Para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas

Transcripción

Guía
®
Para el Examen de Aspirantes
a Residencias Médicas
QUINTA EDICIÓN
Editor en Jefe
Carlos Joaquín González-Quesada, M.D.
Editora asociada
Dra. Tamar Alkon Meadows
Guía
EXARMED®
Para el Examen de Aspirantes
a Residencias Médicas
QUINTA EDICIÓN
Editor en Jefe
Carlos Joaquín González-Quesada, MD
Editora asociada
ADVERTENCIA
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo
de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores
no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos
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Guía EXARMED, Quinta edición
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Copyright © 2015 México, por
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ISBN 978-607-443-516-0
Alejandro Bravo Valdez
Asesor editorial
Lic. Penélope Martínez Herrera
Revisión de textos
LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño de portada
LDCV Beatriz Del Olmo Mendoza
Formación
LDG. Edgar Romero Escobar
Coordinación de producción
J. Felipe Cruz Pérez
Control de calidad
Impreso en MéxicoPrinted in Mexico
Editor en Jefe
Clinical Fellow in Medicine, Harvard Medical School
Internal Medicine Resident | Department of Medicine
at Brigham and Women’s Hospital (BWH)
Global Health Equity (GHE) Resident | Division of
GHE at BWH
Master in Public Health, Clinical Effectiveness |
Harvard School of Public Health
Junior Editor | The Oncologist
Editor-in-Chief and Training Program Director |
Guía EXARMED (México)
[email protected]
twitter.com/cjgquesada
Editora asociada 5a. edición
Editores invitados
Dra. Daniela Meissner
Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology
and Andrology
Eastern Virginia Medical School. The Jones Institute
for Reproductive Medicine
Observership at Reproductive Medicine Associates
of New York
Director Médico, Clínica Brit
Cofounder and director of health services
at the Global Poverty Challenge 2030
Residente de Oftalmología
Asociación para Evitar la Ceguera en México
Dr. Rubén Blachman Braun
Estudiante de Medicina de 8º semestre
Universidad Anáhuac México Norte
Editores junior Exarmed
Dra. Joan Stephanie Celis Jasso
Dr. Carlos Sastre
Residente de Pediatría
Hospital Christus Muguerza
Maestría en Farmacología
Universidad Autónoma de Barcelona
Dra. Orly Cheirif Wolosky
Dr. Álvaro José Torre García
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Clínica Londres
Centro Médico ABC
IV
Revisores de sección
Dr. Marco Antonio Peña Duque
Dra. María Margarita Contreras Serratos
Médico cardiólogo intervencionista
Jefe del servicio de Hemodinámica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Cardiología [1]
Médico adscrito al servicio de Hematología
del Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
Hematología [9]
Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos
Dr. José Luis Rodríguez Loaiza
Médico neumólogo adscrito al Centro de Investigación
de Enfermedades Infecciosas, INER
Neumología [2]
Jefe de Enseñanza, IOF Conde de Valenciana
Médico adscrito al servicio de Retina
Oftalmología [10]
Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro
Dra. Claudia Elena Murillo Correa
Médico neumólogo adscrito al servicio clínico
de Enfermedades de la Vía Aérea, INER
Neumología [2]
Médico adscrito al servicio de Estrabismo
IOF Conde de Valenciana
Oftalmología [10]
Dr. Jair Rodríguez Barragán
Dr. José Luis Tovilla Canales
Médico neumólogo adscrito al servicio de Urgencias
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Neumología [2]
Jefe del departamento de Oculoplástica, IOF Conde
de Valenciana. Miembro de American Society
of Ophtalmic Plastic and Reconstructive Surgery
Oftalmología [10]
Dr. Francisco Rodríguez Castellanos
Médico adscrito al departamento de Nefrología
Nefrología [3]
Dr. Bernardo Dávila Dávila
Jefe del servicio de Otorrinolaringología
Otorrinolaringología [11]
Dra. Alethse de la Torre Rosas
Residente de Infectología, INCMN Salvador Zubirán
Infectología [4]
Dra. Alma Vergara López
Guía EXARMED
Médico adscrito al servicio de Endocrinología
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE
Profesor adjunto de posgrado del curso de
especialización en Endocrinología (UNAM)
Endocrinología [5]
Dr. Roberto Arenas Guzmán
Jefe del departamento de Micología
Hospital General Manuel Gea González
Dermatología [12]
Dr. Daniel Asz Sigall
Dermatología médica, quirúrgica y cosmética
Clínica Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABC
Dermatología [12]
Dr. Paul David Uribe Jaimes
Dra. María Elisa Vega Memije
Neurólogo, Universidad La Salle
Centro Neurológico del Centro Médico ABC
Neurología [6]
Jefe del departamento de Dermatopatología
Dermatología [12]
Dr. Héctor Rubén Martínez Hernández
Dra. Rosa María Lacy Niebla
Neurología y Neurofisiología clínica
INNN Manuel Velasco Suárez
Neurología [6]
Jefe de la sección de Investigación en Dermatología
Dermatología [12]
Dr. Juan José Cervantes Navarrete
Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero
Médico adscrito al servicio de Hospitalización
INPs Ramón de la Fuente Muñiz
Psiquiatría [7]
Médico adscrito a cargo de la consulta de Dermatología
Dermatología [12]
Dr. Everardo Álvarez Hernández
Dr. Roberto Sánchez Medina
Maestro en Ciencias. Médico adscrito al servicio
de Reumatología, Hospital General de México
Reumatología [8]
Médico adscrito al servicio de Cirugía general del
Hospital Central Norte de Pemex, y al servicio
de Gastroenterología, Cirugía y Endoscopia del
Hospital Ángeles del Pedregal
Gastroenterología y Cirugía [13]
Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15]
Dra. Guadalupe Janette Furuzawa Carballeda
Doctora en Biología Celular
Departamento de Inmunología y Reumatología
INCMN Salvador Zubirán
Reumatología [8]
V
Dr. Alejandro Alías Melgar
Dra. Magdalena Mijares Muñoz
Jefe del servicio de Urología
Urología [14]
Pediatra, adscrita al Centro Médico ABC
Gerente de Línea de Servicio Gineco-Obstetricia
y Pediatría, Centro Médico ABC
Pediatría [18]
Dr. Jesús Alejandro Morales Covarrubias
Médico adscrito
Urología [14]
Dra. Karla Fabiola Solís Solís
Dra. Ana María Serrano Ardila
Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez
Ortopedista, adscrita al Centro Médico ABC
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Ortopedia [16]
Geriatrics and Cardiovascular Sciences Section
Research Intern
Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA
Geriatría [19]
Urgencióloga Pediatra, adscrita al Centro Médico ABC
Pediatría [18]
Clinical Fellow in Medicine and Global Health
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Principales NOM en salud (resumen) [22]
Vademécum (VEx)
Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón
Médico adscrito al servicio de Urgencias
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Temas de salud ambiental y ocupacional [20]
Dr. Edgar Bustos Córdova
and Andrology. Eastern Virginia Medical School
The Jones Institute for Reproductive Medicine
Ginecología y Obstetricia [17]
Dr. Ricardo H. Asch
Ginecología y Obstetricia. Biología de
la Reproducción. Director Médico, Inmmater
Dr. Luis Jhonathan Uribe González
Cardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología
Intervencionista. Maestría en Ciencias Médicas
Bioestadística, epidemiología y salud pública de México [21]
Coordinadores de sección
Dra. Amaranta Pernett Martín
Cardiología [1]
Hematología [9]
Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15]
Geriatría [19]
Vademécum (VEx)
Jefe de residentes de Neumología adultos
Neumología [2]
Dr. José Ángel Fonseca Alva
Jefe de residentes de Nefrología
Nefrología [3]
Dra. Nicole Mouneu Ornelas
Hospital Español de México
Infectología [4]
Cowdray México
IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social
INCMN Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
INER, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
INNN Manuel Velasco Suárez, Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez
INPer Isidro Espinosa de los Reyes, Instituto Nacional
de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes
INPs Ramón de la Fuente Muñiz, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
IOF Conde de Valenciana, Instituto Oftalmológico Fundación Conde de Valenciana
ISSSTE, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
Pemex, Petróleos Mexicanos
SSa, Secretaría de Salud
UANL, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León
UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México
UPAEP, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
Guía EXARMED
Centro Médico ABC, Centro Médico del American British
VI
and Andrology. Eastern Virginia Medical School
Endocrinología [5]
Reumatología [8]
Dermatología [12]
Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew
Jefe de residentes de Cirugía general
Hospital Central Norte de Pemex
Gastroenterología y Cirugía [13]
Neurólogo, Universidad La Salle
Centro Neurológico del Centro Médico ABC
Neurología [6]
Dr. Federico Bertrand Noriega
Residente de Urología
Urología [14]
Dra. María José León Villanueva
Residente de Psiquiatría
Psiquiatría [7]
Ortopedista adscrita al Centro Médico ABC
Ortopedia [16]
Maestro en Ciencias
Médico adscrito al servicio de Reumatología
Hospital General de México
Reumatología [8]
Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano
Dra. María Sandra Salazar Ramos
Dr. Gabriel Andrés Luna Baca
Oftalmología [10]
Médico de la Unidad de Investigación
Dr. Fernando Arredondo del Bosque
Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez
Jefe de residentes de Otorrinolaringología
Otorrinolaringología [11]
Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Unidad de Investigación Clínica
Bioestadística, epidemiología y salud pública de México [21]
Instituto Nacional de Pediatría
Pediatría [18]
Médico adscrito a cargo de la consulta de Dermatología
Dermatología [12]
Dr. Alejandro Francisco Cruz
Médico Cirujano general en servicio social
en Investigación
Colaboradores
Los números entre corchetes refieren la sección y capítulo escrito o revisado por los colaboradores.
Dr. Raymundo Abarca Alarcón
Dr. Alexander Elías Adames Quintero
Reumatólogo, Hospital General de Chilpancingo,
Guerrero
[8.9]
Residente de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista
[1.20, 1.24]
Dr. Alberto Carlos Abdalá Figuerola
[10.7]
Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla
Guía EXARMED
Residente de Nefrología
[3.1, 3.6]
Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio
Residente de Cardiología Intervencionista
Maestro en Ciencias Médicas
[1.14, 1.15]
Dra. Paula Rosario Aguilar
Residente de Ginecología y Obstetricia
Hospital de Ginecología y Obstetricia núm. 4
Luis Castelazo Ayala, IMSS
[17.3]
Dr. Luis David Aguilar Alcalá
Residente de Ortopedia
Centro Médico ABC
[16.2]
VII
Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez
Dr. Jesús Arellano Martínez
Residente de Reumatología
[8.2, 8.3]
[3.5]
Dr. Gustavo Aguirre Ramos
Dra. Flor María Armillas Canseco
Biología de la Reproducción Humana
Médico del Centro Médico ABC. Adscrito en el
Hospital Ángeles Pedregal y en HGZ # 32 del IMSS
[17.13]
Médico investigador
[5.13]
and Andrology, Eastern Virginia Medical School
[17.1, 17.6, 17.21, 17.25]
Dra. Ana Pamela Alva Jiménez
[18.7, 18.9]
Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca
Médico adscrito al servicio de Terapia Intensiva
e Intermedia, Hospital General Ajusco Medio, SSa
[1.3, 1.10, 1.21]
Dra. Rosa María Álvarez Gómez
Médico Genetista, adscrito al servicio de Genética
Instituto Nacional de Cancerología, SSa
[18.8]
Reumatólogo. Maestro en Ciencias Médicas Servicio
de Reumatología, Hospital General de México
[8.1 a 8.13]
Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas
Ortopedista, Centro Médico ABC, UNAM
[16.4, 16.5]
Jefe de residentes de Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello, INER
[11.17]
Dr. Felipe Arteaga García
Médico investigador del departamento de Hematología
y Trombosis
[9.1, 9.7, 9.8]
Dr. Ulises Guadalupe Arteaga García
Médico investigador del departamento de Endocrinología
[5.2]
Dr. Mauricio Arvizu Hernández
[3.4; 13.5, 13.17]
Dr. Sergio Assia Zamora
Residente de Cirugía Pediátrica
[18.7, 18.10, 18.19]
Dermatología médica, quirúrgica y cosmética, Clínica
Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABC
[12.2, 12.8, 12.15]
Dr. Jaim Atri Levy
Ortopedista adscrito al Centro Médico ABC
Cirugía de Salvamento y Reconstrucción
en Ortopedia Oncológica, INR-UNAM
[16.3]
Dra. Yesenia Ambriz Murillo
[8.4]
Dr. Víctor Manuel Anguiano Álvarez
Fundación clínica Médica Sur
[13.13]
Dr. Rigoberto Arámburo García
Medico investigador
[13.19]
Dr. Emanuel Arce Estrada
Médico Interno de Pregrado
[8.9]
Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC. Fellow
en Cirugía Articular y Deportiva, Barcelona, España
[16.5]
Dra. Bárbara Baglietto Jacquemin
Medicina General. Médico Investigador
en Econopharma Consulting. Universidad Anáhuac
[18.15]
Dra. Ana Teresa Ballesteros Montero
[7.7]
Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra
[8.7, 8.9]
Dra. Ana Barrera Vargas
[4.16; 5.3]
Guía EXARMED
Dr. Raúl Álvarez San Martín
VIII
Dra. Paola Bautista Gómez
Dr. Eduardo Callejas Ponce
Médico residente de Psiquiatría
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez
[7.11]
Centro Médico ABC
[16.1]
Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez
Dr. Ismael Camacho Guerrero
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Médico de base, IMSS, Hospital General Regional
No. 1, Delegación Yucatán
[11.16]
Cirujano Pediatra
Médico adscrito del servicio de Cirugía pediátrica
del Hospital General “La Perla”
[18.7]
Dra. Irina J. Bercholc Urinowsky
Dra. Andrea Cárdenas Ortega
Médico general, egresada de Universidad Anáhuac
[18.10]
[4.2, 4.9]
Dr. Jorge Antonio Bermúdez Lugo
Residente de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría
Maestro en Ciencias en Farmacología
[18.19]
Dra. Gabriela Careaga Cárdenas
Residente de Pediatría. Hospital General de Puebla
Dr. Eduardo Vázquez Navarro, SSa
[18.7]
[14.1, 14.7, 14.8, 14.9]
Dr. Julio César Casasola Vargas
Reumatólogo, Hospital General de México
Profesor de Reumatología, Universidad Anáhuac
[8.2, 8.4]
Dr. Rubén Blachman Braun
Estudiante de Medicina de 8º semestre
[18.22]
Dr. Pablo Castañeda Leeder
Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC
y Hospital Shriners para Niños, México
[16.4]
Dr. Daniel Bross Soriano
Otorrinolaringólogo
Hospital ABC campus Santa Fe
[11.9]
Dr. Rosd Berto Castellanos Luna
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía
[11.7, 11.15]
Dra. Ivette Buendía Roldán
Residente de Neumología adultos
[2.14]
Dra. Daniela Castro Farías
[10.5]
[20.1 a 20.17]
Dra. Joan Stephanie Celis Jasso
Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.
[18.10, 18.16]
Dr. Jesús Cabral Macías
[10.7]
Dra. Magdalena Cerón Rodríguez
[20.1 a 20.17]
Dr. Ricardo Cabrera Marroquín
[5.4]
Dr. David Eduardo Cervantes Barragán
Médico Genetista, adscrito al servicio de Genética
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex
[18.8]
Dr. Antonio Calderón Moore
Residente de Neonatología
[8.12, 18.12]
Dr. Enrique Cervantes Bravo
Reproductive Medicine Associates of New York International Mexico (RMA Mexico)
[17.1, 17.6]
Guía EXARMED
Dr. Óscar Calderón Wengerman
Otorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuello
Hospital ABC
[11.8, 11.9, 11.10, 11.13]
Dra. Reyna Rocío Cervantes Rodríguez
Médico Pediatra. Jefe de Pediatría
Centro Médico ABC, campus Observatorio
[18.13]
IX
Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC
[17.9, 17.19]
Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Unidad de Investigación Clínica
[1.16, 1.17, 1.18; 21.2 a 21.5]
Dr. Juan Manuel Chaparro González
Residente de Cirugía General
Centro Médico ABC
[13.9]
Dr. Javier Delgado Villafaña
[8.10]
[12.7, 12.12, 12.15, 12.16; 18.5]
Dr. José Manuel Díaz González
Residente de Dermatología
[12.13]
Dra. Alejandra Contreras Rendón
Jefe de Residentes. Centro Médico ABC
[17.22, 17.24]
Dr. Ismael Domínguez Rosado
[13.18]
Médico adscrito al servicio de Hematología
del Hospital de Especialidades
[9.4, 9.5, 9.6, 9.11, 9.12, 9.14]
Dra. Xóchitl Duque Alarcón
Dr. Gonzalo Corvera Behar
Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones
Neurotólogo y Otoneurocirujano. Profesor titular del
curso de alta especialidad de Otología clínica, UNAM
[11.3]
[8.12, 18.12]
[7.5]
Dra. Mariana Paulina Escalona León
Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos
Pediatra. Maestría en Alergia
Southampton General Hospital, England
[2.4; 4.1; 12.6]
Médico Pasante del Servicio Social Nacional
Clínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP
[21.12]
Dr. David Escamilla Illescas
Dr. José Elihú Cuevas Castillejos
Médico Interno de Pregrado
Centro Médico ABC, México
[2.4; 4.1; 12.6]
[4.2, 4.9]
Dr. José Ramiro Espinoza Zamora
Dr. Mario Sergio Dávalos Fuentes
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello, INER
[11.12]
Jefe de residentes de Hematología
Instituto Nacional de Cancerología
[9.1, 9.7, 9.8] Carlos Eduardo Estrada Reyes
Dra. Ana Paola de Cosío Farías
[18.1]
[10.9]
Hospital Ángeles Puebla
[8.9]
Médico pediatra. Adscrita al servicio de Pediatría
del Centro Médico ABC campus Observatorio
[18.7]
Dra. María Miguelina de la Garza Bravo
Dr. Guillermo Feria Bernal
Postdoctoral Fellow
MD Anderson Cancer Center
[9.9, 9.10, 9.13]
Jefe del departamento de Urología
[14.3, 14.12]
Dr. Félix Damas de los Santos
Dr. Octavio Fernández Aguilar
Intervencionista
[21.7, 21.8]
[1.22]
Guía EXARMED
Dra. Gabriela Fajardo Villalobos
Dra. Fátima de Labra Navarro
X
Dr. Daniel Figueroa Ballesteros
Dr. Miguel Alfredo García de La Cruz
[11.5, 11.14]
Neurotólogo. Servicio de ORL y Cirugía de cabeza
y cuello, Hospital General Manuel Gea González
[11.3]
Dr. David Daniel Figueroa Hernández
Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello
[11.6]
Dr. Conrado García García
Dra. Griselda Iris Flores Flores
Dr. Sergio García-Méndez
[7.4]
Especialista en Medicina Interna y Reumatología
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Investigador en Ciencias “A”
[8.3]
Dr. José Ángel Fonseca Alva
Jefe de residentes de Nefrología
[3.6]
Dr. Israel de Jesús García Muñoz
[6.6]
Dra. Verónica Fonte Ávalos
Médico adscrito a Cirugía Dermatológica
[12.2]
Dr. Alejandro Francisco Cruz
Médico Cirujano general en servicio social
en Investigación. INCMN Salvador Zubirán
[22.1 a 22.20; V.14]
Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen
[18.18, 18.20]
Dr. Arturo Galindo Fraga
Médico adscrito al departamento de Infectología
[4.8]
Dra. Nidia Gallardo Ibáñez
[11.1]
Dr. Fernando Galván Duque Rivero
Subespecialidad en Medicina Materno Fetal
Adscrito al Centro Médico ABC campus Santa Fe
[17.18]
Dr. Carlos Yair Garfias Rau
Neurólogo Pediatra, Hospital Infantil Privado, Grupo
Ángeles. Consulting Hospital Shriners para Niños,
Clínica de Enfermedades Neuromusculares
[18.17]
Dr. César Enrique Gaspar Barba
[7.1]
Dr. Christian Patricio Geier Mariscal
[14.4, 14.7]
Dr. Julio González Cofrades
Ginecoobstetra, Centro Médico ABC
Subespecialista en Biología de la Reproducción
Miembro de AMECOG
[17.15, 17.23]
Dr. Pablo Alfonso González Lomelín
Diplomado “Patología quirúrgica de la mano”,
Instituto Nacional de Rehabilitación (INR)
Ortopedia, INR-UNAM
[16.7]
Dra. Rosalva González López
Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez.
[18.10]
[11.2, 11.7]
Dr. Amaury Hernán González Molina
Dr. William Gandoy Vázquez
[1.4, 1.6]
[18.16]
Dra. Aidy González Núñez
Guía EXARMED
Dr. Diego Gustavo Garay Carmona
[18.20]
[18.6]
XI
[1.1 a 1.3, 1.12, 1.13, 1.25; 2.1, 2.15; 4.12, 4.14, 4.15;
5.5, 5.7, 5.10 a 5.12; 6.1; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3; 12.10,
12.13; 13.3, 13.6, 13.10, 13.17; 15.1 a 15.10; 17.3,
17.7, 17.12, 17.26; 18.21; 20.18; 21.1; 22.1 a 22.20;
V.1 a V.14]
Geriatrics and Cardiovascular Sciences
Section Research Intern
[19.1 a 19.16]
Dra. Claudia Berenice Hernández Cuevas
Especialista en Medicina Interna y Reumatología
[8.3]
Dr. Pablo César González Sánchez
[12.9]
Dr. Daniel Hernández Gordillo
[2.6]
Dr. Flavio Adrián Grimaldo Gómez
Médico investigador, departamento de Reumatología
[8.2]
Dra. Lizandra Hernández Roque
[8.3]
Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda
[14.6, 14.10, 14.11]
Dra. Gabriela Huerta Sil
Reumatóloga
[8.4, 8.5]
Dr. Héctor Guerrero Centeno
[3.6, 3.11]
Dra. María Guadalupe Hugues García
Centro Médico ABC
[17.5]
Dr. Fernando Carlos Guillén Ortega
[2.13]
[18.2, 18.10]
Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch
Hospital Ángeles Lomas
[17.4]
Dr. Jon Mikel Iñárritu Castro
Hospital General Regional No. 36, IMSS
[14.5, 18.16]
Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza
Dra. Gabriela María Guzmán Melgar
[8.10]
Dr. Pablo José Guzmán Salas
[10.4]
Dra. Denisse Niza Benardete Harari
Centro Médico ABC
[17.21, 17.25]
Dr. Luis Felipe Hermida Galindo
Jefe de la Clínica de Pie y Tobillo
Hospital Germán Díaz Lombardo, México, D.F.
Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC, México
[16.8]
Dr. Pedro Antonio Iturbide Siles
Ortopedista. Centro Médico ABC, UNAM
Sports Medicine Fellow. Chicago Center for Athletic
Medicine
[16.5]
Dra. Angélica Juárez López
[5.8]
Dra. Jasbeth Ledesma Gil
Residente de la subespecialidad en Glaucoma
[10.10]
Jefe de residentes de Cirugía General
[13.1, 13.5, 13.11]
Dra. Ángela Marisol León Gastélum
Médico Intensivista Pediatra. Adscrita a Terapia
Intensiva Pediátrica, Centro Médico ABC
[18.14]
Guía EXARMED
[12.9, 12.14]
XII
Dr. José Enrique Mancilla Anguiano
[7.3]
[20.1 a 20.17]
Dr. Mauricio Daniel León Yépez
Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez
Residente de Cardiología Pediátrica
[18.4]
[7.9]
Dr. Fernando Leyva Hernández
Dr. Alfonso Mariscal Ramírez
[7.2]
[3.6]
Dr. Leonardo Limón Camacho
Dr. Juan Pablo Martín del Campo
[8.4, 8.12, 8.13]
Médico Internista
Hospital Ángeles Metropolitano
[4.1]
Dr. Edgar Linden Castro
Dr. Miguel Ángel Martínez Ambrosio
[14.2, 14.13]
[2.15]
Dra. Adriana Patricia López Bárcenas
Dr. Eduwiges Martínez Luna
[12.1, 12.5, 12.14]
[12.14]
Dr. Walter Alan López Cadena
Dr. David Martínez Oliva
[18.10]
[13.13]
Dr. Lirio López García
Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón
[12.8]
[20.1 a 20.17]
Dra. Lorena Lozano Salcedo
Dra. Gladys Martínez Santiago
[18.17]
Profesor Titular de la especialidad de Medicina del
Trabajo y Ambiental. Facultad de Medicina, UNAM
[20.18]
Dra. Martha Luna Rojas
Dra. Fernanda Mas Celis
Reproductive Medicine Associates of New York International Mexico (RMA Mexico)
[17.1, 17.6]
Centro Médico ABC
[16.4]
Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez
Dr. L. Jeffrey Medeiros
Médico investigador, departamento de Inmunología
y Reumatología, INCMN Salvador Zubirán
[8.4, 8.12, 8.13]
Professor. Chair, Department of Hematopathology
MD Anderson Cancer Center
[9.9, 9.10, 9.13]
Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki
Dra. Alma María Medrano Hernández
Centro Médico ABC
[17.8, 17.17]
Médico Genetista, adscrita al servicio de Genética
Hospital para el niño. Instituto Materno Infantil.
Secretaría de Salud del Estado de México.
[18.8]
Guía EXARMED
Dr. Salvador Magaña Mercado
[3.6, 3.8]
Dra. Claudia Irene Meléndez Mercado
Servicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM.
Toluca, Estado de México
[8.6]
XIII
Dr. Gerardo Méndez Espinosa
Dra. Adriana Moreno García
Ginecología y Obstetricia
Hospital Ángeles de las Lomas
[17.12]
Residente de Microcirugía del segmento anterior
del ojo. IOF Conde de Valenciana
[10.13]
Dr. Juan Carlos Méndez Núñez
Médico investigador, Laboratorio de Neurofisiología
de la producción de intervalos temporales
Instituto de Neurobiología, UNAM
[6.16]
[4.10, 4.11]
Dr. Isaac Samuel Muñoz Fernández
Dr. Carlos Enrique Méndez Probst
Jefe de residentes de Urología
[14.3]
Instituto Nacional de Rehabilitación
[15.5]
Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez
Dra. Angélica Mendoza Fuentes
Servicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM.
Toluca, Estado de México
[8.6]
[2.2, 2.3; 3.13]
Dr. Carlos Navarro Martínez
[5.9]
Médico adscrito, Centro Médico ABC
Fundador y Jefe de la Clínica de Fertilización asistida,
Centro Médico ABC
[17.2]
Dra. Graciela Mercado Molina
Dr. José Eduardo Navarro Zarza
[8.11]
Médico Internista. Residente de Reumatología
[8.6, 8.8, 8.9]
Dr. Ilyamín Merlín García
Dra. Graciela Norén Madrigal
[7.6]
Médico adscrito del servicio de Ginecología
y Obstetricia, Hospital Materno Infantil Cuajimalpa
Médico del staff del Centro Médico ABC
[17.8, 17.9, 17.17, 17.19]
Dr. Francisco Javier Merayo Chalico
Dr. Miguel Ángel Minero Hibert
Médico pasante del Servicio Social
Unidad de Medicina Familiar No. 17, IMSS
[18.10]
Dr. Paolo Alberti Minutti
Residente de Medicina Interna. UMAE Dr. Bernardo
Sepúlveda Gutiérrez, CMN Siglo XXI, IMSS
[2.5]
Dra. Genezareth Miranda Figueroa
Residente de Medicina del Trabajo y Ambiental
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex
[20.18]
Dr. Carlos Moctezuma Velázquez
Jefe de residentes
[5.6; 13.2]
Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León
Adscrita a la Clínica de Fertilización asistida
Centro Médico ABC campus Santa Fe
[17.10, 17.16]
Dr. Bruno Nualart Crow
Residente de Ortopedia Pediátrica
Hospital Shriners para Niños, México
Ortopedista. Centro Médico ABC, UNAM
[16.4, 16.6]
Dr. José María Núñez de la Vega
Neurocirujano candidato a la Maestría en Ciencias
Médicas en la unidad de Neurocirugía funcional
[6.6]
Dra. Paulina Núñez Rivera
[10.12]
Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez
Oftalmología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde,
Guadalajara, Jal. Subespecialidad en Retina
y Vítreo, IOF Conde de Valenciana
[10.12]
Médico adscrito al departamento de Micología
[12.4]
Cirugía Ortopédica del paciente politraumatizado
Adscrito al Centro Médico ABC, Hospital Ángeles
Lomas y Starmédica Lomas Verdes
[16.6]
Guía EXARMED
Dr. Luis Ochoa Olvera
Dra. Laura Gabriela Moreno Coutiño
XIV
Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez
Dra. Marcela Pelayo Nieto
[10.8; 18.18]
[14.2, 14.13]
Dra. Andrea Alicia Olguín Ortega
Dr. Marco Antonio Peña Cabral
Jefe de residentes de Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC
[15.11]
Programa Nacional de Servicio Social
en Investigación en Salud
Universidad La Salle, Facultad Mexicana de Medicina
[1.25; 4.14, 4.15; 5.5, 5.7; 15.1; 17.26; 18.21; 21.1]
Dr. Eduardo Ordóñez Campos
[14.6, 14.10, 14.11]
Dra. Amy Bethel Peralta Prado
Médico investigador, Centro de investigaciones
de enfermedades infecciosas, INER
[4.13]
Dra. Vanessa Ivonne Orellana Villazón
Jefe de Residentes de Pediatría
[18.6]
Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados
[3.1]
Dr. Hiram Ortega Ortiz
[7.8]
Dr. Diego Pérez-Salazar Marina
Médico adscrito al servicio de Ortopedia
y Traumatología del Centro Médico ABC, México
[16.4]
Dr. Yahiel Osorio Alamillo
[18.5]
Jefe de residentes de Neumología adultos
[2.16]
Dr. Héctor Oviedo-Cruz
Ginecología y Obstetricia, Medicina Maternofetal
Laboratorio CEMAFE, S.A. de C.V. Director General
[17.14]
Dr. Alejandro Pombo Nava
Adscrito al servicio de Otorrinolaringología
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
[11.16]
Dra. Carmina Pacheco Navarrete
[3.10]
Dr. José Padua García
[2.10, 2.11]
Dr. Alberto Palacios Ávila
[2.3]
Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera
[13.2, 13.16]
Dra. Eleni Patera
Universidad Aristóteles de Tesalónica, Grecia
Aspirante a la residencia de Reumatología, España
[12.6]
Guía EXARMED
Dr. Rodrigo Patiño Durán
[7.10]
Dr. Jaime Ponce Gallegos
Intervencionista
[1.19]
Dr. Mateo Porres-Aguilar, MD
Department of Internal Medicine/Division of Hospital
Medicine Texas Tech University Health Sciences
Center Paul L. Foster School of Medicine. El Paso, TX
[2.8, 2.9]
Dr. Rodrigo Prado Vázquez
[18.7, 18.10]
M.M.C. Guillermo Prado Villegas
Cirujano Cardiotorácico
Hospital Central Militar
[8.7, 8.9]
Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo
[14.8, 14.9]
Dra. Gabriela Ramírez Osuna
Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Centro
Médico ABC campus Santa Fe. Jefe de Pediatría
[18.9]
XV
Dra. Lorena Ramírez Patiño
Dr. Francisco Rodríguez Illaña
[10.11]
[3.9]
Dra. Natalia Rebollo Domínguez
Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete
[12.3]
[13.14]
Dr. Gerardo Rembis Ávila
Dra. Iohanna Silvia Rodríguez Perozo
[14.4, 14.7]
[11.4]
Dr. Faustino Javier Rentería Díaz
Dr. Jorge Rodríguez-Purata
Médico residente de Medicina Interna
[4.5, 4.6]
Research Fellow in Reproductive Endocrinology
and Infertility at Reproductive Medicine Associates
of New York. Mount Sinai School of Medicine
[17.11]
Dra. Greta Cristina Reyes Cordero
Médico Reumatólogo
Residente del Hospital General de México
[8.2]
Dr. Olimpo Rodríguez Santos
Especialista II Grado en Alergología, Servicio Alergia
Previsora. Camagüey, Cuba
[2.4]
Dr. Juan Reyna Blanco
[3.13]
Dra. Mónica Rodríguez Valero
y Cuello. Hospital General Manuel Gea González
[11.17]
Dra. Miriam Esmeralda Reyna Cruz
[8.11]
Médico encargado de la consulta de Dermatología
[12.2, 12.9]
Dr. Iván Antonio Rivas Rivera
Cirujano Pediatra Endoscopista
Jefe de residentes quirúrgicos
[18.7]
Dr. Miguel Ángel Rivera Viñas
[8.11]
Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama
[4.10; 13.13; 18.6]
Dr. Mizraym Rojas Chávez
Médico adscrito a los servicios de Cardiología Clínica,
Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE
[1.3, 1.10, 1.21]
Dr. Rodrigo Roldán Marín
Médico adjunto de la Clínica interdisciplinaria de úlceras
y heridas crónicas, departamento de Dermatología
[12.11]
Dra. Verónica Román Ortiz
INPer Isidro Espinosa de los Reyes
[18.11]
Dra. Adriana Fabiola Romano Munive
Médico Internista
[2.1; 3.12; 4.12; 5.4, 5.9 a 5.12; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3;
13.1, 13.4, 13.7, 13.8, 13.10, 13.14, 13.15, 13.18;
15.2 a 15.4, 15.6 a 15.10; 17.12]
Dr. Raúl Romero Cabello
Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney
[3.2; 13.4]
Médico adscrito al servicio de Infectología
[4.7]
[12.10]
Médico Cirujano general
Núcleo de calidad educativa, UNAM
[4.7; 8.2]
Guía EXARMED
Dr. Rodrigo Romero Feregrino
Dra. Alma Angélica Rodríguez Carreón
XVI
Dr. Rodrigo Jesús Rosado Canto
Dr. José Schimelmitz
[3.3]
Otorrinolaringólogo
Hospital ABC campus Santa Fe
[11.9]
Dr. Daniel Rosete Rubio
Dr. Iván Hermann Schobert Capetillo
[18.3]
y Cuello, INER
[11.11]
Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda
Médico pasante en Servicio Social
[1.23]
Residente de Oftalmología. Jefe de residentes
[10.1, 10.13]
Dra. Citlallyc Ruiz Gómez
[8.10]
Ortopedista, adscrita al Centro Médico ABC
[16.1, 16.4, 16.5, 16.6, 16.8, 16.9]
Dra. Karina Ruiz López
Dr. Hiram José Serrano Ortiz
[8.12]
[4.3]
Dra. Elisa Sacal Dumani
Dr. Giovanni Sorcia Ramírez
Médico Cirujano, Universidad Anáhuac
[17.25]
Médico Pediatra. Jefe de Residentes
[18.6, 18.9]
Dra. María del Mar Sáez de Ocariz
Dr. Eduardo Sosa Tinoco
Dermatóloga Pediatra
Adscrita del Instituto Nacional de Pediatría
[18.5]
[5.14; 13.16]
Dr. Enrique Soto Pérez de Celis
[10.2, 10.3, 10.6]
[3.7; 4.13; 16.6]
Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández
Dr. Arturo Sotomayor González
Especialista en Medicina Interna y Dermatología
[12.7, 12.12]
UMAE Clínica 25, IMSS, Monterrey, Nuevo León
[15.7, 15.8]
Dr. Héctor Antonio Sánchez López
Dra. Jenniffer Ann Swain Saint Martin
[18.4]
[4.4]
Dr. Alain Sánchez Rodríguez
Dr. Carlos Andrés Tafich Ríos
Centro Médico ABC
[8.13]
Dr. Benjamin Sandler
Guía EXARMED
Co-Director of Reproductive Medicine Associates
of New York (RMA NY-Mexico)
Mount Sinai School of Medicine
[17.1, 17.6, 17.11]
Dr. Joel Humberto Santillán Ruvalcaba
Residente de Coloproctología
[13.11]
Programa Nacional de Servicio Social en
Investigación en Salud
Facultad de Medicina y Hospital Universitario
Dr. José Eleuterio González, UANL
[1.9]
Dr. Roberto Tapatzi Carranco
[18.12]
Dr. José Alberto Téllez Martínez
Médico residente de Psiquiatría
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez
[7.11]
Dr. Álvaro José Torre García
Centro Médico ABC
[1.12]
Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga
[2.12]
XVII
Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz
Cardióloga ecocardiografista adjunta al servicio de
Ecocardiografía, Fundación clínica Médica Sur
[21.7, 21.8]
Dr. Rosalino Vázquez López
Doctor en Ciencias Biomédicas. Profesor Titular de
Microbiología y Parasitología, Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte
[18.10]
Armando Torres-Gómez, MSc, FACS
Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC
Maestría en Ciencias Médicas
Profesor de Ortopedia, posgrado UNAM
[16.2]
Dr. Armando Vázquez Rangel
Dra. Aída Torres Rosales
Dr. Marco Aurelio Veana Gallaga
[3.5]
Cirujano de Columna. Clínica de Columna, Centro
de Atención para lesionados raquimedulares de la
Ciudad de México, SSDF, Hospital General La Villa
[16.9]
Dr. Sergio Andrés Torres Zolezzi
[1.9]
Dr. Juan Ramón Trejo Acuña
Dermatólogo
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua
[12.16]
[3.9]
Dr. Jorge Luis Vega Cuevas
Hospital Ángeles México
[17.20]
Dra. María Elisa Vega Memije
Jefe del departamento de Dermatopatología
[12.9]
Dr. Farid Trejo Quiñones
Médico Cirujano. Facultad de Medicina, UNAM
Adscrito al servicio de Urgencias, Clínica Querétaro
[16.7]
Dr. José Daniel Velázquez Cisneros
Jefe de residentes de Medicina Interna
[5.1, 5.3]
Dr. Sergio Treviño Castillo
[19.6]
Dra. Mónica Velázquez Uncal
[2.17]
Cardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología
Intervencionista. Maestría en Ciencias Médicas
[1.5, 1.11, 1.16; 21.6, 21.9]
Dra. Aída Adriana Venado Estrada
Dra. Diana Vera Izaguirre
Neurólogo. Universidad La Salle. Centro Neurológico
del Centro Médico ABC
[6.2 a 6.5, 6.7 a 6.15]
Residente de Dermatología Quirúrgica
[12.5]
Dr. Juan Eddy Uriona Villarroel
Dr. Carlos Alberto Vidal Ruiz
Intervencionista
[1.7; 15.2]
Adscrito al Hospital de Ortopedia para Niños
Germán Díaz Lombardo y al Centro Médico ABC
[16.4]
Médico Cirujano
Universidad Nacional Autónoma de México
[4.8]
Dr. Roberto Villagómez Camargo
[2.7]
Hospital General Regional No. 36, IMSS
[14.5]
Guía EXARMED
Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez
XVIII
Dr. Miguel Villalobos Gollás
Dr. Rolando Zamarripa Escobedo
[14.12]
Jefe de residentes
Servicio de Endocrinología
[5.13]
Dr. Carlos Manuel Vinay Prado
Médico pasante del Servicio Social Nacional
Clínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP
[1.8, 18.21, 21.11, 21.13]
Dr. Daniel Zamora Valdés
[13.9, 13.12]
Dr. Rafael Violante Ortiz
Investigador, Unidad de investigación
en Epidemiología clínica, Hospital Regional
núm. 6, IMSS. Ciudad Madero, Tamaulipas
[5.2]
Dr. Mario Alberto Ynga Durand
Guía EXARMED
Médico Pediatra. Clínica de Adolescencia
[18.6, 18.9]
Dr. Rodrigo Zepeda García
Posdoctoral Research Fellow
and Mass General Hospital
[19.9]
XIX
Contenido
PRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN............. XXXI
Dr. Marco Antonio Martínez Ríos
CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO............................. XXXII
PREFACIO DE LA Quinta EDICIÓN................ XXXIV
agradecimientos.................................................... XXXVI
13. Taponamiento cardiaco........................69
14. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Y soporte VITAL BÁSICo (bls)................. 71
15. Soporte VITAL CARDIOVASCULAR
AVANZADo (acls).............................................
75
Sección 1: CARDIOLOGÍA
Revisión: Dr. Marco Antonio Peña Duque
Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD
1. Generalidades de Cardiología........3
2. Angina estable.................................................15
17. Arritmias II: taquicardias
de complejo QRS angosto
(supraventriculares).............................85
3. SICA I: Infarto agudo
miocárdico con elevación
del segmento ST (IAM CESST)..............18
18. Arritmias III: taquicardias
de complejo QRS ancho
(ventriculares)..............................................90
Carlos Joaquín González-Quesada, MD,
Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca,
19. Síncope.....................................................................93
4. SICA II: Infarto agudo
miocárdico sin elevación
del segmento ST (IAM SESST)
Y ANGINA INESTABLE.......................................23
5. Valvulopatías....................................................27
7. Crisis hipertensivas..................................41
Dr. Juan Eddy Uriona Villarroel
8. RECOMENDACIONES PARA
EL TRATAMIENTO DE LA hta
SEGún el JNC-8 ..................................................
20. Enfermedad arterial periférica..96
46
9. Insuficiencia cardiaca
congestiva ........................................................... 50
21. Enfermedades venosas..........................99
10. Endocarditis infecciosa......................57
11. Miocardiopatías y miocarditis.....62
12. Pericarditis aguda.....................................67
Dr. Alvaro José Torre García
Dr. Octavio Fernández Aguilar
23. ACC/AHA Guía clínica de tratamiento
de hipercolesterolemia 2013 ..........110
Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro
25. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO EN CARDIOLOGÍa
....................... .................................................................. 124
Dr. Sergio Andrés Torres Zolezzi
Dr. Carlos Andrés Tafich Ríos
24. Farmacología del sistema
cardiovascular.............................................114
Dr. Jaime Ponce Gallegos
22. Enfermedades de la aorta..................107
6. Hipertensión arterial sistémica.....34
Sección 2: NEUMOLOGÍA
Revisión: Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos,
Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro, Dr. Jair
Rodríguez Barragán
Coordinación: Dra. Amaranta Pernett Martín
1.Generalidades
del aparato respiratorio....................139
Guía EXARMED
16. Arritmias I: bradicardia y bloqueos
auriculoventriculares........................81
XX
2. Neumonía adquirida
en la comunidad...........................................144
2.Trastornos
hidroelectrolíticos..................................220
3. Neumonía nosocomial...........................149
3. LESIÓN renal aguda....................................232
Dr. Alberto Palacios Ávila
Dr. Rodrigo Jesús Rosado Canto
4. Insuficiencia renal crónica............237
4.Asma...........................................................................154
Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos,
Dr. Olimpo Rodríguez Santos,
Dr. José Elihú Cuevas Castillejos
5. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica................................160
Dr. Paolo Alberti Minutti
5. Síndromes nefrótico
y nefrítico............................................................. 241
6.Glomerulopatías..........................................244
6. Neumopatías intersticiales
difusas.....................................................................166
Dra. Aída Torres Rosales
Dr. Jesús Arellano Martínez
Dr. Daniel Hernández Gordillo
Dr. José Ángel Fonseca Alva, Dr. Severo Manuel
Abraham Mancilla, Dr. Héctor Guerrero Centeno,
Dr. Salvador Magaña Mercado, Dr. Alfonso
Mariscal Ramírez
7.Neumoconiosis...............................................168
7. Cáncer renal.....................................................260
Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez
8. Hipertensión arterial
pulmonar..............................................................171
8. Nefropatía tubulointersticial...........263
Dr. Salvador Magaña Mercado
Mateo Porres Aguilar, MD
9. Enfermedades transtubulares......267
9. Tromboembolia pulmonar
aguda.........................................................................174
Dr. Francisco Rodríguez Illaña
Dr. Armando Vázquez Rangel
Mateo Porres Aguilar, MD
10. Pielonefritis......................................................273
10. Edema agudo de pulmón.......................177
11. Síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda....................................180
11. Enfermedades vasculares
renales ...................................................................275
12. Hipertensión ARTERIAL
secundarIA ........................................................277
Dr. Fernando Carlos Guillén Ortega
13. temas selectos de terapia
intensiva: diálisis y ventilación
mecánica ..............................................................280
Dr. Juan Reyna Blanco
14. Sarcoidosis pulmonar...........................190
Dra. Ivette Buendía Roldán
15. Patología de pleura...................................193
Dr. Miguel Ángel Martínez Ambrosio
16. Patología de mediastino.......................199
Sección 4: INFECTOLOGÍA
Revisión: Dra. Alethse de la Torre Rosas
Coordinación: Dra. Nicole Mouneu Ornelas
1. Fiebre de origen a DETERMINAR .......291
17. Patología diafragmática.....................204
Dr. Héctor Guerrero Centeno
Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga
13. Cáncer broncopulmonar...................186
Dra. Carmina Pacheco Navarrete
12. Fibrosis quística
y bronquiectasias.......................................182
Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos, Dr. José
Elihú Cuevas Castillejos, Dr. Juan Pablo
Martín del Campo
Dra. Mónica Velázquez Uncal
Guía EXARMED
2. fiebre y neutropenia ...............................296
Sección 3: NEFROLOGÍA
Revisión: Dr. Francisco Rodríguez Castellanos
Coordinación: Dr. José Ángel Fonseca Alva
3. sepsis.........................................................................298
Dr. Hiram José Serrano Ortiz
1. Generalidades de Nefrología.........217
Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados
Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla
4.Tuberculosis.....................................................304
Dra. Jenniffer Ann Swain Saint Martin
XXI
5. Infecciones de tejidos blandos...310
5. RECOMENDACIONES PARA
LA ATENCIÓN Y EL CUIDADO
DE PACIENTES DIABÉTICOS.........................405
6. Infecciones del sistema
nervioso................................................................. 311
6. Dislipidemias.....................................................410
7. Infecciones ocupacionales..............315
Dr. Rodrigo Romero Feregrino
Dr. Raúl Romero Cabello
7. SOBREPESO Y OBESIDAD............................. 414
Dr. Marco Antonio Peña Cabral 8. Fiebre tifoidea.................................................317
Dra. Aída Adriana Venado Estrada
Dr. Arturo Galindo Fraga
8. Trastornos del calcio
y el fósforo........................................................419
9. Enfermedades virales............................320
Dra. Angélica Juárez López
9. Osteoporosis y osteomalacia........429
Francisco Javier Merayo Chalico
10. Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana..............333
10. Neoplasias endocrinas
múltiples................................................................432
Dra. Nicole Mouneu Orneñas
11. INFecciones RESPIRATORIAS
emergentes ........................................................337
11. Tumores de las células
de los islotes pancreáticos.............435
12. Micosis sistémicas......................................339
12. Tumores carcinoides...............................439
13. Parasitosis..........................................................347
Dra. Amy Bethel Peralta Prado
14. MEDICINA PREVENTIVA
Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO
EN INFECTOLOGÍA............................................... 356
13. TRASTORNOS DEL DESARROLLO
SEXUAL.......................................................................442
Dra. Flor María Armillas Canseco
Dr. Rolando Zamarripa Escobedo
14. MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS..........446
15. MEDICINA PREVENTIVA:
VACUNACIÓN EN ADULTOS ......................... 360
Sección 6: NEUROLOGÍA
Revisión: Dr. Paul David Uribe Jaimes,
Dr. Héctor Rubén Martínez Hernández
Coordinación: Dr. Paul David Uribe Jaimes
Sección 5: ENDOCRINOLOGÍA
Revisión: Dra. Alma Vergara López
Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows
1. Generalidades de Neurología........465
1. Enfermedades de la hipófisis
y el hipotálamo..............................................373
2. Enfermedades de los nervios
craneales.............................................................474
2. Enfermedades tiroideas Dr. Paul David Uribe Jaimes
378
Dr. Ulises Guadalupe Arteaga García
Dr. Rafael Violante Ortiz
3. Trastornos medulares.........................476
4.demencias............................................................478
Dra. Ana Barrera Vargas
4. Diabetes mellitus.........................................397
Dr. Ricardo Cabrera Marroquín
5. Neuropatías periféricas.......................480
6. Trastornos extrapiramidales.......482
Dr. Israel de Jesús García Muñoz
Dr. José María Núñez de la Vega
Guía EXARMED
3. Enfermedades de las
glándulas suprarrenales................392
XXII
7. Cefaleas..................................................................486
10. Psicofarmacología....................................547
Dr. Rodrigo Patiño Durán
8. Epilepsia.................................................................488
11. CAmbios del dsm iv al dsm 5 ..........551
Dra. Paola Bautista Gómez
Dr. José Alberto Téllez Martínez
9. Enfermedad vascular
cerebral.................................................................491
10. Hipertensión intracraneal...............494
Sección 8: REUMATOLOGÍA
Revisión: Dr. Everardo Álvarez Hernández,
Dra. Guadalupe Janette Furuzawa Carballeda
Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows,
11. miopatías ..............................................................495
12. Esclerosis múltiple...................................496
1. Generalidades de Reumatología..563
Carlos J. González Quesada, MD
13.miastenia grave ............................................498
2. Artritis reumatoide...................................569
14. Neoplasias intracraneales...............499
Dr. Julio César Casasola Vargas, Dra. Greta
Cristina Reyes Cordero, Dr. Rodrigo Romero
Feregrino, Dr. Flavio Adrián Grimaldo Gómez,
Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez,
15.estado de coma ..............................................500
3.Osteoartrosis..................................................580
16. Neurofarmacología..................................502
Dr. Juan Carlos Méndez Núñez
Dr. Sergio García-Méndez, Dra. Claudia
Berenice Hernández Cuevas, Dra. Lizandra
Hernández Roque, Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar
Domínguez, Dr. Everardo Álvarez Hernández
Sección 7: PSIQUIATRÍA
4. Artritis por microcristales.............588
Revisión: Dr. Juan José Cervantes Navarrete
Coordinación: Dra. María José León Villanueva
1.Trastornos
por abuso de sustancias......................523
Dra. Yesenia Ambriz Murillo, Dra. Gabriela
Huerta Sil, Dr. Julio César Casasola Vargas,
Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez,
Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo
Álvarez Hernández
Dr. César Enrique Gaspar Barba
5.Espondiloartritis........................................598
2. Trastornos psicóticos .........................526
Dr. Fernando Leyva Hernández
Dra. Gabriela Huerta Sil, Dra. Adriana Fabiola
Romano Munive, Carlos Joaquín González-Quesada,
MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández
3. Trastornos
del estado de ánimo..................................529
6.Fibromialgia......................................................605
4. Trastornos de ansiedad.......................532
Dra. Griselda Iris Flores Flores
5. Trastornos de
la personalidad............................................535
Dra. Xóchitl Duque Alarcón
7. Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos...........................................608
6.Trastornos
de la conducta alimentaria.............537
Dra. Claudia Irene Meléndez Mercado, Dra.
Angélica Mendoza Fuentes, Dr. José Eduardo
Navarro Zarza, Dra. Adriana Fabiola Romano
Munive, Dr. Carlos Joaquín GonzalezQuesada, MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández
Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra,
M.M.C. Guillermo Prado Villegas,
Dr. Ilyamín Merlín García
8. Fiebre reumática...........................................614
7. Trastornos somatomorfos..............539
Guía EXARMED
Dr. Ana Teresa Ballesteros Montero
Dr. José Eduardo Navarro Zarza
8. Trastornos cognoscitivos...............541
9. Lupus eritematoso sistémico..........617
Dr. Hiram Ortega Ortiz
9. Trastornos del niño
y el adolescente............................................544
Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez
Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra,
Dr. Guillermo Prado Villegas, Dr. Everardo
Álvarez Hernández, Dr. José Eduardo Navarro
Zarza, Dra. Fátima de Labra Navarro,
Dr. Emanuel Arce Estrada
XXIII
10. Esclerosis sistémica................................627
11. Mieloma múltiple.........................................722
Dra. Citlallyc Ruiz Gómez, Dr. Everardo
Álvarez Hernandez, Dr. Javier Delgado
Villafaña, Dra. Gabriela María Guzmán Melgar
11.poliMiositis
y dermatomiositis ......................................632
Dra. Miriam Esmeralda Reyna Cruz,
Dra. Graciela Mercado Molina, Dr. Miguel
Ángel Rivera Vinas, Dr. Everardo
Álvarez Hernández
13. Síndromes
mieloproliferativos.................................730
12. Vasculitis..............................................................637
14. Trasplante
de médula ósea...............................................733
Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones,
Dr. Antonio Calderón Moore, Dra. Karina Ruiz
López, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez,
Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo
Álvarez Hernandez
13. Síndrome de Sjögren................................652
Dr. Alain Sánchez Rodríguez, Dr. Conrado
García García, Dra. Perla Michelle Macip
Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho,
Sección 9: HEMATOLOGÍA
12. Síndromes
mielodisplásicos.........................................726
Sección 10: OFTALMOLOGÍA
Revisión: Dr. José Luis Rodríguez Loaiza,
Dra. Claudia Elena Murillo Correa,
Dr. José Luis Tovilla Canales
Coordinación: Dra. María Sandra Salazar Ramos
1. Agudeza visual
y ametropías......................................................745
Revisión: Dra. María Margarita Contreras Serratos
2. Patología palpebral..................................746
1. Generalidades de Hematología.....667
3. Patología del aparato
lagrimal.......................................................................751
2. Generalidades de anemias.................674
3. Anemias hipoproliferativas.............676
4. Anemias hemolíticas................................682
5. Anemia aplásica.............................................688
6. Reacciones transfusionales...........692
7. Alteraciones de la
hemostasia primaria................................696
8. Alteraciones de la
hemostasia secundaria.........................701
9.Leucemias..............................................................708
4.Estrabismo..........................................................754
Dr. Pablo José Guzmán Salas
5.Ambliopía..............................................................758
Dra. Daniela Castro Farías
6. córnea y superficie
ocular ...................................................................759
7.Leucocoria..........................................................765
Dr. Alberto Carlos Abdalá Figuerola
Dr. Jesús Cabral Macías
8.Uveítis.......................................................................769
9. Patología del cristalino......................773
Dr. Carlos Eduardo Estrada Reyes
10. Glaucoma.............................................................776
Dra. Jasbeth Ledesma Gil
11. Retina........................................................................778
Dra. Lorena Ramírez Patiño
12. Patología del
nervio óptico....................................................784
10. Linfomas................................................................714
Dra. Paulina Núñez Rivera
Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez
13. Trauma ocular...............................................786
Guía EXARMED
XXIV
Sección 11: OTORRINOLARINGOLOGÍA
Sección 12: DERMATOLOGÍA
Revisión: Dr. Bernardo Dávila Dávila
Coordinación: Dr. Fernando Arredondo del Bosque
Revisión: Dr. Roberto Arenas Guzmán,
Dr. Daniel Asz Sigall, Dra. María Elisa Vega
Memije, Dra. Rosa María Lacy Niebla,
Coordinación: Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero,
1. Patología deL oído externo...............795
Dra. Nidia Gallardo Ibáñez
2. Patología deL oído medio.....................798
Dra. Rosalva González López
1. Generalidades de
Dermatología............................................ 841
3. MALFORMACIONES congénitas
del oído interno ...........................................803
2. Dermatosis bacterianas.......................844
Dr. Miguel Alfredo García de La Cruz
Dr. Gonzalo Corvera Behar
Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero, Dr. Daniel
Asz Sigall, Dra. Verónica Fonte Ávalos
4.Presbiacusia......................................................805
Dra. Iohanna Silvia Rodríguez Perozo
3. Dermatosis víricas.....................................848
Dra. Natalia Rebollo Domínguez
5. Síndromes vertiginosos
PERIFÉricos..........................................................806
4. Dermatosis micóticas.............................850
6.vértigo de origen central .................809
Dr. David Daniel Figueroa Hernández
7.Epistaxis.................................................................810
Dra. Laura Gabriela Moreno Coutiño
5. Zoonosis y parasitosis
cutáneas........................................................ 853
Dra. Diana Vera Izaguirre
6. Dermatosis reaccionales...................855
8.sinusitis ................................................................812
Dr. José Elihú Cuevas Castillejos, Dra. Eleni
Patera, Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos
9. Rinitis alérgica..............................................814
7. Acné y rosácea................................................860
Dr. Óscar Calderón Wengerman,
Dr. Daniel Bross Soriano, Dr. José Schimelmitz
10. Fracturas nasales
y alteraciones septales........................817
8.Paniculitis............................................................865
Dr. Lirio López García
11. Faringitis y amigdalitis.........................819
9. Enfermedades ampollosas...............867
Dr. Iván Hermann Schobert Capetillo
12. Celulitis y abscesos
periamigdalinos
y parafaríngeos...................................... 821
Dr. Mario Sergio Dávalos Fuentes
13. Neoplasias benignas
y malignas de faringe.............................823
Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza, Dra. Celia
Elizabeth Ríos Romero, Dra. María Elisa Vega
Memije, Dr. Pablo César González Sánchez
10. Alteraciones
de la pigmentación.....................................870
Dra. Alma Angélica Rodríguez Carreón
11. Diabetes mellitus y piel.........................872
Dr. Rodrigo Roldán Marín
14. Laringitis..............................................................825
15. Parálisis cordal...........................................827
12. Liquen plano y psoriasis......................875
13. Facomatosis.......................................................877
16. Parálisis facial .............................................829
Guía EXARMED
Dr. Alejandro Pombo Nava
Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez
17. Enfermedades
de glándulas salivales.........................832
Dr. José Manuel Díaz González
14. Tumores cutáneos
benignos................................................................879
Dra. Mónica Rodríguez Valero
Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza
Dr. Eduwiges Martínez Luna
XXV
15. Tumores cutáneos malignos..........883
14. Cirrosis hepática
y hepatocarcinoma....................................955
Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete
16.alopecia areata .............................................886
15.enfermedades del sistema
biliar ........................................................................961
Dr. Juan Ramón Trejo Acuña
Sección 13: GASTROENTEROLOGÍA
Y CIRUGÍA
16. Hemocromatosis hereditaria
y enfermedad de Wilson.......................970
Revisión: Dr. Roberto Sánchez Medina
Coordinación: Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew
1.Generalidades
de Gastroenterología.............................895
17. Pancreatitis aguda y crónica.........975
2. Patología de esófago................................899
18. Complicaciones
posoperatorias..............................................980
Ismael Domínguez Rosado
3. Patología de estómago...........................906
19. Cuello.......................................................................984
4. Patología de intestino
delgado...................................................................913
Rigoberto Arámburo García
Sección 14: UROLOGÍA
Revisión: Dr. Alejandro Alías Melgar,
Dr. Jesús Alejandro Morales Covarrubias
Coordinación: Dr. Federico Bertrand Noriega
5. Patología de intestino grueso.........919
1. Generalidades de Urología...............995
6. SÍNDROME DE INTESTINO
IRRITABLE.................................................................923
2. Infecciones de vías
urinarias...............................................................997
7. Enfermedad inflamatoria
intestinal..............................................................925
8.Enfermedades
vasculares intestinales.......................932
Dra. Marcela Pelayo Nieto
3. Hematuria.............................................................1001
Dr. Carlos Enrique Méndez Probst
4. Urolitiasis...........................................................1004
Dr. Christian Patricio Geier Mariscal
Dr. Gerardo Rembis Ávila
9. Apendicitis aguda........................................936
Dr. Daniel Zamora Valdés
Dr. Juan Manuel Chaparro González
10. Hemorragia
de tubo digestivo..........................................939
5. Uropatía obstructiva...............................1007
Dr. Jon Mikel Iñarritu Castro
Dr. Roberto Villagómez Camargo
6. Incontinencia urinaria.........................1009
Dr. Eduardo Ordoñez Campos
7.cáncer de vejiga............................................1010
12. Hernias abdominales..............................947
Dr. Joel Humberto Santillán Ruvalcaba
Daniel Zamora-Valdés
Dr. Gerardo Rembis Ávila, Dr. Christian Patricio
Geier Mariscal, Dr. Federico Bertrand Noriega
8. Hiperplasia prostática
benigna...........................................................................1014
13. Hepatitis virales............................................950
Dr. Víctor Manuel Anguiano Álvarez
Dr. David Martínez Oliva
9. Cáncer de próstata.....................................1017
Guía EXARMED
11. Patología perianal......................................942
XXVI
10.varicocele y Torsión
testicular.............................................................1020
11. Tumores testiculares.............................1022
11. Trauma en la mujer...................................1068
Sección 16: ORTOPEDIA
Revisión y Coordinación:
1.imágenes diagnósticas
en ortopedia .....................................................1077
12. Infertilidad masculina.........................1024
Dr. Miguel Villalobos Gollás
13. Disfunción eréctil....................................... 1028 Dra. Marcela Pelayo Nieto
4.ortopedia pediátrica ..............................1110
Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas,
Dr. Jaim Atri Levy, Dra. Ana María Serrano
Ardila, Dr. Pedro Antonio Iturbide Siles
6.fracturas y luxaciones
en adultos ...........................................................1128
3. Vía aérea y ventilación...........................1041
Dr. Bruno Nualart Crow, Dra. Ana María
Serrano Ardila, Dr. Luis Ochoa Olvera
4.Choque.....................................................................1043
7.patología de la mano ..............................1143
Dr. Pablo Alfonso González Lomelín
Dr. Farid Trejo Quiñones
5. Trauma torácico..........................................1046
Dr. Isaac Manuel Muñoz Fernández
8.patología común del pie .....................1152
6. Trauma abdominal.....................................1050
Dr. Carlos Alberto Vidal Ruiz, Dr. Francisco
Salvador Álvarez Salas, Dra. Fernanda Mas
Celis, Dra. Ana María Serrano Ardila,
Dr. Bruno Nualart Crow, Dr. Diego Pérez-Salazar
Marina, Dr. Pablo Castañeda Leeder
5.medicina del deporte .....................................1120
2. Evaluación y tratamiento
iniciales..................................................................1039
Dr. Luis David Aguilar Alcalá
Dr. Armando Torres-Gómez
.tumores en ortopedia ............................1086
3
Dr. Raúl Álvarez San Martín
1. PRIMEROS AUXILIOS.......................................1035
Dr. Eduardo Callejas Ponce
2.infeciones en ortopedia ......................1081
Sección 15: SOPORTE AVANZADO
EN TRAUMA Y PRIMEROS
AUXILIOS
Revisión: Dr. Roberto Sánchez Medina
Dra. Andrea Alicia Olguín Ortega
Dr. Luis Felipe Hermida Galindo
9.columna ...............................................................1156
Dr. Marco Aurelio Veana Gallaga
7. Trauma craneoencefálico.................1053
8. Trauma de la columna
vertebral y médula espinal...............1057
Guía EXARMED
9. Lesiones por quemaduras
y exposición al frío....................................1061
Sección 17: GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA
Revisión: Dra. Tamar Alkon Meadows,
Dr. Ricardo H. Asch
Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows
GINECOLOGÍA
1. Ciclo menstrual
y trastornos
menstruales......................................................1165
Dra. Martha Luna Rojas, Dr. Enrique Cervantes
Bravo, Dra. Tamar Alkon Meadows,
10. Trauma pediátrico......................................1064
2. endometriosis ................................................1171
Dr. Carlos Navarro Martínez
XXVII
3. Infecciones ginecológicas...............1174
20. Complicaciones del parto............ 1264
Dr. Paula Rosario Aguilar
Dr. Jorge Luis Vega Cuevas
21. hemorragia obstétrica ........................1270
4. Patología de vulva y vagina..............1182
Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch
5. Patología de cUELLO UTERINO.............1184
Dra. María Guadalupe Hugues García
Dra. Denisse Niza Benardete Harari
22. Estados hipertensivos
del embarazo....................................................1273
6. Patología uterina
y endometrial.................................................. 1186
23. Diabetes gestacional................................1277
Dr. Enrique Cervantes Bravo, Dra. Martha
Luna Rojas, Dra. Tamar Alkon Meadows,
Dr. Benjamín Sandler
24. Puerperio..............................................................1280
7. Patología de ovario....................................1190
25.teratogenésis ..................................................1286
8. Glándula mamaria.....................................1201
9. Incontinencia urinaria
y relajación pélvica..................................1207
10. Anticoncepción..............................................1214
11. Infertilidad........................................................1219
Dr. Jorge Rodríguez-Purata
12.Menopausia y climaterio.....................1222
Dr. Gerardo Méndez Espinosa
OBSTETRICIA
13. Embarazo normal.......................................1223
Dr. Gustavo Aguirre Ramos
14.diagnóstico prenatal .............................1228
Dr. Héctor Oviedo Cruz
15. Hemorragias de la primera
mitad del embarazo...................................1236
16. Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo...................................1240
Y DE DIAGNÓSTiCO OPORTUNO
EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ..........1288
Dra. Graciela Noren Madrigal
Revisión: Dra. Magdalena Mijares Muñoz,
Dra. Karla Fabiola Solís Solís
Coordinación: Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano
1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO..................1303
Dr. Graciela Norén Madrigal
3. Cardiopatías adquiridas ....................1309
Dr. Daniel Rosete Rubio
4. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS......................1313
Dr. Héctor Antonio Sánchez López
Dr. Mauricio Daniel León Yépez
5.Dermatología...................................................1320
Dra. Orly Cheirif Wolosky, Dra. Yahiel Osorio
Alamillo, María del Mar Sáez de Ocariz
6.Endocrinología.............................................1326
Dr. Giovanni Sorcia Ramirez, Dra. Vanessa
Ivonne Orellana Villazón, Dra. Aidy González
Núñez, Dr. Juan Carlos Rodriguez Aldama,
Dr. Mario Alberto Ynga Durand
7.Gastroenterología.....................................1338
Dr. Fernando Galván Duque Rivero
Dra. Ana Paola de Cosío Farías
2.Nutrición .............................................................1305
18. Complicaciones fetales
del embarazo....................................................1253
19. Parto normal...................................................1259
Sección 18: PEDIATRÍA
17. I nfecciones del embarazo....................1245
Dra. Tamar Alkon Meadows, Dra. Elisa Sacal
Dumani, Dra, Denisse Niza Bernadete Harari
Dr. Ismael Camacho Guerrero, Dra. Ana
Pamela Alva Jiménez, Dra. Gabriela Careaga
Cárdenas, Dr. Rodrigo Prado Vázquez, Dr. Iván
Antonio Rivas Rivera, Dr. Sergio Assia Zamora,
Dra. Gabriela Fajardo Villalobos
8. Trastornos genéticos.............................1353
Dr. David Eduardo Cervantes Barragán,
Dra. Rosa María Álvarez Gómez, Dra. Alma
María Medrano Hernández
Guía EXARMED
XXVIII
9. Trastornos de la inmunidad,
alergias y Reumatología......................1386
2.FISIOLOGÍA
DEL ENVEJECIMIENTO.....................................1510
Dra. Ana Pamela Alva Jiménez, Dr. Giovanni
Sorcia Ramírez, Dr. Mario Alberto Ynga Durand,
Dra. Gabriela Ramírez Osuna
10. Infectología.......................................................1398
Dra. Irina J. Bercholc Urinowsky, Dr. Sergio
Assia Zamora, Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez,
Dr. Miguel Ángel Minero Hibert, Dr. Rodrigo Prado
Vázquez, Dr. Walter Alan López Cadena,
Dr. Rosalino Vázquez López, Dra. Joan Stephanie
Celis Jasso, Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano
11. Reanimación neonatal............................1422
3. FARMACOLOGÍA EN
EL ENVEJECIMIENTO.........................................1512
EN EL PACIENTE ANCIANO............................1514
5. ENVEJECIMIENTO DE LOS ÓRGANOS
DE LOS SENTIDOS...............................................1517
Dra. Verónica Román Ortiz
12. Neonatología....................................................1426
6. EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
EN EL ANCIANO.....................................................1519
Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones
Dr. Antonio Calderón Moore
13. SOPORTE VITAL BÁSICO
EN PEDIATRÍA ........................................................ 1446
Dr. Sergio Treviño Castillo
7. EL SISTEMA PULMONAR
EN EL ANCIANO.....................................................1524
Dra. Reyna Rocío Cervantes Rodríguez
14. SOPORTE VITAL AVANZADO
EN PEDIATRÍA......................................................... 1449
8. NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA
EN EL ANCIANO.....................................................1527
Dra. Ángela Marisol León Gastélum
15. Neumología........................................................1452
Dra. Bárbara Baglietto Jacquemin
16. Nefrología...........................................................1457
Dra. Joan Stephanie Celis Jasso, Dr. Jon
Mikel Iñárritu-Castro, Dr. Amaury Hernán
González Molina
9. NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
EN EL ANCIANO.....................................................1530
Dr. Rodrigo Zepeda García
10. EL SISTEMA ENDOCRINO
EN EL ANCIANO.....................................................1536
17. Neurología..........................................................1464
Dr. Carlos Yair Garfias Rau
Dra. Lorena Lozano Salcedo
11. EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
EN EL ANCIANO.....................................................1541
18. Oftalmología....................................................1471
12. HEMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
EN EL ANCIANO.....................................................1545
19. Oncología.............................................................1473
Dr. Sergio Assia Zamora
Dr. Jorge Antonio Bermúdez Lugo
13. EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
EN EL ANCIANO.....................................................1548
20.urgencias pediátricas ..........................1478
14. DERMATOLOGÍA EN EL ANCIANO.............1550
Dr. Diego Gustavo Garay Carmona
15. CIRUGÍA EN EL PACIENTE ANCIANO......1555
21. SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL .....1488
22.vacunas .................................................................1493
Guía EXARMED
16. ABUSO DEL ANCIANO Y OTRAS
CUESTIONES ÉTICAS.........................................1558
Dr. Rubén Blachman-Braun
Sección 19: GERIATRÍA
Revisión: Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez
1.GENERALIDADES.................................................1509
Sección 20: Temas de salud
ambiental y ocupacional
Revisión: Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón
Coordinación: Dr. Gabriel Andrés Luna Baca
PRIMERA PARTE: Introducción
XXIX
1.Epidemiología
de las intoxicaciones .............................1565
Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,
Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos
Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano
13. Drogas de abuso.............................................1588
Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar
Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano
14. Hongos tóxicos .............................................1590
2. Manejo general
del paciente intoxicado .......................1566
15. Animales ponzoñosos.............................1591
SEGUNDA PARTE:
Intoxicaciones específicas 3. Analgésicos antiinflamatorios
no esteroides ..................................................1568
16. Intoxicaciones
alimentarias......................................................1593
17. Metales ...................................................................1594
4. Anticonvulsivantes...................................1570
5. Atropina y medicamentos
con acción anticolinérgica ............1572
6. Antidepresivos ..............................................1573
18.enfermedades
ocupacionales ...............................................1597
Dra. Genezareth Miranda Figueroa
Dra. Gladys Martínez Santiago
Sección 21: bioESTADÍSTICA,
epidemiología y salud pública
de méxico
Revisión: Dr. Luis Jhonathan Uribe González
Coordinación: Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez
7. Antiarrítmicos ..............................................1577
8. Hipoxias tóxicas ...........................................1579
9.Alcoholes.............................................................1581
1. MEDICINA DE DIAGNÓSTICO
OPORTUNO..............................................................1609
10. Cáusticos .............................................................1583
2. Estadística descriptiva
de los datos........................................................1613
3. Medidas de frecuencia
de enfermedad................................................1616
11. Hidrocarburos .............................................1584
12. Plaguicidas, herbicidas
y rodenticidas.................................................1586
4. Determinación
de factores de riesgo..............................1618
5. Distribución normal
y sus características..............................1620
6. Características de estudios
diagnósticos.....................................................1622
7. Prueba t de student....................................1625
Guía EXARMED
XXX
8. Prueba de Chi cuadrada........................1627
9. Tipos de estudios
epidemiológicos...........................................1629
10.seguridad social
en méxico y reforma
de salud de 2003 ............................................1634
11.sistema de salud mexicano
y cobertura universal
en salud .................................................................1640
12.indicadores de salud
de la población mexicana .................1646
Dra. Mariana Paulina Escalona León
VADEMÉCUM (VEx)
farmacológico
1. CARDIOLOGÍA.......................................................V.3
2.ENDOCRINOLOGÍA.............................................V.11
3. GASTROENTEROLOGÍA.....................................V.18
4.HEMATOLOGÍA.......................................................V.20
5.INFECTOLOGÍA.......................................................V.22
6.INMUNOLOGÍA......................................................V.31
7.NEUMOLOGÍA........................................................V.32
8. NEUROLOGÍA (acción central)....................V.33
9. NEUROLOGÍA (acción periférica)...............V.40
10. ONCOLOGÍA.............................................................V.46
11. REUMATOLOGÍA...................................................V.47
13.expansión de la seguridad
social mexicana ...........................................1655
12. RELACIóN CON HISTAMINA,
SEROTONINA Y EICOSANOIDES................V.50
13. Tóxicos Y ANTÍDOTOS..............................V.53
Sección 22: PRINCIPALES NOM*
EN SALUD (resumen)
Compilación: Dr. Alejandro Francisco Cruz,
14. CASOS CLÍNICOS EN
FARMACOLOGÍA...................................................V.54
Coautor: Dr. Alejandro Francisco Cruz
ÍNDICE...................................................................................I.1
Guía EXARMED
Escanea el código y descarga las NOM
* Normas Oficiales Mexicanas
ATLAS en COLOR...........................................................A.1
Prólogo de la segunda edición
E
n México, el ingreso a cursos de especialización en posgrado se ha convertido
en el camino habitual de los médicos generales recién egresados. Cerca de 95%
de los graduados de la carrera de Medicina general aspira o aspirará a ingresar a
alguno de estos cursos de especialización. Tan sólo entre los años 1967 y 2000, la
proporción de los egresados de la carrera de Medicina en México creció 46%, mientras que la demanda real del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas
(ENARM®) superó el crecimiento de 100%; en el mismo periodo, la proporción de
médicos seleccionados se redujo en 20%. El panorama se ve aún mejor reflejado
cuando se considera que en el año 2001 los médicos seleccionados fueron uno de
cada tres egresados, así como uno de cada seis aspirantes al examen. Además de la
realidad demostrada por estas cifras, es importante considerar que la presión psicológica que sufre el médico general por aspirar a obtener un grado de especialista se
ve acrecentada por una falta de satisfacción en su trabajo diario. Lo anterior puede
deberse al poco reconocimiento de la sociedad y al gran número de especialidades
médicas que continúan apareciendo y se muestran económicamente más favorecidas.
Por esta razón, el ENARM® se convierte en un evento de extrema relevancia en la vida
del médico que desea continuar sus estudios de especialización en México.
La Guía EXARMED® pretende cumplir la misión de apoyar al médico general en
su preparación para esta importante prueba. A diferencia de otros textos de actualización médica, esta obra fue creada en su mayoría por médicos jóvenes que han
sustentado exitosamente y en años recientes la susodicha evaluación. Esta visión del
médico joven que resultó seleccionado en el ENARM®, le añade una característica
única al presente tratado, y representa un ejemplo excepcional del proceso docente
que idealmente se busca en Medicina, donde todos somos maestros y alumnos al
mismo tiempo. Al igual que en la anterior, esta segunda edición contó con la revisión
y aprobación de médicos maestros, con amplia experiencia docente.
Al comparar la segunda edición de la Guía EXARMED® encuentro no sólo un texto que creció en cuestiones de actualización, sino que mejoró su estructura didáctica
dirigida a la preparación para una difícil evaluación, y optimizó su enfoque. Gracias
al crecimiento de las telecomunicaciones en los años recientes, se generó un contacto
especial entre lectores y editores, donde los comentarios de los primeros fueron de
gran ayuda para la evolución del presente tratado. La inclusión de las secciones de
revisión sobre las Normas oficiales de salud en México y de Salud Pública en México,
son un ejemplo del mejor enfoque de la obra hacia la realidad de la salud de la población mexicana (un tema importantísimo para la exitosa resolución del ENARM®).
Con lo expresado anteriormente, de ninguna manera pretendo minimizar el relevante papel del médico general en la sociedad mexicana, y otras. En realidad, el
pilar de un gran sistema de salud debería estar sostenido por excelentes médicos
generales comprometidos con la profesión, y actualizados en el campo. El médico
general necesita abarcar integralmente al enfermo para proporcionarle la mejor calidad de la atención médica, tanto en el ámbito preventivo como el curativo que el
mundo demanda. Por esta razón, es de máxima importancia la actualización en el
conocimiento médico general para lograr una Medicina humana, integral, de calidad
y menos fragmentaria. En este aspecto, la Guía EXARMED® también servirá a modo
de actualización para aquellos egresados que decidan seguir el camino de la Medicina
general, y convertirse en mejores profesionales.
Dr. Marco Antonio Martínez Ríos
Director General
XXXI
XXXII
Cómo utilizar este libro
L
a obra está formada por 365 capítulos clasificados en 23 secciones, cuyos temas
se evalúan en los exámenes de aspirantes a residencias médicas. El orden de las
secciones permite que el estudiante se familiarice con los temas relacionados con la
Medicina Interna (casi siempre el mayor porcentaje de preguntas de los exámenes),
posteriormente con los bloques de Cirugía General y Ginecología y Obstetricia. Las
siguientes secciones permiten la adquisición de conocimientos en el paciente pediátrico, así como de las intoxicaciones, las cuales son abrumadoramente más frecuentes
en dicha población. Se concluye con un resumen de las principales normas oficiales
mexicanas (NOM) en salud e información relevante de salud pública en México.
El texto de cada capítulo contiene los siguientes elementos:
① Texto central. Contiene las ideas principales desarrolladas de forma práctica, concisa y precisa, con la información necesaria para que el lector obtenga un panorama adecuado de la epidemiología, fisiopatología y etiología, presentación del
cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las principales entidades
nosológicas.
18
3. SICA I: infarto agudo miocárdico con
elevación del segmento ST (IAM CESST)
INTRODUCCIÓN
En un infarto
miocárdico agudo,
el tamaño de la
zona necrosada
es inversamente
proporcional al tiempo
que tarda la oclusión
en desaparecer.
3
Existen placas
ateroescleróticas con
mayor susceptibilidad
a la rotura (placa
vulnerable o
inestable), las cuales
se caracterizan por
tener un centro
lipídico de gran
tamaño, cubierto por
una delgada capa de
tejido fibroso.
El infarto miocárdico agudo tiene su origen en la fractura o erosión de una placa ateroesclerótica en las arterias
coronarias, lo cual inicia la cascada de la coagulación
culminando en la formación de un trombo coronario
oclusivo. Cuando la oclusión persiste, la manifestación
electrocardiográfica será una elevación del segmento
ST en las derivaciones correspondientes a las áreas cardiacas afectadas (Figura 1-3-1). La oclusión coronaria
inicia una onda de necrosis miocárdica que se extiende
desde el endocardio y en dirección hacia el epicardio; el
tamaño de la zona infartada es inversamente proporcional al tiempo que tarda la oclusión en desaparecer. Por
esta última razón, es necesaria una rápida restauración
del flujo coronario para evitar que la onda de necrosis
continúe expandiéndose en el miocardio.
1
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
PLACA VULNERABLE O INESTABLE
Existen placas ateroescleróticas con mayor susceptibilidad a la rotura (placa vulnerable o inestable), las cuales
se caracterizan por tener un centro lipídico de gran tamaño, cubierto por una delgada capa de tejido fibroso.
Es importante mencionar que este proceso de desestabilización y que posteriormente desencadenará en una
roptura de placa se encuentra altamente influenciado por
factores inflamatorios tanto locales como sistémicos. Al
fracturarse o erosionarse la placa ateroesclerótica se activa la cascada de la coagulación. Uno de los primeros
eventos en ocurrir es la activación, adhesión y agregación plaquetaria por medio del factor de von Willebrand,
glucoproteína IIb/IIIa y producción de tromboxano A2,
serotonina, epinefrina y factor activador de las plaquetas.
Actualmente es casi imposible localizar las placas ateroescleróticas coronarias vulnerables antes de que éstas sufran una rotura (detección de placa vulnerable; detección
de paciente vulnerable). Una vez activadas las plaquetas,
éstas adquieren gran afinidad por la protrombina y el fibrinógeno. La primera es convertida a trombina, la cual
se encarga de convertir el fibrinógeno en fibrina. Una vez
que gran cantidad de fibrina se produce, ésta actúa en
forma de red (matriz de fibrina), capturando plaquetas
y eritrocitos (formación del trombo). La fibrina en este
trombo adquiere rápidamente una alta afinidad por el
plasminógeno (forma inactiva de la plasmina), cuya función principal es la lisis de la red de fibrina, y con ello, la
destrucción del trombo. La conversión de plasminógeno
a plasmina es llevada a cabo por el activador tisular del
plasminógeno, ya sea en su forma natural o administrada
en forma de fármaco fibrinolítico (estreptocinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa).
Es importante mencionar que las estenosis coronarias de grado moderado son las que con más frecuencia sufren rotura; por otro lado, las estenosis coronarias
consideradas como graves sufren rotura de placa con
menor frecuencia. Esto implica que en un gran número
de pacientes, la aparición de un infarto miocárdico con
elevación del segmento ST no será precedido por algún
tipo de angina estable.
TROMBO OCLUSIVO Y NO OCLUSIVO
Un trombo coronario oclusivo se manifestará electrocardiográficamente con una elevación aguda del seg-
19
mento ST (≥ 1 mm), la cual evolucionará a una onda
Q en la mayoría de los pacientes (infarto miocárdico
con elevación del segmento ST). Por otra parte, los
pacientes que cursen con una obstrucción trombótica
incompleta o intermitente se manifestarán electrocardiográficamente como una depresión del segmento ST
(> 0.5 mm) o una inversión dinámica de la onda T
(infarto agudo miocárdico sin elevación del segmento ST); la mayoría de estos pacientes no desarrollará
posteriormente una onda Q. Cada una de estas entidades nosológicas debe ser identificada oportunamente,
ya que cada una requerirá un tratamiento distinto, y
la administración de fibrinolíticos sólo se encuentra
indicada en pacientes con infarto miocárdico con elevación del segmento ST.
CUADRO CLÍNICO
En el Cuadro 1-3-1 se presentan diferentes tipos de
dolor torácico isquémico. El dolor del infarto miocárdico agudo se describe como opresivo o transfictivo en
la región retroesternal, no se modifica con las respiraciones, que se irradia frecuentemente hacia el cuello,
mandíbula y/o la región interna del brazo izquierdo.
Como sintomatología agregada el paciente puede presentar náuseas, vómito, diarrea, diaforesis y sensación
de muerte inminente. Aproximadamente 25% de los
pacientes no presenta dolor torácico o tiene sintomatología atípica (principalmente ancianos, diabéticos y
mujeres); desafortunadamente la presentación atípica
se asocia con un peor pronóstico, en parte debido a su
reconocimiento tardío.
Los infartos extensos pueden presentarse en forma
de insuficiencia cardiaca grave o, inclusive, choque cardiogénico. Los pacientes con un infarto inferior pueden
presentarse con hipotensión, principalmente si existe
extensión del infarto al ventrículo derecho.
En este tipo de pacientes es frecuente que se presenten taquicardias ventriculares, lo cual representa la
principal causa de muerte en las primeras horas posteriores al inicio de la sintomatología.
DIAGNÓSTICO
Es importante establecer que la rápida identificación
de un infarto miocárdico en evolución y su inmediato
tratamiento son esenciales para mejorar el pronóstico
de estos pacientes. El diagnóstico de infarto agudo al
miocardio se basa en la presencia de dolor torácico de
características isquémicas, elevación del segmento ST
en dos o más derivaciones contiguas y la presencia de
elevación de enzimas de daño miocárdico. En el Cuadro
1-3-2 se encuentra descrita la relación electrocardiográfica y anatómica de la elevación del segmento ST.
Los pacientes que se presentan con dolor torácico
y bloqueo completo de rama izquierda del haz de His
serán diagnosticados como infarto agudo miocárdico
con elevación del segmento ST, y se tratará como tal.
En este escenario es imposible identificar electrocardiográficamente una elevación del segmento ST. Es importante señalar que esto no aplica en el bloqueo de rama
derecha, ya que de existir elevación del segmento ST en
este contexto, éste sí sería identificable.
Se debe tomar en cuenta que las enzimas cardiacas no se elevarán sino hasta varias horas después del
inicio de la sintomatología y, por lo tanto, no son de
utilidad en la toma inmediata de decisiones acerca del
manejo de pacientes con infarto agudo con elevación
del segmento ST. Sin embargo, las troponinas y la fracción MB de la creatinincinasa (CK-MB) son esenciales
para confirmar el diagnóstico de infarto miocárdico.
La CK-MB no es tan específica como las troponinas,
pero tiene mayor utilidad que éstas en la realización
de la curva enzimática de pacientes posinfartados para
realizar el diagnóstico de reinfartos. Por otra parte,
las troponinas se mantienen elevadas por dos semanas después del infarto y no serían de utilidad para el
diagnóstico de reinfarto.
ELECTROCARDIOGRAMA
Diagnóstico diferencial
Cuadro 1-3-1. Características del dolor isquémico cardiaco
4
La conversión de
plasminógeno
a plasmina es
realizada por el
activador tisular del
plasminógeno, en
su forma natural
o administrada
como fibrinolítico
(estreptocinasa,
alteplasa, reteplasa,
tenecteplasa).
Debido a que
las placas
ateroescleróticas
susceptibles a
rotura no causan
obstrucción de flujo,
un gran número de
pacientes infartados
no presentará
antecedente de
angina estable.
5
™
La onda T negativa
e intervalo QT
prolongado,
sugieren isquemia
subepicárdica.
Es esencial que el médico identifique a aquellos pacientes con dolor torácico que no es un infarto miocárdico,
pero que puede poner en riesgo la vida del paciente.
1. Pericarditis aguda con derrame pericárdico: es un
dolor agudo, de tipo pleurítico, intensificado por
los cambios en la posición. Se puede auscultar frote
pericárdico.
Tipo de dolor
2
™
La conversión de
fibrinógeno a fibrina
es catalizada por la
trombina.
6
2
Características distintivas
Descripción clínica
Angina
Molestia retroesternal de tipo opresivo con irradiación hacia cuello,
mandíbula, epigastrio, hombros o brazo izquierdo
Precipitado por el ejercicio o estrés emocional; duración menor a 10 min
Guía EXARMED
Guía EXARMED
Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más grave
Figura 1-3-1. Electrocardiograma donde se demuestra elevación característica de infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST en las
derivaciones II, III y aVF (flechas).
En un paciente con angina estable previa:
- Es un episodio de mayor duración o gravedad
- Ocurre con menos cantidad de ejercicio o en reposo
- NO cede con el reposo o con la misma cantidad de nitroglicerina
En un paciente sin angina previa:
- Nuevo episodio de angina dentro de las primeras dos semanas de su
aparición
- El dolor es prolongado a pesar de permanecer en reposo
Infarto agudo al miocardio
Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más intenso
Duración mayor de 30 min. Asociado a náusea, vómito, disnea y/o debilidad
Sección 1 | Cardiología
Angina inestable
XXXIII
② Figuras y cuadros.
③ Laterales de página escritos (cápsulas informativas). Estos textos están identificados
de la siguiente forma:
④ Conceptos clave EXARMED. Se identifican con la viñeta ª. Después de un
análisis exhaustivo de las ediciones previas de exámenes de aspirantes a residencias médicas se han identificado ciertos conceptos que se evalúan con
gran frecuencia. Es altamente recomendable que el lector comprenda y memorice estos conceptos ya que podrían ser de gran utilidad al momento de
presentar las evaluaciones futuras.
⑤ Ideas breves. Sin viñeta. A criterio de autores, coordinadores y revisores de sección, se decidió enfatizar estas ideas que mejorarán la comprensión en lo que
se refiere al diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades. Es muy
probable que en varios escenarios (p. ej., exámenes de residencia, pasos de visita,
entre otros) se cuestione al estudiante acerca de su familiaridad con estas ideas.
⑥ Laterales de página vacíos.* En estas áreas se invita al lector que haga anotaciones
y comentarios que puedan reforzar su aprendizaje.
Lectura recomendada. En caso de que el lector desee profundizar en el conocimiento de ciertos temas específicos, se ha agregado al final de cada sección una
lista de textos recomendados. La mayoría de éstos se puede consultar a través de
Internet, pues están conformados por artículos de revisión de reconocidas revistas, recomendaciones clínicas de las asociaciones médicas más respetables, entre
otros. En esta quinta edición se agregaron datos de publicaciones recientes.
* Envía tus comentarios a:
[email protected]
XXXIV
Prefacio de la quinta edición
D
Guía EXARMED
espués de ocho años de excelentes esfuerzos académicos de más de 300 médicos
y editores, la Guía para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas (Guía
EXARMED®) llega a su quinta edición. A lo largo de estos años, la Guía EXARMED®
se ha posicionado como un texto líder e innovador en el campo de la educación
médica. Por un lado, esto se debe al esfuerzo conjunto de médicos autores egresados
de las escuelas de medicina, hospitales de enseñanza y centros de investigación de
más alto reconocimiento académico y clínico en México, Estados Unidos y la Unión
Europea. Por otro lado, el equipo de Intersistemas Editores participa con un altísimo
profesionalismo y 45 años de experiencia en el campo editorial.
Nuestro proyecto inició en el año 2007 como un tratado impreso de medicina
general enfocado a médicos y estudiantes de medicina de México y el resto de Latinoamérica. Eventualmente añadimos a nuestra plataforma textos complementarios
como Perlas EXARMED® y las Guías de Práctica Clínica EXARMED®. También hemos
innovado con la creación del simulador en línea EXARMED®, el cual integra miles
de preguntas de conocimientos médicos y casos clínicos. Adicionalmente contamos
con otras plataformas como EXARMED® TV y retos diagnósticos en línea. Ahora, en
el año 2015, presentamos la quinta edición de nuestro tratado de medicina general
Guía EXARMED®.
Esta nueva edición cuenta con cambios y actualizaciones sustanciales con lo más
novedoso de la práctica médica basada en evidencia. A continuación presentamos
algunos de los cambios más relevantes de la quinta edición.
• Revisamos todos los artículos de la Revista de Salud Pública de México publicados
entre los años 2000 y 2014, así como los reportes e indicadores de salud de la
Organización Mundial de la Salud, de la Organización de las Naciones Unidas y
del Banco Mundial. De estas fuentes, extrajimos las estadísticas más relevantes de
la población mexicana y el sistema de salud de México y las introdujimos en los
textos correspondientes. Con este tipo de actualizaciones, reforzamos el enfoque
mexicano de nuestro tratado de medicina
• En la sección de Bioestadística, epidemiología y salud pública agregamos nuevos
capítulos que ayudarán al lector a entender mejor el sistema de salud mexicano:
seguridad social en México y la reforma de salud de 2003; sistema de salud mexicano y cobertura universal en salud; indicadores de salud de la población mexicana; estadísticas básicas de morbilidad y mortalidad de la población mexicana;
y expansión de la seguridad social en México
• En la sección de Cardiología incluimos las recomendaciones más recientes del
American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA)
para el manejo de síndromes coronarios agudos y el tratamiento de hipercolesterolemia mediante el uso de estatinas. Asimismo, hemos incluido las recomendaciones más recientes del Eight Joint National Committee (JNC-8) para el manejo
de hipertensión. Actualizamos también la sección de tratamiento de pericarditis
aguda de acuerdo con la evidencia más reciente respecto del uso de colchicina
• En la sección de Neumología, actualizamos los capítulos de neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial utilizando los lineamientos más
recientes de la Infectious Disease Society of America (IDSA). Del mismo modo,
actualizamos el capítulo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la
información más reciente del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
• En la sección de Infectología, actualizamos sustancialmente los capítulos de tuberculosis; bacteriemia y sepsis; infecciones de tejidos blandos, infecciones del
sistema nervioso, infecciones virales; e infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. En vista del panorama global, también añadimos un capítulo
referente a virus emergentes, incluido el virus del ébola
• En la sección de Neurología, actualizamos extensamente todos los capítulos.
Además introducimos nuevos capítulos: demencias; hipertensión intracraneal;
miopatías; miastenia grave; estado de coma.
XXXV
• La sección de Ortopedia se rediseñó completamente y se escribieron nuevos capítulos: imágenes diagnósticas en ortopedia; ortopedia pediátrica; medicina del
deporte; fracturas y luxaciones en adultos
• Los nuevos textos de la sección de Ginecología y Obstetricia incluyen los siguientes capítulos: hiperprolactinemia; diagnóstico prenatal; agentes teratógenos, hemorragia obstétrica y teratogénesis. Los demás capítulos de esta sección se revisaron y actualizaron extensivamente
• Debido a la importancia de la sección de Pediatría y al rápido desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, reescribimos los 18 capítulos de esta
sección
• En la sección de Otorrinolaringología introducimos nuevos capítulos: patología
de oído interno; vértigo de origen central; y parálisis facial. Además pusimos al
día los capítulos de sinusitis, rinitis alérgica, fracturas nasales y alteraciones septales, y neoplasias benignas y malignas de la faringe
• En la sección de Dermatología agregamos un nuevo capítulo referente a la alopecia areata. Además actualizamos el contenido de varios capítulos, incluidos el
tratamiento del acné, rosácea, liquen plano y psoriasis
• Creamos una nueva sección enfocada a Temas de salud ambiental y ocupacional.
Con estos importantes cambios en la quinta edición de la Guía EXARMED®, nos
ajustamos a los avances y actualizaciones en el campo de la medicina en los últimos años. El estudiante de medicina encontrará esta obra ideal como apoyo en sus
estudios de licenciatura. Los recién egresados de licenciatura de medicina podrán
utilizarla para prepararse para la realización de exámenes de conocimientos médicos
como el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM®) o el Examen General de Egreso de la Licenciatura de Medicina General del Centro Nacional
para la Evaluación de la Educación Superior (EGEL-CENEVAL). Médicos de contacto
primario también pueden utilizar la Guía EXARMED® como un texto de consulta,
actualización y educación médica continua.
Una parte importante de las actualizaciones de cada edición es la retroalimentación que recibimos de nuestros lectores. Por este motivo agradeceremos sus comentarios y sugerencias.
[email protected]
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http://www.twitter.com/guia_exarmed
http://www.facebook.com/guiaexarmed
Esperamos que disfrutes esta obra.
Carlos J. González Quesada, M.D.
Editor en jefe | Guía EXARMED
Internal medicine resident | Brigham and Women’s Hospital
Global health equity resident | Brigham and Women’s Hospital
Clinical fellow in medicine | Harvard Medical School
Master in public health candidate | Harvard School of Public Health
XXXVI
Agradecimientos
Gracias a mis padres, Joaquín y Rosa María, a mi hermana Andrea, a mi abuela
Guadalupe y a mi tía Mariana, quienes me ayudaron a ser la persona que soy
actualmente. Gracias por su apoyo incondicional. Gracias por cuidar de mí en
todo momento.
Thanks to my wife and life partner Marichelle Tañag who is the “b. & t.a.p.” of my life.
She is my main source of inspiration, best friend, mentor and confidant. She motivates me to become a better person. She also brought into my life a new fantastic
family (Eva Tañag, Efren Tañag, Melissa Tañag, Michael Reyes and P.J Tañag).
Gracias al Dr. Marco Antonio Martínez Ríos, director general del Instituto Nacional
de Cardiología (INCICh), quien no sólo fue el catalizador de esta obra, sino también de mi crecimiento profesional.
Gracias por extenderme la mano y confiar en mí aun cuando me encontraba en
etapas incipientes de mi entrenamiento.
Thanks to my mentor, Nikolaos G. Frangogiannis, MD, professor of Medicine of the
Division of Cardiology at Albert Einstein College of Medicine (New York). Dr.
Frangogiannis is an extraordinary teacher; many of my achievements would not
have been possible without his support and advice. He is not only a highly successful scientist, but more importantly an excellent human being who truly cares
for people. I will work hard to emulate his actions.
Thanks to my friends, Anna Biernacka, Marcin Bujak, Marcin Dobaczewski, and
Leonardo Mendoza who have inspired me in numerous ways. They are exceptional scientists and outstanding friends.
Thanks to the people working at the Cardiovascular Sciences section of Baylor College of Medicine, under the leadership of Dr. Mark Entman. They are a great team
of human beings.
This book is also dedicated to the people working and being cared for at the Brigham
and Women’s Hospital. While at the Brigham, I had the chance of working with
the most inspiring physicians, teachers, colleagues, residents, scientists, nurses,
social workers, secretaries, technicians and friends I have ever met. They provide
the best and most compassionate care for our patients. Every day I come to work,
I feel fortunate and inspired by all of them. I especially thank to my mentors
and the leadership of the internal medicine and global health equity residency
program: Dr. Joel Katz, Dr. Joseph Rhatigan, Dr. Howard Hiatt, Dr. Daniel Palazuelos, Dr. Paul Farmer, Dr. Joia Mukherjee, Dr. Fidencio Saldana, Dr. Robert
Giugliano, Dr. Susan Cheng, Dr. Gregory Piazza.
I also want to thank to the people working at the Harvard Global Equity Initiative
(HGEI). While working here, Dr. Felicia Knaul became one of my most influential mentors in global health. She motivates me to keep working to tackle inequalities around the world.
Carlos J. González Quesada
A Rebeca Alkon, la mujer más extraordinaria que conozco.
A mi esposo Ely por su amor, consejos e inspiración.
A mis padres, Jaime y Sibley por su amor y apoyo incondicional.
A mis hermanos Beto, Naomi, Batia y Abigail, mis suegros Moisés y Libe
y a Tatiana, Becky, Jessica, Tessy, Salo y David por su cariño.
Al Dr. Ricardo Asch por su amistad, orientación y enseñanzas.
Al Dr. Carlos Joaquín González por permitirme ser parte de este proyecto.
Gracias por tu amistad y confianza.
Al Dr. Carlos Navarro por sus enseñanzas y apoyo.
Guía EXARMED
Tamar Alkon
Cardiología
Sección 1
1.Generalidades de Cardiología.................................................................3
2.Angina estable.............................................................................................15
3.SICA I: infarto agudo miocárdico con elevación
del segmento ST (IAM CESST)............................................................18
4.SICA II: infarto agudo miocárdico sin elevación
del segmento ST (IAM SESST) y angina inestable........................23
5.Valvulopatías.................................................................................................27
6.Hipertensión arterial sistémica...............................................................34
7.Crisis hipertensivas....................................................................................41
8.Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión
arterial según el JNC-8...........................................................................46
9.Insuficiencia cardiaca congestiva..........................................................50
10.Endocarditis infecciosa.............................................................................57
11.Miocardiopatías y miocarditis.................................................................62
12.Pericarditis aguda.......................................................................................67
13.Taponamiento cardiaco.............................................................................69
14.Reanimación cardiopulmonar y soporte vital básico (BLS)...........71
15.Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS).................................75
16.Arritmias I: bradicardia y bloqueos auriculoventriculares..............81
17.Arritmias II: taquicardias de complejo QRS angosto
(supraventiculares)...................................................................................85
18.Arritmias III: taquicardias de complejo QRS ancho
(ventriculares)............................................................................................90
19.Síncope..........................................................................................................93
20.Enfermedad arterial periférica................................................................96
21.Enfermedades venosas.............................................................................99
22.Enfermedades de la aorta........................................................................107
23.ACC/AHA guía clínica de tratamiento
de hipercolesterolemia 2013.....................................................................110
24.Farmacología del sistema cardiovascular............................................114
25.Medicina preventiva y de diagnóstico oportuno
en Cardiología............................................................................................124
Revisión
Dr. Marco Antonio Peña Duque
Médico cardiólogo intervencionista
Jefe del servicio de Hemodinámica
Coordinación
Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School
3
1. Generalidades de Cardiología
Introducción
El sistema cardiovascular está formado por un bomba
central, el corazón, y un sistema de distribución que
irriga y drena a los tejidos (arterias y venas, respectivamente). El corazón está localizado en el tórax, específicamente en el mediastino anterior.
El corazón se encuentra formado por un “corazón derecho” (aurícula y ventrículo derechos) y un “corazón
izquierdo”. El corazón derecho se encarga de bombear
sangre por medio de las arterias pulmonares hacia la
red vascular del pulmón (circulación menor). El “corazón izquierdo” (aurícula y ventrículo izquierdos)
bombea sangre por medio de la aorta hacia todo el organismo humano (circulación mayor).
El drenaje venoso de todo el organismo (sangre
desoxigenada) se realiza a través de las venas cavas (superior e inferior) hacia el corazón derecho. El drenaje
pulmonar (sangre oxigenada) se realiza a través de las
venas pulmonares hacia el corazón izquierdo.
Anatomía cardiaca
El corazón está formado por dos serosas y una capa
muscular. La serosa que recubre la superficie interna
se denomina endocardio, mientras que la externa es
el pericardio (saco que contiene al corazón). La capa
muscular se encuentra entre ambas serosas y se denomina miocardio.
La forma del corazón puede ser comparada con la de
una pirámide (una base, un vértice y tres caras). La base
del corazón tiene localización posterosuperior derecha,
y corresponde a las superficies auriculares. El vértice
o ápex tiene localización anteroinferior izquierda y
está formado por el ventrículo izquierdo. La cara que
se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular izquierda (también
se le llama cara inferior o posteroinferior). La cara
que se apoya sobre la superficie torácica anterior corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular
derecha y al septum. Finalmente, la cara lateral izquierda está formada por la superficie ventricular izquierda.
El corazón está formado por cuatro cavidades (dos
aurículas y dos ventrículos) los cuales pueden precisarse exteriormente por la presencia de cisuras o surcos. La
limitación entre las aurículas y ventrículos visible exteriormente se llama surco auriculoventricular. La separación de los ventrículos visible exteriormente se realiza
por el surco interventricular anterior (en la cara anterior) y posterior (en la cara diafragmática). La unión
entre el surco auriculoventricular y el interventricular
posterior se denomina la cruz del corazón.
Aurícula derecha y válvula tricuspídea
Esta aurícula se localiza en la base del corazón (hacia
atrás y a la derecha). Esta cavidad es la encargada de
recibir el drenaje sanguíneo sistémico a través de las
venas cavas superior e inferior, y del mismo corazón
a través del seno venoso. Estos tres sistemas venosos
desembocan en una región posterior y lisa de la aurícula (porción sinusal); dicha región se encuentra limitada
en su pared libre por una saliente muscular denominada crista terminalis, que va del borde anterior al borde
derecho de la vena cava superior e inferior, respectivamente. La vena cava inferior está provista de una válvula semilunar incompleta (válvula de Eustaquio) que
impide parcialmente el reflujo de sangre.
La aurícula derecha es de pared muscular delgada,
debido a que su función contráctil es escasa. En la región anterosuperior se encuentra la orejuela derecha
(una evaginación triangular). La aurícula derecha se comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula
tricuspídea, y se separa de la aurícula izquierda por el
septum interauricular, cuya porción posteroinferior es
delgada y fibrosa (foramen ovale, que es un remanente
embriológico del ostium secundum), y el resto es en su
mayoría muscular.
La válvula tricuspídea representa la comunicación
entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Cada
valva está unida al ventrículo derecho por una cuerda
tendinosa que se inserta en los músculos papilares.
Existe una valva inferior, cerca del diafragma; una segunda valva medial, próxima al tabique interventricular, y una tercera válvula, de disposición anterior.
Ventrículo derecho
y válvula pulmonar
El ventrículo derecho recibe sangre proveniente de la aurícula a través de la válvula tricuspídea. Anatómicamente
se puede dividir en dos partes: a) un tracto de entrada,
situado por debajo de la válvula tricuspídea y b) un tracto de salida, que es un infundíbulo oblicuo hacia arriba
y a la izquierda que conduce hacia la arteria pulmonar.
Ambos tractos se hallan separados por una formación
muscular denominada cresta supraventricular. También
existe una segunda estructura muscular, denominada
banda moderadora, la cual conecta el septum interventricular con la pared libre del ventrículo derecho; esta formación lleva los estímulos eléctricos de la rama derecha
del haz de His hacia la red de Purkinje.
Este ventrículo se comunica con la arteria pulmonar por medio de la válvula pulmonar. Encima de cada
valva hay una especie de nicho o dilatación que se denomina seno de Valsalva, así como un pequeño nódulo
hacia la parte media de su borde libre. La inserción de la
arteria pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde
entre las fibras musculares del ventrículo; la dirección
que toma la arteria pulmonar es hacia arriba y luego
hacia la izquierda.
Aurícula izquierda y válvula mitral
Esta aurícula se encuentra en un íntimo contacto con la
aorta descendente, el esófago y la columna vertebral al
ser la cámara del corazón con la posición más posterior.
La aurícula izquierda es de menor tamaño que la derecha. Esta aurícula recibe la sangre proveniente del pulmón
a través de las venas pulmonares por su cara posterior, dos
de ellas cerca del tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Al igual que la aurícula derecha,
la izquierda presenta una evaginación u orejuela. A diferencia de su contraparte derecha, esta aurícula es lisa y
carece de crista terminalis. Se comunica con el ventrículo
izquierdo por medio de la válvula mitral.
La válvula mitral se dispone, al igual que la tricuspídea, unida a cuerdas tendinosas y músculos papilares;
una de las válvulas es anterior y estrechamente relacio-
La superficie
del corazón que
se proyecta sobre
el diafragma
corresponde
en su mayor parte
al ventrículo
izquierdo (también
se le llama cara inferior
o posteroinferior).
El tracto de salida
se encuentra en
ventrículo derecho.
Este tracto puede
estrecharse por
hipertrofia muscular
congénita (tetralogía
de Fallot) o adquirida
(comunicación
interventricular) y
constituir una variedad
de estenosis pulmonar
de tipo “infundibular”.
La banda moderadora
es una estructura
muscular del
ventrículo derecho
que conecta el septum
interventricular
con la pared libre del
ventrículo derecho
(contiene
a la rama derecha del
haz de His).
Anatomía
4
El nodo
auriculoventricular
es una estructura
diseñada para
enlentecer el
impulso eléctrico
proveniente del
nodo sinusal
y las aurículas,
permitiendo que
primero se realice la
contracción
de las aurículas
y posteriormente la
ventricular.
El sistema
de conducción
ventricular izquierdo
está formado por
tres partes: a) una
parte media, la cual
viaja por el septum
interventricular
en la porción
del ventrículo
izquierdo; b) una
división izquierda
anterosuperior, y
c) una división
izquierda
posterosuperior
(complejo QRS del
electrocardiograma).
El miocardio está
formado por tres
tipos de células:
1) las de tipo
muscular
(contracción);
las de tipo
“marcapasos”
(creación de
impulsos eléctricos),
y las de conducción
(transmisión del
impulso eléctrico).
Guía EXARMED
La despolarización
del miocito aumenta
las concentraciones
intracelulares
de calcio, lo cual
favorece la unión de
la actina
y la miosina.
nada con la aorta, por lo que se denomina valva aórtica
de la mitral, y la otra está situada lateralmente y hacia atrás. Cada músculo papilar, uno anteroizquierdo
y otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes
de cada valva.
Ventrículo izquierdo
y válvula aórtica
El ventrículo izquierdo recibe la sangre proveniente de
la aurícula izquierda a través de la válvula mitral y la
envía hacia la aorta, por medio de la válvula aórtica.
Este ventrículo tiene paredes mucho más gruesas que
el derecho. Anatómicamente el septum interventricular
se considera parte intrínseca del ventrículo izquierdo
en su totalidad; por su superficie izquierda el septum es
liso en sus dos tercios superiores; las paredes restantes
tienen trabéculas carnosas no entrelazadas. Por la forma de la cavidad ventricular izquierda (circular), sus
cámaras de entrada y salida no son definidas morfológicamente y no se puede identificar una división tan clara
como en el ventrículo derecho.
La válvula aórtica se encuentra formada por tres valvas, de manera similar a la pulmonar. La aorta al nacer se
dirige en forma oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha.
Sistema de conducción
El nodo sinusal se localiza en la porción superior de la aurícula derecha. Esta estructura se encuentra provista con la
habilidad de despolarizar espontáneamente entre sesenta
a noventa veces cada minuto en condiciones fisiológicas.
La electricidad producida por este nodo se transmite a
toda la aurícula derecha y posteriormente a la aurícula izquierda. Este impulso eléctrico se detiene cuando alcanza al
nodo auriculoventricular, el cual se localiza en la porción inferior de la aurícula derecha. La secuencia de la despolarización y la localización y el tamaño de las aurículas determinan
las características de las fuerzas eléctricas creadas por la onda
P del electrocardiograma.
El nodo auriculoventricular se localiza en la porción inferior de la aurícula derecha. Esta estructura está
diseñada para enlentecer el impulso eléctrico proveniente del nodo sinusal y las aurículas. El haz de His
nace de esta estructura y se encarga de conectarla con el
sistema de conducción de los ventrículos.
El sistema de conducción ventricular izquierdo está
formado por tres partes: a) una parte media, la cual viaja
por el septum interventricular en la porción del ventrículo
izquierdo; b) una división izquierda anterosuperior, y c)
una división izquierda posterosuperior. Estas subdivisiones se encargan de la despolarización de diferentes partes
del ventrículo. Estos tres sistemas de conducción explican los tres vectores eléctricos que se representan en el
electrocardiograma con un complejo QRS.
El sistema de conducción ventricular derecha no
es tan amplio como el del ventrículo izquierdo, pero
se distribuye en todo el ventrículo derecho. Las terminaciones de este sistema de conducción se denominan
fibras de Purkinje, las cuales conectan los sistemas de
conducción de ambos ventrículos con los miocitos que
producen las fuerzas eléctricas que se representan en el
electrocardiograma.
fisiología
Introducción
Como se describió anteriormente, el sistema cardiovascular está formado por el corazón y dos sistemas vasculares:
la circulación sistémica y la pulmonar. El corazón bombea
sangre a través de dos sistemas vasculares, uno de baja presión o circulación pulmonar, en el cual ocurre el intercambio gaseoso, y la circulación sistémica, la cual se encarga de
distribuir el aporte sanguíneo a los órganos individuales,
supliendo la demanda metabólica de los tejidos. A continuación se repasarán los conceptos básicos fisiológicos
cardiovasculares.
El corazón
El corazón está formado por cuatro cámaras, divididas
en un “corazón derecho” y un “corazón izquierdo”, cada
uno con una aurícula y un ventrículo. La aurícula actúa
como un reservorio para la sangre venosa, con una pequeña acción de bomba para apoyar el llenado de los
ventrículos. En contraste, los ventrículos son la “verdadera” bomba para expulsar la sangre hacia la circulación
pulmonar (ventrículo derecho) y sistémica (ventrículo
izquierdo). El ventrículo izquierdo es de forma cónica y
maneja presiones mucho mayores que el ventrículo derecho, por tal motivo su pared es mucho más gruesa y
muscular. El miocardio, el cual conforma estas estructuras, consiste en células musculares, las cuales se contraen
espontáneamente; células tipo “marcapasos”; y células de
conducción, las cuales tienen función especializada.
Existen cuatro válvulas que se encargan de dirigir
la sangre en un solo sentido, de aurículas a ventrículos
(válvulas tricuspídea y mitral), y hacia la circulación arterial (válvulas pulmonar y aórtica).
Electrofisiología del corazón
Introducción
La contracción miocárdica se produce por un cambio
en el voltaje a través de la membrana celular (despolarización), el cual conduce a un potencial de acción.
Aunque la contracción puede ocurrir de manera espontánea, ésta normalmente se realiza en respuesta a un
impulso eléctrico bien coordinado. Este impulso inicia
en el nodo sinoauricular, el cual es una colección de
células miocárdicas tipo “marcapasos” localizadas en la
unión entre la aurícula derecha y la vena cava superior. Estas células especializadas despolarizan espontáneamente y ocasionan una onda de contracción que
atraviesa a las aurículas. Posterior a la contracción auricular, el impulso sufre un retraso en el nodo auriculoventricular, localizado en la pared septal de la aurícula
derecha. Desde aquí, el impulso es conducido por las
fibras de His-Purkinje, las cuales permiten que la conducción sea nuevamente rápida a través de sus ramas
derecha e izquierda, causando casi una despolarización
simultánea de ambos ventrículos, aproximadamente
0.2 segundos después del inicio del primer impulso en
el nodo sinoauricular.
La despolarización de la membrana celular miocárdica origina un gran incremento en la concentración
de calcio dentro de la misma célula, lo cual origina la
contracción por medio de la unión del calcio a dos proteínas, la actina y la miosina.
Potencial de acción
Las células cardiacas se hallan polarizadas, es decir, exhiben una diferencia de potencial entre los compartimentos intracelular y extracelular, siendo en el primero
negativo respecto al segundo. Esta diferencia de potencial durante la diástole eléctrica se denomina potencial
de reposo transmembrana y su valor varía según el tipo
5
y esto ocurre durante las fases 1, 2 y 3. La fase 4 es el
potencial de reposo.
A continuación se describen las principales corrientes que ocurren durante el potencial de acción:
a) Corrientes de sodio: el canal de sodio es un canal
activado por cambios de voltaje y la corriente de
sodio es la principal responsable de la fase de despolarización (fase 0) del potencial de acción.
b) Corrientes de potasio: existen varias corrientes de
potasio en la célula miocárdica, de éstas hay dos
que ameritan comentarse. Existe una corriente de
potasio hacia el exterior de la célula que ocurre en
la fase de meseta, o fase 2, y la fase 3 del potencial
de acción de las fibras rápidas y que contribuye a
la repolarización en forma importante. La otra corriente de potasio es la que determina un ingreso
neto de este ion al interior de la célula, creando con
ello el potencial de reposo y la despolarización diastólica de la fase 4 del potencial de acción, que en
El potencial
de reposo
transmembrana se
mantiene estable
en las fibras no
automáticas;
en cambio en
aquellas dotadas
de automatismo
el potencial de
reposo no es
estable y se eleva
paulatinamente
hasta llegar
al umbral de
despolarización.
A
1
2
3
0
4
NA+
Ca2+
K+
Medio extracelular
4
NA+
NA+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
K+
K+
K+
K+
K+
K+
Medio intracelular
B
0
4
3
4
Figura 1.1.1. En A se muestra el potencial de acción de las células miocárdicas
contráctiles con sus respectivas fases (véase texto), mientras que en B se observa el
potencial de acción de las células miocárdicas especializadas (marcapasos).
de célula o tejido a que corresponde (−90 mV para las
fibras auriculares, ventriculares y del sistema His-Purkinje; −70 mV para fibras del nódulo sinusal y nodo auriculoventricular). El potencial de reposo transmembrana
se mantiene estable en las fibras no automáticas; en cambio en aquellas dotadas de automatismo el potencial de
reposo no es estable y se eleva paulatinamente hasta llegar
al umbral de despolarización. El potencial umbral es el valor del potencial transmembrana a partir del cual se genera
un potencial de acción. En las fibras no automáticas éste es
alcanzado por flujos electrotónicos propagados desde una
célula cercana despolarizada. En cambio, en las células automáticas (“marcapasos”) el potencial umbral puede alcanzarse por la despolarización diastólica espontánea de sus
fibras. De esta forma el potencial de acción corresponde
a las variaciones del potencial transmembrana durante
el proceso de despolarización-repolarización.
Este potencial de acción está compuesto por varias fases (Figura 1.1.1). La fase ascendente del potencial de acción se denomina fase 0 y corresponde a
la despolarización de la membrana. La repolarización
inicial se denomina fase 1, la cual se continúa con
una meseta, o fase 2. La fase 3 lleva el potencial transmembrana a los niveles de reposo. La fase 4 es el potencial diastólico o también llamado potencial de reposo
(en las células musculares este potencial de reposo es
“isoeléctrico”, es decir, plano; mientras que en las células automáticas, el potencial de reposo es ascendente).
Las variaciones de potencial que ocurren durante el
potencial de acción se deben al paso de iones en uno y
otro sentidos a través de la membrana celular. Las corrientes iónicas pueden ser despolarizantes o repolarizantes. En el primer caso habrá un flujo neto de cargas
positivas al interior de las células; en el segundo habrá
una salida de cargas positivas al medio extracelular. La
membrana de la célula cardiaca en un estado de reposo
es altamente permeable al sodio; sin embargo, también
en este estado se encuentra activa una bomba de sodiopotasio que utiliza ATP, la cual expulsa átomos de sodio
del interior de la célula e introduce potasio a ésta. El
resultado neto de esta bomba es una alta concentración
de potasio en el interior celular y una baja de sodio,
mientras que en el exterior celular ocurre lo opuesto.
De la misma manera, durante un estado de reposo celular, la cantidad de calcio extracelular es mucho mayor
que la que existe en el interior de la célula.
En un estado de reposo, el interior de las células
cardiacas miocárdicas (con excepción de las de tipo
“marcapasos” del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular) es de aproximadamente −80 a −90 mV, con
respecto al medio extracelular. Este potencial de reposo
transmembrana es determinado en su mayoría por la
diferencia de concentraciones de potasio entre los dos
lados de la membrana celular. Este estado de reposo termina cuando se desplazan iones a través de la membrana celular originando una despolarización transitoria,
la cual es el potencial de acción. Esta serie de eventos
ocurre de manera distinta dependiendo del tipo de célula cardiaca de que se trate:
• Células del haz de His y de Purkinje: estas células
tienen un potencial de acción de cinco fases. En primer lugar ocurre una fase de despolarización rápida,
o fase 0, la cual se crea por la entrada de sodio a
las células miocárdicas, seguida de una segunda corriente lenta de entrada de calcio. Posteriormente la
célula comienza a repolarizarse, es decir, a volver a su
estado de negatividad eléctrica en el interior celular,
6
conjunto con el flujo de sodio pasivo al interior de
la célula, que ocurre en la diástole eléctrica, van a
determinar el grado de automaticidad.
c) Canales de sodio-calcio: una vez que se llega al
potencial umbral por el ingreso neto de cargas
positivas determinadas por los iones de Na+ y K+
en la diástole eléctrica, el ingreso de sodio y calcio
comanda la fase 0 de despolarización de las fibras
lentas a diferencia de la entrada de sodio que ocurre
en las fibras rápidas.
Periodos refractarios de las fibras cardiacas
Durante gran parte del potencial de acción la fibra no es
excitable. A esto se le denomina fase de refractariedad.
• El periodo refractario absoluto de la fibra corresponde a un estado de inexcitabilidad total. Este estado existe durante las fases 0, 1, 2 y en parte de la
fase 3, en las fibras rápidas.
• Periodo refractario efectivo: a partir de un valor de
potencial de membrana de −55 mv la fibra recupera
parcialmente su excitabilidad, lo que se demuestra
al estimular la fibra con corrientes supraumbrales.
Las respuestas generadas no son propagadas.
• El periodo refractario relativo es aquel en el cual las
fibras sólo son excitables con corrientes supraumbrales, pero generan respuestas propagadas.
• El periodo refractario total termina con el retorno de la
excitabilidad completa después de la fase supernormal.
Ciclo cardiaco
La relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en
el ciclo cardiaco se ejemplifica en la Figura 1.1.2. Se
puede observar que existe un ciclo similar en ambos
lados del corazón, pero las presiones en el ventrículo
derecho y en la arteria pulmonar son menores que las
observadas en el ventrículo izquierdo y la aorta. La sístole se refiere a la contracción cardiaca, mientras que la
Sístole
120
Diástole
Aorta
Presión ventricular
izquierda
(mm Hg)
Ventrículo izquierdo
Aurícula izquierda
0
Volumen
ventricular
izquierdo
(mL)
Presión ventricular
derecha
(mm Hg)
120
0
Arteria pulmonar
20
Ventrículo derecho
0
1o
2o 3o
4o
Ruidos cardiacos
R
P
Guía EXARMED
Electrocardiograma
T
Q
Tiempo (s)
0
P
S
0.2
0.4
0.6
Figura 1.1.2. Relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en el ciclo cardiaco.
0.8
diástole se refiere a la relajación. Tanto la contracción
como la relajación pueden ser isométricas, cuando ocurren cambios en la presión intraventricular sin cambios
en la longitud de la fibra muscular.
El ciclo inicia cuando ocurre una despolarización en el
nodo sinoauricular, lo cual lleva a una contracción auricular. Hasta este momento el flujo sanguíneo que va hacia los
ventrículos ha sido transportado de manera pasiva, pero la
contracción auricular incrementa este llenado en una forma
activa en 20 a 30%. La sístole ventricular origina el cierre
de las válvulas auriculoventriculares (primer ruido), y dicha
contracción es isométrica hasta que las presiones intraventriculares son suficientes para abrir las válvulas pulmonares
y aórticas, cuando la fase de eyección comienza.
El volumen de sangre expulsado se conoce como
volumen latido. Al final de esta primera fase inicia la
relajación ventricular, y las válvulas aórtica y pulmonar
se cierran (segundo ruido). Después de la contracción
isométrica las presiones ventriculares disminuyen hasta ser menores que las de las aurículas. Esto lleva a la
abertura de las válvulas auriculoventriculares y al inicio
del llenado ventricular diastólico. El ciclo completo se
repite una vez que otro impulso es enviado desde el
nodo sinoauricular.
En el electrocardiograma, que mide los cambios en
el potencial/voltaje causado por corrientes eléctricas generadas por el miocardio, la onda P refleja la despolarización auricular, el complejo QRS la despolarización,
y la onda T ejemplifica a la repolarización ventricular.
Circulación coronaria
El flujo sanguíneo miocárdico es proporcionado por
las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales se
distribuyen sobre la superficie del corazón, generando
ramas hacia el endocardio. El drenaje venoso se realiza
a través del seno coronario venoso hacia la aurícula derecha, pero una proporción pequeña de sangre se dirige directamente en el ventrículo a través de las venas de Tebesio hacia la circulación sistémica (sangre no oxigenada).
El consumo miocárdico de oxígeno es mayor que
el del músculo esquelético (65% del oxígeno arterial es
extraído, en comparación con 25% de las células musculares esqueléticas). Por lo tanto un incremento en la
demanda metabólica miocárdica debe ser correspondido por un incremento en el flujo coronario. Esta es una
respuesta local, mediada por cambios en el tono arterial
coronario, con una pequeña intervención del sistema
nervioso autonómico.
Es importante establecer que el flujo coronario ocurre
en su mayoría durante la diástole, debido a que durante la
sístole los vasos sanguíneos dentro del miocardio se comprimen. El incremento en la frecuencia cardiaca, el cual
reduce el tiempo de llenado diastólico, puede reducir el
flujo coronario y originar isquemia en ciertos pacientes
con estenosis coronarias. En la insuficiencia cardiaca el
ventrículo es incapaz de expulsar su contenido adecuadamente por lo que el volumen intraventricular y su
presión son mayores que lo normal. Durante la diástole
esta presión es transmitida hacia la pared ventricular,
lo cual reduce el flujo coronario, especialmente en los
vasos endocárdicos.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen latido.
Gasto cardiaco = (frecuencia cardiaca) (volumen latido)
7
Actividad
máxima
Normal durante
el ejercicio
A
Normal durante
el reposo
B
Estado
contráctil
Volumen
latido
Caminata
Insufic.
cardiaca
C
Reposo
Choque
cardiogénico
D
Volumen ventricular al final de la diástole
Figura 1.1.3. Gráfica que ejemplifica a la ley de Starling. Las curvas A y B ilustran
la elevación en el gasto cardiaco con el incremento en el volumen al final de la
diástole (precarga) en un corazón normal. Es importante tomar en cuenta que con
un aumento en la contractilidad se incrementa también el gasto cardiaco para el
mismo volumen al final de la diástole. En el corazón con enfermedad (C y D) el gasto
cardiaco se ve reducido, y disminuye aún más si el volumen ventricular al final de la
diástole aumenta a niveles muy elevados (insuficiencia cardiaca).
nerviosas, lo cual aumenta la contractilidad. Un efecto similar puede ser observado al administrar fármacos
de tipo simpaticomiméticos, digoxina y calcio. La contractilidad se ve reducida por factores como la acidosis,
isquemia miocárdica, y el uso de agentes betabloqueadores adrenérgicos y antiarrítmicos.
La circulación sistémica
Los vasos sanguíneos sistémicos se dividen en arterias,
arteriolas, capilares y venas. Las arterias proporcionan
sangre a los órganos a altas presiones, mientras que las arteriolas son vasos más pequeños con paredes musculares
que permiten el control directo del flujo a través de cada
lecho capilar. Los capilares consisten en una simple capa
de células endoteliales, que permite el intercambio de nutrientes entre la sangre y los tejidos. Las venas regresan la
sangre desde los lechos capilares hasta el corazón, y contienen alrededor de 70% del volumen circulante, en contraste con 15% del sistema arterial. Las venas actúan como
un reservorio, y el tono venoso es importante en la manutención del retorno venoso hacia el corazón; por ejemplo,
en casos de hemorragia severa, la estimulación simpática
origina venoconstricción, y esto desplaza volumen venoso
hacia la circulación arterial.
Flujo sanguíneo
La relación entre el flujo y la presión se encuentra ejemplificada por la fórmula de Hagen-Poisseuille, la cual establece que la velocidad de flujo en un tubo es proporcional a
la siguiente fórmula:
Velocidad de flujo = (presión)(radio)
(longitud)(viscosidad)
Para un hombre de 70 kg y con valores normales de
frecuencia cardiaca (70 latidos/min) y volumen latido
(70 mL), tendría un gasto cardiaco de 5 L/min.
El índice cardiaco es el gasto cardiaco por metro
cuadrado de superficie corporal (los valores normales
son entre 2.5 y 4 L/min/m2).
La frecuencia cardiaca está determinada por la velocidad de las despolarizaciones espontáneas del nodo
sinoauricular, pero ésta puede ser modificada por el sistema nervioso autónomo. El nervio vago actúa sobre los
receptores muscarínicos para disminuir la frecuencia
cardiaca, mientras que las fibras simpáticas estimulan
a los receptores beta adrenérgicos para incrementar a la
frecuencia cardiaca.
El volumen latido es determinado por tres factores:
a) la precarga, b) la poscarga y c) la contractilidad. a) La
precarga es el volumen ventricular al final de la diástole.
Un aumento en la precarga conduce a un incremento en
el volumen latido. La precarga es principalmente dependiente del retorno venoso. El retorno venoso, a su vez,
se ve influenciado por cambios en la posición, la presión
intratorácica, el volumen sanguíneo y el balance de la
constricción y dilatación (tono) del sistema venoso. La
relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen latido se conoce como ley de Starling del
corazón, la cual establece que la energía de contracción
del músculo es directamente proporcional a la longitud
inicial de la fibra muscular. Esta relación se encuentra
graficada en la Figura 1.1.3. Conforme el volumen al final de la diástole se incrementa, las fibras miocárdicas
se estiran con una longitud aún mayor y, según la ley
de Starling, la energía de contracción y el volumen latido también aumentarán hasta un punto de “sobreestiramiento” en donde el volumen latido disminuirá (como
sucede en el miocardio insuficiente). Todo esto hará que
el gasto cardiaco también aumente o disminuya en paralelo al volumen latido, siempre y cuando no exista un
cambio en la frecuencia cardiaca. Las curvas de la Figura
1.1.3 muestran la eficacia del corazón en diferentes estados de contractilidad, desde el corazón normal hasta el
choque cardiogénico; esto último es una condición en la
que el corazón está tan dañado por algún estado patológico que el gasto cardiaco es incapaz de mantener las
demandas del resto del organismo. En las curvas también
se muestran diferentes grados de aumento en la actividad
física, los cuales requieren un aumento correspondiente
del gasto cardiaco.
b) La poscarga es la resistencia a la expulsión ventricular. Esto es originado por la resistencia vascular
sistémica, la cual es determinada por el diámetro de las
arteriolas y los esfínteres precapilares; mientras menor
sea el diámetro de los vasos arteriolares, mayor será la
resistencia vascular. El nivel de la resistencia sistémica
vascular es controlado por el sistema simpático, el cual
se encarga de controlar el tono de la pared muscular de
las arteriolas, y por lo tanto su diámetro. La resistencia
se mide en dinas × segundo/cm-5. En la Figura 1.1.4 se
muestra una serie de curvas de Starling con diferente
grado de poscarga, demostrando una caída en el volumen latido conforme ésta se incrementa.
c) La contractilidad describe la habilidad del miocardio para contraerse en ausencia de cualquier cambio
en la precarga o poscarga. En otras palabras, es el “poder” del músculo cardiaco. La influencia más importante sobre la contractilidad es el sistema nervioso simpático. Los receptores beta adrenérgicos son estimulados
por la liberación de noradrenalina de las terminaciones
8
Aumento
de la
poscarga
Volumen
latido
Volumen ventricular al final de la diástole
Figura 1.1.4. Se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de
poscarga, demostrando una caída en el volumen latido conforme ésta se incrementa.
ceptores, y una consecuente reducción de las descargas
hacia los centros vasomotores nerviosos. De una manera
opuesta, los aumentos en la presión arterial estimularán
a los barorreceptores, lo cual conduce a un incremento en el tono parasimpático hacia el corazón a través de
las ramas del nervio vago, originando una disminución
de la función cardiaca; en este caso también existirá una
disminución del tono simpático hacia la vasculatura periférica, lo que originará una vasodilatación.
La aplicación clínica de lo contenido en el párrafo anterior es la maniobra de Valsalva, la cual es una prueba que
utiliza las vías nerviosas de los barorreceptores. Se solicita al
paciente que trate de respirar de manera forzada contra una
glotis cerrada (pujar), lo cual aumentará la presión intratorácica. Esto origina una disminución en el retorno venoso,
el gasto cardiaco y la presión sanguínea, lo cual reduce la
estimulación sobre los barorreceptores y la estimulación de
éstos sobre los centros vasomotores. Esto origina una vasoconstricción periférica, y un incremento en la frecuencia
cardiaca, lo cual es una respuesta normal, ya que de esta
forma se trata de mantener a la presión sistólica, aunque la
presión de pulso se reduce por vasoconstricción.
Semiología
Pulso
En vasos en los que el flujo es pulsátil más que
continuo, y la viscosidad varía conforme la velocidad
de flujo, la fórmula no es estrictamente aplicable pero
refleja un punto importante: cambios pequeños en el
radio resultarán en grandes cambios en la velocidad de
flujo. Tanto en arteriolas como en capilares los cambios
en la velocidad de flujo se deben a cambios en su tono,
y por lo tanto en su radio.
Control de la presión arterial
La presión arterial sistémica se controla estrictamente
para mantener una adecuada perfusión tisular. La presión arterial media toma en cuenta el flujo sanguíneo
pulsátil en las arterias, y es la mejor medida de presión
de perfusión a un órgano. La presión de perfusión se
define según la siguiente fórmula:
Presión arterial media =
presión arterial diastólica + (
presión de pulso )
3
Se debe recordar que la presión de pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica.
También se debe tomar en cuenta que la presión
arterial media es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica:
Guía EXARMED
Presión arterial media =
(gasto cardiaco)(resistencia vascular sistémica)
Si el gasto cardiaco disminuye, por ejemplo, debido a
una disminución del retorno venoso por hipovolemia, la
presión arterial media también se verá reducida a menos
que exista una elevación compensatoria en la resistencia
vascular periférica por vasoconstricción de las arteriolas.
Esta respuesta es mediada por barorreceptores, los cuales
son sensores de presión especializados localizados en el
seno carotídeo y en el arco aórtico, y se conectan con
el centro vasomotor. Una caída en la presión arterial origina una reducción en la estimulación de estos barorre-
Pulsos arteriales
Durante la exploración de los pulsos se evaluará su frecuencia, regularidad, volumen y características. En algunas ocasiones ciertos tipos de pulsos son específicos
de algunas condiciones cardiovasculares.
a) Pulso irregularmente irregular. Se observa en la fibrilación auricular y la taquicardia auricular de focos múltiples.
b) Pulso de ascenso abrupto y rápido colapso. Se encuentra en la insuficiencia aórtica.
c) Pulso bisferiens. Es un pulso de doble impulso que
se halla en pacientes con estenosis aórtica en combinación con la insuficiencia aórtica.
d) Pulsus parvus et tardus. La traducción significa pulso
débil y retrasado, el cual es característico de la estenosis aórtica.
e) Pulsus alternans. Es la presencia de un pulso de
fuerte intensidad, seguido de uno débil. Este pulso
se encuentra en pacientes con disfunción severa del
ventrículo izquierdo.
f) Pulsus paradoxus. Es la presencia de un pulso que
disminuye considerablemente su intensidad durante la inspiración. Ocurre en el taponamiento
cardiaco, constricción pericárdica y obstrucción
grave de las vías aéreas
Pulso venoso yugular
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado
según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo
y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas,
llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración,
se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia
cardiaca que compromete al ventrículo derecho están
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad;
las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen.
9
Inspección
Se observa la pared del tórax para detectar cicatrices y
tumoraciones, y el latido de la punta (contracción visible
del ventrículo izquierdo durante la sístole). Es necesario
inspeccionar para localizar cicatrices (p. ej., de cirugía de
revascularización cardiaca o la implantación de una caja
de marcapasos).
El latido de la punta se observa como un movimiento
de aleteo de un área pequeña torácica entre dos costillas.
Este movimiento se origina por el “empuje” del ápex ven-
Onda “c”: cierre
de la válvula tricuspídea (sístole)
Onda “a”:
contracción
auricular derecha
Onda “v”: contracción
ventricular derecha
(“abombamiento”
tricuspídeo)
Descenso “x”:
relajación auricular
derecha
Descenso “y”:
abertura de la
válvula tricuspídea
(diástole)
Figura 1.1.5. Pulso venoso yugular.
tricular izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca (también llamado punto de máximo impulso). Su posición normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1
cm internamente de la línea medioclavicular. Se desplaza
lateralmente en caso de crecimiento ventricular derecho,
e inferolateralmente en caso de crecimiento ventricular
izquierdo. En casos de hipertrofia ventricular derecha se
observará un levantamiento paraesternal izquierdo.
PAlpación cardiaca
La palpación se realiza para evaluar 1) el latido de la
punta, 2) frémitos (socios palpables), 3) otros impulsos
y 4) dolor a la palpación.
Se iniciará por contar el número de espacios intercostales hasta que sea palpable el choque de la punta.
La posición del latido de la punta se define como el
punto más externo e inferior, en el cual los dedos que
palpan se elevan con cada sístole. Un latido de la punta desplazado de forma lateral y/o hacia abajo indica
cardiomegalia. En otras ocasiones este desplazamiento
puede ser secundario a una deformación de la pared
torácica o una alteración del pulmón o la pleura.
Alteraciones en el latido de la punta
a) Latido de la punta de doble impulso. Se palpan dos
impulsos distintos con cada sístole, y es característico de la cardiomiopatía hipertrófica.
b) Latido de la punta hiperdinámico (por carga de presión). Es un impulso fuerte y sostenido que ocurre
con la estenosis aórtica o la hipertensión.
c) Latido de la punta hipercinético (por carga de volumen
diastólico). Es un impulso coordinado que se siente sobre un área más grande de lo normal en el precordio,
y suele ser resultado de la dilatación del ventrículo izquierdo, como sucede en la insuficiencia aórtica.
d) Latido de la punta discinético. Es un latido incoordinado y grande, por lo general secundario a un
infarto miocárdico.
Para observar el pulso venoso conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano
horizontal (totalmente acostado se ven más ingurgitadas, y
sentado o de pie se notan menos). En la vena se distinguen
unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardiaco.
Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas
ondas sean difíciles de notar o sencillamente no se vean.
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la
“a” y la “v”.
La primera, la onda “a”, ocurre justo antes de la
sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de
la vena después de la onda “a” es el descenso “x” y se
debe a la relajación de la aurícula.
La onda “v” ocurre durante la sístole, cuando la
válvula tricúspide está cerrada mientras el ventrículo derecho se contrae. En ese momento la aurícula
derecha se está llenando pasivamente con la sangre
que viene desde las venas cavas superior e inferior.
El colapso que se observa después de la onda “v” se
denomina descenso “y”, que corresponde al momento
que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la
aurícula al ventrículo (Figura 1.1.5).
Con registros muy finos se describe una pequeña
muesca ubicada en el descenso de la onda “a”, que se
ha llamado la onda “c”, atribuida al cierre de la válvula
tricuspídea al comenzar la sístole, pero no es posible
de ver a simple vista.
De acuerdo con lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
• la onda “a”, que ocurre antes de la sístole (dato
mnemotécnico: contracción auricular).
• y la onda “v”, que ocurre durante la sístole (dato
mnemotécnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o
durante la sístole, conviene estar palpando un pulso arterial,
como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda “a”
antecede al pulso arterial y la “v” coincide con él. El descenso
“x” sigue a la onda “a” y el descenso “y”, a la onda “v”.
En condiciones patológicas estas ondas presentan
alteraciones, que pueden ser:
1. Onda “a” grande en cuadros de hipertensión pulmonar, o estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide, por la resistencia que encuentra la aurícula
derecha para vaciarse al ventrículo.
2. Onda “v” gigante en caso de una insuficiencia tricuspídea, debido al reflujo de sangre que ocurre
durante la sístole.
3. Ausencia de onda “a” en caso de existir una fibrilación auricular.
4. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es
la pericarditis constrictiva en que el descenso de la
onda “y” es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del ventrículo.
10
e) Latido de punta de golpe ligero. Corresponde a un
levantamiento en la región correspondiente al foco
mitral (quinto espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular ipsolateral).
Es posible la palpación de flujos turbulentos (frémito), los mismos que originan los soplos en la auscultación. Los frémitos apicales se detectan con facilidad en el paciente en decúbito lateral izquierdo. La
presencia de un frémito indica la existencia de una
anormalidad importante del corazón.
Con el paciente en posición supina se palpa toda el
área precordial con la palma de la mano. Debe descartarse la existencia de dolor precordial a la palpación con
la punta de los dedos (p. ej., en osteocondritis o neuralgias). Se buscarán intencionadamente movimientos
pulsátiles (p. ej., el choque de la punta [vide infra]), vibraciones valvulares palpables, frémitos, ritmo de galope
diastólico, roces pericárdicos palpables.
Auscultación cardiaca
Introducción
Los sonidos cardiacos son el resultado de movimientos valvulares y flujos sanguíneos. Los focos o área cardiaca de auscultación se describen a continuación (Figura 1.1.6):
a) Foco aórtico: se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho, anexo al borde esternal.
b) Foco pulmonar: se ubica en el segundo espacio intercostal izquierdo, anexo al borde esternal.
c) Foco tricuspídeo: está al nivel de la quinta articulación
condrocostal izquierda.
d) Foco mitral: se encuentra en la intersección del quinto
espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular
ipsilateral.
e) Área esternoclavicular: está por encima del esternón y su
unión con ambas clavículas. En esta área se puede explo-
Área esternoclavicular
Área aórtica
Área pulmonar
Segundo foco aórtico
1
2
3
Área
ventricular
derecha
4
5
Área
tricuspídea
6
7
Guía EXARMED
8
Línea
mediosternal
Línea medioclavicular
Figura 1.1.6. Focos de auscultación cardiaca.
Área
mitral o apical
Área
epigástrica
rar el arco aórtico y la arteria pulmonar, los cuales se encuentran inmediatamente inferiores, en el primer espacio
intercostal izquierdo.
f) Área ventricular derecha: se halla desde el tercer espacio
intercostal hasta el extremo distal del esternón, sobre el
lado derecho del tórax, en la región donde el ventrículo
derecho se encuentra adosado a la caja torácica.
g) Segundo foco aórtico (Erb): se ubica en el área ventricular derecha, a nivel del tercer espacio intercostal
izquierdo. Representa a las válvulas aórtica y pulmonar y es de gran utilidad al examinar pacientes con
insuficiencia aórtica.
h) Otras áreas: existe el área del mesocardio y la epigástrica.
Ruidos cardiacos
En cada ciclo cardiaco normal se pueden escuchar dos
ruidos correspondientes a los cierres valvulares (las aberturas valvulares normales deben ser silenciosas). Entre el
primer y el segundo ruidos existe una breve pausa (primer silencio o pequeño silencio), y entre el segundo y el
primer ruidos del siguiente ciclo se escucha una pausa
de mayor duración (segundo silencio o gran silencio). La
cronología de los ruidos cardiacos respecto al electrocardiograma puede observarse en la Figura 1.1.7.
Primer ruido (R1)
Este ruido es el resultado del cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricuspídea) y marca
el inicio de la sístole ventricular. El primer ruido cardiaco
es de tono bajo y de mayor duración que el segundo ruido
(se percibe como un dom). Su mayor intensidad es en la
punta cardiaca y puede auscultarse casi simultáneamente
con la palpación del choque del pulso carotídeo. El pequeño silencio es un espacio de índole sistólica; por lo que
todo ruido sobreañadido en esa pausa será sistólico.
Segundo ruido (R2)
Este ruido es producido por el cierre simultáneo de las
válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al inicio de la
diástole ventricular. Es de tono más alto y más corto que
el primer ruido (se percibe como un lop). Su mayor intensidad es en los focos de la base. En adultos normales
es posible percibir un desdoblamiento (percepción por
separado del componente aórtico y del pulmonar) al final de la inspiración. La pausa entre este ruido y el R1 del
siguiente latido representa un espacio diastólico, y todos
los sonidos sobreañadidos por ende serán diastólicos.
Tercer ruido cardiaco (R3)
Se produce inmediatamente después del segundo ruido. Se origina por las vibraciones de la pared ventricular
al ser impactadas por la corriente de sangre que entra durante el llenado ventricular rápido. Puede escucharse con
mayor facilidad mediante la campana del estetoscopio.
En niños y jóvenes se ausculta frecuentemente a nivel de la punta y desaparece por lo general después de
los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más
tardías se considera patológico, lo cual indica la existencia de una insuficiencia ventricular, sobrecarga de
volumen, o estados de alto gasto cardiaco (p. ej., fiebre
o anemia); de esta forma se podrá auscultar un ritmo de
tres tiempo (ritmo de galope)
Cuarto ruido cardiaco (R4)
El cuarto ruido cardiaco representa la contracción auricular durante la diástole tardía. De manera similar al
R3, el R4 es un sonido de baja frecuencia que se aus-
11
culta más fácilmente en el ápex con la campana del
estetoscopio. La presencia de este ruido nunca se considera normal, y se asocia con condiciones en las que
los ventrículos presentan disminución de su distensibilidad (p. ej., infarto miocárdico o hipertrofia ventricular
izquierda).
Desdoblamiento del primer ruido cardiaco
Normalmente se cierra primero la válvula mitral y después
la tricuspídea debido a que el ventrículo izquierdo se activa antes. El tiempo entre ambos eventos es tan pequeño
(0.1 a 0.2 s) que a la auscultación el primer ruido se percibe como único. Las condiciones más frecuentes en que se
desdobla el primer ruido son: a) bloqueo completo de la
rama derecha del haz de His, b) enfermedad de Ebstein y
c) chasquido protosistólico aórtico o pulmonar.
Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco
El segundo ruido cardiaco está compuesto por un componente aórtico (A2) y uno pulmonar (P2). De manera
normal, en primer lugar sucede el cierre de la válvula
aórtica, y por lo tanto el A2, y en segundo lugar el cierre
de la válvula pulmonar, y por lo tanto el P2. Normalmente ambos componentes son identificados como uno
solo. Esta diferencia cronológica es aún mayor durante
la inspiración debido a un incremento en la capacitancia del lecho vascular pulmonar. Un aumento en este
desdoblamiento, pero que mantiene sus variaciones
mediante la respiración, puede suceder en pacientes
con bloqueo de rama derecha, insuficiencia ventricular
derecha grave, o hipertensión pulmonar intensa debido
al retraso en el vaciamiento del ventrículo derecho. En
otros pacientes el desdoblamiento será de características fijas, es decir, no variará durante la respiración (desdoblamiento fijo del R2), y es característico de la comunicación interauricular. Existe una tercera variante de
desdoblamiento, que es el desdoblamiento paradójico
del R2, el cual se origina por un componente aórtico tan
retrasado que sucede después del cierre de las válvulas
pulmonares, y es disminuido durante la inspiración. El
desdoblamiento paradójico es frecuente en pacientes
con bloqueo de rama izquierda, persistencia del conducto arterioso y estenosis aórtica grave, representando
R
R
T
P
Electrocardiograma
u
Q
T
S
Q
S
QT
P
PR
A2
QRS
P2
ST
R1
R3
u
T
R4
A2
P2
R3
Cronología
de los ruidos cardiacos
Figura 1.1.7. Relación de las ondas del electrocardiograma con la cronología de
los ruidos cardiacos. (R: ruido.)
un retraso en el vaciamiento del ventrículo izquierdo
(como en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis
aórtica) o un cierre prematuro de la válvula pulmonar
(como en la persistencia del conducto arterioso).
Anormalidades de los ruidos cardiacos
En el Cuadro 1.1.1 se encuentran las anormalidades
más frecuentes en los ruidos cardiacos así como su significado clínico.
Otros ruidos cardiacos
En algunas ocasiones se puede distinguir un chasquido de abertura mitral, el cual se describe como un
ruido de alta tonalidad que ocurre en la estenosis mitral a
una distancia variable después del R2. Este ruido es originado por la abertura súbita de la válvula mitral y va
seguido del soplo diastólico de estenosis mitral. Se es-
Cuadro 1.1.1. Anormalidades en los ruidos cardiacos y su asociación clinicopatológica
Ruido cardiaco
Condición patológica asociada
Primer ruido aumentado en intensidad
Estenosis mitral
Variabilidad en la intensidad del primer ruido
Fibrilación auricular, disociación auriculoventricular
Segundo ruido cardiaco aumentado en intensidad
Hipertensión
Desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco
Comunicación interauricular
Desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardiaco
Bloqueo de rama izquierda, estenosis aórtica grave,
persistencia del conducto arterioso
Bloqueo de rama derecha
Presencia de tercer ruido cardiaco
Disfunción ventricular, sobrecarga de volumen,
estados de alto gasto cardiaco (p. ej., anemia o fiebre)
Chasquido temprano de eyección sistólica
Válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar
Chasquido mesosistólico
Prolapso de la válvula mitral
Chasquido de abertura mitral
Estenosis mitral
Frote pericárdico
Pericarditis constrictiva
Desdoblamiento amplio del segundo ruido cardiaco con variaciones respiratorias
12
cucha mejor colocando el diafragma del estetoscopio en
la parte inferior del borde izquierdo del esternón. El uso
del término chasquido de abertura implica el diagnóstico de estenosis mitral.
El chasquido de eyección sistólica es un ruido sistólico temprano de alta tonalidad que se encuentra en el área
aórtica o pulmonar y puede ocurrir en casos de estenosis
S2
S1
Soplo sistólico con cúspide temprana
(p. ej., en esclerosis aórtica)
S2
S1
Soplo sistólico con cúspide tardía
(p. ej., en estenosis aórtica, estenosis pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica)
S2
S1
Soplo holosistólico (p. ej., en la insuficiencia
mitral, insuficiencia tricuspídea, comunicación
interventricular)
S2
S1
Soplo mesosistólico
(p. ej., en el prolapso de la válvula mitral)
S1
S2
Soplo diastólico decrescendo
(p. ej., en insuficiencia aórtica, insuficiencia
pulmonar)
S1
S2
Chasquido
Guía EXARMED
S1
Soplo diastólico con acentuación
presistólica y chasquido de abertura
(p. ej., en estenosis mitral)
S2
Soplo continuo, o en “máquina”
(p. ej., en persistencia
del conducto arterioso, en fístulas
arteriovenosas)
Figura 1.1.8. Representación gráfica de los principales soplos patológicos
cardiacos.
aórtica o pulmonar congénita en la que la válvula permanece movible; va acompañado del soplo sistólico de
expulsión de la estenosis aórtica o pulmonar.
El chasquido mesosistólico es un ruido de alta tonalidad de localización sistólica y de mayor intensidad
en el foco mitral. Es un hallazgo común. Puede ir seguido de un soplo sistólico. El chasquido puede presentarse por el prolapso de una o ambas hojuelas de la
válvula mitral redundantes durante la sístole.
Soplos cardiacos
Los soplos son ruidos que aparecen en relación con el
ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad.
Evidencian enfermedad valvular cardiaca, aunque en
algunas ocasiones pueden ser fisiológicos. Se producen
por la turbulencia de flujo (la aparición y el grado de
turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad
de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo
que surja en la corriente sanguínea).
La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho características:
a) Intensidad. Se puede utilizar la escala de 6 grados: 1) muy débil, apenas audible; 2) débil, audible sólo en silencio; 3) moderado, claramente
audible; 4) intenso; 5) muy intenso, se asocia con
frémito y puede oírse con el estetoscopio parcialmente alejado del pecho; 6) de intensidad máxima, se oye aun sin el estetoscopio. La intensidad
también incluye la forma en que un soplo varía
en el tiempo: a) in crescendo o creciente, b) decrescendo, c) in crescendo-decrescendo o romboidal
o en diamante.
b) Tono. Pueden ser de tono alto o agudo, o de tono
grave y bajo.
c) Timbre. Se describen como suaves o aspirativos,
soplantes, rasposos o ásperos, en maquinaria, a
chorro de vapor, música, etcétera.
d) Momento. De acuerdo a si el soplo ocurre en sístole
y/o diástole.
e) Duración. Se clasifican según la duración en a)
holodiastólico (todo el espacio del gran silencio
entre R1 y R2; b) protosistólico y protodiastólico (ocurren de manera temprana durante la
sístole y la diástole, respectivamente); c) mesosistólico o de eyección (comienza después del
R1, con pico en mesosístole y termina antes de
oírse el R2; d) mesodiastólico (ocurre en medio
de la diástole); e) telesistólico (se oye parte del
pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el segundo ruido, tardío
en la sístole); f) Telediastólico o presistólico
(ocurre en la diástole, inmediatamente antes del
R1 del siguiente ciclo).
f) Foco en donde se oye más intensamente.
g) Irradiaciones. Éstas son correspondientes a la dirección del flujo de la sangre.
h) Modificaciones. Las modificaciones son respecto
a la respiración, ejercicio, tratamiento, etcétera.
Es importante mencionar que los eventos aórticos son mejor identificados con el paciente inclinado
hacia delante y al final de la espiración; los eventos
mitrales se escuchan mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo durante la espiración; los eventos
del corazón derecho (a excepción del chasquido de
eyección pulmonar) son más intensos durante la inspiración; los eventos del corazón izquierdo son más
intensos durante la espiración. En la Figura 1.1.8 se
13
Foco aórtico:
Estenosis aórtica
Foco pulmonar:
a)CIA
b) Estenosis pulmonar aislada
c) CIA + estenosis pulmonar
d) Tetralogía de Fallot
e) Desembocadura anómala de venas pulmonares
f) Variedades de atresia pulmonar
g) PCA con hipertensión arterial acentuada
Mesocardio:
a) CIV
b) Insuficiencia tricuspídea congénita aislada
Ápex:
a) Insuficiencia mitral congénita aislada
b) Insuficiencia mitral adquirida
Figura 1.1.9. Epicentro de los principales soplos cardiacos patológicos. (CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular;
PCA: persistencia del conducto arterioso.)
observa la representación gráfica de los principales
soplos cardiacos patológicos; en la Figura 1.1.9 se encuentran graficados los epicentros de los principales
soplos cardiacos.
En el Cuadro 1.1.2 se describen las características
a la auscultación de los principales soplos cardiacos.
Frotes pericárdicos
Los frotes de fricción pericárdicos son de calidad “rasposa” y
varían durante la respiración. El frote pericárdico consta de
tres componentes, de los cuales uno o dos son identificados:
a) componente sistólico auricular; b) componente sistólico
ventricular, y c) componente diastólico ventricular.
Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en Cardiología
Primer ruidoSegundo ruidoRuidos agregadosSoplosPulsosOtros
Soplo eyectivo en rombo,
Parvus et tardus
de predominio
mesosistólico con
irradiación a cuello; el
soplo disminuye con
empuñamiento y aumenta
al levantar las extremidades
inferiores y posterior a la
maniobra de Valsalva
Insuficiencia
Si es grave,
S2 disminuido
aórtica
el S1 disminuye en intensidad
de intensidad
Soplo diastólico en
Pulso saltón o
decrescendo. En casos
bisferiens con
graves existe soplo de irradiación hacia
Austin-Flint (de tono grave el ápex
que se produce por un
deterioro de la abertura de la
valva anterior de la válvula
mitral, frente al chorro aórtico
de regurgitación)
Latido ventricular
izquierdo sostenido
Estenosis
S1 aumentado Aumento de
Chasquido de Soplo diastólico con
En algunas
mitral
en intensidad intensidad de S2
abertura mitral
acentuación presistólica ocasiones
con desdoblamiento disminuido
en caso de
hipertensión
pulmonar secundaria
continúa
Estenosis
A2 disminuido;
Chasquido de abertura
aórtica
desdoblamiento
posterior al S1; S4
paradójico del S2
14
Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en cardiología (continuación)
Primer ruidoSegundo ruidoRuidos agregadosSoplosPulsosOtros
Insuficiencia
S1 disminuido Aumento de P2 en S3 en casos graves
mitral
caso de hipertensión
pulmonar secundaria
Soplo holosistólico que irradia
a la axila; el soplo aumenta con el empuñamiento y
disminuye con la inspiración
y la maniobra de Valsalva
Latido del ápex
aumentado en
amplitud
Estenosis
Desdoblamiento
Chasquido de eyección
pulmonar
amplio del S2; pulmonar; presencia
disminución del de S4
componente P2 Soplo mesosistólico, sin irradiaciones; el soplo se
acentúa durante la inspiración
y a la elevación pasiva de
los miembros inferiores; el soplo disminuye durante
la espiración
Latido del
ventrículo
derecho
sostenido y
aumentado en
intensidad
Insuficiencia
Reforzamiento del Presencia de S3 en el
tricuspídea
componente P2,
borde esternal izquierdo
en caso de hipertensión pulmonar
Soplo holosistólico que
Onda “v”
aumenta con la inspiración y gigante del la elevación pasiva de los
pulso venoso
miembros inferiores, y
yugular
disminuye durante la espiración
Latido ventricular
derecho sostenido
y aumentado en
intensidad; pulso
hepático
Guía EXARMED
S1: primer ruido cardiaco; S2: segundo ruido cardiaco; S3: tercer ruido cardiaco; S4: cuarto ruido cardiaco; A2: componente aórtico del segundo ruido cardiaco; P2: componente
pulmonar del segundo ruido cardiaco.

Para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas

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