YMCA/APYC Campamento Kekoka - Alexandria Police Youth Camp
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YMCA/APYC Campamento Kekoka - Alexandria Police Youth Camp
YMCA/APYC Campamento Kekoka Camper de Alejandría Registro de 2014 Campamento Kekoka 2014 es a la vuelta de la esquina, así que es ese momento para iniciar el proceso de aplicación. Une son los paquetes de aplicación y salud para este año. Por favor, Échales un vistazo y completarlos en su totalidad. A menudo, nos encontramos con que grandes porciones de los paquetes de salud o el "Todo lo que necesitas saber sobre mi caravana” sección de la aplicación se omiten. Estas secciones son vitales en asegurándose de que nuestros asesores tienen una pequeña penetración en su hijo, así como asegurándose de que reciben una atención adecuada en caso de emergencia. No se reservará un espacio para su hijo hasta que se complete todo el paquete. En la revisión de la semana que desea que su hijo / a asistir a campamento, por favor, ponga (1) al lado de su primera elección y (2) al lado de su segundo, teniendo en cuenta que los campistas que reciben financiero de ayuda del Departamento de policía sólo puede asistir una semana; Esto nos permite enviar a más niños. También, como cada año, sus donativos y donaciones financieras juegan un papel importante en mantener el campamento Kekoka una opción de bajo costo para su hijo. Cada dólar que darle, si es $10.00 o $200,00, nos permite aplicar esa misma cantidad a otro niño que no tenga la capacidad de ayudar. El año pasado, hemos recibido una cantidad récord de donaciones de nuestros campistas de Alejandría, que permitió a más niños a asistir. Por favor ayúdenos a hacer lo mismo en el año 2014. Estamos pidiendo a los padres por favor considere aumentar la cantidad que diste el año pasado, tal vez por 10-25%, teniendo en cuenta que los costos en aumento de campo cada año. Si diste $50 el año pasado, tal vez puedes dar $75. O si usted dio $100, tal vez usted puede ayudar con $150,00. Cada dólar que hace la diferencia! Usted recibirá una llamada de teléfono o correo electrónico de Camp Kekoka personal una vez que su solicitud ha sido recibida y una cama reservada para su hijo. También incluye información sobre la ubicación, recolección y dejar a veces para este año, así que por favor revise su correo electrónico con frecuencia. Como siempre, si usted tiene preguntas, póngase en contacto con Cassie Leichty (Director de campo) u oficial de Marcus. Estamos deseosos de verte a ti y a tu hijo este verano. Gracias, Oficial de Marcus [email protected] 571-221-4828 Cassie Leichty [email protected] 804-435-3616 ¿Qué debo llevar a campamento Tipo de cama: Los campistas se quedarán en cabañas con camas literas individuales • • • • Hojas sueltas y una manta (o bolsa de dormir) Bolsa de dormir o manta 1 1-almohada y funda de almohada Toallas/esponjas Ropa para que 6 días que incluyen: • • • • • • • • Sudadera / suéter (sólo en caso de que tenemos una noche fría) Camisas Pantalones cortos Ropa interior 2-trajes de baño Ropa vieja Pantalones largos Tenis o zapatos con punta cerrados Otras sugerencias: • • • • • • • • Gafas de sol / gorra Botella de agua Bolsa de lavandería Artículos de tocador Papelería y sellos (si quieren escribir una carta a casa) Linterna pequeña Protección solar (SPF 30 o superior) Bicho repelente Elementos opcionales • • • • • • • Los artículos de talentos Juegos de día lluvioso, tarjetas Pequeño clip en el ventilador Cámara desechable Libros, comics o revistas Ipod / reproductor de MP3 con cabeza celulares (ser utilizado durante el período de descanso solamente). Medusas pantalones (pantalones de neopreno y nylon; viento barata pantalones con elástico alrededor de los tobillos) YMCA / APYC Campo Kekoka Alexandría Campista Application P.O. Caja 580 • Kilmarnock, VA 22482 • Teléfono: (804) 435-3616 • Fax: (804) 435-2227 E-mail: [email protected] • http://www.ymcacampkekoka.org INFORMACIÓN DEL CAMPISTA: Nombre del campista: Nombre llamado: Sexo: Estado: Cierre relámpago: Dirección casera: Ciudad: Teléfono casero: Fecha del nacimiento: Email address actual: Grado de levantamiento llano: (Caida 09) Nombre de la escuela: Edad del campista en el campo: *If possible, mi campista quisiera tener el compañero siguiente de la cabaña: (Las cabañas son asignadas pore dad y el nivel del grado. Las peticiones de la cabaña deben ser mutas.) ¿ Este campista ha atendido a Kekoka antes? si no ¿ Si si qué años él o ella atendieron? ¿ Cómo usted oyó hablar el campo Kekoka? la administración del camp del * the cree que los nuevos amigos de la reunión y diversidad el experimentar es una parte integral de la experiencia del campo. El campo Kekoka reserva la derecha de determinar la colocación del campanero de la cabaña. INFORMACIÓN DEL PADRE/DEL GUARDA: Nombre de la madre/ del guarda: Dirección casera: Teléfono casero: ¿ Partido responsable? Si Ciudad: Teléfono del trabajo: Estado: Teléfono de la célula: Nombre del padre/ del guarda: Teléfono casero: Ciudad: Teléfono del trabajo: Estado: Teléfono de la célula: Cierre relámpago: Email: ¿ Partido responsable? Si Dirección No No Cierre relámpago: Email: Contacto de la emergencia si el padre/el guarda no puede ser alcanzado: Teléfono casero: Peninsula Metropolitan YMCA Camp Kekōka Camper Application Teléfono del trabajo: Teléfono de la célula: Email: Page 1 of 3 (revised 3/20/14) Fondo del campo de juventud del policiía de Alexandría: Los oficiales de policia de Alexandría que proporcionan las becas parciales y completas para los cabritos de Alexandria que desean atender al campo pero no pueden permitirse lo. Este dinero viene de los dineros de la concesión asi como donaciones. Para recibir el dinero de la concesión la información siguiente se pregunta cada participante: Race Income Range Isleño asiático/ pacifico $21.999 y abajo Americano africano/negro $22.000-26.999 Natural de Alaska $27.000-32.999 Hispanico $33.000-39.999 Americano native $40.000-47.999 Otro $48.000-56.999 Sin especificar $57.000-66.999 Caucásico/blanco $67.000-79.999 En la orden para dar a tantos niños como posible la oportunidad de atender, la determinación es hecha por la junta directiva. Si usted quisiera hacer una contribución deducible de los impuestos al policía de Alexandría usted puede ir a su www.alexpyc.org. Indique por favor abajo si usted puede a la paga a la porción del honorario de $450 programas. ____ Si, Puedo pagar una porción $500 del ___ $300 ____$200 ___ $100 ____ $50 ____ $25 del honorario del programa Sesiones que acampan: Abra en los campistas 9-15 Indique por favor su 1ra y 2a opción para la semana que usted quisiera que su niño atendiera Sesión 1: Del 29 al junio al 4 de julio Sesión 4: Del 20 al 25 de julio Sesión 2: Del 6 al 11 de julio Sesión 5: Del 27 de Julio al 1 de agosto Sesión 3: Del 13 al 18 de Julio Sesión 6: Del 3 al 8 de agosto Leido por favor y termine el siguiente: Uso y admisiones: Solicito por este medio que acepten a mi niño para atender al campo Kekoka de YMCA. Entiendo y enterada que mi niño en muchas actividades físicas y que existe el potencial para los accidentes. En la consideración al campo Kekoka: • Indemnizo y llevo a cabo el campo inofensivo Kekoka, la península YMCA metropolitana y/o su personal de cualesquiera y toda la responsabilidad, demandas, daños, lesión o enfermedad sostenidos por mi niño, y • Concedo el permiso para el campo Kekoka de proporcionar o de obtener la atención médica para mi niño en casa de enfermedad o de lesión, y entiendo que seguro de accidente no está incluido en el honorario del campo. Si un campista requiere el tratamiento médico, prescripciones, o cuidado especiales del hospital durante la sesión del campo, los padres/los guardas llevarán los costos. • Convengo que puede el campo Kekoka la cinta del fotografía y/o video mi niño para el uso en materiales promocionales • Entiendo que como un participante registrado del campo, mi niño puede dejar la característica de Kekoka del campo en vehículos de YMCA a las destinaciones del área para los programas especialzados • Entiendo que mi niño puede participar en las actividades siguientes: tiro al arco; el skateboarding; el rollerblading; balconcesto; balompié de la bandera; artes y artes; canotaje los programas especializados Entiendo que una forma actual de la salud y la forma de la medicacíon se deben someter a la oficina del campo para que mi campista para participar. Estas dos formas obligatorias se pueden encontrar en www.peninsulaymca.org bajo “registro” cuadro. Notifican y se aconsejan a los aspirants que no pueden ser aceptado debido a una sesión completa seleccionar otra sesión o ensamblar una lista que espera. Las cancelaciones occuren, y se reciben los campistas de la lista que esperan avanzan en los usos de la orden. Ayudarle a prepararse para la experiencia del campo de su niño usted puede más con eficacia traga la carga una guída del padre de www.peninsulaymca.org bajo registro cuadro. La admission como campista de Kekoka del campo lleva muchos privilegios y responsabilidades. Esperamos que los campistas participen en la vida total del campo—para trabajar, jugar, adorarse y vivir junto. No permitimos el uso del tabaco, del alcohol, de las drogas ilegales, o de las armas (con excepción del equipo proporcionado para las actividades del campo bajo superfisión del personal). El uso significa entender y la aceptación de estas responsabilidades—despedirán a los violadores sin un reembolso. Además, un comportamiento o un problema de la disciplina afecta nuestro trabajo con otros campistas o su disfrute del campo Kekoka, reservamos la derecha de despedir esos campistas responsables, sin reembolso. Firma: _________________________________________Date: ________________ Peninsula Metropolitan YMCA Camp Kekōka Camper Application Page 2 of 3 (revised 3/20/14) YMCA / APYC Campo Kekoka Todos Usted Necesita Saber Sombre Mi Campista El estimado padre, éste es una forma confidencial del campista. El propósito para esta forma es familiarizar a personal con el campista y sus necesidades antes de que lleguen el campo Kekoka. Los consejeros repasan esta forma y entonces se pone detrás en el archivo del campista. Nombre y edad del campista: El campista de la fecha de la sesión atenderá: ¿ El campista está viniendo acampar por primera vez? ¿ Cuáles son algunos adjetivos que describen su campista? Circunde las palabras apropiadas que describen su campista o agregan sus el propios: mi campista es excitado, nervioso, el cuidar, el confiar en, entusiástico, enérgio, timido, responsable, positivo, etc. Metas que usted tiene para su campista: Expectativa para los consejeros del campista: Cualquier otra información que los consejeros necesiten saber sobre su campista (adherencia de soldadura de la cama, alergias, medicación, necesidades especiales, los etc.) Comentarios adicionales: Gracias por completar esta información; es muy provechoso a nuestros consejeros asi que pueden mejorar servicio su niño. Peninsula Metropolitan YMCA Camp Kekōka Camper Application Page 3 of 3 (revised 3/20/14) Dates will attend camp: from ______________to_____________ HISTORY FORM 1 Camper Name: _____________________________________________________________ Month/Day/Year First Male Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on School Health, & Association of Camp Nurses Female Month/Day/Year Middle Birth Date ____________ Last Age on arrival at camp: ________ Month/Day/Year Camp Kekoka P.O. Box 580 Kilmarnock, VA 22482 1) Complete pages 1, 2 and 3 of this form (FORM 1) and make a copy. 2) Send the original, signed FORM 1 to camp by the requested date. 3) Complete the top of FORM 2 (CAMPER HEALTH-CARE RECOMMENDATIONS) and provide the copy of FORM 1 with FORM 2 to your child’s health-care provider for review and completion. 4) After it has been completed and signed by your child’s health-care provider, return FORM 2 to camp by the requested date. First To Parent(s)/Guardian(s): Please follow the instructions below. Attach additional information if needed. Mail this form to the address below by _______ (date) Camper Home Address: ______________________________________________________________________________________________________ Street Address City State Zip Code Parent/guardian with legal custody to be contacted in case of illness or injury: Relationship Name: ____________________________ to Camper: ________________Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________ (If different from above) Street Address City State Middle Email: _______________________ Home Address: _____________________________________________________________________________________________________________ Zip Code Second parent/guardian or other emergency contact: Relationship Name: ____________________________ to Camper: ________________Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________ Email: _______________________ Additional contact in event parent(s)/guardian(s) can not be reached: Relationship Name(s): __________________________ to Camper: ________________ Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________ Allergies: No known allergies. Restrictions: Food Medicine The environment (insect stings, hay fever, etc.) Other (Please describe below what the camper is allergic to and the reaction seen.) This camper eats a regular diet. This camper eats a regular vegetarian diet. This camper has special food needs. (Please describe below.) I have reviewed the program and activities of the camp and feel the camper can participate without restrictions. I have reviewed the program and activities of the camp and feel the camper can participate with the following restrictions or adaptations. (Please describe below.) Medical Insurance Information: This camper is covered by family medical/hospital insurance Yes No Include a copy of your insurance card if appropriate; copy both sides of the card so information is readable. Insurance Company______________________________ Policy Number___________________________ Subscriber_____________________________________ Insurance Company Phone Number (______) ___________________ Parent/Guardian Authorization for Health Care: This health history is correct and accurately reflects the health status of the camper to whom it pertains. The person described has permission to participate in all camp activities except as noted by me and/or an examining physician. I give permission to the physician selected by the camp to order x-rays, routine tests, and treatment related to the health of my child for both routine health care and in emergency situations. If I cannot be reached in an emergency, I give my permission to the physician to hospitalize, secure proper treatment for, and order injection, anesthesia, or surgery for this child. I understand the information on this form will be shared on a "need to know" basis with camp staff. I give permission to photocopy this form. In addition, the camp has permission to obtain a copy of my child’s health record from providers who treat my child and these providers may talk with the program’s staff about my child’s health status. Signature of Custodial Parent/Guardian __________________________________________________________________Date: Relationship to Camper: _______________________ If for religious or other reasons you cannot sign this, contact the camp for a legal waiver which must be signed for attendance. Page 1/4 Last Diet, Nutrition: This camper is allergic to: Camper Name ______________________________________________________________________ (For Camp Use) Cabin or Group____________________ (For Camp Use) Session Code(s): ________________ CAMPER HEALTH CAMPER HEALTH HISTORY FORM 1 Camper Name: ________________________________________________ Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on School Health, & Association of Camp Nurses Birth Date: ____________ First Middle Last Month/Day/Year Immunization History: Provide the month and year for each immunization. Starred ( ) immunizations must be current. Copies of immunization forms from health-care providers or state or local government are acceptable; please attach to this form. Immunization Dose 1 Month/Year Dose 2 Month/Year Dose 3 Month/Year Dose 4 Month/Year Dose 5 Month/Year Most Recent Dose Month/Year Diptheria, tetanus, pertussis (DTaP) or (TdaP) Tetanus booster (dT) or (TdaP) Mumps, measles, rubella (MMR) Polio (IPV) Haemophilus influenzae type B (HIB) Pneumococcal (PCV) Hepatitis B Hepatitis A Varicella Had chicken pox (chicken pox) Date: Meningococcal meningitis (MCV4) Tuberculosis (TB) test Date: Negative Positive If your camper has not been fully immunized, please sign the following statement: I understand and accept the risks to my child from not being fully immunized. Signature of Custodial Parent/Guardian: ______________________________________________________________Date: Medication: Relationship to Camper: __________________________ This camper will not take any daily medications while attending camp. This camper will take the following daily medication(s) while at camp: "Medication" is any substance a person takes to maintain and/or improve their health. This includes vitamins & natural remedies. Please review camp instructions about required packaging/containers. Many states require original pharmacy containers with labels which show the camper’s name and how the medication should be given. Provide enough of each medication to last the entire time the camper will be at camp. Name of medication Date started Reason for taking it When it is given Amount or dose given How it is given Breakfast Lunch Dinner Bedtime Other time:_____________ Breakfast Lunch Dinner Bedtime Other time:_____________ Breakfast Lunch Dinner Bedtime Other time:_____________ The following non-prescription medications may be stocked in the camp Health Center and are used on an as needed basis to manage illness and injury. Cross out those the camper should not be given. Acetaminophen (Tylenol) Phenylephrine decongestant (Sudafed PE) Antihistamine/allergy medicine Diphenhydramine antihistamine/allergy medicine (Benadryl) Sore throat spray Lice shampoo or cream (Nix or Elimite) Calamine lotion Laxatives for constipation (Ex-Lax) Copyright 2008 by American Camping Association, Inc. Ibuprofen (Advil, Motrin) Pseudoephedrine decongestant (Sudafed) Guaifenesin cough syrup (Robitussin) Dextromethorphan cough syrup (Robitussin DM) Generic cough drops Antibiotic cream Aloe Bismuth subsalicylate for diarrhea (Kaopectate, Pepto-Bismol) Page 2/4 Rev. 1/2007 LEE/EAW CAMPER HEALTH HISTORY FORM 1 Camper Name: ________________________________________________ Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on School Health, & Association of Camp Nurses Birth Date: ____________ First Middle Last Month/Day/Year General Health History: Check "Yes" or "No" for each statement. Explain “Yes” answers below. Has/does the camper: 1. Ever been hospitalized? …………………………. Yes No 11. Had fainting or dizziness? ..................................................... Yes No 2. Ever had surgery? .............................. …………. Yes No 12. Passed out/had chest pain during exercise? ….……………. Yes No 3. Have recurrent/chronic illnesses? .......……….… Yes No 13. Had mononucleosis ("mono") during the past 12 months?... Yes No 4. Had a recent infectious disease? ....... …………. Yes No 14. If female, have problems with periods/menstruation?.…….. Yes No 5. Had a recent injury? ........................... …………. Yes No 15. Have problems with falling asleep/sleepwalking? ............... Yes No 6. Had asthma/wheezing/shortness of breath?...... Yes No 16. Ever had back/joint problems?…….………...……………...... Yes No 7. Have diabetes? .................................. …………. Yes No 17. Have a history of bedwetting?………………….……………... Yes No 8. Had seizures? .................................................... Yes No 18. Have problems with diarrhea/constipation?……………….... Yes No 9. Had headaches? …………………………………. Yes No 19. Have any skin problems?…………………….......................... Yes No 10. Wear glasses, contacts, or protective eyewear? Yes No 20. Traveled outside the country in the past 9 months?.............. Yes No Please explain “Yes” answers in the space below, noting the number of the questions. For travel outside the country, please name countries visited and dates of travel. Mental, Emotional, and Social Health: Check "Yes" or "No" for each statement. Has the camper: 1. Ever been treated for attention deficit disorder (ADD) or attention deficit/hyperactivity disorder (AD/HD)? ………………………........ Yes No 2. Ever been treated for emotional or behavioral difficulties or an eating disorder?……............................................................................. Yes No 3. During the past 12 months, seen a professional to address mental/emotional health concerns?……….…………………………………. Yes No 4. Had a significant life event that continues to affect the camper’s life?...................................................................................................... (History of abuse, death of a loved one, family change, adoption, foster care, new sibling, survived a disaster, others) Yes No Please explain “Yes” answers in the space below, noting the number of the questions. The camp may contact you for additional information. Health-Care Providers: Name of camper’s primary doctor(s): ____________________________________________________ Phone: (________) _______________________ Name of dentist(s):___________________________________________________________________ Phone: (________) _______________________ Name of orthodontist(s):_______________________________________________________________ Phone: (________) _______________________ What Have We Forgotten to Ask? Please provide in the space below any additional information about the camper’s health that you think important or that may affect the camper’s ability to fully participate in the camp program. Attach additional information if needed. Parents/Guardians: STOP here. The rest of this is form is completed when the camper arrives at camp. Keep a copy for your records. Copyright 2008 by American Camping Association, Inc. Page 3/4 Rev. 1/2007 LEE/EAW CAMPER HEALTH HISTORY FORM 1 Camper Name: ________________________________________________ Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on School Health, & Association of Camp Nurses Birth Date: ____________ First Middle Last Month/Day/Year Individual Health Record (For Camp Use Only) Initial Screening Date/Time: _________ Initials: ____________ Screening has been conducted according to camp protocol and significant findings noted as follows: A. Any signs/symptoms of illness or injury upon arrival?........................ No Yes as noted below B. History of exposure to communicable disease?.................................. No Yes as noted below C. Additions or corrections to information on this health history?............ No Yes as noted below D. Medication given to health-care staff?.................................................. E. Any signs/symptoms of head lice?...................................................... No No Yes as noted below Yes as noted below Provider notes: (date/time/initial all entries) _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Exit Note: Check one of the following: Left camp this day with no reported illness or injury symptoms. Left camp this day with the following problem/concern: _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ This person was told about the problem and instructed about follow-up as noted above: __________________________________________ Date/Time: ___________ Copyright 2008 by American Camping Association, Inc. Page 4/4 Initials: __________ Rev. 1/2007 LEE/EAW To Parent(s)/Guardian(s): Complete this section and give this form (FORM 2) and a copy of your completed CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1) to your child’s health-care provider for review. Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on School Health, & Association of Camp Nurses Dates will attend camp: from ______________to_____________ Month/Day/Year Month/Day/Year Camper Name: _____________________________________________________________ First Middle Female Birth Date ____________ Mail this form to the address below by _______ (date) Last Age on arrival at camp ________ Month/Day/Year First Male Camper home address: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ City State Zip Code Custodial parent(s)/guardian(s) phone: (_______)______________ (_______)____________ Parent(s)/guardian(s) stop here. Rest of form to be completed by medical personnel. The following non-prescription medications are commonly stocked in camp Health Centers and are used on an as needed basis to manage illness and injury. Medical personnel: Cross out those items the camper should not be given. Eats a regular diet. Yes No (If “No,” date of last physical: ___________) Month/Day/Year ACA accreditation standards specify physical exam within last 24 months. Weight: _______ lbs Allergies: Height: _____ft_____in Blood Pressure_______/_______ No Known Allergies To foods (list): To medications: (list): To the environment (insect stings, hay fever, etc.– list): Other allergies: (list): Describe previous reactions: Last Diet, Nutrition: Physical exam done today: Has a medically prescribed meal plan or dietary restrictions:(describe below) The camper is undergoing treatment at this time for the following conditions: (describe below) Medication: No daily medications. Middle Acetaminophen (Tylenol) Ibuprofen (Advil, Motrin) Phenylephrine (Sudafed PE) Pseudoephedrine (Sudafed) Chlorpheneramine maleate Guaifenesin Dextromethorphan Diphenhydramine (Benadryl) Generic cough drops Chloraseptic (Sore throat spray) Lice shampoo or scabies cream (Nix or Elimite) Calamine lotion Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) Laxatives for constipation (Ex-Lax) Hydrocortisone 1% cream Topical antibiotic cream Calamine lotion Aloe Medical Personnel: Please review the CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1) and complete all remaining sections of this form (FORM 2). Attach additional information if needed. None. Will take the following prescribed medication(s) while at camp: (name, dose, frequency—describe below) Other treatments/therapies to be continued at camp: (describe below) None needed. Do you feel that the camper will require limitations or restrictions to activity while at camp? No Yes If you answered “Yes” to the question above, what do you recommend? (describe below—attach additional information if needed) “I have reviewed the CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1), and have discussed the camp program with the camper’s parent(s)/guardian(s). It is my opinion that the camper is physically and emotionally fit to participate in an active camp program (except as noted above.) Name of licensed provider (please print): __________________________________Signature: _________________________________Title: _________ Office Address_____________________________________________________________________________________________________________ Street City Telephone: (________)_____________________ Copyright 2008 by American Camping Association, Inc. State Zip Code Date:_______________________ Rev. 2/07 LEE/EAW Camper Name ______________________________________________________________________ (For Camp Use) Cabin or Group____________________ (For Camp Use) Session Code(s): ________________ CAMPER HEALTH-CARE RECOMMENDATIONS by LICENSED MEDICAL PERSONNEL FORM 2