Calcificaciones de tipo involutivo: fisiopatología, imagenología y

Calcificaciones de tipo involutivo: fisiopatología, imagenología y

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Diagnóstico diferencial de las enfermedades de la mama que producen calcificaciones conglomeradas y discernibles
Calcificaciones de tipo involutivo: fisiopatología,
imagenología y diagnóstico diferencial
El despistaje en pacientes asintomáticas trae a la luz la presencia de muchas calcificaciones benignas en su origen. Las
calcificaciones de tipo involutivo producen cambios típicos
que pueden ser, en algunos casos, la causa de problemas de
diagnóstico diferencial, obligando a procedimientos intervencionistas. La fisiopatología subyacente puede seguir alguno de los siguientes pasos:
1.
Durante la involución del tejido fibroglandular, los acinos dentro de cada UTLD disminuyen gradualmente en
número y los acinos restantes pueden contener secreciones, algunas de las cuales se calcifican. Estos acinos
remanentes pueden a veces distenderse, ya que tienen
tendencia a llenar los espacios vacíos dejados por las
UTLD que están involucionando. El lóbulo no crece en
su tamaño global realmente, así que estos acinos levemente distendidos no se consideran quistes. Dentro
del líquido alcalino proteináceo la(s) calcificación(es)
generalmente toma(n) la forma esférica que se ve con
mucha precisión en radiografías de alta resolución del
espécimen. El tejido glandular puede eventualmente
progresar a una involución completa, dejando atrás las
calcificaciones embebidas de tejido adiposo o tejido conectivo fibroso (Fig. 4.26-2).
Fig. 4.26-1. Imagen histológica (3D) de sección gruesa, submacroscópica. Las pequeñas calcificaciones redondeadas, como puntos o
manchas, están localizadas dentro de acinos en involución que están
dilatados formando quistes.
4.26-1
Fig. 4.26-2. Ilustración del desarrollo de calcificaciones del
tipo involutivo. El resto de los acinos en involución se distiende en alguna medida por las secreciones (izquierda). Las
calcificaciones redondeadas se pueden formar dentro de las
secreciones retenidas (centro). Después de que se completa
la involución (derecha), en la mamografía sólo se observan
calcificaciones como puntos redondeados/ovales de alta
densidad.
4.26-2
4.26-3
4.26-4
Fig. 4.26-3 y 4. Imagen histológica de sección gruesa submacroscópica (3D) (3) y convencional (4) de las calcificaciones esféricas grandes dentro
de los acinos distendidos. Estos se ven en la mamografía como calcificaciones redondeadas de alta densidad fácilmente perceptibles.
2.
Calcificaciones de tipo involutivo: fisiopatología, imagenología y diagnóstico diferencial
Una vía incluso más frecuente que suele terminar en
la formación de calcificaciones tipo involutivo ocurre
cuando pequeñas áreas dentro del estroma involutivo
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se hialinizan y gradualmente se calcifican (Figs. 4.25-5 y
6, y Ej. 4.8 a 4.14).
4.26-5
4.26-6
Figs. 4.26-5 y 6. Estroma involutivo parcialmente hialinizado sin (5) y con (6) «calcificaciones de tipo involutivo».
En la mayoría de los casos, las calcificaciones del tipo involutivo se pueden diagnosticar inequívocamente por su aspecto
mamográfico característico:
1.
2.
Distribución: a diferencia de la distribución conglomerada típica de las calcificaciones de tipo maligno, las
calcificaciones de tipo involutivo están distribuidas o
diseminadas y pueden estar presentes en una parte del
lóbulo, en casi toda la mama y generalmente son bilaterales (Ej. 4.11).
Forma y densidad de las calcificaciones: (a) puesto que
los líquidos distienden el acino en forma de pequeñas
cavidades esféricas con una pared interna lisa y las calcificaciones de tipo involutivo llenan la mayor parte de
esta cavidad y adquieren su forma, las bolas cristalinas
calcificadas resultantes aparecerán como esferas pequeñas y muy densas. (b) La que ocurre con mayor frecuencia es la opción en la cual las pequeñas áreas hialinizadas en el estroma hacen protrusión hacia un ducto más
pequeño o una cavidad esférica, adquiriendo una forma
regular, redonda u oval. En la mamografía bidimensional
(mejor apreciada en las imágenes de magnificación con
microfoco o en las radiografías magnificadas del espécimen), el tipo involutivo de calcificaciones simula pequeños puntos que tienen gran opacidad. El término «punteado» o calcificaciones tipo en mancha es apropiado
porque son análogas a puntos realizados con la punta
de un lápiz o de una pluma. Es comprensible así que los
puntos de igual tamaño tengan, esencialmente, idéntica
apariencia.
Los procesos fisiopatológicos subyacentes que producen estas calcificaciones son radicalmente diferentes de los procesos que producen los diversos tipos de calcificaciones malignas. Por esta razón, la forma y distribución típica de las
calcificaciones de tipo involutivo difieren considerablemente
de las calcificaciones de tipo maligno que se forman dentro
de las UTLD. La sumatoria de innumerables calcificaciones de
tipo involutivo podrá ser problemático para el diagnóstico
diferencial, lo cual, no obstante, usualmente se resuelve con
una buena mamografía y, ocasionalmente, por una biopsia de
punción de aguja de gran diámetro.
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Diagnóstico diferencial de las enfermedades de la mama que producen calcificaciones conglomeradas y discernibles
Desafortunadamente, hay la tendencia a confundir las calcificaciones tipo involutivo con las calcificaciones pulverizadas/
del tipo mota de algodón. La distinción debe ser clara (véase
Tabla 4.1).
Tabla 4.1. Aspectos mamográficos que distinguen la calcificación tipo
involutivo de las calcificaciones pulverizadas
Distribución
Forma
Calcificaciones tipo
involutivo
Distribución difusa
Manchas o punteados
individualmente
discernibles
Calcificaciones tipo
pulverizado o en
mota de algodón
Conglomerados
múltiples, no
difusos
No se distinguen
individualmente.
La acumulación de
muchas en las UTLD
parecen motas de
algodón pálidas.
Demostración de la diferencia entre calcificaciones
tipo pulverizado (Fig. 4.27-1) y calcificaciones tipo
involutivo (Fig. 4.27-2)
Fig. 4.27-1. Múltiples
conglomerados de calcificaciones
pulverizadas: agregados de gran
número de calcificaciones tipo
cuerpos de psamoma dentro de
UTLD levemente distendidas, que
se asemejan a motas de algodón.
4.27-1
Fig. 4.27-2. Calcificaciones
tipo involutivo, difusamente
distribuidas, punteadas, en
manchas.
4.27-2
Calcificaciones de tipo involutivo: fisiopatología, imagenología y diagnóstico diferencial
Ejemplos 4.8 a 4.14. que ilustran casos de calcificaciones involutivas confirmadas mediante biopsia o seguimiento a largo plazo. Cada uno de los casos corresponde a la selección
de rutina, antes de que se dispusiera de biopsia de aguja de
calibre grande.
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Ejemplo 4.8
Una paciente femenina de 49 años de edad, asintomática,
citada para estudio de una lesión de forma oval en la parte
superior de la mama derecha y para evaluar las calcificaciones
retroareolares.
4.8-3
4.8-1
4.8-4
4.8-5
4.8-2
Ej. 4.8-1 a 5. Mama derecha, proyección MLO (1), magnificación con microfoco (2)
y ultrasonido de mama (3), imágenes que demuestran un tumor solitario de baja
densidad, oval y benigno. Las calcificaciones están diseminadas, son de alta densidad, puntiformes, de tipo mamográficamente benigno. En la histología de la biopsia preoperatoria de calibre 14 se observó un fibroadenoma (4, 5). Por solicitud de la
paciente se realizó extirpación del fibroadenoma y del área con calcificaciones.