Prevention of Crush Syndrome through Aggressive Early

Prevention of Crush Syndrome through Aggressive Early

CASE REPORT
Prevention of Crush Syndrome through
Aggressive Early Resuscitation: Clinical Case in a
Buried Worker
Alvaro Mardones, MD;1,2,3 Pablo Arellano, MD;4 Carlos Rojas, MD;5 Rodrigo Gutierrez, MD;5
Nicolas Oliver, MD;1 Vincenzo Borgna, MD, PhD1,6
1. Santiago Fire Department, Urban Search
& Rescue Task Force, Santiago, Chile
2. Universidad del Desarrollo, Faculty of
Medicine, Santiago, Chile
3. Clínica Alemana, Emergency Department,
Santiago, Chile
4. Colina Fire Department, Medical
Department, Santiago, Chile
5. Hospital del Trabajador, Orthopaedics &
Traumatology Unit, Santiago, Chile
6. Barros Luco-Trudeau Hospital, Urology
Unit, Santiago, Chile
Correspondence:
Vincenzo Borgna, MD, PhD
Santo Domingo 978
Santiago, Chile 8320292
E-mail: [email protected]
Conflicts of interest: none
Keywords: acute kidney injury; crush
syndrome; rhabdomyolysis
Abbreviations:
ABC: airway, breathing, circulation
AKI: acute kidney injury
ATLS: Advanced Trauma Life Support
CK: creatine kinase
Received: September 4, 2015
Revised: November 24, 2015
Accepted: December 5, 2015
doi:10.1017/S1049023X16000327
Abstract
Introduction: Crush syndrome, of which little is known, occurs as a result of compression
injury to the muscles. This syndrome is characterized by systemic manifestations such as
acute kidney injury (AKI), hypovolemic shock, and hydroelectrolytic variations. This
pathology presents high morbidity and mortality if not managed aggressively by
prehospital care.
Clinical Case: A 40-year-old worker was rescued after being buried underground in a
ditch for 19 hours. The patient was administered early resuscitation with isotonic solutions
and monitored during the entire rescue operation. Despite having increased plasma levels
of total creatine kinase (CK), the patient did not develop AKI or hydroelectrolytic
variations.
Conclusion: Aggressive early management with isotonic solutions before hospital arrival is
an effective option for nephron-protection and prevention of crush syndrome.
Mardones A, Arellano P, Rojas C, Gutierrez R, Oliver N, Borgna V. Prevention of crush
syndrome through aggressive early resuscitation: clinical case in a buried worker. Prehosp
Disaster Med. 2016;31(3):1-3.
Introduction
The bombing of London (UK) during World War I resulted in a number of collapsed
structures, the survivors of which presented a number of symptoms posterior to the event itself,
as first described by Bywaters.1 One of the most important observations was of early signs for
hypovolemia associated with brown urine, renal insufficiency, and the death of all patients by
the seventh day, secondary to uremia. Crush syndrome is defined by systemic manifestations
following muscular damage produced by direct injury, generally through traumatic compression. These systemic manifestations include: acute kidney injury (AKI), sepsis, adult respiratory
distress syndrome, disseminated intravascular coagulation, hypovolemic shock, cardiac failure,
arrhythmias, hydroelectrolytic variations, and psychological trauma.2
Publications resulting from research on the largest earthquakes of the past 20 years have
shown that the incidence of crush syndrome has risen from two percent to 20% in rescued
patients, representing a critical clinical picture within the field of confined space medicine.3
The principal actor in crush syndrome is rhabdomyolysis,4 or the liberation of intracellular
components from damaged skeletal muscle into the circulatory system. This liberation
exposes the patient to an overload of harmful toxins, principally myoglobin, organic acids,
phosphate, and potassium. Currently, the best alternative for treatment is volume replenishment from the start of rescue operations, but up to 40% of patients still present AKI, the
mortality of which can reach up to 30%.5
Following is a description of the in situ management and clinical evolution of a patient
rescued from a trench through a collaborative effort between the Santiago and Colina Fire
Departments in Chile.
Report
A 40-year-old, male worker, free of a clinical history of disease, was working in a
four-meter-deep trench when a landslide occurred, completely covering the worker with
June 2016
Prehospital and Disaster Medicine
2
Prevention of Crush Syndrome through Early Resuscitation
Mardones © 2016 Prehospital and Disaster Medicine
Figure 2. Evolution of Total Creatine Kinase and Plasmatic
Ceatinine during Hospitalization.
Abbreviation: CK, creatine kinase.
Mardones © 2016 Prehospital and Disaster Medicine
Figure 1. Stabilized Trench and the Buried Worker Trapped
Inside.
rocks and soil. Due to the urgency of the situation, other workers
and first responders carefully uncovered the buried worker’s head
using a backhoe, which posteriorly allowed access to the victim
(Figure 1).
Prehospital care was given two hours after the collapse by
firefighter paramedics on site via a 14 gauge peripheral venous
cannulation in the left arm. Through this, the patient was administered an infusion of 0.9% saline at a rate of 1.0 L/h for the first
three hours and at 0.5 L/h thereafter. Vital signs and diuresis were
monitored indirectly during the entire rescue operation, and
hypothermia was prevented by providing the patient with heated
blankets as well as by administering warm saline. The patient was
extricated 19 hours after the start of rescue initiatives.
The patient was admitted to emergency care with a Glasgow
Coma Score of 15, a stable haemodynamic state (heart rate: 80 per
minute; blood pressure: 130/80 mmHg; O2 saturation: 98%
[FiO2: 0.21]), and pain in both extremities and the thorax. While
pain in the left inferior extremity decreased, blisters appeared on
the medial surface of the left leg and right knee in association with
decreased sensitivity and distal pulses in the left leg. Hospital
admission examination revealed that the patient had plasmatic
creatinine levels of 0.66 mg/dL and total creatine kinase (CK)
levels of 118,700 U/L (Figure 2). Four hours after hospital
admission, the patient was diagnosed with compartmental
syndrome in the left leg, and a fasciotomy was performed,
including medial and lateral compartments. After 12 days, the
patient showed decreased total CK levels of 198 U/L and
Prehospital and Disaster Medicine
creatinine levels of 0.82 mg/dL. There were no observed increases
in plasmatic electrolytes or of a requirement for hemodialysis
during hospitalization.
Discussion
Little is known about crush syndrome due to its low incidence and
few scientific reports. Over the last 20 years, 2,000 cases of crush
syndrome have occurred in areas affected by earthquakes, resulting
in more than one-half of patients requiring hemodialysis
treatment. This is therefore an urgent public health concern
during massive disasters.2
Rhabdomyolysis plays a key role in the pathogenesis of crush
syndrome, which is also known as traumatic rhabdomyolysis. Other
described etiologies that can result in rhabdomyolysis include the use
of pneumatic anti-shock trousers, injuries with vascular compromise,
multiple lithotomies, and electrocution. Within the pathophysiology
of rhabdomyolysis, muscle tissue is able to resist up to 1.5 hours of
ischemia after extrinsic compression without presenting histological
injuries, which occur after two hours and become irreversible after
seven hours.6 Therefore, rescue efforts lasting more than three hours,
together with the area of compromised muscular mass, increase the
probability of presenting this pathology.7
Acute kidney injury is unquestionably the most serious complication of rhabdomyolysis and occurs in up to 85% of patients
with traumatic injuries. Subsequent mortality in clinical cases
ranges from seven percent to 80% of patients.4
Prehospital care of crush syndrome currently recommends the
airway, breathing, circulation (ABC) algorithm designed by
Advanced Trauma Life Support (ATLS)8 for trauma management.
The first responders to the scene should evaluate the victim's airway,
letter A. In the case of obstruction, an endotracheal tube or, in
adverse environmental conditions, a laryngeal mask airway should
be used. The letter B, for breathing, indicates that one should
assume the patient has a compromised airway as thoracic injury
Vol. 31, No. 3
Mardones, Arellano, Rojas, et al
occurs in up to 13% of trapped victims.9 Due to this, the use of a
high-flow (10-12 L/min) oxygen mask is recommended.10
The letter C, for circulation, of ATLS trauma support
recommends peripheral venous cannulation or, if this cannot be
achieved, intraosseous cannulation. Moreover, with at least two
access points, hypodermoclysis is also a valid alternative that
should be kept in mind for exceptional cases when all of the prior
options are inviable.
Despite that treatment is recommended based on expert
opinions and a lack of randomized clinical trials, aggressive early
resuscitation through volume replenishment holds the consensus.
Regarding the type of liquid that should be used, solutions
containing potassium, such as Lactated Ringer’s solution, are
contraindicated. Moreover, the clinical use of mannitol is debated
since, despite having nephroprotective properties, its application
in patients with heart failure or anuria is contraindicated.11
Solutions with bicarbonate have been the gold standard for rescue
crews in recent years12 since the “theoretical” alkalization of the
urine would prevent the precipitation of myoglobin in the renal
tubules. However, there is not sufficient evidence to demonstrate
that active alkalization is the best method for nephroprotection.
Both European2 and American13 guidelines recommend the
use of 0.9% saline to resuscitate a trapped patient, beginning
References
1. Bywaters EG. Crushing injury. British Medical Journal. 1942;2(4273):643-646.
2. Sever MS, Vanholder R. Recommendation for the management of crush victims in
mass disasters. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 2012;27(Suppl 1):i1-67.
3. Sever MS, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters.
Rambam Maimonides Medical Journal. 2011;2(2):e0039.
4. Knochel JP. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Annual Review of Medicine.
1982;33:435-443.
5. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: rhabdomyolysis –
an overview for clinicians. Critical Care. 2005;9(2):158-169.
6. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and
surgical patients: a review. Journal of the American College of Surgeons. 1998;186(6):
693-716.
7. Aoki N, Demsar J, Zupan B, et al. Predictive model for estimating risk of
crush syndrome: a data mining approach. The Journal of Trauma. 2007;62(4):
940-945.
June 2016
3
at a rate of 1.0 L/h for the first two hours, followed by a rate
of 0.5 L/h thereafter. If the patient presents no comorbidities,
a rate of 1.0 L/h can be maintained throughout the entire rescue
operation if signs of pulmonary congestion are not present. The
clinical case presented in this study indicates that aggressive early
resuscitation with isotonic solutions during the entire rescue effort
is able to prevent AKI and provide nephroprotection to the
patient. These positive effects were observed despite the patient
presenting high total CK values, which can be related to the
injured area and serve as a good indicator of trauma severity. This
prehospital care determined a positive prognosis for the patient,
who did not require dialytic support.
Considering that optimal trauma care prior to hospital admission positively influences patient prognosis, it is indispensable
that all members of a medical team, including rescue crew and
paramedics, be able to diagnose and treat crush syndrome in any
patient exposed to compression trauma.
Conclusion
Aggressive early management with isotonic solutions before
hospital arrival is an effective option for nephron-protection and
prevention of crush syndrome.
8. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide:
sources, methods, and major patterns in GLOBOCAN 2012. International Journal of
Cancer. 2015;136(5):E359-E386.
9. Yoshimura N, Nakayama S, Nakagiri K, Azami T, Ataka K, Ishii N. Profile of chest
injuries arising from the 1995 Southern Hyogo Prefecture Earthquake. Chest.
1996;110(3):759-761.
10. Ashkenazi I, Isakovich B, Kluger Y, Alfici R, Kessel B, Better OS. Prehospital
management of earthquake casualties buried under rubble. Prehosp Disaster Med.
2005;20(2):122-133.
11. Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing
renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a
difference? The Journal of Trauma. 2004;56(6):1191-1196.
12. Gonzalez D. Crush syndrome. Critical Care Medicine. 2005;33(1 Suppl):S34-S41.
13. Sever MS, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights
from recently published recommendations. CJASN. 2013;8(2):328-335.
Prehospital and Disaster Medicine
1
PREVENCIÓN DEL “SINDROME POR APLASTAMIENTO” CON UNA
REANIMACIÓN PRECOZ Y AGRESIVA EN UN OBRERO ENTERRADO
PREVENTION OF A " CRUSH SYNDROME " WITH EARLY AND AGGRESSIVE
RESUSCITATION IN A BURIED WORKER
Álvaro Mardones MD1 , Pablo Arellano MD 2 , Carlos Rojas MD3, Rodrigo Gutiérrez MD3,
Nicolás Oliver MD1 , Vincenzo Borgna MD PhD1
1
.-Grupo Rescate Urbano, Cuerpo de Bomberos de Santiago
.-Cuerpo de Bomberos de Colina
3
.-Departamento Traumatología, Hospital del Trabajador
2
Autor correspondiente:
Vincenzo Borgna MD PhD
[email protected]
Santo Domingo 978
Santiago, Chile 8320292
RESUMEN
Introducción: El síndrome por aplastamiento es una entidad poco conocida la cual ocurre
posterior a una lesión muscular compresiva. Caracterizada por manifestaciones sistémicas
como injuria renal aguda, shock hipovolémico y alteraciones hidroelectrolíticas. Esta
patología tiene una alta morbi-mortalidad si no es manejada agresivamente desde el prehospitalario.
Caso clínico: Se presenta el rescate de un obrero de 40 años, enterrado en
una zanja por 19 horas bajo tierra, en el cual se realizó un reanimación precoz con
soluciones isotónicas y monitorización durante todo el rescate. A pesar de un presentar un
aumento en los niveles plasmáticos de CK-Total, el paciente evolucionó sin injuria renal
aguda ni alteraciones hidroelectrolíticas. Conclusión: El manejo agresivo y precoz con
soluciones isotónicas desde el pre-hospitalario es una terapia eficaz para la nefro-protección
y prevención del síndrome por aplastamiento.
Palabras claves: Síndrome por aplastamiento, Injuria renal aguda, Pre-hospitalario
2
INTRODUCCIÓN
Desde el tiempo de la Primera Guerra mundial en los cuales bombardeos caían
sobre la ciudad Londres, Bywaters describió en los sobrevivientes de los colapsos
estructurales, una constelación de síntomas y signos que presentaron posterior al evento(1).
Dentro de las observaciones mas importantes relatadas, fue una hipovolemia precoz en los
pacientes la que posteriormente se asoció a orinas color café, insuficiencia renal y a la
muerte de todos los pacientes al séptimo día, secundaria a la uremia. El “Síndrome por
Aplastamiento” es definida por las manifestaciones sistémicas secundarias a la lesión
muscular producidas por una injuria directa, generalmente traumáticas por compresión.
Estas manifestaciones sistémicas incluyen: Injuria renal Aguda (AKI), Sepsis, Síndrome de
distrés respiratorio en adulto (SDRA), coagulación intravascular diseminada (CID), Shock
hipovolémico, falla cardíaca, arritmias, alteraciones hidroelectrolíticas y trauma
sicológico(2).
En las series publicadas de terremotos mayores en los últimos 20 años, se ha
descrito la incidencia del “Síndrome por Aplastamiento” que va de un 2 a un 20% de los
pacientes rescatados, lo que lo hace un cuadro clínico trascendental dentro de la medicina
de espacios confinados(3). El principal actor en este síndrome es la rabdomiolisis(4), la
cual es la liberación a la circulación sistémica de los componentes intracelulares del
músculo esquelético dañado, exponiendo al paciente a una sobrecarga de toxinas dañinas
para el organismo como lo son la:
principalmente.
mioglobina, ácidos orgánicos, fosfato y potasio
La reposición de volumen desde el inicio del rescate es la mejor
alternativa descrita como tratamiento, sin embargo hasta el 40% de los pacientes van a
presentar AKI con una mortalidad que alcanza el 30%(5).
A continuación se describe el manejo precoz in situ y su evolución clínica de un
paciente enterrado en una zanja por personal médico del grupo de rescate de los Cuerpos de
Bomberos de Santiago y Colina.
3
CASO CLÍNICO
Se describe el caso de un obrero de 40 años, sexo masculino, sin antecedentes
mórbidos, mientras se encontraba trabajando en una excavación en zanja a 4 metros de
profundidad, ocurrió un desprendimiento de tierra y piedras, el cual lo dejó enterrado por
completo al momento de llegar el personal de rescate .
Debido a la urgente necesidad
de liberarlo, los trabajadores de la obra junto con los primeros rescatistas logran despejar su
cabeza con la ayuda de una retroexcavadora realizando una zanja que permite
posteriormente tener un acceso a la víctima (Figura 1).
Se inició el manejo pre-hospitalario de inmediato por parte del personal médico de
bomberos que se encontraba en el lugar, logrando tener acceso a una vía venosa periférica
instalándose una bránula 14F en brazo izquierdo, iniciándose una infusión de suero
fisiológico 0,9% a una tasa de 1 L/h inicial durante las primeras 3 horas y luego a 0,5 L/h.
Se realizó la monitorización continua de signos vitales y diuresis de forma indirecta,
además de prevención de hipotermia durante todo el rescate con mantas térmicas junto con
la administración de sueros tibios (Figura 1). El paciente logró ser extricado 19 horas
posterior al inicio del rescate.
Ingresa al servicio de urgencia en Glasgow 15, hemodinámicamente estable
(Frecuencia Cardíaca: 80x`, Presión Arterial: 130/80 mmHg, Saturación O2:98% (FiO2
0,21) presentando dolor en ambas extremidades y en tórax. Evoluciona con disminución del
dolor en extremidad inferior izquierda y aparición de flictenas en cara medial de pierna
izquierda y rodilla derecha, asociada a disminución de la sensibilidad y de los pulsos
distales de pierna izquierda. Exámenes de ingreso: Creatininemia 0,66 mg/dL, CK Total:
118.700 U/L.(Figura 2).
Posterior a las 4 horas del ingreso se diagnostica síndrome
compartimental de la pierna izquierda, por lo cual se realiza fasciotomía con abordaje
lateral y medial. Al día 12 el paciente evoluciona con una disminución de la CK-Total a
niveles de 198 U/L con una Creatininemia de 0,82mg/dL, sin presentar alzas en los
electrolitos plasmáticos ni necesidad de hemodiálisis durante toda la hospitalización
!
1!
4
Figura 1.- Estabilización de Zanja con obrero atrapado y entumbado dentro de ella.
DISCUSIÓN
!
El síndrome por aplastamiento es una entidad poco conocida por su baja incidencia
y pocos reportes en la literatura. En los últimos 20 años se han descrito 2000 casos dentro
de los mayores terremotos ocurridos en el mundo, llevando a mas de la mitad de los
pacientes a la necesidad de apoyo con hemodiálisis lo cual lo transforma un problema
trascendental de salud pública en situaciones de desastres masivos (2).
La rabdomiolisis juega un papel clave en la generación de esta patología siendo
incluso el síndrome por aplastamiento conocido como rabdomiolisis traumatica. Otras
etiologías descritas que pueden llevar a una rabdomiolisis son en el uso de pantalones
pneumáticos anti-shock,
lesiones con compromiso vascular, litotomías extensas y
electrocutaciones. Dentro de la fisiopatología de la rabdomiolisis se ha descrito que el
5
músculo es capaz de resistir hasta 1,5 horas de isquemia posterior a una compresión
extrínseca sin evidenciar lesión histológica, la que ocurre pasadas las 2 horas y se hace
irreversible pasadas las 7 horas(6). Por lo cual tiempo de duración del rescate mayor a 3
horas y la cantidad de masa muscular comprometida aumentan las probabilidades de
!
presentar este cuadro(7).
!
140000
120000
100000
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
mg/dL
U/L
Creatinine
Total-CK
1.0
0.5
0.0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Days
!
Figura 2.- Evolución temporal de Función renal (creatininemia) y CK-Total
durante la hospitalización.
La injuria renal aguda (AKI) es por lejos la complicación mas seria de la
rabdomiolísis la cual ocurre hasta en el 85% de los pacientes que presentan lesiones
traumáticas y la mortalidad en las series clínicas va desde un 7% a un 80% de los
pacientes(4).
Dentro del manejo pre-hospitalario del “Síndrome por aplastamiento”, se recomienda el
algoritmo (A-B-C) diseñado por ATLS®(8) para el manejo del Trauma. El primer
respondedor en la escena deberá evaluar la via aérea de la víctima en la letra A. En el caso
de obstrucción, el uso de tubo endotraqueal o en el caso de condiciones ambientales
adversas, el uso de máscara laríngea deberá ser la de elección.
En la letra B debe de
asumirse que el paciente tiene compromiso ventilatorio, ya que se han descrito lesiones
6
torácicas hasta en un 13% de las víctimas atrapadas(9), por lo mismo se recomienda el uso
de oxigeno suplementario por mascarilla de alto flujo (10-12 L/min)(10)
En la letra C del manejo ATLS® se recomienda un acceso venoso periférico
lo mas grueso posible y en el caso en el que esto resultase frustro, la osteoclísis es la
segunda vía de elección. La hipodermoclísis con al menos 2 accesos es una alternativa
válida, la cual se debe de tener en mente para casos excepcionales en los cuales todas los
recursos previos fueron agotados.
A pesar de que el tratamiento es recomendado en base a opiniones de expertos y se
carece de estudios clínicos randomizados, la reanimación precoz y agresiva con volumen
es el consenso. Sobre el tipo de fluido a utilizar, están contraindicadas las soluciones que
contengan Potasio, como lo es el Ringer Lactato. Sobre el uso de Manitol no existe aun un
consenso, ya que a pesar de poseer propiedades nefroprotectoras, su utilización en pacientes
con falla cardíaca o anúricos esta contraindicado(11) y su utilidad clínica es discutida. El
uso de soluciones que contengan bicarbonato ha sido el patrón dorado utilizado por los
grupos de rescate en el último tiempo(12), ya que la alcalinización “teórica” de la orina
prevendría la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales. Sin embargo, no existe
evidencia suficiente que demuestre que la alcalinización activa sea un buen método de
nefroprotección.
Tanto las guías europeas(2) como americanas(13) recomiendan el uso de Suero
fisiológico 0,9% para la reanimación del paciente atrapado, a una tasa de 1 L/h las
primeras dos horas y un descenso a 0,5 L/h el resto del rescate. Nosotros como equipo de
salud utilizamos este mismo protocolo, sin embargo si el paciente no tiene comorbilidades
y si no presenta signos de congestión, se puede mantener una tasa de 1 L/h por todo el
rescate.
Del siguiente caso podemos concluir que el manejo precoz y vigoroso con
soluciones isotónicas mantenidas desde el inicio al término del rescate fue capaz de
prevenir una injuria renal aguda y nefroproteger al paciente atrapado a pesar de las altos
valores de CK-Total, el cual se correlaciona con el área lesionada y también es un buen
predictor de gravedad. Este manejo inicial determinó el buen pronóstico del paciente
evitando el apoyo dialítico.
Ya que Chile es uno de los lugares con una alta actividad sísmica, es indispensable
que todo miembro de equipos de rescate técnico y/o médicos cirujanos deba ser capaz de
7
poseer la sospecha diagnóstica de este síndrome en cualquier paciente atrapado o enterrado,
como también el conocimiento en el manejo prehospitalario de esta patología.
REFERENCIAS
1.
Bywaters EG. Crushing Injury. British medical journal. 1942;2(4273):643-6.
2.
Sever MS, Vanholder R, Disasters RoIWGoRftMoCViM. Recommendation for the
management of crush victims in mass disasters. Nephrology, dialysis, transplantation :
official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal
Association. 2012;27 Suppl 1:i1-67.
3.
Sever MS, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters.
Rambam Maimonides medical journal. 2011;2(2):e0039.
4.
Knochel JP. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Annual review of medicine.
1982;33:435-43.
5.
Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis
-- an overview for clinicians. Critical care. 2005;9(2):158-69.
6.
Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma
and surgical patients: a review. Journal of the American College of Surgeons.
1998;186(6):693-716.
7.
Aoki N, Demsar J, Zupan B, Mozina M, Pretto EA, Oda J, et al. Predictive model
for estimating risk of crush syndrome: a data mining approach. The Journal of trauma.
2007;62(4):940-5.
8.
Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer
incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN
2012. International journal of cancer Journal international du cancer. 2015;136(5):E359-86.
9.
Yoshimura N, Nakayama S, Nakagiri K, Azami T, Ataka K, Ishii N. Profile of chest
injuries arising from the 1995 southern Hyogo Prefecture earthquake. Chest.
1996;110(3):759-61.
10.
Ashkenazi I, Isakovich B, Kluger Y, Alfici R, Kessel B, Better OS. Prehospital
management of earthquake casualties buried under rubble. Prehospital and disaster
medicine. 2005;20(2):122-33.
11.
Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing
renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a
difference? The Journal of trauma. 2004;56(6):1191-6.
12.
Gonzalez D. Crush syndrome. Critical care medicine. 2005;33(1 Suppl):S34-41.
13.
Sever MS, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights
from recently published recommendations. Clinical journal of the American Society of
Nephrology : CJASN. 2013;8(2):328-35.