Diapositiva 1 - 1er Simposio de Espiroquetas, México 2014

Diapositiva 1 - 1er Simposio de Espiroquetas, México 2014

Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
LEPTOSPIROSIS AGUDA
¿AGUDIZADA?
MEDICINA TROPICAL 2014
Oscar Velasco Castrejón
Hospital General de México, SSa
Facultad de Medicina
LEPTOSPIROSIS- LA GRAN SIMULADORA
Simula múltiples enfermedades
al atacar uno o varios órganos o sistemas.
Pulmón
SNC
Riñón
Hígado
Glándulas de
secreción
internas
Articulaciones
Ojos
Medula Ósea
Vasos
sanguíneos y
células
Bazo
Aparato
Digestivo
Piel
Med Trop – HGM-UNAM
Leptospirosis
Leptospirosis, la gran simuladora
 La leptospirosis semeja a muchas enfermedades como
sucedió con la sífilis en los siglos XVIII – XX por lo que
se llamo la gran simuladora
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Generalidades
 La leptospirosis es producida por
la bacteria Leptospira interrogans,
que posee mas de 300
serovariedades.
Formas de transmisión de Leptospirosis
Exposición a:
 Agua contaminada con
orina de animales y
humanos (charcos y suelos
contaminados)




 Tejidos o sangre de
animales y humanos
infectados


Penetración:
Contacto con mucosas:
Oral
Conjuntival
Nasal
Faríngea
Vaginal
Piel.
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Generalidades
 La leptospirosis posee una distribución mundial
 En zonas urbanas y rurales
(Excepto en zonas polares )
 Las leptospiras patógenas pertenecen a la
especie Leptospira interrogans
Subdivididas
Pertenecen
300 serovariedades
23 serogrupos
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Se conserva viable una vez que se vierte
en:
 En tierra humeda con pH alcalino
 En agua dulce, corriente o estancada
 Sobrevive durante varias semanas en medio
ambiente húmedo, alcalino, con poca salinidad,
no muy contaminado con bacterias, ni
detergentes y temperatura superior a 22 grados
centígrados
 Orina alcalina o neutra
 Sobrevive 6 a 48 hs. en charcos de orina
 El oxalato las conserva durante varios dias
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Leptospirosis
Generalidades
 Riesgo ocupacional:
Trabajadores del campo
Granjeros
Criadores de animales
Veterinarios
 Brotes:
Personas expuestas a cuerpos de agua corriente o
estancada, canales o lagos contaminados por orina
y/o tejidos de animales infectados
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospira sp
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Generalidades
Género: Leptospira
Leptospira interrogans
PATÓGENA
más de 300 serovariedades
Leptospira biflexa
*
NO PATÓGENA
28 serovariedades
* L. biflexa crece fácilmente 13 °C
presencia de 8 azo-guanina
no hay formación de esférulas
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Leptospirosis
1μ
Treponema sp
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Leptospirosis
0.5 μ
1μ
Borrelia sp
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Leptospirosis
Micrografias de Leptospira interrogans
Dr. Oscar Velasco
1 μm
Leptospira
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Borrelia sp en Lobo mexicano
Leptospiras Grandes
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Leptospirosis
Leptospira interrogans en cultivo
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Leptospirosis
LEPTOSPIROSIS AGUDA
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Leptospirosis Aguda
 Enfermedad esporádica, de presentación aguda,
causada por Leptospira interrogans, clínicamente
multiforme, algunas veces cursa con ictericia. Su
gravedad oscila desde la forma asintomática a la
mortal. La forma ictérica grave es conocida como
enfermedad de Weil y prácticamente es la única
reconocida como tal en el mundo. Los pacientes
suelen presentar títulos de anticuerpos altos
(>1:100).
.
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Figura 1. Fases de la leptospirosis ictérica y anictérica.
Leptospirosis ictérica
(Síndrome de Weil)
Leptospirosis anicterica
Fiebre
Manifestaciones
clínicas
principales
Presencia de
leptospiras
Fase inicial Segunda fase
3-7 días
0 días - 1 mes
(septicemia)(inmune)
Primera fase
3-7 días
(septicemia)
Mialgias,
Meningitis,
cefalea,
uveitis,
dolor abdominal,
erupción,
vómitos,
fiebre
sufusión
conjuntival,
Sangre fiebre
LCR
Orina
Fuente: De Feigin RD y Anderson DC: CRC Crit Rev Clin Lab Sci 5:413, 1975
Segunda fase
10-30 días
(inmune)
Ictericia,
hemorragia,
Insuficiencia renal,
miocarditis
Sangre
LCR
Orina
Med Trop-UME-UNAM-HGM
Med Trop-UME-UNAM-HGM
Med Trop-HGM-UNAM
EPIDEMIOLOGÍA
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
 Distribución geográfica: Cosmopolita
 Seroprevalencia humana: aprox. 20% a títulos
mayores de 1:40
 Seroprevalencia animal: aprox. 80% (trópico)
 Morbimortalidad: muy elevada pero poco conocida
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Leptospirosis
Incidencia anual de Leptospirosis aguda en el mundo 1999
(últimos datos disponibles)
?
“Mitch”
2,419 casos
Menor de 100 casos
101 a 1000 casos
1001 a 2000 casos
2001 a 3000 casos
Más de 100,000 casos
Fuente:Weekly epidemiological, No.29, 23 july 1999 Modificado por Velasco-Castrejon O.
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Leptospirosis
INCIDENCIA ANUAL DE LEPTOSPIROSIS,
DENGUE Y HANTAVIRUS
Leptospirosis
Dengue
Hantavirus (HFRS)*
Total anual
Desconocido
50,000,000
Desconocido
Formas severas**
300,000 – 500,000
400,000
150,000 – 200,000
Mortalidad (formas
severas)
5 – 20 % ***
5 – 15 %
3 – 15 % ***
* Fiebre hemorrágica con síndrome renal
** Leptospirosis y hantavirus con hospitalización, dengue y dengue hemorrágico
*** Mortalidad del 40% y un número alto de brotes reportados y/o cepas o formas de la enfermedad
Rudy Hartskeerl. International Leptopsirosis Society: objetivs and achievements.
Rev Cubana Med Trop. 2005, 57:7-10.
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop – HGM-UNAM
Leptospirosis
Enfermedades con las cuales se confunde la
leptospirosis durante brotes epidémicos
 Dengue
 Influenza
 Hepatitis viral
 Salmonelosis
 Rickettsiasis
 Hantavirosis
 Fiebres virales hemorrágicas sudamericanas:
Machupo, Junin y Sabia
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
LEPTOSPIRA:
BACTERIA EXTRAORDINARIA
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Cambio de forma espirilar a granulosa de las
espiroquetas encontradas.
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Leptospirosis
Leptospiras en primocultivo
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Leptospirosis
Puentes de eritrocitos vistos en campo claro
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PATOGENIA
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Efectos directos causados por Leptospira
Leptospira presenta un movimiento similar al de un sacacorchos debido a que tiene forma
de espiral y por ser tan delgada se le facilita la penetración al tejido conectivo
1. Además posee adhesinas con afinidad a la fibronectina que le permite aún más su
penetracion a piel y mucosas
2. Posee proteínas que aceptan el grupo 12-metilo, involucrado en la quimiotaxis a la
hemoglobina
3. Posee hemolisinas, esfingomielinasas, fosfolipasas que incrementan su virulencia
4. Produce vasculitis
5. Induce microinfartos en diversas vísceras, particularmente cerebro.
6.Induce la respuesta inmune del huésped a la infección por Leptospira
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Leptospirosis frecuentemente
confundida con:
Cocoliztli
Fiebre amarilla
Dengue
Leptospirosis
Presente
Pasado
Hepatitis viral
Perez Grovas,
Abraham Ayala
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Leptospirosis
Diagnóstico de leptospirosis aguda (OMS)
Método más recomendado (presuntivo):
Serología por MAT (prueba de oro)
Positivo - título igual o mayor 1:100 ó seroconversión, 4 veces mayor al
título inicial (caso confirmado)*.
*Una serología negativa en fase temprana, no excluye infección.
Diagnóstico definitivo:
Cultivo (requiere varias semanas y poco sensible)
Tinción con sales de plata
Detección de antígeno por Inmunohistoquímica
Detección de antígeno por Inmunofluorescencia
Terpstra WJ et al. 2002. Human leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. WHO-ILS.
Barthi AR et al. 2003. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Inf Dis. 3(12).
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Norma oficial mexicana para el diagnóstico
de leptospirosis
Sospecha:
serología por MAT > 1:80
Confirmación: seroconversión, 4 veces mayor al título inicial
Evidencia diagnóstica en muestra única: título > 1:1280
Otras formas de diagnóstico (definitivo):
Observación de campo oscuro:
sangre, orina, otros fluidos orgánicos
Biopsia
Aislamiento de leptospiras y tipificación del agente etiológico.
sangre, orina, LCR, biopsia hepática, de riñón y pulmón.
NOM-029-SSA2-1999, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano.
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Leptospirosis
MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE
LEPTOSPIROSIS EN
EL LABORATORIO DE MEDICINA TROPICAL
Diagnóstico definitivo: detección de leptospira y/o antígeno leptospiral.
a. Observación y videograbación en microscopía de campo oscuro de sangre, orina,
médula ósea, humor acuoso y otros fluidos biológicos
b. Impregnación de plata
c. Inmunohistoquímica
d. Inmunofluorescencia
e. Cultivo en medios específicos.
f. Inoculación de muestras biológicas en animales de laboratorio.
Diagnóstico presuntivo: serología.
a. Aglutinación de leptospiras vivas por diluciones de sueros de pacientes en campo
oscuro (MAT)
b. Inmunofluorescencia indirecta
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Leptospirosis en sangre
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospira en sangre
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospira en orina
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospira en sangre 1000x
Leptospirosis
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Leptospirosis
Impregnación con sales de
plata en sangre
Warthin-Starry
Med Trop-UME-UNAM-HGM
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Med Trop-UME-UNAM-HGM
Fontana modificado
Sangre
Med Trop-HGM-UNAM
Inmunohistoquímica en sangre
Leptospirosis
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Leptospirosis
Inmunoflorescencia Indirecta
Riñón, IFI
Pulmón
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Leptospirosis
MAT
Antígeno vivo
160X
400X
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Inmunoflorescencia
Indirecta
1000X
400X
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Leptospirosis
Sensibilidad de 4 métodos de diagnóstico en sangre y orina
de pacientes con leptospirosis cronica
85
100
82
78
90
s
e
n
s
i
% b d
i
l
i
d
a
80
70
60
50
40
20
30
20
10
0
Vdg
IHQ
Fon
MAT
Trabajo premiado en la III Reunión internacional de Leptospirosis,
La Habana, Cuba. Mayo 2006.
Med Trop-HGM-UNAM
TRATAMIENTO
Leptospirosis
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
 El tratamiento de la leptospirosis aguda y
de la leptospirosis crónica agudizada, debe ser
administrado en cuanto exista la sospecha
clínica.
 El tratamiento administrado después del 4º
día de infección fracasa con frecuencia y con
ello el riesgo de muerte se incrementa
grandemente*.
Ko A, Levett, Barthi, Heskerell R, Faine S, Velasco O, etc.
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Cuando nos enfrentamos a un paciente muy grave, existen pocas
oportunidades de salvar su vida:
1. Debemos actuar en cuanto exista la sospecha clínica.
2. Usar todos los medios terapéuticos a nuestro alcance según el
cuadro clínico (medicamentos a dosis elevadas, biológicos,
hemodiálisis, diálisis peritoneal, plasmaferesis, etc).
3. En caso de duda razonable, respecto a otras etiologías, no
suspender el tratamiento y realizar los exámenes conducentes.
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Leptospirosis
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
MECANISMO BÁSICO
ANTIBIÓTICOS
Penicilinas
A) Inhibición de la síntesis de la pared celular.
Cefalosporinas
Polimixina
B) Alteración de la permeabilidad de la membrana
celular o en el transporte activo a través de
dicha membrana (ruptura de la membrana celular) Antibióticos polienos
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Aminoglicósidos (Amikacina,
C) Inhibición de la síntesis protéica
gentamicina, estreptomicina)
Macrólidos (Eritromicina)
Lincomicinas
Quinoleínas
D) Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
Sulfonamidas-Trimetropín
Rifampicina
Sinergia: Ampicilina, Amoxicilina (atraviesa los poros) + Penicilina
Amoxicilina + trimetropin-sulfametoxazol
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Aplicaciones clínicas de los principales drogas para el tratamiento de leptospirosis
Antibiótico
Vía
Dosis diaria
Tiempo
Dr.
Velasco
Penicilina G
IV
4-6 X106U/
4 a 6 veces
7 días
15 días*
Piperacilina
IV
4-8g/2-4 veces
7 días
Amoxicilina
Oral
1-2g/3-4 veces
7 días
Cefpirome/cefoz
opram/cefepime
IV
2-4g/2-4 veces
Estreptomicina
IM
Tetraciclina
Antes de
5 días
Después
de 5 días
++
+
++
+
++
+
7 días
++
+
1-2g/2 veces
7 días
+++
++
Oral
1-2g/2 veces
15 dias
40-90
dias
++
+
Doxiciclina
Oral
200-400mg 2 veces
7 días
30-90
días
++
+
Minociclina
Oral, IV
100-200mg 2 veces
7 días
30-90
días
++
+
Eritromicina
Oral
2-4g/3-4 veces
7 días
++
+
Ceftriaxona
IV
1-2g/2 veces
++
+
* Continuar con otro antibiótico via oral
30-90
días
15 días*
Kobayashi Y. JPGM 2005. 51:201-204; Modificado por Velasco 2006
Med Trop-HGM-UNAM
Leptospirosis
Tratamiento de la Leptospirosis
grave y muy grave:
 Penicilina cristalina 7 a 106 cada 8 horas vía IV ó
 Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 12 hrs IV
 Biológicos en caso necesario
 Factor de transferencia una unidad cada 24 horas
 Hemodiálisis
 Diálisis peritoneal
 Plasmaféresis