espectro de patologías que comprometen los oidos,
los senos paranasales, la nariz, la faringe y la laringe hasta llegar a la epiglotis. En nuestro medio son las causantes de
gran ausentismo laboral y escolar y generan gran cantidad de costos en los servicios médicos en los primeros niveles de
atención.
La laringitis aguda en una patología muy frecuente en nuestro medio. Es una de las principales causas de consulta y
genera altos costos debido al ausentismo que ocasiona.
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de laringitis aguda, con la Clasificación Internacional de
enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía.
En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes.
J040
J042
J051
J060
laringitis aguda
laringotraqueitis aguda
epiglotitis aguda
laringofaringitis aguda
PALABRAS CLAVES:
Dolor de garganta. Odinofagia. Laringitis.
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METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los
diagnósticos descritos.
Se hizo una revision de guias de laringitis en el Sistema integral de Calidad de la Clínica Medellín. Posteriormente se
hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of
Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el
fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como
criterios de búsqueda los términos laryngitis. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines
practice.
La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las Guías de
Tratamiento para la laringitis publicadas por la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y
cuello, maxilofacial y estetica facial. ACORL. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en
la bibliografía.
El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1: La evidencia tipo D no ha sido
tenida en cuenta en la adaptación de esta guia dado que son tratamientos no recomendados.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución
sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.
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DEFINICIONES
La laringitis es una enfermedad inflamatoria del tejido laríngeo.
infeccionas, irritativa o estar mediada por reacciones inmunes.
Puede tener origen en lesiones
La respuesta de la laringe puede ser localizada a un sitio, a varios sitios o comprometer toda la laringe.
El manejo depende de la etiología del problema.. El cuadro clínico puede ser variable y los síntomas y
signos no son específicos. La mayoría de los casos se presenta con disfonía, odinofonía, , y
ocasionalmente tos y disnea. Los trastornos de la deglución y la odinofagia son frecuentes en estos
pacientes (más raros y corresponden a cuadros más avanzados).El diagnóstico se realiza con
laringoscopia indirecta o endoscopia laringea.
Ocasionalmente se requiere una biopsia y raramente una micro laringoscopia para realizar el
diagnóstico. (Una biopsia es necesario en casos que no se autolimitan. Se realiza una
microlaringoscopia, y en algunos casos una broncoscopio). Se debe realizar estudios patológicos y
cultivos de la superficie de la lesión y de la biopsia. En la Figura No. 1 se presentan las causas más
frecuentes. El tratamiento depende de su etiología.
ETIOPATOGENIA
Las laringitis se pueden clasificar según el tiempo y la causa asi.
1. Infecciosas:
2. Agudas:
a. Virales
i. Influenza,
ii. Parainfluenza,
iii. Rinovirus,
iv. Mixovirus,
v. Coronavirus y
vi. Adenovirus.
b. Bacterianas
i. Epiglotisis
ii. laringotraqueitis
3. Crónicas
a. Bacterianas
b. Hongos
c. espiroquetas
d. micobacterias
4. laringitis inmunomediadas
a. lupus
b. artritis reumatoidea
c. policondritis recurrente
d. penfigo vulgar y penfigoide
e. sarcoidosis
f. granulomatosis de wegener
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g. sarcoidosis
5. laringitis irritativas
a. granuloma faringeo
b. por reflujo gastroesofagico.
En la sección de diagnóstico se hablara de cada una de ellas.
DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
El diagnostico es clínico, mediante la anamnesis y el examen clinico. La confirmacion microbiológica
solo es posible hacerla mediante el laboratorio clínico.
Laringitis agudas.
1. Laringitis Viral
Es la infección del tracto respiratorio superior que causa con más frecuencia síntomas
laríngeos. Estos son: disfonía, afonía, tos, fiebre, y síntomas de rinitis. Los hallazgos a la
laringoscopia son edema y eritema de los pliegues vocales y de la región supraglótica. Los virus
mas frecuentemente implicados son Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, Mixovirus,
Coronavirus y Adenovirus. . El tratamiento es descanso de la voz e hidratación en ocasiones se
requieren antiinflamatorios. Es generalmente autolimitado y se resuelve en una semana. En
casos severos una laringotraqueitis puede traer complicaciones entre ellas obstrucción de la vía
aérea. El uso de esteroides puede ser útil durante las primeras 24 horas del crup.
2. Laringitis Bacteriana
Es poco común, pero cuando ocurre puede ser severa. Dos entidades clínicas, la epiglotitis y la
laringotraqueitis bacteriana son las más conocidas. La presencia de moco purulento sobre la
mucosa laríngea es uno de los signos, se deben utilizar antibióticos si se confirma la etiología
bacteriana (pero el uso de antibióticos se reserva cuando aparecen signos de toxicidad en el
paciente como en las formas más severas.)
a. Traqueitis Bacteriana
La traqueitis bacteriana siendo un trastorno raro, es grave. Los agentes más frecuentemente
implicados son el Estafilococo aureus, el Hemophilus influenzae y el Streptococcus del grupo
A.
El paciente se presenta con fiebre alta, disnea que progresa a estridor, disfonía y tos. Se
encuentra moco purulento y costras en la vía aérea, edema y eritema de la laringe. Los
hemocultivos generalmente son positivos para el agente etiológico. Puede ser más peligroso en
niños debido al tamaño tan pequeño de su vía aérea
b. Epiglotitis
El agente etiológico es usualmente el Hemophilus influenzae.
Se encuentra más frecuentemente en niños pero la frecuencia en adultos ha aumentado (y
ahora es frecuente en adultos). Se cree que la disminución de los casos en niños se deba al uso
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de la vacuna contra Hemophilus B en niños. Los síntomas son fiebre, odinofagia, babeo hasta
estridor. El diagnóstico en niños se basa en la sospecha clínica y en una placa lateral de cuello
que muestra el edema de la epiglotis. En los adultos una nasofaringoscopia se puede realizar en
forma segura, El examen muestra edema y eritema difuso de la supraglotis. El diagnóstico se
basa en el cuadro clínico y se puede confirmar por hemocultivo.
Laringitis por infecciones crónicas.
1. Bacterianas El Rinoescleroma es una enfermedad granulomatosa crónica progresiva que
comienza usualmente en la nariz y que afecta el tracto respiratorio superior e inferior en el 40% de
los casos. El germen causante es la Klebsiella rhinoescleromatis la cual es un cocobacilo gram
negativo. La enfermedad tiene tres estadios: catarral, granulo matoso y esclerótico. Los pacientes se
presentan con disfonía, pero la obstrucción de la vía aérea generalmente ocurre en el último estadio
de la enfermedad. Los hallazgos en la laringoscopia van desde granulomas aislados y nódulos hasta
estenosis glótica o subglótica. Se debe hacer un diagnóstico con biopsia, en la cual se muestre las
células de Mikulicz, las cuales son grandes macrófagos que contienen el bacilo, y cultivos positivos
para la bacteria.
2. Espiroquetas:El compromiso de la laringe por sífilis puede ocurrir en cualquier estado de la
enfermedad, los estadios I y II se presentan con úlceras laríngeas y adenopatías cervicales. En el
estadio III la laringe puede desarrollar fibrosis y estenosis. Se puede hacer diagnóstico con
serología, pero para probar que las lesiones son producidas por la sífilis se debe hacer biopsias e
identificar la espiroqueta. El tratamiento es con antibióticos por un tiempo largo. Esta enfermedad
es muy rara en la actualidad. . La mayoría de estas infecciones ocurren en áreas endémicas y en
individuos inmunocomprometidos. Los síntomas son vagos, se presenta disfonía, tos y
compromiso de la laringe. Es importante tener una biopsia para hacer el diagnóstico. Las
coloraciones para hongos son generalmente positivas. Se encuentran granulomas y el epitelio puede
mostrar cambios conocidos como hiperplasia pseudoepiteliomatosa, la cual se puede confundir con
una lesión maligna.
3. Hongos. Candida albicans. La infección por Candida albicans, es la más frecuente. . Se puede ver
en individuos inmunocomprometidos y en pacientes saludables con factores predisponentes como
el uso de corticosteroides inhalados en asmáticos, antibióticos de amplio espectro, diabéticos, en
quemaduras, intubación endotraqueal, y laringitis reciente. Se ha visto dos tipos de candidiasis,
laríngea, una es la benigna, común en los asmáticos, limitada a los pliegues vocales, presenta
eritema difuso con un exudado blanquecino superficial. La segunda forma es la invasiva, vista en
los pacientes inmunocomprometidos, la cual es más seria y puede afecta la orofaringe, el esófago y
la vía aérea inferior. Los síntomas son disfonía, odinofagia, y disfagia. A la laringoscopia se observa
edema de la mucosa, ulceración y en ocasiones necrosis de los tejidos. Puede ocurrir obstrucción de
la vía aérea. El diagnóstico es confirmado con cultivos, tinciones especiales y/o biopsia. Se debe
descartar inmunosupresión.
4. Tuberculosis La tuberculosis laríngea es una infección crónica, no dolorosa, causada por
mycobacterium tuberculosis. Aunque fue común hace varias décadas, su prevalencia había
disminuido, pero con el aumento de los pacientes con HIV y al fenómeno de multiresistencia de
los antibióticos contra las mycobacterias su incidencia ha aumentado. La edad promedio de
presentación es 42 años, con una relación 2:1 mayor en hombres. El mecanismo de infección puede
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ser por extensión directa de una infección pulmonar, por drenaje linfático o hematógeno y en
algunos casos una infección primaria. Se la conoce como la gran imitadora. Puede parecer un
carcinoma laríngeo, manifestándose con disfonía, odinofagia, disfagia, tos y pérdida de peso. En la
laringoscopia puede haber lesiones en la glotis y la supraglotis. El sitio más comprometido son los
pliegues vocales, pliegues falsos y epiglotis. Puede ser lesiones ulceradas múltiples o una lesión
inflamatoria aislada.
Se debe realizar una microlaringoscopia con biopsia y hacer tinciones para observar bacilos ácido
alcohol resistentes. Otros exámenes son Rayos X Tórax, PPD, y cultivos de esputo. Al microscopio
se observan granulomas caseosos, rodeados de histiocitos en palizada con infiltración linfocitica y
células gigantes multinucleadas. La TC de cuello muestra compromiso bilateral, engrasamiento del
borde libre de la epiglotis y preservación del espacio preepiglótico y para glótico, aún con
compromiso extenso de la mucosa.
Laringitis por enfermedades inmunes.
1. Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad autoinmune del colágeno vascular, la cual puede presentarse con
manifestaciones laríngeas. Los síntomas más frecuentes son disfonía y disnea. Los hallazgos a la
laringoscopia incluyen edema generalizado de los pliegues vocales y/ o ulceraciones. Parálisis de los
pliegues vocales o fijación de la articulación también se han reportado. La histopatología no es
específica
2. Artritis reumatoidea
Es un trastorno autoinmune el cual afecta varias articulaciones. El compromiso de la laringe no es
tan infrecuente. La manifestación más frecuente es la fijación de la articulación cricoaritenoidea la
cual se presenta hasta en un 25% de los pacientes con esta enfermedad. Otros hallazgos incluyen
nodulos reumatoideos, que se localizan en el espacio subepitelial de los pliegues vocales
disminuyendo la vibración y produciendo disfonía.
3. Policondritis recurrente
Es una enfermedad autolnmune recurrente que causa inflamación del cartílago. Los síntomas son
disfonía, disnea, tos, estridor, dolor, y algunas veces hemoptisis. Al examen se encuentran edema
glótico y subglótlco, pero sin signos patognomónicos.
4. Pénfigo vulgar y penfigoide
Estas dos enfermedades autoinmunes, comprometen el epitelio. El pénfigo vulgar representa
anticuerpos ¡ntraepiteliales. El penfigoide es un proceso subepitelial. Las presentaciones laríngeas
son similares. El paciente puede presentar signos locales de Inflamación con disfonía y dolor de
garganta. El penfigoide cicatricial puede afectar la laringe, y en casos avanzados pueden producir
estenosis. Se debe descartar compromiso por hongos sobreagregada.
5. Sarcoidosis:
Es una enfermedad crónica granulomatosa de etiología desconocida. Más frecuente en mujeres
entre los 20 y 40 años. El compromiso de la laringe llega al 5% de los pacientes. La patogénesis es
poco claro, pero se cree que halla una respuesta del huésped a un estimulo desconocido como un
agente Infeccioso (micobactería o propionibacteria) o a un agente del medio ambiente. No es claro
si es una forma de autoinmunidad o una respuesta inmunológica ante ciertos estímulos.
Los síntomas más comunes son disfonía, disfagia, disnea, tos y sensación de globos.
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Los hallazgos a la laringoscopia son mucosa edematosa, difusa con crecimiento difuso de la
supraglotis (epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, aritenoides, y pliegues vocales falsos- Los pliegues
vocales están respetados pero la subglotis esta comprometida.
Otros signos pueden ser compromiso de la parótida e hipertrofia linfoidea, parálisis de los pliegues
vocales por compromiso del mediastino.
El diagnóstico se basa en la apariencia típica de la supraglotis y en la blopsia de los tejidos.
La histopatología muestra granulomas no caseosos, y tinciones negativas para hongos o bacilos
ácido alcohol resistentes. El diagnóstico diferencial incluye TBC, carcinomas, micosis, amiloidosis y
flbrosis post radioterapia. Otros exámenes son: Rayos X Tórax, velocidad de sedimentación, calcio
suero/orina, electroforesis de proteínas, sean con gallo67, niveles en el suero de la enzima
convertidora de angiotensina. Hallazgos en sarcoidosis sistémica son linfadenopatía niliar,
hipercalcemia, hipercalcluria, niveles altos de gammaglobulina, inflamación de las glándulas
salivares y lagrimales en el sean con galio.
El tratamiento es sintomático cuando el paciente es asintomático, o tiene poca sintomatología. El
tratamiento para las lesiones de la laringe es el uso de esferoides sistémicos o intralesionales. Puede
ser necesaria una traqueotomía cuando hay obstrucción de la vía aérea, resecciones limitadas y
medicaciones citotóxicas y radiación externa a bajas dosis. Es difícil evaluar los resultados debido a
las frecuentes remisiones espontáneas de la enfermedad
6. Granulomatosis de Wegener
Es una enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida caracterizada por un
granuloma necrotizante y vasculitis, la cual compromete el tracto respiratorio superior, pulmones y
riñones. Compromiso laríngeo se puede presentar hasta en un 23% de los casos. Otros sitios que
pueden comprometerse son los senos paranasales y el oído medio.
Los pacientes con compromiso laríngeo se presentan con disnea y disfonía. El sitio afectado con
más frecuencia es la subglotis, la termina con frecuencia en estenosis subglótica.
La biopsia del tejido subglótico es generalmente negativa y no ayuda para hacer el diagnóstico. Los
pacientes se llevan a micro-laringoscopia, mas para el tratamiento que para hacer el diagnóstico. La
TC puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión y el grado de compromiso del cartílago. Los
niveles de anticuerpos antlnucleares citoplasmáticos (ANCA) ayudan a hacer el diagnóstico. Hay
una especificidad alta (más de 90%} con el examen de c-ANCA en la granulomatosis de Wegener.
La sensibilidad depende del compromiso y de la actividad de la enfermedad. La especificidad es
mas baja cuando esta en la fase granulomatosa que cuando esta en la fase de vasculitis.
7. Amiloidosis.
Es una disproteinemia idiopática, en la cual se depositan proteínas fibrilares en la matriz
extracelular. No es un fenómeno inflamatorio, pero se incluye en la evaluación clínica y en el
diagnóstico diferencial. Puede afectar múltiples órganos. Los pacientes que tienen síntomas
laríngeos no tienen compromiso sistémico. Se presenta entre los 40 y los 50 años de edad y es igual
para mujeres que para hombres.
Los síntomas son: disfonía, diplofonía, disnea, tos, hemoptisis, disfagia, y sensación de taco. En la
laringoscopia se observa lesiones granulares rosadas/grisáceas subepiteliales. Ocasionalmente son
de color anaranjado. El sitio mas frecuentes es la región infraglótica de los pliegues vocales. Pueden
existir lesiones en el ventrículo, cuerdas falsas, pliegues ariepiglóticos y subglotis anterior.
Se debe realizar microlaringoscopia con biopsia. La coloración rojo Congo es diagnóstica para
amiloidosis, mostrando un verde manzana birrefringente con luz polarizada. A pesar que los
pacientes de amiloidosis laríngea no tienen una enfermedad sistémica, se recomienda descartar
otras lesiones del colágeno vasculares, TBC, y mieloma múltiple. El diagnóstico diferencial incluye
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cáncer de tiroides medular metastático, sarcoidosis laríngea, pólipos laríngeos benignos, tumor de
glándula salivar menor, tumores neuro endocrinos y proteinosis lipódica.
LESIONES IRRITATIVAS E INFLAMATORIAS
1. Granulomas laríngeos
Estas lesiones laríngeas posteriores son crecimientos benignos de tejido de granulación hipertrófico
y ocurren principalmente en el proceso vocal del aritenoides. Se inician como úlceras de contacto, y
con el trauma repetido y la inflamación se produce tejido de granulación. Pueden presentarse
después de una intubación, pero cuando se presentan en forma espontánea se cree que son debidos
a reflujo laringe faríngeo. Tienen una incidencia alta de recurrencia, después de la resección
quirúrgica y la indicación seria obstrucción de la vía aérea o sospecha de malignidad. Los pacientes
se quejan de odinofonía, y disfonía.
2. Laringitis crónica por reflujo laringo-faringeo
El término reflujo significa flujo retrogrado. El término reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere al
flujo retrogrado del contenido del estómago hacia el esófago. El RGE puede ser fisiológico y se
acepta como normal hasta 50 episodios durante el día, especialmente alrededor de las comidas. 1
La enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) es un termino clínico cuando el RGE excesivo
produce síntomas y daño en los tejidos como dolor retroesternal y esofagitis.
Reflujo laringofarigeo (RLF) se refiere al flujo retrogrado del contenido del estómago hacia la
garganta. Estos pacientes tienen síntomas, hallazgos, patrones de reflujo, criterios diagnósticos y
respuesta al tratamiento diferentes que los pacientes con ERGE.
Es importante recordar que mientras muchos de los pacientes con RLF no tienen ERGE, algunos
pacientes pueden tener ambos.
Historia Clínica: Una historia clínica bien tomada es esencial al momento de establecer un
diagnóstico de reflujo laringe-faríngeo.
Los
síntomas
más comunes
son:
disfonía,
carraspera, sensación de taco en la garganta, tos, y dolor de garganta. Estos síntomas son
crónicos-intermitentes. Los hallazgos laríngeos mas importantes son eritema y/o edema, edema
de los pliegues vocales, hipertrofia de la comisura posterior, edema sub-subglótico,
granuloma o tejido de granulación, hipertrofia de la comisura posterior y moco endolaríngeo
viscoso.
Se estima que más de la mitad de los pacientes con problemas de la laríngea y de la voz tienen
reflujo.
Otros síntomas respiratorios asociados al RLF son: asma, bronquiectasias, apnea del sueño,
laringoespasmo, y obstrucción nasal. A pesar que la etiología de estos problemas es multlfactorial,
se debe considerar el RLF como causa principal o asociada.
Signos:
Los hallazgos clásicos de RLF reportados en la literatura médica son edema y eritema de la
comisura posterior. Sin embargo RLF puede producir una serie de hallazgos que van desde edema
leve a edema severo de los pliegues vocales, inflamación difusa de la laringe y estenosis.
- Exámenes Diagnósticos: El diagnóstico de RLF puede ser hecho con base en los síntomas y
hallazgos laríngeos. La pH metria ambulatoria de 24 horas con doble probeta es aceptada como el
estándar para el diagnóstico de RLF cuando el diagnóstico esta interrogado. Además se utiliza para
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evaluar la eficacia del medicamento. Su sensibilidad es de 85% y su especificidad del 95%. Pueden
existir falsos positivos y falsos negativos. Otros exámenes diagnósticos como esofagograma,
esofagoscopia, son menos sensibles para el diagnóstico de RLF. Sin embargo puede ser
aconsejable realizar uno de ellos para evaluar patología a ese nivel. Un esofagograma o una
esofagoscopia permite al médico asegurar la integridad del esófago. La endoscopia es la primera
elección para evaluar la integridad de la mucosa, la formación de anillos y la presencia de Barrett
con una sensibilidad del 50% y una especificidad del 95%.
Prueba terapéutica: Un tratamiento de prueba con medicamentos que suprimen el ácido
puede ayudar en la evaluación de los pacientes con RLF
FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
Según el tipo de patología los factores de riesgo varían
En las causas infecciosas, tienen mayor predisposición:
• Pacientes inmunosuprimidos
• Ancianos
• Niños en etapa escolar
Para laringitis crónica o laringitis irritativas:
• Paciente con enfermedades reumáticas
• Pacientes con enfermedad acidopéptica
• Pacientes con exposición a humo
• Pacientes fumadores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
Mononucleosis infecciosa.
Difteria
Angina de Vincent
Tonsililitis. (adenoides)
Fiebre escarlatina.
Amigdalitis aguda
TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE)
El tratamiento de la laringitis se basa en el manejo de los síntomas, y el control de la causa.
1. Laringitis Viral
. El tratamiento es descanso de la voz e hidratación en ocasiones se requieren antiinflamatorios.
Es generalmente autolimitada y se resuelve en una semana. (Evidencia B) En casos severos
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una laringotraqueitis puede traer complicaciones entre ellas obstrucción de la vía aérea. El uso
de esteroides puede ser útil durante las primeras 24 horas del crup. (Evidencia A)
2. Traqueitis Bacteriana
El paciente debe tener una vigilancia permanente, se usan antibióticos, hidratación y
humidificación. Si no hay mejoría se deba llevar el paciente a cirugía y aspirar y limpiar la
tráquea.
3. Epiglotitis
La parte principal del tratamiento es asegurar la vía aérea. En niños intubación oro traqueal en
quirófano, y en adultos observación en UCI, intubación o traqueotomía puede ser necesaria. El
uso de antibióticos es crítico, y el uso de esteroides aunque es una práctica común no tiene un
sustento muy claro.
Laringitis por infecciones crónicas.
5. El Rinoescleroma :Casos tempranos se tratan con tetraclcílinas y fluoroquinolonas. En casos
avanzados en importante asegurar la vía aérea con traqueotomía, dilataciones, Incisiones con el
láser. En algunos casos puede ser necesaria una laringofisura
6. Espiroquetas: El tratamiento es con antibióticos por un tiempo largo. Esta enfermedad es muy
rara en la actualidad. El tratamiento generalmente se hace con anfotericina B y se han usado
medicamentos como ketoconazole por varios meses.
7. Hongos. . Se debe descartar inmunosupresión. Para candidiásis aislada se puede utilizar gárgaras
con antifúngicos o antifúngicos sistémicos (ketoconazol o fluconazol) por dos semanas.
Tuberculosis El tratamiento para TBC laríngea es la administración por un tiempo largo (5 a 6
meses) de medicamentos antituberculosos, generalmente con un buen pronóstico
Laringitis por enfermedades inmunes.
1. Lupus eritematoso sistémico
El tratamiento primario de esta enfermedad es con esteroides. En algunos casos ha sido necesario
realizar una traqueotomía.
2. Artritis reumatoidea
Tratamiento con esteroides y antiinflamatorios.
3. Policondritis recurrente
El tratamiento es intervención de la vía aérea en la medida necesaria a la vez que el uso de
esferoides y/o dapsona.
4. Pénfigo vulgar y penfigoide
En conjunto con el Dermatólogo se debe guiar la terapia de inmunosupresión. Muchos mejoran
con esteroides, pero algunos necesitan medicamentos como dapsona, metotrexate y ciclofosfamida.
5. Sarcoidosis:
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El tratamiento es sintomático cuando tiene poca sintomatología. El tratamiento para las lesiones de
la laringe es el uso de esferoides sistémicos o intralesionales. Puede ser necesaria una traqueotomía
cuando hay obstrucción de la vía aérea, resecciones limitadas y medicaciones citotóxicas y radiación
externa a bajas dosis. Es difícil evaluar los resultados debido a las frecuentes remisiones
espontáneas de la enfermedad
6. Granulomatosis de Wegener
Si el paciente es sintomático de su estenosis subglótica, el tratamiento es quirúrgico, Incisiones con
láser de CO2, con dilataciones y aplicación tópica de mitomicina y corticosteroides. Se calcula que
el 50% de los pacientes necesita traqueotomía en algún momento de la enfermedad. La terapia
médica es importante cuando hay compromiso multisistémico. Corticosteroides combinados con
ciclosporina o metotrexate son los regímenes que han mostrado resultados en la remisión de la
enfermedad cuando se compromete un órgano grande. Cuando se alcanza la remisión, la
azatriopina y el metotrexate se usan para mantener la remisión.
7. Amiloidosis.
Remoción quirúrgica de los depósitos de amiloide para recuperar la función laríngea. Se han
reportado resección de los depósitos de amiloide usando láser de CO2
LESIONES IRRITATIVAS E INFLAMATORIAS
1. Granulomas laríngeos
El tratamiento con Inhibidores de Bomba de Protones dos veces al día es razonable. Se ha
postulado el uso de toxina botulínica y esteroides inhalados.
2. Laringitis crónica por reflujo laringo-faringeo
Tratamiento:
- Modificaciones en el estilo de vida: Las modificaciones en el estilo de vida y en la dieta deben
ser recomendadas. Hay poca evidencia que soporte su eficacia (evidencia D)
- Tratamiento farmacológico: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en algún grado
los antagonistas de receptoresH2.(AR- H2) han probado su eficacia en el tratamiento de RLF.
(evidencia A)
- Cirugía: La cirugía antireflujo es una alternativa en el tratamiento, de pacientes que tengan
documentado un reflujo crónico son síntomas severos. La cirugía tiene una tasa de complicaciones
relativamente alta. Después de un tiempo existe la posibilidad de tener que usar tratamiento
médico.
La terapia antireflujo tiene dos objetivos: cortar el proceso inflamatorio en la laringe al inhibir el
ácido del estómago, y reconstituir en lo posible las defensas antireflujo. Un tratamiento inicial de
seis meses es el tiempo ideal para optimizar las variables que están bajo control del paciente:
disminuir de peso, dejar de fumar, hacer algunos cambios en la dieta. El IBP se debe dar en dos
dosis, la primera antes del desayuno y la segunda antes de la cena. La absorción mejora cuando se
da con el estómago vacío.
Se deben evaluar los pacientes con intervalos de dos meses. Se pueden controlar con los
instrumentos mencionados el índice de síntomas de reflujo (ISR) y la calificación de hallazgos de
reflujo (CHR). Después de dos meses de tratamiento, muchos pacientes tienen alivio de los
síntomas, y alguna mejoría de los hallazgos en la laringe.(28). Es raro que la laringe luzca normal
después de los dos primeros meses de tratamiento. Si el paciente no esta mejor se puede doblar la
dosis. En algunas ocasiones es necesario añadir un antagonista de receptor H2 antes de acostarse.
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Si el tratamiento no da los resultados esperados, en la visita al cuarto mes de tratamiento, se debe
hacer una monitoria de pH para evaluar la eficacia de los medicamentos. En algunos casos se puede
cambiar el IBP de un principio activo a otro.
La fundoplicatura se tiene como una alternativa al tratamiento médico, especialmente en personas
jóvenes que respondan al tratamiento con IBP (evidencia A). Actualmente se realiza por
laparoscopia con resultados similares al del procedimiento abierto. Esta asociado a morbilidad
(disfagia persistente) y mortalidad (<1%) y cerca del 5=% de estos pacientes requerirán inhibidores
de bomba de protones en el seguimiento a 5 y 10 años.
CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
Que tienen mejoría significativa de su sintomatología.
Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento ambulatorio.
Pacientes que son remitidos a otra institución
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ACCIONES DE ENFERMERIA
-
Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda.
Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso,
temperatura.
Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre si el
medico lo ordena.
Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la
aplicación de medicamentos en la historia clínica
Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares
sigan las instrucciones medicas.
Enseñe al paciente cuidados basicos de higiene de la voz
No fume.
Evite las comidas picantes y las bebidas muy frías o muy calientes.
Evite los ambientes cargados de humos y/o polvos y gases de productos
irritantes.
Limite la cantidad de tiempo de habla, muy especialmente cuando padezca
infecciones respiratorias de vías altas.
Utilice un tono e intensidad de voz óptima, ni grite ni chille, no ría demasiado
fuerte.
Evite hablar por encima de un ambiente ruidoso.
No confirme verbalmente todo lo que habla su interlocutor, mantenga reposo
de voz mientras escucha.
Disminuya la velocidad del habla y hable pausadamente.
Evite el aclaramiento continuo de la voz, así como la carraspera y la tos.
Evite hablar durante el esfuerzo o ejercicio físico.
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Evite posturas tensas al hablar, intente relajar los músculos de los hombros y
cuello.
Tome abundante de líquidos.
Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que
indiquen empeoramiento del cuadro.
Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería..
MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía
1) Pertinencia médica
a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general.
b) Todo caso complicado debe ser manejado por Otorrinolaringólogo
c) En el caso de laringitis asociada a reflujo, el manejo puede ser orientado por internista,
cirujano o gastroenterólogo.
2) Pertinencia de laboratorio
a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina.
3) Pertinencia de medicamentos
a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la
presente guía
(analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos. Bloqueadores H2 y
bloqueadores de bomba de protones.)
4) Pertinencia de medidas de apoyo
a) Se deben dar instrucciones sobre signos de alarma.
CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
Antiinflamatorios. Algunos aines producen intolerancia gástrica.
Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas.
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ANEXOS
TABLAS
TABLA NO. 1
graduación de la evidencia clínica.
Clase A: Pruebas aleatorizadas controladas
Clase B: Estudios cohorte
Clase C: Pruebas no aleatorizadas con controles concurrentes o históricos,
Estudios caso-control
Estudios de especificidad y sensibilidad de pruebas diagnósticas
Estudios descriptivos basados en la población
Clase D: Estudios cruzados
Series de casos
Reporte de un caso
.
ALGORITMOS
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DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de
quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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Cobo, R., Mejía, L. et al. Guía de tratamiento de faringoamigdalitis. En: Guías oficiales para el
manejo de las patologías más frecuentes en ORL.
Asociación Colombiana de
Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio 2007.
Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharingeal reflux: Position statement of
the committee on speech, voice, and swallowing disorders od the American Academy of
Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head NeckSurg 2002: 127:32-5.
Toohill RJ, Kuhn JC: Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med
1997; 103 (5A): 100S-106S.
Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, et al. Esophageal reflux and dismotility as the basis for
persistent cervical symtoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987: 96: 387-92
Axford SE, Sharp N, Ross PE, et al. Cell biology of laryngeal epitehelial defenses in health and
disease: Preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1099-1108.
Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux.
Am JMed 2000; 108: 112S-119S.
Heildelbaugh JJ, Gill A, Van Harrison R, Nostrant T. UMHS GERD Guideline January 2007
Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with
posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 672-77.
Romero E. Martin, A. De mier, M. et al. Normas de higiene vocal en la Disfonia del adulto.
Disponible en la Internet. http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/disfonia_adulto.asp
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Faringitis Aguda. guia de practica clinica

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